1Caso Clnico - Tratamento da Classe II diviso 1 por meio
decompensaes dentrias Case Report - Class II division 1 treatment
by means of dentalcompensation Keung Pui Lai* Leonardo Bandle
Filizzola** Alba Magali Gonalvez*** Maria Eugnia Pincke
Coutinho**** RESUMO
Emqualquermalocluso,aidentificaodareacomprometida,orientaocaminho
teraputico a seguir. Na malocluso de Classe II dentoalveolar, quase
sempre a mecnica de eleio baseia-se em extraes de primeiros
pr-molares superiores. Casos de Classe II diviso
1requeremalgunscuidadosnamecnicacomo:ancoragemmximaposteriorecontrole
verticalanteriordurantearetrao.Estecasoclnicotemoobjetivodeilustrarcomo
contornar estes problemas encontrados no controle da ancoragem em
casos de ancoragem
mxima.Foiutilizadaancoragemextrabucalparaauxiliaremdoismomentosdiferentes
durante o tratamento; com dispositivo J-Hook durante o nivelamento
para o controle vertical anterior e com o arco facial tipo Asher
para a retrao do segmento anterior superior sem, no
entanto,introduzirtensonaancoragemposterior.Osobjetivosdotratamentoforam
alcanadosestabelecendoumacorretarelaooclusalanteriorcomvedamentolabial
passivoeproporcionandodestaforma,oequilbrioneuromuscularimportanteparao
desenvolvimentoecrescimentonormaldaface,aestabilidadeeorestabelecimentodas
demais funes correlacionadas. UNITERMOS: esttica facial; malocluso
de Classe II, Diviso1; retrao anterior.
*EspecialistaemOrtodontiapelaEAPACDC,MestreeDoutorandaemOrtodontia
peloCentrodePesquisasOdontolgicasSoLeopoldoMandic,eProfessora
AssistentedoCursodeEspecializaoemOrtodontianaACDC,CentrodePesquisas
Odontolgicas So Leopoldo Mandic.
**EspecialistaemOrtodontiaeOrtopediaFacialpelaEAPdaACDC,Mestreem
Deontologia e Odontologia Legal pela Faculdade de Odontologia da
USP, Especialista
emCirurgiaeTraumatologiaBucoMaxiloFacialpelaEAPdaAPCD,Professor
AssistentedoCursodeEspecializaoemOrtodontianaACDCedeMestradono
CentrodePesquisasOdontolgicasSoLeopoldoMandic,UNITAUemTaubate
UNIMES em Santos. ***Especialista em Ortodontia pela APCD de
Araraquara, Mestranda em Ortodontia pelo
CentrodePesquisasOdontolgicasSoLeopoldoMandic,ProfessoraAssistentedo
CursodeEspecializaoemOrtodontianaACDCeCentrodePesquisas
Odontolgicas So Leopoldo Mandic.
****EspecialistaemOrtodontiapelaEAPACDC,MestreeDoutorandaemOrtodontia
peloeCentrodePesquisasOdontolgicasSoLeopoldoMandic,Coordenadorado
CursodeEspecializaonaUNIGRANRIO,ProfessoraAssistentedoCursode
EspecializaoemOrtodontianaACDCeCentrodePesquisasOdontolgicasSo
Leopoldo Mandic. 2 INTRODUO Segundo Jarabak, a malocluso de Classe
II pode ser: dental, dentoalveolar, funcional
ouneuromuscular,esquelticacomotambm,umacombinaodentoalveolare
esqueltica3.
Embuscadaharmoniafacialumdosimportantesobjetivosdotratamento
ortodntico j citados por Roth17, quase sempre um desafio
restabelecermos os padres de beleza nas desarmonias dentofaciais.
Encontramosnormalmente,nestasdesarmoniasdentofaciais,odesenvolvimentode
compensaesdentoalveolaresqueporsuavezpoderestringiracorreocirrgica,como
tambm,requererumbomplanejamentodamecnicateraputicaafimdeconseguir
alcanar os resultados almejados no plano de tratamento.
Oenfoqueteraputicotomadireesdistintasdependendodaetiologia,dafasede
crescimentoedasinflunciasnodesenvolvimentoqueseencontraopacientequando
procura um tratamento ortodntico. O objetivo do presente relato
apresentar um caso de malocluso de Cl II diviso 1 dentoalveolar
cuja abordagem teraputica foi direcionada em compensaes dentrias
com controle de ancoragem posterior e vertical durante a retrao
anterior superior. RELATO DO CASO
ApacienteM.L.S.M.,gnerofeminino,10anose05mesesdeidade,tratadana
clnicadePs-GraduaodoCentrodePesquisasOdontolgicasSoLeopoldoMandic.
Apresentou-separaumaavaliaoinicialporencaminhamentofeitoporumcolega.No
examegeralrelatouhistriamdicadebronquiteepneumoniaesinusitesconstantes.Ao
exameclnicoapresentourespiraomistaedeglutioatpica.Ausnciadevedamento
labialpassivocomolbioinferiorposicionadoentreosincisivossuperioreseinferiores
agravandoainclinaodossuperiores(FIG.1a5)confirmadaposteriormentepelatomada
telerradiogrfica com traado (FIG. 6 e 7). Entre as bases apicais a
situao era de uma Classe
IIesquelticaevidenciadapeloperfilconvexo.Emfasededentiomistatardia,arelao
entre os arcos dentrios resultava numa relao de Classe II diviso 1
de Angle em Mxima
IntercuspidaoHabitual(MIH)sendoesta,bastanteagravadanaanliseemPosio
OrtopedicamenteEstvel(POEouRC),feitapelamontagemdosmodelosemarticulador
semiajustvelSAMcomprimeiropontodecontatoemprimeiropr-molarsuperiordolado
direitocontraocaninoinferiordecduodomesmolado.Apresentavainterfernciasoclusais
nosmovimentosfuncionais.Pelaanlisedaradiografiademoepunhoverificou-seque
estavadafasedeFM=e,portantoaindanohaviaatingidoosurtodecrescimento
pubertrio.PelaanlisecefalomtricadeRickettsnormalateral,apresentouumpadro
braquifacial severo com mordida profunda esqueltica, acentuada
inclinao e protruso dos
incisivossuperioresparavestibularresultandoeparticipandonofechamentodongulo
nasolabial.Arelaolbiosuperiorcomoincisivosuperiorindicandoumaexposiomais
acentuadadoqueonormal.NacefalometriadeJarabak,emboraaproporoentrebase
anteriordocrnioeocorpomandibularestivessedesfavoravelmentenumaproporo
menordoque1:1(76:71mm),aproporoentrebaseposteriordocrnioealturadoramo
seapresentoubastantefavorvelnaparticipaodocrescimentosagitaldamandbula
(27:45mm) (FIG. 7). 3 FIGURA1Vistafrontaldaface
comainterposiodolbio inferior entre os incisivos inferiores e
superiores. FIGURA2Vistalateraldafacecom as alteraes no ngulo
nasolabial em funodaprotrusodentoalveolar superior. FIGURA 3 Foto
inicial intrabucal de frente. FIGURA 4 Foto inicial intrabucal do
lado direito. FIGURA 5 Foto inicial intrabucaldo lado esquerdo.
FIGURA 6 - Cefalometria inicialde Ricketts norma lateral. FIGURA 7
Cefalometria inicial de Jarabak
4Tendoconcludoodiagnstico,enfatizou-seamelhoraesttica,apromoodo
vedamentolabialpassivoearealizaodosmovimentosfuncionaiscomguiapeloscaninos
em relao de Classe I como os objetivos deste tratamento, buscando
sempre os objetivos de
todotratamentoortodnticopropostoporRoth:estticafacial,estticadental,ocluso
funcional, estabilidade, sade periodontal e proteo das ATMs. O
plano de tratamento proposto foi baseado em extraes dos primeiros
pr-molares superiores de ambos os lados, com ancoragem mxima e
controle vertical anterior durante a mecnica de
retrao.Comoapreocupaocomaancoragemeragrande,instalou-seprimeiramenteuma
barrapalatinanosprimeirospr-molaressuperioresantesdesolicitarasexodontiasdos
primeiros pr-molares superiores. O tratamento foi iniciado
peloarcoinferiorcom o objetivode nivelamento daCurva
deSpeecomoauxliodeumarcobasedeintruso.Istoobtidomontou-seoaparelho
superioriniciandoonivelamentosuperiorcomousodeAEBnoturnocomoancoragem
adicional. A partir do nivelamento superior com o fio 0,016
aliou-se o uso dos ganchos em J (J-Hook) para controle vertical
durante o nivelamento (FIG. 8 a
11).OnivelamentoteveseqnciaatoarcoDKLderetrao0,019x0,025comos
segmentos posteriores arredondados (FIG. 12) para a retrao anterior
com controle vertical utilizando-se o arco extrabucal anterior
Asher (FIG. 13 e 14). Aps o fechamento dos espaos concluiu-se o
tratamento com a mecnica final. FIGURA 8 - Nivelamento superior
lado direito com fio de ao 0,016 com helicides para prender o
dispositivo J-Hook. FIGURA 9 - Nivelamento superior lado esquerdo
com fio de ao 0,016 com helicides para prender o dispositivo
J-Hook. FIGURA 10 Vista intrabucal de frente com os ganchos
introduzidos aos helicides de ambos os lados. FIGURA 11 Vista
lateral da face com o dispositivo completo instalado
ancoragemextrabucal de trao alta. 5 DISCUSSO
Operfilfacial,dentrodaestticadevesertoimportantequantoaoperfeito
alinhamento dentrio8. Vrios trabalhos surgiram com o objetivo
estudar as modificaes do perfil resultantes de alteraes
dento-alveolares durante e aps o tratamento
ortodntico4,8,11,12,18,19.
ANGLE1em1899caracterizouamaloclusoClasseII,diviso1comoo
relacionamentodistaldoarcodentrioinferioremrelaoaosuperior,comosincisivos
superioresvestibularizados.Sabe-sehojequepodemexistirdiferentesreascomprometidas
participando desta malocluso2,3,16.
Dascaractersticasdestamalocluso,aquemaischamaaatenodaspessoasa
protrusodosincisivossuperioresqueseexpeentreoslbios,muitasvezes,jnaposio
de repouso e, sistematicamente, no sorriso16. A ausncia de contato
dos lbios leva a um desequilbrio neuromuscular, que poder afetar
vrias funes, como a respirao, deglutio, fonao e o crescimento
harmnico da face5. As foras suaves e constantes, tais como as
resultantes do tipo de postura de repouso dos lbios, so muito
importantes na definio da ocluso: quando em desequilbrio so mais
poderosos fatores de deformao dos arcos e posio dos dentes10,15.
AfaseidealparaotratamentodamaloclusodeClasseIIafasepr-puberaleo
prognsticobastantefavorvel,quandoapsotratamento,asfunesdosistema
estomatogntico estiverem em perfeito equilbrio
funcional2.Oplanejamentodaremoodedoispr-molaressuperioresnasClassesII
freqentementedefinidonaliteraturaortodnticacomoumasoluodecamuflagem.
FIGURA 12 Nivelamento superior com o arco DKL de retrao 0,019 x
0,025 com o segmento posterior do arco arredondado. FIGURA 13 Vista
intrabucal de frente ilustrando o apoio dos ganchos do arco facial
de Asher junto a mesial das primeiras alas de cada lado do arco de
retrao. FIGURA 14 Vista lateral da face com o Asher instalado com a
ancoragem extrabucal de trao alta.
6Contudoumprocedimentoteraputicocorretoporquepermiteestabelecerumaocluso
de Classe I de caninos e Classe II molar, compatvel com os
requisitos da ocluso funcional7.
Existemtcnicasortodnticasemcasoscomextraesdeprimeirospr-molarescuja
retrao de incisivos realizada aps a distalizao dos caninos. Casos
de Classe II, diviso 1
soconsiderados,namaioriadasvezes,casosdeancoragemmximaondearetraodo
segmento anterior requer maior ancoragem posterior. Embora seja
vlido o conceito, h uma dificuldade no controle da ancoragem9.
Ousodeforasextra-bucaistemtidoumpapelimportantenoreforoda
ancoragem9.
Roth,emsuatcnicafezusodoarcoextra-bucaltipoAsherparaaretraodos
dentesanterioressuperioresparaajudarnocontroledasinclinaesradicularesideais.
InstalouoAshermesialaoscaninoscomopropsitoderetrairosegmentoanteriorsob
controle, sem perda de ancoragem e a fora utilizada foi de 170 a
215 gm17.
Assimaforaextra-bucalaplicadaestamassadeacordocomoseucentrode
resistncia.SegundoMelsenetal.14,ocentroderesistnciaparaaunidadedosseisdentes
estlocalizadonomeioentreopontomdiodoscentrosderesistnciados4incisivose
caninos.TambmdevemosmencionarousoclssicodeganchosemJetraoextra-bucal
altaassociadosaarcoscontnuosparaaintrusodosincisivossuperioresnotratamentoda
sobremordida profunda, segundo descreve Tweed6.
Emboraaintrusoinicialdosincisivossejaumaspectoimportanteemestabelecer
umaoclusonormalanteriorinicialmente,emtratamentoamesmapodeserapenasum
pequenoaspectonotratamentodasobremordidaprofundacomparadaaopotencialde
erupoverticaldosmolaresqueocorreemrespostaaocrescimentorotacional
mandibular13.
Nopresentecasoclnicoobtivemosumbomcontroledaancoragemdurantea
mecnicadenivelamentoeretrao.Aretraodosegmentoanteriorfoifeitacombom
controle vertical, conseguindo estabelecer uma boa relao de ocluso
anterior resultante da combinao tanto do controle vertical anterior
como da erupo vertical dos molares, ou seja
umaintervenoteraputicadirecionandoocrescimentodiferencialdaspartesecontra-partes
do complexo crnio-dento-facial. CONCLUSES
OtratamentodasmaloclusesdeClIIdenaturezadentoalveolarpode
invariavelmenterequererextraesdedoispr-molaressuperiores,afimderestabelecera
harmoniaentreosarcosdentrios,permitindodestaforma,umaboaoclusofuncional
quando se estabelece a Classe I de caninos e o correto
relacionamento interincisivo. Quando
juntamentecomissovemassociadoumproblemaverticalcomoumamordidaprofunda
anterior,torna-senecessrioumcontroleverticalduranteamecnica.Almdisso,estecaso
nos mostrou desde o incio umagrande preocupao com a ancoragem
posterior, uma vez
queosincisivosporestaremexcessivamenteinclinadosparavestibular,convidariamauma
grande perda de ancoragem posterior durante a mecnica. Conclumos
que o uso do J-hook
emmuitocontribuiu,nosomentenocontroleverticalcomotambm,nareduoda
sobressalinciaconformeilustraaFIG.15.Eautilizaodeumrecursoparaaretrao
anteriorsem,contudo,acionaroselementosdentriosposterioresfoideterminantepara
promoverofechamentodosespaosdasextraescommaisretraodoqueperdade
ancoragemposterior.Ocrescimentosagitaldamandbula,juntamentecomestescuidados
durante a mecnica ortodntica nos levou a atingir os objetivos
estabelecidos desde o incio do tratamento ortodntico (FIG. 16 a
19). 7 FIGURA 15 reas de sobreposio dentria antes da retrao com o
Asher j demonstrando uma retrao anterior com bom controle vertical
e de ancoragem posterior. FIGURA 16 Vista intrabucal finaldo lado
direito. FIGURA 17 Vista intrabucal final do lado esquerdo. FIGURA
18 Foto final da facede frente. FIGURA 19 Foto final da facede
perfil direito. 8ABSTRACT
Inanymalocclusiontheidentificationoftheaffectedareashowusthetherapeutic
way to follow. In dentoalveolar Class II malocclusion, most of the
time the chosen mechanics is based on the two upper first premolars
extractions. Class II, Division 1 cases demand some
mechanicsconcernssuchas:maximumposterioranchorageandanteriorverticalcontrol
during retraction.This case reports purpose is to illustrate how to
deal with these problems met in the anchorage control in maximum
anchorage cases. The headgear was used to assist
intwodifferentmomentsduringtreatment:withtheJ-Hookapplianceduringlevelingfor
anterior vertical control and with the Asher type face-bow for
retraction of maxillary anterior
teethhoweverwithoutputtingstrainonposterioranchorage.Theobjectivesoftreatment
wereachievedestablishingacorrectanteriorocclusalrelationshipwithpassivelipsealing
and providing then, the neuromuscular balance important for the
normal face development and growth, stability and for the
reestablishment of the other correlated functions. 9 REFERNCIAS
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