GRUPELE SANGUINE

Grupele sanguine sunt reprezentate de sisteme antigenice localizate pe elementele figurate ale sângelui, pe alte celule ale organismului sau libere în plasmă şi umori. Primele descoperite şi cu cea mai largă aplicabilitate sunt grupele sanguine eritrocitare.

Grupele sanguine se transmit ereditar după legile lui Mendel, dominant, recesiv sau combinat, se menţin constante şi sunt rareori influenţate de factorii de mediu sau vârstă.Importanţa cunoaşterii grupelor sanguine:In practica medicală:

▪ pentru stabilirea compatibilităţii transfuzionale, evitându-se astfel accidentele posttransfuzionale;

▪ pentru ca, în cazul unei transfuzii, sângele administrat să nu conţină antigene în plus faţă de sângele primitorului, antigene care ar putea provoca aloimunizare şi accidente cu ocazia unor transfuzii ulterioare;

▪ pentru studiul şi prevenirea bolii hemolitice a nou născutului, datorată incompatibilităţii antigenice între eritrocitele mamei şi eritrocitele fătului.În medicina legală:

▪ pentru stabilirea paternităţii sau maternităţii; ▪ pentru identificarea victimelor sau agresorilor. Descoperirea unor tehnici speciale

face posibilă determinarea grupelor sanguine (OAB, Secretor, Lewis) de pe diverse obiecte.Alte domenii:

▪ în antropologie, etnologie, genetică şi pentru studierea structurii membranelor celulare;

▪ pentru a facilita donarea de sânge în caz de accidente colective sau calamităţi, în care activitatea organizatorică se bazează pe grupa sanguină înscrisă în actul de identitate.

După localizarea antigenului, se disting două mari categorii de sisteme antigenice:I. Sisteme cu antigene pe eritrocit = sistemele eritrocitareII. Sisteme cu antigene plasmatice (serice)

SISTEMELE ERITROCITARE.Astăzi se cunosc peste 400 de antigene localizate pe membrana hematiei,

aparţinând unor sisteme eritrocitare diferite, dintre care cele mai importante, datorită imunogenităţii lor sunt: antigenele A şi B din sistemul 0AB, antigenul D din sistemul Rh, antigenul Kell din sistemul cu acelaşi nume.

SISTEMUL 0ABAnul 1901 a adus una dintre cele mai importante descoperiri medicale: grupele

sanguine A, B şi 0, descoperirea fiind realizată de către Karl Landsteiner. Din acest moment, transfuzia de sânge a devenit o practică fundamentată ştiinţific şi de o mare eficacitate terapeutică. Peste numai doi ani, De Castello şi Struli au descris şi a patra grupă a sistemului, grupa AB.

Nomenclatura acestor grupe semnifică prezenţa pe eritrocit a antigenului A (gr.A), a antigenului B (gr. B), a antigenilor AB (gr. AB) sau absenţa acestora (gr. 0). În 1907, Janski confirmă existenţa celor 4 grupe şi le notează cu I, II, III, IV, cele 2 nomenclaturi fiind astăzi unificate.

1

ANTIGENELE SISTEMULUI 0ABSunt notate H, A, B şi se găsesc nu numai pe eritrocite, ci şi în majoritatea ţesuturilor

corpului omenesc, dar şi în mediul înconjurător, această repartiţie largă ridicând importante probleme imunologice. Antigenele sistemului OAB pot fi:

▪ fixate pe celule - eritrocite, leucocite, trombocite, pe celulele altor ţesuturi, cu excepţia neuronului, celulelor conjunctive, hepatocitelor şi celulelor Malpighi. Antigenele fixate se mai numesc şi aglutinogene, deoarece produc aglutinarea eritrocitelor suport dacă vin în contact cu anticorpii omologi.

▪ antigene libere în salivă, lacrimi, urină, sucul gastric (umori). Indivizii care posedă aceste antigene se numesc secretori şi reprezintă 80% din totalul populaţiei, restul de 20% fiind nesecretori.

Principalele caracteristici ale antigenelor din sistemul OAB▪ apar în săptămâna a 6-a de viaţă intrauterină. Antigenitatea lor creşte treptat de-a lungul vieţii fetale, ceea ce dă posibilitatea determinării grupei sanguine a nou născutului prin metoda Beth-Vincent. Puterea antigenică, mai ales a atg. A poate să crească la vârsta de adult. Acest comportament se explică prin creşterea numărului de situsuri antigenice, care la adultul de grupă A sau B poate să ajungă la sute de mii (800000 pe eritrocit), în timp ce pe eritocitul nou născutului se găsesc numai 25%-50% din numărul total al adultului. Expresia imunologică completă este atinsă la 6-12 luni de la naştere, scăzând doar la vârste foarte înaintate;▪ în cursul maturării eritrocitelor, sinteza de antigene începe din stadiul de proeritroblast;▪ rezistă la acţiunea acizilor, bazelor, alcoolilor, ceea ce permite evidenţierea lor şi după moarte, inclusiv la mumii;▪ din punct se vedere chimic, antigenele eritrocitare sunt glicosfingolipide (solubile în alcool), iar cele libere în umori sunt glicoproteine (hidrosolubile).Sinteza antigenelor din sistemulOAB

Este determinată genetic de 4 gene alele, care se găsesc pe cromozomul 9. Aceste gene codifică sinteza unor enzime specifice (glicoziltransferaze), care transferă pe substratul iniţial, de natură mucopolizaharidică un fragment glucidic,care va conferi

2

specificitatea grupei. Prima etapă a diferenţierii este determinată de genele alele H şi h, gena H fiind prezentă la majoritatea oamenilor sub formă homozigotă HH şi doar foarte rar sub formă heterozigotă Hh. Această genă codifică sinteza unei enzime, alfa-2-fucozil transferaza, care adaugă fucoza la substanţa precursoare, rezultând substanţa H sau antigenul H, care va fi substratul pentru sinteza ulterioară a antigenelor A şi B. Eritrocitele care au numai atg. H sunt de grup 0. Lipsa genei H face ca gena h să se exprime în forma homozigotă, rezultând fenotipul Bombay, caracterizat prin lipsa antigenelor HAB şi prezenţa anticorpilor: anti-A, anti-B şi anti-H. Au fost identificaţi cel puţin 30 de indivizi cu acest fenotip. Neavând antigene, eritrocitele acestor persoane nu reacţionează cu serurile care conţin anticorpi anti-A, anti-B sau anti-H, dar având toate cele 3 tipuri de anticorpi nu pot primi sânge decât de la indivizi cu fenotip Bombay.

Pe substratul comun, substanţa H acţionează în continuare, enzima N-acetilgalactozamintransferaza, sintetizată sub influenţa genei A, care va adăuga N-acetil galactozamina, sintetizată sub influenţa genei A, fragment glucidic specific antigenului A (figura 8.1). Pentru sinteza antigenului B, gena B va codifica sinteza enzimei D-galactozamintransferaza, care transferă pe acelaşi substrat H, o moleculă de D-galactoză. Gena 0 nu codifică nici o enzimă, de aceea substanţa H nu va fi modificată şi va fi prezentă în cea mai mare cantitate pe eritrocitele de grupă 0.

Subgrupele antigenelor A şi B.Atât antigenul A, cât şi B au mai multe variante determinate genetic. Grupa A are 2

subgrupe principale, notate A1 şi A2 şi mai multe subgrupe de importanţă mai mică: Aint., A3, Am, Ax etc..

- subgrupa A1 este prezentă la 80% dintre subiecţii de grupă A şi este formată dintr-un antigen comun A şi un antigen propriu A1, care împreună constituie un complex antigenic AA1. Factorul A1 are antigenitatea cea mai puternică şi a mai fost numit şi “A tare”.

- Subgrupa A2 se întâlneşte la 20% dintre subiecţii de grup A, are antigenitate scăzută "A slab" şi nu provoacă boală hemolitică prin imunizare maternă şi nici accidente posttransfuzionale în cazul unor transfuzii repetate administrate celor cu grupă A1 sau A1B. Atributul de "tare" sau "slab" defineşte modul în care aglutinina alfa din plasma indivizilor de grup BIII sau OI induce aglutinarea eritrocitelor, respectiv o aglutinare rapidă şi puternică este caracteristică subgrupei A1, iar o aglutinare slabă şi lentă este caracteristică subgrupei A2. Existenţa subgrupelor A1 şi A2 duce la existenţa a 2 subgrupe principale şi

3

pentru grupa AB, respectiv A1B şi A2 B. Subgrupele B sunt mai puţin frecvente; ele au fost notate cu B3, Bx, Bm etc..

Figura nr. 8.1. Sinteza anitigenelor din sistemul OAB (după Ganong, F. W., 1993)

Cunoaşterea subgrupelor sistemului OAB are atât importanţă teoretică, cât şi practică, deoarece un atg. A sau B slab poate să nu dea reacţie de aglutinare cu serurile test anti-A sau anti-B, consecinţa fiind că un individ A2 sau A3 poate să fie considerat în mod fals ca fiind O, iar unul A2 B sau A3B ca fiind B. Pentru a exclude un accident posttransfuzional prin incompatibilitate de subgrup se impune determinarea grupelor sanguine prin ambele metode, precum şi executarea probei majore de compatibilitate in vitro-Jeanbreau.

ANTICORPII (AGLUTININELE) SISTEMULUI OAB. În mod natural, în plasma unor indivizi există anticorpi (aglutinine) α sau anti-A, şi

sau anti-B, identificate tot de Landsteiner, care a constatat că:- în sângele aceluiaşi individ nu pot coexista antigenul şi anticorpul omolog, adică A

cu anti-A () şi B cu anti-B (). Prezenţa lor ar duce la aglutinare şi hemoliză, situaţie incompatibilă cu viaţa;

- în sângele aceluiaşi individ pot coexista doar antigenul şi anticorpul compatibil, adică A cu anti-B () şi B cu anti-A ().

Funcţie de conţinutul în atigene şi anticorpi, indivizii speciei umane se împart în 4 grupe 0AB (tabelul nr.8.1).

Grupa sanguin

ă

Antigene pe eritrocit

(aglutinogene)

Anticorpi în plasmă

(aglutinine)Cui donează? De la cine primesc?

0 I -Anti A ()Anti B ()

- grupei 0 I- sub 500 de ml. la toate grupele (donator universal)

- 0 I

A II A Anti B ()- grupei A II - sub 500 de ml. la AB IV

- A II- sub 500 de ml. de la 0 I

B IIIB Anti A ()

- grupei B III- sub 500 de ml. la AB IV

- B III- sub 500 de ml. de la 0 I

4

AB IV A, B -- AB IV

- ABIV- sub 500 de ml. - toate grupele (primitor universal)

Tabelul 8.1. Grupele sanguine din sistemul 0AB

Principalele caracteristici ale anticorpilor anti-A şi anti-B▪ sunt imunoglobuline de tip IgM, cu GM-900000, motiv pentru care nu trec bariera placentară. Există însă şi anticorpi de tip IgA;▪ provoacă aglutinarea imediată a eritrocitelor care conţin antigenul omolog A sau B, de aceea se mai numesc şi aglutinogene;▪ sunt substanţe labile, putând fi dizolvate de alcooli, acizi, baze sau prin fierbere la 700C;

5

▪ titrul lor variază după vârstă, grup sanguin şi starea fiziologică; titru mare se întâlneşte la persoanele tinere, de grup 0, aceştia având cel mai mare titru de anti-A (mai mare decât anti-B şi mai mare decât titrul anti-A de la cei de grup B)▪ apar la 3-6 luni de la naştere, în urma expunerii la polizaharidele din mediul înconjurător, care au structură asemănătoare antigenelor A, B, şi H.Titrul lor creşte constant, cu un maximum la 8-10 ani, după care descreşte treptat, pentru ca, la vârste foarte înaintate (100 ani) să dispară din sânge. Deci: la copiii sub 3 luni şi la persoanele cu vârstâ foarte înaintată, grupa sanguină nu se poate determina prin metoda Simonin;▪ titrul anticorpilor naturali este foarte scăzut în hemopatii maligne-leucemia limfoidă cronică, mielom multiplu, boală Hodgkin şi 0 la bolnavii cu agamaglobulinemie.

Anticorpii de tip imun sau aloanticorpii anti-A sau anti-B apar în urma unor procese de aloimunizare - sarcini incompatibile, de ex. mama 0 cu un fat A sau B, transfuzii incompatibile sau fenomene de heteroimunizare la diverse preparate farmaceutice de origine animală, care conţin substanţe de grup A sau B. Sunt imunoglobuline (Ig) de tip G, cu GM mică, care pot trece bariera placentară, dând accidente de incompatibilitate materno-fetală în sistemul 0AB. Boala hemolitică perinatală prin incompatibilitate materno-fetală în sistemul 0AB este mai puţin gravă decât cea produsă prin izoimunizare anti-Rh. Nou născutul prezintă o anemie hemolitică uşoară, care se accelerează în următoarele zile, iar icterul postnatal este precoce şi intens.

La persoanele de grup 0I, izoimunizate, titrul anticorpilor anti-B imuni este crescut. Aceşti indivizi trebuie excluşi din grupul donatorilor universali, deoarece au devenit "donatori periculoşi" pentru primitorii din grupele A, B şi AB. Transmiterea ereditară a caracterelor de grup sanguin OAB

Antigenele din sistemul OAB se transmit ereditar prin intermediul genelor, după legile lui Mendel. Pe fiecare cromozom al perechii 9 se găseşte un locus 0AB, care poate fi ocupat de una din cele 3 gene alele A, B şi 0. Deoarece atg. 0 nu poate fi pus în evidenţă, gena 0 este considerată "mută".

Când se găsesc împreună în genotip, genele A şi B sunt codominante (adică ambele se exprimă în fenotip) şi dominante faţă de 0. Deoarece atg.A se prezintă sub 2 fenotipuri: A1 şi A2, se consideră că pe locusul 0AB apar 4 gene alele A1, A2, B şi 0. A1 este dominantă faţă de A2 şi A2 este dominantă faţă de 0. Tabelul 8.2 redă relaţia fenotip/genotip în sistemul 0AB. Genele dominante A şi B se exprimă atât în stare homozigotă, cât şi în stare heterozigotă, în timp ce gena recesivă 0 se exprimă numai în stare homozigotă.

▪ fenotipul A poate rezulta dintr-un genotip AA (homozigot), sau AO (heterozigot);▪ fenotipul B poate rezulta dintr-un genotip BB (homozigot), sau BO (heterozigot);▪ grupa 0 este întotdeauna homozigotă;▪ grupa AB este întodeauna heterozigotă.Pentru a deduce fenotipul posibil al unui copil, cunoscându-se fenotipul mamei şi al

tatălui, trebuie cunoscute câteva reguli generale, care se folosesc şi în expertizele medico-legale pentru stabilirea paternităţii:

- antigenele A sau B nu apar la copil dacă nu se găsesc la unul sau ambii părinţi;- antigenele A1 sau A2 pot apărea la un copil numai dacă sunt prezente la cel puţin

unul dintre părinţi;- părinţii de grup 0 nu pot avea un copil de grup AB(IV);- caracterul 0 poate să apară la copii, chiar dacă nu există în mod aparent la părinţi

(ambii părinţi sunt A sau B - heterozigoţi)- părinţii AB (IV) nu pot avea copii de grupă 0.

Relaţii între grupele sistemului OAB şi anumite stări patologicePentru unele stări patologice, relaţia cu grupele sistemului 0AB a putut fi demonstrată

experimental, pentru altele a rămas numai o asociere statistică.

6

In subcapitolele anterioare am remarcat posibilitatea ca în cursul unor leucemii sau în boala Hodkin să apară alterări ale antigenelor eritrocitare, în sensul slăbirii lor sau chiar al apariţiei unui nou antigen numit "antigen câştigat sau pseudoantigen". Un antigen câştigat apare şi la unele persoane de grup A cu neoplasm intestinal şi suprainfecţie cu Escherichia Colli 086, la care enzimele bacteriene produc o dezacetilare a glucidului specific grupei A, pe care îl convertesc în D-galactozamină specifică antigenului B. Aceşti bolnavi devin pentru o perioadă de timp limitat (fenomenul este reversibil) AB(IV), antigenul B câştigat reacţionând cu serul anti-B.

Antigenul A "câştigat" a fost găsit foarte rar la bolnavii cu stări septice grave, infecţii cu Proteus vulgaris sau Proteus mirabilis.

Ulcerul gastroduodenal ar avea o frecvenţă cu 20% mai mare la indivizii nesecretori de grupă 0(I). Relaţia s-ar datora similitudinii structurale între antigenele grupei şi glicoproteinele secretate de mucoasa gastrică. Deficitul de glicoproteine scade capacitatea mucoasei gastrice de a rezista la acţiunea acidului clorhidric.

S-a mai semnalat o frecvenţă crescută a anemiilor feriprive şi biermeriene la subiecţii de grupă A.

Genotip Fenotip

OO O

A1A1

A1A2

A1OA1

A2A2

A1OAA sau AO

A2

A

BBBO

B

A1BA2B

A1BA2B

Tabelul nr. 8.2. Relaţia genotip – fenotip în sistemul 0AB

SISTEMUL RhA fost descris în 1940 de către Landsteiner şi Wiener, care i-au dat şi numele, prin

analogie cu cel găsit la maimuţa Macaccus Rhesus. Identificarea sa a permis elucidarea cauzelor de boală hemolitică la nou-născuţi şi a accidentelor posttransfuzionale apărute chiar în cazul unei compatibilităţi perfecte în sistemul OAB.Sistemul Rh este reprezentat de cel puţin 30 de antigene eritrocitare a căror nomenclatură diferă după autorii care au descris conceptele genetice.

Fisher - Race Wiener

D Rh0

C rh’E rh’’d hr0

c hr’e hr’’

7

Dintre aceste antigene, cel care conferă caracterul de Rh+ este antigenul D, care are şi cea mai mare putere antigenică. Capacitatea antigenică descreşte după următoarea formulă: D, c, E, C, e, d. Antigenele sistemului Rh au fost puse în evidenţă prin folosirea anticorpilor omologi.

Conform ipotezei Fisher-Race, pe cromozomul 1 ar exista 3 locusuri care determină prezenţa a 3 antigene eritrocitare: primul locus este ocupat de genele D sau d, la mijloc se află locusul pentru genele C sau c, iar al 3 locus este ocupat de genele alele E sau e. Deoarece tipul sanguin al unui individ este determinat de o pereche de gene sunt posibile 36 de genotipuri, care au ca rezultat 18 fenotipuri diferite. Pentru cele 3 perechi de gene alele, genotipul poate fi CDe/CDe (homozigot) sau CDe/cdE (heterozigot). Fiecare tripletă din genotip provine de la un părinte. Ulterior s-au mai descoperit pe cele 3 locusuri şi alte gene alele, a căror prezenţă măreşte şi mai mult complexitatea acestui sistem.

Antigenul d, încă nu a fost pus în evidenţă deoarece nu au fost descoperiţi anticorpii anti-d. Lipsa acestor anticorpi creează dificultăţi în stabilirea genotipului unei persoane Rh (D)+ deoarece nu se poate spune dacă el este homozigot D/D sau heterozigot. Acest lucru poate fi stabilit prin determinări familiale.

Au fost descoperiţi indivizi de pe eritocitele cărora lipseau antigenele Cc şi Ee, în acest caz factorul D manifestându-se foarte puternic. O asemenea situaţie se numeşte deleţie parţială în sistemul Rh. Există şi câteva cazuri de deleţie totală, în acest caz indivizii respectivi neavând nici un antigen Rh.

ANTIGENELE DIN SISTEMUL RHAceste antigene apar din săptămâna a 3-a de viaţă intrauterină şi sunt bine exprimate la naştere. Factorul D, cel mai important al sistemului se pune în evidenţă cu seruri care conţin anticorpi anti-D. La unele persoane Rh (D)+ aglutinarea eritrocitelor în prezenţa serului anti-D poate fi foarte slabă sau chiar absentă. Acest factor a fost denumit Du şi poate fi determinat numai cu seruri foarte puternice.

Slăbirea antigenităţii factorului D se poate datora unor interacţiuni genetice. De exemplu, factorul D din genotipul CDe/cde are o expresivitate foarte redusă, iar în genotipul CDe/Cde şi mai redusă. Deci în combinaţie cu factorul C, factorul D apare ca Du. In combinaţie cu factorul E-genotip cDE/cDE, factorul D devine mai puternic.

ANTICORPII DIN SISTEMUL RhSpre deosebire de sistemul 0AB, în care antigenelor A şi B le corespund anticorpi naturali, în sistemul Rh, anticorpii sunt de tip imun şi numai în cazuri excepţionale-deleţie parţială sau totală sunt de tip natural.Principalele caracteristici ale anticorpilor din sistemul Rh

▪ sunt imunoglobuline G, subclasa Gi şi G3 (anticorpi de tip incomplet). IgM apar în acest sistem numai într-o fază trecătoare şi nu pot fi puşi în evidenţă;

▪ cea mai mare frecvenţă o au anticorpi cu specificitate anti-D, deoarece factorul D este cel mai imunogen;

▪ persistă toată viaţa.

Anticorpii sistemului Rh apar în următoarele condiţii:● transfuzie de sânge Rh+ la persoane Rh-. Dacă transfuzia incompatibilă nu se

repetă, accidentul posttransfuzional nu va avea loc. Se va produce doar în cazul unei noi transfuzii cu sânge Rh+, deoarece între timp (minim 7-10 zile) s-au format anticorpi anti-Rh D, de tip IgG. Gravitatea accidentului posttransfuzional depinde de titrul anticorpilor formaţi, de capacitatea acestora de a fixa sau nu complementul şi de cantitatea de sânge administrată. Incompabilitatea Rh poate fi evitată, dacă în afara determinării factorului D se va executa şi proba de compabilitate directă.

8

● Prin sarcină, când o femeie Rh- naşte un copil Rh+ (copilul moştenind Rh+ de la tată). Dacă mama nu a fost imunizată printr-o transfuzie incompatibilă sau printr-un avort în lună mare (când s-a format placenta), prima sarcină vor decurge în mod obişnuit, normal, deşi în ultimul trimestru de sarcină trec transplacentar mici cantităţi de eritrocite din circulaţia fetală în cea maternă. In această situaţie, titrul atc. anti-Rh D nu creşte suficient de mult pentru a provoca incompabilitate materno-fetală. La naştere, în urma hemoragiei retroplacentare, în sângele matern trec mici cantităţi (150 ml) din sângele fătului. Conţinând atg. D, eritrocitele fetale vor induce în organismul matern formarea de anticorpi anti-D de tip IgG. La următoarea sarcină cu făt Rh+, anticorpii din sângele mamei trec bariera placentară, se fixează pe eritrocitele fătului şi produc hemoliză. Boala se numeşte eritroblastoză fetală sau boala hemolitică a nou-născutului, caracterizată prin anemie hemolitică, icter şi hepatomegalie. Bilirubina neconjugată eliberată de E lizate se depune în substanţa cenuşie, mai ales în nucleii bazali, producând leziuni nervoase ireversibile, manifestate prin tulburări de tip extrapiramidal - mişcări involuntare, spasticitate, dar şi deficienţă mintală şi surditate.Profilaxia eritroblastozei fetale:

- determinarea Rh-ului la toate gravidele. In situaţia în care Rh-ul este negativ, iar tatăl are Rh+, după prima naştere, în primele 72 de ore trebuie administrat mamei ser anti-Rh+ Anticorpii conţinuţi în acest ser se vor fixa pe eritrocitele fetale pătrunse în circulaţie şi le lizează, prevenind astfel imunizarea mamei.

- la a-2-a sarcină se presupune că fătul va fi tot Rh+, deşi nu este obligatoriu, deoarece mulţi dintre bărbaţii Rh+ sunt heterozigoţi - 55% şi doar 25 dintre copii lor vor fi Rh-). Pornind de la această presupunere gravidei i se va doza lunar titrul anticorpilor anti-Rh; dacă este crescut sau este crescut şi scade brusc (înseamnă că atc. s-au fixat pe

9

eritrocitele fetale) şi dacă copilul este viabil se face cezariană de urgenţă. Şi după a 2 sarcină mamei trebuie să i se administreze ser anti-Rh.

Copilului, în funcţie de valoarea bilirubinei i se face exanghinotransfuzie la câteva ore sau zile de la naştere. Rolul exanghinotransfuziei este de a îndepărta din sângele fătului Br., precum şi eritrocitele pe care s-au fixat anticorpii (şi care ar genera în continuare Br.) şi anticorpii. nefixaţi încă.

ALTE SISTEME DE GRUPE SANGUINE ERITROCITARESistemul Lewis

Antigenele acestui sistem sunt sintetizate de către celulele din diverse ţesuturi, trec în plasmă şi diferite secreţii şi de aici sunt adsorbite pe suprafaţa eritrocitelor. Deci nu fac parte integrantă din structura membranei eritrocitare.

Antigenele sistemului sunt notate Le (a) şi sunt prezente la indivizii nesecretori de factori 0AB în salivă şi Le (b) prezente la secretori.

Anticorpii Ig de tip M, prezenţi natural în plasmă, nu traversează placenta şi nu sunt implicaţi în boala hemolitică la nou născuţi. Sunt importanţi în transfuzia de sânge, deoarece sunt mari fixatori de complement.Sistemul Kell-Cellano. Este asemănător cu sistemul Rh în privinţa compexităţii şi importanţei clinice. Primul atg. Kell a fost descris la o femeie cu acelaşi nume, care a dat naştere unui copil cu boală hemolitică severă. Actualmente acest sistem cuprinde peste 20 de atg., dintre care, cel mai important, datorită imunogenităţii sale, şi cel mai frecvent este Kx. Factorul Kx este prezent şi pe membrana leucocitelor, absenţa lui determinând incapacitatea leucocitelor de a distruge anumite microorganisme. Anticorpii sistemului Kell sunt de tip imun, apar prin transfuzii şi sarcini incompatibile şi pot determina accidente posttransfuzionale grave sau boală hemolitică severă a nou-născutului.Sistemul MN prezintă mai multe antigene, cele mai importante fiind M şi N. Dau rar accidente de incompatibilitate, dar sunt importante pentru stabilirea paternităţii. Anticorpii anti MN sunt de cele mai multe ori de tip natural-Ig.M. Pot apărea şi prin imunizare, în acest caz sunt de tip Ig G şi pot fi incriminaţi în accidentale posttransfuzionale şi în boala hemolitică a nou-născutului. Sistemul P. Antigenele acestui sistem notate P, P1, Pk şi p etc. sunt asemănătoare ca structură cu antigenele 0AB şi se găsesc şi pe leucocite, celule tisulare, şi în secreţii. La n.n sunt slab exprimate, ajungând la o anumită antigenitate după mai mulţi ani.Anticorpii sunt de tip IgM, rar IgG şi în general sunt lipsiţi de importanţă clinică, fiind foarte rar implicaţi în accidente posttransfuzionale.Sistemul Duffy. Este determinat de cel puţin 5 antigene, cele mai importante şi mai bine studiate fiind: Fy (a) şi Fy (b). Apar devreme în viaţa intrauterină şi sunt bine reprezentate la naştere. Importanţa lor clinică nu se referă numai la puterea antigenică mare, ci şi la faptul că sunt receptori eritrocitari pentru unul dintre agenţii malariei, Plasmodium Vivax.La nivelul celulelor endoteliale din venulele postcapilare şi pe celulele Purkinje din cerebel au rol fiziologic, fiind receptor pentru unele citokine.

Anticorpii sistemului Duffy sunt numai de tip imun, întotdeauna de tip IgG. Pot fi responsabili de unele accidente posttransfuzionale şi mai rar de boala hemolitică a nou-născutului. Sistemul Lutheran. Prezintă 2 atg. cu putere antigenică mică, notate Lu(a+) şi Lu(b+). Anticorpii anti-Lu sunt atât naturali, cât şi imuni. Când fixează complementul pot da accidente posttransfuzionale.Sistemul Kidd. Cuprinde 2 atg. prezente încă de la naştere şi suficient de imunogene pentru a fi implicate în boala hemolitică a nou-născutului.

10

Anticorpii anti- Kidd sunt de tip imun (Ig G), fixatori de complement. Pot apărea prin incompatibilitate materno-fetală sau transfuzională, provocând accidente posttransfuzionale de tip hemolitic întârziate.

II. SISTEME CU ANTIGENE PLASMATICE (SERICE)Proteinele plasmatice prezintă variaţii controlate genetic, care se transmit din

generaţie în generaţie. S-a văzut că unele proteine plasmatice prezintă o allotipie genetică, ceea ce a permis distingerea mai multor grupe serice:Sistemul seric Gm (sistemul gamaglobulinelor). Este un sistem care conţine 22 factori situaţi pe lanţul greu al IgG (cei mai importanţi 1, 2, 4 şi 5), diferenţa între aceşti factori fiind dată de prezenţa unor aminoacizi din lanţurile polipeptidice de IgG, diferenţe existente de la o rasă la alta. Determinarea lor este importantă în antropologie.Sistemul haptoglobinelor Sunt proteine plasmatice care au proprietatea de a forma complexe labile cu Hb rezultată din hemoliză. Unele sunt prezente la naştere, apărând după 3-4 luni de viaţă. Sunt globuline, sintetizate în ficat sub influenţa a 2 gene alele.Sistemul lipoproteinelor migrează cu lipoproteinele; sunt notate cu Ag şi Lp. Anticorpii anti Ag şi Lp apar la politransfuzaţi.Sistemul transferinelor sunt globuline cu rol de transportor al Fe în plasmă. Există 18 tipuri, fiecare având genă pereche.Sistemul colinesterazelor serice cu 6 grupe. Aceste sisteme serice sunt slab antigenice, de aceea ele nu dau reacţie de incompatibilitate decât foarte rar. Determinarea lor este importantă în medicina legală.

TRANSFUZIA DE SÂNGEEste o metodă terapeutică prin care se înlocuieşte masa sanguină pierdută sau se

corectează un deficit electiv în eritrocite, în leucocite, trombocite, în factori ai coagulării sau proteine plasmatice. Indicaţii:

▪ majore: hemoragiile masive posttraumatice, chirurgicale sau obstetricale, hipovolemia din şoc (indiferent de cauză). Tot în această grupă sunt introduse exanghinotransfuzia şi circulaţia extracorporeală;

▪ secundare: o varietate de entităţi patologice, dar care nu au un caracter imperios, vital

Anemiile - nu necesită întodeauna corectare prin transfuzie. Administrarea factorilor deficitari - fier, vit. B12, acid folic, proteine poate fi suficientă. Transfuzia este indicată doar în anemiile cronice, care nu reacţionează la alt tratament (aplazie medulară, postiradiere, postchimiterapie etc.). Criteriile de transfuzie în anemii sunt: scăderea numărului de E sub 2,8 milioane/mm3 sau scăderea Hb sub 8g/dl.

REGULILE TRANSFUZIEI DE SÂNGE:▪ sub 500 ml - să existe compatibilitate între antigenele donatorului şi anticorpii

primitorului, deoarece anticorpii donatorului se diluează în proporţie de peste 1/10 în sângele primitorului, ceea ce duce la pierderea antigenităţii acestora.

▪ peste 500 ml - compatibilitatea trebuie să fie inversă, adică între anticorpii donatorului şi antigenele primitorului, deci sângele transfuzat trebuie să fie izogrup. !!! Înaintea oricărei transfuzii.! Trebuie determinată grupa primitorului în sistemul 0AB şi Rh.! Să se facă proba de compatibilitate directă-Jambreau, care este obligatorie (chiar dacă se cunosc grupele donatorului şi primitorului). Această probă constă în punerea în contact a hematiilor donatorului cu serul sanguin al primitorului şi urmărirea prezenţei sau absenţei reacţiei de aglutinare. Dacă apare reacţia de aglutinare, sângele pentru transfuzie nu este compatibil cu al primitorului şi transfuzia nu se face!

11

Donator - poate fi orice persoană cu vârsta între 18-60 ani, fară antecedente: SIDA, hepatice,TBC, malarie, sifilis. Contraindicaţiile temporare pentru donarea de sânge sunt: menstruaţia, sarcina, lactaţia, stările febrile, HTA, intervenţii chirurgicale.Accidentele posttransfuzionale. Cele mai grave şi cele mai frecvente se datorează incompatibilităţii în sistemul 0AB şi apar în urma erorii de determinare a grupelor sanguine ale donatorului sau/şi ale primitorului şi prin etichetarea greşită a eprubetelor sau a flacoanelor de sânge.Reacţiile posttransfuzionale. Pot avea intensitate variată, funcţie de: cantitatea de sânge transfuzat, de tipul şi titrul anticorpilor din plasma primitorului, de reactivitatea organismului primitorului, de starea de conştienţă a acestuia. Pot fi imune (mediate de atc.- hemolize) sau nonimune.

Reacţiile imune - sunt mediate de anticorpii îndreptaţi împotriva eritrocitelor, leucocitelor sau plachetelor. Reacţiile hemolitice apar de obicei în sistemul 0AB, chiar după câţiva ml. de sânge). Subiectiv, pacientul acuză dureri la locul injectării, dureri toracice sau lombare, agitaţie, anxietate, greaţă sau diaree. Obiectiv: -hipoTA, febră sau frisoane, semne de şoc sau insuficienţă renală acută. La pacienţii în comă sau sub anestezie se constată scăderea bruscă şi inexplicabilă a TA, hemoglobinuria sau hemoragia generalizată datorată CID.

De cele mai multe ori , hemoliza afectează eritrocitele donatorului şi doar, în rare cazuri pe cele ale primitorului. Hemoliza se poate produce extravascular (tratament conservator) sau intravascular, cu risc vital mai mare, în acest caz tratament fiind nespecific: controlul hipoTA, hemoragiei sau IR prin măsuri suportive.Reacţiile nonimune apar prin transmiterea la primitor a unor infecţii cu virusuri hepatitice B, C. D; transmiterea SIDA, a malariei sau sifilisului. Cantităţile mari de sânge pot provoca supraîncărcare circulatorie sau hemosideroză posttransfuzională.

12

Reglarea hidroosmolară • Osmolaritatea este o constantă fizică fundamentală a sectoarelor hidroosmolare

ale organismului, ea variind în limite relativ strânse, 280–310 mOsm/l plasmă, deşi numărul substanţelor electrolitice şi neelectrolitice care o induc este foarte mare

• reglarea hidrică nu poate fi separată de cea a osmolarităţii, de aceea termenul de reglare hidroosmolară defineşte mai corect mecanismele care menţin în limite normale capitalul hidric şi electrolitic al organismului

• două mecanisme intervin predominant : 1. Setea

• apare când volumul de apă scade (osmolaritatea creşte prin cresterea concentratiei de sare)

• obligă la un aport exogen de apă, care echilibrează balanţa • reduceri minime ale conţinutului hidric declanşează setea şi ingestia

consecutivă de apă 2. Secreţia de hormon antidiuretic (ADH)

• este elementul central al reglării hidroosmolare • ADH este secretat la nivelul nucleilor supraoptic şi paraventricular din

hipotalamus (dar stocat în hipofiza posterioară) sub influenţa mai multor tipuri de stimuli, care acţionează pe receptori specifici:

• osmotici - reprezentaţi de creşterea osmolarităţii plasmei (creste continutul in sare) şi recepţionaţi de osmoreceptorii din hipotalamus şi din periferie – au rolul de a mentine tonicitatea plasmei

• volumetrici - sesizează modificările de volum şi implicit de TA; acestea sunt recepţionate de voloceptorii localizaţi mai ales la nivelul circulaţiei intratoracice - au rolul de a apăra volumul plasmatic

• neurovegetativi - emoţii, durere, efort • termici - frigul cu efect diuretic, căldura cu efect antidiuretic • ADH acţionează la nivelul tubilor renali distali şi colectori, unde creşte

permeabilitatea pentru apă, permiţând reabsorbţia acesteia • participă la procesul de concentrare a urinei• creşterea volumului plasmatic, dar şi hipoosmoza reduc secreţia de ADH

diureză crescută, pentru a reechilibra volumul şi osmolaritatea. • suprimarea secreţiei de ADH duce la instalarea diabetului insipid

Perturbări ale homeostaziei hidrice1. Intoxicaţia acută cu apă • reprezintă creşterea bruscă a aportului de apă, cu depăşirea capacităţii de

eliminare renală şi extrarenală• se însoţeşte şi de scăderea bruscă a osmolarităţii plasmatice:

• Na plasmatic scade sub 130 mEq/l• osmolaritatea scade sub 280 mOsm/l

• apare mai frecvent la pacientii spitalizaţi, perfuzaţi cu cantităţi mari de lichide, apa neputându-se elimina în urma unor leziuni renale preexistente;

• mai apare si în urma administrării de ADH sau altor cauze• retenţia hidrică va determina edem cerebral, care poate duce la moarte,

dacă nu se intervine prompt• tratamentul constă în administrarea de soluţii saline hipertone de NaCl 3%

sau 5% i.v. lent, urmărind refacerea natremiei într-un interval mai mare de 12 h

13

2. Edemul• reprezintă acumularea în spaţiile interstiţiale a unor cantităţi mari de lichid interstiţial • semnele clinice ale edemelor: tumefierea palpebrală, persistenţa godeului cutanat

după apăsare, variaţii în dimensiunile membrelor inferioare, dificultate la încălţare, creşterea rapidă în greutate

• schimburile de lichide între capilar şi interstiţiu (rata de filtrare) depind de balanţa dintre forţele Starling:

• presiunea hidrostatică• presiunea coloid-osmotică

• gradientul de presiune hidrostatică este dat de diferenţa dintre presiunea hidrostatică din capilar şi presiunea hidrostatică a lichidului interstiţial - presiunea hidrostatică este forţa care favorizează filtrarea lichidelor prin peretele capilarelor

• gradientul de presiune coloid-osmotică este diferenţa dintre presiunea coloid osmotică a plasmei (indusă de proteine) şi presiunea coloid-osmotică a lichidului interstiţial, considerată de obicei neglijabilă - aceasta forţă se opune filtrării capilare (reţine apa în vas)

• Lichidele trec în interstiţiu la capătul arteriolar al capilarului, unde presiunea de filtrare (hidrostatică) este mai mare decât cea coloid-osmotică şi reintră prin capătul venos al capilarului, unde presiunea coloid osmotică este mai mare decât cea hidrostatică.

• excesul de lichide este preluat de circulaţia limfatică şi drenat în sistemul venos• dezechilibrul dintre forţele care guvernează mişcarea lichidelor între capilar şi

interstiţiu va duce la acumularea de lichide în exces în spaţiul interstiţial şi apariţia edemelorCauze de edem

• creşterea presiunii hidrostatice în capilare cum se întâmplă în insuficienţa cardiacă, în patologia renală cu retenţie de apă şi sodiu, în obstrucţie venoasă etc.

• scăderea presiunii coloid osmotice - prin scăderea proteinelor plasmatice ca urmare a aportului insuficient (malnutriţie), a deficitului de sinteză (ciroză) sau prin pierdere renală (sindrom nefrotic).

• creşterea permeabilităţii capilare prin alterarea chimică, bacteriană, imunologică a endotelilului capilar (vasculite) - care duc la un eflux crescut de lichide şi mai ales de proteine

• blocarea întoarcerii limfatice - patologie limfatică, extirparea unor lanţuri ganglionare adiacente unei tumori maligne sau compresiune exterioară pe vasele limfatice

14

Edemele pot fi: - generalizate (anasarca) - localizate - în cavitatea peritoneală(ascită), în cavitatea pleurală (hidrotorax)

15

Perturbări ale homeostaziei hidrice 3. Deshidratarea – reprezintă pierderea marcată de apă pe cale :

• digestivă - vărsături, diaree• renală - poliurie• cutanată - arsuri, transpiraţii• pulmonară - polipnee

• este însoţită cel mai adesea şi de pierdere în cantitate mai mare sau mai mică de electroliţi

• deshidratarea poate fi:• izotonă - se pierde în paralel şi proporţional şi apă şi sodiu • hipertonă - se pierde mai multă apă decât electroliţi • hipotonă - se pierd mai mulţi electroliţi decât apă.

-pierderea de apă poate interesa ambele compartimente (intracelular şi extracelular) sau poate fi predominant intracelulară

• elementul comun al deshidratării este depleţia de volum, evidenţiată:• simptomatologic prin: sete, astenie, cefalee;• şi obiectiv prin scăderea TA (scade volumul plasmatic), tahicardie, scăderea

fluxului sanguin renal şi a funcţiei renale (azotemie extrarenală) Calculul presiunii osmotice - Lectura suplimentara

• presiunea osmotică este direct proporţională cu osmolaritatea, care la rândul ei este o măsură a concentraţiei particulelor dizolvate

• vom calcula presiunea osmotică a unei soluţii cu o concentraţie de 0,9% NaCl - ser fiziologic

• NaCl are masa moleculară 58,5 g/mol • 0,9% NaCl reprezintă 9g /l adică 0,154 mol /l • fiecare moleculă de NaCl are 2 Osmoli, osmolaritatea va fi 0,154 x 2=0,308 Osm/l

=308 mOsm/l • cum 1 mOsm/l reprezintă 19,3 mmHg rezultă că presiunea osmotică va fi 5944

mmHg • osmolaritatea (şi presiunea osmotică) a plasmei, ca şi a lichidului interstiţial este

dată mai ales de Na+ şi Cl- (conferă 250 mOsm/l din totalul de 282 mOsm/l, adică, aproximativ 89%)

• osmolaritatea lichidului intracelular este dată mai ales de ionul de K+ (50% din totalul de 281 mOsm/l)

• diferenţa de 1 mOsm/l între plasmă şi lichidele din interstiţiu şi intracelulare se datorează efectului osmotic al proteinelor din plasmă

• 1 osmol = 1 mol de particule dizolvate /L• o soluţie care conţine un mol de substanţă (care nu disociază - de exemplu

glucoza) în fiecare litru va avea o concentraţie de 1 Osm/l• dacă o moleculă disociază în doi ioni, de exemplu NaCl (Na+ , Cl-), atunci o soluţie

care are un mol pe litru, va avea o concentraţie osmotică de 2 Osm/l (pentru că acum sunt 2 particule)

• pentru exprimarea concentraţiei osmotice se foloseşte mai ales mOsm/L = 1/1000 Osm

16