Gravidez Ectopica

Gravidez ectópica (GE)

Conceito

Consiste na implantação do ovo fora fora da cavidade endometrial.

No sistema genital: Tuba, Ovário, Em corno rudimentar uterino, Gestação diverticular cervical, Entre os folhetos do ligamento largo

Fora do sistema genital: Cavidade peritoneal

Epidemiologia

Frequência: 0,64 a 3 % das gestações

Mais que 1/100 gestações nos EUA é ectópica. O risco de morte na GE é 10 vezes maior do que

no parto vaginal. 50 vezes maior do que no abortamento induzido. O prognóstico é pior em primigestas e em

mulheres com mais de 30 anos. Corresponde à 2ª causa hemorragia no 1º

trimestre.

Fatores de risco

Multíparas, Após 30 anos, Raça negra, Baixo nível sócio-econômico, Prenhez ectópica anterior Endometriose Antecedente de infecção pélvica:

Salpingite e endossalpingite, principalmente causada por Chlamydia trachomatis/ Neisseria gonorrheae

Fatores de risco Uso de contraceptivos:

DIU Minipílulas Esterilização tubária

Cirurgia conservadora na trompa Laqueadura e plastia tubárias

Alterações anatômicas das trompas: Divertículos, tumores e hipoplasia;

Risco moderado nos casos: Infertilidade tratada com indutor de ovulação, múltiplos parceiros

sexuais, infecção ginecológica antiga (como tuberculose genital).

Locais e incidência

Local % dos casos

Tubas 96%

Ovários 0,9%

intra-ligamentar 0,5%

Cavidade abdominal 0,5%

Cervice 0,2%

Etiopatogenia: Extra-ovular

Processos inflamatórios tubários-endossalpingite: Processo mecânico-obstrutivo e função ciliar DIP(desvios topográficos

Anomalia do desenvolvimento tubário: Divertículos, Septos, Hipoplasia, Alongamento, Óstios acessórios, Mesossalpinge estreito e pequeno

Etiopatogenia: Extra-ovular

Tumores justatubários Endometriose Cirurgias tubárias prévias: Laqueadura tubária com oclusão incompleta Pertubações da motilidade tubária

Etiopatogenia: Ovular Volume ovular:

Mórula com 2-3mm e luz tubária(istmo)com 1mm.

Migração lenta (obstáculos) ou longo, o maior volume pode favorecer a nidação local.

Hipermaturação ovular: Atingida a capacidade corrosiva do

trofoblasto,a nidação deve ocorrer(hipoplasia tubária ou obstáculos)

Gestação ectópica: Tubária Corresponde a 98-99% das GE Pode ocorrer em qualquer um dos 4

segmentos anatômicos das tubas:

1. Intersticial

2. Istmo

3. Ampola

4. Infundíbulo

Gestação ectópica: Tubária Localização e incidência:

Ampolar e ístmica 96,7% dos casos Intersticial 1,2% Infundíbulo: Raro

Modificações na trompa: Mucosa espessada,reação decidual descontínua e

imperfeita,ovo envolto pela decídua capsular Falta o embrião ou é pouco desenvolvido Modificações uterinas:

Hipertrofia uterina e formação de decídua verdadeira

Interrupção: Ocorre geralmentre entre 6-12 semanas no caso das

localizadas na ampola e ístmo; Causas da interrupção:Causas da interrupção:

Rotura tubária: Quadro de abdome agudo Quanto mais perto do útero se faz a nidação, mais precoce a

rotura A hemorragia pode seguir para a cavidade peritoneal

Corrosão da parede da tuba pelo trofoblasto, Distensão progressiva parede, Aumento súbito da pressão

abdominal(esforço,trauma,coito,toque)

Evolução da GE Tubária

Causas da interrupção:Causas da interrupção: Descolamento ovular:

Sangramento retro-ovular, levando à separação do ovo da mucosa tubária, com posterior eliminação na cavidade abdominal

Quando incompleto o descolamento o ovo fica retido nas fímbrias(mola tubária e litopédio)

Rotura do saco ovular: O ovo protrusa na cavidade abdominal e sua rotura

segue-se de quadro clínico agudo, semelhante ao da rotura tubária.


Resolução espontânea:Resolução espontânea: Ocorre completa reabsorção do ovo e do hematoma.


Rotura da tuba

Diagnóstico da GE Tubária Na GE íntegra:

Quadro clínico + B-HCG + USGTV + Laparoscopia

Diagnóstico da GE Tubária GE complicada: Anamnese

85% dos casos - Anamnese com história de falha menstrual 80% dos casos - Sangramento vaginal de grau variável 98% dos casos - Dor abdominal

Sinal de Laffont: Dor escapular decorrente da irritação da irritação do n. frênico

pelo sangue Outros:

Vertigens, náuseas, vômitos , sintomas urinários e intestinais. Choque hemorrágico

Diagnóstico da GE Tubária GE complicada: Exame físico Inspeção:

Sinais de hipovolemia, Sinal de Cullen-Hellendal

Palpação: Irritação peritoneal em 83,5% dos casos

Toque: Aumento do volume uterino, Tumoração em FSL, Mobilização cervical dolorosa, Dor intensa em FSD (Sinal de Proust)

Diagnóstico da GE Tubária GE complicada: Exames complementares:

B-HCG USGTV Laparotomia Culdocentese Raio X

Diagnóstico da GE Tubária GE complicada: Exames complementares:

B-HCG: É positivo na GE íntegra e assim permanecem por

algum tempo após a morte ovular e a degeneração trofoblástica, logo a negatividade não exclui.

O B-HCG dobra sua concentração plasmática a cada 48 horas, sendo este parâmetro normalmente utilizado para avaliar a viabilidade da gestação

Diagnóstico da GE Tubária GE complicada: Exames complementares

USG: Estudos demonstraram que a USG transvaginal pode identificar alguma massa cística anexial em pacientes com prenhez tubária, tendo sensibilidade de 84,4% e especificidade de 98,9%.

Ausência de Saco gestacional intra-uterino, Massa anexial extra-uterina e extra-ovariana, Movimento fetal ou BCF em Saco gestacional extra-

uterino Sinais sugestivos:

Aumento uterino com endométrio espessado e ecogênico, sangue ou coágulo em FSD


USG + B-HCG: A USG é inconclusiva em mais de 18% dos casos. Nestas pacientes a dosagem do B-HCG é

necessária para guiar o tratamento. O B-HCG dobra sua concentração plasmática a

cada 48 horas, sendo este parâmetro normalmente utilizado para avaliar a viabilidade da gestação.

A combinação da USG transvaginal com a dosagem de -hCG é capaz de diagnosticar a gestação tubária com sensibilidade de 97% e especificidade de 95%.


Culdocentese: Consiste na punção do FSD Evidencia um sangue escuro e incoagulável

Diagnóstico da GE Tubária GE complicada: Outros métodos dx

Rx simples de abdômem: Para diagnóstico diferencial de abdome agudo

Laparoscopia: Diagnóstico confirmatório e serve como terapêutica Reservada para confirmação do diagnóstico em

casos sintomáticos, mas com USG inconclusiva.

Diagnóstico diferencial de GE tubária

Tu ovarianos ou para-ovarianos Torção de miomas uterinos Hidrossalpinge Abortamento tópico Apendicite aguda

CIRÚRGICO Laparotomia ou laparoscopia Pode ser:

Radical ou conservador

CLÍNICO: Aplica-se somente na GE não complicada e de

pequenas proporções Pode ser:

Expectante ou medicamentoso

Tratamento da GE Tubária

Conservador: Objetivo:

Preservar a capacidade reprodutiva e reduzir a morbidade no pós-operatório

Fundamento: Remoção do produto da concepção,cirúrgica

ou não cirurgicamente

Tratamento da GE Tubária

Tratamento conservador cirúrgico

Escolha da técnica depende de: Local da GET: intersticial,ístmica ou ampolar Tamanho da gestação Acessibilidade e complicações

Tratamento conservador cirúrgico

Salpingostomia linear: Incisão longitudinal de 1-2cm com remoção do tecido

trofoblástico, Cicatrização por 2ª intenção após hemostasia, GE ampolar ou ístmica < 5cm

Salpingotomia linear: Fechamento da tuba no ato cirúrgico

Ressecção segmentar: GE istmico ou ampola rota, principalmente se lesão na

tuba contra-lateral,anastomose imediata ou retardada

Conduta GE complicada SALPINGECTOMIA:

Pode ser feita por laparotomia ou videolaparoscopia.

Há contra-indicação de videolaparoscopia se houver instabilidade hemodinâmica e o saco gestacional > 5cm

Imunoglobulina RH: Sempre que a mãe for rh negativo

Salpingectomia

Tratamento clínico conservador Metotrexate:

Tem ação citolítica, levando à regressão Vantagens:

Mínimo tempo de internação e manutenção da permeabilidade tubária

Exames a serem solicitados previamente: Hemograma, EAS, EPF


Indicações: Massa tubária de até 3,5 cm, Embrião sem sinal de vitalidade, Desejo gestação futura

Contra-indicações: Anemia,leucopenia,trombocitopenia,úlcera

péptica,retocolite ulcerativa,alteração da função renal e da função hepática


Monitorização dos níveis de B-HCG: Desaparece com 14-21 dias

Esquema EPM: 50 mg/m IM DU

Tratamento clínico conservador Prostaglandina F2:

Promovem um aumento da atividade tubária e redução do B-HCG

Conduta Expectante CRITÉRIOS:

Estabilidade hemodinâmica, Declínio dos níveis B-HCG (24-48 h), Massa na tuba <5 cm, BCF negativo

Acompanhar com : B-HCG e USG 7 dias após

Gravidez ectópica: Abdominal Frequência:

1:136 a 1:160.000 Fisiopatologia:

Na Abdominal primária: O ovo implanta-se na superfície da serosa peritoneal

Na abdominal secundária:

O ovo implanta-se após expulsão do útero,da trompa ou da superfície ovariana

Causas: Migração anômala do ovo, Alteração da captação do ovo, Impedimento do trânsito ovular

Gravidez ectópica: Abdominal Localização:

FSD, Face anterior do reto, Fosseta ovariana, Fosseta sigmóide, Asa posterior do ligamento largo, Fígado, Baço, Diafragma

Evolução: Péssimo prognóstico (infecção,calcificação)

Gravidez ectópica: Abdominal Quadro clínico:

Sintomas de gravidez tópica, Evolução com desconforto abdominal, Vômitos, flatulência, obstipação, movimentação

dolorosa Abdômen agudo: No termo dores abdominais

simulam falso trabalho de parto Exame físico:

Abdome irregular, feto alto, transverso, toque sem alterações.

Gravidez ectópica: Abdominal Diagnóstico:

Histerosalpingorafia e USG Tratamento:

Laparotomia quando alcançada a maturidade fetal

Retirada da placenta dependendo da localização, condições da paciente e da disponibilidade de sangue

Ectópica abdominal à USG

Gravidez intersticial ou cornual

Intersticial pura: Visualiza-se na USG o saco gestacional rodeado pelo

miométrio Ístmica:

Invade a porção extra-uterina da trompa Sinal de Ruge-Simon Evolução:

Interrupção precoce por perfuração e ruptura da parede tubária e abortamento tubo-uterino

Gravidez intersticial ou cornual

Tratamento: Se < 8 semanas:

Salpingectomia com extirpação da trompa envolvida pelo miométrio (segundo tempo para reimplantar coto no útero)

Se gestação avançada: Histerectomia fúndica ou subtotal

Gravidez ovariana

Rara Pode ser:

Epiovariana, Parenquimatoso ou intra-folicular

Evolução: Rotura precoce, reabsorvido totalmente Raramente pode ser chegar ao termo

Gravidez ovariana

Quadro clinico: Assemelha-se ao de GE tubária

Tratamento: Enucleação do saco ovular com hemostasia

ou Ressecção em cunha

ooforectomia com salpingectomia

Gravidez cervical Forma mais rara Implantação abaixo do Orifício interno do colo

uterino Quadro clínico:

Metrorragia indolor ou pouco doloroso espontânea ou provocada pelo coito ou toque

Tratamento: Raspagem de endocérvix e do endométrio com

extirpação do ovo , amputação do colo uterino até histerectomia

Ectópica cervical à USG

Conclusão Gravidez ectópica é toda aquela que ocorre extra-

uterina, seja em seus anexos ou extra-genital interno; Tem uma incidência baixa dependendo da região, porém

em locais com alta prevalência de DIP não-tratadas, a sua incidência pode aumentar significativamente, devido alterações anatômicas favorecidas pela fibrose recorrente.

Dos locais mais acometidos, temos as Tubas, sendo que seu quadro pode ser desde um quadro leve sem rotura tubária, até um quadro de abdome agudo, acompanhado de choque hipovolêmico.

A conduta dependerá do quadro clínico, podendo ser expectante nos quadros não complicados, ou cirúrgico com salpingectomia.

Bibliografia REZENDE, Jorge de. Obstetrícia fundamental.

12ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

FREITAS, M. et al. Rotinas em Obstetrícia. Freitas, 4ª ed. Artmed, 2001.

SGIIMG. Ginecologia e Obstetrícia - Manual Para o TEGO - 1ª. Ed. Medsi. 1997

NEME B. Obstetrícia básica. Sarvier, São Paulo, 996 p, 1994.

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