Guía 2 MANEJO INYECCIONES - serv.es · experiencia clínica acreditada. Objetivos de la Guía. 5 CMV: Citomegalovirus IIV: ... VEGF: Factor de crecimiento del endotelio vascular

GU Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A SERV

Manejo de las inyecciones intravítreasPrimera revisión enero de 2012

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Grupo de trabajo para la actualizaciónde esta guía 2012:

Luis Arias Barquet

Profesor Asociado de la Universitat de Barcelona. Hospital Universitari de Bellvitge. Institut de la Màcula i de la Retina.Centro Médico Teknon (Barcelona).

Ernesto Basauri Rementería

Servicio de Oftalmología.Hospital Son Llàtzer (Palma de Mallorca).Instituto Balear de Oftalmología.

Francisco Gómez-Ulla de Irazazábal

(coordinador)

Catedrático de Oftalmología de la Universidadde Santiago de Compostela.Hospital Provincial de Conxo (Santiago deCompostela).Instituto Oftalmológico Gómez-Ulla.Presidente de la Fundación Retinaplus+.

Grupo de trabajo de la SERV para laguía inicial publicada en enero de 2009:

Luis Arias Barquet

Profesor Asociado de la Universitat de Barcelona. Hospital Universitari de Bellvitge. Institut de la Màcula i de la Retina.Centro Médico Teknon (Barcelona).

Ernesto Basauri Rementería

Servicio de Oftalmología.Hospital Son Llàtzer (Palma de Mallorca).Instituto Balear de Oftalmología.


(coordinador)


(coordinador)

Catedrático de Oftalmología de la Universidadde Santiago de Compostela.Hospital Provincial de Conxo (Santiago deCompostela).Instituto Oftalmológico Gómez-Ulla.Presidente de la Fundación Retinaplus+.

Fernando Martínez Sanz †

Jefe del Servicio de Oftalmología.Hospital Universitario Marqués de Valdecilla(Santander).

Ninguno de los miembros que forman parte del grupode trabajo de esta guía tiene intereses comerciales, nieconómicos en relación con el contenido aquíexpuesto.

D.L.: M-5164-2012

ISBN: 978-84-615-7457-5

Maquetación e impresión: CF Comunicación

Patrocinado por:

Publicación de la Guía: enero de 2009Fecha primera revisión: enero 2011Fecha próxima revisión: enero 2016

La validación de la guía original enenero de 2009 fue realizada por lossiguientes revisores:

Arévalo, Fernando (Venezuela)

González, Victor (Estados Unidos)

Corcóstegui Guraya, Borja (España)

Piñero Bustamante, Antonio (España)

Este documento debe ser citado como “Manejode las inyecciones intravítreas. Guías de PrácticaClínica de la SERV”. Disponible en www.serv.es

Copyright © 2009, Sociedad Española de Retina y Vítreo.

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Indice de Contenidos

Objetivos de la Guía ___________________________________________ 4

Lista de abreviaturas __________________________________________ 5

Declaración de conflicto de interés de los participantes ______ 6

Manejo de las inyecciones intravítreas ________________________ 7

1. Introducción ______________________________________________________ 7

2. Riesgos de la inyección intravítrea _________________________________ 8

3. Necesidad de protocolizar el procedimiento ________________________ 10

4. Requisitos antes de la inyección ___________________________________ 10

5. Profilaxis antes de la inyección ____________________________________ 10

6. Lugar de la inyección y profilaxis durante el procedimiento__________ 11

7. Secuencia del procedimiento ______________________________________ 14

8. Pautas postoperatorias____________________________________________ 15

Algoritmo de la inyección intravítrea__________________________ 17

Bibliografía ____________________________________________________ 19

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La finalidad de esta Guía es difundir entre los oftalmólogos un compen-dio de recomendaciones que facilite la administración de inyecciones in-travítreas, con las máximas medidas de seguridad y fiabilidad.

Para ello, se han revisado las publicaciones más importantes, se hanconsultado las guías publicadas en otros países y se ha llevado a cabouna labor de consulta de práctica clínica habitual entre especialistas conexperiencia clínica acreditada.

Objetivos de la Guía

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CMV: Citomegalovirus

IIV: Inyección intravítrea

TAIV: Triamcinolona Intravítrea

TPA: Activador de plasminógeno tisular

VEGF: Factor de crecimiento del endotelio vascular

HTA: Hipertensión arterial

Lista de abreviaturas

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Los autores responsables de esta Guía de Manejo de las inyecciones in-travítreas declaran no tener ningún interés comercial, ni económico enninguno de los productos mencionados en el texto.

Ninguno de los autores mantiene dependencia, ni relación económicacon las empresas farmacéuticas implicadas en la fabricación y/o comer-cialización de los productos farmacológicos mencionados.

Los autores

Declaración de conflictode interés de los participantes

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1. Introducción

La primera referencia al uso de la inyec-ción intravítrea (IIV) fue realizada en 1911por Ohm, quien la utilizó como técnicade introducción de aire en el ojo para re-parar el desprendimiento de retina1.

A partir de 1945 se utiliza la IIV comovía de administración de fármacos conla introducción de penicilina para el tra-tamiento de la endoftalmitis2,3 conti-nuándose con el uso de este procedi-miento en el tratamiento del desprendi-miento de retina4-7, de las endoftalmi-tis8,9 y de la retinitis por CMV10,11.

En estos últimos años se ha produci-do un aumento exponencial de su usopor la expansión de sus aplicacionesclínicas, con la inyección de acetónidode triamcinolona para el edema macular,alteraciones vasculares retinianas, infla-maciones intraoculares, neovasculariza-ción coroidea12-20 primero, y más adelan-te con el desarrollo de fármacos antiangiogénicos: pegaptanib sódico21-24,

ranibizumab25-27 y bevacizumab28-32 parael tratamiento de la neovascularizacióncoroidea y otras patologías (obstruccio-nes de rama y de vena central de la reti-na, edema macular diabético, retinopa-tía diabética proliferativa, edema macu-lar quístico y glaucoma neovascular).

Aunque algunos de estos fármacos noestén diseñados para su uso intraocular,esta vía de administración es unánime-mente aceptada, siendo en la actualidadsu uso generalizado, reconociéndosesus ventajas frente a otras vías de admi-nistración en el tratamiento de ciertasenfermedades oculares.

Estamos aplicando estos tratamientos aun gran número de pacientes, y así seprevé que continuaremos haciéndolo,hasta que encontremos otras vías tantoo más eficaces para la introducción defármacos dentro del globo ocular. Porotro lado, estamos efectuando las in-yecciones de forma repetida, en tantono hallemos la manera de mantener lamedicación dentro del ojo o su efecto

Manejo de las inyeccionesintravítreas

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Manejo de las inyecciones intravítreas2

terapéutico dure períodos más largos detiempo.

Debemos tener en cuenta que el resul-tado de estos tratamientos mediante IIVva a depender no sólo de la eficacia dela medicación inyectada, sino tambiénde sus riesgos (seguridad, tolerancia ycomplicaciones propias del fármaco).Distintos fármacos presentan riesgosdistintos y en proporciones diferentes.A éstos hay que añadir los riesgos pro-pios del procedimiento.

La complicación más temida de esteprocedimiento por ser potencialmentedevastadora, es la endoftalmitis; no obs-tante, tomando ciertas medidas deasepsia que debemos protocolizar, elriesgo es muy bajo.

A pesar de carecer de estudios quecomparen entre sí ciertas maniobras deprevención, en esta guía nos ceñiremosa unas recomendaciones que, o bien yaestán demostradas como útiles en laprevención de infección en la IIV, o seconsideran medidas universales deasepsia que podemos aplicar a este pro-cedimiento.

2. Riesgos de la inyeccionintravitrea

En el año 2004 Jaeger y cols publicanla revisión más importante que se ha lle-vado a cabo sobre los riesgos de esteprocedimiento33, en un número de14.866 inyecciones intravítreas de:agentes antivirales (ganciclovir, cidofo-vir, fomivirsen), triamcinolona, fármacosanti-VEGF, gas, TPA, y metotrexate.

Se describen distintos tipos de riesgos:endoftalmitis, incluyendo casos depseudoendoftalmitis (0,3%), desprendi-miento de retina (0,9%), hemorragia in-

traocular (1,3%), catarata (desarrollo oprogreso) (9.9%), (porcentaje que au-menta cuando el seguimiento es máslargo), uveítis/iritis (6,3%), hipertensiónocular mantenida (2,4% - 38,3%); másraramente hipotensión ocular, atrofia óp-tica, catarata traumática y obstrucciónvascular retiniana. La hipertensión ocu-lar mantenida, la uveítis y la aparición oprogresión de una catarata, estarían re-lacionados con el fármaco introducido,al igual que la uveítis, la hipotonía oculary la obstrucción vascular retiniana (cido-fovir y fomivirsen). El desprendimientode retina estaría relacionado con la pato-logía ocular subyacente (retinopatía porCMV y hemovítreo diabético).

Este estudio considera la endoftalmitisinfecciosa como el riesgo más impor-tante del procedimiento, siendo su pro-babilidad de 0,3 % si se incluyen loscasos de pseudoendoftalmitis y endof-talmitis con cultivo negativo. Queda re-ducida al 0.2 % en casos de endoftalmi-tis con cultivo positivo. La incidencia esde 0.1% si se excluyen los casos por in-yección de triamcinolona intravítrea.

En noviembre de 2005 el Comité Etico

del Centro Médico del Pacifíco en Ca-

lifornia34, propuso un cuestionario clíni-co para la recogida de datos de seguri-dad (disponible en la red) tras la inyec-ción intravítrea de bevacizumab: “TheInternational Intravitreal BevacizumabSafety Survey”.

Desde noviembre de 2005 a junio de2006 se recogieron datos de 70 cen-tros de 12 paises con un total de 7113inyecciones en 5228 pacientes, del quese desprendieron las siguientes conclu-siones:

En relación con el procedimiento sedescribieron las siguientes complica-ciones: abrasiones corneales(0,15%), daños al cristalino (0,01%),

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Manejo de las inyecciones intravítreas

endoftalmitis (0,014%), desprendi-mientos de retina (0,04%) y hemo-rragias subconjuntivales (0,03%).

En relación con el fármaco se comu-nicaron los siguientes efectos adver-sos: inflamación (0,14%), progresiónde cataratas (0,01%), oclusión de laarteria central de la retina (0,01%),hemorragia subretiniana (0,06%) ydesprendimiento del epitelio pig-mentario (0,06%). A nivel sistémicose halló un 0,21% de casos de HTA,0,01% de accidentes vascularestransitorios y también un 0,01% detrombosis venosas profundas.

En enero de 2008, Wu y cols.35 publicanun estudio retrospectivo y colaborativodel PACORES sobre la seguridad y com-plicaciones de las inyecciones intravítre-as de 1.25 mg o 2.5 mg de bevacizumabcon un seguimiento de 12 meses. Reco-gen 4303 IIV en 1310 ojos de 1173 pa-cientes. Comunican complicaciones sis-témicas en el 1,5% de los pacientes(0,59% de elevación de la tensión arte-rial, 0,5% de accidentes cerebro-vascu-lares, 0,4% de infartos de miocardio,0,17% de aneurismas arteriales ilíacos y0,4% de muertes) y las complicacionesoculares incluyeron 0,16% de endoftal-mitis bacteriana, 0,16% de desprendi-mientos de retina traccional, 0,09% deuveítis, 0,02% de desprendimientos deretina regmatógeno y 0,02% de hemo-rragias vítreas).

En otros estudios con inyección intraví-trea de fármacos antiangiogénicos, la in-cidencia de endoftalmitis por inyecciónes de 0,015%36, 0,029%37, 0,1% a0.2%23, 38-39.

Dos estudios retrospectivos publicadosen la revista “Retina” en abril de 2011aportan datos relevantes sobre la endof-talmitis consecuencia de inyección in-travítrea de medicación anti-VEGF: Mc

Cannel40 realiza un meta-análisis detodas las publicaciones al respecto enEEUU entre los años 2005 y 2009. Inclu-ye los datos de 105.536 inyecciones,con un resultado de 50 casos tratadospor sospecha de endoftalmitis(0,047%), es decir, uno de cada 4.059inyecciones. De estos 50 casos, 26 tu-vieron un cultivo positivo y 24 negativo.Llama la atención como, de esos 26casos de cultivo positivo, 8 de ellos, esdecir el 30,8% se aíslan estreptococos,mientras que en 17 casos se cultivanestafilococos coagulasa negativo, esdecir un 65,4%. La infección por estrep-tococo, por tanto, parece más frecuenteporcentualmente tras la inyección intra-vítrea que como consecuencia de la ci-rugía de catarata según el EVS ( dondeel cultivo de estreptococo alcanzó el 9%de los cultivos positivos). En el estudiode Moshfeghi41 se incluyen 60.322 in-yecciones realizadas en un centro uni-versitario (Bascom Palmer Medical Cen-ter y sus clínicas satélite) entre enero2005 y diciembre 2010. Encuentran 12casos (0,019%; es decir, uno de cada8.617 inyecciones) que son tratados porsospecha de endoftalmitis. De ellos, 7tienen cultivo positivo, siendo 5 de ellosde estreptococo. Destacamos como eneste estudio no hay diferencias estadís-ticamente significativas entre la inciden-cia de endoftalmitis por el uso de beva-cizumab frente a Ranibizumab, mientrasque en el caso del pegaptanib no huboendoftalmitis alguna.

Los estudios presentan un riesgo de en-doftalmitis infecciosa más alto por in-yección de triamcinolona: entre el 0.1%42, 0,2%33, el 0,87%43 y el 1,9%44. Aesto hay que añadir los casos de endof-talmitis no infecciosa y pseudoendofal-mitis por cristales de triamcinolona encámara anterior: entre el 0.1%33 y el0,8%45-46.

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3. Necesidad de protocoli-zar el procedimiento

Como sabemos, la endoftalmitis es lacomplicación más temida de este pro-cedimiento por sus posibles consecuen-cias, pero su riesgo es bajo tomandociertas medidas de asepsia, por lo queproponemos aquí aplicar unas medidasque, o bien ya están demostradas comoútiles en la prevención de la infección enla inyección intravítrea, o se consideranpautas universales de asepsia aplicablesa esta técnica.

En los estudio multicéntricos, prospecti-vos y randomizados del Pegaptanib23 hubouna reducción significativa de incidenciade la infección después de cambiar el pro-tocolo de la IIV. Ocho de los 12 casos deendoftalmitis se produjeron en el primeraño del estudio, y una vez modificado elprotocolo, no hubo más casos de endof-talmitis. Esto nos permite considerar quela técnica de inyección es muy importan-te a la hora de prevenir la endoftalmitis.

Se han publicado guías con recomenda-ciones para la IIV:

La primera, ya mencionada, data del año2004 después de una reunión de expertosy fue publicada en la revista “Retina”47.

Tanto la Sociedad Alemana de Oftalmo-logía en el año 200548, como el ColegioBritánico de Oftalmólogos en el 200649,editaron sus propias recomendacionespara este procedimiento.

4. Requisitos antes de la inyección

1. Explicar al paciente:

a) Cuál es el objetivo del tratamiento.

b) Cómo es el procedimiento y tran-quilizarle.

c) Cuáles son sus expectativas y po-sibles riesgos.

d) La posibilidad de inyecciones repe-tidas y su frecuencia en el tiempo.

e) Alternativas de tratamiento si lashubiese.

f) Razonamiento para utilizar un fár-maco no aprobado para su uso in-traocular o aprobado para otra en-fermedad, si es el caso.

2. Firma del consentimiento informadodel procedimiento, una vez que el pa-ciente ha entendido lo anteriormenteexplicado.

3. Solicitud de medicación de uso com-pasivo, o en su caso, aplicación de lalegislación vigente, si se utiliza un fár-maco no aprobado para su uso intrao-cular.

5. Profilaxis antes de la inyección

1. Tratar previamente la infecciónocular externa

Las bacterias de la superficie ocular sonla fuente más común de microorganis-mos causantes de la endoftalmitis pos-tquirúrgica. Por lo tanto debe evitarse lainyección intravítrea en ojos con una in-fección ocular externa (incluyendo lablefaritis activa), palpebral o lagrimal.Dicha infección deberá ser tratada antesde realizar el procedimiento.

También se debe considerar anomalíaspalpebrales como el ectropion, que pue-den constituir riesgo de endoftalmitispost quirúrgica50-53.

2. Utilización de colirios estériles

Se recomienda el uso de colirios estéri-les, tanto para la dilatación pupilar como

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para la anestesia tópica, ya que está de-mostrada la frecuente contaminación delos colirios oftálmicos de uso múltipleen las consultas de oftalmología54.

6. Lugar de la inyección y profilaxis durante el procedimiento

1. Inyección en consulta, sala de curas o quirófano

No hay una recomendación específicasobre el lugar requerido para realizar elprocedimiento (consulta, sala de curas oquirófano), siempre y cuando ese espa-cio presente la suficiente comodidad,tanto para el paciente como para el of-talmólogo, y así mismo permita la reali-zación de una técnica estéril37,47.

2. Uso de material estéril

Para la realización de la técnica estéril,se precisan precauciones universales,como son el uso por parte del cirujanode guantes y materiales estériles (den-tro de estos últimos):

Blefarostato estéril (que evitará elcontacto de la aguja con párpados ypestañas)

Calibrador estéril.

Aguja estéril de 30 ó 32 G.

Pinzas, bastoncillos de algodón o he-mostetas también estériles.

3. Uso de anestesia tópica

En una publicación de marzo 2011 en larevista “Retina”55 se estudian prospecti-vamente distintos métodos de aneste-sia para la inyección intravítrea: 24 pa-cientes valoran el dolor de la inyeccióncon cuatro métodos diferentes de anes-tesia local. El estudio concluye que no

hay diferencia significativa de dolor du-rante el procedimiento comparando dis-tintas modalidades de anestesia.

La experiencia nos demuestra que el co-lirio anestésico tópico proporciona unprocedimiento cómodo para el paciente.Puede valorarse la utilización de aneste-sia subconjuntival, pero requiere una ma-nipulación asociada y la posible forma-ción de una hemorragia subconjuntival55.

En cuanto al gel de lidocaína, un estudiodel año 2005 refiere que éste procura co-modidad para la realización de las IIV, ycausa menos hemorragia subconjuntivalque la inyección subconjuntival de anes-tesia56. Pero sin embargo, otro estudio deeste mismo año, relaciona el uso de estegel como un posible factor de riesgo deinfección después de la cirugía de catara-tas57. También el gel de lidocaína, puedeactuar como barrera para la acción de lapovidona yodada en la superficie ocular,limitando su acción bactericida. Y ade-más un gel que no esté preparado comoproducto estéril, puede ser él mismo unafuente de contaminación. Por todo ello,no recomendamos su uso.

4. Reducción de la flora bacteriana de la superficie ocular y de los párpados

Uso de povidona yodada al 5, y al 5 ó10% respectivamente es la medida másimportante de prevención de la endof-talmitis en la inyección intravítrea.

Existen varias maneras de reducir la florabacteriana de la superficie ocular: el usode la povidona yodada y la higiene palpe-bral, asociados al uso de antibiótico tópi-co previo al procedimiento y al aisla-miento estéril del campo quirúrgico:

a) El uso de la povidona yodada tópica al5% en saco conjuntival (58) es elúnico método que ha demostrado re-

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ducir el riesgo de endoftalmitis posto-peratoria en un estudio prospectivode cirugía de cataratas59.

A diferencia de la aplicación de dosgotas de povidona yodada al 5%sobre el saco conjuntival, el lavadoconjuntival con 10 cc. del producto,está asociado a un menor crecimien-to de cultivo bacteriano de muestrasconjuntivales tomadas durante la ciru-gía de catarata60.Se desconoce si estadiferencia tiene algún efecto en laprevención de endoftalmitis.

Se recomienda la limpieza externa delos párpados con povidona yodada al10% y conjuntival al 5%47,58.

El riesgo de alergia a la povidona yo-dada es muy bajo y se recomienda re-alizar pruebas en la piel para confir-mar dicha alergia, que no se debeconfundir con irritación. (Una alergia aun contraste yodado no supone nece-sariamente alergia a la povidona yo-dada)

b) No hay evidencia de que el uso de an-tibiótico tópico previo al procedimientodisminuya el riesgo de endoftalmitis.

Hay un estudio que presenta una ac-ción sinérgica entre la povidona yoda-da y el antibiótico tópico en la reduc-ción de la flora bacteriana de la super-ficie ocular61-62. Otros estudios de-muestran cómo el colirio antibióticoaplicado a la conjuntiva, produce unamarcada reducción de la flora bacte-riana en la superficie del ojo63-65.

Pero, como hemos apuntado, no hayevidencia de que todo lo anteriormen-te expuesto dé como resultado unareducción del riesgo de endoftalmitisposquirúrgica.

Por otra parte, Deramo y cols.66, pre-sentan una serie de 42 ojos en 42 pa-cientes con endoftalmitis postquirúr-

gica aguda, y todos ellos fueron trata-dos con antibiótico de amplio espec-tro preoperatoriamente. Esto indicaque, aunque se utilice el antibióticoantes del procedimiento, la endoftal-mitis puede producirse.

Otro estudio muestra cómo se creanresistencias a antibióticos de amplioespectro utilizados comúnmentecomo profilácticos en la cirugía intrao-cular67.

c) Entendemos que el uso de un campoquirúrgico estéril no es estrictamentenecesario, puesto que la simplicidady rapidez de la técnica implican pocoriesgo de contaminación desde el“exterior “del ojo y anejos.

5. Evitar la manipulación palpebral excesiva

La manipulación palpebral excesiva seha descrito como causa de aumento dela flora bacteriana en conjuntiva68.Unblefarostato que comprima demasiadolas pestañas puede producir el mismoefecto.

Se recomienda evitar ambas situaciones.

6. Paracentesis

Se recomienda evitar siempre que seaposible abrir una nueva vía de entrada alojo, como es la realización de una para-centesis47.

7. Mascarilla

La necesidad de uso de la mascarillapor el equipo médico es un tema abier-to a discusión en este momento69. Losestudios anteriormente menciona-dos40,41 presentan una incidencia de en-doftalmitis por estreptococo más altaque en otros procedimientos oftalmoló-

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gicos en los que sí se utiliza la mascari-lla. Además, sabemos que al menos el41% de la flora de la saliva del adultoestá compuesta por estreptococos40.Algunos autores40,69 postulan que elefecto aerosol con partículas de salivaal hablar durante el procedimiento de lainyección, podría contaminar el campoquirúrgico y recomiendan evitar esa po-sible contaminación ya utilizando lamascarilla o evitando hablar en la direc-ción del campo quirúrgico o el ojo delpaciente durante el procedimiento. Porlo tanto, si bien no hay datos suficien-tes en la literatura médica que confir-men que la ausencia de mascarilla au-mente el riesgo de infección en esteprocedimiento, sería recomendable,hasta tener nuevos datos, bien su uso obien minimizar al máximo hablar enci-ma del campo quirúrgico o del ojo paraevitar esa teórica contaminación.

8. Antibiótico tópico de amplioespectro post-inyección

El uso del antibiótico tópico después dela inyección intravítrea es otro tema decontroversia en la actualidad. La ASRS(Sociedad Americana de Especialistasen Retina) hace un sondeo anual entresus socios sobe sus prácticas clínicas.En el sondeo del año 2011, de 380 res-puestas, un 62% de los retinólogos afir-maron que lo utilizan, frente a un 38%que no. Aunque hay una mayoría que sílos utiliza, hay una tendencia, compara-do con sondeos de años anteriores,hacia un menor uso del antibiótico pos-terior a la inyección.

A favor del uso del antibiótico está el ar-gumento que la inyección intraocularabre una puerta de entrada a microorga-nismos al interior del globo ocular . Eluso de antibiótico reduciría el númerode bacterias disponibles para ello.

En contra del uso del antibiótico, está lacreencia de que la inoculación bacteria-na al interior del ojo ocurriría en el mo-mento de realizar la inyección, no des-pués. Aparte de ser un gasto (considera-do por algunos innecesario) sobre todosi se utilizan antibióticos modernos máscaros, está la posibilidad de que esasmúltiples utilizaciones de antibióticocreen resistencias bacterianas70,71,72.

Hariprasad73 investiga la concentraciónde moxifloxacino (fluoroquinolona de 4ªgeneración) en vítreo con un régimen deuna gota cada 6 horas. Después de 3días de tratamiento, no se consigue unaconcentración suficiente para prevenirla endoftalmits (aunque sí se consiguenconcentraciones elevedas en cámaraanterior).

En noviembre de 2011 Bhatt y colabora-dores74 publican un estudio retrospecti-vo en la revista Retina en el que compa-ran, en un período de 12 meses, pacien-tes en los que se utilizó antibiótico pos-toperatorio (2.287 casos) frente a otrosen los que no se utilizó (2.480 casos).En ambos grupos hubo 5 casos de sos-pecha de endoftalmitis (0,22% frente a0,20% respectivamente). En este estu-dio, por lo tanto, la incidencia de endof-talmitis por inyección intravítrea no variópor el uso o nó del antibiótico tópicopostoperatorio.

En estudios clínicos del Diabetic Reti-nopathy Clinical Research Network75

no hubo una mayor incidencia de en-doftalmitis cuando no se utilizó el an-tibiótico antes o después de la inyec-ción intravítrea de fármacos antiVEGFy triamcinolona.

Por todo lo anteriormente dicho, se con-sidera una decisión opcional del retinó-logo el uso o no de antibiótico tópicopostoperatorio.

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7. Secuencia del procedimiento(ver algoritmo)

1. Dilatación pupilar para la visualización del fondo de ojo

Aunque no es imprescindible, creemosque es muy aconsejable, tanto para unaadecuada visualización posterior delfondo de ojo, como para el control del“latido venoso” y de la “palidez” papi-lar, por si fuese necesaria alguna actua-ción posterior.

2. Anestesia tópica con colirio estéril

Ya sea lidocaína 2% en ampolla esteril,o colirio de anestésico (tetracaína) abier-to en ese momento.

3. Limpieza con povidona yodada

Emplearemos, como ya se ha comenta-do, povidona yodada al 10% para la pielde los párpados, borde palpebral y pes-tañas, y al 5% para el saco conjuntival,dejándola actuar durante tres minutos.

4. Aplicación del blefarostato

Creemos más apropiados aquellos quetienen una pletina, pues separan mejorlas pestañas, a la vez que aíslan el ojodel borde palpebral y de la secreción delas glándulas de Meibomio.

5. Medición de la distancia adecuada, desde limbo haciapars plana

Mediremos con un compás o herra-mienta similar, una distancia normaldesde el limbo y hacia pars-plana, de 3,5mm. en ojos afáquicos o pseudofáqui-cos y de 4 mm. en ojos fáquicos.

6. Indicar al paciente la posición del globo

Solos o ayudados por una auxiliar que su-jete ligeramente la posición de la cabeza,indicaremos al paciente que mire haciaarriba y al lado contrario al punto de la in-yección, la que aplicaremos frecuente-mente en el cuadrante temporal inferior.

(Algunos autores recomiendan la inyec-ción en los cuadrantes inferiores comoprevención de un posible fenómeno deBell durante el procedimiento. Tambiénse recomiendan distintos lugares parainyectar en subsiguientes procedimien-tos, y evitar las 3 y 9 horas por la locali-zación de las arterias ciliares).

7.- Movilización de la conjuntiva en el punto a inyectar con pinza o bastoncillo de algodón

A los efectos de impedir la coincidenciadel orificio conjuntival y escleral, traslada-remos unos milímetros la conjuntiva conun bastoncillo de algodón estéril, con unapinza o con el mismo instrumento queutilizamos en la medición del punto de in-filtración, con el máximo cuidado para im-pedir una hemorragia subconjuntival.Más aún, en paciente anticoagulados.

8. Inserción de la aguja

Perpendicularmente a través de la es-clera con la punta apuntando hacia elcentro del globo para evitar dañar el cris-talino. Hay que tener especial cuidadoen no contaminar la aguja por contacto.Inyección del producto (0,05-0,1 mlsegún el fármaco) de manera suavepara evitar un efecto difusor.

9. Extracción suave de la aguja

Se puede utilizar un bastoncillo de algo-dón estéril o el mismo instrumento de

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medición por el lado opuesto, para pre-venir el reflujo del fármaco o vítreoacuoso, y el sangrado posterior

10. Administración de un colirio de antibiótico de amplio espectro(opcional)

Emplearemos un colirio de amplio es-pectro, dos gotas tras la aplicación de lainfiltración y durante unos días despuésdel procedimiento. Por ejemplo, , oflo-xacino o ciprofloxacino, 2 gotas cada 8horas entre 3 y 5 días posteriores a la in-yección. . Se puede poner al acabar unagota de povidona yodada.

11. Exploración de la percepción luminosa y visión de objetos

Caso de ser necesario valorar si hay per-fusión de la arteria centra de la retina, sepuede hacer con oftalmoscopio indirec-to o con lámpara de hendidura y lentede no contacto.

8. Pautas postoperatorias

1. No existen estudios que comparendiferentes estrategias de seguimien-to después del procedimiento.

2. Si se estima necesario, se puedemedir la presión intraocular en los 30minutos posteriores a la inyección(preferiblemente con tonómetro deno contacto).

3. Aunque no esté demostrada su efica-cia, y a pesar de que podría aumentarel riesgo de crear resistencias bacte-rianas, se considera opcional la utiliza-ción de un antibiótico tópico de am-plio espectro durante los días poste-riores al procedimiento pensando enla vía de entrada al espacio subcon-juntival recién creada por la inyección.

4. Habitualmente no es necesario taparel ojo y el paciente puede marcharse asu domicilio al cabo de pocos minutos.

La siguiente visita de control depen-derá de la enfermedad, del fármacoinyectado y del número de la infiltra-ción, por lo que será indicada indivi-dualmente a cada paciente.

5. Se recomienda instruir al pacientesobre los posibles efectos adversoslocales y sistémicos, así como entre-garle por escrito los síntomas de alar-ma que pueden requerir una asisten-cia o consulta telefónica urgente. Eneste escrito debe figurar en lugardestacado el principio activo del fár-maco que ha sido administrado. Elpaciente deberá conservar esta docu-mentación escrita durante todo eltiempo que dure su proceso ocular.

6. Normas escritas que se entregarán alpaciente:

a) Fármaco intravítreo inyectado(principio activo y nombre comer-cial)

b) Ojo inyectado

c) Dosificación y nombre del colirioantibiótico a instilar.

d) Síntomas de alarma que re-

quieren contactar con un oftal-

mólogo:

Disminución de la visión, dolorocular a la luz, enrojecimiento delojo diferente al causado por la in-yección o secreción purulenta delojo. Especialmente la pérdida muyimportante de visión, con dolorocular y enrojecimiento pueden sersíntomas de una endoftalmitis.

El paciente ha recibido instruccio-nes de no frotarse los ojos, ni su-mergirse, ni que entren líquidos ensu ojo durante 3 días.

16


Debe cumplir las instrucciones demedicaciones así como las visitasde seguimiento postoperatorias.

e) Síntomas de alarma que requie-

ren contactar con su médico in-

ternista o acudir a un Servicio de

Urgencias (especialmente con la

administración de anti-VEGF):

Aunque la posibilidad de que seproduzcan complicaciones severasque afecten al resto del organismoson muy bajas, deberá contactaren caso de que sienta dolor abdo-minal con vómitos y estreñimiento,sangrado anormal, dolor en el

pecho, dificultades al hablar, dolorde cabeza importante, o debilidadde alguna extremidad. En cuanto lesea posible notificará estos aconte-cimientos a su oftalmólogo.

f) Teléfono de contacto de la clínicaen que se ha realizado la inyeccióny nombre del oftalmólogo que la hadispensado.

7. Se recomienda utilizar una plantilla deregistro, de control y seguimiento porcada paciente en la que se incluyenfármaco inyectado, numero de lotedel fármaco, ojo afecto, AV, OCT, etc.(ver plantilla).

PLANTILLA DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE INYECCIONES INTRAVITREAS

1 APELLIDO ……………………..2 APELLIDO ………………………..NOMBRE Nº de Hª Clínica……………. Patología: DMAE EMD OVCR ORVR RDP Rubeosis Otra.... Fármaco: Lucentis Macugen Ozurdex Avastin (fuera de indicación) . Metotrexate (fuera de indicación) Otro............ FECHA d/m/a AV (ETDRS) OCT (EFC) INYECCION si/no NºLOTE

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Algoritmo de lainyección intravítrea

Secuencia de la inyección intravítrea

Examen ocular y consentimiento informado

Tratar previamente lainfección ocularexterna.

Utilizacion de colirios esteriles

Realizacion delprocedimiento enconsulta, sala de curaso quirófano.

Al 10% para limpieza depiel/párpados y borde palpebral. Al 5% en saco conjuntivaldejándola actuar 3 min.

Dilatación de la pupila

Anestesia tópica

Blefarostato, calibrador, agujade 30 ó 32 g, pinzas/bastoncilloso hemostetas.

Uso de guantes, mascarilla y material estéril

Uso de povidona yodada

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Secuencia de la inyección intravítrea (continuación)

Fijación de lamirada del paciente.

Movilización de conjuntiva y medición 3.5-4MM

Colirio antibióticode amplio espectro.

(Opcional) Administración del antibiótico tópico

Confirmación depercepción luminosao visualización defondo de ojo.

Control de la arteria central de la retina

Seguimiento enconsulta.

Uso de colirioantibiótico de amplioexpectro (opcional).

Instrucción escritasobre posiblesefectos adversos ycomplicaciones(locales y sistémicas).

Pauta postoperatoria

Evitarcontaminaciónde la aguja porcontacto.

Punta de la agujahacia centro delglobo ocular.

Inyección suavedel producto.

Inyección con aguja 30 o 32 G

Evitar manipulaciónpalpebral excesiva.

Inserción del blefarostato

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