Gruźlica kiedy podejrzewać, kiedy kierować do specjalisty? · już używana; została wprowadzona przez Hipokratesa ze względu na wyniszczający ("wysuszający") przebieg

Grulica-kiedy podejrzewa,

kiedy kierowa do specjalisty?

Krzysztof wierkocki

Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii

Pulmonologicznej UM w Poznaniu

Nowoci w chorobach wewntrznych, Pozna 14.03.2015r

Grulica

Polska nazwa grulica pochodzi od zmian widocznych w badaniu histopatologicznym w tkance zmienionej gruliczo - tzw. gruzekw. aciski odpowiednik tuberculosis wywodzi si od tuberculum, czyli tumaczc dosownie guzka. Uywany jest take skrt Tb.

Dawna nazwa suchoty (ac. phthisis z gr. ) nie jest ju uywana; zostaa wprowadzona przez Hipokratesa ze wzgldu na wyniszczajcy ("wysuszajcy") przebieg choroby.

http://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Gruze%C5%82ek&action=edithttp://pl.wikipedia.org/wiki/%C5%81ac.http://pl.wikipedia.org/wiki/Grekahttp://pl.wikipedia.org/wiki/Hipokrates

Grulica to endemicznie przebiegajca choroba zakana,

wywoana przez prtki kwasooporne

-Mycobacterium tuberculosis

Prtek jako patogen

Klasa - Schizomycetes

Rodzaj - Mycobacterium

Rzd - Actiomycetales

Rodzina - Mycobacteriacae

Klasyfikacja prtkw

Podzia kliniczny prtkw

1. Mycobacterium tuberculosis complex

2. MOTT (mykobakterie inne ni tuberculosis)

Mycobacterium tuberculosis complex:

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium bovis

Mycobacterium africanum

Mycobacterium bovis BCG

Mycobacterium microti

Podzia prtkw atypowych MOTT

Fotochromogenne

Skotochromogenne

Niechromogenne

Szybko rosnce

Grupa prtkw atypowych Przedstawiciele

I Prtki fotochromogenne M. kansasii

II Prtki skotochromogenne

M. aquaeM. scrophulaceum

M. marinumM. gordonae

III Prtki niefotochromogenne

M. aviumM. intracellulare

M. xenopi

IV Prtki szybko rosnce

M. fortuitumM. phlei

M. smegmatisM. vaccae

Podzia prtkw atypowych i ich przedstawicielewg Runyona

Najczstsze izolowane prtki niegrulicze

(MOTT) chorobotwrcze dla czowieka

M. avium-intracellulare (kompleks MAIC)-

niefotochromogenne

M. xenopi- niefotochromogenny

M. kansasii- fotochromogenny

Diagnostyka mikrobiologiczna

grulicy

Rozpoznanie grulicy

Diagnostyka mikrobiologiczna obejmuje:

Bakterioskopi (badanie mikroskopowe)

Hodowl wraz z identyfikacj gatunku

Prba biologiczna

Badanie histopatologiczne

Typowanie prtkw

Ocena lekowraliwoci wyhodowanego szczepu

Rozmaz plwociny mikroskop wietlny

Rozmaz plwociny mikroskop wietlny

Rozmaz plwociny mikroskop fluorescencyjny

Rozmaz plwociny mikroskop elektronowy

Hodowla Mycobacterium Tuberculosis na

podou L-J

Hodowla Mycobacterium Tuberculosis na

podou L-J

Badanie

histopatologiczne

Mity dotyczce grulicy!

nie stanowi problemu ani na wiecie ani w Polsce gdy

jest chorob marginaln

dotyczy gwnie ludzi z marginesu spoecznego

zajmuj si ni specjalici chorb puc

jest chorob leczon z urzdu

moe prowadzi do inwalidztwa oddechowego i wielu

powika.








powika.

Epidemiologia grulicy

wiat: 9,4 mln nowych zachorowa/rok

M : K = 2 : 1

Umiera 2,6-2,9 mln osb/rok 380 000 to

zakaeni HIV

95% to grulica ukadu oddechowego

HIV (+) > zachorowa o 30-50%

>5mln osb na wiecie HIV+ grulica

1 prtkujcy zaraa rocznie ok. 10-15 osb

Grulica wiat

35-45% populacji zakaonych w krajach ubogich

Trzeciego wiata

w krajach uprzemysowionych ok. 5-20%

wikszo zachorowa i zgonw w krajach

biednych i rozwijajcych si

Azja Poudniowo-Wschodnia (3 mln

zachorowa/rok) i Afryka rodkowa (1,5mln) s to

najbardziej zagroone regiony wiata

Guidelines for National Programmes: Introduction to managing TB at the Raion level. WHO,

Geneva Medline:

Przyczyny globalnego zagroenia grulic

Czynniki zewntrzne (globalne):

Migracja polityczna i ekonomiczna z krajw

ubogich, o duym zagruliczeniu

Pandemia HIV+/AIDS

Masowa turystyka

Martin G., Lazarus A.: Epidemiologia i rozpoznawanie grulicy. Medycyna po Dyplomie, 2001, 2: 26-38;

Guidelines for National Programmes: Introduction to managing TB at the Raion level. WHO, Geneva 2003

Medline, White Book, ERS, 2004:

Przyczyny globalnego zagroenia grulic

Czynniki wewntrzne (krajowe):

lekcewaenie zagroenia grulic w krajach o niskich

wskanikach zapadalnoci

demonta infrastruktury organizacyjnej walki z grulic

w krajach po przemianach ustrojowych

brak rodkw finansowych, za organizacja oraz brak

dostpu do suby zdrowia i do lekw w krajach ubogich

Martin G., Lazarus A.: Epidemiologia i rozpoznawanie grulicy. Medycyna po Dyplomie, 2001, 2: 26-38; Guidelines for National Programmes:

Introduction to managing TB at the Raion level. WHO, Geneva 2003 Medline, White Book, ERS, 2004:

42,2

140,4

60,1

68,4

49,2

28

40,7

31,8

30,4

27,8

22,3

20

21,3

20,1

16,9

12,8

15,7

11,9

15,4

12

15,3

11,2

13,9

11

13,7

7,9

12,5

7,2

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2009 2010

BK+/AFB+/ BK-/AFB-/

128,5

77,2

72,5

58,2

42,341,4

29,7 27,6 27,4 26,5

21,6 19,7

Zapadalno na grulic wszystkich postaci w

Polsce na 100 tys. ludnoci 1965-2010

182,6








powika.








powika.








powika.








innych powika.

Nastpstwa grulicy

1. Przetoki (oskrzelowo-wzowe, oskrzelowo-

przeykowe, oskrzelowo-opucnowe)

2. Zwenie wiata oskrzeli

3. Rozstrzenie oskrzeli

4. Zapalenie bon surowiczych z wytworzeniem zrostw

5.Grzybice puc

6. Woknienie puc

7. Amyloidoza

8. Zakaenie prtkami niegruliczymi

9. Rak puca

Wrmy zatem do zakaenia prtkiem

grulicy

Drogi zakaenia

Kropelkowa

Pokarmowa

Przez uszkodzon skr

Wrodzona

rdo zakaenia

Chorzy na grulic krtani, oskrzeli, puc nie

zasaniajcy ust i nosa (kaszel, kichanie, miech)

Najbardziej zakani s chorzy przed leczeniem,

prtkujcy z dodatnim badaniem mikroskopowym

plwociny i z rozpadem w RTG puc

Czynniki ryzyka zachorowania na grulic (czynniki socjalne)

Niedoywienie

Ze warunki ycia

Stres

Podeszy wiek

Alkoholizm

Inne naogi

Czynniki ryzyka zachorowania na grulic -

odporno naturalna i nabyta (typu komrkowego)

HIV/AIDS

Choroby wirusowe

Nowotwory

Pylice

Cukrzyca

Przewleka steroidoterapia

Immunosupresja

Czynniki ryzyka ekspozycji lub zachorowania na

grulic

Bliski, czsty kontakt z chorym na grulic

Imigranci z regionw czstego wystpowania grulicy

Pracownicy suby zdrowia pracujcymi z chorymi na grulic lub z grup ryzyka np. AIDS

Niewystarczajca opieka medyczna

Nieukoczone leczenie grulicy

Czynniki zwikszajce ryzyko rozwoju grulicy.

AIDS 110-170

zakaeni HIV z dodatnim wynikiem prby tuberkulinowej 50-110

przeszczepianie narzdw 20-74

zespolenie omijajce jelita czczego z jelitem krtym 27-63

pylica krzemowa 30

przewleka niewydolno nerek/hemodializy 10-25

leczenie antagonistami czynnika martwicy nowotworw (TNF) 1,5-17

nowotwory ukadu krwiotwrczego 16

rak w obrbie gowy, szyi, rak puca 2,5-6,3

glikokortykosteroidy: prednizolon>15 mg/d przez >2-4 tygodnie 4,9

cukrzyca 2-3,6

Najwiksze ryzyko zakaenia

mae dzieci

nieszczepione BCG

w rodzinnym kontakcie

z prtkujcym

Nie kady kontakt koczy si zakaeniem,

nie kade zakaenie koczy si chorob!!!

Ryzyko rozwoju choroby u osoby zakaonej

prtkiem grulicy wynosi 6% w skali ycia.

Ryzyko rozwoju choroby u osoby zakaonej

wirusem HIV wynosi 10% w skali roku!!!

Kiedy zatem podejrzewa grulic?

Podejrzenie grulicy

-podwyszenie temperatury ciaa o nieustalonej

przyczynie

- wyniszczenie o nieustalonej przyczynie

- przeduajcy si kaszel z wykrztuszaniem plwociny

- krwioplucie

- zapalenie puc nie cofajce si po antybiotykach o

szerokim spektrum dziaania

- pyn w jamie opucnowej

- jaowy ropomocz

- powikszenie obwodowych wzw chonnych

szczeglnie z obecnoci przetok

Ocena pacjenta

Wywiad

Badanie przedmiotowe

RTG klatki piersiowej i/lub KT

OT z 2 j.tuberkuliny (prba Mantoux)

Badanie bakteriologiczne lub histologiczne

Wywiad

objawy choroby

ekspozycja na prtki, zakaenie lub zachorowanie

na grulic, leczenie grulicy w przeszoci

demograficzne czynniki ryzyka grulicy

czynniki medyczne - wzrost ryzyka grulicy

Objawy oglne grulicy

- stany podgorczkowe lub gorczka (czsto

nawrotowe)

-osabienie

-oglne ze samopoczucie

-brak aknienia

-utrata masy ciaa

-poty nocne

Objawy grulicy puc

kaszel przeduajcy si, produktywny lub suchy(duej ni 3 tygodnie)

bl w klatce piersiowej

duszno

krwioplucie (krwotok z puc!)

czasami rumie guzowaty na podudziach

Badanie przedmiotowe

odchylenia tylko u 50% chorych z duymi zmianami RTG klatki piersiowej

drobne rzenia nad szczytami puc,czasem wisty

szmer oskrzelowy nad obszaremprzylegania jamy

osabiony szmer pcherzykowy i stumiony odgos opukowy nad wysikiem opucnowym

Badanie radiologiczne klatki piersiowej

podstawowa metoda rozpoznawania grulicy puc

RTG tylno-przednie i boczne, warstwowe

tomografia komputerowa

rnorodno zmian radiologicznych

nietypowy obraz u osb HIV pozytywnych

Jeli ju podejrzewasz grulic to z czym j

najczciej rnicowa?

Rnicowanie grulicy

Choroby przebiegajce z wytworzeniem

ziarniniakw

I. Infekcje

1. bakteryjne

- Mikobakteriozy

- Bruceloza

- Tularemia

2. grzybicze

- kryptokokoza

- histoplazmoza

- kokcydioidomykoza

II. Sarkoidoza

Rnicowanie grulicy

III. Odczyny sarkoidalne

- reakcja na ciao obce

- choroby zapalne

- Szczepienia BCG

- Nowotwory zoliwe

IV. Ziarniniakowato Wegenera

V. Zesp Churga-Strauss

VI. Alergiczne zapalenie pcherzykw pucnych

VII. Pylice puc

VIII. RZS

Inne schorzenia w rnicowaniu grulicy

1.Zapalenia puc nieswoiste

2.Nowotwory puc

3.Ropie puca

4.Zakaona torbiel puca

4.Choroby rozrostowe ukadu chonnego

5.Aspiracja ciaa obcego

6.Choroby tkanki cznej

7.Zawa puca

Zatem jeli podejrzewam zakaenie prtkiem

grulicy to

Badanie wskazujce na kontakt z grulic i

zakaenie prtkiem grulicy

- Odczyn tuberkulinowy

- testy IGRA

Odczyn tuberkulinowy

Test Mantoux

skrna reakcja zapalna na

preparat antygenowy z

przesczu 6 tygodniowej

hodowli prtka na podou

glicerynowym

0,1 ml tuberkuliny RT 23

(2j) na stronie doniowej

przedramienia pcherzyk

rednicy 6-10 mm

Interpretacja wynikw OT

Dodatni OT nie rozstrzyga o rozpoznaniu grulicy,

wiadczy o przebytym zakaeniu lub o szczepieniu

Ujemny OT nie wyklucza aktywnej grulicy

Interpretacja wynikw OT

Negatywna 0-5 mm

Pozytywna 6-14 mm

Silnie pozytywna > 15 mm

_________________________________

Odczyn >10 mm u dzieci < 5 r.. wskazuje na

zakaenie Mycobacterium tuberculosis

Prba tuberkulinowa

Reakcja skrna pojawia si po upywie 6-8 tygodni od zakaenia.

Faszywie dodatnie wyniki (u osb szczepionych BCG- wpyw utrzymuje si przez wiele lat; u osb ktre zetkny si z prtkami rodowiskowymi).

Powtarzanie prby wywouje efekt wzmocnienia.

Faszywie ujemne wyniki (wiek 65 lat; zaburzenia odpowiedzi komrkowej- HIV, AIDS, choroby limfoproliferacyjne; ostre lub niedawno przebyte cikie zakaenie wirusowe i inne- np. odra, mononukleoza, ryczka, ponica; cikie wyniszczajce choroby-nowotwory; leczenie GKS lub lekami immunosupresyjnymi; rozlega grulica puc, OUN, grulica rozsiana; sarkoidoza; niedoywienie; okres przed wytworzeniem odpowiedzi immunologicznej na zakaenie M.t.; alkoholizm; niewydolno nerek, WZW t. B; bdy podania tuberkuliny, bdy odczytu).

Testy IGRA

z wykorzystaniem met. Elisa (QuantiferonTB Gold)- mierzy

bezporednio stenie INF-gamma we krwi

z wykorzystaniem met. Elispot (T.SPOT.TB)- zliczane s komrki

wydzielajce INF-gamma w cile okrelonej liczbie komrek

jednojdrzastych.

Testy IGRA umoliwiaj odrnienie nieobecnoci zakaenia

M.tuberculosis (wynik ujemny) od braku reakcji na antygeny

spowodowanego anergi (wynik nieokrelony).

Wynik dodatni po upywie 2-8 tygodni od zakaenia M.tuberculosis.

A co jeli mamy osoby z kontaktu?

Ocena ryzyka i nadawanie rangi kontaktom

Pierwszy krg (wewntrzny)- bliskie kontakty

1.domownicy chorego;

2. osoby, ktre miay czsty duszy kontakt lub spdzay czas wsplnie w

zamknitej przestrzeni;

3. krtka, intensywna ekspozycja twarz w twarz (np. podczas

bronchoskopii, bad.laryngologicznego).

Gdy u pacjenta dodatnia bakterioskopia- styczno minimum 8 h.

Gdy tylko posiew dodatni- minimum 40 h.

Drugi krg (rodkowy)- kontakty okolicznociowe, osoby czsto widziane

(koledzy, krewni, znajomi) oraz pasaerowie samolotu zajmujcy ssiednie

miejsca podczas lotu trwajcego min 8 h.

Trzeci krg (zewntrzny)- sporadyczny kontakt z chorym.

Pojcie priorytetu

Priorytet wysoki - osoby z krgu pierwszego , u ktrych

w przypadku zakaenia wystpuje due ryzyko

zachorowania na grulic oraz osoby majce objawy

wskazujce na grulic; pozostae osoby z krgu

pierwszego i osoby o najwikszym ryzyku zachorowania

z krgu drugiego.

Priorytet redni - pozostae osoby z krgu drugiego i

osoby o najwikszym ryzyku zachorowania z krgu

trzeciego.

Priorytet niski - pozostae osoby z kontaktu.

Organizacja i terminy badania osb z kontaktu z chorymi na

grulic bdcymi rdem zakaenia.Grupa osb z kontaktu Cza s od rozpoznania grulicy do badania kontaktw

< 1 tydz.(jak najszybciej) Po 8 tyg. od ostatniego kontaktu z chorym w okresie jego zakanoci

Priorytet wysoki

Osoby z bliskiego kontaktu o duym ryzyku rozwoju grulicy po zakaeniu oraz osoby z objawami grulicy

OT/test IGRA i rtg klatki piersiowej

OT/test IGRA i RTG klatki piersiowej

Inne osoby z bliskiego kontaktu

Badanie zalene od decyzji; zawsze w przypadku udowodnienia transmisji zakaenia wrd osb z bliskiego

kontaktu o duym ryzyku; OT/test IGRA i rtg kl.piersiowej

OT/test IGRA

Priorytet redni

Osoby o okolicznociowym kontakcie ale z duym ryzykiem rozwoju grulicy

w przypadku udowodnienia transmisji zakaenia w grupie osb

o wysokim priorytecie; OT/test IGRA i rtg kl.piersiowej

OT/test IGRA

Inne osoby z kontaktu w przypadku udowodnienia transmisji zakaenia w grupie osb o wysokim

priorytecie ; OT/test IGRA

w przypadku udowodnienia znaczcej transmisji zakaenia w grupie o rednim

priorytecie; OT/test IGRA

Sytuacje szczeglne

1. Lot samolotem

lot trwa co najmniej 8 h, od wydarzenia nie upyny

3 miesice

Badamy pasaerw siedzcych w tym samym rzdzie

oraz 2 rzdy przed i 2 rzdy za osob z dodatnim

rozmazem plwociny oraz zaog kabiny samolotu.

2. Domy opieki spoecznej

zaleca si rtg klatki piersiowej 1 x w roku oraz

kontrol objaww choroby

Sytuacje szczeglne

3. Spoeczne grupy ryzyka

bezdomni- aktywne wykrywanie grulicy za pomoc bada

radiologicznych

winiowie-aktywne wykrywanie grulicy przed osadzeniem.

4. Ekspozycja na zwierzta chore na grulic wywoan przez

M.bovis

Badanie osb, ktre spoyway surowe mleko, produkty

mleczne niepasteryzowane od chorych krw oraz osb z

czstymi kontaktami z chorymi zwierztami.

Dzikuj za uwag.!

Documents

Gruźlica kiedy podejrzewać, kiedy kierować do specjalisty? · już używana; została wprowadzona przez Hipokratesa ze względu na wyniszczający ("wysuszający") przebieg