Gravida cu risc obstetrical crescut (GROC)R. SOCOLOV

Definitie, incadrare De aici necesitatea evalurii ncadrrii n

GROC la fiecare consultatie prenatal. O sarcin poate prezenta

de la nceput elemente de risc, dar care s nu influenteze n final evolutia sa, sau pot surveni pe parcursul ei factori de risc care s ntunece prognosticul su.

Facori de risc -factori genetici -factori obstetricali -boli materne -disfunctii anexiale -factori psiho-sociali -vrsta foarte tnr (40

ani) se asociaz cu riscuri de morbiditate si mortalitate fetal ridicat de 5 ori. -mari multipare (>5 nasteri) au risc moderat, iar la peste 8 nasteri crescut considerabil, pentru prezentatii distocice

Factori materni vrsta 40 => prematuritate, distocie, patologie matern multiparitate >5 sau >8 =>distocie, patologie dinamic, anomalii

insertie placentar, risc de ruptur uterin talie moarte in utero, anasarc, icter hemolitic si nuclear, sechele psiho-somatice avorturi, NP anterioare=> risc recurent, dac factorul cauzal persist sarcina la < 3 luni de nasterea anterioar=> suprasolicitarea organismului matern sarcini anterioare complicate=> risc recurent patologia matern pe sarcin: infectii, HTA-G, interventii chirurgicale, incompet. cerv.-istmic factori intranatali

Factori materni

Conditii socio-economice

nivel sczut, munc solicitant, 1. sarcina nedorit 2.

Antecedente ginecologice

Patologia matern sociat

mortalitate matern de peste 10 ori indice de prematuritate de 3 ori 3. mortalitate infantil de 6 ori tumori uterine, ovar, mcg, 1. avort/ ntreruperea incompet. cerv.-istmic terapeutic a sarcinii 2. nastere prematur infectii cronice (listerioza, sifilis) avort, NP infectii pe sarcin: TORCH diabet, obezitate hipotiroidie netratat malformatii, infectii hipotrofie fetal macrosomie cretinism neonatale,

intoxicatii (tabagism, profesionale, droguri)

alcool, 1. 2.

IUGR, dismorfii, retard psihic avort, NP, suferint fetal cronic

Scor de evaluare a riscului- LucaAntecedente obstetricalevrsta 35 ani

Val.1 0 2

paritatea

01-4 >5

10 2 1 1 1

avorturi(peste 2)/ sterilitate sngerare n postpartum copii preced. > 4000 gr

< 2500 grToxemie (HTA-G) cezariene travaliu anormal sau dificil

12 2 2

Scor de evaluare a riscului- LucaConditii medico-chirurg. Operatii ginecologice boli cr. renale Diabet gestational Diabet avansat Boli cardiace alte boli metabolice Val. 1 1 1 3 3 1-3

Scor de evaluare a riscului- LucaPatol. sarcinii 20 spt. Anemie 42 weeks Fetal blood transfusion for hemolytic disease Repeated miscarriages Previous infant > 10 pounds Six or more completed pregnancies History of eclampsia Previous cesarean section Points 10 10 10 10 10 5 5 5 5 5

Medical History Risk Factor Abnormal PAP test Chronic hypertension Heart disease NYHA Class IIIV (symptomatic)

Points 10 10 10

Insulin dependent diabetes (> A2) Moderate to severe renal diseasePrevious endocrine ablation Sickle cell disease Epilepsy Heart disease NYHA Class I (no symptoms) History of TB or PPD >= 10 mm Positive serology (for syphilis) Pulmonary disease Thyroid disease

10 10 10 10 5 5 5 5 5 5

History of preeclampsiaHistory of fetus with anomalies

11

Current Pregnancy Risk Factor

Points10 10 10 10 10 10 5 5 5 5 5

Scor HobelFamily History Family history of diabetes Physical Risk Factor Risk Factor Incompetent cervix Uterine malformations Maternal age 35 and over or 15 and under Maternal weight < 100 pounds or > 200 pounds Small pelvisScorul > 10 = GROC

Abnormal fetal position Moderate to severe preeclampsia Multiple pregnancy Placenta abruptio Placenta previa Polyhydramnios or oligohydramnios Excessive use of drugs/alcohol Gestational diabetes (A1) Kidney infection Mild preeclampsia Rh sensitization only

Points1 Points 10 10 5

Severe anemia < 9 g/dL hemoglobinSevere flu syndrome or viral disease Vaginal spotting Bladder infection Emotional problems Mild anemia 9 g/dL hemoglobin

55 5 1 1 1

5 5

Moderate alcohol use Smoking >= 1 pack per day

1 1

Dispensarizarea GROC Depistarea unor factori de risc de la prima consultatie

prenatal, sau pe parcursul sarcinii, necesit consulturi interdisciplinare si investigatii paraclinice suplimentare. N.B.! GROC va fi dispensarizat de ctre obstetrician, eventual asistat de un specialist (internist, cardiolog, pneumoftiziolog, metabolist, endocrinolog, etc.). Internarea GROC se va face n urmtoarele eventualitti:

-boal matern n evolutie sau complicatia unei boli cronice preexistente -evaluarea unei boli pentru eventuala recomandare a ntreruperii terapeutice a sarcinii -simptome de alarm pentru sarcin sau afectiunile asociate -pe tot parcursul sarcinii pentru cardiopate clasa III-IV NYHA, DZ tip I complicat, infirmitti severe

-internri sistematice- minim o dat pe parcursul sarcinii,

pentru toate GROC cu scor ridicat

Alti factori de prognosticInfectii virale efectul Rubeola=> malformatii, hepatosplenomegalie, pneumonii, hepatite, encefalite Citomegalovirus => microcefalie, corioretinite, surditate, retard mintal herpes simplex=> herpes generalizat, encefallit, deces Variola =>deces fetal, endocardit, malformatii nespecifice Rubeola => avorturi, moarte in utero Gripa => malformatii (incert) Poliomielita=> poliomielita spino-bulbar Hepatit => hepatit Coxsackie B => miocardit

Alti factori de prognosticAlte infectii Sifilis => lues congenital infectii bacteriene acute => prematuritate Gonoree => oftalmie, vaginite Tuberculoza => tuberculoza congenital sau neonatal Listerioza => avorturi, deces in utero, septicemii, meningo-encefalit Pielonefrite =>nasteri premature Toxoplasmoza =>microcefalie, corio-retinit, icter neonatal Malaria=> hipotrofie fetal, decese neonatale

Anemia si sarcina

90% din anemiile pe sarcin sunt feriprive la gravide cresc necesittile de fier scade concentratia sa prin dilutie datorit hipervolemiei asociate (cresterea cu circa 30% a volumului sanguin). Cresterea masei eritrocitare, asociat unei pierderi cronice de fier n timpul sarcinii (mici hemoragii, tulburri ale aportului si absorbtiei) dar mai ales prin hemoragia din timpul nasterii => scderea rezervelor de fier cu 1,1-1,2 grame pe sarcin. aportul de fier ntr-o diet normal este de 12-15 mg, din care se absorb 5-10% (0,6-1,5 mg), iar eliminarea zilnic nu depseste 1 mg, rezervele sunt greu de refcut pe sarcina. Aprecierea dificil a nivelului acestora, si imposibilitatea evalurii strii preexistente sarcinii =>suplimentarea medicamentoas cvasigeneral la gravide. un nivel de hemoglobin sub normal se asociaz unor depozite de fier mult reduse. Date clinico-paraclinice: manifestrile clinice, de multe ori nespecifice (astenie, paloare, tahicardie si dipsnee) hemoglobina sczut- chiar sub 5 g%, dar numrul de eritrocite rareori este < 2,5 mil/mmc eritrocitele sunt mici, hipocrome, cu reticulocitoz fierul seric este obisnuit < 30 mcg% (normal 90-150 mcg%), capacitatea de legare a transferinei creste la 300-500 mcg% (normal sub 300), cu saturatie