Guia de Beneficios Dental - Nova Southeastern …...• Incrustaciones inlay y onlay • Puentes • Dentaduras postizas • Recubrimiento y rebasado de dentaduras • Reparación

Guia de Beneficios Dentales - 2018

HumanaDental PPO 09 (Opción alta)

FLORIDA ICUBA

Si utiliza un proveedor DENTRO DE LA RED

Si utiliza un proveedor FUERA DE LA RED

Deducible por año calendario(excluye ortodoncia)

Individual$50

Familiar$150

Individual$50

Familiar$150

Máximo anual(excluye ortodoncia)

$2,000Tras de alcanzar su cantidad máxima anual, usted recibe un coaseguro del 30 por ciento por el resto del año del plan en servicios preventivos, básicos y mayores. (No incluye implantes ni ortodoncia).

Servicios preventivos• Exámenes bucales• Rayos X• Limpieza (cuatro por año del plan)• Tratamiento de flúor tópico (hasta los 14

años de edad, uno por año calendario)• Selladores (hasta los 14 años de edad)• Limpieza periodontal (dos por año del

plan)

100% sin deducible 80% sin deducible de la tarifa máxima permitida

Servicios básicos• Espaciadores (hasta los 14 años)• Atención de emergencia para alivio del

dolor• Servicios básicos de cirugía dental -

extracciones básicas de diente o raíz erupcionada

• Empastes (amalgama o composite)• Aparatos para niños (hasta los14)• Coronas prefabricadas de acero

inoxidable• Empastes de composite para los molares• Periodoncia• Endodoncia (conducto radicular)

80% después del deducible 50% después del deducible de la tarifa máxima permitida

Servicios mayores• Coronas• Incrustaciones inlay y onlay• Puentes• Dentaduras postizas• Recubrimiento y rebasado de dentaduras• Reparación y ajuste de dentaduras• Extracción dental compleja - cirugía de

diente erupcionado, diente y raíz dañados

50% después del deducible 30% después del deducible de la tarifa máxima permitida

Ortodoncia Ortodoncia para adultos/niños. - El plan paga el 50 por ciento (sin deducible) de los servicios cubiertos de ortodoncia, hasta: $2,000 como máximo de por vida.

El dentista no participante puede fracturarle por el saldo excedente a la cantidad que HumanaDental cubre. Para asegurarse de que no tenga que pagar cargos adicionales, visite un dentista participante de la red PPO.

1-800-233-4013 • Humana.com

ICUBAFLORIDA

HumanaDental Preventive Plus 09

SGB0093A

1-800-233-4013 • Humana.com

Deducible durante el año del plan (no incluye servicios de ortodoncia)

Individual$50

Familiar$150

Máximo anual(no incluye servicios de ortodoncia)

$1,000

Servicios preventivos• Exámenes orales• Rayos X• Limpiezas• Tratamiento con flúor tópico (hasta los 14

años, uno por año calendario)• Selladores (hasta los 14 años)

100% sin deducible

Servicios básicos • Atención dental de emergencia para el

alivio del dolor• Cirugía oral básica; extracción básica de

diente erupcionado o raíz• Empastes (amalgama, resina compuesta

para los dientes anteriores)

80% después del deducible

Servicios con descuento

Servicios básicos• Mantenedores de espacio

(hasta los 14 años)• Aparatos dentales para niños• Coronas prefabricadas de acero inoxidableServicios mayores• Coronas• Incrustaciones y onlay• Puentes• Dentaduras• Forrado y rebase de dentaduras• Extracción quirúrgica compleja de dientes

erupcionados o cariados y raíz dental• Periodoncia (terapia de encía)• Endodoncia (conducto radicular)Servicios de Ortodoncia• Ortodoncia para niños y adultos

Estos servicios no están cubiertos por el plan Los afiliados pueden recibir descuentos en los servicios sin cobertura y contactar a su proveedor participante para determinar si hay disponible algún descuento para servicios no cubiertos.

Los dentistas no participantes pueden facturarle cargos que excedan a la cantidad cubierta por su planHumanaDental. Para no tener que pagar cargos adicionales, visite a un dentista participante de la redPPO.Si un afiliado se atiende por un dentista fuera de la red, el nivel de coaseguro se aplica al tarifamáxima permisible.

1-800-233-4013 • Humana.com


Períodos de espera

Financiamiento auspiciado por el empleador: 10 o más empleados inscritos

Tipo de Preventiva Básica Mayor Ortodonciainscripción

Inscripción inicial, inscripciones No No No está No estáabiertas y añadido a tiempo disponible disponible

Solicitud tardía 1 No 12 meses No está No estádisponible disponible

1 Solicitantes tardíos no se permiten con la opción de inscripciones abiertas.

¿Tiene preguntas? Solo llame al 1-800-233-4013 para hablar con un amable

especialista de servicio al cliente o visite Humana.com.

La satisfacción de elegir un plan deHumanaDental

Las visitas regulares al dentistadeben ser una prioridad Las limpiezas periódicas pueden ayudarle a prevenir problemasen el resto del cuerpo como las enfermedades cardíacas,diabetes o un derrame cerebral.* Su plan de HumanaDentalPreventive Plus se centra en la prevención y en el diagnósticoprecoz al brindar (dos) exámenes y limpiezas cada añocalendario.*www.perio.org

Ingrese en MyDentalIQ.comHaga la evaluación de riesgos de salud cuyos resultados lemostrarán de inmediato su salud dental. Recibirá un plan deacción personalizado con consejos de salud. Puede imprimiruna copia de su tarjeta de puntuación para analizarla con eldentista en su próxima visita.

Consejos para garantizar una boca sana• Utilice un cepillo de dientes de cerdas suaves• Elija pastas dentales con fluoruro• Cepíllese al menos por dos minutos, dos veces por semana• Use hilo dental diariamente• Esté atento a los signos de la enfermedad periodontal como

encías rojas, inflamadas o sensibles• Vaya al dentista frecuentemente para exámenes y limpiezas

¿Sabía que el 74 por ciento de adultos estadounidensesconsideran que una sonrisa poco atractiva puedeobstaculizarles la oportunidad de tener una carrera exitosa?*HumanaDental le ayudará a sentirse mejor con su salud dentalpara que pueda sonreír con confianza.* Academia Americana de Odontología Cosmética

Resumen del plan creado el: 1/6/14 15:24 Número de póliza: FL-70090-HD 3/08 et.al.

Asegurado o administrado por HumanaDental Insurance CompanyLa presente no es una divulgación completa de los requisitos y las limitaciones del plan. Su agente le proporcionará las limitacionesy las exclusiones específicas, según se encuentran en la Guía de información técnica y reguladora. Lea esta información antes desolicitar la cobertura. La cantidad de beneficios depende del plan que elija. Las primas variarán según la selección efectuada.


Utilice sus beneficios de HumanaDental

Encuentre un dentistaCon el plan Preventive Plus de HumanaDental, puede atendersecon cualquier dentista. Puede ahorrar un promedio del 30 porciento cuando visite un dentista de la red Preventive Plus deHumanaDental. Para encontrar un dentista de la red dePreventive Plus de HumanaDental, ingrese en Humana.como llame al 1-800-233-4013.

Conozca la cobertura de su planEn el reverso de esta página encontrará un resumen de losbeneficios de HumanaDental. El certificado de su plan describedetalladamente sus beneficios de HumanaDental. Puedeencontrarlo en MyHumana, su página personal en Humana.com o si llama al 1-800-233-4013.

Visite a su dentistaSu tarjeta de identificación de HumanaDental contiene toda lainformación que su dentista necesita para presentar susreclamaciones. Asegúrese de entregarla al personal delconsultorio cuando asista a su cita. Si no tiene su tarjeta, puedeimprimir una prueba de cobertura en Humana.com.

Conozca los beneficios que paga el planDespués de que HumanaDental procese su reclamación dental,usted recibirá una explicación de beneficios o recibo de lareclamación. Éste le dará información detallada sobre losservicios dentales cubiertos, la cantidad pagada y la cantidadque usted pueda deberle a su dentista. También puede verificarel estado de su reclamación en MyHumana en Humana.como llamar al 1-800-233-4013.

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Plan HumanaDental Prepaid 250 CS

Use sus beneficios de HumanaDentalEl Plan dental de HumanaDental de la Serie CS le brinda cobertura en cualquier circunstancia. Ya sea que usted solo necesite atención dental de rutina de calidad o un tratamiento dental inesperado, usted sabe qué esperar de HumanaDental.

• Sin períodos de espera• Sin necesidad de someter reclamaciones• Sin máximos anuales

Conozca lo que cubre su plan Anexo se encuentra un resumen de los beneficios de HumanaDental de la Serie CS que se describen en detalle en su certificado. Puede encontrar su certificado en HumanaDental.com o al teléfono 1-800-979-4760. A continuación detallamos lo que puede esperar: • Usted tiene la libertad de seleccionar cualquier dentista

participante. Para seleccionar un proveedor dental de la red, simplemente visite HumanaDental.com. Una vez ahí, también puede revisar sus beneficios, enviarnos un correo electrónico y obtener una tarjeta de identificación nueva o temporal. Si lo prefiere, comuníquese con nosotros al 1-800-979-4760.

• ¡Una vida sin formularios de reclamación! Con el plan HumanaDental Prepaid usted paga a su dentista directamente, cuando corresponda.

• Su dentista de atención primaria proveerá toda su atención dental de rutina y usted pagará cualquier copago o cargos con descuento en el momento del servicio. Los copagos se aplican para un dentista general participante o para un especialista participante.

Elija los beneficios de HumanaDentalManténgase sanoLa buena salud bucal significa más que una simple sonrisa atractiva. La investigación muestra que la salud bucal, el cuidado preventivo y las visitas regulares al dentista son parte integrante de la salud general. Por ejemplo, la Academia de Odontología General dice que existe una relación entra las enfermedades de las encías y los problemas cardíacos, y la Academia Estadounidense de Periodontología dice que las enfermedades graves en las encías pueden aumentar el nivel de azúcar en la sangre, aumentando el riesgo en las personas diabéticas. El Plan HumanaDental Prepaid le permite cuidar mejor de sus dientes y pagará menos por hacerlo.

¿Tiene alguna pregunta?Consulte HumanaDental.comLlame al 1-800-979-4760 en cualquier momento para obtener información automatizada o de 8 a.m. a 6 p.m. para hablar con un Especialista de Atención al Cliente.

Revise su IQ dental en cualquier momentoIngrese a MyDentalIQ.com y tome la evaluación de riego dental que pudiera ayudarle a recortar su costo total de cuidado de salud con el tiempo. Encuentre la manera en que puede mejorar su salud bucal y su salud general. La evaluación de riesgos de salud dental en MyDentalIQ.com sólo requiere unos minutos para que la complete y le ofrece de inmediato una tarjeta con consejos de salud personalizados.


Los planes HumanaDental Prepaid se enfocan en el mantenimiento de la salud bucal, la prevención y la limitación de costos. Los afiliados pueden consultar a un dentista de atención primaria con la frecuencia que sea necesaria. No existen máximos anuales, no se deben alcanzar deducibles, y no hay periodos de espera. Los copagos de los planes CS se aplican para un dentista general participante o para un especialista participante.

Los costos de los afiliados enumerados aquí son por los servicios provistos por un dentista de atención primaria participante elegido (PCD, por sus siglas en inglés) solamente. Como su profesional dental, su PCD puede decidir que usted necesita ver a un especialista dental contratado. No es necesario un referido para ver a un dentista especialista de la red.

Servicios de especialistas: Si necesita un especialista (es decir, endodoncista, cirujano oral, periodontista, dentista pediátrico), el dentista general participante puede recomendarle con un especialista participante, o usted mismo puede acudir a uno de ellos. Para los planes CS, las cantidades de copago se aplican cuando el tratamiento lo hace un especialista participante.

Resumen de servicios

Citas El afiliado pagaD9310 Consultas (los servicios de diagnóstico

suministrados por un dentista que no sea el profesional que brinda el tratamiento) . . . . . . . . . . . $ 20 .00

D9430 Visita al consultorio (durante horas normales) . . . $ 5 .00D9440 Visita al consultorio (después del horario

regular programado) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 35 .00D9999 Visita de emergencia durante horario regular

programado, por informe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 20 .00D9999 Citas canceladas (sin aviso previo de 24 horas,

por 15 minutos)—máximo de $40 por cita cancelada . No se cobrarán cargos debido a una emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 10 .00

Diagnóstico El afiliado pagaD0120 Examen bucal periódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0140 Evaluación bucal limitada/amplia/detallada

y exhaustiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0150 Evaluación bucal limitada/amplia/detallada

y exhaustiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0160 Evaluación bucal limitada/amplia/detallada

y exhaustiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0180 Evaluación periodontal integral . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 15 .00D0210 Radiografías intraorales—serie completa

incluyendo aletas de mordida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0220 Radiografía intraoral—periapical,

primera imagen radiográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0230 Radiografía intraoral—periapical, cada imagen

radiográfica adicional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0270 Radiografía de aletas de mordida—

una sola imagen radiográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0272 Radiografía de aletas de mordida—

dos imágenes radiográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0274 Aletas de mordida—

cuatro imágenes radiográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0330 Radiografía de imagen panorámica . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0460 Pruebas de vitalidad pulpar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD0470 Modelos de estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoPreventivos El afiliado pagaD1110 Profilaxis—adulto, de rutina (una vez cada

6 meses) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD1120 Profilaxis—niño, de rutina (una vez cada

6 meses) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD1110 Profilaxis—adulto/niño, (adicional) . . . . . . . . . . . . . . $ 25 .00D1120 Profilaxis—adulto/niño, (adicional) . . . . . . . . . . . . . . $ 25 .00

D1206 Aplicación tópica de barniz de flúor (para niños menores de 16 años) . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargo

D1208 Aplicación tópica de flúor (sin incluir la profilaxis)—niño (hasta los 16 años) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargo

D1330 Instrucciones para higiene bucal . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD1351 Sellador-por diente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 15 .00D1510 Mantenedor de espacio—fijo, unilateral . . . . . . . . . $ 55 .00+labD1515 Mantenedor de espacio—fijo, bilateral . . . . . . . . . . $ 55 .00+labD1520 Mantenedor de espacio—

removible, unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 95 .00+labD1525 Mantenedor de espacio—

removible, bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 95 .00+lab D1550 Recementado de mantenedor de espacio . . . . . . . $ 15 .00Restauración El afiliado pagaD2140 Amalgama—una superficie,

primaria o permanente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 20 .00D2150 Amalgama—dos superficies,

primaria o permanente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 25 .00D2160 Amalgama—tres superficies,

primaria o permanente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 30 .00D2161 Amalgama—cuatro o más superficies,

primarias o permanentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 40 .00D2940 Empaste con sedante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 20 .00D2999 Base sedativa (bajo los empastes), por informe . . sin cargoResina restaurativa El afiliado pagaD2330 Compuesto a base de resina—

una superficie, anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 40 .00D2331 Compuesto a base de resina—

dos superficies, anteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 45 .00D2332 Compuesto a base de resina—

tres superficies, anteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 55 .00D2391 Compuesto a base de resina—

una superficie, posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 70 .00D2392 Compuesto a base de resina—

dos superficies, posteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 90 .00D2393 Compuesto a base de resina—

tres superficies, posteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 110 .00D2394 Compuesto a base de resina—

cuatro o más superficies, posteriores . . . . . . . . . . . . . $ 130 .00D2510 Incrustaciones inlay—de metal,

una superficie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 115 .00D2520 Incrustaciones inlay—de metal,

dos superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 125 .00D2530 Incrustaciones inlay—de metal, tres o

más superficies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 150 .00

Plan HumanaDental Prepaid 250 CS


Corona y puente El afiliado pagaD2740 Corona—sustrato de porcelana/cerámica . . . . . . . . $ 310 .00+labD2750* Corona—porcelana fundida con metal muy noble $ 310 .00D2751 Corona—porcelana fundida con metal

predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 310 .00D2752* Corona—porcelana fundida con metal noble . . . . . $ 310 .00D2790* Corona—moldeada completa de metal

muy noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 310 .00D2791 Corona—moldeada completa de metal

predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 310 .00D2792* Corona—moldeada completa de metal noble . . . $ 310 .00D2910 Recementado de incrustaciones inlay . . . . . . . . . . . $ 20 .00D2920 Recementado de corona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 20 .00D2929 Corona—corona prefabricada de porcelana/

cerámica—diente primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 90 .00D2930 Corona prefabricada de acero inoxidable—

diente primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 90 .00D2950 Ampliación de muñón, incluyendo pernos . . . . . . . $ 50 .00D2951 Retención de pernos—por diente,

además de la restauración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 20 .00D2952 Poste y muñón moldeados, además de la corona $ 100 .00+labD2953 Cada poste moldeado adicional—mismo diente . $ 100 .00+labD2954 Poste y muñón prefabricado, además de

la corona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 100 .00D2962 Carilla labial (laminado de

porcelana)—laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 310 .00+labProstodoncia (fija) El afiliado pagaD6210* Tramo de puente—moldeado de metal

muy noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 310 .00D6211 Tramo de puente—moldeado de metal

predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 310 .00D6212* Tramo de puente—moldeado de metal noble . . . $ 310 .00D6240* Tramo de puente—porcelana fundida con

metal muy noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 310 .00D6241 Tramo de puente—porcelana fundida con metal

predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 310 .00D6242* Tramo de puente—porcelana fundida con

metal noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 310 .00 D6750* Corona—porcelana fundida con metal muy noble $ 310 .00D6751 Corona—porcelana fundida con metal

predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 310 .00D6752* Corona—porcelana fundida con metal noble . . . . . $ 310 .00D6790* Corona—moldeada completa de metal

muy noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 310 .00D6791 Corona—moldeada completa de metal

predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 310 .00D6792* Corona—moldeada completa de metal noble . . . $ 310 .00D6930 Recementado de dentadura parcial fija

(por unidad) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 15 .00Endodoncia El afiliado pagaD3220 Pulpotomía terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 40 .00D3221 Desbridamiento pulpar, dientes primarios

y permanentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 110 .00D3310 Terapia de tratamiento de conducto—anterior

(excluyendo restauración final) . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 150 .00D3320 Terapia de tratamiento de conducto—bicúspide

(excluyendo restauración final) . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 250 .00D3330 Terapia de tratamiento de conducto—molar

(excluyendo restauración final) . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 300 .00D3410 Apicectomía/cirugía perirradicular—anterior . . . . . $ 150 .00Periodoncia (tratamiento para las encías) El afiliado pagaD4210 Gingivectomía/gingivoplastia por cuadrante . . . . . $ 150 .00D4211 Gingivectomía/gingivoplastia por diente . . . . . . . . . $ 45 .00D4260 Cirugía ósea, por cuadrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 375 .00

D4261 Cirugía ósea—1 a 3 dientes, por cuadrante . . . . . . . $ 375 .00D4277 Procedimiento de injerto de tejido blando

libre (cirugía del sitio donante incluida) - primer diente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 250 .00

D4278 Procedimiento de injerto de tejido blando libre (cirugía del sitio donante incluida), cada una adicional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 188 .00

D4341 Alisado y raspado radicular periodontal, por cuadrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 55 .00

D4342 Alisado y raspado radicular periodontal, 1 a 3 dientes, por cuadrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 55 .00

D4355 Desbridamiento de la boca completa para hacer un diagnóstico y una evaluación completa . . . . . . $ 50 .00

D4381 Administración localizada de agentes quimoterapéuticos, (por diente) . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 50 .00

D4910 Mantenimiento periodontal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 55 .00Prostodoncia El afiliado pagaD5110 Dentadura postiza completa—maxilar . . . . . . . . . . . $ 325 .00+labD5120 Dentadura postiza completa—mandibular . . . . . . $ 325 .00+labD5130 Dentadura postiza inmediata—maxilar . . . . . . . . . . $ 325 .00+labD5140 Dentadura postiza inmediata—mandibular . . . . . . $ 325 .00+labD5211 Dentadura postiza parcial maxilar—

a base de resina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 325 .00+labD5212 Dentadura postiza parcial mandibular—

a base de resina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 325 .00+labD5213 Dentadura postiza parcial maxilar—

estructura moldeada de metal, dentadura a base de resina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 325 .00+lab

D5214 Dentadura postiza parcial mandibular—estructura moldeada de metal, dentadura a base de resina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 325 .00+lab

D5410 Ajuste de dentadura postiza completa—maxilar . $ 20 .00D5411 Ajuste de dentadura postiza

completa—mandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 20 .00D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial—maxilar . . . . $ 20 .00D5422 Ajuste de dentadura postiza parcial—mandibular $ 20 .00Reparaciones de prótesis El afiliado pagaD5510 Reparación de rotura en base de dentadura

postiza completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 20 .00+labD5520 Reparación de dientes faltantes o rotos—

dentadura postiza completa (cada diente) . . . . . . . $ 20 .00+labD5610 Reparación de base de dentadura

postiza de resina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 20 .00+labD5630 Reparación o reemplazo de retenedor roto . . . . . . $ 20 .00+labD5640 Reemplazo de dientes fracturados—por diente . . $ 20 .00+labD5650 Agregar diente a dentadura postiza

parcial existente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 35 .00+labD5730 Revestimiento de dentadura postiza

maxilar completa (consultorio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 55 .00D5731 Revestimiento de dentadura postiza mandibular

completa (consultorio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 55 .00D5740 Revestimiento de dentadura postiza

maxilar parcial (consultorio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 55 .00D5741 Revestimiento de dentadura postiza

mandibular parcial (consultorio) . . . . . . . . . . . . . . . . $ 55 .00D5750 Revestimiento de dentadura postiza maxilar

completa (laboratorio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 40 .00+labD5751 Revestimiento de dentadura postiza

mandibular completa (laboratorio) . . . . . . . . . . . . . . $ 40 .00+labD5760 Revestimiento de dentadura postiza maxilar

parcial (laboratorio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 40 .00+labD5761 Revestimiento de dentadura postiza

mandibular parcial (laboratorio) . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 40 .00+labD5850 Acondicionamiento de tejido—maxilar . . . . . . . . . . $ 35 .00D5851 Acondicionamiento de tejido—mandibular . . . . . . $ 35 .00


Asegurado o administrado por Humana Insurance Company, CompBenefits Dental, Inc., o CompBenefits Company.

* Los copagos anteriores no incluyen el costo adicional de metales preciosos (muy noble) y semipreciosos (noble). El costo adicional de metal precioso no excederá los $125 por unidad ni los $75 por unidad para metal semiprecioso.

Nota:• No todos los dentistas participantes hacen todos los tratamientos en la lista, incluyendo las amalgamas. Consulte con su

dentista sobre la disponibilidad de servicios antes de recibir un tratamiento.• El costo de los procedimientos que no se listan es la tarifa normal del dentista participante menos el 25%.• Cuando las coronas y/o puentes exceden seis unidades en el mismo plan de tratamiento, al paciente se le puede cobrar $50

adicionales por unidad.• Si usted no acude a su cita con el dentista sin un aviso por adelantado de 24 horas, estará sujeto al cargo de su dentista por

incumplimiento de cita.• Las exclusiones y limitaciones adicionales se indican junto con información completa sobre el plan en su certificado

de beneficios.

Extracciones/cirugía bucal y maxilofacial El afiliado pagaD7111 Remanentes coronarios, diente temporal . . . . . . . . $ 25 .00D7140 Extracción de diente erupcionado o raíz expuesta $ 25 .00D7210 Extracción quirúrgica de diente erupcionado . . . . . $ 45 .00D7220 Extracción de diente impactado—tejido blando . . $ 60 .00D7230 Extracción de diente impactado—

parcialmente osificado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 80 .00D7240 Extracción de diente impactado—

totalmente osificado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 100 .00 D7250 Extracción quirúrgica de raíces residuales

de diente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 45 .00D7310 Alveoloplastia junto con extracciones—

por cuadrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 45 .00D7311 Alveoloplastia junto con extracciones—uno a tres

dientes o espacios interdentales, por cuadrante . . $ 45 .00D7320 Alveoloplastia aparte de extracciones—

por cuadrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 80 .00D7321 Alveoplastia aparte de las extracciones—

uno a tres dientes o espacios interdentales, por cuadrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 80 .00

D7510 Incisión y drenaje de abscesos—intraoral . . . . . . . $ 30 .00Anestesia El afiliado pagaD9215 Anestesia local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD9230 Analgesia (óxido nitroso), por 15 minutos . . . . . . . . $ 20 .00Servicios generales adjuntos El afiliado pagaD9450 Presentación de caso, planificación detallada y extensa

del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargoD9951 Ajuste oclusal—limitado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 30 .00D9952 Ajuste oclusal—completo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 175 .00

Ortodoncia El afiliado pagaD8070 Tratamiento integral de ortodoncia de dentición de

transición/adolescente; Niños hasta los 19 años de edad; Hasta 24 meses de tratamiento ortodóntico de rutina para casos de Clase I y Clase II

Consulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargo Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 35 .00 Archivos/Planificación del tratamiento . . . . . . . . . . . $ 250 .00 Tratamiento de ortodoncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 1,800 .00D8080 Tratamiento integral de ortodoncia de dentición de

transición/adolescente; Niños hasta los 19 años de edad; Hasta 24 meses de tratamiento ortodóntico de rutina para casos de Clase I y Clase II

Consulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargo Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 35 .00 Archivos/Planificación del tratamiento . . . . . . . . . . . $ 250 .00 Tratamiento de ortodoncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 1,800 .00D8090 Tratamiento integral del ortodoncia de dentición de

adulto; Adultos desde los 19 años de edad; Hasta 24 meses de tratamiento ortodóntico de rutina para casos de Clase I y Clase II

Consulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sin cargo Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 35 .00 Archivos/Planificación del tratamiento . . . . . . . . . . . $ 250 .00 Tratamiento de ortodoncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 2,000 .00D8680 Retención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 450 .00

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