Misión Médica Cubana. República Bolivariana de Venezuela.

Guía de de la práctica clínica. Angina de Pecho Estable.

Esta guía fue confeccionada por el grupo asesor de cardiología y farmacoepidemiología de la misión en el año 2008, quienes se dieron a la tarea de revisar bibliografías basadas en evidencias científicas y la adaptaron a las condiciones de la Misión Médica Cubana en la República Bolivariana de Venezuela tomando como base los medicamentos disponibles en el listado básico de la misión.

Introducción. Las enfermedades del corazón son la primera causa de muerte en los países occidentales. Entre éstas la Cardiopatía Isquémica por su elevada morbilidad tiene una importancia primordial y constituye un problema de salud en el mundo contemporáneo. Se considera una pandemia que afecta cada vez más a individuos en plena capacidades físicas e intelectuales, lo que significa un considerable costo para la sociedad. Se presenta frecuentemente en sus formas dolorosas: el infarto del miocardio y la angina de pecho, esta última es la manifestación inicial de la enfermedad coronaria en el 50% de los pacientes.La angina de pecho estable es la manifestación clínica más común de la cardiopatía isquémica crónica y tiene mejor pronóstico que las demás formas de manifestación de la enfermedad isquémica del corazón. Las cifras de mortalidad oscilan entre el 0,5 y el 4% por año. La historia natural de estas enfermedades se ha modificado positivamente en los últimos años como consecuencia de los avances tecnológicos en el diagnóstico y la terapéutica, no obstante aun se mantienen en la cima de la morbilidad en muchos países. En Venezuela las cardiopatías en el adulto ocupan igual lugar cimero, y son las responsables de más del 20 % de la mortalidad general del país. Así mismo existe una elevada incidencia de factores de riesgo coronario en la población como el hábito de fumar, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, situación que nos sugiere un aumento progresivo en el número de individuos que enfermarán en los próximos años.Los médicos que laboran en los consultorios populares enmarcados en la Misión Barrio Adentro atienden una población con problemas sanitarios acumulados por décadas de abandono por parte de las autoridades responsables de su atención. Por supuesto que entre éstos se encuentran las enfermedades isquémicas del corazón, que en una parte son manifiestas y en otra están encubiertas y en espera de que el trabajo médico de pesquisa comunitaria devele la verdadera magnitud del problema. Por estas razones los médicos que están realizando la abnegada tarea de atender estos grupos poblacionales, deben poseer un conocimiento profundo del manejo de los pacientes con afecciones cardíacas, así como una información completa de los medios y recursos con que cuentan para el diagnóstico y tratamiento oportuno de los mismos.

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Con la apertura progresiva de los nuevos centros de salud en todos los estados del país: Centros Diagnósticos Integrales, Salas de Rehabilitación y Centros de Diagnóstico de Alta Tecnología, se han creado magníficas oportunidades para brindarle una atención de calidad, gratuita y con amplio acceso de toda la población necesitada.Con la revisión de estos temas dirigidos a elevar la preparación del personal médico comunitario, queremos contribuir al noble empeño del gobierno bolivariano de mejorar la salud del pueblo venezolano.Definiciones y clasificación.La angina de pecho se clasifica en dos grandes grupos de acuerdo a su comportamiento clínico: estable e inestable, que tienen implicaciones pronósticas y determina el manejo terapéutico diferenciado. En términos generales puede considerase como estable si el dolor aparece siempre a una intensidad de esfuerzo similar, con una duración más o menos parecida, y con una demanda de nitroglicerina semejante. Se define por un patrón sintomático que ha permanecido invariable durante, al menos, los últimos tres meses.La clasificación realizada por la Sociedad Cardiovascular Canadiense tiene una gran aceptación, es bien conocida y citada por muchos autores. Se basa en la intensidad de la actividad física que desencadena la angina:

Etiopatogenia.La aterosclerosis coronaria es la causa más común de la angina crónica estable. Se definen como hemodinámicamente significativas a las lesiones coronarias que obstruyen un 70% o más el lumen de las arterias epicárdicas principales, o al menos el 50% del tronco común coronario izquierdo. Las placas ateroscleróticas características de la angina estable son las denominadas "duras", compuestas por un alto contenido fibrótico y una baja concentración de lípidos y de elementos inflamatoriosLa reducción del flujo coronario es el fenómeno común en todas las manifestaciones de la cardiopatía isquémica. La reducción de flujo originada por lesiones obstructivas ateroscleróticas estables suele manifestarse por síntomas también estables, con un umbral de esfuerzo más o menos fijo de aparición de la angina excepto por situaciones en las que la vasoconstricción local u otras circunstancias produzcan un aumento episódico del consumo de

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Grado I La actividad física ordinaria, como andar o subir escaleras, no produce angina. La angina es

consecuencia de ejercicios extenuantes, rápidos o prolongados.

Grado II Limitación ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes circunstancias:

andando o subiendo escaleras de forma rápida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras

después de las comidas, con frío o viento, bajo estrés emocional o sólo durante las primeras horas del

día. Bajo circunstancias normales y a un paso normal, el paciente es capaz de andar por llano más de

dos manzanas y subir más de un piso de escaleras.

Grado III Limitaciones manifiestas en la actividad física ordinaria La angina puede aparecer al andar una

o dos manzanas o subir un piso de escaleras.

Grado IV El paciente es incapaz de llevar a cabo, sin angina, ningún tipo de actividad física. De forma

ocasional, puede aparecer angina en reposo.

oxígeno miocárdico. La consecuencia final principal de la reducción de flujo al miocardio es la pérdida de función contráctil del músculo cardíaco. Por otro lado, no todas las situaciones en las que se produce reducción significativa del flujo coronario originan angina de pecho. La detección mediante pruebas complementarias de este fenómeno se ha denominado isquemia silente, que por no emitir señal de enfermedad isquémica se ha considerado un marcador de mal pronóstico. La presencia de síntomas típicos y signos electrocardiográficos de isquemia miocárdica en ausencia de estenosis coronarias angiográficamente significativas se produce en dos contextos clínicos que son la angina vasospástica y el denominado síndrome X. Durante el presente año se han ido conociendo nuevos datos sobre el papel de la inmunidad como mecanismo fisiopatológico de la aterogénesis. La activación de las células T desempeña un papel importante en el desarrollo de las lesiones ateroscleróticas

Cuadro clínico.Anamnesis: El interrogatorio es la llave del diagnóstico. La historia remota y la reciente del paciente permiten establecer el diagnóstico en la mayoría de los casos. Es necesario tener en cuenta diferentes aspectos como la edad y el sexo del paciente. La enfermedad es más frecuentes en hombres después de la cuarta década, y menos frecuentes en mujeres en edad reproductiva por el conocido efecto cardioprotector de los estrógenos. Así como la coexistencia de otros factores de riesgo como la arteriopatía en miembros inferiores y/o enfermedad cerebrovascular cerebral, hipertensión arterial, hiperlipemia, tabaquismo, diabetes, obesidad y antecedentes familiares de enfermedad coronaria.Una historia típica es aquella donde el dolor es de carácter opresivo, frecuentemente retroesternal, de comienzo gradual, llegando a una intensidad máxima en un período de 2 a 3 min. Que aparece después de un ejercicio o actividad intensa o desacostumbrada y desaparece de 2 a 5 min después de suspendido el ejercicio o con la administración de nitroglicerina. Con irradiación generalmente al cuello, la mandíbula, hombros y brazo izquierdo, acompañado de sudoración, frialdad, nauseas y sensación de ahogo. La presencia de dolor característico como éste, en un grupo de alta prevalencia de cardiopatía isquémica prácticamente establece el diagnóstico.Pero no siempre se encuentra una historia clara e inequívoca, a veces el dolor puede estar ausente o pasar inadvertido. En otros casos se presenta inicialmente o de forma definitiva en localizaciones fuera del precordio como en el abdomen superior, el brazo derecho, o espalda. La descripción de la sintomatología está influida por la personalidad y el umbral doloroso de cada paciente. No obstante en los cuadros atípicos con varios factores de riesgo es siempre aconsejable indicar las pruebas diagnósticas complementarias.La angina típica o definitiva puede ser planteada cuando están presentes las siguientes condiciones: a) dolor o molestia torácica; b) que aparece con el esfuerzo o con estrés emocional, y c) que se alivia con el reposo o con nitroglicerina. La angina atípica o dolor torácico atípico se define por el dolor torácico con dos de las tres características, mientras que dolor no anginoso se refiere al que cumple sólo una de las tres características.

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Examen Físico:En el examen del sistema arterial periférico pueden encontrarse alteraciones de la tensión arterial y el pulso. La presión arterial elevada puede deberse a hipertensión arterial sistémica previa o aparecer después del inicio del dolor. Puede haber hipotensión arterial si existe disfunción importante del ventrículo izquierdo El ascenso retrasado de la onda de pulso puede revelar una estenosis aórtica como causa de de angina. Una taquicardia puede ser el indicio de un factor desencadenante como el hipertiroidismo, la anemia u otro estado de gasto cardiaco elevado .Puede auscultarse un tercer o cuarto ruido o ambos, como indicativos de la disminución de la adaptabilidad o función del ventrículo izquierdo. La presencia de un soplo de regurgitación valvular mitral puede ser debido a la disfunción isquemica de un músculo papilar. Si se examina la piel, es posible que algunos pacientes con hiperlipidemia notoria presenten xantomas o xantelasmas.

Exámenes complementarios:

Exámenes de laboratorio clínico: El conocimiento del perfil hematológico y bioquímico básico, que incluya un perfil lipídico, es útil para descartar enfermedades concomitantes y facilitar el manejo terapéutico. En los laboratorios de los centros diagnósticos de Barrio Adentro es posible la realización de estos exámenes.

Radiografía de tórax: La radiografía de tórax casi siempre es normal. El examen de los campos pulmonares puede demostrar otras causas posibles de dolor torácico.

Electrocardiograma basal . En ausencia de dolor, en un porcentaje considerable de los casos el trazo es normal. Durante el episodio doloroso se pueden observar, alteraciones del segmento ST: infra o supradesnivel (lesión subendocárdica o subepicárdica) y alteraciones de la onda T: negativa, simétrica y profunda de isquemia subepicárdica; positiva, simétrica y acuminada de isquemia subendocárdica; seudonormalización en donde se observa onda T previamente negativa, que se hace positiva durante el evento isquémico. La presencia de un bloqueo de rama izquierda intermitente durante la angina puede ser un signo de isquemia miocárdica.Estudio de Holter: La electrocardiografía ambulatoria de 24 ó 48 horas pocas veces añade una información clínica importante para el diagnóstico de la angina estable. Para la evaluación de los cambios en la repolarización se precisa un equipo con una respuesta de frecuencia adecuada, que se puedan visualizar al menos 2 derivaciones del electrocardiograma, y que una de ellas sea siempre una derivación bipolar V5. Más de un episodio de infradesnivel del segmento ST mayor de 1 mm , por un tiempo de un minuto o más, puede ser sospechoso de isquemia miocárdica.Prueba de Esfuerzo: En la gran mayoría de los casos, excluyendo algunos grupos como los ancianos con síntomas ligeros, estará indicado realizar una prueba de esfuerzo para establecer el diagnóstico de cardiopatía isquémica. Esta debe llevarse a cabo sin que el paciente tome medicación antianginosa con el fin de no alterar el resultado de la misma, dado que una prueba negativa bajo medicación no permite excluir la enfermedad. Son pruebas seguras con

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una baja incidencia de complicaciones que pueden realizarse en los Centros Cardiológicos instalados en ocho municipios por la Misión Barrio Adentro, que cuentan con bicicletas ergométricas, y personal calificado.Los objetivos básicos de la prueba de esfuerzo en la cardiopatía isquémica son:

Valorar la probabilidad de que un individuo determinado presente cardiopatía isquémica significativa (valoración diagnóstica).

Estimar la severidad y probabilidad de complicaciones cardiovasculares posteriores (valoración pronóstica)

Analizar la capacidad funcional del individuo (valoración funcional). Documentar los efectos de un tratamiento aplicado (valoración

terapéutica).

Ecocardiografía: Es posible encontrar indicios de isquemia miocárdica en un estudio ecocardiográfico en condiciones basales, valiéndose de las magníficas potencialidades diagnósticas de los equipos modernos. Este estudio permite evaluar la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo, y determinar probables alteraciones causadas por la isquemia como una insuficiencia mitral. Pero es la Ecocardiografía de Estrés la que más puede aportar en el diagnóstico positivo de esta patología. Las pruebas de estrés con fármacos permiten valorar la presencia de enfermedad coronaria en pacientes que no pueden realizar un test adecuado de ejercicio, además se indicará este estudio cuando la prueba de esfuerzo no es útil como en el caso de bloqueos de rama, o en casos de discordancia clínico-electrocardiográfica, y cuando se desee precisar la localización y extensión de la isquemia miocárdica. La determinación de viabilidad miocárdica tras un evento isquémico es otra de las indicaciones de este estudio diagnóstico.En los Centros de Alta Tecnología se realiza Eco-Estrés con dobutamina utilizando un equipo con elevada capacidad de procesamiento de imágenes de alta resolución, lo cual le confiere una gran confiabilidad diagnóstica a este estudio.Estudios de Perfusión Miocárdica con radioisótopos (Talio 201 y Setamibi con Tecnecio 99): La gammagrafía cardíaca de perfusión analiza las alteraciones en el flujo coronario provocando isquemia mediante ejercicio o la utilización de fármacos y tras la administración de radiofármacos intravenosas que se incorporan al miocito, con una captación por el mismo proporcional al flujo coronario. Las indicaciones de la cardiología nuclear para la valoración diagnóstica y pronóstica de la cardiopatía isquémica son muy parecidas, prácticamente superponibles a las de la ecocardiografía de estrés. Su eficacia diagnóstica también es similar. Entre las limitantes de estos estudios se encuentra su elevado costo.Calcio Score y Coronariografía por Tomografía Axial Computarizada: La cuantificación de calcio coronario permite valorar el depósito de esta sustancia en las arterias coronarias y ha demostrado ser una herramienta útil para estratificar el riesgo cardiovascular. No requiere de contraste radiológico. La coronariografía que se realiza con tomógrafos multicortes tiene la ventaja además de ser incruento, la de poder valorar no solo la luz, si no también las paredes del vaso. En los centros de Alta Tecnología existe un tomógrafo de 64

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cortes con el cual es posible realizar la cuantificación del calcio coronario y coronariografía no invasiva.Coronarioangiografía convencional : Sigue siendo el “gold standard” para el diagnóstico preciso de la enfermedad coronaria obstructiva.. Este método invasivo tiene en la actualidad una tasa muy baja de mortalidad, del orden de 0,1-0,2%. Nos aporta valiosa información de la anatomía de las arterias coronarias, la localización y extensión de las lesiones, la presencia de circulación colateral y otras características de los vasos coronarios. Esta información es indispensable para establecer la necesidad y el método más conveniente para la revascularización coronaria.

Manejo terapéutico de la Angina de Pecho Estable

El tratamiento de la angina crónica estable debe que estar dirigido a lograr dos objetivos primordiales:

Prevenir el infarto agudo de miocardio y la muerte. Con lo cual se lograría aumentar la esperanza de vida de los pacientes.

Reducir los síntomas de angina que permitan mejorar la calidad de vida.

I.-Medidas generales:Están encaminadas a conseguir un cambio del estilo de vida necesario para mejorar el estado de salud, y se le debe conceder la merecida atención e importancia tanto por el médico como por el paciente y los familiares.1. En primer lugar el paciente debe de ser consciente de su enfermedad,

para lo cual se le suministrará toda información detallada de la enfermedad acorde al nivel de comprensión de cada paciente.

2. Deben evaluarse los factores de riesgo, introduciendo los cambios oportunos en aquellos que son modificables o controlables. Así debe desestimularse el hábito de fumar, mantener las cifras de tensión arterial dentro de los límites aconsejables., controlar las cifras de lípidos y glucosa en sangre, así como mantener un peso corporal adecuado.

3. Consumo de alcohol. Debe ser limitado, aunque una ingesta moderada (1-2 vasos de vino al día), no ha demostrado ser perjudicial. Las bebidas estimulantes como el café, té y cola no se encuentran contraindicadas, pero se recomienda moderar su uso, ya que elevan transitoriamente la demanda miocárdica de oxígeno.

4. Dieta. Es recomendable una dieta rica en vegetales, legumbres, pescado, fruta, pollo y cereales. Así como el uso de aceites vegetales no saturados, en especial el de oliva. Deben evitarse comidas copiosas y restringir el consumo de sal.

5. Actividad física. El ejercicio físico mantenido de forma regular mejora la tolerancia al esfuerzo y tiene efectos beneficiosos sobre el peso, perfil lipídico, presión arterial y tolerancia a la glucosa. Es recomendable caminar treinta minutos sin detenerse al menos tres veces a la semana.

6. Actividad laboral. Como recomendación general, el paciente puede seguir desarrollando su actividad laboral habitual, evitando esfuerzos físicos que puedan originar angina o situaciones de estrés excesivo. La prueba de esfuerzo servirá de guía para marcar el nivel de actividad.

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7. Actividad sexual. La mayoría de los pacientes con angina de pecho estable pueden mantener una vida sexual satisfactoria. Ocasionalmente puede desencadenarse angina, resultando eficaz en estos casos la utilización previa de nitroglicerina sublingual.

II.-Tratamiento farmacológico:Como guía general para el tratamiento con fármacos debemos tener en cuenta el grado de angina:– Grado I: No requiere tratamiento antianginoso generalmente. En los casos que éste sea necesario debe emplearse nitroglicerina sublingual o en parche transdérmico y ácido acetilsalicílico en ausencia de contraindicaciones.– Grado II: En la angina de esfuerzo de grado moderado se ha demostrado que cualquiera de los tres tipos: nitratos, antagonistas del calcio o betabloqueadores son igualmente útiles, los que pueden ser combinados en dependencia de la severidad del cuadro clínico– Grados III y IV: En la angina más severa se consigue un mayor beneficio con betabloqueadores, bien solos o asociados a un antagonista del calcio (dihidropiridina), que con antagonistas del calcio o nitratos empleados aisladamente.

1.-Nitratos: Son eficaces en el control de la angina. Su efecto se debe a la venodilatación, reducción de poscarga y dilatación coronaria. Los fármacos más empleados son: Nitroglicerina que se emplea comúnmente por vía sublingual en tabletas de 0,5 mg. Puede repetirse la dosis cada cinco minutos según necesidad, si el dolor no se alivia en 15 ó 20 minutos es prudente tomar otras medidas. Existen parches transdérmicos que tiene un efecto prolongado de 24 horas y la pomada que se puede aplicar tres veces al día. También existen en el mercado el aerosol que es el preparado más estable y rápido. Todos los pacientes portadores de enfermedad coronaria deberían llevar consigo algún preparado de nitroglicerina de acción rápida, bien para yugular las crisis o para su empleo de forma profiláctica cuando se prevea la posible aparición de un episodio.Dinitrato de Isosorbide: Se presenta en tabletas de diferentes dosificaciones: 5,10, 20 y 40 mg. En los consultorios se cuenta con la presentación de 10 mg. La dosis recomendada para la angina es de 30 a 120 mg diarios de forma fraccionada. Puede utilizarse por vía sublingual para yugular una crisis anginosa en sustitución de la nitroglicerina.Tetranitrato de pentaeritritol (Nitropental): Se encuentra también disponible en los consultorios en tabletas de 10 mg. Se recomienda una dosis de 30 a 240 mg en el tratamiento de la angina estable.Los efectos indeseables de los nitratos más frecuentemente observado son la cefalea, enrojecimiento, taquicardia , hipotensión, y el fenómeno de tolerancia; este último problema, que es el mayor inconveniente que presenta este grupo farmacológico, se puede evitar utilizando la menor dosis necesaria, y no usar dosis elevadas por largo tiempo. Además se aconseja la supresión de la medicación por 8 a 12 horas, desde el final de la tarde y noche, horarios de menor probabilidad de eventos isquémicos.La interacción entre los nitratos y los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (sildenafilo, taladafilo y vardenafilo) empleados en el tratamiento de la

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disfunción eréctil aumentan el riesgo de hipotensiones graves, potencialmente peligrosas para la vida, por lo cual los pacientes deben ser advertidos de las consecuencias de esta asociación.2.- Beta bloqueadores: Los betabloqueadores selectivos actúan principalmente bloqueando los receptores beta-1; y los no selectivos bloquean además los beta-2, aunque hasta los de más alta selectividad tienen algún efecto sobre estos últimos receptores, sobre todo a dosis elevadas. El betabloqueo reduce la frecuencia cardíaca y la contractilidad, lo que conlleva la reducción del consumo de oxígeno miocárdico, que es el responsable del efecto antiisquémico de estos fármacos. Han demostrado reducir la mortalidad entre los pacientes con angina de esfuerzo. En pacientes con infarto de miocardio previo o angina de esfuerzo son de primera elección, aunque se plantea que todos los pacientes con cardiopatía isquémica crónica estable deben ser tratados con bloqueadores beta a largo plazo para controlar la isquemia, prevenir el infarto y mejorar la supervivencia.

Existe una amplia lista de betabloqueadores disponibles en el mercado, a continuación se relacionan los más frecuentes y la dosis recomendada.

I.-Antagonistas adrenérgicos (β1 + β2) no selectivos Dosis Diaria

Nadolol 40-320 mg 1 vez al día

Pindolol 10-40 mg 2 veces al día

Propranolol 40-240 mg 2 veces al día

Sotalol 80-320 mg 2-3 veces al díaTimolol 5-40 mg 2 veces al día

II.-Antagonistas adrenérgicos β1 selectivos Acebutolol 200-800 mg 1-2 veces al díaAtenolol 25-100 mg 1 vez al díaBisoprolol 2,5-10 mg 1 vez al díaCeliprolol 200-600 mg 1 vez al díaMetoprolol 50-100 mg 1-2 veces al día

III.-Antagonistas adrenérgicos α1 y β

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Carvedilol 3,125-50 mg 2 veces al díaLabetalol 200-800 mg 2 veces al día

En los consultorios médicos se encuentran disponibles dos medicamentos de este grupo:

Atenolol: Fármaco cardioselectivo que por ser hidrofílico tiene una absorción incompleta en el tracto digestivo y se elimina por el riñón. Tiene una vida media larga y se presenta en tabletas de 100 mg. La dosis habitual es de 50 a 100 mg en una sola dosis diaria.

Propanolol: Se clasifica como lipofílico, por lo cual se absorbe completamente el tracto digestivo, pero se metabolizan extensivamente en la pared intestinal y el hígado (efecto del primer paso) , de ahí que su biodisponibilidad oral es baja. Es un betabloqueador no selectivo, que en la angina de pecho puede utilizarse por vía oral a dosis de 40mg tres veces al día, en un rango de 120 a 240 mg diarios.

Aunque por lo general son medicamentos bien tolerados se describen efectos secundarios, entre los cuales se citan los trastornos de la conducción como bradicardia severa y bloqueo auriculo-ventricular., Además por el bloqueo que ocasionan en los receptores beta 2 vasculares empeoran los síntomas de los pacientes con enfermedad vascular periférica No deben ser utilizados en pacientes asmáticos o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica por el aumento en la resistencia de las vías aéreas que ocasionan y deben emplearse con precaución en la diabetes insulinodependiente porque pueden enmascarar algunos síntomas que alertan de la hipoglucemia en estos pacientes. En algunos casos, los bloqueadores beta pueden causar o agravar la disfunción sexual eréctil o producir pérdida de la libido.

3.-Anticálcicos: Estos fármacos producen vasodilatación coronaria periférica, además de reducir el consumo de oxígeno en virtud de su efecto inotropo negativo Los grupos más utilizados son los derivados de dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino, felodipino, nisoldipino, etc.), los benzodiacepínicos (diltiazem) y los del grupo de la papaverina (verapamilo).

Se admiten como drogas anti-isquémicas de segunda elección si no se obtiene respuesta satisfactoria o hay contraindicaciones claras para el uso de los beta -bloqueantes. Cuando existan variaciones en el umbral de la angina de esfuerzo estable que puedan hacer sospechar la existencia de variaciones del tono motor coronario (angina vasoespástica) se podrá utilizar un fármaco antagonista del calcio, circunstancia donde se consideran de primera elección.

En el arsenal terapéutico que se encuentra en los consultorios médicos de la comunidad aparecen dos medicamentos de este grupo:

Nifedipina: Es una dihidropiridina de corta duración, que se presenta en tabletas de 10 mg. Esta presentación del medicamento no esta indicada en los

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pacientes con enfermedad coronaria por sus efectos sobre la mortalidad, no sucede igual con la nifedipina de acción prolongada cuyos beneficios en estas situaciones si ha sido demostrado. Entre los efectos secundarios más frecuente del medicamento se encuentra la cefalea, rubor, hipotensión, taquicardia y edemas maleolares.

Verapamilo: Tabletas de 80 mg. Dosis: 80-120 mg tres veces al día. No debe administrase en caso de hipotensión, bradicardia, bloqueo auriculo- ventricular, enfermedad del nodo sinusal, e insuficiencia cardíaca. No se debe asociar a los betabloqueadores. El efecto adverso más frecuente es la constipación.

4.- Antiagregantes plaquetarios: Agentes que disminuyen la agregación plaquetaria y pueden inhibir la formación del trombo en la circulación coronaria.

Aspirina: Se encuentra entre los medicamentos que existen en los consultorios, en forma de tabletas de 125 mg. Existen evidencias de que reduce el riesgo de eventos vasculares en pacientes con angina estable, siendo eficaz entre 80 y 325 mg/día, dosis mayores no mejoran los resultados. Debe recomendarse su utilización en todos los pacientes diagnosticados de enfermedad coronaria, en ausencia de contraindicaciones para su uso.

El clopidroguel 75 mg diarios y la ticlopidina, en dosis de 250 mg cada 12 hs, puede reducir eventos coronarios. Las hemorragias incluidas las gastrointestinales son las limitantes mas serias de esta terapéutica.

La anticoagulación oral con warfarina puede asociarse a la aspirina, en pacientes seleccionados cuando exista alto riesgo de eventos tromboembólicos como puede ser la presencia de infartos del miocardio extensos con aneurisma ventricular y trombos intracavitarios.

5.-Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) están indicados en los pacientes con enfermedad coronaria asociada a diabetes mellitus y/o disfunción sistólica ventricular. (Ver el artículo de Insuficiencia Cardiaca)

6.-Hipolipemiantes La mayor parte de los pacientes con angina estable tiene niveles plasmáticos altos de colesterol y triglicéridos. Existe una larga lista de medicamentos que se utilizan para la reducción de los lípidos en sangre, entre los que se encuentran las estatinas, los fibratos, las resinas de intercambio, acido nicotínico, y el policosanol. El omega 3 es específico para el tratamiento de la trigliceridemia. Las estatinas son inhibidores selectivos y competitivos de la 3 hidroxi-3metilglutaril coenzima A reductasa, y existen evidencias de que disminuyen aproximadamente un 25% la mortalidad por cualquier causa en la prevención secundaria de la enfermedad coronaria. De manera similar, reducen la mortalidad coronaria, el infarto de miocardio no fatal, la presentación de angina inestable y la necesidad de procedimientos de revascularización con angioplastia o cirugía. Se ha publicado recientemente que una intervención farmacológica puede hacer regresar (y no sólo frenar) el crecimiento de las lesiones ateroscleróticas de las arterias coronarias.

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A continuación se relacionan los fármacos de esta familia de mayor aceptación y las dosis recomendadas: Atorvastatina: 10 mg como dosis inicial. Se puede incrementar hasta 80 mg diarios.Simvastatina: 10-80 mg diarios en la noche.Pravastatina : 10-40 mg diarios en la noche.Fluvastatina: 20-40 mg en la noche como dosis inicial. Dosis máxima de 80 mg. Estos medicamentos están contraindicados en caso de enfermedad hepática activa, o pruebas de función hepática persistentemente alteradas. No deben usarse durante el embarazo y lactancia.

Policosanol (PPG): Es un hipolipemiante y antiagregante plaquetario bien tolerado que puede indicarse ampliamente, excepto en el embarazo donde no es recomendado. Está al alcance de los médicos en los consultorios populares. Se presenta en tabletas de 5, 10, y 20 mg. La dosis inicial debe ser de 5 mg diarios por las noches, y puede incrementarse hasta 20 mg diarios en situaciones en que se haga refractario el tratamiento. En el listado básico de la misión médica cubana está disponible la presentación de PPG de 10 mg

III. Tratamiento intervencionista:

Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea y colocación de Stents coronarios: Estas técnicas de revascularización han ido ganando preferencia en el tratamiento de la cardiopatía isquémica por ser procederes poco cruentos, que no requerir apertura torácica, anestesia general ni circulación extracorpórea. La morbilidad general es baja, la estancia hospitalaria es corta y la reincorporación laboral puede ser rápida. Sus resultados inmediatos han ido mejorando con la mayor experiencia acumulada de los cardiólogos intervencionistas y de los avances tecnológicos de forma que, actualmente, en casos de angina estable y anatomía adecuada se puede anticipar un porcentaje de éxito angiográfico en torno al 95% y las complicaciones mayores como muerte, cirugía urgente e infarto del miocardio suelen estar por debajo del 1%. La principal limitación de la ACTP es la incidencia de re-estenosis, aunque se ha reducido en los últimos años con la implantación de stents recubiertos con drogas. Los procedimientos intervencionistas de revascularización están indicados ante la presencia de lesiones estenóticas en la anatomía coronaria que se acompañen de síntomas o isquemia miocárdica significativa.

IV. Tratamiento quirúrgico: La eficacia y seguridad de la cirugía coronaria ha ido progresando aceleradamente. El uso de los de injertos arteriales de mamaria interna es probablemente la aportación de mayor impacto en los resultados a largo plazo. En los últimos años se han incorporado técnicas de cirugía poco o mínimamente invasivas. La cirugía de revascularización miocárdica está indicada en pacientes con angina crónica estable cuando ésta es refractaria al tratamiento médico, se demuestra enfermedad del tronco de la arteria coronaria izquierda o se presenta enfermedad proximal de los tres vasos epicárdicos

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principales, sobre todo ante el compromiso proximal de la arteria descendente anterior y más aún si existe cierto grado de disfunción ventricular izquierda.V. Rehabilitación: Devolver al seno de la comunidad a los pacientes con la mayor recuperación posible de las capacidades físicas y psicológicas, que le permitan participar activamente en la vida social y económica, es el objetivo final del tratamiento integral que les brinda el sistema de salud.Los programas de rehabilitación o de ejercicio programado inciden de forma positiva en la calidad de vida de los pacientes con afección isquémica del corazón. Se ha comprobado que con estos programas se consiguen los beneficios siguientes:

Mejorar la capacidad física de los enfermos. Reforzar su estado psicológico. Aumentar el umbral de presentación de angina y de arritmias Ayudar a la normalización de la vida social, laboral y sexual. Reducir la mortalidad global de estos pacientes.

Se recomiendan ejercicios dinámicos, preferentemente al aire libre, en ambiente favorable y con incrementos progresivos del esfuerzo, con repetición frecuente de movimientos de baja resistencia que implican grandes masas musculares, como caminar, correr, nadar, o montar en bicicleta. La presión arterial sistólica aumenta ligeramente, pero la presión arterial diastólica y media no se modifican de forma importante. Deben evitarse los ejercicios de tipo isométrico y aquellos que requieren niveles elevados de esfuerzo, así como su realización en el período posprandial.Las salas de rehabilitación que se han construido en todos los municipios pueden participar activamente en el tratamiento de estos pacientes.

Bibliografía consultada.1. Armario P., Banegas JR, Campo C, de la Sierra A, Gorostidi M,

Hernández R. Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Sociedad Española de Hipertensión Arterial (SEH-LELHA), http://www.seh-lelha.org/guiahta05.htm [Leído en Mayo 2 de 2006].

2. Fox K, García MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, et al. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el manejo de la angina estable. Rev Esp Cardiol. 2006; 59:919-70.

3. Arnold JMO, Liu P, Demers C, Dorian P, Giannetti N, Haddad H, et al. Canadian Cardiovascular Society consensus conference recommendations on heart failure 2006: Diagnosis and management. Can J Cardiol. 2006;22:23-45.

4. Formulario Nacional de Medicamentos. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología en Cuba. MINSAP, 2006.

Autores: Dr. Angel Olivera.*, Dr. Víctor Tórnes*, Dr. Manuel Lage*, Dra Damara Acosta Reynaldo**, Lic Francisco Debesa García***.(*). Especialista en Cardiología. (**) Especialista en Farmacología, MSc en Farmacoepidemiología.(***) Lic en Ciencias Farmacéuticas, MSc. en Economía de la SaludRevisado y consultado para su implementación por el frente de farmacoepidemiología. Grupo Nacional de Aseguramiento Médico. Abril del 2010

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