35

Click here to load reader

GÜVENLİ CERRAHİ

Embed Size (px)

DESCRIPTION

GÜVENLİ CERRAHİ. Nilgün DÖNDER A.O.S. Onkoloji Hastanesi Kalite Yönetim Direktörü. Sunum planı. Amaç Genel bilgiler GCKL formunun kullanımı Karşılaşılan problemler. amaç. Politik taahhüt ve Klinik hedefler Anestezi güvenlik konrtoşünün teşviki Cerrahi enfeksiyonların önlenmesi - PowerPoint PPT Presentation

Citation preview

Page 1: GÜVENLİ CERRAHİ

Nilgün DÖNDERA.O.S. Onkoloji Hastanesi Kalite Yönetim Direktörü

1

Page 2: GÜVENLİ CERRAHİ

•Amaç•Genel bilgiler•GCKL formunun kullanımı•Karşılaşılan problemler

2

Page 3: GÜVENLİ CERRAHİ

Politik taahhüt ve Klinik hedeflerAnestezi güvenlik konrtoşünün teşvikiCerrahi enfeksiyonların önlenmesiEkip iletişimi ve nihayet tıbbi/cerrahi hataların önlenmesi

3

Page 4: GÜVENLİ CERRAHİ

Cerrahi bakımın zamanından önce kesilmesiAnestezi komplikasyonlarıSterilizasyon yetersizliğiCerrahi doz yetersizliğiKontamine maddeYanlış taraf cerrahisiYanlış organ cerrahisi

4

Page 5: GÜVENLİ CERRAHİ

2011 TİG verileri10,5 milyon yatan hasta2 milyon cerrahi hasta57 500 komplikayon7 015 önlenebilir komplikasyon

5

Page 6: GÜVENLİ CERRAHİ

Kullanımı kolay %80,2Çok zaman alıyor %19,8Kendim için isterim %93,4

6

Page 7: GÜVENLİ CERRAHİ

Komplikasyonlar %11 ‘den %7’yeÖlüm oranı %1,5 ‘ten %0,08’e düştü

7

Page 8: GÜVENLİ CERRAHİ

Güncel form kullanılmıyorEtkin kullanılmıyorİmza ve onay bölümleri eksikTaraf işaretlemesi yapılmıyorAnestezi güvenlik kontrol formu uygulanmıyorListenin belli bölümleri uygulanıyor

8

Page 9: GÜVENLİ CERRAHİ

Meydana gelen kaza ve tıbbi hatalarınbüyük bir kısmının

kişisel hatalardan çok,

sistemdeki hatalardan kaynaklandığını

göstermektedir

9

Page 10: GÜVENLİ CERRAHİ

Sadece YöneticininGüvenliğe ilişkin taahhüdüİletişim stili ve hataları rapor etmeye ilişkin

açık kurallara değil Aynı zamanda sağlık çalışanlarınınMotivasyonuMoraliHataları algılama biçimleriyönetime ve hataları etkileyen faktörlere karşı tutumları (yorgunluk, risk alma, süreçlerin ihlali gibi) ile de ilişkili olduğu söylenebilir.

10

Page 11: GÜVENLİ CERRAHİ

Çalışanlar bu süreci;»» Eğer olursa ne olur?»» Ya olursa?

Veya»» Olmaması için ne yapmalıyız?

Soruları ile başlatırlar.11

Page 12: GÜVENLİ CERRAHİ

Cerrahi başarı= geçirilen ameliyatın

başarısı kadar hastanın ameliyat öncesi ve

sonrası hazırlık/bakımına bağlıdır

12

Page 13: GÜVENLİ CERRAHİ

Hasta Güvenliği/Bilgilendirme ve Rıza

Hasta Güvenliği/Bilgilendirme ve Rıza

Çalışan Güvenliği/Hukuki SorumlulukÇalışan Güvenliği/Hukuki Sorumluluk

En az 2 dakikaEn çok 4 dakika

13

Page 14: GÜVENLİ CERRAHİ

Doğru hasta/doğru taraf Ameliyat için hazır

Klinik SüreciKlinik Süreci

Sağlık görevlisi teslimi Ameliyat öncesi doğrulama Hasta ve numune güvenliği Ameliyathaneye

Teslim ve AmeliyatSüreci

AmeliyathaneyeTeslim ve AmeliyatSüreci

Sağlık görevlisi teslimi Bakımın planlanması Ameliyathaneden

Alınma SüreciAmeliyathaneden Alınma Süreci

14

Page 15: GÜVENLİ CERRAHİ

Hastanın bölümler arası transferinde;servisten ameliyathaneye, ameliyathaneden tekrar servise transferi sırasında listeye bakılarak, ilgili bölümler doldurulmadığı takdirde

hastanın bir sonraki bölüme alınmamasışeklinde bir kontrol mekanizması kurulması halinde, listenin kullanım oranının artacağı yönünde görüşler bildirildi

15

Page 16: GÜVENLİ CERRAHİ

Liste Sorumlularının, gönüllülerden bulunduğu birimde söz sahibi olan kişilerden seçilmesi, uygulamanın alışkanlık haline gelmesine ve davranış değişikliği oluşturmakta çok yararlı olduğu bildirildi

16

Page 17: GÜVENLİ CERRAHİ

07 aralık 2009 güvenli cerrahi kontrol listesi02 mayıs 2011 anestezi güvenlik kontrol listesi

Kullanmaya başladık30.06.2011 Güvenli Cerrahi Uygulamaları Kontrol Listesi Uygulama Rehberi yayınlandı2011-2012 de 500 kişiden fazla, en az 20 oturum ve yaklaşık 20 saat 2013 te doğrudan müdahil 43 kişiye

Eğitim verdik17

Page 18: GÜVENLİ CERRAHİ

Bize uymaz diyenler Hemşireler ve anestezi teknisyenleri

Uymayanlar Hekimler

18

Page 19: GÜVENLİ CERRAHİ

Gereksiz, ben hata yapmamTüm gereksizler için hemşire varZamanım yokBir şey olsa da ben çözerimBaşıma iş çıkarmaKayıt altına almak istemiyorumBeni kimse sorgulayamaz, kalite kendi işine baksın Hemşireler , hekimlerin sorumluluklarını almayınca hekimler öfke nöbetine girdiler.

19

Page 20: GÜVENLİ CERRAHİ

İnkarÖfkeDepresyon Pazarlık

ve nihayet Kabullenme sürecine girdik

bitmedi………….

20

Page 21: GÜVENLİ CERRAHİ

21

Page 22: GÜVENLİ CERRAHİ

22

Page 23: GÜVENLİ CERRAHİ

23

Page 24: GÜVENLİ CERRAHİ

1. basamak : klinikten ayrılmadan önce2. basamak : Anestezi öncesi3. basamak : insizyon öncesi4. basamak : Ameliyathaneden ayrılmadan önce

24

Page 25: GÜVENLİ CERRAHİ

En az bir sağık çalışanı ; kimlik,rıza aç-toklukkan v

25

Page 26: GÜVENLİ CERRAHİ

En az bir sağık çalışanı ; kimlik rıza taraf allerji kan kaybı riski vs

26

Page 27: GÜVENLİ CERRAHİ

Tüm ekip: doğru hastadoğru ameliyat doğru taraf enfeksiyon önlemleri

27

Page 28: GÜVENLİ CERRAHİ

Ekip işbirliğiÖnemli bilgilerin sonraki ekibe aktarılmasıCerrahi alan yabancı cisim kontrolüPatoloji numunelerinin etiketlenmesi, güvenliği, transferi

28

Page 29: GÜVENLİ CERRAHİ

Her hasta Ve

her operasyon için ayrı ayrı

29

Page 30: GÜVENLİ CERRAHİ

Liste Sorumlusunun Adı, Soyadı ve İmzası

30

Page 31: GÜVENLİ CERRAHİ

Doğru hastaDoğru taraf

Doğru uygulama kontrolü

31

Page 32: GÜVENLİ CERRAHİ

Doğru Hasta

Doğru Taraf

Doğru Uygulama

Ve

Doğru Bakım

32

Page 33: GÜVENLİ CERRAHİ

Video0013.mp4

33

Page 34: GÜVENLİ CERRAHİ

Video0008.mp4

34

Page 35: GÜVENLİ CERRAHİ

35