Grazie

TORRE DELLA MGGGELORIA

JOHANNES ITTEN, BAUHAUS

LE FRATTURE PERIPROTESICHE DEL GINOCCHIO:

TRATTAMENTO CHIRURGICO DI SINTESI

MARIO SPINELLI - SERGIO CRIMALDIREGGELLO (FI) , 11-12 GIUGNO 2010

ORTOPEDIA – TRAUMATOLOGIA AZIENDA USL 6 LIVORNO

FRATTURE PERIPROTESICHE :

PROTESI GINOCCHIO• INCIDENZA MEDIA (2,8 %)

• FRATTURA FEMORE DISTALE (0,3-4,2%)

• FRATTURA TIBIA PROSSIMALE (0,7-1,8%)

• FRATTURA ROTULA (0,4-0,5% 21% SE PROTESIZZATA)

• CONCENTRATE TRA I 3 E I 7 ANNI POSTOPERATORI

• CAUSA PIÙ FREQUENTE: TRAUMA A BASSA ENERGIA

• MORTALITÀ: 11% NEL 1° ANNO.

• RELAZIONE DIRETTA TRA TEMPO DI ATTESA PER

INTERVENTO E MORTALITÀ (> 2 GIORNI)

FRATTURE PERIPROTESICHE

PROTESI GINOCCHIO :

FRATTURE FEMORALI

FATTORI DI RISCHIO

• SESSO FEMMINILE ED ETÀ AVANZATA

• M. REUMATICHE, M. NEUROLOGICHE, OBESITÀ,

CORTICOSTEROIDI, OSTEOPOROSI.

• PREGRESSA MOBILIZZAZIONE PTG

• PRECEDENTE LIMITAZIONE FUNZIONALE PTG

• INSERIMENTO FICHES PER PTG “COMPUTER ASSISTITA”

(CLIN ORTHOP. 2008, J ARTHROPLASTY. 2008)

• PRESENZA DI “FEMORAL NOTCH” >3MM

FICHES COMPUTER

ASSISTITA

FEMORAL NOTCHING

“…ANOTHER CONCERN WITH EXTERNALLY

ROTATING THE FEMORAL COMPONENT IS

NOTCHING THE FEMUR. EXTERNALLY

ROTATING THE FEMORAL CUTS REMOVES

MORE BONE FROM THE ANTEROLATERAL

SIDE AND INCREASES THE LIKEHOOD OF A

NOTCH. THAT MAY PREDISPOSE THE FEMUR

TO FRACTURE.” (CRAIG J. DELLA VALLE)

PROBLEMI DA AFFRONTARE

• DIFFICOLTÀ NELL’ OTTENERE UNA FISSAZIONE VICINO

AD UNA PTG STABILE;

• OSTEOPOROSI E RIDOTTO BONE STOCK;

• COMPROMISSIONE DELL’ APPORTO DI SANGUE

ENDOSTALE DAL PREGRESSO INTERVENTO DI PTG;

• COMORBIDITÀ E NECESSITÀ DI SCARICO

POSTOPERATORIO PROLUNGATO.

CLASSIFICAZIONE

(RORABECK AND TAYLOR, 1999)

• TIPO 1: PROTESI STABILE; FRATTURA NON

SCOMPOSTA

• TIPO 2: PROTESI STABILE; FRATTURA SCOMPOSTA

• TIPO 3: PROTESI MOBILIZZATA

CLASSIFICAZIONE

(KIM, 2006)

TIPO 1 A : PTG SABILE + FR. STABILE E RIDUCIBILE

– TRATTAMENTO INCRUENTO (6 -12 SETTIMANE)

TIPO 1 B : PTG STABILE + FR. INSTABILE O IRRIDUCIBILE

–ORIF

TIPO 2 : PTG INSTABILE + BONE STOCK ADEGUATO

–REIMPIANTO

TIPO 3 : PTG INSTABILE + BONE STOCK INSUFFICIENTE

–REIMPIANTO + AUGMENTS, TRAPIANTI ETC.

PUNTI DA CONSIDERARE PER IL

TRATTAMENTO

• STABILITÀ DELL’ IMPIANTO

• SCOMPOSIZIONE

• POSIZIONE DELLA FRATTURA (VICINO O LONTANO

ALLE COMPONENTI PROTESICHE)

• STATO DEL BONE STOCK

Frattura

PTG stabile

Frattura scomposta

Trattamento chirurgico

Frattura composta

Trattamento incruento

PTG mobilizzata

Reimpianto

OPZIONI DI TRATTAMENTO: FEMORE

• VANTAGGI:

– BIOMECCANICA VANTAGGIOSA

– RISPETTA IL CALLO OSSEO E NON DANNEGGIAMENTO APPORTO SANGUE

– TECNICAMENTE PIÙ SEMPLICE DI ALTRE SINTESI

– PARTICOLARMENTE EFFICACE NELLE FRATTURE TRASVERSE

• SVANTAGGI:

– NECESSITA DI UN BOX FEMORALE APERTO (DISEGNO PROTESICO)

– MAL-UNION E NON-UNION SUPERIORI RISPETTO A “LOCKING PLATES”. POCHI PUNTI DI FISSAZIONE DISTALE.

– POSSIBILE IMPINGEMENT SE PTA OMOLATERALE.

CHIODO ENDO MIDOLLARE RETROGRADO.

• IL CHIODO NON RIDUCE LA FRATTURA E LA FRATTURA DEVE

ESSERE TENUTA IN POSIZIONE DI RIDUZIONE

• TENERE SIA L’ ANCA CHE IL GINOCCHIO IN LEGGERA

FLESSIONE PER DECONTRARRE LA MUSCOLATURA E

FACILITARE LA RIDUZIONE

• RIMUOVERE IL POLIETILENE E TENERE PRESENTE CHE IL

FORO INIZIALE È PIÙ POSTERIORE PER LA PRESENZA DELLA

COMP. FEMORALE

• SCEGLIERE CHIODI CON PIÙ VITI DI BLOCCAGGIO

• STABILIRE PREOPERATORIAMENTE IL DIAMETRO DEL

CHIODO E LA POSSIBILITÀ DI IMPINGEMENT CON LA

COMPONENTE FEMORALE.

CHIODO ENDO MIDOLLARE RETROGRADO.

NOTE DI TECNICA

OPZIONI DI TRATTAMENTO: FEMORE

VANTAGGI:

– BIOMECCANICA VANTAGGIOSA RISPETTO A

NON-LOCKING

– LOCKING SCREW DANNO BUONA FISSAZIONE

SU OSSO OSTEOPOROTICO

– INTERNAL-EXTERNAL FIXATION: NON

DANNEGGIA IL PERIOSTIO E L’ APPORTO EMATICO

– DISEGNATA PER ESSERE INSERITA CON MINIMO DANNO TISSUTALE, AL DI SOTTO DEI MUSCOLI.

– MULTIPLI PUNTI (5-8) PER LA FISSAZIONE DISTALE, CHE RISULTA COMUNQUE PIÙ STABILE RISPETTO ALLE NON LOCKING PLATES.

• SVANTAGGI:

– COMUNQUE PIÙ INVASIVA RISPETTO AD UN CHIODO RETROGRADO

– POSSIBILITÀ DI IMPINGEMENT TRA VITI E STELO PROTESICO: TALVOLTA NECESSARIO UTILIZZARE FASCETTE, BIOMECCANICAMENTE MENO VALIDE.

PLACCA A STABILITA’ ANGOLARE

1) RISPETTO DELLA VASCOLARIZZAZIONE (LA PLACCA NON ADERISCE

ALL’OSSO);

2) RISPETTO DEL FOCOLAIO DI FRATTURE (LA FISSAZIONE AVVIENE FUORI

DALLA ZONA DI LESIONE);

3) SI EVITA LO SCOLLAMENTO DEL PERIOSTIO E NON VENGONO

DANNEGGIATI I TESSUTI MOLLI NELLA ZONA DELLA LESIONE;

4) ASSENZA DELL’EFFETTO TERGICRISTALLO, OVVERO NEL CASO DI

PLACCHE SENZA STABILITÀ ANGOLARE, SI PUÒ VERIFICARE UN

DISLOCAMENTO DELLA FRATTURA RIDOTTA,PROVOCATO DALLA MESSA IN

TENSIONE DELLE VITI.

PLACCA A STABILITA’ ANGOLARE

VANTAGGI

• SE LO STRUMENTARIO LO CONSENTE, PROVARE UNA

RIDUZIONE INCRUENTA PER VEDERE SE È POSSIBILE

ESEGUIRE LA TECNICA PERCUTANEA.

• FLETTERE LEGGERMENTE ANCA E GINOCCHIO PER

RIDURRE LA TENSIONE MUSCOLARE.

• APPLICARE PER PRIMA UNA VITE NON A STABILITÀ

ANGOLARE NEL FRAMMENTO DISTALE ED UN’ALTRA SIMILE

NEL FRAMMENTO PROSSIMALE PER MANTENERE LA

PLACCA VICINO ALLA CORTICALE ED ALLINEATA IN

ENTRAMBE LE PROIEZIONI.

PLACCA A STABILITA’ ANGOLARE

NOTE DI TECNICA

SINTESI

• VANTAGGI:– POSSIBILITÀ DI PROCEDURA

MININVASIVA

– FISSAGGIO CON MOLTE VITI DELLA PARTE FEMORALE DISTALE (MONO O BICORTICALI, ANGOLAZIONE DIFERENTE)

• SVANTAGGI:– NON CARICO PROLUNGATO

– CURVA DI APPRENDIMENTO

• VANTAGGI:– RISPETTO DEL FOCOLAIO DI

FRATTURA

– L’ ALESAGGIO PUÒ AUMENTARE LE POSSIBILITÀ DI GUARIGIONE DELLA FRATTURA

– SPESSO NON NECESSARIO SCARICO PROLUNGATO

• SVANTAGGI:– ARTROTOMIA

– NECESSITA DI BOX FEMORALE SUFFICIENTEMENTE “APERTO”

– BLOCCAGGIO DISTALE MENO EFFICACE

– NON USABILE SE COMPONENTI CON STELO

– ATTENZIONE A IMPINGEMENT CON PTA

PLACCA A STABILITA’ ANG. CHIODO ENDO MIDOLLARE.

FRATTURE DELLA TIBIA

• NON COMUNI NELLE PTG (0,4%), SPESSO

INTRAOPERATORIE

• PIÙ FREQUENTI NELLE MONOCOMPARTIMENTALI

• TIPICAMENTE ASSOCIATE A COMPONENTI

MOBILIZZATE O ESTESA OSTEOLISI REVISIONE

• SE COMPONENTE STABILE LOCKING PLATE

VERSANTE LATERALE.

MAYO CLASSIFICATION SYSTEM

• TIPO 1 (PIATTO TIBIALE): 60% (DI CUI 90% MED E 8% LAT)

• A: PIATTO STABILE TRATTAMENTO INCRUENTO

• B: PIATTO MOBILE REIMPIANTO

• TIPO 2 (VICINO ALLO STELO):

• A: PIATTO STABILE TRATTAMENTO INCRUENTO

• B: PIATTO MOBILE REIMPIANTO

• TIPO 3 (DISTALE ALLO STELO):

• A: PIATTO STABILE TRATTAMENTO INCRUENTO

• B: PIATTO MOBILE REIMPIANTO SUBITO O DOPO

ORIF

• TIPO 4 (TUBERCOLO TIBIALE):

• A: PIATTO STABILE SE SCOMPOSIZIONE: ORIF

• B: PIATTO MOBILE REIMPIANTO

CAUSE DI FRATTURE INTRAOPERATORIE

( 20% DELLE FRATTURE PERIPROTESICHE TIBIALI)

• NON RARE NELLE PROTESI MONOCOMPARTIMENTALI O BIMONO.

• CRITICO IL “VERTICAL CUT” VICINO ALL’ EMINENZA INTERCONDILOIDEA;

• RESEZIONE TROPPO PROFONDA;

• USO DI MOLTI PINS PER FISSARE LE GUIDE;

• FORZA ECCESSIVA ALL’IMPIANTO DELLE COMPONENTI;

• MINIOPEN PUÒ ESSERE CAUSA DI ECCESSIVA FORZA NEL POSIZIONAMENTO DI GUIDE E COMPONENTI;

• BIMONO: SE ORIENTAMENTO SBAGLIATO, ALLA PROVA IN FLESSIONE SI HA ECCESSIVA FORZA DI TORCHIO, STRESS SUI CROCIATI E DISTACCO DELL’ EMINENZA INTERCONDILOIDEA.

- ORIF DEL PIATTO TIBIALE CON VITI O PLACCHE SE PG MONO STABILE.

FRATTURE DELLA ROTULA

FRATTURE DELLA ROTULA

• 1% DELLE PTG, SPESSO NON ASSOCIATE AD EVENTI

TRAUMATICI.

• IL TRATTAMENTO CHIRURGICO È ASSOCIATO AD

ALTO RISCHIO (50%) DI COMPLICANZE .

(MAL-UNION, NON-UNION, DOLORE,

• INSUFFICIENZA ESTENSIONE, INFEZIONE).

• SE L’ ESTENSIONE È BUONA, IL TRATTAMENTO

NON CHIRURGICO DÀ OTTIMI RISULTATI.

(FRATTURE LONGITUDINALI).

CAUSE DELL’ ALTA FREQUENZA DI

COMPLICANZE

• SCARSA VASCOLARIZZAZIONE

• OSSO ASSOTTIGLIATO

• DIFFICOLTÀ A DETERMINARE IL GIUSTO PERIODO

DI IMMOBILIZZAZIONE CHE DA UNA PARTE FA

GUARIRE LA FRATTURA E DALL’ ALTRA PROVOCA

RIGIDITÀ.

FATTORI DI RISCHIO

• CORRELATI AL PAZIENTE:

– MASCHIO

– OBESITÀ

– ALTO LIVELLO DI ATTIVITÀ

– PATOLOGIA REUMATOLOGICA

• CORRELATI ALL’ IMPIANTO ROTULEO:

– ALTO ROM

– NON CEMENTO

– DESIGN CON 1 PEG CENTRALE INVECE CHE CON 3 O 4

– METAL BACKED

• CORRELATI AL TECNICA:

– PATELLA TROPPO SOTTILE (<1.2 CM)

– RESEZIONE ASIMMETRICA

– RESURFACING RISPETTO AL NON RESURFACING

– MAL ALLINEAMENTO (AD ESEMPIO INTRAROTAZIONE

COMPONENTE FEMORALE)

PUNTI DA CONSIDERARE

• VALIDITÀ APPARATO ESTENSORE.

• STABILITÀ DELLA COMPONENTE PROTESICA.

• BONE STOCK.

CLASSIFICAZIONE

( ORTIGUERA E BERRY JBJS 2002)

• TIPO 1: APPARATO ESTENSORE VALIDO,

• PROTESI STABILE (+ COMUNE) INCRUENTO

• TIPO 2: APPARATO ESTENSORE INSUFFICIENTE, PROTESI STABILE ORIF

• TIPO 3: APPARATO ESTENSORE VALIDO,

• PROTESI MOBILIZZATA

– 3 A: BONE STOCK SUFFICIENTE REVISIONE

– 3 B: BONE STOCK INSUFFICIENTE PER ORIF O RIPROTESIZZAZIONE.

INCRUENTO O RIMOZIONE

• CONTROLLARE SEMPRE LE CONDIZIONI DELLA CUTE PREROTULEA (INFEZIONE FREQUENTE !)

• NON ESAGERARE CON LO “STRIPPING” FIBROSI.

• RIPULIRE L’EMATOMA.

• SE POSSIBILE EFFETTUARE UN CERCHIAGGIO CON TECNICA ZUGGURTUNG, LA PIÙ STABILE.

• SE IL FRAMMENTO È PICCOLO, MEGLIO RIMUOVERLO ED EFFETTUARE UNA PLASTICA DELLE STRUTTURE ESTENSORIE ADIACENTI.

• CASI ESTREMI ALLOGRAFT

O PATELLECTOMIA.

NOTE DI TECNICA ROTULA

CONCLUSIONI

• FRATTURE FEMORALI:

PLACCA A STABILITÀ ANGOLARE.

• CHIODO RETROGRADO SOLO SE:

FRATTURE TRASVERSE

BOX FEMORALE APERTO.

• FRATTURE ROTULA: PREDILIGERE QUANDO

POSSIBILE IL TRATTAMENTO CONSERVATIVO.

• FRATTURE DI TIBIA: PLACCA A STABILITÀ

ANGOLARE NEI RARI CASI IN CUI LA PROTESI È

STABILE E LA FRATTURA SCOMPOSTA, ALTRIMENTI

TRATTAMENTO INCRUENTO.

“ IO AMMETTERO’ CERTAMENTE

COME EMPIRICO O SCIENTIFICO,

SOLTANTO UN SISTEMA CHE POSSA ESSERE

CONTROLLATO DALL’ESPERIENZA…”

…” UN SISTEMA EMPIRICO DEVE POTER

ESSERE CONFUTATO DALL’ESPERIENZA”….

da”LOGICA DELLA SCOPERTA SCIENTIFICA”

KARL POPPER ,1970

Grazie

TORRE DELLA MGGGELORIA

“

JOHANNES ITTEN, BAUHAUS