Grave's Ophtalmopathy

7/25/2019 Grave's Ophtalmopathy

1/18

LAPORAN KASUS

GRAVESOPHTALMOPATHY

OCULO DEXTRA

Pembimbing :

dr. Nanda Lessi, Sp.M

Disusun Oleh :

VICKY LUMALESSIL

406151039

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Mata

Periode 18 Januari 2016 s.d. 20 Februari 2016

RSUD Ciawi, Kabupaten Bogor.

2016


2/18

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD Ciawi

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Nama : Vicky Lumalessil Tanda Tangan:

NIM : 406151039

Dokter Pembimbing : dr. Nanda Lessi, Sp.M

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. J

Umur : 55 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kp. Tegal Batu 001/003 Cibereum Cisarua

Tanggal pemeriksaan : 10 Februari 2016

Pemeriksa : Vicky Lumalessil

Moderator : dr. Nanda Lessi, Sp.M

II. Anamnesis

a) Anamnesis tanggal: 10 Februari 2016 pukul 12.00 WIB

b) Keluhan Utama : Mata kanan membesar & menonjol sejak 5 tahun lalu

c) Keluhan Tambahan: mata sering berair


3/18

d) Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli mata RSUD Ciawi dengan

keluhan utama mata kanan menonjol dan membesar sejak 4 tahun SMRS.

Sebelumnya pasien mempunyai riwayat operasi katarak pada mata kanannya 5

tahun lalu. Pasien juga mengeluh mata kanan sering berair keluhan nyeri mata

kanan, mata kemerahan, mual, muntah, pusing, sakit kepala, seperti melihat

pelangi disangkal. Pasien juga mengeluh jantung sering berdebar-debar, adanya

keringat yang berlebihan walaupun tidak melakukan aktifitas yang berat, kedua

tangan sering gemetar, serta adanya penurunan berat badan yang signifikan dari

60 kg menjadi 40 kg dalam 4 tahun tanpa adanya diet ataupun olahraga. Keluhan

sering buang air besar disangkal. Dikeluarga pasien tidak ada yang mempunyai

gejala seperti yang dikeluhkan pasien.

e) Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat Darah Tinggi (+)

- Riwayat kencing manis disangkal

-Riwayat memakai kacamata atau lensa kontak sebelumnya disangkal.

-Riwayat keluhan mata yang sama sebelumnya disangkal.

-Riwayat asma, alergi dan trauma pada mata disangkal.

f) Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga yang memilki penyakit dengan keluhan yang sama dengan

pasien.

- Riwayat kencing manis, darah tinggi, asma dan alergi pada keluarga disangkal.

g) Riwayat Kebiasaan dan Nutrisi :

-

Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol,


4/18

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

a)

Keadaan Umum : Tampak sakit ringanb) Kesadaran : Compos mentis

c) Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

d) Frekuensi nadi : 100x/menit, reguler, isi cukup

e) Frekuensi napas : 20 x/menit, reguler, bersifat abdominotorakal

f) Suhu : Afebris

IV.

Pemeriksaan Sistem

a) Kepala : normocephali, deformitas (-), pertumbuhan rambut merata

a. Mulut : tonsila palatina T1-T1, lidah tidak kotor

b. Telinga : Normotia, sekret, pendengaran baik, KGB pre & retro aurikular

normal

c. Hidung : Bentuk normal, septum deviasi, sekret

b) Leher : Trakea di tengah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid & paratiroid

c) Thorax : Bentuk normal, simetris

a. Paru : simetris, massa (-/-), suara napas vesikuler, wheezing (-/-),

rhonki (-/-)

b. Jantung : BJ I & II reguler, murmur, gallop

d) Abdomen : Flat, supel, bising usus +, nyeri tekan -

e) Ekstremitas : edema, akral hangat +, sianosis -

V. Pemeriksaan Oftalmologis :

Keterangan OD OS

1. Visus 6/20 PH: - 6/10 PH:-

Axis visus Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Addisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Distansia pupil Tidak diukur Tidak diukur

Kacamata lama Tidak ada Tidak ada

2. Kedudukan bola mata


5/18

Eksoftalmus Ada Tidak ada

Enoftalmus Tidak ada Tidak ada

Deviasi Tidak ada Tidak ada

Gerakan bola mata Normal Normal

3. Supersilia

Warna Hitam Hitam

Simetris Normal Normal

4. Palpebra superior & inferior

Edema Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Ekteropion Tidak ada Tidak ada

Enteropion Tidak ada Tidak ada

Blefarospasme Tidak ada Tidak ada

Trikiasis Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Punctum Lakrimal Normal Normal

Fissura palpebra Simetris Simetris

Test Annel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5. Konjungtiva superior & inferior

Hiperemis Tidak hiperemis Tidak hiperemis

Folikel Tidak ada Tidak adaPapil Tidak ada Tidak ada


Hordeolum Tidak ada Tidak ada

Kalazion Tidak ada Tidak ada

6. Konjungtiva bulbi

Sekret Tidak ada Tidak ada

Injeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak ada

Injeksi Siliar Tidak ada Tidak adaPerdarahan Subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada

Pterigium Ada Tidak ada

Pingekuela Tidak ada Tidak ada

Nevus pigmentosa Tidak ada Tidak ada

Kista dermoid Tidak ada Tidak ada

7. Sklera

Warna Putih Putih

Ikterik Tidak ikterik Tidak ikterik

Nyeri tekan Tidak ada Tidak adaScleral bulging Tidak ada Tidak ada

8. Kornea


6/18

Kejernihan Keruh Jernih

Permukaan Rata Rata

Ukuran 10 mm 10mm

Sensibilitas Baik Baik

Infiltrat Tidak ada Tidak ada

Keratik presipitat Tidak ada Tidak ada

Sikatrik Tidak ada Tidak ada

Ulkus Tidak ada Tidak ada

Perforasi Tidak ada Tidak ada

Arcus senilis Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada Tidak ada

Test placida Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. Bilik mata depan

Kedalaman Dalam Dalam

Kejernihan Jernih Jernih

Hifema Tidak ada Tidak ada

Hipofion Tidak ada Tidak ada

Efek Tyndal Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10. Iris

Warna Kecoklatan Kecoklatan

Kripta Regular Regular

Sinekia Tidak ada Tidak adaKoloboma Tidak ada Tidak ada

11. Pupil

Letak Di tengah Di tengah

Bentuk Bulat, regular Bulat, regular

Ukuran 3 mm 3 mm

Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya tidak

langsung

+ +

12. LensaKejernihan Jernih Jernih

Letak Di tengah Di tengah

Shadow test Negatif Negatif

IOL Ada Tidak ada

13. Badan kaca

Kejernihan Jernih Jernih

14. Fundus okuli

Papil N II

Batas Tegas TegasWarna Kuning Kuning

Ekskavasio Tidak ada Tidak ada


7/18

A/V Ratio 2/3 2/3

C/D Ratio 0,3 0,3

Makula Lutea

Edem Tidak ada Tidak ada

Retina

Sheating Tidak ada Tidak ada

Hard Eksudat Tidak ada Tidak ada

Perdarahan Tidak ada Tidak ada


Ablasio Tidak ada Tidak ada

15. Palpasi

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Massa tumor Tidak ada Tidak ada

Tensi okuli N N

Tonometri Schiotz 18 14,6

16. Kampus visi

Test konfrontasi Normal Normal

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Tremor Tremor Halus tangan

kanan (+)

Tremor Halus tangan kiri

(+)Palpasi Kelenjar Tiroid Kanan Sedikit

membesar

Kiri sedikit membesar


8/18


9/18


10/18

VI. Resume

Telah diperiksa pasien perempuan berusia 55 tahun dengan keluhan utama matakanan membesar & menonjol sejak 5 tahun lalu. Selain itu pasien juga mengeluh

mata kanan sering berair. Pasien juga mengeluh jantung sering berdebar-debar,

adanya keringat yang berlebihan walaupun tidak melakukan aktifitas yang berat,

kedua tangan sering gemetar, serta adanya penurunan berat badan yang signifikan

dari 60 kg menjadi 40 kg dalam 4 tahun tanpa adanya diet ataupun olahraga

Riwayat HT (+), DM (-), aleri (-), asma (-).

Pemeriksaan fisik sistem lain dalam batas normal.

Pada pemeriksaan ophtalmologis :

OD OS

Visus 6/20 PH: - 6/10 PH: -

Eksoftalmus Ada Tidak ada

Pterigium Ada Tidak ada

IOL Ada Tidak ada

Pemeriksaan Tambahan :

Tremor :

Terdapat tremor halus pada tangan kanan dan kiri

Palpasi Kelenjar Tiroid :

Kelenjar tiroid kanan & kiri teraba sedikit membesar

Pemeriksaan Penunjang :

- TSH, FT4, FT3

- Uji antitiroglobulin, anti-mikrosomal, anti-tirotropin reseptor

- CT-SCAN, MRI

- Ultrasonografi Orbital

VII. DiagnosisDiagnosis kerja : Susp. Graves OphatlmopathyOD

Diagnosis banding : Selulitis orbital, selulitis orbital,tumor/keganasan.


11/18

VIII. Penatalaksanaan Non-medika Mentosa

- Memakai kacamata untuk mencegah paparan udara dan debu secara langsung,

berhenti merokok.

Medika Mentosa

- PTU 3x100-200mg/hari

- Propanolol 80 mg/hari

- Artificial Tears 6 gtt 1

- Prednison 40-80 mg/hari

-

Injeksi Botulinum toxin tipe-A untuk mengurangi retraksi palpebral

-

Pembedahandekompresi orbita

IX. Prognosis OD OSAd vitam Bonam Bonam

Ad fungsionam dubia ad Bonam dubia ad Bonam

Ad sanationam dubia ad Bonam dubia ad Bonam


12/18

TINJAUAN PUSTAKA

Graves Ophatalmopathy (Tiroid Ophatlmopathy)

I. PENDAHULUAN

Istilah penyakit Graves menggambarkan kombinasi hipertiroidisme dengan tanda mata.

Pasien dengan kelainan mata penyakit Graves tetapi tanpa bukti klinis hipertiroidisme dinyatakan

mengidap penyakit Graves oftalmik. Pasien mungkin memperlihatkan miksedema pratibia dan jari-

jari gada, apabila timbul bersamaan dengan tanda-tanda mata, kelainannya disebut akropaki

(acrophacy) tiroid.(1,2,3)

II. DEFINISI

Tiroid oftalmopati (Graves thyroid-associated atau dysthyroid orbitopathy) adalah suatu

kelainan inflamasi autoimun yang menyerang jaringan orbital dan periorbital mata, dengan

karakteristik retraksi kelopak mata atas, edema, eritem, konjungtivitis, dan penonjolan mata

(proptosis).(3,4)

III. EPIDEMIOLOGI

Dari berbagai macam penelitian berpendapat bahwa tiroid oftalmopati mengenai wanita 2,5-

6 kali lebih sering daripada pria tetapi kasus berat lebih sering dijumpai pada pria. Tiroid oftalmopati

mengenai penderita dengan usia 30-50 tahun dan kasus berat lebih sering dijumpai pada pasien

dengan usia di atas 50 tahun.(3,4,5)

IV. PATOGENESIS

Autoantibodi menyerang fibroblast pada otot mata, dan fibroblast tersebut dapat berubah

menjadi sel-sel lemak (adiposit). Sel-sel lemak dan pembesaran otot dan menjadi radang. Vena-vena

terjepit, dan tidak dapat mengalirkan cairan, menyebabkan edema.(3,4,5)


13/18

Gambaran utama adalah distensi nyata otot-otot okular akibat pengendapan

mukopolisakarida. Mukopolisakarida bersifat sangat higroskopik sehingga meningkatkan kandungan

air didalam orbita.(1)

Sekarang diperkirakan terdapat dua komponen patogenik pada penyakit Graves:

1.

Kompleks imun tiroglobulin-antitiroglobulin berikatan dengan otot-otot ekstraokular dan

menimbulkan miositis

2. Zat-zat penyebab eksoftalmos bekerja dengan imunoglonulin oftalmik untuk menyingkirkan

thyroid stimulating hormone dari membran retro-orbita, yang menyebabkan peningkatan

lemak retro-orbita.(1,3,4,5)

V. GAMBARAN KLINIS

Tanda mata penyakit Graves mencakup retraksi palpebra, pembengkakan palpebra dan

konjungtiva, eksoftalmos dan oftalmoplegia. Pasien datang dengan keluhan nonspesifik misalnya

mata kering, rasa tidak enak, atau mata menonjol.(1,2)

The American Thyroid Association membuat penentuan derajat tanda okular berdasarkan

peningkatan keparahan(1)

:

Kelas Tanda

0

1

2

3

4

5

6

Tidak ada gejala atau tanda

Hanya tanda, yang mencakup retraksi kelopak mata atas, dengan atau tanpa lid lag,

atau proptosis sampai 22 mm. Tidak ada gejala

Keterlibatan jaringan lunak

Proptosis > 22 mm

Keterlibatan otot ekstraokuler

Keterlibatan kornea

Kehilangan penglihatan akibat keterlibatan saraf optikus


14/18

Retraksi kelopak mata patognomonik untuk penyakit tiroid, terutama apabila berkaitan

dengan eksoftalmos. Mungkin unilateral atau bilateral dan mengenai kelopak mata atas dan bawah.

Kelainan ini sering disertai oleh miopati restriktif, yang mula-mula mengenai rektus inferior dan

menimbulkan gangguan elevasi mata.(1,2,3,4,5,6)

Patogenesis retraksi kelopak mata bermacam-macam, antara lain:

1. Hiperstimulasi sistem saraf simpatis

2. Infiltrasi peradangan langsung pada otot levator

3. Miopati restriktif otot rektus inferior dapat menimbulkan retraksi kelopak mata akibat

peningkatan stimulasi levator sewaktu mata mencoba melihat ke atas.(1)

A. Eksoftalmos

Kelainan ini biasanya asimetrik dan mungkin unilateral, dan secara klinis perlu dilakukan

perkiraan resistensi terhadap retropulsi bola mata secara manual. Peningkatan isi orbita yang

menimbulkan eksoftalmos sebagian besar disebabkan oleh peningkatan massa otot-otot

okular.(1,2,3,4,6)

B. Oftalmoplegia

Kelainan ini lebih sering dijumpai pada penyakit Graves oftalmik, biasanya mengenai orang

tua dan asimetrik. Keterbatasan elevasi adalah kelainan yang paling sering dijumpai, terutama

disebabkan oleh adhesi antara otot rektus inferior dan oblikus inferior. Kelainan ini dapat

dikonfirmasi dengan mengukur tekanan intraokular sewaktu elevasi, di mana terjadi peningkatan

tekanan intraokular yang mengisyaratkan adanya pertautan. Sering terjadi pembatasan-pembatasan

gerakan mata pada semua posisi menetap. Pasien mengeluhkan diplopia.(1,2,3,4,6)

C. Kelainan Saraf Optikus dan Retina

Kompresi bola mata oleh isi orbita dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular dan

strie retina atau koroid. Diskus optikus dapat membengkak dan menyebabkan gangguan penglihatan

akibat atrofi optikus. Neuropati optikus yang berkaitan dengan penyakit Graves kadang-kadang

terjadi akibat penekanan dan iskemia saraf optikus sewaktu saraf ini menyeberangi orbita yang

tegang, terutama di apeks orbita.(1,3,6)


15/18

D. Kelainan Kornea

Pada sebagian pasien, dapat ditemukan keratokonjungtivitis limbik superior. Pada

eksoftalmos yang parah, dapat terjadi pemajanan dan ulserasi kornea.(1,3,4,6)

VI. DIAGNOSIS

Tiroid oftalmopati secara klinis di diagnosa dengan munculnya tanda dan gejala pada daerah

mata, tetapi uji antibodi yang positif (anti-tiroglobulin, anti-mikrosomal, dan anti-tirotropin reseptor)

dan kelainan kadar hormon-hormon tiroid (T3, T4 dan TSH) membantu menegakkan diagnosa.(3,4)

Pemeriksaan pencitraan dapat membantu menegakkan diagnosa, antara lain:

1. CT Scan dan MRI

CT scan dan MRI memberikan gambaran yang sangat baik dari otot-otot ekstraokular,

perlekatan otot, lemak intrakonal, dan anatomi apeks orbital. Pembesaran otot muncul dalam

berbagai bentuk diantara perut otot, dan penebalan biasanya lebih dari 4 mm. Penonjolan lemak

intrakonal dapat menyebabkan proptosis. Kedua pemeriksaan ini dapat mendiagnosa tiroid

oftalmopati dengan atau tanpa penekanan saraf optik.(3,4,5)

2. Ultrasonografi Orbital

Pemeriksaan ini sangat baik untuk diagnosa tiroid oftalmopati, dan kekhasan reflektivitas

internal otot-otot ekstraokular dari sedang sampai tinggi, sama halnya dengan pembesaran perut

otot. Perlekatan dari otot ekstraokular dapat digambarkan dengan mudah. Pasien dengan tiroid

oftalmopati menunjukkan peak-systolic rendah dan percepatan end-diastolic yang dapat dinilai

dengan pencitraan Doppler.

(3,4,5)

3. Pencitraan Nuklir

Infiltrasi orbital dengan sel-sel mononuklaer pada tiroid oftalmopati dapat diidentifikasikan

oleh reseptor pencitraan dengan octreotide, sebuah analog somatostatin teradiasi. Pasien dengan

tiroid oftalmopati aktif menunjukkan pengambilan octreotide yang tinggi dan merespon pengobatan

lebih baik, misalnya dengan kortikosteroid atau terapi radiasi. Pasien dengan kelainan inaktif, tidak

merespon pengobatan ini.(5)

Pemeriksaan histologis memberikan gambaran:


16/18

1.

Infiltrasi sel limfositik

2. Pembesaran fibroblas

3. Penumpukan mukopolisakarida

4.

Edema interstisial

5.

Peningkatan produksi kolagen

6. Fibrosis dengan perubahan degeneratif pada otot-otot mata.(3)

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Selulitis Orbital : infeksi yang serius dari jaringan mata dengan keluhan demam,

proptosis, pergerakan mata terbatas, kelopak mata merah dan

berair.

2. Selulitis Preseptal : inflamasi dan infeksi dari kelopak mata dan bagian kulit

disekitar mata dengan gejala mata berair, mata merah, kotoran

mata, nyeri, injeksi konjungtiva dan demam.(3)

VIII. PENATALAKSANAAN

A. Pengobatan Medis

1.

Kontrol adekuat terhadap hipertiroidisme

2. Terapi untuk pemaparan kornea (karena penutupan palpebra tak adekuat malam hari) harus

dengan tetes mata metilselulosa sepanjang hari dan salep kloramfenikol malam hari

3.

Tetes mata guanetidin dapat menghasilkan perbaikan retraksi kelopak temporer, yang

mungkin berguna secara kosmetik

4.

Prisma yang diselipkan pada kacamata penderita bisa membantu mengoreksi setiap diplopia

5. Kasus-kasus parah dengan gejala hilangnya penglihatan, edema diskus, atau ulserasi kornea

yang harus diterapi segera dengan kortikosteroid dosis tinggi (mis. Prednisolon 100-120 mg

per hari) selama tiga sampai empat hari dan kemudian dikurangi. Jika tidak ada perbaikan

dalam beberapa hari, maka harus dipertimbangkan dekompresi bedah dan radioterapi

orbita.(1,2,3,4,5,6)


17/18

B. Pengobatan Bedah

Dekompresi orbita biasanya dilakukan dengan mengangkat dinding medial dan inferior

melalui pendekatan etmoidal. Dekompresi apeks orbita perlu dilakukan agar hasil akhir baik.

Dekompresi bedah orbita bertujuan menghilangkan tekanan intraorbita.

Pembedahan pada otot-otot yang menggerakkan bola mata mungkin perlu dilakukan untuk

meluruskan pandangan pada penderita yang sudah lama mengidap diplopia.(1,2,3,4,5,6)

IX. KOMPLIKASI

Dengan tiroid eksoftalmos, dapat terjadi infeksi atau keterlibatan kornea.(3)

X. PROGNOSIS

Prognosis umumnya baik. Kebanyakan pasien tidak memerlukan tindakan pembedahan.

Faktor-faktor resiko untuk tiroid oftalmopati yang progresif dan berat yang membuat prognosis

menjadi buruk antara lain:

1.

Jenis kelamin laki-laki

2. Usia lebih dari 50 tahun

3. Onset gejala cepat dibawah 3 bulan4. Merokok

5. Diabetes

6. Hipertiroidisme berat atau tidak terkontrol

7. Kemunculan miksedema pretibia

8. Kadar kolesterol tinggi (hiperlipidemia)

9. Penyakit pembuluh darah perifer.(3,4)

Gambar 1. Gambar 2.

Ket.: Gambar 1.: Proptosis berat dan retraksi kelopak mata dari tiroid oftalmopati.

Pasien ini juga memiliki kerusakan saraf penglihatan dari tiroid

oftalmopati.

Gambar 2.: CT scan potongan axial dari orbital. Tampak pembesaran perut ototyang memisahkan perlekatan otot dari bola mata.


18/18

DAFTAR PUSTAKA

1.

Vaughan D. G., Asburry T., Riordan-Eva P., Suyono Y. J. (ed),Penyakit Endokrin; GangguanKelenjar tiroid: Penyakit Graves, Oftalmologi Umum, Widya Medika, Jakarta, 2000, (14):330-332.

2. Glasspool M. G., Andrianto P. (alih bahasa), Penyakit Thyroidea, Atlas BerwarnaOftalmologi, Widya Medika, Jakarta, 1990: 106-108.

3. Thyroid Ophthalmopathy available from: http://emedicine.medscape.com/article/1218444-overview.htm

4. Graves Ophthalmopathy available from:http://en.wikipedia.org/wiki/Graves_ophthalmopathy

5. Ophthalmopathy, Thyroid available from: http://emedicine.medscape.com/article/383412-overview.htm

6. Elkington A. R., Khaw P. T., Waliban (alih bahasa), Penyakit Mata Distiroid, PetunjukPenting Kelainan Mata, EGC, Jakarta, 1996.
http://emedicine.medscape.com/article/1218444-overview.htmhttp://emedicine.medscape.com/article/1218444-overview.htmhttp://emedicine.medscape.com/article/1218444-overview.htmhttp://en.wikipedia.org/wiki/Graves'_ophthalmopathyhttp://en.wikipedia.org/wiki/Graves'_ophthalmopathyhttp://en.wikipedia.org/wiki/Graves'_ophthalmopathyhttp://emedicine.medscape.com/article/383412-overview.htmhttp://emedicine.medscape.com/article/383412-overview.htmhttp://emedicine.medscape.com/article/383412-overview.htmhttp://emedicine.medscape.com/article/383412-overview.htmhttp://emedicine.medscape.com/article/383412-overview.htmhttp://en.wikipedia.org/wiki/Graves'_ophthalmopathyhttp://emedicine.medscape.com/article/1218444-overview.htmhttp://emedicine.medscape.com/article/1218444-overview.htm

Documents

Grave's Ophtalmopathy