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,,,... Erickson Advantage-
GUA DEINSCRIPCIN 2018
Familiarcese con su plan Medicare Advantage.
Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS)
H5652-002
rea de servicio: Condados seleccionados enColorado, Kansas,
Maryland, Massachusetts, Michigan, New Jersey, North Carolina,
Pennsylvania, Texas, Virginia
Fecha de vigencia del plan: Del 1 de enero de 2018 al 31 de
diciembre de 2018
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Ms opciones y ms controlCuando se trata de Medicare, hay muchas
opciones para elegir. Por eso, ofrecemos una amplia variedad de
planes de Medicare, con opciones diseadas para adaptarse a sus
necesidades de cuidado de la salud. Y estamos a su disposicin para
ayudarle a encontrar el plan adecuado, ya sea en persona, en
Internet o por telfono.
Un Servicio al Cliente que piensa en ustedNuestros amables
representantes de Servicio al Cliente son una parte importante de
su equipo de cuidado de la salud personal. Adems de dar respuestas
a sus preguntas, pueden programar citas y ponerlo en contacto con
programas diseados para facilitarle el manejo de su salud.
Una compaa de cuidado de la salud en la que usted puede
confiarEs muy posible que usted conozca al menos uno, si no varios,
de nuestros miembros. Esto es as porque uno de cada cinco
beneficiarios de Medicare confa su cobertura a UnitedHealthcare.
Atendemos las necesidades de cuidado de la salud de las personas
como usted desde hace 40aos, de modo que usted sabe que estaremos a
su disposicin cuando nos necesite.
Datos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, 2017;
y datos internos de UnitedHealthcare, 2017
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance
Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare
Advantage que tiene un contrato con Medicare yun patrocinador de la
Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes
depende de la renovacin del contrato del plan con
Medicare.Y0066_170623_151815SP UHEX18PP4084042_000
Usted merece ms que excelentes beneficios
2
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ndice Comience con los conceptos bsicos de
Medicare.............................................................
4
Informacin del plan
Requisitos de participacin y recursos tiles
Beneficios
Importantes............................................................................................................
8 Aproveche sus beneficios
adicionales.................................................................................
10 Beneficios complementarios
opcionales.............................................................................
12 Resumen de
Beneficios.........................................................................................................14
Calificacin del
plan...............................................................................................................
26 Informacin
necesaria............................................................................................................28
Listo para inscribirse?
Mtodos de
inscripcin.........................................................................................................
34 Formulario de Confirmacin de la Cita de
Ventas...............................................................35
Solicitud de
Inscripcin..........................................................................................................39
Resumen del
plan...................................................................................................................75
Recibo de
Inscripcin............................................................................................................
79 Despus de la
inscripcin..................................................................................................
83
Tiene preguntas? Podemos ayudar. Llamada gratuita:
1-866-774-9671,
Obtenga ms informacin en TTY 711 www.EricksonAdvantage.com de
8a.m. a 8p.m., hora local, los 7 das
de la semana
Y0066_170621_091249SP UHEX18MP4082328_000
3
http:www.EricksonAdvantage.com
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Comience con los conceptos bsicos de Medicare
Revise los conceptos bsicos para asegurarse de que este plan sea
el adecuado.
Usted est inscrito en Medicare Original, qu sigue
despus?Medicare Original es un programa del gobierno que cubre
algunos de los costos de las estadas en el hospital (Parte A) y de
las visitas al mdico (Parte B), pero no cubre todo. Por ejemplo,
usted no recibe cobertura de medicamentos con receta ni de cuidado
dental, de la vista o de la audicin de rutina. Segn sus
necesidades, quizs quiera agregar ms cobertura. Cuando se trata de
cobertura adicional, usted tiene opciones.
Medicare OriginalProporcionado por el gobierno federal
Ayuda a pagar las estadas en el hospital y el cuidado para
pacientes hospitalizados
Ayuda a pagar las visitas al mdico y el cuidado como paciente
ambulatorio
Sus opciones para tener ms cobertura:
OPCIN 1 OPCIN 2U
Agregar una o las dos de las siguientes coberturas a Medicare
Original:
Elegir un plan Medicare Advantage:
Plan de seguro complementario de MedicareOfrecido por compaas
privadas
Ayuda a pagar algunos de los gastos de su bolsillo que no estn
cubiertos con Medicare Original
Plan Medicare AdvantageOfrecido por compaas privadas
Combina la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro
mdico) en un solo plan
Generalmente incluye cobertura de medicamentos con receta
Puede ofrecer beneficios adicionales que Medicare Original no
proporciona
Plan de la Parte D de MedicareOfrecido por compaas privadas
Ayuda a pagar los medicamentos con receta
Medicare Explicado creado para usted por UnitedHealthcare
PARTE
PARTE
PARTE
PARTE
PARTE
4
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Comience con los conceptos bsicos de Medicare
Este es un plan Medicare Advantage de la Parte C de una
Organizacin para el Mantenimiento de la Salud - Punto de Servicio
(HMO-POS).Su plan es un plan de una Organizacin para el
Mantenimiento de la Salud - Punto de Servicio (Health Maintenance
Organization - Point of Service, HMO-POS). Esto significa que usted
puede recibir cuidado a travs de una red de mdicos y hospitales
locales. Este plan tambin le brinda la opcin de recibir algunos
servicios para el cuidado de la salud de parte de mdicos u
hospitales que no estn en la red del plan, generalmente a un costo
ms alto para usted. Para saber qu servicios fuera de la red cubre
el plan, consulte el documento Evidencia de Cobertura.
Usted deber elegir un proveedor de cuidado primario.Este plan de
salud requiere que usted elija un proveedor de cuidado primario de
la red. Su proveedor de cuidado primario puede supervisar y
ayudarle a administrar su cuidado.No necesita obtener referencias
para consultar a un especialista.Puede consultar a cualquier
especialista de la red sin una referencia. Tampoco necesita una
referencia para visitar a especialistas por servicios que estn
cubiertos fuera de la red. Es posible que pague un copago o
coseguro ms alto si consulta a un especialista fuera de la red.
Algunos planes limitan la cobertura de servicios fuera de la red al
rea de servicio del plan.Hay un lmite de gastos de su bolsillo para
el cuidado dentro de la red.Una vez que usted alcance ese lmite, el
plan paga el 100 % de los costos de los servicios cubiertos de la
red para el resto del ao del plan. Algunos planes tienen un lmite
de gastos de su bolsillo para el cuidado fuera de la red.
Cmo funciona su plan HMO-POS.
Reciba servicios dentro de la red para tener costos ms bajos.El
siguiente cuadro muestra cmo pueden cambiar los costos si se usan
recursos dentro de la red o fuera de la red.
Dentro de la red Fuera de la redEl mdico o el hospital aceptar
mi plan? S
Los proveedores tienen la opcin de aceptar o no el plan.
Estn cubiertos los servicios para emergencias o requeridos de
urgencia?
S S
Cunto pagar por los servicios cubiertos?
Usted paga el copago o coseguro de su plan.
Es posible que pague un copago o coseguro ms alto.
Se aplican el copago y el coseguro del plan. Como miembro del
plan, recibir el Directorio de Proveedores que contiene todos los
proveedores y centros de la red del plan. Tambin puede encontrar
una lista completa en nuestro sitio web. Para obtener informacin ms
completa sobre el plan, consulte los documentos Resumen de
Beneficios y Beneficios Importantes.
5
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Comience con los conceptos bsicos de Medicare
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance
Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare
Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de
la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes
depende de la renovacin del contrato del plan con
Medicare.Y0066_170626_135529SP UHEX18MP4098132_000
Cumple usted los requisitos de este plan?
Hay algn requisito especial para participar en este plan?
Usted cumple los requisitos para un plan Medicare Advantage
si:
Est inscrito en las Partes A y B de Medicare Original y vive en
el rea de servicio del plan
No tiene enfermedad renal en etapa terminal.Y
No, si est inscrito en las Partes A y B de Medicare Original, y
contina pagando la prima de la Parte B, usted cumple los requisitos
para inscribirse en este plan.
Recursos tiles.
Medicare ExplicadoUn programa educativo desarrollado por
UnitedHealthcare para explicarle mejor lo que es Medicare. Infrmese
ms en MedicareExplicado.com.
Lnea de asistencia de MedicareSi tiene preguntas sobre Medicare
y desea informacin detallada sobre los planes y plizas disponibles
en su rea, visite es.medicare.gov o llame a Medicare al
1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del da, los 7 das
de la semana.
6
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UHEX18MP4082352_000
Informacin del plan
-
Beneficios ImportantesErickson Advantage Signature without Drugs
(HMO-POS)
Esta es una breve descripcin de los beneficios del plan para el
ao 2018. Para obtener ms informacin, consulte su Resumen de
Beneficios o su Evidencia de Cobertura. Es posible que se apliquen
limitaciones, exclusiones y restricciones.
Costos del planSu costo
Prima mensual del plan $160
Beneficios mdicosDentro de la red Fuera de la red
Visita al consultorio mdico Proveedor de cuidado primario: $0 de
copago
Proveedor de cuidado primario: 30% de coseguro
Especialista: $35 de copago (no se necesita una referencia)
Especialista: 30% de coseguro (no se necesita una
referencia)
Servicios preventivos $0 de copago $0 de copago - 30% de
coseguro (dependiendo del servicio)
Cuidado para pacientes hospitalizados
$0 de copago por da por un nmero ilimitado de das
30% de coseguro por cada admisin
Centro de enfermera especializada (SNF)
$0 de copago por da: por los das 1-100
30% de coseguro por cada admisin, hasta un total de 100 das
Ciruga para pacientes ambulatorios
$50 de copago 30% de coseguro
Suministros para controlar la diabetes
20% de coseguro 30% de coseguro
Cuidado de la salud a domicilio
$0 de copago 30% de coseguro
Radiodiagnstico (imgenes por resonancia magntica [MRI],
tomografas computarizadas [CT], etctera)
$50 de copago 30% de coseguro
Pruebas y procedimientos de diagnstico (no radiolgicos)
$0 de copago 30% de coseguro
Servicios de laboratorio $0 de copago $0 de copagoRadiografa
para pacientes ambulatorios
$20 de copago 30% de coseguro
Ambulancia $150 de copago $150 de copagoCuidado de emergencia
$75 de copago
(mundial)Servicios requeridos de urgencia
$30 de copago($75 de copago si se trata de la cobertura
mundial)
Mximo anual de gastos de su bolsillo*
$5,000 dentro de la red Ilimitado fuera de la red
*La cantidad mxima que pagar durante un ao por el cuidado de la
salud cubierto por el plan.
8
-
Beneficios y Servicios Adicionales a Medicare OriginalDentro de
la red Fuera de la red
Examen mdico de rutina $0 de copago; 1 por ao* 30% de coseguro;
1 por ao *Servicios para la vista - examen de la vista de
rutina
$35 de copago; 1 cada ao* 30% de coseguro ; 1 cada ao*
Artculos para la vista $0 de copago cada 2 aos; hasta $100 para
lentes/marcos y lentes de contacto*
$0 de copago cada 2 aos; hasta $100 para lentes/marcos y lentes
de contacto*
Servicios dentales - preventivos
$35 de copago por consulta (incluye examen, limpieza,
radiografas)
Sin cobertura
Cuidado de los pies - de rutina
$0 de copago; 6 consultas por ao*
30% de coseguro; 6 consultas por ao*
Servicios de audicin - examen de rutina
$20 de copago; 1 por ao* 30% del costo; 1 por ao*
Aparatos auditivos $330 - $380 de copago por cada aparato
auditivo de hi HealthInnovations, hasta 2 por ao (el modelo Power
Max est disponible con tarifas adicionales)
Sin cobertura
Transportacin $0 de copago; 24 viajes en una sola direccin por
ao, hacia o desde ubicaciones aprobadas
Sin cobertura
Prevencin de Cadas Aprenda a reducir cadas, evitar lesiones y
mejorar su equilibrio y fortaleza
Sin cobertura
*Beneficios combinados dentro y fuera de la red
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance
Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin de Medicare
Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripcin en el
plan depende de la renovacin de contrato del plan con Medicare. Es
posible que los beneficios, la prima, los copagos o el coseguro
sean modificados el 1 de enero de cada ao. La informacin de
beneficios proporcionada no es una descripcin completa de los
beneficios. Para obtener ms informacin, comunquese con el plan.
Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no
la paga Medicaid u otro tercero. Se pueden aplicar limitaciones,
copagos y restricciones.
Y0066_MABH_18_FINAL_H5652002SP EREX18PO4102523_000
9
Informacin del plan
-
Todos los beneficios de Medicare Original... y mucho ms.Este
plan ofrece beneficios y servicios adicionales diseados para
ayudarle a llevar una vida ms saludable casi todos ellos a un bajo
costo o sin ningn costo adicional. Ms beneficios significa que su
dinero le rinde ms. Tambin significa ms tranquilidad para usted, al
saber que tiene acceso a una amplia gama de servicios para su salud
y bienestar.
Esta es una breve descripcin de algunos de los servicios y
beneficios adicionales del plan para el ao 2018. Es posible que se
apliquen limitaciones, exclusiones y restricciones. Para obtener ms
informacin detallada, consulte el documento Resumen de
Beneficios.
Aproveche sus beneficios adicionales.
Cobertura dental
Obtenga cuidado dental preventivo de rutina para proteger los
dientes y las encas. Los servicios dentales del plan pueden incluir
exmenes, limpiezas o radiografas. Es posible que se apliquen
copagos y que la red tenga restricciones.
Transporte
Realice viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan,
como el consultorio mdico. Para saber la cantidad especfica de
viajes en una sola direccin o de ida y vuelta incluidos en este
plan, consulte el documento Resumen de Beneficios.
Cobertura de la vista
Proteja su vista y su salud con un examen de la vista de rutina.
La cobertura de la vista puede incluir:
Un examen de la vista de rutina cada ao Un crdito para comprar
anteojos o lentes de contacto
Es posible que se apliquen copagos y que la red tenga
restricciones.
Cobertura de la audicin
No deje que la prdida auditiva afecte su vida. Este plan incluye
la siguiente cobertura de servicios de audicin:
Un examen de audicin de rutina anual Aparatos auditivos
suministrados por el programa de envos por correo de hi
HealthInnovationsTM
Es posible que se apliquen copagos y que la red tenga
restricciones.
10
-
Aproveche sus beneficios adicionales.
EREX18HM4094619_000Y0066_170630_103905A_FINAL_H5652002SP
Descubra estos beneficios y servicios adicionales.
Para obtener ms informacin, llame al
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance
Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare
Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de
la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes
depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare.
Cobertura de cuidado de rutina de los pies
Le proporcionamos todos los exmenes que usted necesite para
ayudar a que sus pies se mantengan saludables.
La cobertura puede incluir:
Hasta 6 consultas por ao para el cuidado de los pies $0 de
copago por cada consulta Ayuda para elegir los zapatos adecuados
Informacin acerca de daos a los nervios
Es posible que se apliquen copagos y que la red tenga
restricciones.
1-866-774-9671, TTY 711, de 8a.m. a 8p.m., hora local, los 7 das
de la semana
Informacin del plan
11
-
Cobertura adicional que lo har sonrer.Algunos planes de
UnitedHealthcare incluyen ciertos servicios dentales. A continuacin
se detallan los servicios de Routine Dental incluidos en el plan
que usted eligi.
Con el paquete Routine Dental1, usted obtiene:
Benefi cios bsicos Routine Dental
Sin deducible Cobertura del 100% para servicios preventivos y de
diagnstico como exmenes bucales, radiografas y limpiezas de
rutina2
Copago de $35
Libertad para consultar a cualquier dentista DENTRO DE LA RED
que elija
Servicios cubiertos por Routine Dental3
Servicios cubiertos4 Dentro de la red, usted paga
Servicios dentales preventivos y de diagnstico
Examen bucal peridico Una vez cada 6 meses $0
Profi laxis dental (limpiezas)Una vez cada 6 meses $0
Radiografas de aleta de mordidaHasta 1 vez por cada perodo de 12
meses si no se realizan otras radiografas ese ao
$0
12
-
Para buscar un dentista de la red en su rea, visite
www.UHCMedicareDentistSearch.com y seleccione National Medicare
Advantage Network (Red nacional de Medicare Advantage).Para obtener
ms informacin o buscar un dentista de la red, llame al nmero que se
encuentra en el reverso de su tarjeta de ID de miembro.
1 La cobertura tpica es la que est incluida en este benefi cio.
Los planes de tratamiento pueden variar. Pregntele a su dentista
los detalles especfi cos.
2 Sus condiciones de salud pueden afectar su capacidad de
recibir algunos servicios durante el mismo da. Por ejemplo, si
usted tiene una infeccin bucal, es posible que la limpieza se
postergue hasta que la infeccin desaparezca.
3 Se pueden aplicar ciertas limitaciones y exclusiones. Para
obtener ms informacin, comunquese con Servicio al Cliente.
4 Es posible que algunos servicios requieran preautorizacin.
Consulte con su dentista.
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance
Company o una de sus compaas afi liadas, una organizacin Medicare
Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de
la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes
depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare. La
informacin proporcionada no es una descripcin completa de los
benefi cios. Para obtener ms informacin, comunquese con el plan. Se
pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible
que los benefi cios, la prima, los copagos o los coseguros sean
modifi cados el 1 de enero de cada ao. Usted debe seguir pagando la
prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro
tercero. La red de proveedores puede cambiar en cualquier momento.
Recibir un aviso cuando esto ocurra. Los proveedores fuera de la
red o no contratados no tienen ninguna obligacin de tratar a los
miembros del patrocinador del plan o de la Parte D, excepto en
situaciones de emergencia. Para que decidamos si cubriremos o no un
servicio fuera de la red, le animamos a usted o a su proveedor a
que, antes de que usted reciba el servicio, nos pida una
determinacin de la organizacin previa al servicio. Llame a nuestro
nmero de Servicio al Cliente o consulte el documento Evidencia de
Cobertura para obtener ms informacin, incluido el costo compartido
que se aplica a los servicios fuera de la red.Y0066_170720_155722SP
EREX18HM4095898_000
Benefi cios bsicos Routine Dental
13
Informacin del plan
-
RESUMEN DEBENEFICIOS2018
Generalidades del plan
Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS)
H5652-002
Consulte esta gua para obtener ms informacin acerca de los
servicios de cuidado de la
salud que obtiene con este plan.
Llame a Servicio al Cliente o visite nuestro sitio en Internet
para obtener ms informacin
acerca de este plan.
Nmero gratuito 1-866-774-9671, TTY 711de 8 a.m. a 8 p.m.,hora
local, los 7 das de la semana
www.EricksonAdvantage.com
Y0066_SB_H5652_002_2018 SP
14
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El rea de servicio incluye los siguientes condados en:
Colorado: Douglas;
Kansas: Johnson;
Maryland: Baltimore, Montgomery, Prince George's;
Massachusetts: Essex, Plymouth;
Michigan: Oakland;
New Jersey: Monmouth, Morris, Union;
North Carolina: Mecklenburg;
Pennsylvania: Bucks, Delaware;
Texas: Collin, Harris;
Virginia: Fairfax, Loudoun.
15
Informacin del plan
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Resumen de BeneficiosDel 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre
de 2018
La informacin acerca de beneficios que aqu se incluye es un
resumen de qu es lo que cubrimos y qu es lo que a usted le
corresponde pagar. No indica todos los servicios que cubrimos ni
indica todas las limitaciones y exclusiones. La Evidencia de
Cobertura incluye una lista completa de los servicios que cubrimos.
Puede consultarla por Internet en www.EricksonAdvantage.com, o bien
puede llamar a Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Al
inscribirse en el plan recibir una Evidencia de Cobertura.
Informacin de su plan.
Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS) es un plan
Medicare Advantage HMOPOS que tiene un contrato con Medicare.
Para inscribirse en este plan, debe tener derecho a la Parte A
de Medicare, debe estar inscrito en la Parte B de Medicare, debe
vivir en nuestra rea de servicio que se indica en la portada, y
debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o su presencia en los
Estados Unidos debe estar debidamente legalizada.
Utilice proveedores de la red.
Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS) tiene una
red de mdicos, hospitales y otros proveedores. Hay ciertos
servicios para los que puede utilizar proveedores que no estn en
nuestra red.
Puede visitar el sitio web www.EricksonAdvantage.com para buscar
un proveedor que sea parte de la red mediante el directorio en
Internet.
16
-
Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-
POS)
Primas y beneficios Dentro de la red Fuera de la red
Prima mensual del plan $160
Deducible mdico anual Este plan no tiene un deducible.
Cantidad mxima de gastos de su
bolsillo
$5,000 anuales por servicios cubiertos por Medicare que usted
reciba de proveedores dentro de la red .
Ilimitado fuera de la red
Si usted alcanza el lmite de gastos de su bolsillo, seguir
obteniendo los servicios mdicos y hospitalarios que tengan
cobertura y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del
ao.
Tenga en cuenta que usted todava tendr que pagar las primas
mensuales .
17
Informacin del plan
-
Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-
POS)
dummy spacingBeneficios Dentro de la red Fuera de la red
Cuidado hospitalario para pacientes
hospitalizados
$0 de copago por da 30% de coseguro por cada admisin
Nuestro plan cubre un nmero ilimitado de das en el caso de una
estada en hospital como paciente hospitalizado.
Servicios hospitalarios para
pacientes ambulatorios,
incluso observacin
$50 de copago 30% de coseguro
Consultas al
mdico
Mdico primario $0 de copago 30% de coseguro
Especialistas $35 de copago 30% de coseguro
Cuidado
preventivo
Servicios cubiertos por Medicare
$0 de copago $0 de copago - 30% de coseguro (dependiendo del
servicio)
Examen de deteccin de aneurisma artico
abdominal
Asesoramiento para reducir el abuso de bebidas
alcohlicas
Consulta de bienestar anual
Medicin de la masa sea
Pruebas de deteccin de cncer de seno
(mamografas)
Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual)
Evaluacin cardiovascular
Examen de deteccin de cncer del cuello uterino y
de la vagina
Exmenes de deteccin de cncer colorrectal
(colonoscopia, anlisis de sangre oculta en la materia
fecal, sigmoidoscopia flexible)
Evaluacin de depresin
Examen de deteccin de la diabetes y control de la
diabetes
Prueba de deteccin de hepatitis C
Examen de deteccin de VIH
18
-
Beneficios Dentro de la red Fuera de la red
Examen de deteccin de cncer de pulmn con
tomografa computarizada a dosis bajas [Low Dose
Computed Tomography (LDCT)]
Servicios de terapia nutricional mdica
Programa de Medicare para la prevencin de la
diabetes [Medicare Diabetes Prevention Program
(MDPP)]
Examen de deteccin y asesoramiento con respecto
a la obesidad
Examen de deteccin de cncer de prstata (Examen
PSA)
Examen de deteccin de infecciones de transmisin
sexual y asesoramiento
Tratamiento del tabaquismo (asesoramiento para los
que no muestran seales de una enfermedad
relacionada con el tabaco)
Vacunas, incluidas la vacuna contra la gripe, vacuna
contra la hepatitis B, vacuna antineumoccica
Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (solo
una vez)
Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por
Medicare ser cubierto durante el ao del contrato.
El plan cubre el 100% de los exmenes de deteccin
preventivo y los exmenes mdicos anuales cuando
usa los proveedores dentro de la red.
Examen mdico de rutina
$0 de copago; 1 por ao*
30% del costo; 1 por ao*
Cuidado de emergencia $75 de copago (mundial) por cada
consultaSi se le admite al hospital en un plazo no mayor de 24
horas, le corresponder pagar el copago hospitalario para pacientes
hospitalizados en lugar del copago para casos de emergencia.
Consulte la Seccin Cuidado hospitalario para pacientes
hospitalizados de esta gua para ver otros costos.
Servicios requeridos de urgencia $30 de copago
19
Informacin del plan
-
Beneficios Dentro de la red Fuera de la red
Pruebas de
diagnstico,
servicios de
laboratorio y
radiologa, y
radiografas
Servicios de radiodiagnstico (por ejemplo, imgenes por
resonancia magntica [MRI])
$50 de copago por cada servicio
30% de coseguro
Servicios de laboratorio
$0 de copago $0 de copago
Pruebas y procedimientos de diagnstico
$0 de copago por cada servicio
30% de coseguro
Radiologa teraputica
$30 de copago por cada servicio
30% de coseguro
Radiografas para pacientes ambulatorios
$20 de copago por cada servicio
30% de coseguro
Servicios para la
audicin
Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audicin y el
equilibrio
$20 de copago 30% de coseguro
Examen de audicin de rutina
$20 de copago; 1 por ao*
30% de coseguro; 1 por ao*
Aparato auditivo $330-$380 de copago por cada aparato auditivo
de hi HealthInnovations hasta 2 por ao (el modelo Power Max tiene
cargos adicionales)
Sin cobertura
Servicios
dentales de
rutina
Preventivos $35 de copago por la visita al consultorio (incluye
examen, limpieza, radiografas)
Sin cobertura
20
-
Beneficios Dentro de la red Fuera de la red
Servicios para la
vista
Exmenes para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos
de los ojos
$35 de copago 30% de coseguro
Artculos para la vista despus de una ciruga de cataratas
$0 de copago $0 de copago
Examen de rutina de la vista
$35 de copago Hasta 1 cada ao*
30% de coseguroHasta 1 cada ao*
Artculos para la vista
$0 de copago cada 2 aos; hasta $100 para lentes/
marcos y lentes de
contacto*
$0 de copago cada 2 aos; hasta $100 para lentes/marcos y lentes
de contacto*
Salud mental Consulta para pacientes hospitalizados
$0 de copago por da: por los das 1-90
30% de coseguro por cada admisin
Nuestro plan cubre 90 das de estada en un hospital como paciente
hospitalizado.
Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios
$0 de copago - $30 de copago
30% de coseguro
Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios
$0 de copago - $30 de copago
30% de coseguro
Centro de enfermera especializada $0 de copago por da: por los
das 1-100
30% de coseguro por cada admisin, hasta un total de 100 das
Nuestro plan cubre hasta 100 das en un Centro de enfermera
especializada.
Consulta de fisioterapia y de terapia
del habla y del lenguaje
$0 de copago 30% de coseguro
Ambulancia $150 de copago $150 de copago
21
Informacin del plan
-
Beneficios Dentro de la red Fuera de la red
Transporte de rutina $0 de copago; 24 viajes por ao, en una sola
direccin, hacia o desde lugares aprobados
Sin cobertura
Medicamentos
de la Parte B de
Medicare
Medicamentos de quimioterapia
10% de coseguro 30% de coseguro
Otros medicamentos de la Parte B
10% de coseguro 30% de coseguro
22
-
Beneficios adicionales Dentro de la red Fuera de la red
Cuidado
quiroprctico
Manipulacin manual de la columna vertebral para corregir una
subluxacin
$20 de copago 50% de coseguro
Control de la
diabetes
Suministros para controlar la diabetes
20% del costo 30% de coseguro
Capacitacin sobre autocontrol de la diabetes
$0 de copago
30% de coseguro
Zapatos e insertos teraputicos
20% de coseguro 30% de coseguro
Equipo mdico
duradero (DME)
y suministros
relacionados
Equipo mdico duradero (por ejemplo, sillas de ruedas,
oxgeno)
20% de coseguro 30% de coseguro
Prtesis (por ejemplo, abrazaderas ortopdicas, extremidades
artificiales)
20% de coseguro 30% de coseguro
Prevencin de Cadas Aprenda cmo reducir cadas, prevenir lesiones
y mejorar su fuerza y equilibrio
Sin cobertura
Cuidado de los
pies (servicios de
podiatra)
Exmenes y tratamiento de los pies
$0 de copago 30% de coseguro
Cuidado rutinario de los pies
$0 de copago; por cada consulta hasta 6 consultas cada ao*
30% de coseguro; por cada consulta hasta 6 consultas cada
ao*
Cuidado de la salud a domicilio $0 de copago 30% de coseguro
23
Informacin del plan
-
Beneficios adicionales Dentro de la red Fuera de la red
Cuidados paliativos Usted no paga nada por los cuidados
recibidos de un centro de cuidados paliativos certificado por
Medicare. Es posible que usted tenga que pagar una parte del costo
de los medicamentos y por el relevo del cuidador. Fuera de nuestro
plan, los cuidados paliativos son cubiertos por Medicare
Original.
Consulta de terapia ocupacional $0 de copago 30% de coseguro
Cuidado a
pacientes
ambulatorios por
abuso de
sustancias
Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios
$30 de copago 30% de coseguro
Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios
$30 de copago 30% de coseguro
Ciruga para pacientes ambulatorios $50 de copago 30% de
coseguro
Dilisis renal 20% de coseguro 20% de coseguro
*Los beneficios son combinados, dentro y fuera de la red
24
-
Informacin necesaria
Esta informacin no es una descripcin completa de los beneficios.
Comunquese con el plan para obtener ms informacin. Se pueden
aplicar limitaciones, copagos y restricciones.
Es posible que la red de proveedores cambien en cualquier
momento. Recibir un aviso cuando sea necesario.
Es posible que los beneficios, la prima o los copagos/el
coseguro se modifiquen el 1 de enero de cada ao.Usted debe seguir
pagando la prima de la Parte B de Medicare.Los planes estn
asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus
compaas afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un
contrato con Medicare. La inscripcin en el plan depende de la
renovacin de contrato del plan con Medicare.
Si desea ms informacin sobre la cobertura y los costos de
Medicare Original, consulte el manual Medicare y Usted. La gua est
disponible en https://es.medicare.gov o puede obtener una copia
llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del da,
los 7 das de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
EREX18PO4091351_000
25
Informacin del plan
-
UnitedHealthcare - H5652
Calificaciones por estrellas Medicare 2017*
El Programa Medicare evala anualmente todos los planes de salud
y medicamentos segn la
calidad y el rendimiento del plan. La calificacin por estrellas
de Medicare le ayuda a saber cmo
se desempea nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas
calificaciones por estrellas para
comparar el rendimiento de nuestro plan con los dems planes. Los
dos tipos principales de
calificaciones por estrellas son los siguientes:
1. Una calificacin general por estrellas que combina los
puntajes de nuestro plan.
2. Una calificacin resumida por estrellas que se concentra en
nuestros servicios mdicos
de medicamentos recetados.
Algunas de las reas que el Programa Medicare analiza para estas
calificaciones incluyen:
Cmo nuestros miembros evalan los servicios del plan de salud y
de atencin mdica;
Qu tan bien nuestros mdicos detectan enfermedades y mantiene a
nuestros miembros
saludables;
Qu tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar
medicamentos recetados
recomendados y seguros.
Para el ao 2017, UnitedHealthcare recibi de Medicare la
siguiente calificacin general por estrellas de Medicare:
5 estrellas
4.5 estrellasServicios del plan de salud:
Recibimos la siguiente calificacin resumida por estrellas para
los servicios de salud de
medicamentos de UnitedHealthcare:
5 estrellasServicios del plan de medicamentos:
El nmero de estrellas muestra que tan bien se desempea nuestro
plan.
5 estrellas - excelente
4 estrellas - por encima del promedio
3 estrellas - promedio
2 estrellas - por debajo del promedio
1 estrella - malo
Conozca ms sobre nuestro plan y cmo somos distintos a otros
planes de salud, visitando el sitio
web www.medicare.gov.
Usted nos puede contactar 7 das a la semana de 8:00 a.m. a 8:00
p.m. hora local al 866-774-9671
(libre de cargo) o al 711 (telfono de texto).
Miembros actuales por favor llamar al 866-314-8188 (llamada
gratuita) o al 711 (telfono de texto).
* Las calificaciones por estrellas estn basadas en 5 estrellas.
Las calificaciones por estrellas son
evaluadas cada ao y pueden cambiar de un ao al otro.
5 Este plan ha obtenido la calificacin ms alta de Medicare (5
estrellas)
26
-
Y0066_H5652_A_PR2017SP EREX17PO3939513_000
UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes
federales de derechos civiles aplicables
y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional,
edad, discapacidad o sexo.
27
Informacin del plan
-
Informacin necesaria
Y0066_170811_072520SP
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance
Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare
Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripcin en el
plan depende de la renovacin del contrato del plan con
Medicare.
La informacin proporcionada no es una descripcin completa de los
beneficios. Para obtener ms informacin, comunquese con el plan. Se
pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones.
Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o los
coseguros sean modificados el 1 de enero de cada ao.
La red de proveedores puede cambiar en cualquier momento.
Recibir un aviso cuando esto ocurra.
Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si
no la paga Medicaid u otro tercero.
Los proveedores fuera de la red o no contratados no tienen
ninguna obligacin de tratar a los miembros de UnitedHealthcare,
excepto en situaciones de emergencia. Para que decidamos si
cubriremos o no un servicio fuera de la red, le animamos a usted o
a su proveedor a que, antes de que usted reciba el servicio, nos
pida una determinacin de la organizacin previa al servicio. Llame a
nuestro nmero de Servicio al Cliente o consulte el documento
Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin, incluido el
costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red.
Medicare evala los planes segn un sistema de calificacin de 5
estrellas. Las calificaciones con estrellas se calculan anualmente
y pueden cambiar de un ao a otro.
Esta informacin est disponible sin costo en otros idiomas. Llame
al nmero de Servicio al Cliente que se encuentra en la primera
pgina de esta gua.
This information is available for free in other languages.
Please call our customer service number located on the first page
of this book.
Su plan podra incluir uno o ms de los siguientes programas o
servicios:NurseLineSMEste servicio no se debe usar para necesidades
de cuidado de urgencia o de emergencia. En caso de emergencia,
llame al 911 o vaya a la sala de emergencias ms cercana. La
informacin proporcionada a travs de este servicio es para su
conocimiento solamente. El personal de enfermera no puede
diagnosticar problemas ni recomendar tratamientos; tampoco
sustituye el
UHEX18HM4095941_000
28
-
Informacin necesaria
cuidado que le brinda su mdico. La confidencialidad de su
informacin de salud se mantiene de acuerdo con la ley. El acceso a
este servicio est sujeto a las condiciones de uso.
SilverSneakersConsulte a un profesional de cuidado de la salud
antes de comenzar un programa de ejercicios. La disponibilidad del
programa SilverSneakers vara segn el plan o el mercado. Consulte el
documento Evidencia de Cobertura para ms detalles. Tivity Health y
SilverSneakers son marcas registradas o marcas comerciales de
Tivity Health, Inc. o sus subsidiarias o afiliadas en los Estados
Unidos u otros pases. 2017 Tivity Health, Inc. Todos los derechos
reservados.
Y0066_170811_072520SP UHEX18HM4095941_000
29
Informacin del plan
-
La compaa no trata a los miembros de manera diferente por
motivos de sexo, edad, raza, color, discapacidad u origen nacional.
Si piensa que ha sido tratado injustamente debido a una cuestin de
su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo,
presente una queja al coordinador de derechos civiles. En Internet:
[email protected] Por correo: Civil Rights Coordinator.
UnitedHealthcare Civil Rights Grievance. P.O. Box 30608 Salt Lake
City, UTAH 84130 Debe enviar la queja dentro de los 60 das de
haberse dado cuenta de lo ocurrido. Usted recibir una decisin en un
plazo de 30 das. Si no est de acuerdo con esta decisin, tendr 15
das para pedirnos que la revisemos nuevamente. Si necesita ayuda
para presentar su queja, llame al nmero de telfono gratuito para
miembros que aparece en la portada de esta gua. Tambin puede
presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos. En Internet:
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Hay formularios de
quejas disponibles en
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Por telfono: Llamada
gratuita: 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Por correo: U.S. Dept.
of Health and Human Services. 200 Independence Avenue, SW Room
509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 Ofrecemos servicios
gratuitos para ayudarle a que se comunique con nosotros. Por
ejemplo, cartas en otros idiomas o en letra grande. O bien, usted
puede pedir un intrprete. Para pedir ayuda, llame al nmero de
telfono gratuito para miembros que aparece en la portada de esta
gua. ATENCIN: Si habla espaol (Spanish), hay servicios de
asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposicin. Llame al nmero
de telfono gratuito que aparece en la portada de esta gua.
(Chinese) XIN LU : Nu qu v ni ting Vit (Vietnamese), qu v s c cung
cp dch v tr gip v ngn ng min ph. Xin vui lng gi s in thoi min ph
dnh cho hi vin trn trang ba ca tp sch ny. : (Korean) . . PAUNAWA:
Kung nagsasalita ka ng Tagalog (Tagalog), may makukuha kang mga
libreng serbisyo ng tulong sa wika. Pakitawagan ang toll-free na
numero ng telepono na nakalista sa harapan ng booklet na ito. : ,
(Russian). , .
. )Arabic( : .
30
-
ATANSYON: Si w pale Kreyl ayisyen (Haitian Creole), ou kapab
benefisye svis ki gratis pou ede w nan lang pa w. Tanpri rele
nimewo telefn gratis pou manm yo ki sou kouvti ti liv sa a.
ATTENTION : Si vous parlez franais (French), des services daide
linguistique vous sont proposs gratuitement. Veuillez appeler le
numro de tlphone sans frais pour les affilis figurant au dbut de ce
guide. UWAGA: Jeeli mwisz po polsku (Polish), udostpnilimy darmowe
usugi tumacza. Prosimy zadzwoni pod bezpatny czonkowski numer
telefonu podany na okadce tej broszury. ATENO: Se voc fala portugus
(Portuguese), contate o servio de assistncia de idiomas gratuito.
Ligue gratuitamente para o nmero do membro encontrado na frente
deste folheto. ATTENZIONE: in caso la lingua parlata sia litaliano
(Italian), sono disponibili servizi di assistenza linguistica
gratuiti. Si prega di chiamare il numero verde per i membri
indicato all'inizio di questo libretto. ACHTUNG: Falls Sie Deutsch
(German) sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche
Hilfsdienstleistungen zur Verfgung. Bitte rufen Sie die
gebhrenfreie Rufnummer fr Mitglieder auf der Vorderseite dieser
Broschre an. (Japanese)
. )Farsi( :
.
: (Hindi) , , : - CEEB TOOM: Yog koj hais Lus Hmoob (Hmong),
muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Thov hu tus tswv cuab xov
tooj hu dawb teev nyob ntawm sab xub ntiag ntawm phau ntawv no.
(Khmer) PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano (Ilocano), ti serbisyo
para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para
kenyam. Pakitawagan iti miyembro toll-free nga number nga nakasurat
iti sango ti libro. D BAA'KONNZIN: Din (Navajo) bizaad bee
yniti'go, saad bee ka'anda'awo'g, t' jk'eh, bee n'aht'i'. T' shd d
naaltsoos bidahgi t' jiik'eh naaltsoos bha'dt'hg bsh bee hane'
bik'g bee hodilnih. OGOW: Haddii aad ku hadasho Soomaali (Somali),
adeegyada taageerada luqadda, oo bilaash ah, ayaad heli kartaa.
Fadlan wac lambarka xubinta ee telefonka bilaashka ah ee ku qoran
xagga hore ee buugyaraha.
UHEX18MP4104531_000
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Informacin del plan
-
NOTAS
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UHEX18MP4082356_000
Listo para inscribirse?
-
Mtodos deinscripcin
Puede inscribirse por telfono, por correo o por fax. Elija el
mtodo que le sea ms fcil o conveniente y siga las instrucciones
indicadas enseguida.
POR TELFONO
Comunquese con uno de nuestros representantes de ventas con
licencia llamando
gratuitamente al 1-866-774-9671, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m. hora
local, los 7 das
de la semana, para inscribirse por telfono o para programar una
cita personal con
un agente de ventas con licencia en el rea donde usted vive.
POR CORREO
Llene la solicitud de inscripcin y envela por correo a:
UnitedHealthcare Medicare Enrollment Attn Conduent
3315 Central AVE
Hot Springs, AR 71913
POR FAX
Llene la solicitud de inscripcin y envela por fax a:
Fax: 1-501-262-7070
Recuerde escoger un proveedor de cuidado primario (PCP).
Cuando llene la solicitud, es muy importante que escriba el
nombre, telfono y nmero de ID de su proveedor o PCP. Para ms
informacin visite www.EricksonAdvantage.com. Si todava no tiene un
PCP, un representante de ventas con licencia puede ayudarle a
escoger uno.
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance
Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare
Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de
la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes
depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare.
Y0066_170628_094826SP EREX18HM4089769_000
34
-
Pgina 1 de 2
Formulario de Confirmacin de la Cita de VentasAntes de reunirse
con un beneficiario de Medicare (o su representante autorizado),
Medicare exige que los representantes de ventas con licencia usen
este formulario para asegurarse de que la cita se centre nicamente
en el tipo de plan y los productos que le interesan al
beneficiario. Se debe usar un formulario aparte por cada
beneficiario de Medicare. Marque los productos sobre los que usted
desea hablar con el representante de ventas con licencia.
Al firmar este formulario, usted acepta reunirse con un
representante de ventas con licencia para hablar sobre los
productos que marc arriba. El representante de ventas con licencia
es una persona empleada o contratada por un plan de Medicare y es
posible que reciba un pago como resultado de su inscripcin en un
plan. Esta persona NO trabaja directamente para el gobierno
federal.Su firma en este formulario NO afecta su inscripcin actual
o futura en un plan de Medicare, NO lo inscribe en un plan de
Medicare NI lo obliga a inscribirse en un plan de Medicare. Toda la
informacin que contiene este formulario es confidencial.
Firma del beneficiario o representante autorizado y fecha de la
firma:Firma Fecha de la firma
M M / D D / Y Y Y YSi usted es el representante autorizado,
firme arriba y escriba en letra de molde clara y legible a
continuacin:Nombre (nombre y apellidos) Relacin con el
beneficiario
Mtodo de contacto inicial Plan(es) que el representante de
ventas con licencia explicar durante la reunin
Firma del representante de ventas con licencia
El Formulario de Confirmacin de la Cita de Ventas est sujeto a
los requisitos de retencin de registros de Medicare.
Enve por fax al: 1-866-994-9659
Planes Medicare Advantage (Parte C) y planes de costos
El representante de ventas con licencia debe llenar esta seccin
(escriba en letra de molde clara y legible)Nombre del representante
de ventas con licencia (nombre y apellidos)
Telfono del representante de ventas con licencia
ID del representante de ventas con licencia
Nombre del beneficiario (nombre y apellidos)
Telfono del beneficiario (opcional) Fecha en que se realizar la
citaM M / D D / Y Y Y Y
Direccin del beneficiario (opcional)
Productos dentales, de la vista o de la audicin Planes
independientes de medicamentos con receta de
Medicare (Parte D) Productos de indemnizacin hospitalaria Planes
de seguro complementario de Medicare (Medigap)
DES
PREN
DA
AQ
U
DES
PREN
DA
AQ
U
C
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Pgina 2 de 2Planes independientes de medicamentos con receta de
Medicare (Parte D)Plan de medicamentos con receta de Medicare: Plan
independiente de medicamentos que agrega la cobertura de
medicamentos con receta a Medicare Original, algunos planes de
costos de Medicare, algunos planes privados de tarifa por servicio
de Medicare y los planes de cuentas de ahorro para gastos mdicos de
Medicare.Planes Medicare Advantage (Parte C) y planes de
costosOrganizacin para el Mantenimiento de la Salud (HMO) de
Medicare: Plan Medicare Advantage que proporciona toda la cobertura
de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a
veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte
D. En la mayora de los planes HMO, usted solamente puede recibir
cuidado de mdicos u hospitales que estn dentro de la red del plan
(excepto en emergencias).Planes de una Organizacin para el
Mantenimiento de la Salud-Punto de Servicio (HMO-POS) de Medicare:
Plan Medicare Advantage que proporciona toda la cobertura de salud
de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece
la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Los planes
HMO-POS pueden permitirle recibir algunos servicios fuera de la red
por un copago o coseguro ms alto.Plan de una Organizacin de
Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare: Plan Medicare Advantage
que proporciona toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte
B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de
medicamentos con receta de la Parte D. Los planes PPO tienen
mdicos, proveedores y hospitales de la red, pero usted tambin puede
usar proveedores fuera de la red, generalmente a un costo
mayor.Plan privado de tarifa por servicio (PFFS) de Medicare: Plan
Medicare Advantage en el que usted puede visitar cualquier mdico,
hospital y proveedor aprobado por Medicare que acepte el pago, los
trminos y las condiciones del plan, y que acepte atenderlo, ya que
no todos los proveedores lo harn. Si se inscribe en un plan privado
de tarifa por servicio que tiene una red, usted podr consultar a
cualquier proveedor de la red que haya aceptado tratar siempre a
los miembros del plan. Por lo general, pagar ms por consultar a
proveedores fuera de la red.Plan para personas con necesidades
especiales (SNP) de Medicare: Plan Medicare Advantage que tiene un
paquete de beneficios diseado para personas con necesidades
especiales de cuidado de la salud. Los ejemplos de los grupos
especficos que cubre este plan incluyen a personas que tienen tanto
Medicare como Medicaid, personas que residen en asilos de
convalecencia y personas que tienen ciertas condiciones mdicas
crnicas.Plan de cuenta de ahorro para gastos mdicos (MSA) de
Medicare: Estos planes combinan un plan de salud con deducible alto
con una cuenta bancaria. El plan deposita dinero de Medicare en la
cuenta. Usted puede usarlo para pagar sus gastos mdicos hasta
alcanzar su deducible.Plan de costos de Medicare: En un plan de
costos de Medicare, usted puede ir a proveedores tanto dentro como
fuera de la red. Si recibe servicios fuera de la red del plan,
Medicare Original pagar sus servicios cubiertos por Medicare, pero
usted ser responsable de los coseguros y deducibles de
Medicare.Otros productos relacionadosProductos dentales, de la
vista o de la audicin: Planes que ofrecen beneficios adicionales
para consumidores que desean cubrir sus necesidades dentales, de la
vista o de la audicin. Estos planes no estn afiliados ni
relacionados con Medicare.Productos de indemnizacin hospitalaria:
Planes que ofrecen beneficios adicionales; pagaderos a los
consumidores de acuerdo con su utilizacin mdica; a veces se usan
para pagar copagos y coseguros. Estos planes no estn afiliados ni
relacionados con Medicare.Productos de seguro complementario de
Medicare (Medigap): Planes de seguro que ayudan a pagar algunos
gastos de su bolsillo que no paga Medicare Original (Partes A y B),
como las cantidades de deducibles y coseguros de los servicios
aprobados por Medicare.
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance
Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare
Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de
la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes
depende de la renovacin del contrato del plan con
Medicare.Y0066_170828_083749SP UHEX18MP4083077_001
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Formulario de Confirmacin de la Cita de VentasAntes de reunirse
con un beneficiario de Medicare (o su representante autorizado),
Medicare exige que los representantes de ventas con licencia usen
este formulario para asegurarse de que la cita se centre nicamente
en el tipo de plan y los productos que le interesan al
beneficiario. Se debe usar un formulario aparte por cada
beneficiario de Medicare. Marque los productos sobre los que usted
desea hablar con el representante de ventas con licencia.
Al firmar este formulario, usted acepta reunirse con un
representante de ventas con licencia para hablar sobre los
productos que marc arriba. El representante de ventas con licencia
es una persona empleada o contratada por un plan de Medicare y es
posible que reciba un pago como resultado de su inscripcin en un
plan. Esta persona NO trabaja directamente para el gobierno
federal.Su firma en este formulario NO afecta su inscripcin actual
o futura en un plan de Medicare, NO lo inscribe en un plan de
Medicare NI lo obliga a inscribirse en un plan de Medicare. Toda la
informacin que contiene este formulario es confidencial.
Firma del beneficiario o representante autorizado y fecha de la
firma:Firma Fecha de la firma
M M / D D / Y Y Y YSi usted es el representante autorizado,
firme arriba y escriba en letra de molde clara y legible a
continuacin:Nombre (nombre y apellidos) Relacin con el
beneficiario
Mtodo de contacto inicial Plan(es) que el representante de
ventas con licencia explicar durante la reunin
Firma del representante de ventas con licencia
El Formulario de Confirmacin de la Cita de Ventas est sujeto a
los requisitos de retencin de registros de Medicare.
Enve por fax al: 1-866-994-9659
Planes Medicare Advantage (Parte C) y planes de costos
El representante de ventas con licencia debe llenar esta seccin
(escriba en letra de molde clara y legible)Nombre del representante
de ventas con licencia (nombre y apellidos)
Telfono del representante de ventas con licencia
ID del representante de ventas con licencia
Nombre del beneficiario (nombre y apellidos)
Telfono del beneficiario (opcional) Fecha en que se realizar la
citaM M / D D / Y Y Y Y
Direccin del beneficiario (opcional)
Productos dentales, de la vista o de la audicin Planes
independientes de medicamentos con receta de
Medicare (Parte D) Productos de indemnizacin hospitalaria Planes
de seguro complementario de Medicare (Medigap)
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Medicare (Parte D)Plan de medicamentos con receta de Medicare: Plan
independiente de medicamentos que agrega la cobertura de
medicamentos con receta a Medicare Original, algunos planes de
costos de Medicare, algunos planes privados de tarifa por servicio
de Medicare y los planes de cuentas de ahorro para gastos mdicos de
Medicare.Planes Medicare Advantage (Parte C) y planes de
costosOrganizacin para el Mantenimiento de la Salud (HMO) de
Medicare: Plan Medicare Advantage que proporciona toda la cobertura
de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a
veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte
D. En la mayora de los planes HMO, usted solamente puede recibir
cuidado de mdicos u hospitales que estn dentro de la red del plan
(excepto en emergencias).Planes de una Organizacin para el
Mantenimiento de la Salud-Punto de Servicio (HMO-POS) de Medicare:
Plan Medicare Advantage que proporciona toda la cobertura de salud
de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece
la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Los planes
HMO-POS pueden permitirle recibir algunos servicios fuera de la red
por un copago o coseguro ms alto.Plan de una Organizacin de
Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare: Plan Medicare Advantage
que proporciona toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte
B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de
medicamentos con receta de la Parte D. Los planes PPO tienen
mdicos, proveedores y hospitales de la red, pero usted tambin puede
usar proveedores fuera de la red, generalmente a un costo
mayor.Plan privado de tarifa por servicio (PFFS) de Medicare: Plan
Medicare Advantage en el que usted puede visitar cualquier mdico,
hospital y proveedor aprobado por Medicare que acepte el pago, los
trminos y las condiciones del plan, y que acepte atenderlo, ya que
no todos los proveedores lo harn. Si se inscribe en un plan privado
de tarifa por servicio que tiene una red, usted podr consultar a
cualquier proveedor de la red que haya aceptado tratar siempre a
los miembros del plan. Por lo general, pagar ms por consultar a
proveedores fuera de la red.Plan para personas con necesidades
especiales (SNP) de Medicare: Plan Medicare Advantage que tiene un
paquete de beneficios diseado para personas con necesidades
especiales de cuidado de la salud. Los ejemplos de los grupos
especficos que cubre este plan incluyen a personas que tienen tanto
Medicare como Medicaid, personas que residen en asilos de
convalecencia y personas que tienen ciertas condiciones mdicas
crnicas.Plan de cuenta de ahorro para gastos mdicos (MSA) de
Medicare: Estos planes combinan un plan de salud con deducible alto
con una cuenta bancaria. El plan deposita dinero de Medicare en la
cuenta. Usted puede usarlo para pagar sus gastos mdicos hasta
alcanzar su deducible.Plan de costos de Medicare: En un plan de
costos de Medicare, usted puede ir a proveedores tanto dentro como
fuera de la red. Si recibe servicios fuera de la red del plan,
Medicare Original pagar sus servicios cubiertos por Medicare, pero
usted ser responsable de los coseguros y deducibles de
Medicare.Otros productos relacionadosProductos dentales, de la
vista o de la audicin: Planes que ofrecen beneficios adicionales
para consumidores que desean cubrir sus necesidades dentales, de la
vista o de la audicin. Estos planes no estn afiliados ni
relacionados con Medicare.Productos de indemnizacin hospitalaria:
Planes que ofrecen beneficios adicionales; pagaderos a los
consumidores de acuerdo con su utilizacin mdica; a veces se usan
para pagar copagos y coseguros. Estos planes no estn afiliados ni
relacionados con Medicare.Productos de seguro complementario de
Medicare (Medigap): Planes de seguro que ayudan a pagar algunos
gastos de su bolsillo que no paga Medicare Original (Partes A y B),
como las cantidades de deducibles y coseguros de los servicios
aprobados por Medicare.
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance
Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare
Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de
la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes
depende de la renovacin del contrato del plan con
Medicare.Y0066_170828_083749SP UHEX18MP4083077_001
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EREX18HM4087528_000
Pgina 1 de 9
Solicitud de Inscripcin 2018
Si necesita esta informacin en otro idioma o formato (en
braille), comunquese con el plan.
Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS) H5652-002 -
ES
Plan para personas que residen en un centro Erickson. Si se
trata de una inscripcin en el plan
Erickson Advantage Guardian, este plan es para personas que
residen en un asilo de
convalecencia especializado dentro de un centro Erickson.
Este es un plan tipo Organizacin para el Mantenimiento de la
Salud-Punto de Servicio (HMO-
POS). Tiene una red de mdicos, especialistas, hospitales y otros
proveedores a su disposicin. En
algunos casos, usted puede obtener servicios de proveedores
fuera de la red. No obstante, si
obtiene los servicios de un proveedor dentro la red, el costo
podra ser ms bajo.
Datos del miembro.
Escriba a mquina o en letra de molde con tinta negra o azul
Sr. Sra. Srta.
Apellidos Nombre Inicial del segundo nombre
Fecha de nacimiento MM/DD/YYYY Sexo Masculino Femenino
N. de telfono principal ( ) - N. de telfono adicional ( ) -
Direccin permanente
(NO SE PERMITE CASILLA DE CORREO)
Ciudad Condado Estado Cdigo postal
Direccin postal
(solamente si es distinta a la direccin permanente.
Puede ser una casilla de correo).
Ciudad Condado Estado Cdigo postal
Direccin de correo electrnico
Nombre del miembro:
Nombre / N. de ID del agente
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Informacin de Medicare.
Para completar esta seccin, utilice su tarjeta roja, blanca y
azul de Medicare.
Complete esta informacin con los
datos tal y como aparecen en su
tarjeta de Medicare.
O BIEN,
Adjunte una copia de su tarjeta de
Medicare, o de la carta del Seguro
Social o de la Junta de Retiro
Ferroviario.
Nombre (tal y como aparece en su tarjeta de
Medicare):
________________________________________
Nmero de Medicare:_________________________
Con derecho a Fecha de vigencia
Servicios hospitalarios (Parte A)
___________________________
Servicios mdicos (Parte B)
___________________________
Usted debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare
para inscribirse en un plan Medicare Advantage.
Qu mtodos de pago desea usar?
Si su plan le cobra una prima mensual (incluso cualquier multa
por inscripcin tarda que usted posiblemente adeude) puede realizar
el pago por correo o con su cuenta bancaria mediante transferencia
electrnica de fondos. Si lo prefiere, puede pagar la prima mediante
deduccin automtica del cheque del Seguro Social o del cheque de la
Junta de Retiro Ferroviario.
Este plan cobra una prima (o pago mensual). Elija cmo desea
pagarla. Nota: si se le cobra la multa por inscripcin tarda, la
agregaremos a la prima mensual del plan.
Si no elige un mtodo de pago, recibir una factura mensualmente
en su direccin postal.
Pago con cuenta bancaria.
Adjunte un cheque en blanco de su cuenta bancaria. Escriba la
palabra VOID (anulado) a
lo largo del cheque. NO enve un taln de depsito ni un giro
postal.
Lea la siguiente declaracin:
Autorizo a mi banco a que pague la prima del plan directamente a
UnitedHealthcare
Insurance Company (UnitedHealthcare Insurance Company of New
York para residentes de
New York) (UHIC). El banco realizar el pago con fondos de mi
cuenta de cheques o de
ahorros alrededor del da cinco (5) de cada mes. Es posible que,
adems de la prima
mensual, esos cargos incluyan hasta un total de $200.00 por
concepto de cargos
retroactivos. Si decido dejar de realizar el pago de la prima
del plan con mi cuenta,
comunicar esta decisin tanto a UHIC como al banco. Proporcionar
una cantidad de
tiempo razonable para cambiar el mtodo de pago.
Tipo de cuenta Cheques Ahorros
Nombre del miembro:
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Nombre del titular de la cuenta:
________________________________________________________Nmero de
ruta bancaria
Nmero de cuenta bancaria
Firma: ______________________________ Fecha:
_________________________________
Pago con el cheque del Seguro Social o de la Junta de Retiro
Ferroviario.
Mis beneficios mensuales los obtengo de: El Seguro Social RRB
(La Junta de Retiro Ferroviario)
Nosotros haremos los arreglos necesarios. Es posible que pasen
algunos meses hasta que se comiencen a procesar los pagos, por lo
tanto, el primer pago incluir el pago de ms de una prima. En la
mayora de los casos, si el Seguro Social o la Junta de Retiro
Ferroviario acepta su solicitud de deduccin automtica, la primera
deduccin del cheque de beneficios que reciba de estos organismos
incluir todas las primas que adeude desde la fecha de vigencia de
su inscripcin hasta el momento en que comience la retencin. Si el
Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario no aprueban su
solicitud de deduccin automtica o si hay una demora en el trmite,
le enviaremos una factura impresa con la cantidad a pagar por la
prima mensual del plan.
Pago por correo.Recibir la factura mensual en su direccin
postal. De otra manera, si se inscribi para que se le enve
electrnicamente, recibir un aviso por correo electrnico.
Algunas notas sobre sus costos.
Si usted debe pagar el ajuste mensual por la Parte D relacionado
con sus ingresos (Part D-
IRMAA)
Recibir una carta del Seguro Social para pedir el mtodo de pago
que desea usar:
Con el cheque del Seguro Social Factura de parte de Medicare
Factura de la Junta de Retiro Ferroviario
Por el momento, NO pague al plan el ajuste mensual por la Parte
D relacionado con sus ingresos (Part D-IRMAA).
Necesita ayuda para pagar el costo de los medicamentos con
receta?
Si sus ingresos son limitados, es posible que pueda obtener el
programa Ayuda Adicional para pagar el costo de sus medicamentos
con receta. Si cumple los requisitos, Medicare podra pagar hasta el
75% o ms de los costos, incluidas las primas mensuales de sus
medicamentos con receta, los deducibles anuales y el coseguro.
Adems, usted no pasar por la etapa sin cobertura ni pagar la multa
por inscripcin tarda. Muchas personas cumplen los requisitos para
estos ahorros, pero no lo saben. Si usted cumple los requisitos del
programa Ayuda Adicional para el costo de la cobertura de
medicamentos con receta de Medicare, entonces el programa Medicare
pagar parte o la totalidad de la prima del plan. Si Medicare
solamente paga una parte de la prima, recibir una factura por la
cantidad que Medicare no cubra.
Nombre del miembro:
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Para obtener ms informacin sobre el programa Ayuda Adicional,
comunquese con la oficina local del Seguro Social o llame al
1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Tambin puede solicitar inscribirse en el programa por internet en
https://www.ssa.gov/espanol/medicare-es/medicamentos/.
Su respuesta a las siguientes preguntas nos ayudar a administrar
mejor el plan.
1. Desea recibir informacin sobre el plan en otro idioma o
formato? S NoSeleccione una opcin: Espaol Otro
___________________
Si no aparece el idioma o formato que desea, llmenos
gratuitamente al 1-866-774-9671, TTY 711 de
8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 das de la semana. Visite
tambin www.EricksonAdvantage.com si
desea ayuda por Internet.
2. Padece enfermedad renal en etapa terminal? S No
Si su trasplante de rin fue exitoso y ya no necesita dilisis en
forma regular, adjunte una carta del mdico o el registro mdico como
comprobante de que no necesita dilisis, de lo contrario, nos
comunicaremos con usted para obtener informacin adicional.
Si la respuesta es s, es usted actualmente miembro de una compaa
de cuidado de la
salud? S No
Nombre de la compaa
Nmero de ID de miembro
3. Est inscrito en el programa Medicaid de su estado? S No
Si la respuesta es s, proporcione su nmero de Medicaid: _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4. Vive en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a
largo plazo? S No
Si la respuesta es s, proporcione los siguientes datos del
centro o del asilo:
Nombre
Direccin Ciudad Estado Cdigo postal
N. de telfono: ( ) - Fecha en que se mud al
centro:MM/DD/YYYY
Nombre del miembro:
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5. Tiene seguro de salud a travs de un empleador o sindicato
actualmente? S No
Si respondi "s", usted podra perder el plan de su sindicato o
empleador si se inscribe en este plan. Hable con su empleador o
sindicato para saber la manera como la inscripcin en este plan
podra afectar su plan actual. Si gusta, consulte el sitio web de su
empleador o sindicato o lea toda la informacin que reciba. Si no
tiene ninguna informacin de contacto, el administrador de
beneficios o la oficina encargada de responder preguntas sobre su
cobertura lo pueden ayudar.
6. Trabaja usted o su cnyuge? S No
Usted o su cnyuge tienen otro seguro de salud que cubrir
servicios mdicos? (Por ejemplo:
Otra cobertura de salud de grupo del empleador, cobertura de
discapacidad a largo plazo,
seguro de accidentes laborales, cobertura de responsabilidad
civil de automviles o beneficios
para veteranos) S No
Si respondi "s", proporcione los siguientes datos:
Nombre de la compaa de seguro de salud
Nombre del suscriptor Nmero de ID del grupo
Nmero de ID del miembro Fechas de vigencia (si corresponde)
MM/DD/YYYY-MM/DD/YYYY
7. Proporcione el nombre de su proveedor de cuidado primario
(PCP), clnica o centro de
salud.
La lista se encuentra en el sitio web del plan o en el
Directorio de Proveedores actual.
Nombre completo del proveedor o proveedor de cuidado primario N.
de telfono: ( ) -
N. de ID del proveedor o proveedor de cuidado primario:
(Escriba el nmero exactamente como aparece
en el sitio web o en el Directorio de
Proveedores actual. Es un nmero de 10 a 12
dgitos. No incluya guiones).
Actualmente consulta a este mdico o lo ha consultado
recientemente? S No
Lea y firme.
Al llenar esta solicitud, acuerdo que:
Este es un plan Medicare Advantage. El plan tiene un contrato
con el gobierno federal. No se
trata de un plan complementario de Medicare
Tengo que conservar las Partes A y B de Medicare y debo pagar la
prima de la Parte B, de
haberla, a menos que la pague Medicaid o un tercero.
Nombre del miembro:
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Solamente puedo estar inscrito en un plan de salud o plan de
medicamentos con receta de
Medicare a la vez. Si tengo otro plan de salud o plan de
medicamentos con receta de
Medicare y me inscribo en este plan, perder mi inscripcin en el
otro plan.
Si actualmente tengo cobertura de medicamentos con receta o ms
adelante la obtengo de
alguien ms, dar aviso al plan.
Posiblemente tenga que pagar la multa por inscripcin tarda
(LEP), debido a que no me
inscrib ni mantuve cobertura de medicamentos con receta
acreditable, tan pronto como reun
los requisitos de participacin en Medicare. Cobertura
acreditable significa que la cobertura
es tan buena como la de un plan de medicamentos con receta de
Medicare. Si tengo que
pagar la multa por inscripcin tarda, el plan me lo har
saber.
Mi inscripcin en el plan ser por todo el ao calendario. Si deseo
cambiar de plan, tendr
que hacerlo entre el 15 octubre y el 7 de diciembre, que
corresponde al perodo de
inscripcin abierta para planes Medicare Advantage y para la
cobertura de medicamentos con
receta de Medicare. Sin embargo, podra haber situaciones
especiales que me permitan dejar
el plan en otro momento del ao.
El plan cubre un rea especfica. Si tengo planeado mudarme fuera
del rea, llamar al plan
para cambiar a un plan en otra rea. Medicare no presta ninguna
cobertura fuera del pas. No
obstante, cuento con cobertura limitada cerca de la frontera de
los Estados Unidos.
Recibir el documento Evidencia de Cobertura, que constituye el
contrato del miembro o
convenio del suscriptor. Este documento contiene la informacin
de los servicios cubiertos
por el plan, as como los trminos y condiciones. El plan cubrir
tanto los servicios que
apruebe como los que se indican en la Evidencia de Cobertura.
Por el contrario, si un servicio
no figura en la Evidencia de Cobertura o no tiene la aprobacin
del plan, ni Medicare ni el
plan cubrirn su costo. Si no estoy de acuerdo con la forma como
el plan cubre mi cuidado,
tengo derecho a presentar una apelacin.
A partir del da en que comience la cobertura del plan, usar los
servicios dentro de la red le
costar menos que usar servicios fuera de la red, excepto si se
trata de servicios de
emergencia, requeridos de urgencia o servicios de dilisis fuera
del rea de servicio. Si es
mdicamente necesario, el plan reembolsa todos los beneficios
cubiertos, an si los servicios
se reciben fuera de la red.
Si actualmente tengo una pliza de seguro complementario Medicare
(Medigap), la cancelar por escrito.Soy yo quien debe cancelar la
pliza, no el agente de ventas. La cancelar tan pronto como el plan
nuevo confirme mi inscripcin.
El plan proporcionar mi informacin mdica a Medicare y a otros
planes cuando sea necesario para tratamiento, procesamiento de
pagos y tareas administrativas de cuidado de la salud. Medicare usa
la informacin para entender cmo se tramitaron o facturaron los
cuidados que recib. Es posible que otros planes necesiten mi
informacin cuando pagan la parte del cuidado que recibo. Medicare
tambin puede proporcionar mi informacin con fines de investigacin,
entre otros. Todas las reglas y leyes federales que protegen mi
privacidad sern cumplidas.
Si recibo ayuda de un agente de ventas o de seguros, o de otra
persona que tiene un contrato con el plan, es posible que el plan
le pague a esa persona por la ayuda prestada.
Nombre del miembro:
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La informacin de esta solicitud es correcta, a mi leal saber y
entender. Entiendo que, si incluyo informacin en esta solicitud que
no es verdadera, perder mi inscripcin en el plan.
Al firmar abajo, significa que he ledo y entendido la informacin
de esta solicitud.
Si firmo como representante autorizado, significa que tengo el
derecho legal a firmar conforme a
la ley estatal. Si Medicare lo solicita, puedo presentar un
comprobante escrito de este derecho.
Firma del solicitante, miembro o representante autorizado
Fecha de hoy MM/DD/YYYY
Si usted es el representante autorizado, firme arriba y llene
los siguientes datos.
Apellidos Nombre
Direccin
Ciudad Estado Cdigo postal
N. de telfono ( ) --Relacin con el solicitante
Nombre del miembro:
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Para uso exclusivo de la agencia o del representante de ventas
con licencia.
Miembro nuevo
Cambio de plan
Nombre del grupo del empleador
ID del grupo del empleador ID de sucursal
ID del sistema para el representante de ventas con licencia
Fecha de recepcin inicial
MM/DD/YYYYNombre del agente o representante de ventas con
licencia Fecha de vigencia propuesta
MM/DD/YYYY
N. de telfono del agente o representante de ventas con licencia:
( ) -
Dnde se origin esta solicitud?
Programa nacional en tiendas al por menor/centros
comerciales
Reunin con el miembro
Reunin en la comunidad
Programa de extensin local de
empresa a empresa
Programa de extensin en un evento local Programa de Walmart
Otro
Cmo se present esta solicitud? Cita Otro Por correo
A ser llenado por el agente de ventas
AEP ICEP (miembros de MA) IEP (miembros de
MA-PD)
IEP (miembros de MA-PD
que cumplen los
requisitos para el 2do IEP)
OEPI SEP (condicin crnica) SEP (personas con
elegibilidad doble
completa)
SEP (personas con
elegibilidad doble parcial)
SEP (razn del perodo de eleccin especial)
SEP Fecha de elegibilidad del perodo de eleccin especial
MM/DD/YYYY
Firma del agente de ventas con licencia (obligatoria)
Nombre del miembro:
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Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance
Company o una de sus
compaas afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene
un contrato con Medicare y
un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La
inscripcin en estos planes depende de
la renovacin del contrato del plan con Medicare.
UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes
federales de derechos civiles
aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen
nacional, edad, discapacidad o sexo.
ATENCIN: si habla espaol, tiene a su disposicin servicios
gratuitos de asistencia lingstica.
Llame al 1-855-814-6894 (TTY: 711). : ,
1-855-814-6894 ( TTY711).
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Solicitud de Inscripcin 2018
Si necesita esta informacin en otro idioma o formato (en
braille), comunquese con el plan.
Erickson Advantage Signature without Drugs (HMO-POS) H5652-002 -
ES
Plan para personas que residen en un centro Erickson. Si se
trata de una inscripcin en el plan
Erickson Advantage Guardian, este plan es para personas que
residen en un asilo de
convalecencia especializado dentro de un centro Erickson.
Este es un plan tipo Organizacin para el Mantenimiento de la
Salud-Punto de Servicio (HMO-
POS). Tiene una red de mdicos, especialistas, hospitales y otros
proveedores a su disposicin. En
algunos casos, usted puede obtener servicios de proveedores
fuera de la red. No obstante, si
obtiene los servicios de un proveedor dentro la red, el costo
podra ser ms bajo.
Datos del miembro.
Escriba a mquina o en letra de molde con tinta negra o azul
Sr. Sra. Srta.
Apellidos Nombre Inicial del segundo nombre
Fecha de nacimiento MM/DD/YYYY Sexo Masculino Femenino
N. de telfono principal ( ) - N. de telfono adicional ( ) -
Direccin permanente
(NO SE PERMITE CASILLA DE CORREO)
Ciudad Condado Estado Cdigo postal
Direccin postal
(solamente si es distinta a la direccin permanente.
Puede ser una casilla de correo).
Ciudad Condado Estado Cdigo postal
Direccin de correo electrnico
Nombre del miembro:
Nombre / N. de ID del agente
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Informacin de Medicare.
Para completar esta seccin, utilice su tarjeta roja, blanca y
azul de Medicare.
Complete esta informacin con los
datos tal y como aparecen en su
tarjeta de Medicare.
O BIEN,
Adjunte una copia de su tarjeta de
Medicare, o de la carta del Seguro
Social o de la Junta de Retiro
Ferroviario.
Nombre (tal y como aparece en su tarjeta de
Medicare):
________________________________________
Nmero de Medicare:_________________________
Con derecho a Fecha de vigencia
Servicios hospitalarios (Parte A)
___________________________
Servicios mdicos (Parte B)
___________________________
Usted debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare
para inscribirse en un plan Medicare Advantage.
Qu mtodos de pago desea usar?
Si su plan le cobra una prima mensual (incluso cualquier multa
por inscripcin tarda que usted posiblemente adeude) puede realizar
el pago por correo o con su cuenta bancaria mediante transferencia
electrnica de fondos. Si lo prefiere, puede pagar la prima mediante
deduccin automtica del cheque del Seguro Social o del cheque de la
Junta de Retiro Ferroviario.
Este plan cobra una prima (o pago mensual). Elija cmo desea
pagarla. Nota: si se le cobra la multa por inscripcin tarda, la
agregaremos a la prima mensual del plan.
Si no elige un mtodo de pago, recibir una factura mensualmente
en su direccin postal.
Pago con cuenta bancaria.
Adjunte un cheque en blanco de su cuenta bancaria. Escriba la
palabra VOID (anulado) a
lo largo del cheque. NO enve un taln de depsito ni un giro
postal.
Lea la siguiente declaracin:
Autorizo a mi banco a que pague la prima del plan directamente a
UnitedHealthcare
Insurance Company (UnitedHealthcare Insurance Company of New
York para residentes de
New York) (UHIC). El banco realizar el pago con fondos de mi
cuenta de cheques o de
ahorros alrededor del da cinco (5) de cada mes. Es posible que,
adems de la prima
mensual, esos cargos incluyan hasta un total de $200.00 por
concepto de cargos
retroactivos. Si decido dejar de realizar el pago de la prima
del plan con mi cuenta,
comunicar esta decisin tanto a UHIC como al banco. Proporcionar
una cantidad de
tiempo razonable para cambiar el mtodo de pago.
Tipo de cuenta Cheques Ahorros
Nombre del miembro:
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Nombre del titular de la cuenta:
________________________________________________________Nmero de
ruta bancaria
Nmero de cuenta bancaria
Firma: ______________________________ Fecha:
_________________________________
Pago con el cheque del Seguro Social o de la Junta de Retiro
Ferroviario.
Mis beneficios mensuales los obtengo de: El Seguro Social RRB
(La Junta de Retiro Ferroviario)
Nosotros haremos los arreglos necesarios. Es posible que pasen
algunos meses hasta que se comiencen a procesar los pagos, por lo
tanto, el primer pago incluir el pago de ms de una prima. En la
mayora de los casos, si el Seguro Social o la Junta de Retiro
Ferroviario acepta su solicitud de deduccin automtica, la primera
deduccin del cheque de beneficios que reciba de estos organismos
incluir todas las primas que adeude desde la fecha de vigencia de
su inscripcin hasta el momento en que comience la retencin. Si el
Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario no aprueban su
solicitud de deduccin automtica o si hay una demora en el trmite,
le enviaremos una factura impresa con la cantidad a pagar por la
prima mensual del plan.
Pago por correo.Recibir la factura mensual en su direccin
postal. De otra manera, si se inscribi para que se le enve
electrnicamente, recibir un aviso por correo electrnico.
Algunas notas sobre sus costos.
Si usted debe pagar el ajuste mensual por la Parte D relacionado
con sus ingresos (Part D-
IRMAA)
Recibir una carta del Seguro Social para pedir el mtodo de pago
que desea usar:
Con el cheque del Seguro Social Factura de parte de Medicare
Factura de la Junta de Retiro Ferroviario
Por el momento, NO pague al plan el ajuste mensual por la Parte
D relacionado con sus ingresos (Part D-IRMAA).
Necesita ayuda para pagar el costo de los medicamentos con
receta?
Si sus ingresos son limitados, es posible que pueda obtener el
programa Ayuda Adicional para pagar el costo de sus medicamentos
con receta. Si cumple los requisitos, Medicare podra pagar hasta el
75% o ms de los costos, incluidas las primas mensuales de sus
medicamentos con receta, los deducibles anuales y el coseguro.
Adems, usted no pasar por la etapa sin cobertura ni pagar la multa
por inscripcin tarda. Muchas personas cumplen los requisitos para
estos ahorros, pero no lo saben. Si usted cumpl
