GUBERNUR /BUPATI/WALIKOTA · PDF filelampiran 43 gubernur /bupati/walikota .. keputusan gubernur/bupati/walikotas.. nomor tentang pembentukan panitia penghapusan barang

LAMPIRAN 43

GUBERNUR /BUPATI/WALIKOTA ……..

KEPUTUSAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTAS……………..NOMOR

TENTANGPEMBENTUKAN PANITIA PENGHAPUSAN BARANG INVENTARIS

MILIK PEMERINTAH PROVINSI /KABUPATEN/KOTA ………

GUBERNUR /BUPATI/WALIKOTA ................

Menimbang : 1. bahwa barang milik Pemerintah Daerah yang hilang, rusak berat dan tidakefisien lagi penggunaannya untuk kepentingan dinas, perlu dihapuskan daribuku Inventaris milik Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota …….;

2. bahwa untuk dapat mencapai maksud tersebut di atas, perlu dibentuk PanitiaPenghapusan barang – barang inventaris dengan KeputusanGubernur/Bupati/Walikota ……...

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor …….Tahun ……. tentang Pembentukan Daerah(Lembaran Negara Tahun …. Nomor …. Tambahan Lembaran NegaraNomor …. );

2. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (LembaranNegara Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) ;

3. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Nomor4355) ;

4. Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran NegaraNomor 4437);

5. Undang – undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuanganantara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang kewenangan Pemerintahdan kewenangan Provinsi sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang MilikNegara/Daerah

8. Instruksi Presiden Nomor 9 Tahun 1970 tentang Penjualan dan atau PemindahTanganan Barang-Barang yang dimilki/ dikuasai Negara;

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor ...... Tahun ….. tentang PedomanTeknis Pengelolaan Barang Daerah.

10. Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ........ tentang Pengelolaan BarangMilik Daerah

MenetapkanPERTAMA

KEDUA

::

:

M E M U T U S K A N

Membentuk Panitia Penghapusan barang-barang inventaris milik PemerintahDaerah Provinsi/Kabupaten/Kota……. dengan susunan personalia sebagaimanatercantum pada lampiran Keputusan ini.

Pantia Penghapusan sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA bertugas :

1. Meneliti administrasi barang dan dokumen pemilikan;2. Meneliti kebenaran keadaan fisik barang-barang dihubungkan dengan

kepentingan urusan dinas, dan biaya pemeliharaan.3. Lain – lain yang dipandang perlu.

KETIGA : Hasil Penelitian Panitia sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA dituangkan dalamBerita Acara .

KEEMPAT : Semua biaya untuk pelaksanaan tugas panitia dimaksud dibebankan padaAnggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota……. ;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan .

Ditetapkan di ……..pada tanggal

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA……

( ………………………………….)Tembusan Yth :

1. ………………………2. ………………………3. .................................

LAMPIRAN KEPUTUSAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ..........NOMOR : ………………………………..TANGGAL : ……………………………..…

SUSUNAN PERSONALIA PANITIA PENGHAPUSAN BARANG –BARANG INVENTARIS DAN BARANG LAINNYAMILIK PEMERINTAH PROVINSI /KABUPATEN/KOTA………..

NoUrt

Nama Kedudukan dalamPanitia

Jabatan pada instansinya Ket.

1 2 3 4 5

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ……..

(………………………..)

LAMPIRAN 44

PANITIA PENGHAPUSAN BARANG –BARANG INVENTARIS MILIK PEMERINTAHPROVINSI/KABUPATEN/KOTA.........

B E R I T A – A C A R ANomor :

Pada hari …. Tanggal ….. kami yang tertanda tangan di bawah ini selaku Panitia penghapusan barang –barang inventaris Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota …….. telah melakukan pengecekan/ penelitian atas barang-barang milik ……. Sebagaimana tersebut pada Berita Acara ini.

Adapun hasil pengecekan / penelitian atas barang –abarang tersebut ternyata semua barang –barangdimaksud adalah milik Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota …… dan semua / sebahagiannya dalam kedaan rusakberat dan sudah tidak dapat dipergunakan untuk kepentingan dinas, sedangkan manfaat penggunaanya untukkepentingan dinas tidak seimbang dengan biaya perbaikan yang akan dikeluarkan.

Berhubungan dengan kondisi barang –barang tersebut, diusulkan kepada pejabat yang berwenang agarbarang – barang dimaksud dapat dipertimbangkan untuk dihapus dari daftar inventaris kekayaan milik PemerintahProvinsi/Kabupaten/Kota ………… Dan selanjutnya dilelang secara umum / dilelang terbatas/dihibahkan dan ataudimusnahkan.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dan disampaikan kepadaGubernur/Bupati/Walikota……. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………….. 20 ………

PANITIA PENGHAPUSAN BARANG – BARANGINVENTARIS DAN BARANG LAINNYA MILIK PEMERINTAHPROVINSI/KABUPATEN/KOTA ..........,

1. ……………………………..Ketua.2. ……………………………..Wk. Ketua.3. …………………………….. Sekretaris.4. …………………………….. Anggota5. …………………………….. Anggota6. …………………………….. Anggota7. ……………………………... Anggota

LAMPIRAN 45

DAFTAR UNTUK MENGUJI KENDARAAN BERMOTOR DINAS

Kepada Ketua Panitia Penguji Kendaraan di………………………………………………….

Dengan ini disampaikan tentang kendaraan Bermotorkepunyaan Dinas untuk di uji dan dinyatakan dapattidaknya untuk dipakai lagi.

Nama Penguasa : ……………………Tempat : ……………………Merk Pabrik : ……………………Type : ……………………Tahun Pembikinan : ……………………Huruf Nomor Pend.Pol : ……………………Nomor Landasan : …………………..Nomor Mesin : …………………..Kekuatan Motor : …………………..Jumlah tempat duduk : ………………….Ukuran Ban : …………………..Jumlah Roda Cadangan : …………………..Jml Kilometer terpakai : …………………..

Diminta dengan hormat hasil pengujian tersebutdisebelah ini dan dikirimkan kepada instansi – instansiyang tersebut dalam Pasal 7 ayat 4 Surat KeputusanMenteri Perhubungan yang termasuk di atas.

Penguasaan tersebut di atas,

( …………………………. )NIP. ……………………….

Tembusan kepada :………………………………………………………………………………………………………………………………

Kepada

1. ………………………………………….2. ………………………………………….3. ………………………………………….4. ………………………………………….

Dengan ini diberitahukan bahwa kendaraan bermotoryang tersebut disebelah ini telah diuji padatanggal ………….Di ………………………..Dan ternyata bahwa kendaraan tersebut ,

TIDAK DAPAT (1)MASIH DAPAT (2)Dipakai lagi untuk Dinas disertakan dengan ini laporanpenguji yang bersangkutan.

AN. Panitia Pengujian (1)AN. Cabang Panitia Pengujian (2)

Di ………………………………

Ketua , Sekretaris

( …………...........) (……………….....)NIP. NIP

DIDAFTARKAN TANGGAL : ……………………….Tindasan kepada :Anggota Panitia / Cabang tersebut,Saudara ………………………………Di ………………………………….

(1) – dicoret seperlunya(2) - dicoret seperlunya(3) – Tanda tangan

LAPORAN PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR ……………..PANITIA PENGUJIAN KENDARAAN DAERAH ……………………….

Nomor …………………..Sidang ke …………….Tempat ……………………….tgl ……………………

PANITIA PENGUJIAN DAERAH PROVINSI / KABUPATEN / KOTA …………………………..

Sebagai termaktub dalam Surat Keputusan Menteri Perhubungan tanggal 18 Oktober 1958 Nomor U.5/16/21menerangkan atas sumpah bahwa pada tanggal dan tempat yang tersebut di atas telah diuji Kendaraan bermotordan ditaksir nilainya sebagai berikut :

Merk : …………………… Jumlah tempat duduk : …………………..Type : …………………… Ukuran Ban : …………………..Thn Pembikinan : …………………… Jumlah Roda Cadangan : …………………..Huruf nomorPendaftaran Polisi : …………………… Jml. KM yang tlh ditempuh : …………………..

Nomorurut

Bagian Keadaanburuk/baik

% No.urt

Bagian Keadaanbaik / buruk

%

1 2 3 4 5 6 7 8I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

Landasan (baut pengikatbody bumper belakang)

As/cardan depan steering knule & univvyointkoglager as depankanan dan kiri

As/ cardan belakang(cardan & Pignon)kokellager as belankangkanan dan kiri

Pesawat rem (masterpump pipa rem-remtangan, rem tromol/brakedrump)

Alat pengemudi (stir)stering hause, pitmanarm stang-stangsambungan stir, fuselpen kanan dan kiri

Mesin

Alat pengatur bahanbaker (tank bensin pipa-pipa pompa bensinkarburator dan air filter)

Cluth & ak perseneling(joint shoktransm)

………

…….

………

………

………

………

………

………

…

…

…

…

…

…

…

…

IX

X

XI

XII

XIII

XIV

XV

XVI

Alat pendingin (radiatorpompa, air sapu kipas)

Ban-ban (ban depan kanan,belakang, depan kiri

Roda & tutup roda

Body/badan (pintu-pintu)belakang, kan tutup mesintempat duduk depan danbelakang

Sepatbor-sepatbor

Alat-alat listrik (aki, dynamo,starter, countout relay kawatlistrik, klakson/born sikatkaca (wiip sr, alat penunjukjurusan)

Alat-alat pembakar (coildistributor kabel – kabel danspork plu/bangie2)

Dascooard (ukuran amper,panas air tekanan minyakkilometer dan jam)

1 2 3 4 5 6 7 8

XVII

XVIII

XIX

XX

Lampu-lampu (lampudepan belakang, lampustop, parker, lampudalam dan lain –lain

Penahanan shoe danpir-pir (tangan, pir spriralkanan dan kiri, spiralkanan dan belakang)

Kaca-kaca (kaca depankanan kiri, kaca pintukanan kiri kaca belakangdan lain-lain)

Grill mask

…………

…………

…………

…………

…

…

…

…

XXI

XXII

XXIII

XXIV

Keadaan duko

Saluran tempat duduk(coper dan lain-lain)

Perkakas-perkakas

Alat-alat lain yang belumtermasuk diatas

…………

…………

…………

…………

…

…

…

…

Jml % yang ditaksir (2)

……………… (1)Prosenan nilai x100 % = …………………..%

……………… (2)

dibuat sesungguhnyaPanitia Penguji Daerah …………………….

Ketua Sekretaris,

(…………………….) ( …………………………..)NIP. ……. NIP.

LAMPIRAN 46

KEPUTUSAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ……NOMOR …………………..

TENTANGPENGHAPUSAN BARANG – BARANG INVENTARIS MILIKPEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/WALIKOTA ………

GUBERNUR /BUPATI/WALIKOTA……………,

Menimbang : a. bahwa barang milik Pemerintah Daerah yang hilang, rusak berat berat dantidak efisien lagi penggunaannya untuk kepentingan dinas, perlu dihapuskandari buku Inventaris kekayaan milik Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota…… ;

b. bahwa untuk maksud tersebut huruf a di atas, perlu ditetapkan denganKeputusan Gubernur/Bupati/Walikota…….

Mengingat

Memperhatikan

:

:

1. Undang – undang Nomor …..Tahun …….. tentang Pembentukan Daerah(Lembaran Negara Tahun …. Nomor …. Tambahan Lembaran NegaraNomor …. );

2. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (LembaranNegara Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) ;

3. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Nomor4355) ;

4. Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran NegaraNomor 4437);

5. Undang – undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuanganantara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang kewenangan Pemerintahdan kewenangan Provinsi sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang MilikNegara/daerah;

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor ..... Tahun ..... tentang PedomanTeknis Pengelolaan Barang Daerah.

9. Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota Nomor ...... Tahun ......... tentangPengelolaan Barang Milik daerah;

1. Keputusan Gubernur …… No. …… Tanggal ……. Tentang PembentukanPanitia Penghapusan Barang-barang Inventaris dan barang lainnya milikPemerintah Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam.

2. Berita Acara hasil penelitian Panitia Penghapusan Barang-barang inventarisdan barang lainnya milik Pemerintah Provinsi Nanggroe Aceh DarussalamNomor …… tanggal ……

3. Keputusan DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota ..... tentang PersetujuanPenghapusan barang-barang inventaris dan barang lainnya milik PemerintahProvinsi/Kabupaten/Kota ....... (untuk tanah dan/atau bangunan serta selaintanah dan bangunan di atas Rp 5 (lima) milyard);

4. Surat usulan penghapusan Gubernur/Bupati/Walikota ..........

MenetapkanPERTAMA

KEDUA

::

:

M E M U T U S K A N

Menghapus dari Daftar Inventaris Barang-barang inventaris yang hilang, mati danrusak berat milik/yang dikuasai Pemerintah Provinsi /Kabupaten/Kota sebagaimanatercantum dalam Daftar Lampiran Keputusan ini.

Pelaksanaanya dilakukan denga cara :1. Untuk barang-barang yang masih mempunyai nilai ekonomis dapat

dilakukan dengan cara penjualan/pelelangan, disumbangkan, guna susun.2. Untuk barang-barang yang tidak mempunyai nilai ekonomis dilakukan

dengan cara pemusnahan yang dituangkan dalam Berita AcaraPemusnahan dari Panitia Pelelangan/Penjualan.

KETIGA : Pelelangan dapat dilakukan memalui Kantor Lelang Negara setempat atau melaluiPantia Pelelangan Terbatas yang dibentuk dengan Keputusan Kepala Daerah danhasil penjualan disetor ke Kas Daerah.

KEEMPAT : Semua biaya untuk pelaksanaan tugas panitia dimaksud dibebankan padaAnggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ……….

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di …………………Pada tanggal …………………

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA…..

(……………………………….)Tembusan Yth :

1. ..................2. ................;3. Dst

LAMPIRAN KEPUTUSAN GUBERNUR /BUPATI/WALIKOTA…………………………………NOMOR : ………………………………..TANGGAL : ……………………………..…

NomorUrut

Nama Barang No. KodeLokasi

/Barang

Dinas/Badan/Kantor/Lembaga

Kondisi(Hilang/mati, R.B. R.R.) Ket.

1 2 3 4 5 6

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA……..

(...............................................)

LAMPIRAN 47

KEPUTUSAN KEPALA DAERAHNOMOR …………………………..

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PENJUALAN/PENGHAPUSAN KENDARAAN MILIKPROVINSI / KABUPATEN / KOTA

Menimbang : a. bahwa barang-barang milik Pemerintah Daerah, dalam hal ini kendaraan bermotorperorangan dinas dan operasional dinas yang sudah memenuhi umum kendaraanyang ditetapkan dan atau dalam keadaan rusak atau tidak efisien lagi penggunaannyauntuk kepentingan dinas, dapat dihapuskan dari daftar inventaris kekayaan milikPemerintah Daerah yang bersangkutan;

b. bahwa kendaraan perorangan dinas milik Pemerintah Daerah yang sudahdipergunakan lebih dari 5 (lima) tahun dapat dijual/sewa belikan kepada PejabatNegara;

c. bahwa kendaraan operasional dinas milik pemerintah daerah yang telah dipergunakanlebih ……. Tahun dapat dihapus dari daftar inventaris;

d. bahwa untuk dapat mencapai maksud tersebut diatas, perlu dibentuk PanitiaPenjualan/penghapusan Kendaraan bermotor/perorangan dinas milik PemerintahDaerah ……….;

Meningat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (LembaranNegara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437);

2. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antaraPemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, TambahanLembaran Negara Nomor 4438);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 1971 tentang penjualan Kendaraanperorangan dinas milik Negara (Lembaran Negara Tahun 1971 Nomor 59, TambahanLembaran Negara Nomor 2967);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah danKewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang MilikNegara/daerah (Lembaran Negara Tahun 2006 Nomor …….., Tambahan LembaranNegara Nomor ……..)

6. Keputusan Presiden Nomo 5 Tahun 1983 tentang Penghapusan PenyediaanKendaraan Perorangan Dinas;

7. Keputusan Presiden Nomor 54 Tahun 1971 tentang Pembentukan Panitia PenaksirHarga Penjualan Kendaraan Perorang Dinas milik Negara;

8. Instruksi Presiden Nomor 9 Tahun 1970 tentang Penjualan dan atau Pemindahtanganan Barang-barang yang dimiliki/dikuasai Negara;

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor ….. Tahun …… tentang Pedoman TeknisPengelolaan Barang Milik Daerah;

10. Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota .......... Nomor ...... Tahun ....... tentangPengelolaan Barang Milik Daerah.

M E M U T U S K A N

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Panitia Penjualan/Penghapusan Kendaraan bermotor perorangan dinas danoperasional dinas (disingkat Panitia Kendaraan) milik PemerintahProvinsi/Kabupaten/Kota …. Dengan susunan personalia sebagaimana tercantum padaLampiran Keputusan ini.

KEDUA : Panitia Kendaraan sebagaimana dimaksud Diktum PERTAMA bertugas :

1. Meneliti administrasi pemilikan barang, termasuk pembelian dan pengurusannya;2. Meneliti keadaan fisik kendaraan dihubungkan dengan kepentingan urusan dinas dan

biaya pemeliharaan;3. Lain – lain yang dipandang perlu.

KETIGA : Hasil penelitian Panitia sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA dituangkan dalam BeritaAcara.

KEEMPAT : Semua biaya untuk pelaksanaan tugas panitia dimaksud dibebankan pada AnggaranPendapatan dan Belanja Daerah Provinsi / Kabupaten / Kota ………….


Ditetapkan di ……………………..Pada tanggal …………………….

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA…………………

( …………………………………….. )SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada :1. .................................................2. ……………………………………3. Dst

LAMPIRAN KEPUTUSAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA……..NOMOR ………………………………….TANGGAL ……………………………….TENTANG ……………………………….

PANITIA PENJUALAN KENDARAAN

NOURT

NAMA KEDUDUKAN DALAMPANITIA

JABATAN PADAINSTANSI

KETERANGAN

1 2 3 4 5

KEPALA DAERAH

( ………………………………… )

LAMPIRAN 48

PANITIA PENJUALAN KENDARAAN MILIK PEMERINTAHPROVINSI / KABUPATEN / KOTA………..

B E R I T A A C A R ANOMOR ………….

Pada hari …. Tanggal …. Kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku Panitia Kendaraan Milik PemerintahProvinsi/Kabupaten/Kota …. Yang dibentuk dengan Keputusan …. Kepala Daerah ….. telah melakukan pengecekan /penelitian terhadap kendaraan-kendaraan milik Pemerintah …. (sebagaimana terlampir) Yang direncanakan untukdijual kepada Pejabat Negara dan dihapus dari daftar inventaris sebagaimana tersebut pada Berita Acara ini.

Adapun hasil pengecekan/penelitian atas kendaraan-kendaraan tersebut adalah sebagai berikut :

1. Pemilikan : ……………………………….2. Keadaan kendaraan :………………………………..3. Pemakaian dan pemeliharaan :…………………………………4. Biaya pemeliharaan :…………………………………5. Lain – lain yang perlu :..………………………………

Sehubungan dengan hasil penelitian tersebut di atas, maka Panitia mengusulkan sebagai berikut :

1. …………………….( Daftar kendaraan yang diusulkan untuk dijual)2. ……………………. (Daftar kendaraan yang diusulkan untuk ditangguhkan dulu)3. …………………… (Daftar kendaraan yang diusulkan untuk dihapus)

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dan disampaikan kepada ……. Kepala Daerah …..untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………, ……………..20

PANITIA KENDARAAN TERSEBUT DI ATAS1. Ketua : …………… Nama …………………… : ……………tanda tangan …………………2. Wk Ketua : …………………………………………. : ……………………………………………….3. Sekretaris : …………………………………………. : ……………………………………………….4. Anggota : …………………………………………. : ……………………………………………….5. Anggota : …………………………………………. : ……………………………………………….

LAMPIRAN 49. A

Kepada Yth.Gubernur/Bupati/Walikota…………..Melalui : Sekretaris Daerah

Perihal : Permohonan membeli rumahDaerah Golongan III milik Daerah

Lampiran : 2 (dua ) *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………………………………..2. NIP/NRP : ……………………………………………..3. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………..4. Pekerjaan sekarang : ……………………………………………..5. Instansi terakhir tempat bekerja : ……………………………………………..6. Tunjangan Pensiun : ……………………………………………..7. Masa Kerja pada Pemerintah : ……………………………………………..8. Rumah Daerah yang dimohon : ……………………………………………..

A. Letak : ……………………………………………..Jalan : ……………………………………………..Blok : ……………………………………………..Desa/Kelurahan : ……………………………………………..Kecamatan : ……………………………………………..Kabupaten/Kota : ……………………………………………..

B. Huruf Daftar Nomor : ……………………………………………..

C. Nama penghuni yang sahTanggal dan nomor surat izinPenghunian : ……………………………………………..

9. Belum pernah membeli/memperOleh rumah dari Pemerintah : ……………………………………………..

Mengajukan permohonan membeli rumah Daerah yang saya tempati berdasarkan Undang-undang Nomor 72 Tahun1957 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1994,jo. Peraturan Pemerintah No. 31 Tahun 2005 dan PeraturanMenteri Dalam Nomor ….. Tahun …...

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan penuh harapan untuk kiranya dapat dikabulkan.

……., ……………… 20Mengetahui/menyetujui Materai

( ……………………….. )Kepala SKPD

( …………………………… )*) Surat bukti Pensiun dan SIP atas rumah.

LAMPIRAN 49 B

Kepala Yth.

Kepala Daerah …………….Melalui Sekretaris DaerahDi ……………………………

Perihal : Permohonan membeli rumah DaerahGolongan III Milik Daerah.

Lampiran : 2 (dua) *).


1. Nama : ……………………………………………..2. NIP/NRP : ……………………………………………..3. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………..4. Instansi tempat bekerja/kesatuan : ……………………………………………..5. Jabatan : ……………………………………………..6. Pangkat dan Golongan : ……………………………………………..7. Gaji Pokok : ……………………………………………..8. Masa Kerja pada Pemerintah : ……………………………………………..



C. Nama penghuni yang sah tanggalDan Nomor surat izin penghunian : ……………………………………………..

10. Belum pernah membeli/memperolehRumah dari Pemerintah : ……………………………………………..

Mengajukan permohonan membeli rumah Daerah yang saya tempati berdasarkan Undang-undang Nomor 40 Tahun1994, Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2005 dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor …. Tahun ….


……., ……………… 20Mengetahui/menyetujui Materai

( ……………………….. )Kepala SKPD ( …………………………… )

*) Surat Keputusan Pengangkatan pertama sebagai Pegawai dan SIP atas rumah.

LAMPIRAN 49 C

Kepala Yth.

Kepala Daerah …………….Melalui Sekretaris DaerahDi ……………………………

Perihal : Permohonan membeli rumah DaerahGolongan III Milik Daerah.

Lampiran : 3 (tiga) *).


1. Nama : ……………………………………………..2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………..3. Pekerjaan : ……………………………………………..4. Tunjangan Pensiun Janda/Duda : ……………………………………………..5. Nama almarhum Suami/Istri : ……………………………………………..6. Tempat dan tgl meninggalnya

suami/istri : ……………………………………………..7. Instansi tempat bekerja terakhir : ……………………………………………..8. Masa Kerja almarhum suami/istri : ……………………………………………..9. Rumah Daerah yang dimohon : ……………………………………………..



C. Nama penghuni yang sah tanggalDan Nomor surat izin penghunian : ……………………………………………..

11. Belum pernah membeli/memperolehRumah dari Pemerintah : ……………………………………………..

Mengajukan permohonan membeli rumah Daerah yang saya tempati berdasarkan Undang-undang Nomor 72 Tahun1957 Jo. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1994, jo. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2005 dan PeraturanMenteri Dalam Negeri Nomor …. Tahun ……..


……., ……………… 20Mengetahui/menyetujui **) Materai

( ……………………….. )Kepala SKPD

( …………………………… )*) Surat Keputusan Pengangkatan pertama sebagai Pegawai dan SIP atas rumah.

LAMPIRAN 50

KEPUTUSAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA……..NOMOR …………………………..

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PENAKSIR DAN PANITIA PENILAI HARGA PENJUALAN/SEWA BELI RUMAHGOLONGAN III DAN ATAU GANTI RUGI ATAS TANAH BANGUNANNYA MILIK PEMERINTAH

PROVINSI / KABUPATEN / KOTA……..

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ……………………….

Menimbang : a. bahwa Rumah Daerah Golongan III dan atau tanah bangunannya milik Daerah dapatdijual /disewa balikan kepada pegawai;

b. bahwa untuk melaksanakan penaksiran dan penilaian atas rumah Dearah golongan IIIdan atau termasuk bangunannya milik Daerah ….. yang telah direncanakan untukdijual/disewa balikan kepada pegawai, perlu dibentuk Panitia Penaksir dan PanitiaPenilai harga penjualan/sewa beli rumah Daerah golongan III dan atau ganti rugi atastanah bangunannya. ;

Meningat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (LembaranNegara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437);


3. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1994 tentang penjualan Rumah Negeri(Lembaran Negara Tahun 1994 Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Nomor3573), Jo. Peraturan pemerintah Nomor 31 Tahun 2005;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah danKewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);

5. Keputusan Presiden Nomor 40 Tahun 1974 tentang tata acara Penjualan RumahNegeri;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor …. Tahun ….. tentang Pedoman TeknisPengelolaan Barang Pemerintah Daerah;

7. Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota Nomor …. Tahun … tentang PengelolaanBarang Daerah

M E M U T U S K A N

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Panitia Penaksir harga penjualan/sewa beli rumah Daerah golongan III danatau ganti rugi atas tanah bangunannya Provinsi/Kabupaten/kota …. Dengan susunanpersonalia sebagaimana tercantum pada Lampiran I Keputusan ini, disingkat Panitia

Penaksir Harga Jual Rumah Daerah Golongan III

KEDUA : Membentuk Panitia Penilai harga penjualan/sewa beli rumah Daerah golongan III dan atauganti rugi atas tanah bangunannya Provinsi/Kabupaten/kota …. Dengan susunanpersonalia sebagaimana tercantum pada Lampiran II Keputusan ini, disingkat PanitiaPenilai Harga Rumah Daerah Golongan III

KETIGA : Tugas Panitia Penaksir dan Panitia Penilai sebagaimana dimaksud Diktum PERTAMA danKEDUA tersebut diatas adalah :

Tugas Panitia Penaksir :1. Meneliti administrasi pemilikan rumah/tanah dimaksud, termasuk pembangunan,

penggunaan, perbaikan-perbaikan yang pernah dilaksanakan.2. Menaksir harga jual rumah dan ganti rugi atas tanah sesuai dengan ketentuan yang

berlaku.3. Hasil penelitian dan pemeriksaan tersebut dituangkan dalam Berita Acara4. Lain – lain yang dipandang perlu.

Tugas Panitia Penilai :1. Meneliti hasil Penkasiran Panitia Penaksir.2. Hasil penilaian tersebut dituangkan dalam Berita Acara.

KEEMPAT : Semua biaya untuk pelaksanaan tugas Panitia dimaksud dibebankan pada AnggaranPendapatan dan Belanja Daerah Provinsi / Kabupaten / Kota……..



KEPALA DAERAH …………………………

( ………………….. )SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada :1. ……………………………………2. ……………………………………3. ……………………………………

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA DAERAH ……………………..NOMOR ………………………………….TANGGAL ……………………………….TENTANG ……………………………….

PANITIA PENAKSIR HARGA JUAL RUMAH DAERAH GOLONGAN III

NOURT



KETERANGAN

1 2 3 4 5

GUB/BUPATI/WALIKOTA…….

( ………………………… )

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA DAERAH ……NOMOR ………………………………….TANGGAL ……………………………….TENTANG ……………………………….

PANITIA PENILAI RUMAH DAERAH GOLONGAN III

NOURT



KETERANGAN

1 2 3 4 5

KEPALA DAERAH

( ……………….. )

LAMPIRAN 51

BERITA ACARA PENAKSIRAN HARGA RUMAHDAN GANTI RUGI ATAS TANAHNYA

Pada hari ini ,,, tanggal ….. kami Panitia Penaksiran harga rumah Daerah Golongan III dengan ganti rugi atas tanahnyamilik Pemerintah Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota …. Yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Daerah …..tannngal … Nomor … telah memeriksa dan menaksir harga rumah dengan ganti rugi atas tanah rumah Daerahgolongan III

Letaknya :Jalan : ……………………………………………..Blok : ……………………………………………..Desa/Kelurahan : ……………………………………………..Kecamatan : ……………………………………………..Kabupaten/Kota : ……………………………………………..Huruf Daftar Nomor : ……………………………………………..Rumah didirikan tahun : ……………………………………………..

Dan memperoleh data-data sebagai tersebut pada lampiran Berita Acara ini. Berdasarkan data-data tersebut, kamimasing-masing anggota Panitia Penaksir memberikan taksiran harga rumah dan ganti rugi atas tanahnya sebagaiberikut :

Nama Anggota Harga Rumah Ganti rugi atas tanah1. ……………….. Rp. ………………………….. Rp. …………………………2. ……………….. Rp. ………………………….. Rp. …………………………3. ……………….. Rp. ………………………….. Rp. …………………………4. ……………….. Rp. ………………………….. Rp. …………………………

Dari hasil pemeriksanaan di atas, maka harga taksiran ditetapkan dengan mengambil harga rata-rata dari penaksiranmasing-masing anggota Panitia Penaksir yaitu :

Rumah : Rp. ……….. ( ………… )Ganti rugi atas tanah : Rp. ……….. ( ………… )Maka taksiran harga rumah dan ganti rugi atas tanah tersebut :Rp. ……….. ( ………… )

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesuangguhnya dalam rangkap 8 (delapan) untuk dipergunakan seperlunya.

PANITIA PENAKSIR

Nama Tanda tangan1. ……………………….. …………………………….2. ……………………….. …………………………….3. ……………………….. …………………………….4. ……………………….. …………………………….5. ……………………….. …………………………….

LAMPIRAN 52

BERITA ACARA PENILAIAN HARGA RUMAHDAN GANTI RUGI ATAS TANAHNYA

Pada hari ini, …. Tanggal …. Kami panitia penilaia harg Rumah Daerah golongan III dan grugi atas tanahnya milikPemerintah Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota …. Yang ditetapkan dengan Keputusan …. Kepala Daerah …. Tanggal …..Nomor …….. telah meneliti dan menilai Berita Acara hasil pemeriksanaan Panitia Penaksir harga Rumah Daerahgolongan III berikut ganti rugi atas tanahnya tanggal ………..

Letaknya :Jalan : ……………………………………………..Blok : ……………………………………………..Desa/Kelurahan : ……………………………………………..Kecamatan : ……………………………………………..Kabupaten/Kota : ……………………………………………..Huruf Daftar Nomor : ……………………………………………..Rumah didirikan tahun : ……………………………………………..

Menurut penelitian dan penilaian kami :

a. nilai rumah tersebut Rp. ……….. ditetapkan / tidak ………….. berdasarkan nilai biaya yang dipergunakan untukmembangun yang bersangkutan pada waktu penjualan.

b. Nilai ganti rugi atas tanah tersebut Rp. …. Ditetapkan / tidak didasarkan nilai pasaran yang sebenarnya berlakusecara riil pada waktu penjualan.

c. Menurut penilaian kami nilai rumah adalah ….. % lebih tinggi /rendah dan nilai ganti rugi atas tanah adalah ….. %lebih tinggi/rendah

Harga taksiran :

Rumah : Rp. ………………… ( …………….. )Ganti rugi atas tanah : Rp. ………………… ( …………….. )

Jumlah : Rp. ………………… ( …………….. )

Harga rumah dan tanah dapat/tidak dapat setujui dipergunakan menjadi dasar penetapan harga penjualannya.Demikianlah Berita aacara ini kami buat dengan sesungguhnya dalam rangkap 8 (delapan) untuk dipergunakansepenuhnya.

PANITIA PENILAI

NAMA TANDA TANGAN1. …………………………. ( …………………………. )2. …………………………. ( …………………………. )3. …………………………. ( …………………………. )

LAMPIRAN 53

KEPUTUSAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA…….NOMOR …………………………..

TENTANG

PENJUALAN RUMAH DAERAH GOLONGAN III BESERTA GANTI RUGI ATAS TANAHNYA MILIKPROVINSI / KABUPATEN / KOTA……

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ……………………….

Menimbang : 1. bahwa rumah-rumah yang dimohon untuk dibeli oleh para pegawai / pensiun / janda /duda tersebut adalah rumah Daerah golongan III milik Pemerintah DaerahProvinsi/Kabupaten/Kota ………yang telah berumur 10 (sepuluh) tahun lebih dan tidakdalam sengketa sedangkan status tanahnya adalah milik/dikuasai Pemerintah DaerahProvinsi/Kabupaten/Kota …………

2. bahwa para pegawai/ pensiun/janda / duda calon pembeli dimaksud masing-masingtelah mempunyai masa kerja 10 (sepuluh) tahun lebih dan tidak dalam sengketasedangkan status tanahnya adalah milik/dikuasai Pemerintah DaerahProvinsi/Kabupaten/Kota …………

Mengingat : 1. Undang–undang Nomor …. Tahun 19… tentang Pembentukan DaerahProvinsi/Kabupaten/Kota ………… (Lembaran Negara Tahun … Tahun …; TambahanLembaran Negara Nomor ……);

2. Undang-undang Nomor 72 Tahun 1957 tentang Penetapan Undang-undang DaruratNomor 19 Tahun 1955 tentang Penjualan rumah-rumah negeri kepada PegawaiNegeri sebagai undang-undang (Lembaran Negara Tahun … Nmor ….; TambahanLembaran Negara Nomor ….);

3. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-pokok Agraria(Lembaran Negara Tahun 1960 Nomor 104; Tambahan Lembaran Negara Nomor2043);

4. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (LembaranNegara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437);


6. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1994 tentang penjualan Rumah Negeri(Lembaran Negara Tahun 1994 Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Nomor3573), JO. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2005;

7. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah danKewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 1973 tentang Pembagian UangPemasukan Pemberian Hak Atas Tanah;

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor … Tahun ...... tentang Pedoman TeknisPengelolaan barang Pemerintah Daerah;

10. Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/kota …. Nomor … Tahun … tentangPengelolaan Barang Milik Daerah.

Memperhatikan : 1. Permohonan dari saudara-saudara yang namanya tercantum dalam lajur 2 SuratKeputusan ini, untuk dapat membeli rumah Daerah golongan III milik Daerah;

2. Berita Acara hasil penaksiran dan Berita Acara hasil penilaian rumah dang anti rugiatas tanahnya dari Panitia penaksir dan Panitia penilai masing-masing tanggal …Nomor … dan tanggal … nomor …

M E M U T U S K A N

Menetapkan :

PERTAMA : Menjual Rumah Daerah golongan III beserta ganti rugi atas tanah milik DaerahProvinsi/Kabupaten/Kota ………… kepada para Pegawai sebagaimana tercantum dalamlampiran Keputusan ini.

KEDUA : Harga penjualan rumah beserta ganti rugi atas tanah sebagaimana tersebut pada lajur 15Lampiran Keputusan ini, harus dibayar oleh pembeli dengan angsuran sebagai berikut :

a. Angsuran pertama minimal 5 % dari jumlah harga yang harus dibayar dan harusdisetorkan pada Kas Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ………… oleh yangbersangkutan sebelum surat perjanjian sewa belinya ditandatangani;

b. Sisanya diangsur paling lama 20 tahun.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.


KEPALA DAERAH …………………………

( ………………….. )SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada :1. ……………………………………2. ……………………………………3. ……………………………………4. ……………………………………

Lampiran 54

SURAT PERJANJIAN SEWA BELINOMOR ………………….

Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun seribu sembilan ratus … yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………….Jabatan : …………….Dalam hal ini bertindak dan atas nama Pemerintah Daerah …….. selanjutnya disebut pihak kesatu.

Nama : …………………………………Tempat/tgl lahir/umur : …………………………………NIP/Pensiun/NRP : …………………………………Pangkat / golongan : …………………………………Jabatan : …………………………………Instansi/tempat bekerja : …………………………………Alamat/tempat tinggal : …………………………………Telah mengadakn perjanjian sewa beli rumah dan atau termasuk tanah bangunannya berdasarkan Undang-undangNomor 72 Tahun 1957, jo Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1994 dan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun2005 serta Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor … Tahun ……., sebagaimana ditetapkan dalam Keputusannyatanggal … Nomor … yakni :

Letaknya :Jalan : ……………………………………………..Blok : ……………………………………………..Desa/Kelurahan : ……………………………………………..Kecamatan : ……………………………………………..Kabupaten/Kota : ……………………………………………..Huruf Daftar Nomor : ……………………………………………..Rumah : ……………………………………………..Kelas/golongan : ……………………………………………..Berikut tanah pekarangannya : ……………………………………………..Luas : ……………………………………………..

Berbatasan sebelah :

Utara : ……………………………………………..Timur : ……………………………………………..Selatan : ……………………………………………..Barat : ……………………………………………..Dengan harga murah : Rp. ……………… ( ……………………… )Dan ganti rugi tanah : Rp. ……………… ( ……………………… )Jumlah : Rp. ……………… ( ……………………… )

Dengan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

Sekretaris Daerah (pemohon/pembeli)

(………………….) (………………….)

Documents

GUBERNUR /BUPATI/WALIKOTA · PDF filelampiran 43 gubernur /bupati/walikota .. keputusan gubernur/bupati/walikotas.. nomor tentang pembentukan panitia penghapusan barang