Grundlagen der klinischen Ernährung

Diagnostik & Behandlung in der prä-, intra- und post-op Phase

Priv.-Doz. Dr. med. Dr. troph. Peter WeberStuttgart - Hohenheim

SCRIPT 2002

Literatur Moderne Infusionstherapie. W. Hartig

(Ed). W. Zuckschwerdt, München 1994

Ernährungsmedizin. HK Biesalski, P Fürst, H Kasper, R Kluthe, W Poelert, C Puchstein, HB Stählin (Eds), Thieme Stuttgart New York 1995

Gliederung Diagnostik

Wasser-,Elekrolyte-,Säure-,Basen-Haushalt Ernährungszustand Bedarfsermittlung Monitoring

Spezielle Krankeitsbilder Prä-, intra- und postoperativ

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Diagnostik:Wasser/Säure/Basen

Wasserhaushalt

Elektrolythaushalt

Säure/Basenstatus

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Anamnese

Trinkverhalten Harnausscheidung Verluste Körpergewicht Medikamente

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Basisdaten

Ca 1000ml /24h perspiratio insensibilis

Ca. 500 - 1000ml / 24h über Nieren

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Beispiele

Erbrechen von saurem Magensaft Darmfisteln Peritonitis Anurie Verbrennung Diabetes melllitus Pneumonie

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Untersuchung

Klinische Untersuchung

Physikalische & biochemische Untersuchung

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Klinische Untersuchung (1)

EZ und AZ Körpergewicht / -grösse Körpertemperatur Feuchtigkeit der Schleimhäute Hautturgor Augenbulbi

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Klinische Untersuchung (2) Gasaustausch (AF, AT, AE, Ausk., Perk.) Organschäden Herz-Kreislauf-System

(RR, Pulsfrequenz+-qualität, Venenf.) Harnblasenfüllung, Diurese Darmgeräusche Neurologischer Status (Bewusstsein

etc)

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Klinische Untersuchung (3) Hydratationszustand

Leichte Dehydratation: - 2% der Körpermasse ~ 1,5L. Leit-Symptom: Durst

Mittlere Dehydratation: - 6% der Körpermasse~ 4L. Leit-Symptom: Durst, trock Schleimh., Oligurie, Kreislaufalteration

Schwere Dehydratation:- 7% der Körpermasse ~ 5L. Leit-Symptom: zusätzl. Schock, Koma, Delirium

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Physik.& bioch.Untersuchung (1)

Nierenfunktion Harndiagnostik: ph, E’lyte, Osmolalität,

Krea, 24h-Harnmenge etc Plasmadiagnostik: Kreatinin, E’lyte,

Harnstoff, Osmolalität, Säure/Basenstatus n. Astrup

Blutanalyse: Hämoglobin, Hämatokrit, Erythrozyten, MCV

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Physik.& bioch.Untersuchung (2)

Bilanzuntersuchung:Rationale --> Diagnostik + Therapie von Wasser- + E’lyt-haushalt Getrennte Bilanz (Na, K, H20 etc) Auswertung:

Negative Bilanz Ausgeglichene Bilanz Positive Bilanz

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Physik.& bioch.Untersuchung (3) Kreislaufparameter

Puls Blutdruck

RR oder ‘blutig’, d.h. arteriell

Zentraler Venendruck (ZVD) Norm 8 cm Wassersäule beim Erw. Range (3 - 10 cm Wassersäule)

Druck in A. pulmonalis pulmonary capillary wedge pressure (PCWP)

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Diagnostik:Ernährungszustand

Biochemische Methoden Anthropometrische Methoden Immunologische Methoden Physikalische Methoden Bewertungsschema

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Biochemische Methoden (1) Insbesondere die Erfassung der

Eiweissversorgung erfordert besondere Beachtung:

kurzlebige Funktionsproteine Harnstoffproduktionsrate Stickstoffbilanz

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Biochemische Methoden (2) Kurzlebige Funktionsproteine (werden

als erstes betroffen bei katabolem Zustand) Retinolbindendes Protein: HWZ 0.5-2.0 d Serumpseudocholinesterase: HWZ 1d Serumpräalbumin: HWZ 1.9-2.7 d Serumtransferrin: HWZ 7.5 d Serumalbumin: HWZ 20 d

( 30g/l Substitutionstherapie indiziert)

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Anthropometrische Verfahren Anthropometrischen Messungen

geben Auskunft über Körpermasse sowie die quantitative Zusammensetzung des menschlichen Körpers

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Anthropometrische Messgrössen Körpergrösse Körpermasse Bodymass index Trizepshautfaltendicke Oberarmumfang Oberarmmuskelumfang

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Immunologische Methoden Rationale: Abwehrfunktion des

Organismus Humorale Immunfaktoren weniger

repräsentativ Zellvermittelte Immunität relevanter:

Methoden: Intrakutane Hauttestung (2 Antigene meist

ausreichend) E-Rosettentest (ex-vivo)

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Physikalische Methoden Erfassung der

Körperzusammensetzung; Anforderung: nichtinvasiv, einfach zu handhaben, kostengünstig Zweikompartmentmodell Dreikompartmentmodell Vierkompartmentmodell (Forschung)

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Physikalische Methoden(1) Zweikompartmentmodell

Körperfett (total body fat, TBF) Fettfreie Masse (fat free mass, FFM)

Methoden Hydrodensitometrie Ganzkörper-40Kalium-Zählung Gesamtkörperwasser

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Physikalische Methoden(2) Dreikompartmentmodell

Körperfett (total body fat, TBF) Fettfreie Masse (fat free mass, FFM)

Extracelluläre Masse (extracellular mass, ECM) Körperzellmasse (body cell mass, BCM)

Methoden Ganzkörper-40Kalium-Zählung Bioelektrische Impedanzanalyse

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Physikalische Methoden (3) Vierkompartmentmodell (Forschung!)

Skelett Muskel Nichtmuskel-Magermasse Fett

Methoden Computertomographie (CT) Nuclear Magnetic Resonanz (NMR) Dual energy X-ray absorptiomatrie (DEXA)

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Ernährungszustand:Bewertung Basis für eine gezielte enterale / parenterale

Ernährung und erfolgt durch Kombination: Biochemische Methoden Anthropometrische Methoden Immunologische Methoden

Basierend auf diesen Werten Bildung von Quotienten (Scores, z.B. 6 Punkte Schema)

Physikalische Methoden MERKE:

Gesamtbild nicht Einzelbefunde sind wichtig

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Bedarfsermittlung

Aminosäuren Energieverbrauch Resoptionskapazität

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Aminosäuren Gesunde Erwachsene

Protein 0.8g / kgKG und Tag KH veringern N-Verluste

3.6-4.8 g/d bei Gesunden 2.3-3. g/d bei post-op /

polytraumatisiert AS stärkeren Effekt auf N-Bilanz

(post-op) 1.25g/kgKG/d-1 (0.2g/kgKG/d-1 )

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Energiebedarf (1)

Unerwünschte Nebenwirkungen eines Energieüberschusses bei Intensivpatienten:

Hohe engogenen CO2 Produktion Organverfettung (Leber) Hyperglycämie ...

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Energiebedarf (2)

Grundumsatz Harris-Benedict Formel (unterschätzt) Normogramme

Ruheenergieumsatz, nach Long (überschätzt)

Indirekte Kaloriemetrie

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Energiebedarf (3)

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Gesunde Lapratomie Mul. Frakt. Verbr. 10-25%

Abd. Chir. Verbr. 50-80%

SHT

Kcal

/ d

Kreinhoff U, EU 39;1992:439-43

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Resorptionskapazität

Ist eine Ermittlung der Resorptionskapazität erforderlich liefert der D-Xylose-Test eine gute Entscheidungsbasis

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Resorptionskapazität (1)

D-Xylose-Resorptionstest Prinzip: Definierte orale und

intravenöse Applikation von 10 g D-Xylose und graphisch-mathematisch oder rechnergestützte Auswertung der Blutkonzentrationskurven

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Resorptionskapazität (2)

Indikationsbeispiele zur Durchführung eines D-Xylose-Resorptionstest Verdacht auf Malassimilation Postoperative Diarrhö / Steatorrhö Kurzdarmsyndrom

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Resorptionskapazität (3)

Bewertungsschema des D-Xylose-Resorptionstest Resorption der D-Xylose

>50% , normal 30-50%, Warnbereich <30%, Malresorption

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Monitoring

Jede klinische Ernährung erfordert eine sorgfältige Kontrolle deren Ausmass und Aufwand individuell verschieden ist und u.a. von der Art (parenteral / enteral) der Ernährung, Schwere der Erkrankung und Ernährungszustand des Patienten abhängt

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Monitoring (1)

Klin.& biophysikal. Kontrollen Biochemische Parameter Beachtung möglicher

metabolischer Nebenwirkungen Sonden-/Katheterkontrolle

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Ernährung prä-, intra- und postoperativ Verbesserung des klinischen AZ

und damit der Ausgangssituation

Reduktion der postoperativen Komplikationen

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Prä-operativ Stellenwert der prä-operativen

Ernährungsbehandlungist schwierig zu belegen, da post-op Komplikationen bedingt durch bessere Operationstechniken etc. immer geringer werden

Es wird geschätzt, dass etwa n=500 Patienten notwendig sind um einen entsprechenden Effekt zu belegen. Solche grossen Studien fehlen bislang

Unbestritten ist, dass bei ernährungsbedingtem ‘High risk’ Zustand eine 3 - 7 tägige präoperative gezielte Ernährungstherapie erfolgen soll

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Intra-operativ Ziele

Ausgleich von Blutverlusten Erhaltung des extrazellulären Flüsigkeitsvolumens Erhaltung der Homöostase des EZR und des KOD Erhaltung einer ausreichenden Diurese

Aufgabe des Anästhesisten

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Post-operativ Allgemein

Flüssigkeitszufuhr Elektrolytsubstitution Sicherung der Vitalfunktionen Dann Aufbau der parenteralen / enteralen Ernährung

Wichtig: Individuelle Anpassung entsprechend Grunderkrankung, EZ, AZ und post-op Verlauf