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GUÍAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN NIÑOS AAP 2017
Margarita María Calle Gómez Nefróloga Pediatra Univalle-Universidad de
Antioquia Hospital Universitario del Valle
Clínica Versalles
Prevalencia
Incremento en la prevalencia en los últimos
años Niños (15%–19%) niñas(7%–12%)
Más alta en hispanos y afroamericanos ( no
hispanos)
Prevalencia actual en niños y adolescentes:
3.5%.
“prehipertensión,” Valores entre P90- P94 ( valores
entre 120/80 y 130/80 mm Hg en adolescentes) 2.2%
- 3.5%, más alto en sobrepeso y obesidad
Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3)
2,807 escolares de diferentes instituciones educativas del área urbana de Cali. El 92.2% : PA normal inferior a percentil 90%, 3.8% presentó PA entre percentiles 90% a 95% 3.2% es hipertenso con tensión arterial superior al percentil 95 La PA sistólica y diastólica aumenta con la edad, la talla y en los varones los valores son ligeramente más altos. No se encontraron diferencias significativas por estrato socioeconómico
Prevalencia de HTA con otras asociaciones • Obesidad-sobrepeso : 3.8%- 24.8%, hallazgos similares en circunferencia
abdominal elevada • Perdida de variabilidad de TA con ritmo circadiano • Obesidad en la niñez asociación con desarrollo futuro de HTA: • Se incrementa hasta 4 veces el riesgo con IMC > P99 • 2 veces el riesgo IMC 94-98%
• Trastornos del sueño • Ronquido primario, apnea del sueño,
sueño fragmentado • Sueño menor a 7 horas, pobre
calidad del sueño genera HTA • Prevalencia 3.6-14%
Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High
Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3)
• Enf Renal Crónica • El 50 % son hipertensos • Estadio 5 o después del trasplante:
48% - 79% • 20% -70% es no controlada • 20 % de todos los niños hipertensos
se atribuyen a ERC
• Prematurez • Bajo peso al nacer • No hay datos de prevalencia • Estudio retrospectivo de cohorte
7.3% • Se altera el ritmo circadiano de TA
Mhanna MJ, Iqbal AM, Kaelber DC. Weight gain and hypertension at three years of age and older in extremely low birth weight infants. J Neonatal Perinatal Med. 2015;8(4):363–369
Definición HTA 1-18 años
Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3)
Valores de TA interpretados según Edad Genero
Talla Los datos para extraer
las tablas fueron recolectados por método
auscultatorio .
El esquema diferencial en ≥13 años
El término prehipertensión se
reemplazo por presión arterial elevada para ser consistente con las guías
de la AHA- ACC
Nuevas tablas • Los valores se basaron en la toma de TA método auscultatorio + 50 mil niños
y adolescentes sanos (no obesos) • Similar a las guías anteriores (cuarto rerporte) • Incluye • SBP DBP edad sexo talla (percentil ) • 3 categorias: • Normal menor P50 • Elevada >P 90 • Estadio 1 ≥P 95 • Estadío 2 ≥P 95 + 12 mm Hg
Tablas simplificadas
• Tamizaje inicial de niños que requieren seguimiento
• No para hacer dx • Uso personal de enfermería • Valor de PAS P90 para niños en P5 de talla
• Mayores de 13 años TA 120 /80
Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3)
Percentil 5 de talla Percentil 90 TA
Definición en el neonato • Criterios difíciles para el neonato • Alta variabilidad en las primeras
semanas de vida según edad gestacional
• Prematuros influenciado por el peso al nacer, condiciones maternas
Dionne JM, Abitbol CL, Flynn JT. Hypertension in infancy: diagnosis, management and outcome Pediatr Nephrol 2012;27(1):159-60]
1-11 meses
Task Force on Blood Pressure Control in Children (1987) Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children— 1987. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health, Bethesda
Medición de la TA • Alto grado de variabilidad cuando se
realizan varias tomas • Toma aislada elevada: ansiedad,
cafeína • TA generalmente disminuye con
tomas repetidas durante la misma visita
• Toma en MSD oscilométrico-auscultatorio
Toma adecuada de la TA • Reposo 3-5 min , espalda y pies
apoyados • Toma MSD, no hablar durante la
toma • La cámara hinchable :longitud 80-
100% del perímetro del brazo, ancho del 40% de la circunferencia.
• Estetoscopio en la fosa antecubital • TA en pierna , en prono, sobre
arteria poplitea, manguito adecuado, PAS 10-20 mm Hg + alta que la braquial
Cada cuanto debo tomar la TA ?
> 3 años: anual
Factores de riesgo: patología renal,
obesidad, diabetes, medicamentos que
eleven TA, coartación aorta: en cada visita médica
< 3 años : grupo riesgo : prematurez,
bajo peso, UCIN, neoplasias,
cardiopatias, trasplantado, enf
renal, ITU recurrente
Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3)
HT enmascarada TA normales en el consultorio
Se detecta con el MAPA
5.8% prevalencia
Grupo riesgo : obesos, ERC , coartación aorta reparada, HT secundaria
Mayor riesgo de daño órgano blanco
HT bata blanca • TA ≥P 95 consultorio pero <P 95 fuera de este
• Dx por MAPA: media de TAS TAD es <P95
• <25% de las tomas > P95 • No se asocia con riesgo de HVI • No requiere TTO • Repetir MAPA en 1-2 años
Monitoreo ambulatorio PA : MAPA
Niños > 5 años
Predictivo de HTA
futura, para detectar
HT secundaria
Más preciso
para el dx de HTA
No datos en < 120
cm
Sistema operativo
debe estar avalado uso en niños
Se graba registro
Toma de TA cada
20-30 min
Uso Monitoreo ambulatorio de presión arterial
Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3)
HTA secundaria HTA severa ambulatoria o de predominio nocturno
ERC o anomalía renal HT enmascarada o nocturna Diabéticos Evalua patrones anormales Trasplante órgano sólido HTA enmascarada o nocturna Obesidad -AOS HT enmascarada o de bata blanca Coartación aorta (reparada) HT sostenida o enmascarada Sindromes genéticos ( neurofibromatosis, Turner, Williams)
Manifiesta durante actividad
Hipertensos en tratamiento Confirma adecuado control Antecedente prematurez Evalua ausencia de caída nocturna
Afinamiento de TA
Idealmente en casa
Toma de TA diaria durante 4 días seguidos
idealmente 7 días
Ambiente tranquilo con
adecuada técnica
En la mañana y en la tarde
Realizar dos tomas separadas
por 1 minuto
2016 European Society ofHypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Journal of Hypertension 2016, 34:1887–1920
HT primaria
Dx predominante en niños y adolescentes En EU
Características clínicas : > 6 años, historia familiar ( padres-abuelos ), obesidad -sobrepeso
Grado severidad no se correlaciona
Elevación TAS causa primaria y TAD : secundaria
No alteraciones en examen físico que sugieran causa secundaria
HT secundaria :
Renal-Renovascular
• Principal causa secundaria 34-79% • Más común en niños pequeños • Toma doppler renal limitaciones
tecnicas en niños pequeños
Cardíaca- Coartación aorta
• PA > 20 mm Hg en MS sobre MsIs • HTA puede presentarse después de
la reparación qx 17-77% • Sintoma de recoartación • 45% HT enmascarada a los 4 años
de reparación • Riesgo HVI
Asociada a medicamentos:
HT transitoria
Drogas ilícitas
ACOS
Esteroides
Medicina homeopática
Descongestionante-antigripales
Causas según grupo de edad
Evaluación clínica
Perinatal •HTA materna •Bajo peso al nacer •Prematuro •Complicaciones •Catéter umbilical
Historia nutricional • Ingesta alta de Na •Alto consumo de grasa total y saturada •Consumo de bebidas azucaradas •Consumo infrecuente de frutas y verduras • Identificar áreas a modificar
Actividad física •Modificar estilos de vida
Historia psicosocial •Experiencias (maltrato, depresión, ansiedad, estrés)
•Percepción del cuerpo •Fumar, alcohol, drogas ( >11a)
Historia familiar Familiares en primer y segundo
grado Antecedente de HTA a temprana
edad
Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3)
Laboratorios
Pacientes Pruebas
Todos Hemograma, NU, creatinina, electrolitos , perfil lípidico, Eco renal
Obesos IMC >P95 Hb A1c , AST , ALT
Según Hallazgos EF e HC Función tiroidea, glicemia, estudios del sueño
Ecocardiograma: Daño de órgano blanco
Medir hipertrofia de ventriclo izquierdo
Relación HV- peor pronóstico CV en adultos
U % signigicativo de niños con HT el grado de HV
se asocia resultados
adversos al ser adultos
Revierte con el tratamiento
antihipertensivo
Metas del tratamiento
Cifras de TA reduzca riesgo de daño órgano blanco y complicaciones CV
Tratamiento revierte daño a órgano blanco
Guias previas meta <p95
Estudios recientes <P90 -< 130 /80
Terapia no farmacológica
•Reducir el consumo de sodio a 2-3 gr/día.
•Reducir colesterol (<300 mg/día) y bebida azucaradas.
•Limitar el tamaño de porciones y no saltar comidas.
•Evitar comidas procesadas. (Grasa saturada < 10% de kcal totales)
Modificaciones de la dieta.
•60 min día. Ejercicio aeróbico y de resistencia.
•Niños con HTA estadio II. Restringir ejercicio por riesgo de picos de HTA hasta que se controle. Especial cuidado en antecedente familiar de muerte súbita.
Aumentar actividad física.
Suspender el cigarrillo.
KAREN MCNIECE REDWINE; Chapter 39, Hypertension in children and adolescents; Clinical Pediatric Nephrology 3th edition. Taylor & Francis group 2017.
Dieta DASH (dietary approaches to stop hypertension)
Tratamiento farmacológico
Pocos estudios en niños que comparen efectos de los diferentes antihipertensivos
Meta <P90
Titular dosis cada 2-4 sem
Iniciar terapia a dosis baja
Antihipertensivos Primera linea • IECA – ARA 2 • Elección ERC (no TFG <30) hiperkalemia
• Sindrome nefrótico • Diabéticos • Obesos • Proteinuria • Contraindicación: Estenosis a. renal • No en IRA • Precaución en < 3 meses • Mujeres adolescentes
• Calcio Antagonistas
• ( Nifedipino-amlodipino) • Nifedipino uso hospitalario
• No en falla cardíaca • Raza negra
2016 European Society ofHypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Journal of Hypertension 2016, 34:1887–1920
Segunda linea • Diuréticos HCTZ • Displasia broncopulmonar • HTA inducida por esteroides • Precaución diabéticos
• Furosemida: estados de hipervolemia (síndrome nefrítico)
• Acción central Clonidina • Inicio rápido de acción 30-60 min
• Emergencia hipertensiva • Sedación • Hipertensión de rebote al retirar
• Betabloqueadores • Metoprolol, propranolol carvedilol • Neonatos-lactantes • Coartación aorta –feocromocitoma • Migraña • Falla cardiaca • Precaución en asma, diabéticos, DBP , deportistas
2016 European Society ofHypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Journal of Hypertension 2016, 34:1887–1920
2016 European Society ofHypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Journal of Hypertension 2016, 34:1887–1920
Conclusiones • (1) Reemplazar prehipertensión por PA elevada • (2) Nuevas tablas basadas en niños con antropometría normal • (3) Tabla simplificada • (4) Clasificación simplificada en > 13 años continuidad con las guías de
adultos AHA-ACC • (5) Realizar tamizaje en consulta ext • (6) Recomendaciones de evaluación inicial y tratamiento • (7) Utilidades ampliadas uso del MAPA • (8) Toma de ecocardiograma antes de inicio terapia farmacológica
GRACIAS!!!!