GUÍA de BUENA PRÁCTICA Prevención del ictus … · ÍNDICE Prólogos 5-7 Introducción 9 Ictus, una amenaza social predecible 11 Hábitos y factor es de riesgo del ictus 17 Prevención

Atención Primaria de Calidad

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Prevencióndel ictus

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Guía de Buena Práctica Clínica en

Prevención del ictus

Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la TorreMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén.

Dr. Julio Zarco RodríguezMédico Especialista en MedicinaFamiliar y Comunitaria del IMSALUD.Profesor Honorífico de la Facultadde Medicina de la UCM.

Asesor enla especialidad Dr. Antonio Gil Núñez

Unidad de Ictus. Servicio de Neurología.Hospital Gregorio Marañón. Madrid.

Autores Dr. José María Lobos BejaranoMédico de Familia. Centro de Saludde Villablanca. Madrid.

Dr. Isidro López RodríguezMédico de Familia. Centro de Saludde Begonte. Lugo.

Dr. Juan Carlos Martí CanalesMédico de Familia. Centro de Saludde Orcera. Jaén.

© IM&C, S.A.Editorial: International Marketing & Communication, S.A. (IM&C)Alberto Alcocer, 13, 1.° D. 28036 MadridTel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: [email protected]

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede serreproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico,incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación dealmacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright.

ISBN: 84-689-7313-0Depósito Legal: M-12360-2006

ÍNDICEPrólogos 5-7

Introducción 9

Ictus, una amenaza social predecible 11

Hábitos y factores de riesgo del ictus 17

Prevención primaria del ictus en la comunidad. Objetivos terapéuticos 29

Detección de individuos con alto riesgo vascular 47

Clasificación etiológica del ictus 57

Prevención secundaria del ictus 61

Antiagregación y anticoagulacióntras el ictus 77

Nuevos enfoques terapéuticosde prevención, más allá de los factores de riesgo cardiovascular 85

Prevención de la hemorragia cerebral 91

Aspectos de la asistencia en el postictus: prevención terciariay relación entre niveles asistenciales 95

PRÓLOGO

La formación continuada de los profesionales sani-tarios es hoy una actividad ineludible y absolutamen-te necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesio-nal acorde con la calidad exigida. En el caso del ejerciciomédico, una forma de mantener ese alto grado de cali-dad y responder a las exigencias de la Medicina Basa-da en la Evidencia es el establecimiento de unas nor-mas de actuación acordes con el conocimientocientífico.

Ello es lo que pretenden las Guías de Buena Prác-tica Clínica en los distintos cuadros médicos. Han sidoelaboradas por médicos pertenecientes al ámbito dela Atención Primaria, que vierten en ellas la experien-cia de su trabajo y larga dedicación profesional y sedirigen a médicos que ejercen en ese mismo medio;por tanto, su contenido es eminentemente práctico ytraduce lo que el profesional conoce de primera mano,ayudándole a la toma de la decisión más eficiente.

Dr. Alfonso Moreno GonzálezPresidente del Consejo Nacional

de Especialidades Médicas

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PRÓLOGO

Como presidente de la Organización Médica Cole-gial, quiero destacar la importancia de la realizacióny uso de las Guías de Buena Práctica Clínica (GBPC),que se están realizando por esta institución.

Es necesario formar e informar al médico, siem-pre respetando su lex artis, pero estableciendo unoscriterios mínimos de actuación consensuados cien-tíficamente y avalados por los especialistas en lamateria, que nos permitan, como profesionales dela Medicina, dar la calidad asistencial que la sociedaddemanda.

Las GBPC ayudan al médico en el ejercicio diariode su profesión, proporcionándole, de manera precisay esquemática, opciones de actitudes diagnósticas yterapéuticas, basadas en evidencia científica y crite-rios exclusivamente profesionales.

Deseo que esta iniciativa logre la finalidad de faci-litarle al profesional su actuación clínica sobre patologíasprevalentes, unificando criterios para ser más resolu-tivos, y dando argumentos para defender con crite-rios profesionales nuestro trabajo diario.

Dr. Isacio Siguero ZurdoPresidente del Consejo General

de Colegios Oficiales de Médicos

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INTRODUCCIÓN

La enfermedad cerebrovascular es un líder de lamortalidad y de la discapacidad. En España, en el año2003, fue la primera causa de la mortalidad en lamujer y la segunda causa total de muerte por detrásde la cardiopatía isquémica; además, es la segundacausa de demencia, y debido al envejecimiento de lapoblación su incidencia y prevalencia aumentará enlos próximos años. Según la Encuesta Nacional deMorbilidad Hospitalaria, en el año 2003 ingresaron112.498 pacientes con el diagnóstico principal deenfermedad cerebrovascular; estos datos dejan bienclaro que se trata de un problema sociosanitario deprimer orden.

Tras el ictus o el ataque isquémico transitorio (AIT),existe un riesgo máximo vascular de recurrencias, de epi-sodios coronarios y de muerte vascular, como demues-tra el seguimiento de pacientes con ictus isquémico oAIT de la cohorte Dutch TIA, en el que la mortalidadvascular a 10 años era del 47,7%; el combinado muer-te vascular, infarto de miocardio e ictus, del 44,1%, yde ictus, del 18,4%.

Pero esta amenaza social es prevenible, como refle-ja esta Guía de Buena Práctica Clínica en Prevencióndel Ictus, que se realiza con el objetivo de resumir demanera práctica las medidas de prevención de estaenfermedad, basada en las evidencias científicas yguías vigentes, y conseguir con ello una mayor impli-

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cación de los profesionales, y, por tanto, mejorar lacalidad de la atención de nuestros pacientes.

Un mejor conocimiento del ictus, la evacuaciónurgente del paciente a un hospital dotado para la aten-ción en fase aguda, un proceso diagnóstico correcto,una adecuada prevención primaria y secundaria, en laque la Atención Primaria es clave, nos permitirán redu-cir las muertes y secuelas que ocasiona esta terribleenfermedad.

Resta expresar mi sincero agradecimiento a FerrerInternacional y a la Editorial IM&C por su valiosa cola-boración para la elaboración de esta guía.

Dr. Antonio Gil NúñezUnidad del Ictus. Servicio de Neurología.

Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid

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Atención Primaria de CalidadGUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN PREVENCIÓN DEL ICTUS

Ictus, una amenaza social predecible

Dr. José María Lobos BejaranoMédico de Familia. Centro de Salud de Villablanca. Madrid.

La enfermedad cerebrovascular continúa siendo unproblema de salud pública de primera magnitud en todoel mundo y, a pesar del descenso de la mortalidad enlas últimas décadas, actualmente es la segunda causaglobal de muerte, sólo superada por las cardiopatías.

En España, el ictus es la segunda causa de muerte eincluso la primera causa, por encima de la cardiopatíaisquémica, en la mujer, si bien en los últimos 25 años seestá observando que la mortalidad ajustada por edaddebida a enfermedad cerebrovascular está disminuyen-do de forma significativa (más de un 3% anual) en ambossexos. Debido al menor descenso proporcional observa-do, en el varón la cardiopatía isquémica ha superado a laenfermedad cerebrovascular como causa de muerte,seguramente en relación al diferente perfil de los com-ponentes del riesgo cardiovascular en la mujer y en elvarón, a sus cambios en relación con la edad y a la mayoresperanza de vida en la mujer. La evolución favorable dela mortalidad por ictus en las últimas décadas, sin duda,ha contribuido sustancialmente al aumento de la espe-ranza de vida en la población del mundo occidental.

El ictus, principal componente de la enfermedadcerebrovascular junto con el ataque isquémico tran-sitorio, fue la causa, en el año 2003, de 37.225 falleci-

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mientos en España. De igual forma, el ictus supone laprimera causa de discapacidad severa en el adulto, asícomo la segunda causa de demencia después de laenfermedad de Alzehimer.

El ictus afecta, sobre todo, a personas mayores, mos-trando su incidencia una estrecha relación con la edad,igual que otras enfermedades arterioscleróticas. El 75%de todos los ictus acontece en personas de 65 ó másaños. Debido a la previsión sobre el envejecimiento dela población, donde España está a la cabeza entre losdistintos países del mundo, el número de ictus aumen-tará de forma importante en las próximas décadas.

En España se producen cada año más de 100.000casos nuevos de enfermedad cerebrovascular, inclu-yendo ictus y AIT, aunque esta cifra seguramente supo-ne una considerable infraestimación, ya que en muchospacientes el ictus puede no ser adecuadamente reco-nocido, bien porque el paciente no consulta por estacausa, o por dificultades para su reconocimiento ydiagnóstico, particularmente si se trata de un AIT.

La prevalencia de ictus en la población general seha estimado en torno al 5% en el grupo de edad de 65a 84 años, superior al 7% en mayores de esa edad.Según datos nacionales de morbilidad hospitalaria, seestá produciendo un incremento constante de pacien-tes ingresados por enfermedad cerebrovascular coneste diagnóstico principal al alta hospitalaria, alcan-zando la cifra de 114.498 casos en 2003, con un incre-mento significativo a lo largo de los años. El riesgo derecurrencia de ictus es muy elevado, alcanzando un 7%


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por año durante al menos los cinco años siguientes alictus. El riesgo de recurrencia es mayor cuanto máscerca estemos del primer ictus.

MORTALIDAD

Aunque la tasa ajustada por edad de mortalidad porictus ha descendido en las últimas décadas, sigue ocu-pando la primera posición en la mujer (101,5 por100.000/año) respecto a varones (75,2 por 100.000/año).La reducción global de mortalidad por ictus en Españay en la mayoría de los países occidentales tiene una rela-ción estrecha con un mejor control de la hipertensiónarterial en la comunidad, aunque siga distante de seróptimo (sólo entre el 20 y el 30% de los sujetos hiper-tensos en la actualidad se considera que están biencontrolados). Este hecho ha repercutido más sobre lareducción de ictus que de enfermedad coronaria, queprobablemente requiera un descenso mayor y/o actua-ción adicional sobre otros factores de riesgo cardiovas-cular para alcanzar un similar impacto epidemiológico.

En relación a los datos de mortalidad hospitalaria(proporción de pacientes ingresados por ictus que falle-cen durante el ingreso o, en algunos casos, en el primermes), distintos estudios realizados en España aportancifras entre un 16 y un 30% de los pacientes ingresa-dos. Debe tenerse en cuenta que muchos pacientesfallecen antes de alcanzar el medio hospitalario.

Los datos disponibles en distintas comunidadesautónomas de España reflejan unas diferencias nota-


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bles, hasta de un 50% entre las comunidades del sur,curiosamente las más próximas a la ribera mediterrá-nea, respecto a las del norte, siguiendo un gradienteinverso: mayor mortalidad por ictus (y por enferme-dades cardiovasculares en general) en las comunida-des mediterráneas (Valencia, Murcia, Andalucía), asícomo Extremadura y Castilla-La Mancha. Este hechoha sido denominado como la paradoja española y sucausa no es del todo conocida: quizás, un mayor nivelsocioeconómico, aspectos diferenciales en la dieta, rea-lización de ejercicio físico y, posiblemente, un mejorcontrol de la HTA han sido valorados como causas pro-bablemente involucradas. En cualquier caso, en cuan-to que estas diferencias se deben a factores modifica-bles, el potencial preventivo en esta área es muy grande.

En el contexto mundial, España ocupa una posi-ción intermedia baja en mortalidad por ictus bien rela-cionada con la tasa que nos corresponde en función delgrado de control de la HTA en la comunidad. Al contrarioque en la mortalidad por cardiopatía isquémica, don-de parece existir una cierta «protección cardiovascu-lar» en los países mediterráneos, esto no sucede conel ictus. España presenta una tasa superior a la de paí-ses como Estados Unidos o Canadá, proporcional a unmejor control de la HTA en estos últimos.

IMPACTO ASISTENCIAL Y SOCIAL DEL ICTUS

Según los últimos datos disponibles, en el año 2002más de 110.000 pacientes fueron dados de alta con eldiagnóstico de ictus en España. La tendencia en la tasa


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de hospitalización va en aumento cada año, de formaindependiente al envejecimiento de la población.

El ictus es responsable del 3 al 4% del gasto sani-tario total en España y en Europa, estando la mayoríadel gasto relacionada con la hospitalización en la faseaguda, la rehabilitación y los gastos de residencias.

Actualmente se estima que hay unas 350.000 per-sonas discapacitadas como consecuencia de la enfer-medad cerebrovascular en España.

BIBLIOGRAFÍA

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Banegas JR, Rodríguez Artalejo F. El problema de la hiperten-sión en España. Rev Clin Esp 2002; 202: 12-5.


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Hábitos y factores de riesgo del ictus

Dr. José María Lobos BejaranoMédico de Familia.

Centro de Salud de Villablanca. Madrid.

Clásicamente, los FR se han dividido en FR no modi-ficables (edad, género, raza, etc.) y FR modificables(tabla 1). El riesgo relativo, así como la proporción deriesgo atribuible poblacional de los distintos FR delictus, se señala en la tabla 2.

La primera consideración a realizar es que la etio-patogenia de la enfermedad cerebrovascular es hete-rogénea, a diferencia de lo que sucede en la cardiopatíaisquémica (de causa casi exclusivamente arterioscle-rótica), pudiendo variar el perfil de los FR según el tipode ictus en particular.

Respecto a los ictus hemorrágicos (hasta un 15%del total), el principal FR a considerar es la HTA, otrosFR o etiologías menos frecuentes son: alcoholismo,trastornos hemorrágicos, uso de anticoagulantes ora-les, angiopatía amiloidea, ciertas drogas, como cocaí-na y anfetaminas, rotura de un aneurisma o de unamalformación arteriovenosa.

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Tabla 1. Factores de riesgo para el desarrollo de ictus isquémicos

FRCV no modificables

— Edad.— Sexo.— Raza.— Antecedentes familiares.

FRCV modificables

— Bien documentados:• Hipertensión arterial.• Tabaquismo.• Diabetes.• Dislipemia.• Estenosis carotídea.• Fibrilación auricular.• Estados de hipercoagulabilidad (primarios o asociados a

comorbilidad).• Hiperhomocisteinemia.• Cardiopatías: endocarditis, valvulopatía mitral, infarto de

miocardio, hipertrofia ventricular izquierda, disfunciónventricular izquierda.

— Mal documentados:• Obesidad.• Sedentarismo.• Ingesta etílica excesiva.• Elevación de fibrinógeno.• Síndrome de apnea del sueño.• Drogas (cocaína, anfetaminas…).• Poliglobulia.• Tratamiento hormonal sustitutivo.• Anticonceptivos orales.• Infecciones recientes.• Estrés.• Migraña.• Otras cardiopatías: miocardiopatías, endocarditis no bacteriana,

calcificación del anillo mitral, prolapso mitral, foramen ovalpermeable.

Modificado de Lago Deibe F et al. Protocolos FMC 1/2005.


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Tabla 2. Factores de riesgo del ictus, riesgo relativo,fracción atribuible poblacional y posibilidad

de prevención primaria del ictus

PrevenciónFracción del ictus

atribuible evaluadaFactor Riesgo en la por ensayo

de riesgo relativo población clínico ComentarioPresión 4,0 > 40% Sí Reducción del 42% de arterial. riesgo del ictus por un

descenso de 5 a 6 mmHgen PAD.Reducción del 36% deriesgo del ictus por undescenso de 11 mmHgen PAS.

Cardiopatía 2,9 15%-40% Sí Con estatinas.isquémica.Fibrilación 1,8 < 15% Síauricular.Diabetes 1,7 < 15% Nomellitus.Dislipidemia. — — Sí Con estatinas.Tabaco. 1,7 < 15% No En estudios observacionales:

reducción del 30 al 40%en el riesgo del ictus entreex fumadores en relacióncon fumadores a los 2-5años del abandono.

Alto consumo — — Node alcohol.Estenosis — < 15-40% Sícarotídea asintomática.Sedentarismo. — 15-40% No En estudios observacionales:

reducción del 30% en elriesgo del ictus en sujetosactivos frente a sedentarios.

Tomado de Banegas JR et al. Hipertensión 2005; 22 (4): 3-11.

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES

Edad

Supone el principal FR para padecer un ictus, pre-sentando una relación exponencial; de hecho, la inci-dencia de ictus se duplica cada década a partir delos 55 años.

Género

Aunque el número absoluto de mujeres con ictussupera a los varones en la mayor parte de los estudios,esto parece tener una relación estrecha con su mayoresperanza de vida, siendo paradójicamente mayor laincidencia de ictus en varones en la mayoría de los paí-ses del mundo occidental.

Factores hereditarios

Se ha comprobado que la historia del ictus en fami-liares de primer grado es un predictor independientede otros FR para el desarrollo de ictus. Los hijos demadres con un ictus o AIT tienen entre dos y tres vecesmás probabilidad de ictus que los controles. Más gene-ralmente, los antecedentes familiares de cualquier tipode manifestación vascular arteriosclerótica (ictus, car-diopatía isquémica, enfermedad vascular periférica)en familiares de primer grado y de forma precoz (antesde los 65 años en mujeres y de 55 años en varones)suponen un riesgo adicional a tener en cuenta para elictus, igual que para otras enfermedades vasculares.


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Etnia

Algunos estudios han mostrado una mayor inci-dencia de ictus en sujetos afroamericanos o sus des-cendientes, pero esto puede suponer simplemente elreflejo de una mayor carga de FR global, por lo que sonnecesarios más estudios sobre este punto.

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

Requieren especial atención la hipertensión arte-rial (HTA), la fibrilación auricular (FA) y la estenosiscarotídea, por su asociación estrecha con el ictus y supotencial de prevención con ciertas intervencionesterapéuticas.

Hipertensión arterial

Es, con diferencia, el principal FR modificable parael ictus, tanto para el ictus hemorrágico como isqué-mico, y es potencialmente sobre el que existe un mayorpotencial preventivo. Aproximadamente sólo uno decada cuatro pacientes hipertensos está adecuada-mente controlado (TA < 140/90 mmHg), y esta cifrabaja al 10% si hablamos de pacientes diabéticos con HTA(PA < 130/80 mmHg). Muchos sujetos con HTA per-manecen aún sin diagnosticar, aunque esta propor-ción ha mejorado en las dos últimas décadas, y se hadocumentado ampliamente que los médicos no tra-tan de forma suficientemente decidida las cifras ele-vadas de PA. Adicionalmente, dado que la HTA es gene-ralmente silente y asintomática durante años, el


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incumplimiento parcial o total del tratamiento antihi-pertensivo es enormemente frecuente.

Se calcula que entre el 60 y el 75% de los ictus estánrelacionados con la HTA. En España se estima que el45% de los ictus en sujetos de 35 a 65 años es atri-buible a la HTA, y un 7% adicional a la PA normal alta.Tanto el riesgo absoluto como relativo de ictus estánclaramente aumentados en la HTA, incluso desde nive-les de PA prácticamente en los límites de «normalidad»,tanto para la PA sistólica como diastólica. El riesgo esproporcional al grado de HTA: en sujetos hipertensosseveros, el riesgo es siete u ocho veces mayor que ennormotensos. Se calcula que el riesgo de ictus se dupli-ca por cada incremento de 10 mmHg de PA. La HTAsistólica supone un importante FR, a veces no sufi-cientemente valorado en personas mayores.

En el metaanálisis, una reducción de la PA sistóli-ca de 12 mmHg disminuye el riesgo relativo de ictus enun 34%, y la reducción de la PA diastólica en 5 mmHgen un 42%.

Cardiopatías

Son la segunda causa en importancia, especial-mente la fibrilación auricular (FA) cuya prevalencia enla población está también íntimamente ligada a laedad (5% de los mayores de 65 años). Se ha estima-do que el riesgo anual medio para sufrir un ictus enpacientes no seleccionados con FA no valvular es deun 5%, aunque es exponencialmente mayor si coe-


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xisten otros FR, como diabetes, HTA, cardiopatía isqué-mica, disfunción ventricular izquierda y edad avan-zada, pudiendo alcanzar el 12% o más de riesgo anualen algunos subgrupos. La FA no valvular es la causacardiaca implicada en aproximadamente el 25% deltotal de los ictus isquémicos y el 50% de los ictus car-dioembólicos.

En el cardioembolismo, el ictus es la consecuenciade la embolización del trombo que se origina en laaurícula izquierda en la fibrilación auricular (o even-tualmente el flutter auricular) como consecuencia dela estasis de sangre. Se ha podido documentar median-te ecocardiografía la presencia de trombos intracar-diacos en estos pacientes, que a menudo presentan deforma adicional hipertrofia ventricular izquierda, dis-función ventricular y/o cardiopatía isquémica. Porejemplo, la cardiopatía isquémica como factor de ries-go aislado (ya sea en FA o ritmo sinusal) se asocia conun riesgo aumentado de tres veces los controles parapadecer un ictus, con una proporción de riesgo atri-buible del 20 al 40%, lo cual es debido, en gran parte,a que ambas condiciones patológicas comparten FRcomunes. En la práctica clínica es muy difícil esclare-cer en la mayoría de los casos cuáles son los mecanis-mos subyacentes, ya que con mucha frecuencia estánsolapados, tanto para el ictus cardioembólico comopara el ictus aterotrombótico.

Se ha documentado que la FA paroxística conllevaun riesgo embolígeno al menos tan elevado como laFA permanente. Por tanto, la actitud terapéutica, en


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ambos casos respecto al tratamiento antitrombótico(generalmente anticoagulación), tiende a ser idéntica.

El riesgo de ictus está aumentado hasta cincoveces en pacientes con FA respecto a controles enritmo sinusal. Si consideramos la FA valvular reumá-tica (generalmente valvulopatía mitral asociada o nocon afectación aórtica), el riesgo embolígeno es enor-me, multiplicándose hasta por 17 veces el de los con-troles. Ésta ha sido una causa epidemiológicamentemuy importante de ictus en particular en mujeres endécadas pasadas, en relación con la valvulopatía reu-mática, cuya incidencia se redujo drásticamente gra-cias al tratamiento antibiótico y, ulteriormente, porla anticoagulación sistemática de los pacientes val-vulares. Otras causas de cardioembolismo se citan enla tabla 3.

Tabaco

Es un FR independiente para el ictus, en particularpara el ictus aterotrombótico, multiplicando por dos


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Tabla 3. Principales cardiopatías embolígenas

— Fibrilación o flutter auricular (paroxística o permanente).— Enfermedad del nodo sinusal.— Cardiopatía isquémica (postinfarto, principalmente si existe trombo

intraventricular y/o disfunción severa del VI).— Valvulopatía reumática (estenosis mitral u otras).— Prolapso mitral con insuficiencia valvular significativa.— Endocarditis (bacteriana u otras).— Disfunción ventricular izquierda o IC clínica.— Mixoma auricular.— Prótesis valvulares mecánicas.

a cuatro veces el riesgo respecto a los no fumadores,mayor proporcionalmente en las mujeres y en perso-nas más jóvenes. Si coexisten otros FR, como la HTA,el riesgo puede multiplicarse hasta 20 veces.

Cerca del 20% de los ictus puede atribuirse al taba-quismo. El riesgo se observa para cualquier grado deconsumo, pero es proporcional al número de cigarri-llos por día. Tras el abandono del hábito, el beneficio esprácticamente inmediato, pero no se iguala a los nofumadores hasta pasados cinco años.

Diabetes

El riesgo relativo de ictus está aumentado entredos y tres veces, con un riesgo atribuible próximo al15%. En las mujeres diabéticas, el riesgo es muchomayor (hasta seis veces más que en los controles). Nosólo existe riesgo aumentado en la diabetes estableci-da, sino desde estadios más precoces de intoleranciahidrocarbonada.

Dislipemia

Las alteraciones del colesterol (o sus fraccionesHDL o LDL) y triglicéridos son conocidos e importan-tes FR de enfermedad vascular arteriosclerótica. Elgrado de arteriosclerosis carotídea se ha documentadoestrechamente relacionado con los niveles elevadosde colesterol y/o LDL-colesterol e inversamente parael HDL. Sin embargo, su relación con el ictus aún per-manece sin aclarar, hasta el punto que en un meta-


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análisis de cerca de medio millón de pacientes no seencontró asociación. En el estudio MRFIT con 350.000varones seguidos durante 19 años, por el contrario, síse encontró una asociación entre ictus isquémico ycolesterol elevado. Probablemente, el número rela-tivamente bajo de ictus por la edad media de lospacientes en estos estudios es una explicación de lafalta de datos concluyentes. También puede existirun sesgo natural en la selección de las personas condislipemia que alcanzan edades avanzadas, ya que laenfermedad coronaria acontece en etapas anterio-res de la vida.

Adicionalmente se ha de tener en cuenta que mien-tras que la cardiopatía isquémica se debe a la arterio-clerosis de las arterias epicárdicas en más de un 95%de los casos, sólo en torno a la mitad de los ictus seconsideran de causa estrictamente arteriosclerótica,por lo que el efecto lipídico sería menor.

Causas inhabituales

Aunque son causas menos frecuentes, otros tiposde ictus isquémicos de origen no estrictamente arte-riosclerótico deben considerarse, algunas de ellas par-ticularmente importantes en personas jóvenes: disec-ción arterial, consumo de drogas, la asociación del usode anticonceptivos orales junto a tabaquismo y migra-ña, estados protrombóticos (déficit de antitrombina III,de proteínas C y S, factor V de Leiden y síndrome anti-fosfolípido), vasculitis, etc.


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Prevención primaria del ictus en la comunidad.

Objetivos terapéuticos


Se entiende como prevención primaria del ictus elconjunto de medidas e intervenciones preventivasencaminadas a reducir la incidencia de la primera apa-rición de ictus en personas sanas, o al menos que no hanpresentado previamente manifestaciones clínicas deenfermedad cerebrovascular. El objetivo de la preven-ción primaria es prevenir no sólo la aparición de even-tos clínicos, sino la discapacidad y mortalidad prema-tura asociada al ictus. Se revisarán las distintas medidasencaminadas a la modificación del estilo de vida(tabla 1), el control y manejo de los FRCV y el uso dedeterminados tratamientos farmacológicos para laprevención del ictus.

DIETA MEDITERRÁNEA

Existe evidencia proveniente de estudios de cohor-tes que pone de manifiesto una reducción de ictusisquémicos asociada a un mayor consumo de pesca-do, frutas, legumbres, verduras, cereales y moderadoconsumo de vino; es decir, una dieta de tipo medite-rráneo. Un estudio realizado en Grecia, con más de22.000 personas de un amplio rango de edad, com-

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probó que una dieta de tipo mediterráneo es capaz dereducir la mortalidad total, la mortalidad coronaria yla mortalidad asociada al cáncer.

EJERCICIO

También se ha puesto de relieve un efecto protec-tor de magnitud variable entre el ejercicio físico y elriesgo de hipertensión, diabetes tipo 2, cardiopatíaisquémica y otras enfermedades crónicas. En una revi-sión sistemática reciente se ha documentado que elejercicio físico reduce el riesgo de ictus isquémico enun 21%, y de ictus hemorrágicos en un 30%, siendomayor el beneficio clínico para una actividad físicamoderada que para una actividad física ligera. No seconoce en qué grado este beneficio podría ser atri-buido, al menos parcialmente, a la reducción de la PA,el sobrepeso, una mejoría en los parámetros lipídi-cos, etc.


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Tabla 1. Recomendaciones en las medidas de cambiosde hábitos y estilo de vida

1. Dieta pobre en grasas saturadas, rica en frutas, verduras y pescado,próxima al modelo de dieta mediterránea.

2. Realizar regularmente (a diario, o al menos tres-cuatro veces ensemana, sesiones de 30 a 60 minutos) una actividad física adecuada asu edad y condición física (caminar, carrera suave, bicicleta, natación…).

3. Evitar la ingestión elevada de alcohol. Un consumo moderado (< 30-40 g/día en el varón, < 20-30 g/día en la mujer) puede permitirsesi no está contraindicado por otra causa.

4. Debe desaconsejarse firmemente el consumo de tabaco en cualquierforma y cantidad, determinar el grado de dependencia y utilizar lostratamientos disponibles: consejo estructurado, entrevista motivacional,tratamiento sustitutivo con nicotina o fármacos si se precisan.

ALCOHOL

El papel de la ingesta etílica como factor de riesgose mantiene aún controvertido, ya que se sabe quepuede aumentar el riesgo de ictus a través de la HTA,hipercoagulabilidad y arritmias cardiacas. Sin embar-go, también existe evidencia de que una ingesta etíli-ca moderada reduce el riesgo de ictus y de enferme-dad cardiovascular en general. Datos recientes delestudio de Framingham concluyen que no existe unarelación significativa entre consumo de alcohol e ictusisquémico, mostrando adicionalmente un efecto pro-tector de consumo moderado de vino, pero no de cer-veza o licores.

TABACO

El consumo de cigarrillos se conoce desde hacedécadas como un importante FR para la enfermedadcoronaria; sin embargo, hace sólo pocos años que se hademostrado que es un determinante independientepara el ictus, como ya se ha comentado. En estudiosde cohortes y caso-control, el hábito de fumar es unpotente FR para la enfermedad cardiovascular en gene-ral, y sigue siéndolo tras ajustar por diferentes cova-riables. Existe una relación dosis-respuesta evidentetanto para la enfermedad cardiovascular, como parael ictus: en fumadores «ligeros» (menos de 10 cigarri-llos por día), el riesgo relativo es de 2,5 respecto a nofumadores y aumenta a cuatro o más en fumadoresseveros (más de 20 cigarrillos por día).

Prevención primaria del ictus en la comunidad...

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Se ha demostrado que el consejo sanitario paradejar de fumar es la medida individual que presentauna mejor relación coste-beneficio para la prevencióncardiovascular (y adicionalmente para prevenir un grannúmero de otras enfermedades importantes, incluidoel cáncer). Debe preguntarse activamente sobre el hábi-to tabáquico a los adolescentes y adultos que aten-demos en la práctica diaria (incluyendo las consultasde enfermería). Debe registrarse en la historia clínica yaconsejar de manera firme y sistemática a todos losfumadores para que abandonen el hábito, y ofrecerlestodos los métodos de ayuda disponibles que estén indi-cados, como apoyo psicológico, médico, de enferme-ría, tratamiento de la ansiedad concomitante, terapiasustitutiva con chicles o parches de nicotina, trata-miento farmacológico por vía oral que ayude a la des-habituación (bupropión).

HTA (tabla 2)

Deben introducirse modificaciones en los hábitosy estilo de vida, incluyendo la reducción del peso cor-poral, actividad física regular, dieta hiposódica abun-dante en verduras y baja en grasas de origen animal, yreducción del consumo de alcohol, con el objetivo demejorar el control de la hipertensión arterial.

La utilización conjunta de diferentes intervencio-nes no farmacológicas ha demostrado alcanzar mayo-res descensos de la PA, reducción en la incidencia de dia-betes de nueva aparición, así como un efecto favorablesobre el perfil lipídico.


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Se han realizado múltiples ensayos clínicos y me-taanálisis con distintos fármacos antihipertensivos enpacientes que presentaban diferentes grados de HTA yun amplio espectro de situaciones concomitantes. Hayuna relación directa entre la elevación de la PA previaal tratamiento y el beneficio que se obtiene al redu-cirla en términos de reducción de morbimortalidad. Elbeneficio del tratamiento farmacológico comparado conplacebo para todos los grupos de edad, sexo, HTA lige-ra, moderada o severa, e incluso en la HTA sistólica ais-lada (HSA), está bien establecido desde hace años. Lareducción de riesgo relativo para sufrir un primer epi-sodio de ictus es del 35 al 40%, y el número de pacien-


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Tabla 2. Recomendaciones para el cribado y control de la HTA

1. Debe medirse de forma periódica la PA en consulta, al menos una vezantes de los 14 años, cada cuatro años entre 14 y 40 años y cada dosaños a partir de los 40 años.

2. Intentar descender las cifras de PA por debajo de 140/90 mmHg, deforma más enérgica y temprana si existe lesión de órgano diana (HVI,engrosamiento de la íntima-media carotídea, elevación de la creatininasérica, microalbuminuria o retinopatía), enfermedad cardiovascularestablecida (coronaria, cerebrovascular o vascular periférica) o sipresenta un RCV alto (≥ 5% a los 10 años con las tablas del SCORE).

3. Se recomienda un control óptimo de la PA en diabéticos y en pacientescon nefropatía (PA < 130/80 mmHg).

4. Si no se logran los objetivos terapéuticos a pesar de los cambios en loshábitos o estilo de vida, debe iniciarse tratamiento farmacológico.

5. Es prioritario el descenso de las cifras de PA, más que el fármacoinicialmente empleado. Una mayoría de los pacientes, sobre todoaquellos de alto riesgo, va a precisar una combinación de distintosfármacos antihipertensivos.

6. Si el paciente presenta hipertrofia ventricular izquierda, puede serpreferible el uso de un bloqueante del sistema renina-angiotensina-aldosterona como tratamiento de base.

tes a tratar, para evitar un evento a los 10 años, osci-la entre 11 y 47.

No se ha observado un umbral o punto de corte apartir del cual desaparezca el riesgo de ictus basadoen los estudios epidemiológicos, al menos para unapresión arterial sistólica desde 115 mmHg, donde seobserva una relación lineal entre el aumento de PA yel riesgo de ictus.

El beneficio clínico derivado del tratamiento far-macológico de la HTA parece independiente del fár-maco inicialmente seleccionado. En general, no haydiferencias significativas en cuanto a los distintos epi-sodios vasculares mayores, incluido el ictus, entre lostratamientos basados en IECA, calcioantagonistas, diu-réticos o betabloqueantes. En el metaanálisis se haobservado que es posible que exista una diferencia afavor de algunos grupos terapéuticos para determi-nados objetivos específicos, como sucede con los cal-cioantagonistas para una mayor reducción de la enfer-medad cerebrovascular que con el resto de los fármacos,pero, contrariamente, estos agentes muestran un balan-ce desfavorable en la prevención de la enfermedadcoronaria y la insuficiencia cardiaca.

Más recientemente, un amplio estudio (LIFE, 2002)que ha comparado un antagonista de los receptoresde la angiotensina II (losartán), 100 mg al día frenteal betabloqueante atenolol en pacientes hipertensosque presentaban hipertrofia ventricular izquierda, hamostrado resultados favorables para el tratamiento


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basado en el ARA-II y asociado a un diurético tiazí-dico en la mayoría de los casos (igual que en el gru-po atenolol, para alcanzar los objetivos de controlexigidos en el ensayo). Se observó una reducción sig-nificativa en el objetivo primario combinado de mor-bimortalidad cardiovascular (RRR 25,2%, NNT esti-mado a los 10 años de 28), siendo el principalcomponente de ésta la reducción en el riesgo relati-vo de ictus, ya que los episodios coronarios fueronprácticamente similares en ambos grupos. Cabe seña-lar que en ambos brazos de tratamiento se obtuvouna similar reducción de la PA o, en todo caso, lasmínimas existencias observadas no parecen explicarcompletamente los mejores resultados con el uso delARA-II. Algunos autores o guías sugieren (apoyadostambién por los resultados positivos de algunos recien-tes ensayos con ARA-II o IECA, generalmente aso-ciados a una tiazida, en prevención secundaria delictus) que, probablemente, el bloqueo del sistemarenina angiotensina aldosterona en sujetos hiper-tensos puede producir un beneficio adicional a lasimple reducción de las cifras de PA.

DISLIPEMIA (tabla 3)

A pesar de los amplios beneficios demostrados deltratamiento hipolipemiante en la prevención de laenfermedad cardiovascular, no hay ningún ensayo clí-nico publicado que haya sido diseñado específica-mente para medir la efectividad del tratamiento en laprevención de ictus.


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En pacientes diabéticos con algún FR adicional (lamayoría hipertensos) sin enfermedad cardiovascularasociada (prevención primaria) se ha documentadorecientemente (estudio CARDS, Lancet 2004) que eltratamiento con atorvastatina a dosis baja (10 mg al día),en pacientes con colesterol total y LDL normal o bajoa la inclusión en el estudio, es capaz de reducir la inci-dencia de ictus en un 48% (se incluyen ictus fatales ono fatales, isquémicos o no isquémicos).


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Tabla 3. Recomendaciones para el cribado y control de la dislipemia

1. Se recomienda una determinación de colesterol total a los varonesantes de los 35 años y mujeres antes de los 45 años y unadeterminación adicional al menos cada cinco o seis años.

2. Una determinación del perfil lipídico (colesterol total, triglicéridos,colesterol de HDL y de LDL), con independencia de la edad, si sepresentan:— Antecedentes familiares de primer grado de enfermedad

cardiovascular o muerte súbita prematura (antes de los 55 años envarones y antes de los 65 años en mujeres).

— Sospecha de hiperlipidemia familiar (historia familiar, xantomas,xantelasmas, etc.).

— Diabetes o intolerancia hidrocarbonada.— Presencia de otros FRCV: HTA, tabaquismo, obesidad abdominal.— Presencia de enfermedad establecida: cardiopatía isquémica,

enfermedad vascular periférica o vascular cerebral de naturalezaisquémica.

3. Iniciar tratamiento hipolipemiante con estatinas en pacientescon enfermedad coronaria, diabéticos con RCV alto u otros pacientesde alto riesgo.

4. El objetivo terapéutico será col-LDL < 100 mg/dl.5. En pacientes de muy alto riesgo puede considerarse un objetivo

de col-LDL < 70 mg/dl.6. En pacientes con HDL-bajo y/o hipertrigliceridemia deben

intensificarse las medidas no farmacológicas (abandono de tabaco,ejercicio, reducción del sobrepeso) y puede valorarse adicionalmentetratamiento con fibratos.

También en el estudio ASCOT-LLA, en el que seadministraron 10 mg/día de atorvastatina en pacien-tes hipertensos con al menos tres factores de riesgode enfermedad vascular, se ha demostrado una RRRdel ictus (mortal o no) global del 27%.

Un reciente metaanálisis que ha incluido más de90.000 pacientes (Lancet 2005) y 14 ensayos clínicosrandomizados y controlados con placebo ha puestode manifiesto una reducción significativa de IAM omuerte coronaria del 23%, de un 24% de revasculari-zación coronaria y de un 17% de ictus fatal o no fatal,así como de un 21% en el objetivo combinado —cual-quier episodio vascular mayor—. Concluyentemente, sedocumentó una reducción proporcional del 12% enla mortalidad total por cada reducción de 39 mg/dl(1 mmol/L) de LDL-colesterol, dependiente del riesgoabsoluto individual y no de los niveles de partida delípidos (preinclusión).

En pacientes sin enfermedad cerebrovascular, peroque han sufrido alguna manifestación clínica de enfer-medad coronaria, está bien establecido que el objeti-vo de control debe ser un LDL-colesterol inferior a100 mg/dl, incluso, según apoyan los últimos ensayosy las recomendaciones del ATP-III, inferior a 70 mg/dlen pacientes de muy alto riesgo. El beneficio de estaintervención no sólo va encaminado a la reducción denuevos episodios coronarios, la cual ha sido bien docu-mentada, sino, en general, a la reducción de cualquiernueva manifestación de enfermedad vascular arte-rioesclerótica en estos pacientes.


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El tratamiento con estatinas de pacientes con isque-mia miocárdica, enfermedad arterial periférica, HTAde alto riesgo o DM, independientemente del nivel deLDL, reduce significativamente el riesgo de ictus. Debetratarse la dislipemia con estatinas en pacientes conotros factores de riesgo vascular según su nivel deriesgo.

DIABETES MELLITUS

No ha sido demostrado concluyentemente que elcontrol estricto de las cifras de glucemia en diabéti-cos se acompañe de una reducción de ictus, pero, sinembargo, hay abundantes datos a favor de esta hipó-tesis: el riesgo de ictus se reduce en un 12% por cadapunto de reducción en la hemoglobina glicosilada.

Adicionalmente, se ha puesto de relieve que el con-trol estricto e intensivo de otros FRCV (principalmen-te HTA y dislipemia) en pacientes diabéticos tiene unclaro efecto beneficioso para la reducción de episo-dios vasculares mayores mortales o no mortales, inclu-yendo ictus. Probablemente una estrategia de controlmultifactorial de los distintos FRCV en el diabético esel aspecto clave para mejorar el pronóstico de estospacientes, tanto para la reducción de enfermedadmacro como microvascular (Gaede, N Engl J Med 2003).

ANTIAGREGACIÓN

En prevención primaria de la enfermedad cardio-vascular un metaanálisis de cinco ensayos clínicos


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publicados hasta 2004 con más de 50.000 pacientes,la mayoría varones (Hayden, Ann Intern Med 2002),puso de manifiesto un efecto beneficioso del trata-miento antiagregante con aspirina a dosis bajas, cen-trado principalmente en una significativa reduccióndel infarto agudo de miocardio —IAM— (RRR del 28%,sobre todo a expensas de IAM no mortal), pero sinefecto sobre la incidencia global de ictus ni sobre lamortalidad por todas las causas. El beneficio en lareducción de ictus isquémicos se vio contrarrestadopor un ligero aumento de los ictus hemorrágicos.Como principal efecto adverso, se observó una mayortasa de eventos hemorrágicos mayores, tanto intracomo extracraneales (principalmente hemorragiagastrointestinal).

El Women’s Health Study —WHS— (Ridker, N EnglJ Med 2005), publicado recientemente, es el primerensayo clínico amplio (con casi 40.000 mujeres sanasde 45 años o más, seguidas durante 10 años) y biendiseñado, donde se ha observado un beneficio clíni-co de una dosis baja de ácido acetilsalicílico (100 mgcada dos días) en la prevención primaria del ictus. Seobservó una reducción significativa de un 17% delriesgo de ictus y de un 24% del riesgo de ictus isqué-mico. El subgrupo de mujeres de más de 65 añosalcanzó una reducción significativa en el total deeventos vasculares de un 6% (con una reducción del34% del riesgo de sufrir un IAM). Sin embargo, pordebajo de esa edad, es decir, en mujeres sanas y «jóve-nes», la disminución del riesgo de sufrir un episodio


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vascular mortal o no mortal (objetivo primario delestudio) fue de un 9%, sin alcanzar significación esta-dística. Seguramente este hallazgo no es una sor-presa, puesto que la edad media de las mujeres en elWHS fue de 54 años, una edad aún temprana para eldesarrollo de cardiopatía en la mujer. En cambio, estegrupo de mujeres, en comparación con los hombres,tiene un riesgo superior de sufrir un ictus (1,4 vecesmayor en el grupo placebo).

En este contexto deben interpretarse los resulta-dos, centrados en la reducción de ictus en la mujer,muy diferente al beneficio observado previamente envarones de una reducción del IAM. Este hecho es impor-tante y refleja seguramente el distinto perfil de la enfer-medad vascular arteriosclerótica en ambos sexos, en larelación enfermedad coronaria-enfermedad cerebro-vacular, así como los cambios de ésta en relación alenvejecimiento. En cualquier caso, el beneficio clíni-co del tratamiento para reducir la enfermedad vascu-lar, independiente de estas peculiaridades en razón delsexo, depende de forma directa del riesgo absolutoindividual, por lo que éste debe ser evaluado en pre-vención primaria en la mayoría de los pacientes.

Las actuales Guías Europeas de Prevención Car-diovascular recomiendan considerar el uso de aspiri-na a dosis bajas (100 mg/día) como prevención pri-maria de la enfermedad cardiovascular en pacientesde alto riesgo cardiovascular (SCORE ≥ 5%), siempre conun control adecuado de las cifras tensionales y enausencia de contraindicaciones.


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ANTICOAGULACIÓN (tabla 4)

En pacientes con fibrilación auricular (FA), el tra-tamiento anticoagulante oral (TAO) reduce la inci-dencia de ictus en un 69% comparado con placebo.En este mismo contexto, la reducción obtenida conaspirina fue de un 23%. El efecto observado no estan sólo para la incidencia de ictus, sino también parala severidad y letalidad de los mismos si se presen-tan. Como contrapartida, el TAO aumenta el riesgode hemorragias de distinta localización, por lo quees imprescindible un control estricto del rango deanticoagulación mediante determinación periódicadel INR, así como un control adecuado de la PA en


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Tabla 4. Recomendaciones sobre tratamientoanticoagulante oral (TAO) en la prevención de ictus

1. Se recomienda TAO (INR 2-3) en pacientes con FA y alto riesgo deictus (> 8% anual): pacientes con ictus o AIT previo, edad > 75 años,HTA, disfunción ventricular sistólica, valvulopatía mitral reumática oprótesis valvular mecánica (INR 2,5-3,5).

2. En pacientes con FA y riesgo moderado de ictus (4-8% anual): edad65-75 años sin otros FR, ó < 65 años con diabetes o enfermedadcoronaria (sin disfunción ventricular), puede optarse por TAO (INR 2-3)o aspirina (325 mg/día).

3. Se recomienda aspirina (325 mg/día) en pacientes con FA y riesgo bajode ictus (< 4% anual): pacientes < 65 años sin otros factores de riesgo(opcionalmente no tratar), así como pacientes asintomáticos conestenosis de carótida > 50%.

4. En pacientes con FA con contraindicación formal al TAO se recomiendaaspirina (325 mg/día).

5. Se recomienda TAO en pacientes con ritmo sinusal con valvulopatíamitral reumática y aurícula izquierda > 55 mm (INR 2-3) y/o tromboauricular, así como en portadores de válvulas mecánicas (indefinidocon objetivo INR 2,5-3,5) o biológicas (tres meses, seguir con aspirina) y en pacientes postinfarto con trombo intraventricular (seis meses).

los pacientes anticoagulados (el riesgo de ictus hemo-rrágicos aumenta en sujetos con PA no bien contro-lada, proporcionalmente al grado de elevación de lascifras tensionales).

El riesgo de ictus de los pacientes que se encuen-tran en FA (incluyendo la FA paroxística) es muy varia-ble, por lo que es difícil establecer una misma indica-ción para todos. Un paciente con FA aislada (sincardiopatía estructural) y sin otros factores de riesgoadicionales presentará un bajo riesgo; sin embargo, unpaciente con FA en que coexista HTA, diabetes, edadavanzada y, sobre todo, enfermedad cardiaca (enfer-medad coronaria, disfunción ventricular), presenta unriesgo de ictus embólico elevado, y dramáticamenteelevado si existe una valvulopatía reumática subya-cente. La indicación de TAO debe siempre contrapo-ner el beneficio del tratamiento frente a los posiblesefectos adversos (sangrado): el balance será claramentefavorable al TAO en pacientes de riesgo moderado aalto, pero dudoso en pacientes de bajo riesgo. La con-ducta a seguir respecto al TAO en la fibrilación auri-cular se resume en la figura 1.

Otras situaciones de alto riesgo embolígeno, inclu-so encontrándose en ritmo sinusal, que son conoci-das indicaciones de TAO son las siguientes:

— Pacientes portadores de prótesis valvulares car-diacas: cualquier prótesis mecánica de maneraindefinida (el riesgo embólico con TAO se redu-ce hasta en un 80% según el tipo de prótesis).


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El rango de INR viene definido por el tipo deprótesis y otras circunstancias, pero general-mente se exige un rango algo más alto del habi-tual (2,5-3,5). Pacientes con prótesis biológicasen los primeros tres meses tras su implantación,después seguir con aspirina.


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FA asociada acardiopatía reumáticay/o prótesis valvular

FA recurrente o crónica

ACO (INR 2,5-3,5)

Aspirina: 325 mg/día

Contraindicación formal

Aspirina: 325 mg/día(+ clopidogrel 75 mg/día)*

FA no asociadaa cardiopatía

reumática

Sí

Resto factores riesgo FA aislada y edad< 65 años

No tratamientoo aspirina

325 mg/día

No

Presencia de factoresde riesgo

Ictus / AIT previo

TAO (INR 2-3)TAO (INR 2-3 ó 2,5-3,5si recurrencia)

Contraindicación formal

Figura 1. Indicaciones del tratamiento anticoagulanteoral o antiagregante en la fibrilación auricular

* La asociación aspirina-clopidogrel para esta indicación se encuentra aún pendiente deevaluación en ensayos clínicos controlados, pero es una opción válida, dado el alto riesgoembólico de estos pacientes, si la anticoagulación está formalmente contraindicada.

— Pacientes en ritmo sinusal con valvulopatíamitral reumática si existe dilatación severa dela aurícula izquierda (AI > 55 mm) y/o presen-cia de trombos en la orejuela o episodios embó-licos previos de cualquier localización.

ESTENOSIS ASINTOMÁTICA DE LA CARÓTIDA.ENDARTERECTOMÍA

Un metaanálisis de cinco ensayos clínicos que valo-ró la cirugía carotídea en pacientes con una estenosiscarotídea asintomática significativa (> 60%) demos-tró que la endarterectomía reduce la incidencia deictus ipsilateral, pero la ventaja sobre el tratamientofarmacológico fue muy discreta. En un estudio seencontró que en pacientes con estenosis carotídeaasintomática se obtenía una reducción del riesgo rela-tivo del 53% en el ictus ipsilateral, pero con un índicemayor de complicaciones perioperatorias del 2,3%(ictus o muerte). Obviamente, la endarterectomía, deforma similar a otros procedimientos, exige un adies-tramiento apropiado y sus resultados son muy depen-dientes de la experiencia del equipo quirúrgico que larealiza, lo que debe tenerse presente.

La endarterectomía puede estar indicada en algu-nos pacientes asintomáticos seleccionados con este-nosis carotídea superior al 60%, esperanza de vidasuperior a cinco años, edad menor de 80 años y conuna morbimortalidad del equipo quirúrgico audita-da inferior al 3%. Se aconseja, en cualquier caso, una


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evaluación neurológica y control de los factores deriesgo asociados.

No hay datos definitivos sobre el beneficio de laangioplastia comparada con la endarterectomía caro-tídea mediante cirugía en pacientes asintomáticos,por lo que debe considerarse sólo en el contexto deensayos clínicos.

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Detección de individuos con alto riesgo vascular


Las estrategias en prevención cardiovascular tie-nen dos vertientes complementarias. Una estaría basa-da en estrategias de tipo poblacional, generalizada yorientada a amplios grupos de población sana (porejem-plo, una disminución ligera y mantenida de la presiónarterial o la disminución del número de fumadores enun grupo amplio de población conllevaría beneficios clí-nicos relevantes a medio y largo plazo), y otra estra-tegia, que podríamos denominar de alto riesgo, don-de se da prioridad a los pacientes o personas sanas quepresentan un riesgo absoluto más elevado y, por tan-to, un mayor potencial preventivo individual. En mediode estas dos vertientes pueden existir múltiples actua-ciones preventivas en la práctica clínica, incluyendola detección y control de los distintos factores de ries-go (HTA, tabaco, colesterol elevado, etc.) en el contex-to de la atención clínica individual en la consulta deAtención Primaria, aprovechando los múltiples con-tactos de la población con el primer nivel asistencial.

Los factores de riesgo tienden a asociarse entre síen un mismo individuo y, además, presentan entre ellosun efecto sinérgico. A menudo, el resultado de la con-junción de dos o tres FRCV, aun en pequeña magni-

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tud, no es la simple suma de las partes, sino que tienenun cierto efecto de potenciación.

Los principios de la epidemiología en prevencióncardiovascular nos advierten desde hace décadas quela búsqueda y detección de los factores de una enfer-medad de origen multifactorial, como es la enferme-dad vascular en sus distintas manifestaciones clínicas,debe incluir la identificación del riesgo que tiene unapoblación o un individuo de padecer la enfermedad,más que buscar factores de riesgo independientes.

Las intervenciones preventivas en la enfermedadarteriosclerótica deben ser también multifactoriales. Unproblema que afecta a muchos individuos será la acu-mulación ligera o moderada de varios factores de ries-go que marcarán a menudo un mayor riesgo de enfer-medad que elevaciones intensas de un solo factor aislado.

Los resultados de los estudios de intervención parareducir o controlar los distintos FRCV no siempre hansido los que cabía esperar según los estudios observa-cionales previos. Por ejemplo, en 1990 se publicó unconocido metaanálisis (Collins y Peto) sobre la inter-vención farmacológica en la HTA en el que se puso demanifiesto que una reducción discreta de la PA, de 4 a5 mmHg en la presión arterial diastólica, se acompa-ñaba de una disminución significativa en la incidenciade ictus de un 42% (el porcentaje esperado según losestudios observacionales). También se observó una dis-minución en la incidencia de enfermedad coronaria,pero tan sólo de un 14%, cifra claramente inferior a la


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prevista (en torno al 20-25%). Una de las explicacio-nes que se han postulado ante esta observación fueque en los estudios que incluía el metaanálisis de Collinsy Peto se intervino preferentemente sobre un factorde riesgo (HTA), con una intervención escasa o nulasobre los demás. Dado que la enfermedad cardiovas-cular es multifactorial y que los FRCV tienen un efec-to sinérgico y no meramente aditivo, la intervención ais-lada y selectiva sobre un único factor podría ser lacausa (al menos parcialmente) de la escasa repercu-sión sobre la enfermedad coronaria. Es probable quela intervención sobre el ictus sea más dependiente delcontrol de la PA, como apoya la reducción de la inci-dencia y mortalidad ajustada por edad de éste en lacomunidad, paralela a un mejor control de la HTA.

Es necesario, por tanto, de cara a obtener resulta-dos óptimos en términos de reducción de eventos, unabordaje multifactorial de los distintos FRCV. Desdehace años, los principales grupos de consenso y lassociedades científicas relacionadas con la prevenciónde las enfermedades vasculares recomiendan que latoma de decisiones clínicas se base en algún métodopara estratificar el riesgo absoluto individual y quedicho método utilice no sólo las cifras del factor deriesgo que estemos considerando, sino también la pre-sencia o ausencia de otros FRCV.

La reducción en el riesgo absoluto (incidencia enel grupo control menos la incidencia en el grupo deestudio) difiere notablemente, siendo mayor en aque-llas poblaciones en las que la probabilidad de enfer-


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mar es más alta. O lo que es igual, cuanto mayor es elriesgo vascular en el grupo concreto, mayor es el bene-ficio de la intervención.

Desde esta perspectiva, las estrategias de inter-vención basadas en la estratificación del riesgo car-diovascular nos van a permitir identificar grupos osubgrupos de población en los que la probabilidad deenfermedad vascular es más alta. En estos grupos, el tra-tamiento farmacológico o la intensificación de lasmedidas de cambios en estilo de vida va a beneficiar auna proporción superior de personas, y, por lo tanto,aumentaremos la eficiencia de la intervención. En losgrupos de bajo riesgo, la reducción absoluta del ries-go puede ser tan pequeña que no compense el coste(no sólo económico, sino en términos de utilizaciónde recursos), e incluso podría ser neutralizada o aunsobrepasada por los efectos adversos de los medica-mentos. En 1995, Hoes publicó un metaanálisis de sie-te ensayos clínicos realizados sobre tratamiento de lahipertensión arterial ligera o moderada (PA diastólicaentre 90 y 114) en personas jóvenes o de edad media.Se objetivó que el tratamiento era favorable en el sub-grupo que presentaba un riesgo cardiovascular alto(definido éste por las cifras de presión arterial y adi-cionalmente por la presencia o ausencia de otros FRCV);sin embargo, en los hipertensos de un nivel bajo deriesgo inicial no se observaba beneficio.

La estratificación del riesgo nos va a permitir, den-tro de un contexto de utilización racional de los recur-sos sanitarios, seleccionar aquellos pacientes que poten-


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cialmente van a obtener un mayor beneficio clínicode la intervención según las evidencias disponibles. Esrazonable dar prioridad a estos pacientes, antes quedispersar nuestro esfuerzo en intervenciones de dudo-sa o nula eficacia.

Las prioridades para la prevención vascular en lapráctica clínica actualmente definidas por las SociedadesCientíficas Europeas y Españolas (De Backer, Eur HeartJ 2003; CEIPC, Ministerio de Sanidad y Consumo 2004)involucradas en la prevención cardiovascular seríanlas siguientes:

— Pacientes con enfermedad coronaria, enferme-dad arterial periférica o enfermedad cerebro-vascular aterosclerótica (incluye también otrossubtipos de ictus isquémico o ataque isquémi-co transitorio).

— Individuos asintomáticos con alto riesgo dedesarrollar enfermedades cardiovasculares ate-roscleróticas por tener:

• Varios factores de riesgo que dan lugar a unriesgo actual (o extrapolado a los 60 años deedad en casos determinados) superior o igualal 5% según las tablas de SCORE de desarro-llar un evento cardiovascular mortal a lo lar-go de 10 años.

• Valores muy elevados de un solo factor deriesgo: colesterol total superior o igual a8 mmol/l (320 mg/dl), colesterol LDL superior


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o igual a 6 mmol/l (240 mg/dl), presión arte-rial superior o igual a 180/110 mmHg.

• Diabetes tipo 1 con microalbuminuria o dia-betes tipo 2.

— Familiares próximos de:

• Pacientes con ECV arteriosclerótica de apa-rición precoz.

• Individuos asintomáticos de muy alto riesgo.

— Otros individuos a los que se atiende en la prác-tica clínica habitual.

El RCV debe ser estratificado de forma que pue-dan identificarse las personas de mayor riesgo, con elfin de actuar más enérgicamente. Esta estratificacióno medición global del riesgo debe hacerse de formasistemática a todas aquellas personas que presentan,al menos, un FRCV. Los pacientes con enfermedad vas-cular establecida y, por tanto, de prevención secun-daria son una prioridad de primer grado y, por tanto,ya son pacientes de alto riesgo, no siendo susceptiblesde cálculo o estimación del riesgo.

Obsérvese que determinados sujetos, como aqué-llos que presentan un solo FRCV de mucha magnitud,pasan directamente a ser considerados de alto riesgo.Los sujetos con diabetes tipo 2 han sido clasificadosaquí también como de alto riesgo con el fin de sim-plificar y dado que en la mayoría de los diabéticos tipo2, hoy día, los objetivos terapéuticos son similares oincluso más estrictos que en los pacientes de preven-


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ción secundaria. Debe mencionarse que otros méto-dos de estimación del riesgo disponen de tablas inde-pendientes para diabéticos. Se estima generalmenteque el RCV en el diabético está multiplicado por 2 enel varón y por 4 en la mujer.

Por último, una vez estimado el riesgo, debe inter-venirse priorizando aquellos FRCV que sean más inten-sos en cada paciente en particular y también la vul-nerabilidad (capacidad para modificar el riesgo) decada uno. No siempre se puede actuar con la mismaeficacia frente a los FRCV, en general por la dificultadde modificar algunos hábitos fuertemente arraigados.Es preciso utilizar las intervenciones preventivas cuyaefectividad esté probada (reducción de colesterol, con-trol de la HTA, dejar de fumar...).

El sistema SCORE (Systematic COronary Risk Eva-luation) es el recomendado actualmente por las socie-dades europeas y el CEIPC para la evaluación del ries-go CV en la práctica clínica (figura 1, tabla 1). Igual quemodelos anteriores, utiliza distintas combinaciones deFRCV y se ha construido basado en un análisis de ries-go multifactorial en poblaciones seguidas durante años.Como cambio más relevante respecto a métodos pre-vios (como el conocido método de Framingham) intro-duce la enfermedad cardiovascular en general, no sóloenfermedad coronaria. Con el fin de aumentar la fia-bilidad de los datos provenientes de amplias poblacio-nes europeas (12 cohortes, en total más de 200.000personas), incluida la población española, no se hanconsiderado los episodios no mortales. Esto puede per-


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mitir que, conociendo los datos de mortalidad y pre-valencia de los FRCV de una determinada región o esta-do, pueden elaborarse tablas propias específicas paracada región europea. Por tanto, el punto de corte paraconsiderar la definición de alto riesgo cambia respec-to al 20% tradicional, situándose ahora en el 5% alconsiderar sólo eventos fatales. Esto no debe interpre-tarse como una infravaloración de estos eventos, sinocomo una simple modificación basada en el origen delos datos (registros de mortalidad), la sensibilidad yespecificidad del modelo para ofrecer el mejor puntode corte posible para definir el alto riesgo.

El sistema SCORE dispone de un modelo informá-tico denominado HeartScore (www.escardio.org/heartScore).


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Figura 1. Tablas de SCORE(Riesgo de muerte cardiovascular para países europeos de bajo riesgo)

Riesgo a los 10 años de ECV mortal en las regiones de Europa de bajo riesgo por sexo, edad,presión arterial sistólica, colesterol total y tabaco.

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55

Tabla 1. Instrucciones para el uso de las tablas de riesgo (SCORE)

— Las tablas de bajo riesgo se deben utilizar en Bélgica, Francia, Grecia,Italia, Luxemburgo, España, Suiza y Portugal; las tablas de alto riesgodeben emplearse en el resto de los países de Europa.

— Para estimar el riesgo de muerte cardiovascular que tiene una personaa lo largo de 10 años, busque la parte de la tabla que corresponde a susexo, edad y hábito tabáquico. A continuación, localice la celda de latabla más próxima a la presión arterial sistólica (mmHg) de la personay su colesterol total (mmol/l o mg/dl).

— El efecto de la exposición a los factores de riesgo a lo largo de la vidapuede apreciarse siguiendo por la tabla hacia arriba. Esto puedeutilizarse al aconsejar a personas jóvenes.

— A los individuos de bajo riesgo se les debe ofrecer consejo paramantener su bajo riesgo. Aquéllos con un riesgo del 5% ó mayor,o aquéllos que lo alcancen en la edad media de la vida, deben recibirla máxima atención.

— Para obtener el riesgo relativo de una persona, compare su grado deriesgo con el de un no fumador de la misma edad y sexo, con presiónarterial inferior a 140/90 mmHg y colesterol total menor de 5 mmol/l(190 mg/dl).

— La tabla puede utilizarse para ilustrar el efecto del control de algúnfactor de riesgo (por ejemplo, cuando un sujeto deja de fumar) sobreel riesgo cardiovascular.

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Clasificación etiológica del ictus


El concepto de enfermedad cerebrovascular hacereferencia a los diversos trastornos en los que un áreadel encéfalo se afecta de forma transitoria o permanentepor una causa vascular, isquémica o hemorrágica, impli-cando generalmente a uno o más vasos sanguíneoscerebrales.

La enfermedad cerebrovascular se clasifica en asin-tomática, disfunción cerebral focal (ictus y ataqueisquémico transitorio), demencia vascular y encefalo-patía hipertensiva; nos centraremos en el ictus y el AIT.

El ictus se define como un episodio de déficit neu-rológico focal de origen presumiblemente vascular,de aparición rápida y de duración superior a 24 horas,que puede conducir a la muerte o producir secuelasneurológicas con discapacidad de diferente grado. Elataque isquémico transitorio (AIT) posee las mismascaracterísticas de un ictus, pero tiene un tiempo derecuperación corto, arbitrariamente definido menorde 24 horas. Los pacientes que sufren un AIT debenrecibir un tratamiento igual a los pacientes con ictusestablecido respecto a su manejo en fase aguda y a laprevención secundaria de la enfermedad vascular.

El ictus y el AIT suponen una auténtica emergen-cia neurológica en la que el factor tiempo constituye

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un elemento esencial para el tratamiento de sus cau-sas y consecuencias.

Ya que el reconocimiento precoz del ictus puede,por tanto, salvar vidas o reducir la discapacidad aso-ciada, puede ser recomendable que la población gene-ral conozca determinados síntomas de alarma, parti-cularmente la población de riesgo (pacientes que hansufrido cualquier manifestación de enfermedad vas-cular arterioesclerótica, pacientes asintomáticos conalto riesgo cardiovascular). Los síntomas de alarma son:

— Debilidad en un hemicuerpo.

— Pérdida de sensibilidad en un hemicuerpo.

— Alteración del lenguaje.

— Pérdida de visión global o en un hemicampo.

— Visión doble, vértigo, inestabilidad de la marcha.

— Cefalea brusca, muy intensa, de característicasinhabituales.

Aunque el diagnóstico de ictus es básicamente clí-nico, la investigación con técnicas de imagen del cere-bro (TC, RNM) es necesaria con el fin de diferenciarentre la etiología isquémica o hemorrágica. Este hechotiene una importancia crucial, ya que, aunque ambostipos de ictus comparten muchos factores de riesgocomunes, los tratamientos antitrombóticos (antiagre-gantes y/o anticoagulantes) están contraindicadoscuando el ictus es el resultado de una hemorragia intra-craneal primaria.


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La causa hemorrágica comprende el 15% de todoslos ictus y puede ser general, como sucede en un tras-torno de la coagulación, o local, como la rotura de unaneurisma arterial o una malformación arterioveno-sa. El ictus isquémico que supone aproximadamenteel 85% de todos los ictus requiere una investigaciónamplia para la identificación de todos los factores deriesgo, realizar un diagnóstico nosológico correcto y, portanto, una prevención adecuada (figura 1).

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Clasificación etiológica del ictus

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Infarto cerebralSubtipos de infarto cerebral o AIT:•Aterotrombótico.•Cardioembólico.•Lacunar.•Causa inhabitual.•Causa no desconocida.

HemorragiaIsquemia

Focal Hemorragia subaracnoidea Hemorragia cerebral

AIT (< 24 h)

Enfermedadcerebrovascular

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Prevención secundaria del ictus

Dr. Juan Carlos Martí CanalesMédico de Familia.

Centro de Salud de Orcera. Jaén.

RIESGO VASCULAR TRAS EL ICTUS

La recurrencia del ictus/AIT es frecuente. El riesgode que un paciente que ha sufrido un ictus padezcaun nuevo episodio se sitúa entre el 30 y el 43% en loscinco años siguientes, existiendo, no obstante, ampliasvariaciones en función del tipo de ictus.

El riesgo de que un paciente presente un ictus des-pués de haber sufrido un ataque isquémico transito-rio es de un 20% en el mes posterior. El ictus recurrentese asocia a un déficit más severo, peor pronóstico ymayor mortalidad que el primer episodio, y debe serconsiderado como una tragedia, ya que muchos ictusrecurrentes podrían ser evitados si identificáramoscorrectamente los FR modificables y fuésemos agresi-vos en su control tras el primer ictus. Desgraciada-mente a menudo esto no es así.

La mayor parte de la mortalidad en relación con elictus durante la estancia hospitalaria es atribuible alpropio ictus, o bien a la aparición de complicacionesclínicas, tales como neumonía, insuficiencia cardiaca,infección del tracto urinario y hemorragia gastroin-testinal. Una vez fuera del ámbito hospitalario, la mayor

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parte de la mortalidad está relacionada con causasvasculares.

Independientemente, los pacientes con ictus pre-vio o AIT tienen un mayor riesgo de presentar infartoagudo de miocardio y otros eventos vasculares, y cuan-to más cerca en el tiempo del episodio de AIT o ictus,mayor es el riesgo porcentual de sufrir un nuevo epi-sodio. Por tanto, el establecimiento de las medidasoportunas de prevención secundaria deberá ser lo másprecoz posible e idealmente en la primera semana,siendo imprescindible diseñar a tal efecto un plan indi-vidualizado.

El paciente que ha sufrido un ictus o un AIT debe servalorado regularmente a fin de efectuar un segui-miento estrecho de los factores de riesgo modifica-bles. Se recomienda al menos una visita al año.

Al considerarse pacientes de alto riesgo, deberánser vacunados anualmente contra la gripe.

Resumen

— Todos los pacientes que han sufrido un ictus seconsideran como de alto riesgo vascular.

— Las medidas de prevención secundaria sedeben establecer de forma precoz e individua-lizada.

— Es fundamental el control estricto de los facto-res de riesgo vascular modificables.


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MODIFICACIÓN DE ESTILOS DE VIDA

Tras un ictus o un AIT, parece juicioso pensar que lamodificación de conductas poco saludables se haga aúnmás necesaria para evitar en lo posible un segundo epi-sodio. Sin duda, debemos ser mucho más estrictos einsistentes en la adopción de estilos de vida saludables,tal y como se recoge en el capítulo de prevención primaria.

Hipertensión arterial

Actualmente existen pruebas claras, tres estudios,de que la presión arterial debe ser correctamente con-trolada no sólo para prevenir un ictus o AIT de formaprimaria, sino también en la prevención secundaria.

Las primeras evidencias de la importancia de la HTAcomo factor de riesgo para el ictus recurrente fueronaportadas por el Post-stroke Antihypertensive Treat-ment Study (PATS) Collaborating Group. Se trata de unestudio aleatorizado, doble ciego, controlado con pla-cebo, que incluyó 5.665 pacientes hipertensos o nor-motensos que habían sufrido un ictus o AIT. El grupotratado con indapamida durante un período de tres añosmostró un 29% de reducción del riesgo relativo de sufrirun nuevo ictus y de episodios vasculares combinados del23%, comparado con el grupo asignado a placebo, aun-que los resultados finales no fueron publicados.

El estudio PROGRESS (Perindopril Protection AgainstRecurrent Stroke Study) se diseñó para resolver lasposibles dudas sobre el valor a alcanzar en el descen-so de la presión arterial en prevención secundaria. Este


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estudio se llevó a cabo en 6.105 sujetos, los cuales fue-ron asignados a tres grupos: placebo, perindopril yperindopril más indapamida, con antecedentes de AITo ictus, hipertensos o normotensos, y con un segui-miento de cuatro años. Se consiguió una reducción glo-bal en PA, en el brazo perindopril, de 9/4 mmHg, obte-niéndose una RRR de episodios vasculares graves enun 26%, y del riesgo de ictus en un 28%. Con la tera-pia combinada perindopril más indapamida se consi-guió una reducción de PA de 12/5 mmHg, del RRR deictus del 43% y de episodios vasculares graves del 40%.La monoterapia con perindopril no obtenía beneficiossignificativos. En los pacientes incluidos por hemorra-gia cerebral la RRR fue del 50% en la rama perindoprily del 76% en la del perindopril e indapamida.

Finalmente, el estudio MOSES fue concebido (dise-ño PROBE, Prospective, Randomized, Blinded End Point)para dilucidar si a igualdad de cifras de presión arte-rial, el antagonista de receptores de angiotensina IIeprosartán conseguía mejores resultados en cuanto ala prevención secundaria que el antagonista del cal-cio nitrendipino, que ya había demostrado su eficaciaen el estudio Syst-Eur, en prevención primaria. Inclu-yó 1.352 pacientes hipertensos, con antecedentes deictus o AIT, compara eprosartán (600 mg/día) frente anitrendipino (10 mg/día), consiguiendo para la ramaeprosartán un beneficio significativo de RRR del 21%,en episodios vasculares primarios (episodios cardia-cos, ictus y sus recurrencias), y del 25% en RRR de todotipo de ictus, incluidas recurrencias, a pesar de que las


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cifras de PA finales conseguidas son iguales. El estu-dio MOSES nos proporciona dos mensajes: primero,consolida la evidencia del beneficio de tratar la hiper-tensión después de un ictus o un AIT, y segundo, pro-porciona consistencia a la teoría de que los ARAII ofre-cen beneficios más allá de los proporcionados por eldescenso de cifras de presión (efectos pleiotrópicos), porbloqueo de sistema renina angiotensina.

El tratamiento antihipertensivo debe comenzarcuando el paciente esté clínicamente estable, por logeneral tras dos semanas de ocurrido el ictus, aun enausencia de cifras de presión consideradas como altas.

A pesar de ser reconocida como un factor de ries-go de primera importancia cuya modificación es posi-ble y deseable en la prevención secundaria del ictus,sólo un modesto porcentaje de pacientes abandonael hospital con la recomendación de tratamiento antihi-pertensivo (en torno al 69% no recibe prescripción).En un reciente estudio llevado a cabo en Francia entremédicos de familia (ECLAT 1) se destacaba el menorgrado de control de las cifras de presión arterial entrelos pacientes que habían sufrido un ictus que entreaquéllos que habían sufrido un infarto de miocardio.También el estudio español DIAPRESIC muestra unabaja prescripción de fármacos antihipertensivos (50%)tras el infarto cerebral.

El cumplimiento terapéutico debe ser reforzado encada consulta y desde la primera, cuando más motivadosuele estar en cuanto a seguimiento de medidas de


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prevención secundaria. Este refuerzo debe tener comodestinatario no solamente al propio paciente, sino tam-bién a sus familiares más próximos.

Resumen

— Tras un ictus o un AIT, es esencial el control delas cifras de presión arterial.

— Los fármacos que han demostrado tener evi-dencia suficiente para ser recomendados en laprevención secundaria del ictus/AIT es el diuré-tico (indapamida), una combinación de perin-dopril más indapamida, y el ARA II eprosartán.

— Debería medirse la presión arterial de forma fre-cuente (por ejemplo, cada 15 días) y hasta sucontrol, en que pueden espaciarse las medidas.En cada visita ha de reforzarse la importanciade un buen cumplimiento terapéutico.

DISLIPEMIA

Los estudios CARE, 4S, LIPID y los más recientesMIRACL, HPS, PROSPER, ASCOT-LLA, CARDS, con esta-tinas, muestran beneficio significativo en la reduc-ción de todo tipo de episodios vasculares en pacien-tes con cardiopatía isquémica, síndrome coronarioagudo, alto riesgo vascular, ancianos, hipertensos ydiabéticos tipo 2.

El estudio HPS (Heart Protection Study), con sim-vastatina 40 mg /día, en 20.000 pacientes de alto ries-go vascular, con antecedentes de cardiopatía isqué-


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mica, ictus/AIT, enfermedad arterial periférica, DM oHTA tratada, con un seguimiento de cuatro a ochoaños, muestra unos beneficios significativos con unaRRR del 24% en episodios vasculares (episodios coro-narios, ictus o revascularización), 25% en ictus (mortalo no), 27% en episodios coronarios (muerte coronaria oinfarto de miocardio),17% en muerte vascular y 13%en muerte de cualquier origen, siendo este beneficio sig-nificativo en todos los subgrupos de enfermos (inclui-do por ictus/AIT), edad mayor de 75 años, mujeres yniveles de colesterol o LDL colesterol normales o bajos.

En un subanálisis posterior de pacientes incluidospor ictus (3.280) existía un beneficio significativo deRRR del primer episodio vascular del 20%, aunque noen la reducción del ictus.

El NCEP-ATP III ha adaptado recientemente lasrecomendaciones de tratamiento de la dislipemia.

Se consideran indicadas las estatinas en la pre-vención secundaria del AIT e ictus isquémico en pacien-tes con antecedentes de cardiopatía isquémica, o equi-valentes de riesgo coronario, como arteriopatíaperiférica, aneurisma de aorta abdominal, estenosiscarotídea sintomática (AIT/ictus) o estenosis de caró-tida superior al 50%, diabetes o múltiples factores deriesgo con riesgo coronario a 10 años mayor del 20%,si el LDL es igual o mayor de 100 mg/dl (opcional <100mg/dL, es decir, normolipémicos) con el objetivo tera-péutico de LDL inferor a 100 mg/dl (en pacientes conriesgo muy alto <70 mg/dl). Por tanto, la gran mayo-


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ría de los pacientes con AIT/ictus isquémicos cum-pliría estos criterios de tratamiento. En aquellos pacien-tes con ictus y riesgo coronario a 10 años del 10 al20% se recomienda iniciar terapia con estatinas connivel de LDL igual o superior a 130 mg/dl (opcional100-129 mg/dl), con el objetivo terapéutico de LDLinferior a 130 mg/dl (opcional <100 mg/dl).

Estas indicaciones están reflejadas en la mayoría delas guías vigentes, aunque algunos autores discrepanpor no existir datos actuales de estudios al respecto.

Seguramente el estudio SPARCL (Stroke Preven-tion by Agressive Reduction in Cholesterol Levels),diseñado con atorvastatina en 4.700 pacientes conictus previo o AIT, y cuyos resultados se esperan parael segundo trimestre de 2006, aclare definitivamen-te esta cuestión.

Resumen

— La mayoría de los pacientes con AIT/ictus se bene-ficiaría del tratamiento con estatinas, incluidoslos normolipémicos, con el objetivo terapéutico,al menos, de un nivel LDL inferior a 100 mg/dl.

ESTRATEGIAS QUIRÚRGICAS

En la estenosis carotídea sintomática superior al70%, la endarterectomía ha demostrado mayor bene-ficio que el tratamiento médico. En el NASCET (NorthAmerican Symptomatic Carotid Endarterectomy Tria-lists), el beneficio en la reducción del riesgo absoluto


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de ictus fue de un 17% a los dos años, y en el ECST(European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group)del 14% a los tres años.

Se obtuvieron menores beneficios al intervenir qui-rúrgicamente a pacientes con estenosis moderada (del50 al 69%). La intervención quirúrgica sobre pacientescon estenosis de entre el 30 y el 49% no mostró bene-ficio alguno, y en estenosis menor al 30%, la inter-vención demostró ser perjudicial (Resumen).

La endarterectomía está indicada en los pacientesmenores de 80 años con estenosis carotídea del 70 al99% sintomática (AIT o ictus en los seis meses previos),con expectativa de vida mayor de cinco años y unatasa de morbimortalidad quirúrgica inferior al 6%. Enlos pacientes con estenosis carotídea, 50-69% sinto-mática, se podría considerar la realización de endarte-rectomía carotídea, pero teniendo en cuenta variablesclínicas y angiográficas que pueden condicionar larelación riesgo-beneficio: el sexo femenino, en el queno se ha demostrado claro beneficio en los ensayosclínicos, la manifestación inicial, como AIT o IC hemis-férico, obtiene mejores resultados que los eventosisquémicos retinianos, la presencia de una oclusióncarotídea contralateral se asocia a un mayor riesgoperioperativo, aunque mantiene el beneficio.

La angioplastia carotídea es una técnica alterna-tiva, que ha evolucionado en los últimos años desdeangioplastia simple, angioplastia con stent y, última-mente, con stent y balón de protección distal. El estu-


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dio CAVATAS ha demostrado resultados similares a laendarterectomía, tanto en eficacia como en seguri-dad, y continúa en desarrollo para obtener resultadosmás consistentes. En el estudio SAPPHIRE (angioplas-tia con stent y protección distal versus endarterecto-mía) se ha demostrado beneficio significativo en elobjetivo primario combinado (infarto de miocardio,ictus o muerte), tanto a 30 días como a un año, a favordel grupo de angioplastia con stent. El registro espa-ñol de angioplastias carotídeas (REACT) ha demostra-do unos resultados buenos a los 30 días (muerte o ictustotales) del 3,4%.

Resumen

— Esta técnica no es universalmente aceptada; enel momento actual se puede considerar unaindicación recomendable en todos aquellos casosen que se considere necesaria una intervencióny no pueda realizarse la endarterectomía caro-tídea: pacientes de alto riesgo quirúrgico, recha-zo de cirugía o elección del paciente, reesteno-sis postendarterectomía y, además, en displasiafibrosa, lesiones por radioterapia, lesiones cer-vicales altas. Los resultados de los estudios encurso servirán para elucidar su recomendacióno no en la práctica diaria.

HIPERHOMOCISTEINEMIA

La hiperhomocisteinemia ha sido reconocida comouno de los llamados factores de riesgo emergentes. A


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su papel como factor independiente de riesgo vascu-lar modificable se está prestando mucha atención enlos últimos años.

Hoy día, el papel aterogénico de la homocisteína esindiscutible, actuando a través de radicales libres (dañooxidativo), disminuyendo la capacidad vasodilatadoradel óxido nítrico, ejerciendo un efecto mitogénico sobrela célula muscular lisa, siendo también responsable deefectos proinflamatorios en la pared vascular e indu-ciendo cambios fibróticos en la capa media del vaso.

La asociación de hiperhomocisteinemia e ictusparece especialmente marcada en aquellos pacientescon antecedentes de enfermedad cerebrovascular. Enel estudio de Boysen y cols., realizado sobre 1.039pacientes, en los cuales se determinaron los niveles dehomocisteína total en las primeras 24 horas siguien-tes al ictus, y 15 meses después, la hiperhomocistei-nemia fue el único factor independiente para el ictusrecurrente (p = 0,008). Los estudios de Tanne y Del Sertambién obtienen resultados similares en cuanto a laasociación entre hiperhomocisteinemia e ictus.

El estudio NHEFS (NHANES I Epidemiologic Follow-up Study) sugiere que una dieta enriquecida con fola-tos o una ingesta diaria de unos 300 mcg de folatosreduciría el riesgo vascular, mientras que el estudioVISP (Vitamin Intervention for Stroke Prevention) nodemostró beneficios en cuanto a dicha suplementa-ción, aunque sí confirma la relación de ictus y nivelesde homocisteína.


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El metaanálisis de Wald y cols. vino a confirmar quela reducción de 3 µmol/l de los valores plasmáticos dehemocisteína reducía el riesgo de ictus en un 24%.

Parece, pues, adecuado pensar en la eficacia de lareducción de los niveles de homocisteína en plasma encuanto a la prevención secundaria del ictus, aunqueel estudio VITATOPS (Vitamins to Prevent Stroke),actualmente en marcha y que pretende intervenirsobre 8.000 pacientes (ácido fólico, 2 mg; vit. B6,25 mg; vit. B12, 400 µg, frente a placebo) y otros, comoel Bergen Vitamin Study, podrán aclarar definitiva-mente esta cuestión.

Resumen

— Una dieta rica en folatos o un aporte diario de300 mcg podría disminuir el riesgo de ictus re-currente.

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Antiagregación y anticoagulación tras el ictus

Dr. Isidro López RodríguezMédico de Familia. Centro de Salud de Begonte. Lugo.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Los antiagregantes plaquetarios (AA) han demos-trado beneficio en la prevención secundaria del ictusisquémico/AIT de ictus no cardioembólico debido aateroesclerosis de gran vaso y enfermedad de peque-ño vaso. En el infarto de origen indeterminado se reco-mienda completar el estudio y si se identifica más deuna etiología, tratar al menos la de mayor riesgo derecurrencia. En el caso de ser criptogénico se usanantiagregantes.

El AAS ha demostrado la reducción de nuevos epi-sodios vasculares no fatales en un 25% (odd ratio), enun metaanálisis sobre prevención secundaria en dife-rentes patologías vasculares. Según los datos obteni-dos de ensayos realizados con AAS en prevención secun-daria del AIT o ictus frente a placebo, la RRR combinadode ictus, IAM o muerte vascular es sólo del 13%. Nohay evidencia definitiva de que una dosis de AAS másalta sea más eficaz en la prevención de episodios isqué-micos, aconsejándose regímenes con bajas dosis, dadosu mejor perfil eficacia-efectos secundarios, dosis infe-rior a 150 mg/día.

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Dos estudios, TASS y CATS, han valorado la eficaciade la ticlopidina en la prevención secundaria del ictus.El Antiplatelet Trialists’ Collaboration concluyó que laRRR con ticlopidina frente a AAS es de un 10%, a expen-sas de un incremento de efectos secundarios, talescomo diarrea, rash cutáneo y neutropenia.

La combinación dipiridamol retard y AAS, en elestudio ESPS 2, encontró beneficio estadísticamente sig-nificativo, pero sus errores metodológicos hacen dudo-so este resultado. Para tener una opinión definitivadeberá esperarse a los resultados de los estudios ESPI-RIT y PRoFESS, aunque esta formulación no se encuen-tra comercializada en España.

El clopidogrel demostró su eficacia en el estudioCAPRIE frente a AAS. Se demostró una RRR de IAM,ictus isquémico, y muerte vascular del 8,7%. Las com-plicaciones hemorrágicas fueron más frecuentes en elgrupo del AAS, mientras que la diarrea y el exantemacutáneo lo fueron en el grupo de clopidogrel, siendosimilar el riesgo de neutropenia. El clopidogrel estáreemplazando a la ticlopidina, debido a su mejor per-fil de seguridad y similar eficacia.

El triflusal ha demostrado, en el estudio TACIP, unaeficacia similar al AAS, con menor número de compli-caciones hemorrágicas a largo plazo.

El estudio WARSS en pacientes con ictus de ori-gen aterotrombótico no ha encontrado diferenciassignificativas entre AAS y warfarina. Tampoco en elestudio WASID, en estenosis intracraneales, la warfa-


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rina muestra beneficio y sí un incremento significati-vo del riesgo hemorrágico. Según estos datos, no serecomienda actualmente la anticoagulación oral enla prevención secundaria en la isquemia cerebral deorigen no cardioembólico. En los casos de existenciade placas de ateroma en cayado aórtico, dolicoecta-sia de la arteria basilar y estenosis intracraneal se reco-mienda antiagregación plaquetaria, aunque en casode recurrencias podría ser útil el tratamiento antico-agulante.

El estudio MACTH (clopidogrel y AAS frente a clo-pidogrel y placebo), en pacientes con antecedentes deictus o AIT, no ha mostrado beneficio y sí un incre-mento significativo de riesgo hemorrágico.

Resumen

— El AAS (75-300 mg/día), el clopidogrel (75mg/día) y el triflusal (300 mg/12 h) son efec-tivos y de primera elección en la prevenciónsecundaria del ictus. Ticlopidina también, perotiene un perfil riesgo-beneficio menor, y lacombinación dipiridamol retard más AAS pre-cisa de datos más concluyentes. La elección deuno u otro va a depender de varios factores,como son la coexistencia de otros FR vascularo enfermedades vasculares, la tolerancia y resis-tencia al fármaco, la incidencia de efectos secun-darios, interacciones, contraindicaciones y, sobretodo, las características globales de cada pacien-te, y, por tanto, se deben prescribir de manera


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individualizada, no estándar, a la espera demejores fármacos o mayor beneficio de las com-binaciones, si bien el clopidogrel ha demostra-do mayor eficacia, o el triflusal menor índicede efectos adversos.

TERAPIA ANTICOAGULANTE

De forma general, debemos considerar los anti-coagulantes orales como los fármacos de primera elec-ción en la prevención secundaria del ictus de origencardioembólico.

Con independencia de su uso en prevenciónsecundaria, es práctica habitual empírica su empleoen los AIT de origen cardioembólico o de repetición,y en la estenosis suboclusiva de carótida demostra-da por Doppler o angiografía hasta su intervención,y el ictus progresivo, especialmente en territorio ver-tebrobasilar.

En pacientes con FA no valvular, el estudio EAFTdemuestra un beneficio de RRR de ictus del 66% conwarfarina frente al 15% con AAS; por tanto, debenrecibir tratamiento con anticoagulación oral, si noexisten contraindicaciones, manteniendo un INR de2.0-3.0. Pacientes con otras fuentes cardioembólicasde alto riesgo (véase prevención del primer ictus) sebenefician de la terapia anticoagulante si no estabananticoagulados.

El ximelagatran, un inhibidor directo de la trom-bina, se ha comparado con warfarina, en pacientes


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con FA no valvular, los resultados del estudio SPOR-TIF III y los datos conjuntos del SPORTIF III y V, queincluyen pacientes con antecedentes de ictus/AIT,muestran equivalencia en el beneficio con disminucióndel RRR de hemorragias graves, aunque con un incre-mento transitorio de las cifras de transaminasas en el6%. Ximelagatran se perfila como una alternativa alos anticoagulantes orales tradicionales, sin sus inte-racciones con fármacos o alimentos, no precisa tera-pia puente con heparina, y sin necesidad de monito-rización del INR, aunque puede ser necesario esperara los resultados de futuros estudios para poder esta-blecer una recomendación definitiva al respecto, estan-do en proceso de registro la indicación del ximegala-tran en la FA.

Resumen

En las siguientes circunstancias, tras un ictus isqué-mico/AIT, se recomienda, con diferentes grados de evi-dencia:

— La anticoagulación oral (INR 2-3) en los pacien-tes con fibrilación auricular que hayan presen-tado isquemia cerebral.

— En pacientes con valvulopatía reumática yembolias recurrentes se aconseja mantener INRen el límite superior (2,5-3), o bien asociar AAS100 mg/día.

— En las prótesis mecánicas con episodios embó-licos está indicada la anticoagulación con INR en


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el límite superior (3,5-4) o asociación de AAS80-100 mg/día. Si a pesar de ello se repiten losepisodios embólicos, estará indicado el trata-miento quirúrgico: comisurotomía o recambiovalvular.

— En pacientes con antecedentes de infarto demiocardio e isquemia cerebral deberá conside-rarse la anticoagulación oral permanente siexiste dilatación y disfunción del ventrículoizquierdo.

— En el prolapso mitral con AIT previo se reco-mienda antiagregación con aspirina 100 mg/día.Si hay recurrencias, embolia sistémica previa,FA o dilatación de aurícula izquierda, se inicia-rá anticoagulación oral INR 2-3.

— FOP (Foramen oval permeable) o ASA (Aneuris-ma del septo auricular): tratamiento anticoa-gulante durante los primeros tres meses tras elictus en los casos en los que exista una trom-bosis venosa profunda y posteriormente con-tinuar con aspirina en los casos de FOP aislado.Si coexiste un ASA, se aconseja continuar conanticoagulantes orales. En los pacientes conictus recurrente se considerará el cierre percu-táneo del FOP.

— En disección arterial: antiagregación plaque-taria o anticoagulación (inicialmente con hepa-rina sódica y, posteriormente, con anticoagu-lantes orales durante tres meses).


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— Déficit de proteína C, S y antitrombina III, anti-coagulante lúpico: en la prevención secunda-ria se indica el tratamiento anticoagulante.

— Trombosis de venas cerebrales y senos durales:tratamiento con anticoagulantes orales durantetres-seis meses.

— Si existe contraindicación para la anticoagula-ción, la alternativa es AAS.

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84

Nuevos enfoques terapéuticosde prevención, más allá de los factores

de riesgo cardiovascular


BENEFICIO DE LOS FÁRMACOSANTIHIPERTENSIVOS EN NORMOTENSOS

El riesgo de ictus comienza, al menos, con cifras dePA a partir de 115/75 mmHg. Sin embargo, se desconocecuál es el nivel de PA ideal para conseguir una máximareducción de este riesgo de ictus en prevención pri-maria y de recurrencias. Existen evidencias científicasde que el tratamiento con fármacos antihipertensivosen normotensos es claramente beneficioso.

El estudio HOPE, en el subgrupo de normotensos,obtiene un beneficio significativo en la RRR del com-binado vascular primario del 17% en los pacientes conPAS basal media menor de 138 mmHg, y del 18% enlos pacientes con PAD menor de 80 mmHg.

El estudio PATS, tratamiento en normotensos(<140/90 mmHg), obtiene un beneficio significativo(p = 0,03) en la RRR de ictus total del 49%, con unareducción de PA de 9/3 mmHg.

También el estudio PROGRESS, en el subgrupo depacientes con PAS inferior a 140, obtiene un beneficio

85

significativo de la RRR de ictus del 39%, y en el subgrupocon PAD inferior a 85 del 37%.

El estudio ABCD (N), en diabéticos tipo II normo-tensos, y los estudios en cardiopatía isquémica, EURO-PA y CAMELOT, con pacientes normotensos, apoyaneste beneficio.

En ninguno de los estudios precedentes se obser-vó fenómeno J, y sus resultados abogan por cambiode concepto en la prevención tras el ictus, en el que eltratamiento de pacientes normotensos con IECA aso-ciados o no a diuréticos añaden beneficio al trata-miento convencional de los FR vascular, y suponen unnuevo enfoque terapéutico en la prevención secun-daria del ictus.

Algunos autores sostienen que este beneficio esdebido al bloqueo farmacológico del sistema reninaangiotensina, soportado por las numerosas evidenciascientíficas que apoyan la implicación del sistema reni-na angiotensina (SRA) en la aterogénesis. Al igual quela HTA, la angiotensina II y la enzima conversora de laangiotensina promueven la aterosclerosis por incre-mento del estrés oxidativo, disfunción endotelial, oxi-dación lipídica, fenómenos de adhesión e inflamato-rios, estimulación de macrófagos, estimulación yproliferación de células musculares lisas vasculares,activación de la placa, lesión de remodelado vascular,rotura de placa y trombosis, estos datos apuntan a unarelación directa entre el SRA y la enfermedad atero-trombótica.


86

El bloqueo farmacológico del SRA con IECA y ARA IIconllevaría múltiples acciones, además de la reduc-ción de las cifras de PA, antioxidativas, mejora de lafunción endotelial, antiinflamatorias, antiproliferati-vas, antiaterogénicas, estabilización de la placa de ate-roma y antitrombóticas; esta hipótesis parece estarsoportada por estudios clínicos.

BENEFICIO DE LAS ESTATINASEN NORMOLIPÉMICOS

Los estudios con estatinas MIRALC, HPS, ASCOT,CARDS y PROVE-IT han incluido pacientes normoli-pémicos, con un nivel de LDL medio basal entre 132 y106 mg/dl, y se consigue una reducción media de LDLfinal por debajo del nivel óptimo entre 62 y 96 mg/d.

Existen evidencias experimentales y clínicas de quelas estatinas, además de disminuir los niveles de LDL,tienen otros mecanismos de acción no lipídicos queson independientes de la reducción de las cifras de LDL.Éstos incluyen la mejora de la función endotelial, reduc-ción de oxidación de LDL, efectos antitrombóticos conacción antiagregante y fibrinolítica, estabilización yregresión de la placa de ateroma por acción antiinfla-matoria, disminuyendo los niveles de proteína C reac-tiva, posiblemente un mecanismo tan importante comola reducción del LDL. Estos mecanismos, diferentes a lareducción de colesterol o LDL, explican mejor los resul-tados de los grandes ensayos clínicos y estudios deregresión de placa, en los que su beneficio no está rela-cionado con nivel inicial de colesterol o LDL, y la exis-

Nuevos enfoques terapéuticos de prevención...

87

tencia de beneficio en normolipémicos, como el estudioHPS que demuestra que el beneficio es independientedel nivel inicial de lípidos, incluso con colesterol LDL(<116 mg dl/l) y colesterol total (<193 mg/dl), y el estu-dio CARDS, en diabéticos (LDL <120 mmHg). Tambiénapoyan estos mecanismos el que la dislipemia no es unfactor de riesgo tan importante para el ictus, por lo quesu tratamiento debería tener poco beneficio en la reduc-ción de ictus, y que también se evidencia por el hechode que con el tratamiento hipolipemiante con otrosfármacos no haya mostrado un beneficio en la pre-vención del ictus. En los estudios MIRACL y PROVE-ITen pacientes con síndrome coronario agudo, el benefi-cio significativo en la prevención del ictus o de episo-dios vasculares se observa en pocas semanas, lo que esdifícil de comprender por sólo un beneficio hipolipe-miante. Estas evidencias suponen un nuevo enfoqueterapéutico más allá del control de la dislipemia, y sonla base para recomendar en las guías vigentes la utilizaciónde estatinas (simvastatina, atorvastatina, fluvastatina)en el ictus isquémico independientemente de la edad,género, y nivel de LDL y colesterol, y a que el NCEP-ATP IIIhaya adaptado recientemente las recomendaciones detratamiento de la dislipemia y sus indicaciones en elictus, aunque de manera algo más restrictiva.

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Nuevos enfoques terapéuticos de prevención...

89

Prevención de la hemorragia cerebral


La hemorragia intracerebral supone de un 10 a un15% de los casos de ictus, y si bien es menos preva-lente que el ictus isquémico, no por ello deja de reves-tir importancia, en particular desde el punto de vistade la prevención secundaria.

La aproximación para la prevención de las recu-rrencias parte del abordaje y manejo de los principa-les factores causales, en especial la hipertensión, elconsumo de fármacos asociados a un aumento de laincidencia de hemorragia intracerebral, y al uso deanticoagulantes.

MANEJO DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Sólo dos estudios han incluido pacientes con hemo-rragia cerebral en prevención secundaria del ictus; elestudio PROGRESS, al analizar los pacientes que pre-sentaron una hemorragia cerebral (11% de los inclui-dos), mostró cómo había una disminución del riesgorelativo de hemorragia cerebral del 50% en aquélloscon perindopril y del 76% en aquéllos con perindoprile indapamida, respecto al grupo placebo, y el estudioMOSES en el que un 5,5% de pacientes fueron inclui-dos por hemorragia cerebral, aunque no se disponendatos por subgrupos. Es fundamental el control y tra-

91

tamiento de la hipertensión arterial en pacientes conhemorragia cerebral hipertensiva para evitar recu-rrencias, con un objetivo terapéutico, al menos, de PAinferiores a 130/80 mmHg. Según los datos disponi-bles, los fármacos más específicos serían perindoprilmás indapamida o eprosartán.

FÁRMACOS

Las hemorragias intracerebrales asociadas a con-sumo de drogas adictivas, en particular: cocaína, éxta-sis, anfetamina y otras drogas simpaticomiméticas, sepueden asociar a la preexistencia de malformacionesvasculares. De este modo, una historia de cefalea gra-ve, postingesta de alguna de estas sustancias, debealertar al médico de la posible existencia de una hemo-rragia intracerebral. La intervención preventiva, por lotanto, será la detección precoz del consumo de sus-tancias adictivas, y su contraindicación, en el caso deictus hemorrágico.

USO DE ANTICOAGULANTES ORALES

La reacción adversa que más frecuentemente sepresenta con el uso de anticoagulantes es la hemo-rragia, siendo potencialmente la de mayor gravedadla hemorragia cerebral.

La conveniencia del uso de los anticoagulantes ora-les viene condicionada por la relación riesgo-beneficioentre la prevención de nuevos episodios tromboem-bólicos y la aparición de complicaciones hemorrágicas.


92

Por ello, es necesario identificar aquellos factores deriesgo que favorezcan su aparición. En este sentido, esfundamental la correcta selección de los pacientes, asícomo la estrecha monitorización de sus niveles de anti-coagulación. Es conocido que el riesgo de HIC aumen-ta significativamente con INR superior a 3-4.

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Prevención de la hemorragia cerebral

93

Aspectos de la asistencia en el postictus: prevención terciariay relación entre niveles asistenciales


PREVENCIÓN TERCIARIA

Aspectos derivados de la asistencia en la fase aguda

Se sabía que la asistencia precoz al ictus, en unsistema organizado, mejoraba la supervivencia a loscinco años de seguimiento.

Sin embargo, ahora se dispone de más datos sobreeste aspecto de asistencia especializada, de modoque un nuevo estudio, con 10 años de seguimiento,llevado a cabo con pacientes ingresados en una uni-dad de asistencia diferida (o no inmediata), con reha-bilitación, indica que el beneficio, en términos depronóstico, se extiende hasta el final de dicho perío-do de observación. El riesgo relativo de muerte, eneste caso, fue de 0,87, con un intervalo de confian-za al 95% comprendido entre 0,78 y 0,97 (beneficiopromedio de un 13%). Del mismo modo, todos losindicadores de supervivencia fueron significativa-mente mejores en el subgrupo que fue atendido ental unidad.

95

Cabe, por tanto, considerar la asistencia al ictus ensu fase subaguda, en el marco de una unidad espe-cializada en tal problemática, dedicada a la recupera-ción funcional del paciente, como una medida de pre-vención terciaria.

Rehabilitación después del ictus

La probabilidad de mejora después del ictus varía enfunción de la gravedad del déficit inicial. Aproxima-damente el 35% de los que han presentado una mono-paresia de miembro inferior no alcanzarán la recupe-ración funcional completa; de ellos, el 20-25% seránincapaces de volver a caminar sin ayuda o asistencia físi-ca. Seis meses después de un ictus con afectación delmiembro superior, un 65% de los pacientes seguirá sinrecuperar la función manual completa para sus acti-vidades habituales.

Tan sólo un 25% de los pacientes que ha sufri-do un ictus volverá a un grado normal de funcio-namiento e implicación social. Por otra parte, la cali-dad de vida tiende a ser mejor entre los pacientesque conservan un buen grado de funcionalidad queentre aquéllos que presentan una peor funciona-lidad.

En términos de rehabilitación (RHB) se consideraque algunos pacientes con ictus deben seguir dichoprocedimiento en el transcurso de una institucionali-zación, y ello sería recomendable en los siguientescasos (figura 1):


96

Aspectos de la asistencia en el postictus...

Ictus agudo

Programa asistidopor enfermera

RHB específica enmedio

ambulatorio

Tratamiento de soporte, conprograma de baja intensidad;

puede ser candidatoposteriormente para RHB

institucionalizado

RHB en institución o en elhogar; ayuda por enfermeríaadiestrada, con RHB si requiere

atención sanitaria diariaRHB en institución

o en el hogarProporcionar uncuidador; RHB en institucióno en el hogar

Supervisión

Moderadaa máxima

Mínima

NS

S

No estableclínicamente

Clínicamenteestable

S

Dos o másdiscapacidades

en AVD

No se necesitaprogramade RHB

N

S

Capacidad de aprender,sentarse y participar

en tratamiento

Breve programa de RHBen institución si se mueve

con independenciay es probable el auto-

cuidado; o programa devida asistida con RHB

N

S

Soporteadecuadoen el hogar

Requiereasistencia para

movilidad yautocuidado N

SRHB ambulatoriapara reintegración

a la comunidadAutónomoen el hogar

NS

Soporteadecuado

en el hogar

Capacidad parasoportar tres

o más horas deRHB; necesidad

de asistenciadiaria por

enfermería,atención médica,

o ambas

N

Programa de muy bajaintensidad (con asistencia

de enfermería)

RHB en institución hasta querequiere menos asistencia para lamovilidad y autocuidado, o hasta

que los objetivos terapéuticoshayan alcanzado una meseta

Figura 1. Algoritmo sobre la RHB en el postictus

RHB = Rehabilitación.AVD = Actividades de la vida diaria.Modificado de BH Dobkin2.

97

— Pacientes que no están en condiciones de regre-sar a su hogar, pero que tienen un buen nivelcognitivo y forma física adecuada para un pro-grama de tres horas diarias.

— Pacientes que necesitan supervisión de enfer-mería y médicos, en aras de una correcta edu-cación y cuidados asistenciales.

— Pacientes que dispongan de un adecuado sopor-te social, que les permita retornar a su hogar.

La discapacidad que de modo más frecuente deter-mina un programa de RHB en una institución es laincapacidad para caminar de forma segura, sin ayudafísica.

Cabe indicar que la asistencia a un programa deRHB, en una unidad especializada para tal fin, aportaun beneficio extra de cinco pacientes por cada 100,que pueden volver al hogar; en comparación con elmismo programa seguido en el hospital o de modoambulatorio.

En cuanto a estrategias de RHB, de cara a la con-secución de los objetivos indicados, se establece (atítulo orientativo) la de la tabla 1. No obstante, con-viene recordar algunos puntos de interés en esta ma-teria:

— Aproximadamente un 20% de los pacientes quehan presentado un ictus tienen defectos en laexpresión o comprensión del lenguaje, por loque deben recibir tratamiento RHB para el habla.


98


99

Tabla 1. Estrategias terapéuticas (RHB) orientativaspara el caso de ictus con resultado de hemiplejia

Tiempo Ejemplo de objetivoy lugar Enfoque y práctica

1.ª semana,hospitalizaciónde fase aguda2.ª-6.ªsemana, RHBen institución

1.º-6.º mes,RHB ambulatoria

Valorar la capacidad detragar y las necesidadesdel paciente para las AVD.Afectaciones específicas,discapacidades y barrerasarquitectónicas seconsideran objetivos deintervención.Asistencia específica enAVD, atención apreparación de alimentosaptos para ser ingeridos,enseñar maniobras para evitaratragantamientos, etc.Instruir en losmovimientos cuyafuncionalidad se haperdido, recuperación delmovimiento de la mano(con objetos de RHB), etc.Supervisar la distanciarecorrida o el tiemponecesario para caminar10 m; elegir unaactividad que requieraayuda e informar alpaciente de los progresosalcanzados.Anotar la distanciarecorrida en 5 minutos oel tiempo que ha tardadoen abotonar una camisa;registrar progresos enáreas específicas(lenguaje, vista, etc.).

Valoración.

Valoración.

Entrenamiento contécnicas decompensación.

Prácticas de recuperaciónde la pérdida defuncionalidad enmovimientos, paramejorar tareas.

Entrenamiento sobretareas que requierensupervisión y atención,orientadas a larecuperación defuncionalidad relevantepara el paciente, y coninformación de retorno.Emplear herramientas quesirvan al paciente para versus progresos o lanecesidad de otroprograma de tratamiento.


100


(continuación)


1.º-6.º mes,RHB ambulatoria

7.º mes y enadelante,individualización

Valorar la exactitud,precisión, frecuencia yduración en la realizaciónde cada tarea; buscarincrementar la velocidadcaminando hasta más de0,75 m/s, para permitirautonomía en el paseopor el exterior.Plantear objetivos querequieran más habilidady participación de másgrupos musculares, yrepetirlo durante más de20 minutos varias vecesa lo largo de un día, hasta un nivel deejecución suficiente.Recurrir a ejerciciosisométricos y departicipación de variosgrupos musculares.Ejercicios, como lavar elcoche, empleando elmiembro afectado, o eldesempeño deactividades máscomplejas.Estimular al paciente paraque incremente lavelocidad y la distancia,en el caminar un 25%;capacidad de leer unperiódico; realizarconversación.

Ejercitar habilidadesprogresivamente,alcanzando niveles eintensidad próximos almáximo.

Ejercicios repetidos,variando tareas y susrequerimientos.

Mejorar la fuerza y laresistencia.

Ensayar tareas derelevancia para lasnecesidades diarias delpaciente y su familia.

Perfeccionamiento en lastareas requeridas para losroles habituales, y lasactividades fuera delhogar que correspondan anecesidades no cubiertas.

— La capacidad de caminar de modo indepen-diente es un objetivo principal, y su consecu-ción supone una expectativa razonable en lamayor parte de los pacientes.

— La evidencia disponible indica que aquellospacientes que caminan de modo lento (por ejem-plo, menos de 0,4 m/s) pueden mejorar su ren-dimiento de modo significativo, en cuanto avelocidad y resistencia, incluso habiendo ini-ciado el programa de RHB más de 3-12 mesesdespués de la instauración del ictus.

— Otras evidencias indican que los ejercicios dedi-cados a mejorar la resistencia, que se realizantres-cuatro veces a la semana, durante seis-12semanas, para aquellos pacientes que pre-sentan un adecuado control motor, reportanmejoría en la fuerza y funcionalidad de muchasactividades.


101


(continuación)


7.º mes y enadelante,individualización

Aumentar niveles eintensidad de las tareas.El perfeccionamientopuede requerir 20 horasde entrenamiento.

RHB = Rehabilitación.AVD = Actividades de la vida diaria.Modificado de BH Dobkin2.

— Se requiere la modificación de aquellos aspec-tos que puedan interferir en la efectividad delos esfuerzos del programa de RHB, siempre ycuando resulte factible (por ejemplo, aquellasenfermedades que provoquen disnea, etc.).

— Se debe prestar atención a la aparición de unadepresión, que se presenta en un 25-40% de loscasos, dentro del primer año postictus, y querepercutirá sobre la efectividad del programade RHB.

— Alcanzar una fase de meseta en la recuperaciónfuncional no necesariamente implica que no sealcancen ulteriores mejoras en la velocidad oprecisión del ejercicio físico, o en el aprendiza-je de nuevas tareas.

LA INTERCONSULTA EN EL PERÍODOQUE SIGUE AL ICTUS

Aun cuando deben ser pocas las situaciones quese presenten tras un ictus, que requieran el envío delpaciente al especialista (neurólogo o de la disciplinaque corresponda), sí es menester indicar algunas deellas:

— Aparición de crisis convulsivas o ausencia decontrol en cualquier trastorno comicial acom-pañante.

— Comorbilidad que no se maneja adecuadamenteen Atención Primaria.


102

— Deterioro cognitivo o variaciones en el cursoclínico del paciente que hagan pensar en la nece-sidad de una nueva evaluación del caso.

— Interacciones medicamentosas o intervencio-nes farmacológicas del ámbito del hospital.

— Dudas razonables sobre el curso clínico y elmanejo del paciente.

— Petición expresa del paciente.

Aun cuando la individualización de la asistenciaen el postictus es tarea de Atención Primaria, puedensobrevenir aspectos propios de la enfermedad, delpaciente o del propio médico, que hagan necesaria lainterconsulta en otros casos más que los indicados eneste apartado.

SEGUIMIENTO DEL ENFERMO CON ICTUS

Rigen las mismas indicaciones que lo establecidoen el apartado de prevención secundaria de estemanual.

La parte asistencial más importante tendrá rela-ción directa con el control adecuado de los factoresde riesgo cardiovascular. En este sentido rige lo mis-mo que lo establecido por las guías de práctica clíni-ca de enfermedad cardiovascular.

Al margen de ello, insistir en que todo paciente conictus previo puede desarrollar otras enfermedades quevengan a complicar el proceso, y, en particular, se men-


103

ciona, como ya se indicó, la depresión, por lo que esmenester estar atentos a esta eventualidad.

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GUÍA deBUENA PRÁCTICA CLÍNICA en

Prevencióndel ictus

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GUÍA de BUENA PRÁCTICA Prevención del ictus … · ÍNDICE Prólogos 5-7 Introducción 9 Ictus, una amenaza social predecible 11 Hábitos y factor es de riesgo del ictus 17 Prevención