Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS)

Hizmet Kalite Standartları hazırlanırken gelişmiş birçok ülkede hasta güvenliğini tehdit eden veya edebilecek olayların bildirimine yönelik nasıl bir yol izlendiği, bildirimi yapılacak olayların neler olduğu ve nasıl bildirilmesi gerektiği noktasında araştırmalar yapılmıştır.

Olay bildirimi kavramı ilk olarak 1980’li yıllarda ABD’de ortaya çıkmış 2000’li yıllarda ise Avrupa ülkelerinin gündemine girmeye başlamıştır.

Bu sistem;

hastaya zarar veren

zarar oluşmadan önce fark edilen olayların benzerlerinin oluşmasını engellemeyi

bildirim yapılan olaylardan bir eğitim materyali oluşturulmasını öngörmektedir.

sağlık kurumlarında raporlama kültürü oluşturmayı,

bu olaylardan ders çıkarılmasını sağlamayı,

öğrenme süreci

çözüm yolları geliştirmeyi

çözümlerin uygulanmasını teşvik etmeyi amaçlamaktadır.

Güvenlik Raporlama Sistemine tüm sağlık çalışanlarının katılması ancak sistemin

işlevselliğinin sağlanmasında ise kurum yöneticileri ve Kalite Yönetim Direktörlerinin sorumluluğu büyük

önem taşımaktadır.

hazırlanan bildirim formu,

kolay doldurulacak şekilde tasarlanmıştır.

Olayın konusu

Olayın anlatılması

Olaya ilişkin varsa görüş ve öneriler

• Bildirim formları kurumun özelliğine göre web tabanlı, intranet ortamında veya basılı kopya olarak kullanılabilir.

• Bu noktada asıl önemli olan, kurum çalışanlarının bu formlara kurumun tüm bölümlerinden kolaylıkla ulaşabilmesini ve doldurulan formların bildirimi yapan sağlık çalışanının bilinmesini önleyecek şekilde anonim ve gizlilik esasıyla kalite yönetim birimine iletilmesini sağlayacak bir düzenleme yapılmasıdır.

Güvenlik Raporlama Sisteminin kurulması aşamasında;

Sistemin gizliliği

Çalışanların kendilerini güvende hissetmeleri

Sistemin gönüllülük esasına uygunluğu

Bildirimlerin anonim olmasına özen gösterilmelidir.

• Oluşturulacak sistemin işlevselliği çalışanların sisteme bildirim yapmaları ile mümkün olacaktır.

• Bu nedenle;– Çalışanlara bildirim sisteminin önemi– Formların nasıl doldurulacağı

• Bildirimlerin nasıl yapılacağı konularında eğitim verilmelidir.

• Ayrıca bildirim sistemi ile ilgili çalışanların görüş ve önerileri alınmalı ve belli periyotlar da geri bildirimlerde bulunulmalıdır.

• Bunun yanı sıra çalışanların bu bildirim sistemini kullanmaları yönünde teşvik edici çalışmalar da yürütülmelidir.

Olayın Sebeplerinin Araştırılması (Kök Neden Analizi)

Hasta güvenliği komitesi öncelikle olayın Güvenlik Raporlama Sistemi içinde ele alınmasının gerekli olup olmadığı noktasında karar vermelidir.

Hasta güvenliğini tehdit eden bir unsur içermesi durumunda olay komite tarafından incelemeye alınmalı, olayın sebep ve sonuçları araştırılmalıdır.

Her olay kendi içinde değerlendirilmeli ve kök neden analizi yapılmalıdır.

Güvenlik Raporlama Sisteminin amacı kurumsal işleyişte ve güvenlik kültüründe aksayan yönleri tespit edip sistemde gerekli iyileştirmelerin yapılmasını ve hataların tekrarlanmamasına yönelik

önlemlerin geliştirilmesini sağlamaktır.

Bu Çerçevede gerçekleştirilecek olan düzeltici ve önleyici faaliyetlerin çıkış noktasını ise kurumlarda gerçekleşen istenmeyen olayların tespit edilmesi oluşturmaktadır.

. Bu nedenle, Güvenlik Raporlama Sistemi ile kurumsal sistemden kaynaklanan hataların tespiti noktasında çalışma yapmak ve hatalardan öğrenme sürecine kaynak oluşturmak

amaçlandığından sadece olayın sorgulanması gerekmektedir

Analiz yapılırken Hasta Güvenliği Komitesi, sisteme ilişkin değerlendirmelerde bulunmalı, sistemin aksayan yönleri, düzeltilecek alanların olup olmadığını

irdelemelidir.

Komite olayları ve olayların sebeplerini incelemeli, olayların kim tarafından gerçekleştirildiği ve zarar görenlerin kimler olduğunu araştırmamalıdır.

• Güvenlik Raporlama Sistemine Yönelik Eğitimler• Bu sisteme ilişkin eğitimlerde asgari;• Güvenlik Raporlama Sisteminin önemi ve sorumluluklar• Güvenlik Raporlama Sisteminde yer alan konu başlıklarına

ilişkin nelerin hasta güvenliğini dolaylı ve direk tehdit edebileceği

• Bildirimin yapılma şekli, uyulması gereken kurallar ve gizlilik• Örnek olaylar üzerinden sağlık çalışanlarının bildirim

formlarını doldurması ve bu formların niceliksel ve niteliksel açıdan değerlendirilmesi

• Konularına yer verilmelidir.