Resumen texto:Guía Breve de Terapia Breve

Brian Code, William Hudson O´Hanlon

Por Ps. Cynthia VegaPrograma de formación tutorial

“Psicoterapia Sistémico- Constructivista”

Introducción

El enfoque estratégico breve es influido por Palo Alto y por las publicaciones de Jay Haley. En donde se utiliza el término interaccional para reemplazar el término sistémico.

1. Enfoques Breves / Estratégicos de la terapia: una visión general.

Algunos autores importantes e influyentes son Milton Erickson, las investigaciones de Bateson y su teoría de los tipos lógicos, la obra de Weiner sobre cibernética, y Shannon y Weaver sobre matemática de intercambio y flujo de la información. Además, la homeostasis familiar de Don Jackson, quien luego fundaría el MRI (1958). En 1963 Haley publica “Estrategias de psicoterapia”. En 1966 Fish inicia en el MRI el proyecto de terapia breve. En 1967 Haley se une a Minuchin y Montalvo en el Philadelphia child Guidance Clinic. En 1971 Boscolo, Selvini Palazzoli, Cechin y Prata crean el grupo de Milán, empleando intervenciones “paradójicas” sistémicas.

El terapeuta breve-estratégico evita la teoría elaborada de la personalidad o la disfunción, y les interesa intervenir del modo más rápido y económico posible. Aquí podemos encontrar dos enfoques principales:

a) Enfoques interesados en la forma y la función del síntoma (terapias estratégicas como tal), su principal representante en Haley (1976). Los síntomas cumplen funciones de protección o estabilización, y la forma en que se presentan indican un ordenamiento jerárquico.

b) Enfoques que se centran en el proceso y en los circuitos de feedback (terapias breves como tal), se basan en que los involucrados abordan el problema de tal forma que siguen manteniéndolo.

Intervención Terapéutica; Erickson describe una lista de principios, de lo cual se destaca respetar siempre a sus pacientes, pos sus creencias, por su capacidad para cambiar a pesar de sus problemas agudos o crónicos, y la preocupación por proteger su identidad. Del enfoque breve estratégico se destaca:

Pautas como hábitos; las pautas conductuales relacionadas con la problemática, en el tiempo se transforman en hábitos, que sobreviven luego de que desaparezcan los estímulos que los hayan desencadenado.

Etapas de la vida; generalmente la familia considera un problema al no enfrentar adecuadamente una etapa siguiente en su ciclo familiar.

Cambio; consiste en la ruptura de pautas de pensamiento y acción, y de la interrupción de secuencias apetitivas.

Directivas; el enfoque es a menudo directivo, en cuanto se le dan ideas o instrucciones sobre el comportamiento en determinadas situaciones.

Entrenamiento; criterios a considerar por Haley son:- Que los estudiantes sean maduros con hijos y no jóvenes- El estudiante debe ser inteligente y tener una amplia gama de

conductas- Se debe evitar el aprendizaje de varios enfoques a la vez- El estudiante debe aprender haciendo terapia y guiado por su

supervisor- El aprendizaje se optimiza en la supervisión grupal- Se debe acentuar más la práctica sobre la teoría- El entrenamiento se enfoca en el que hacer actual del estudiante- El supervisor enseña al estudiante a ser directivo y motivar- La terapia debe orientarse hacia problemas y soluciones, más que ha

métodos- El estudiante debe controlar su trabajo y hacer seguimientos- El contexto de entrenamiento respalda el enfoque y el estilo de

formación

2. ¿Qué es lo que sucede entre oreja y oreja?

Marcos relacionados con los sentidos de mundo y realidad única de cada persona.

La operación básica; la neurona funciona con el principio de todo o nada, emito o no descarga. Esta operación básica genera una distinción entre dos espacios o estados, lo que implica primero una distinción entre el observador y lo observado, lo que determinará que lado del límite será el más significativo.Mientras más complejos los organismos, más límites se generan, y más sutiles se vuelven las diferencias al agregar un aparato sensorial y un sistema nervioso más complejo, en el ser humano resulta una complejidad jerárquica prácticamente infinita, también producto de un lenguaje simbólico.

Los constructos personales; Nelly postula que a las situaciones se les da sentido por medio de la aplicación de una variedad de constructos que constituyen el modo singular en que cada uno de nosotros traza distinciones y categorizar sus experiencias.

Russell plantea que la información se registra en vastas redes interconectadas, y las vías asociativas recorridas con más frecuencia tienden a reforzarse, y por lo tanto tienden a influir en la selección y flujo de la información subsiguiente. Se genera entonces una gama de distinciones jerárquicas continuamente ampliable.

A la estructura que creamos a partir de estas abstracciones la definimos como realidad.

Figura/Fondo; los efectos de la tendencia del observador: los dos temas no son simultáneos para ningún observador. Adcock señala que en la figura se observan detalles, mientras que en el fondo tiende a ser más bien homogéneo. Lo que subraya el efecto de nuestras expectativas sobre el pensamiento, acciones, incluso cosas.

3. La realidad de la “realidad”, ¿qué es lo que esta ocurriendo realmente?

Existe un continuo debate, como consecuencia de la falta de claridad entre dos niveles, el primer nivel de las cosas y hechos, y un segundo nivel de los significados que se le atribuyen.

Las creencias y expectativas del observador ejercen influencia directa y de autocumplimiento sobre la conducta de las personas o criaturas observadas. Además, en todo hecho o serie de hechos que involucran a varias personas, la situación es infinitamente compleja. Actuamos acorde a nuestros constructos, y atribuimos a las acciones de las otras explicaciones acordes a estos constructos, lo que genera a su vez pautas o estructuras concretas en la dinámica familiar.

Las realidades que construimos nos ayudan a idear interacciones o intervenciones útiles debido a una adecuación a la realidad construida por la familia.

4. ¿Cómo comprendemos las emociones?

Generalmente se considera que los terapeutas breves no toman en cuenta los sentimientos.

Los diferentes enfoques difieren acerca de la importancia de explorar y expresar las emociones, ya que el principal mecanismo de cambio es la modificación de los constructos. Sin embargo, no se puede negar el papel de los sentimientos en como vivenciamos nuestras experiencias, asimismo los sentimientos son afectados por prescripciones y proscripciones del contexto social e imperativos asociados al género. No obstante, no siempre es bueno alentar expresar sistémicamente las emociones, especialmente las etiquetadas, ya que perpetuaría la sensación de desesperanza o desamparo.

5. Negociando el problema.

Es primordial en la evaluación inicial la forma en como preguntamos y obtenemos respuestas, así también, hay que tener cuidado de las metáforas explicativas que pueden ser confundidas por el cliente y este se ve a sí mismo y a su problema como parte de las creencias del terapeuta.

Para la definición del problema hay que considerar que el cliente llegue con algo definido, pero aún así es necesario indagar, ya que puede que este no sea realmente el problema que lo lleva a consultar. Además, el enfoque no debe estar pre-fijado por el terapeuta, ya que es el cliente quien decide el enfoque del problema.

También es necesario saber si se tiene un cliente, según BFTC, el terapeuta debe venderle algo a la persona que realmente este interesado. Para esto, el grupo de Palo Alto clasifica a los clientes en visitantes (no se compromete, solo mira), quejicoso (solo va a quejarse), y el comprador (tiene una queja pero quiere hacer algo al respecto).

En terapia familiar podemos encontrarnos con varios compradores, cada uno con diferentes problemas.

Luego de definir el comprador, el siguiente paso es conocer su problema en términos conductuales concretos, centrados siempre en el presente o pasado reciente, se propone la siguiente lista para lograr este punto:

- ¿Cuándo se produce el problema?

- ¿Dónde aparece el problema?- ¿Cuáles son las acciones del problema?- ¿con quien se produce?- ¿Cuáles son las excepciones a la regla del problema?- ¿Qué es lo que el cliente o los clientes hacen de modo distinto, o que

actividades quedan excluidas a causa del problema?- ¿Qué es lo que el cliente muestra en la sesión que està relacionado

con el problema?- ¿Cuáles son las explicaciones y marcos del cliente respecto del

problema?- ¿Cuáles son las soluciones intentadas por el cliente o los otros, acerca

del problema?- ¿Cómo podremos saber que hemos llegado a las metas?Para que las metas sean alcanzables, es preferible alentar al cliente a

formularlas en términos controlables objetivamente.

6. Neutralidad y poder, sugerencias, tareas y persuasiones.

Influencia y pericia: es imposible no revelar opiniones e influir en la interacción, así sea inconscientemente. Además, en la actualidad crece la negación del rol del experto, lo cual se contradice con ofrecer los años de experiencia de una forma sensible y respetuosa, es decir, nunca dejar el rol de experto solo por una conversación.

La Neutralidad; se genera entre los miembros del sistema consultante, es decir, toma partido por una de las partes, y también, la neutralidad respecto al resultado, ya que frente a argumentos a favor del cambio el principal comprador debe ser el cliente, no el terapeuta.

Sugerencias, tareas y persuasiones; la fuerza de las actitudes, creencias y valores de una persona es una variable importante a la hora de hacer un cambio. Los clientes son más cooperadores al sentirse comprendidos por el terapeuta. Es más probable persuadir al cliente cuando mayor es la congruencia entre la creencia y la tarea solicitada. Frente a individuos con ideas rígidas y dogmáticas, se influyen en base a sus propias figuras de autoridad y sus valores tradicionales, y al validar a estos clientes desde sus propias creencias, no necesitaran defender su postura, y comienzan a aceptar las otras perspectivas. No obstante, la repetición de una persuasión genera cambio a corto plazo, si continua en el tiempo sin respuestas, será contra producente. Frente al cumplimiento de pequeños requerimientos, es más probable encontrarse en el futuro disposición a grandes requerimientos.

7. Menos de lo mismo.

Más de lo mismo se refiere a las soluciones ya intentadas sin éxito. Menos de lo mismo son soluciones que han dado resultado en otros momentos y en otras circunstancias.

Enfoques que por lo general no dan resultados son:- El sermón no solicitado- Adoptar una postura de superioridad moral- Autosacrificio/autonegación- Hazlo espontáneamente8. Excepciones, soluciones y enfoque al futuro.

Se destaca dentro del enfoque centrado en las soluciones el trabajo de Shazer y colegas en el centro de Terapia Familiar Breve de Milwaukee, quienes describen cuatro tipo de intervenciones específicas, la primera es una tarea entregada en la 1º sesión y es independiente al sistema y problema (multifuncional):

“entre esta entrevista y la próxima, quiero que observen y después me digan lo que sucede en su vida (matrimonio, familia, o relación) que ustedes quieren que continúe sucediendo”. Intervención que por lo general produce cambios concretos y significativos.

Frente a la observación de cambios producidos entre la solicitud de la cita y la 1º sesión, Shazer realiza la siguiente pregunta:

“muchas veces las personas advierten que entre el momento que conciertan la cita para la terapia y la primera sesión, algunas cosas ya parecen diferentes, ¿Qué ha advertido usted en su situación?”

Este tipo de intervención son conocidas como “de formula”, y todas se concentran en aquello que da resultado o empieza a darlo, y no en una exploración, clarificación o categorización de la patología.

Excepciones; siempre hay excepciones a las conductas, ideas, sentimientos e interacciones que están o pueden estar asociados con el problema. Además, cuando se pregunta por progresos o como impedir que sus problemas empeoren, se sondean situaciones que parecen fracasos y verlos como soluciones que pasan inadvertidas.

La pregunta del milagro; es una eficaz manera de ayudar a las personas a concentrarse en una solución potencial, y no en los problema; la solución debe ser lo más concreta posible.

Ubicación en una escala; otro método eficaz para concentrarse en el logro y la solución, consiste en el empleo de preguntas sobre la posición en una escala. Esta técnica puede aplicarse de diversos modos.

Enfocando al futuro; ya que generalmente se observa el pasado asociado a problemas, el futuro se asocia a una visión positiva.

9. Intervenciones de enmarcado; modificando la visión del problema.

El proceso por el cual el terapeuta proporciona o alienta el desarrollo de un significado nuevo, se denomina REENMARCADO. Cuando el terapeuta desafía los significados que el cliente asocia con la situación sin proporcionar un nuevo marco, se denomina DESENMARACDO. El reenmarcado asigna una connotación positiva a conductas normalmente vistas como más negativas en el seno del sistema de creencias del cliente. Además, se ha encontrado que, a veces, el reenmarcado es más poderoso si no proviene del terapeuta.

10. Intervención en la pauta; modificando la acción del problema.

Los terapeutas breves a menudo tratan de resolver la queja presentada alterando sus pautas de acción e interacción intrínseca y las que las rodean, este a menudo genera que las quejas presentadas se resuelven con prontitud. Las variaciones que introducen un tema nuevo, deben estar al margen de la gama de conductas alternativas.

Erickson subraya la importancia de utilizar aspectos de las propias creencias y conductas del cliente: lenguaje, intereses, creencias, conductas, síntomas, etc.

O,Hanlon ha señalado la lista siguiente de los principales modos de intervenir en una pauta:

1- Cambiar la frecuencia/ritmo del síntoma2- Cambiar la duración del síntoma3- Cambiar el momento del síntoma4- Cambiar la ubicación del síntoma5- Cambiar la intensidad del síntoma6- Cambiar alguna otra característica propia del síntoma7- Cambiar la secuencia de los acontecimientos que rodean el síntoma8- Crear un cortocircuito en la secuencia9- Interrumpir la secuencia10- Añadirle o sustraerle por lo menos un elemento11-Fragmentar algún elemento antes unitario en elementos más

pequeños12-Hacer que se despliegue la pauta-síntoma con exclusión del síntoma13-Intervenir la pauta14-Vincular la aparición de la pauta con otra pauta.

11. Uso de la Analogía.

Cuanto más evocadores son las asociaciones producidas por el derrotado o connotado en la analogía, mayor será el potencial creativo. En terapia las personas a menudo quedan fijadas con uno u otro modo representacional, sin embargo, si se superpone gradualmente en modo distinto (ej. De lo visual a lo kinestésico), es posible un mayor acceso a una amplia gama de asociaciones internas.

Ejemplo de analogías son metáforas, chistes, imaginación, etc. Las anécdotas, parábolas y relatos se utilizan para enseñar, explicar, embellecer, enriquecer o desconectar, los cuales deben tener componentes analógicos con hechos del cliente.

También es recomendable utilizar las aptitudes naturales del cuerpo, como la capacidad de habituación. Las metáforas pueden llevarse a la acción durante la terapia mima (ej. Hacer de muñeco ventrílocuo), también este tipo de metáforas en acción se pueden dar como tarea. Además se puede utilizar la frase “he conocido una familia que…” relatos sobre las familiar que han logrado superar su misma problemática.

12. Las intervenciones paradójicas.

Watzlawick define paradójico como “una contradicción que se sigue de una deducción correcta a partir de premisas coherente”.

En terapia una intervención paradójica es cuando el terapeuta, con ánimo de ayudar, parece promover la continuación o inclusive el empeoramiento de los problemas, en vez de su revisión, es decir, se pide mantener o empeorar el problema, o incluso hacer más lenta alguna mejoría.

Técnicas paradójicas son:- La prescripción del síntoma; Rohrbaugh define dos tipos, las basadas

en la obediencia y las basadas en el desafío- Tennen clasifico las paradojas en prescripción, de restricción y de

posicionamiento.- Fisher, Anderson y Jones definen tres clases de estrategia paradójica,

la redefinición, la escalada, y la reorientación.

Para describir y comprender la psicoterapia paradójica Watzlawick propone la teoría de los tipos lógicos de Whitehead y Russell, y los dos niveles de cambio, de primer orden y de segundo orden.

13. Exceso y defecto de responsabilidad.

El terapeuta tiene distintos grados de responsabilidad asociados a su rol, y por lo general, esta responsabilidad proviene de su propia historia de vida familiar. Las personas en general poseen responsabilidad relacionada con sus problemáticas, y más aún con las soluciones intentadas por ellos. En estas últimas, cobra mayor relevancia las creencias y los constructos personales, así como el tipo de familia de cual provienen. Lo que conlleva a dos enfoques básicos y a la vez causales de los problemas relacionales que llevan a terapia, la responsabilidad excesiva o la responsabilidad insuficiente en la familia de origen.