GUIA DE MANEIG DE LA MALALTIA PULMONAR …banzai-deim.urv.cat/repositories/Bibliography/COPDcat.pdf · GUIA DE MANEIG DE LA MALALTIA PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÒNICA GUIES PER A LA PRÀCTICA

1

GUIA DE MANEIG DE LA

MALALTIA PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRÒNICA

GUIES PER A LA PRÀCTICA CLÍNICA

2

ÍNDEX CONCEPTE................................................................................................................ 4 FACTORS DE RISC ................................................................................................... 5 CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUES DE L’MPOC...................................................... 6

Història ................................................................................................................... 6 Exploració física .................................................................................................... 6

EXAMEN RADIOLÒGIC............................................................................................. 7 Radiografia convencional de tòrax ...................................................................... 7

PROVES DE FUNCIÓ PULMONAR........................................................................... 8 Espirometria........................................................................................................... 8 Gasometria arterial ................................................................................................ 8 Test de la marxa..................................................................................................... 8 Proves indicades pel pneumòleg: ........................................................................ 9 Altres proves.......................................................................................................... 9

TRACTAMENT......................................................................................................... 10 Hàbit tabàquic ...................................................................................................... 10 Farmacoteràpia .................................................................................................... 10

BRONCODILATADORS: ................................................................................... 10 ANTIINFLAMATORIS: ....................................................................................... 11 ANTIBIÒTICS:.................................................................................................... 11 VACUNES: ......................................................................................................... 12 MUCOLÍTICS: .................................................................................................... 12 ALFA-1-ANTITRIPSINA:.................................................................................... 12

Oxigenoteràpia i ventilació mecànica a domicili............................................... 12 Fisioteràpia respiratòria ...................................................................................... 12 Educació sanitària ............................................................................................... 13 Trasplantament pulmonar................................................................................... 13 Tractament de la patologia associada ............................................................... 13

MANEIG DE L’MPOC ESTABLE............................................................................. 14 MPOC lleu............................................................................................................. 14 MPOC moderada .................................................................................................. 15 MPOC severa........................................................................................................ 16 MPOC molt severa ............................................................................................... 18 Derivació al Pneumòleg ...................................................................................... 21

AGUDITZACIÓ DE L’MPOC .................................................................................... 22 Generalitats .......................................................................................................... 22

Forma de presentació: ..................................................................................... 22 Exploració física: .............................................................................................. 22 Criteris de gravetat en l’exacerbació: ............................................................. 22 Proves complementàries: ................................................................................ 22 Causes: .............................................................................................................. 22

Maneig ambulatori ............................................................................................... 23 Derivació a urgències hospitalàries................................................................... 24 Maneig hospitalari de l’agudització en l’MPOC................................................. 24

Estudi a urgències:........................................................................................... 24 Tractament: ....................................................................................................... 25 Criteris d’ingrés hospitalari: ............................................................................ 26 Criteris d'intubació: .......................................................................................... 27 Requisits per donar l'alta des d'urgències: .................................................... 27

3

Criteris d’alta hospitalària a l’àmbit d’atenció primària.................................... 27 Indicacions per derivar a fisioteràpia respiratòria ............................................ 28 Criteris d’ingrés a centres sociosanitaris.......................................................... 28

ANNEXOS ................................................................................................................ 30 Oxigenoteràpia domiciliària................................................................................ 30 Ventilació mecànica a domicili ........................................................................... 32 Educació sanitària ............................................................................................... 33 Fisioteràpia respiratòria ...................................................................................... 41 Espirometria forçada ........................................................................................... 50 Atenció sociosanitària......................................................................................... 51

ALGORISMES.......................................................................................................... 59 COMITÈ D’EXPERTS............................................................................................... 65

Grup de coordinació............................................................................................ 66 BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................ 67

4

CONCEPTE Procés patològic caracteritzat pel descens lentament progressiu i poc reversible dels fluxos espiratoris. Processos incorporats a l’MPOC: • Bronquitis crònica: sobreproducció crònica d’esput (més de 3 mesos al any

durant 2 o més anys successius) i tos crònica (havent-se descartat altres causes de tos).

• Emfisema pulmonar: augment anormal i permanent d’espais aeris distals al

bronquiol terminal i destrucció de les seves parets sense fibrosis. L’asma bronquial i les bronquièctasi, queden ben diferenciades de l’MPOC, encara que en fases avançades poden ser processos superposables.

5

FACTORS DE RISC • Tabaquisme . Més significatiu.

• Contaminació ambiental.

• Hiperresposta de les vies aèries.

• Sexe masculí.

• Factors ocupacionals

• Dèficit d’alfa-1-antitripsina.

6

CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUES DE L’MPOC

Història És habitual una història de tabaquisme perllongada, abans que aparegui la simptomatologia. Símptomes més constants: • Tos. • Expectoració preferentment matutina. • Infeccions respiratòries recurrents amb augment de la clínica de predomini

hivernal. • Dispnea progressiva creixent.

Exploració física Segons la severitat del procés: • AR: sol ser normal, en estadis lleus i moderats. Roncus i sibil.lants, en les • aguditzacions. Espiració allargada i disminució de sorolls pulmonars en

l’emfisema. De vegades podem auscultar crepitants. • Cianosi. • Taquipnea. • Activitat de la musculatura respiratòria accessòria. • Signes d’insuficiència cardíaca dreta. • Moviment incoordinat de la caixa toràcica o respiració paradoxal de la paret

abdominal durant la inspiració. • Asterixis si hi ha hipercapnia important.

7

EXAMEN RADIOLÒGIC Radiografia convencional de tòrax No és diagnòstica de l’MPOC, encara que es poden objectivar signes típics de la malaltia. Es sol.licita com a valoració inicial i per descartar carcinoma broncopulmonar o per confirmar o descartar complicacions com la pneumònia o pneumotòrax. Sempre s’ha de fer una projecció posteroanterior i lateral esquerra.

8

PROVES DE FUNCIÓ PULMONAR Espirometria Imprescindible per al diagnòstic de l’MPOC. Criteris d’obstrucció: FEV1 inferior al 80 %, FEV1/FVC inferior a 0,7. Basat en els valors del FEV1 es divideix la gravetat de la malaltia com a: • Lleu: FEV1 fins al 65% del seu teòric • Moderada: FEV1 entre el 64 i el 50% • Severa: FEV 1 entre el 49 i el 35 % • Molt severa: FEV1 inferior al 35% Sempre s’ha de fer una prova broncodilatadora, que es considera significativa si hi ha una milloria del FEV1 superior al 12%. (6) Si l’espirometria, no s’ha fet en condicions estàndards (normativa SEPAR), ha de constar en l’informe, per fer una interpretació correcte. Es recomana, si és possible, evitar l’administració de broncodilatadors en les hores prèvies a l’estudi: • Beta-2-adrenèrgics en aerosol, durant les 6 hores precedents com a mínim. • Teofil.lines o derivats, durant 12 hores o més abans de la prova.

Gasometria arterial Indicacions: • Establir, revisar i controlar les indicacions d’oxigenoteràpia contínua domiciliària

en cas d’MPOC severa i molt severa. • Si es sospita insuficiència respiratòria aguda. • En cas de poliglobúlia, cor pulmonale i alteracions respiratòries associades al son

o agreujades per la son.

Test de la marxa Per valorar programes de rehabilitació, tolerància a l’esforç i en el seguiment i control de la resposta a mesures terapèutiques diverses.

9

Proves indicades pel pneumòleg: Altres valoracions funcionals La determinació dels volums pulmonars estàtics i la capacitat de difusió del CO estarien indicats per: • Valorar una desproporció de la dispnea entre la clínica i l’espirometria. • Avaluar/confirmar el component obstructiu en una espirometria mixta o no

valorable. • Confirmar el diagnòstic i avaluar la severitat de l’emfisema. • Avaluar la pre-cirurgia reductora o trasplantament pulmonar. Estudis d’exercici Per valorar: • Indicació i resultats del programa de fisioteràpia respiratòria. • Oxigenoteràpia durant l’exercici amb oxigen portàtil. • Aptitud i capacitat laboral. Sempre en fase avançada de la malaltia. Estudis durant la son Indicat si es sospita el síndrome d’apnea-hipoapnea de la son (SAHS) o desaturacions nocturnes en pacients amb poliglobulia i cor pulmonale amb PaO2 diürnes superiors a 60 mmHg. Estudis de força de la musculatura respiratòria Es faran a pacients amb sospita de patologia de la musculatura respiratòria o en pacients inclosos en programes de rehabilitació.

Altres proves • E.C.G: si es sospita cor pulmonale o arítmies cardíaques. • Hemograma: per valorar poliglobulia i leucocitosis; i bioquímica: per valorar

l’estat • nutricional. • Microbiologia: estudi de BK en esput. Cr • PPD. • Inmunoglobulines i subclasses d’Ig G. • Proteïnograma: si es sospita dèficit d’alfa-1-antitripsina.

10

TRACTAMENT Objectius del tractament: (16)

• Abandonament de l’hàbit tabàquic. • Millorar la simptomatologia i prevenir les exacerbacions. • Prevenir les complicacions, detectar-les i tractar-les precoçment. • Preservar la funció pulmonar o reduir el seu deteriorament. • Millorar la qualitat de vida i tolerància a l’exercici físic. • Augmentar la supervivència, mantenint la qualitat de vida. Hàbit tabàquic La deshabituació tabàquica és l’única mesura, que junt a l’oxigenoteràpia domiciliària, ha demostrat modificar el curs de la malaltia. (Veure protocol de tabac). Farmacoteràpia Objectius: • Induir broncodilatació. • Reduir la reacció inflamatòria. • Facilitar l’expectoració. Via d’administració: La via d’elecció, sempre que sigui possible, ha de ser la inhalatòria. Preferentment s’utilitzarà la cambra d’inhalació. Procurar evitar el cartutx. BRONCODILATADORS: Agonistes beta-2: D’acció curta:

• Els més utilitzats, són: salbutamol i terbutalina a dosis de 2 inhalacions, un • màxim de 3-4 vegades al dia o com a profilaxi abans de l’exercici. • Inici d’acció als 15-30 minuts de ser administrat amb una durada de 4-5 hores.

D’acció perllongada:

• Els més utilitzats, són: salmeterol i formoterol. • Bona alternativa al tractament de fons. Especialment indicat en: (16)

Clínica nocturna. Millorar el compliment del tractament. Millorar la qualitat de vida al afegir-se la comoditat d’ús cada 12 hores.

Agents anticolinèrgics: el seu resultat pot ser més efectiu que un agonista beta-2 administrat per la mateixa via. (29)

11

• El més utilitzat, és el bromur d’ipratropi a dosis de 2-4 inhalacions 3-4 vegades al dia.

• No s’utilitza a demanda ja que té un inici d’acció més lent, encara que la seva activitat és més perllongada.

• És adequat utilitzar ipratropi i afegir un agonista beta-2 fins i tot 4 vegades al dia. Si hi ha dificultat en el compliment del tractament, es poden utilitzar els dos fàrmacs junts en formulació combinada. (4) (32)

Teofil.lina:

• L’administració oral de teofil.lina, pot beneficiar als pacients greus, que no

segueixen la terapèutica, o que no utilitzin de forma òptima la teràpia en aerosol . • S’utilitzen preparacions d’alliberació sostinguda a dosis de 10-12 mg/Kg/dia en

dues dosis o preparacions de llarga durada en una sola dosis diària. • Els nivells òptims se situen entre 8-12 mg/l essent necessari monitoritzar la

teofil.linèmia al iniciar el tractament i posteriorment cada 6-12 mesos. (16) • Tenir en compte les múltiples interaccions farmacològiques a l’hora de la seva

prescripció. ANTIINFLAMATORIS: Corticoides: • S’utilitzaran quan la milloria no sigui suficient o en exacerbacions, mentre s’està

realitzant tractament broncodilatador correcte. (30) • S’inicia tractament a prova, a dosis de 40 mg de prednisona diària o equivalents

durant dues setmanes per anar disminuint la dosis progressivament a mida que sigui possible fins arribar a la dosis mínima necessària per a produir efecte.

• Els corticoides inhalats, són d’ús freqüent a la pràctica clínica en pacients estables, encara que la seva utilitat en l’MPOC està en controvèrsia. (16) (4) (28)

• Els més utilitzats són: beclometasona 500 mcg cada 12 hores o budesonida 400 mcg cada 12 hores.

ANTIBIÒTICS: En aguditzacions, es pot utilitzar tractament empíric, encara que en la majoria dels casos el responsable de la recaiguda són els virus. La major part de les vegades el quadre estarà caracteritzat per : • Augment de la tos i l’expectoració habitual • Dispnea • Esput purulent • Febre • Inici catarral de vies superiors El cultiu d’esput per iniciar tractament, no és rendible. Els principals bacteris a considerar són: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma i Clamydia pneumoniae. (1) (24)

12

S’utilitzen antibiòtics d’ampli espectre preferentment per via oral, de 7 a 10 dies. (13) • Amoxicil.lina 1 gr/8 hores. • Amoxicil.lina /àcid clavulànic 500/125 mg/8 hores. • Doxicil.lina 100 mg/12 hores. • Macròlids (claritromicina / azitromicina). • Trimetroprimsulfametoxazol 800/160 mg/12 hores. • Cefalosporines de segona generació. • Quinolones, si es sospita infecció per gramnegatius, pacients amb bronquièctasi

o multiingressats. VACUNES: Sempre a nivell d’atenció primària: • Vacuna antiinfluença: s’ha de posar de forma rutinària en pacients amb MPOC

tots els anys a la tardor. • Vacuna antipneumocòccica: es recomana de forma rutinària en pacients amb

MPOC. Les persones de 65 anys o més que van rebre una primera dosis vacunal abans dels65 anys, han de rebre una única revacunació als 5 anys de la primovacunació. (23)

• Vacuna anticatarral: no ha demostrat la seva eficàcia. MUCOLÍTICS: No hi ha estudis que demostrin amb claredat els valors d’aquests agents. ALFA-1-ANTITRIPSINA: Utilitzada per suplir el dèficit de la mateixa, sempre sota control i en centres especialitzats.

Oxigenoteràpia i ventilació mecànica a domicili. Veure annex I i annex II. (5)

Fisioteràpia respiratòria La fisioteràpia, millora la tolerància a l’esforç, millorant la qualitat de vida, sense alterar el curs de la malaltia.

• Drenatge de secrecions. • Mantenir la mecànica ventilatòria. • Control del patró ventilatori. • Alleugeriment de la dispnea i l’ansietat. • Entrenament a l’esforç.

13

Educació sanitària • Programes d’educació, antitabac, nutricionals i de suport psicològic. • Aconsellar no utilitzar fàrmacs sedants: benzodiazepines entre altres. • Aconsellar no utilitzar fàrmacs que poden produir broncoespasme: betablocadors,

incloent els col.liris. • Aconsellar suprimir qualsevol factor de risc ambiental. • Donar suport psicosocial al pacient i a la seva família • Fisioteràpia respiratòria. • Informació de la dieta. • Coneixement de la seva malaltia (identificació de signes i símptomes de

l’agudització). • Valoració psicosocial: consell higiènic i manteniment de l’entorn. • Exercici físic i conservació d’energia. • Explicar tractament farmacològic i efectes secundaris. Sistemes d’inhalació. Trasplantament pulmonar Sempre sota indicació pneumològica: • Pacients de menys de 60 anys, amb capacitat per a seguir el tractament i

controls posteriors. • MPOC molt severa. FEV1 inferior al 25 %. • Criteris d’oxigenoteràpia domiciliària.

Tractament de la patologia associada • Cor pulmonale: diürètics i oxigenoteràpia domiciliària. • Arítmies. • Osteoporosi: el sedentarisme, tabaquisme, tractament amb corticoides, entre

d’altres, predisposen a l’aixafament vertebral, que es tradueix en la pèrdua de la capacitat ventilatòria. Es recomana activitat física junt a l’associació de calç i vitamina D.

14

MANEIG DE L’MPOC ESTABLE

MPOC lleu

FEV 1 superior al 65 %. Atenció pel metge de capçalera, que farà seguiment clínic del pacient cada 6-12 mesos. Clínica: • Tos. • Expectoració preferentment matutina. • Infeccions respiratòries recurrents amb augment de la simptomatologia de

predomini hivernal. • Dispnea progressiva. Exploració física AR: Sibil.lants, roncus, espiració allargada Diagnòstic • Espirometria: Indicada sempre. Dóna el diagnòstic. Fer prova broncodilatadora. • Radiografia de tòrax. • Analítica i E.C.G: Si estan indicades i/o hi ha clínica.

Es repetirà qualsevol de les exploracions complementàries quan hi hagi canvis que així ho requereixin (en la clínica, en el tractament, en la gravetat). La gasometria arterial no està indicada de rutina Tractament Objectius: 1. Identificació de l’MPOC en fase precoç. En tota persona fumadora, activa o

passiva o amb risc laboral, que presenti tos i expectoració durant 3 mesos. Es farà espirometria.

2. Deshabituació tabàquica. 3. Evitar aguditzacions. Tractament general: • Deshabituació tabàquica.(Veure protocol de tabac). • Agonistes beta-2 de curta durada en aerosol, 2 inhalacions cada 6 hores, si hi ha

clínica i segons necessitats. • Vacunació antigripal i antipneumocòccica.

15

• Educació sanitària: Programes d’educació, antitabac, nutricionals i de suport psicològic. Aconsellar no utilitzar fàrmacs sedants: benzodiazepines entre altres. Aconsellar no utilitzar fàrmacs que poden produir broncoespasme:

betablocadors, incloent els col.liris. Aconsellar suprimir qualsevol factor de risc ambiental. Donar suport psicosocial al pacient i a la seva família Fisioteràpia respiratòria. Informació de la dieta. Coneixement de la seva malaltia (identificació de signes i símptomes

de l’agudització). Valoració psicosocial: consell higiènic i manteniment de l’entorn. Exercici físic i conservació d’energia. Explicar tractament farmacològic i efectes secundaris. Sistemes

d’inhalació.

MPOC moderada FEV 1 entre 64-50 %. Atenció pel metge de capçalera, que farà el seguiment clínic del pacient cada 6 mesos. Clínica: • Tos. • Expectoració preferentment matutina. • Infeccions respiratòries recurrents amb augment de la simptomatologia de

predomini hivernal. • Dispnea progressiva. Exploració física AR: Sibil.lants, roncus, espiració allargada. Diagnòstic • Espirometria: Indicada sempre, dóna el diagnòstic. Fer prova broncodilatadora.

Es repetirà anyalment. • Radiografia de tòrax. • Analítica i E.C.G: si estan indicades i/o hi ha clínica. Es repetirà qualsevol de les exploracions complementàries quan hi hagin canvis que així ho requereixin (en la clínica, en el tractament, en la gravetat). No està indicada de rutina la gasometria arterial.

16

Tractament • Deshabituació tabàquica: objectiu principal. • Revisar la tècnica inhalatòria • Avaluar compliment. • Educació sanitària:

Programes d’educació, antitabac, nutricionals i de suport psicològic. Aconsellar no utilitzar fàrmacs sedants: benzodiazepines entre altres. Aconsellar no utilitzar fàrmacs que poden produir broncoespasme:



d’inhalació. • Broncodilatadors inhalats, segons la clínica: (4) (16) (25)

Agonistes beta-2 de curta durada, en aerosol, a demanda.

↓ Si la clínica és continua: bromur d’ipratropi en aerosol, 2 inhalacions cada 6-8 hores. ↓ Si no s’obté bon control clínic, afegir al bromur d’ipratropi:

- Agonista beta-2 de curta durada en aerosol, 2 inhalacions cada 6 hores o

- Agonistes beta-2 de llarga durada en aerosol, 1-2 inhalacions cada 12 hores.

• Vacunació antigripal i antipneumocòccica. • Fisioteràpia respiratòria.

Drenatge de secrecions Mantenir la mecànica ventilatòria Control del patró ventilatori Alleugeriment de la dispnea i l’ansietat Entrenament a l’esforç

MPOC severa FEV 1 entre 49-35 %. El metge de capçalera farà el seguiment clínic del pacient cada 3 mesos com a mínim.

17

Clínica • Tos. • Expectoració preferentment matutina. • Infeccions respiratòries recurrents amb augment de la simptomatologia de

predomini hivernal. • Dispnea progressiva.

L’interval entre les exacerbacions és més curt. Exploració física AR: Sibil.lants i espiració allargada. Disminució de sorolls pulmonars. AC: disminució de sorolls cardíacs. Diagnòstic • Radiografia de tòrax. • Espirometria:indicador important del deteriorament global del pacient.

Es farà prova broncodilatadora si és possible Es repetirà anyalment.

• Gasometria arterial: Es farà inicialment i 6 setmanes després d’una agudització,

per veure la nova situació bassal. Es repetirà qualsevol de les exploracions complementàries quan hi hagi canvis que així ho requereixin (en la clínica, en el tractament, en la gravetat). Tractament • Deshabituació tabàquica. • Revisar la tècnica inhalatòria. • Avaluar compliment. • Educació sanitària:



de l’agudització). Valoració psicosocial: consell higiènic i manteniment de l’entorn.

18

Exercici físic i conservació d’energia. Explicar tractament farmacològic i efectes secundaris. Sistemes

d’inhalació.

• Tractament broncodilatador:

Agonistes beta-2 en aerosol de curta durada, 2 inhalacions cada 4-6 hores o agonistes beta-2 de llarga durada en aerosol, 1-2 inhalacions cada 12 hores. + Bromur d’ipratropi 2 inhalacions cada 6 hores . ↓ Si no hi ha bon control clínic, afegir teofil.lina d’alliberació perllongada 200-400 mg. cada 12 hores.

↓ Si el control és subòptim: + afegir corticoides orals (prednisona) fins a 0,4-0,6 mg/Kg./dia durant 10-14 dies:

Si no hi ha milloria: retirar el tractament. Si hi ha milloria: reduir dosis fins arribar a la mínima eficaç

(generalment 10 mg. de prednisona) i passar, si és possible a la seva administració en aerosol, sobretot si el pacient mostra evidència d’hiperreactivitat bronquial.

• Vacunació antigripal i antipneumocòccica. • Antitossígens: s’han d’evitar. • Si s’utilitzen els corticoides, s’ha de fer protecció gàstrica: omeprazol 20 mg./dia. • Prevenció de la osteoporosis en pacients de risc que segueixen tractament amb

corticoides:es recomana activitat física, junt a l’associació de calç i vitamina D3. • Fisioteràpia respiratòria:

Drenatge de secrecions. Mantenir la mecànica ventilatòria. Control del patró ventilatori. Alleugeriment de la dispnea i l’ansietat. Entrenament a l’esforç.

MPOC molt severa FEV 1 inferior a 35 %. El metge de capçalera farà el seguiment clínic del pacient cada 3 mesos, amb vigilància i tractament pel pneumòleg. Clínica • Tos. • Expectoració preferentment matutina. • Infeccions respiratòries recurrents amb augment de la simptomatologia de

predomini hivernal. • Dispnea progressiva. • Hipoxemia i cianosis. • Cefalea matutina i somnolència per hipercapnia. • Cor pulmonale, edema, ICD. • Pèrdua de pes.

19

Exploració física • Cianosi. • Activitat de la musculatura respiratòria accessòria. • Moviment incoordinat de la caixa toràcica o respiració paradoxal de la paret

abdominal durant la inspiració. • Signes d’ICD. • Asterixis si hi ha hipercapnia important. • Acropàquia. Diagnòstic • Radiografia de tòrax: + Hiperinsuflació més evident. + Signes d’hipertensió arterial pulmonar. • Espirometria: indicador important del deteriorament global del pacient. Prova broncodilatadora si és possible. Es repetirà anyalment. • Gasometria arterial: principal procediment per al control i per a la indicació

d’oxigenoteràpia domiciliària. Es farà anyalment i després de cada agudització. Es repetirà qualsevol de les exploracions complementàries quan hi hagi canvis que així ho requereixin (en la clínica, en el tractament, en la gravetat) . Tractament • Deshabituació tabàquica. • Revisar la tècnica inhalatòria. • Avaluar compliment. • Educació sanitària:




d’inhalació

20

• Broncodilatadors inhalats: Augmentar les dosis de l’agonista beta-2 de curta durada, 4-6 inhalacions cada 4-6 hores o continuar amb l’agonista beta-2 de llarga durada amb 2 inhalacions cada 12 hores. + Bromur d’ipratropi 6-8 inhalacions cada 3-4 hores. ↓ Si no hi ha bon control clínic, afegir teofil.lina d’alliberació perllongada 10-12 mg/Kg/dia cada 12 hores. Valorar la possibilitat de fer controls de teofil.linèmia.

↓ Si el control és subòptim:

+ afegir corticoides orals (prednisona) fins a 0,4-0,6 mg/Kg./dia durant 10-14 dies:

Si no hi ha milloria: retirar el tractament. Si hi ha milloria: reduir dosis fins arribar a la mínima eficaç

(generalment 10 mg. de prednisona) i passar, si és possible, a la seva administració en aerosol, sobretot si el pacient mostra evidència d’hiperreactivitat bronquial.

• Vacunació antigripal i antipneumocòccica. • No està demostrada l’efectivitat del tractament amb antibiòtic profilàctic. • Oxigenoteràpia: si presenta criteris d’inclusió per a l’oxigenoteràpia

domiciliària: Pacients amb MPOC estable, després de 3 mesos plenament

tractats, amb una pressió parcial d’oxigen en sang arterial (PaO2) bassal inferior a 55 mmHg (7,3 Pa).

Pacients amb MPOC estables i plenament tractats, amb PaO2 bassal entre 55-59 mmHg (7,4-7,9 Pa) que presentin hipertensió arterial pulmonar o qualsevol de les dades següents:

+ Hematòcrit superior al 55 %. + Sobrecàrrega ventricular dreta. + Evidència clínica de cor pulmonale.

+ Trastorns del ritme cardíac. Pacients afectats per malalties diferents de la limitació crònica del

flux aeri en que la PaO2 bassal és inferior a 60 mmHg (8 K Pa). • Si s’objectiven signes de cor pulmonale, afegir diürètics al tractament,

essent l’espironolactona a dosis de 25-50 mg al dia, el fàrmac d’elecció. • Protecció gàstrica en cas d’utilitzar corticoides: omeprazol 20 mg al dia. • Heparina de baix pes molecular en cas d’enllitament:

1. Nadroparina càlcica (Fraxiparina): si el risc, és moderat: 0,3 ml./24 hores sc. Si el risc és alt: 0,4-0,6 ml./24 hores sc, en funció del pes.

2. Enoxaparina sòdica (Clexane): risc moderat: 20 mg (2000 UI) cada 24 hores sc. Si el risc és alt: 40 mg (4000 UI) cada 24 hores sc.

• Prevenció de la osteoporosi en pacients de risc, que segueixen tractament amb corticoides: es recomana activitat física junt a l’associació de calç i vitamina D3.

21

• Fisioteràpia respiratòria:

Drenatge de secrecions. Mantenir la mecànica ventilatòria. Control del patró ventilatori. Alleugeriment de la dispnea i l’ansietat. Entrenament a l’esforç.

Derivació al Pneumòleg Per problemes en el diagnòstic: 1. Sospita d’emfisema per dèficit d’alfa-1-antitripsina:

• Obstrucció crònica al flux aeri en no fumadors. • Bronquièctasi sense factors de risc per la malaltia. • Inici prematur de l’MPOC (50 anys o abans), amb deteriorament moderat o

intens. • Predomini d’emfisema a bases pulmonars. • Asma no remitent en persones de menys de 50 anys. • Història familiar de dèficit d’alfa-1-antitripsina o d’inici de l’MPOC abans dels

50 anys. • Cirrosi sense factors de risc aparent. • Disminució de la banda corresponent a les alfa-globulines en el proteinigrama.

2. Sospita d’alteracions respiratòries associades a la son o agreujades per la son: • Síndrome d’apnea-hipoapnea de la son. • Poliglobulia i cor pulmonale, no justificats per PaO2 diurnes altes.

3. Sospita de bronquièctasi: • Elevat volum d’esput. • Radiografia compatible.

4. A criteri del professional, per reforçar el diagnòstic realitzat en l’atenció primària.

5. Espirometria difícil de valorar.

6. Espirometria amb alteració restrictiva associada. Per problemes amb el tractament

• Necessitat d’oxigenoteràpia domiciliària. • Patologia restrictiva associada. • Valoració de trasplantament pulmonar. • A criteri del professional per problemes en el tractament en l’MPOC severa i

molt severa.

22

AGUDITZACIÓ DE L’MPOC Generalitats Forma de presentació: • Augment de la dispnea habitual • Augment de la tos i l’expectoració • Canvis en les característiques de l’esput • Febre • Pot estar present l’expectoració hemoptoica. Descartar el carcinoma bronquial • Edemes • Taquicàrdia Exploració física: • AR: Sibil.lants, espiració allargada, roncus o hipofonesis. Crepitants si es

complica amb una pneumònia. • Cianosi. • Activitat de la musculatura respiratòria accessòria. • Moviment incoordinat de la caixa toràcica o respiració paradoxal de la paret

abdominal durant la inspiració. • Asterixis i somnolència si la hipercapnia és molt important. Criteris de gravetat en l’exacerbació: • Cianosi intensa • Dispnea de repòs o a mínim esforç • Clínica neurològica: flapping, obnubilació, pèrdua de nivell de consciència • FR superior a 25 respiracions per minut • FC superior a 110 batecs per minut • Respiració paradoxal • Ús de la musculatura accessòria pulmonar i/o fracàs muscular Proves complementàries: • Radiografia de tòrax, si es sospita una complicació. • Gasometria arterial, si es sospita una complicació o insuficiència respiratòria. • Analítica general, valorar poliglobulia, alteracions dels ions, glicèmia i funció

renal. • ECG, detectar alteracions del ritme i signes de cor pulmonale. Causes: • Transgressió dietètica • Infecció bacteriana o vírica • Abandó de la medicació

23

• Consum de tabac • Irritants ambientals o professionals • Administració de fàrmacs sedants • Complicacions:

Pneumònia Pneumotòrax Tromboembolisme pulmonar Hemoptisis Cor pulmonale Carcinoma broncopulmonar Fractures costals

Maneig ambulatori • Recordar la deshabituació tabàquica. • Si l’agudització és deguda a transgressió dietètica, abandó de la medicació,

consum de tabac o irritants ambientals o professionals, s’haurà de recordar la importància de les mesures dietètiques, preguntar per possibles causes d’abandó de la medicació i incidir en els efectes nocius del tabac. Si s’han administrat fàrmacs sedants, s’hauran de retirar.

• Si es sospita o es diagnostica una complicació, es tractarà específicament, havent de ser derivat a nivell hospitalari.

• Com a tractament del broncoespasme: • Broncodilatadors: sempre s’ha d’intentar utilitzar la cambra d’inhalació, fent servir

dosis altes de broncodilatadors. Les nebulitzacions s’han d’evitar en els pacients hipercàpnics.

- Afegir o augmentar les dosis d’agonista beta-2 de curta durada, 4 inhalacions cada 4-6 hores.

- Afegir o augmentar les dosis de bromur d’ipratropi, 6-8 inhalacions cada 3-4 hores.

• Si el control és subòptim: considerar tractament amb corticoides orals (prednisona) a dosis de 0,4-0,6 mg/kg/dia, per a passar a corticoides en aerosol (a dosis altes), de seguida que es pugui.

Segons els criteris de gravetat es pot utilitzar la via d’administració parenteral:

1. 6-metil prednisolona 40 mg. , podent augmentar dosis en funció del pes. 2. Hidrocortisona 100-200 mg. /24 hores. En cas d’urgència, es pot

augmentar fins a 50-100 mg/kg. Fàrmac d’actuació més ràpida que la 6-metil prednisolona.

• Si la causa és infecciosa, afegir antibiòtic, tot i que en alguns casos l’etiologia és

vírica: (27) (19) (31)

Amoxicil.lina/àcid clavulànic 500mg/125mg. cada 8 hores, durant 7-10 dies, de primera elecció.

Azitromicina 500 mg. cada 24 hores, durant 3 dies. Cefuroxima axetil 500 mg. cada 12 hores, durant 10 dies.

24

Si es sospiten bronquièctasi: ciprofloxacino 500 mg. cada 12 hores durant 10 dies.

• Antitèrmics: paracetamol 650 mg. cada 4 hores com a dosis màxima. • Antitossígens: s’han d’evitar. • Si s’utilitzen els corticoides, protecció gàstrica: omeprazol 20 mg. cada 24 hores. • Si s’objectiven signes de cor pulmonale: afegir diürètics al tractament, essent la

furosemida el d’elecció. • Heparina de baix pes molecular, si hi ha enllitament:

1. Nadroparina càlcica (Fraxiparina): si el risc és moderat: 0,3 ml./24 hores sc. Si el risc és alt: 0,4-0,6 ml./24 hores sc, en funció del pes.

2. Enoxaparina sòdica (Clexane): risc moderat: 20 mg (2000 UI) cada 24 hores sc. Si el risc és alt: 40 mg (4000 UI) cada 24 hores sc.

Derivació a urgències hospitalàries • Agudització dels símptomes: augment important de la dispnea, la tos o

l’expectoració, que no ha respost a nivell ambulatori. • Broncoespasme sever. • Signes d’insuficiència respiratòria aguda. Precisarà oxigenoteràpia. • Signes de cor pulmonale agut. • Sospita de complicacions: pneumònia, pneumotòrax, embòlia pulmonar,

hemoptisis... • Alteracions neurològiques i del comportament suggestives d’encefalopatia

hipercàpnica (flapping, omnubilació...). • Signes de fatiga muscular respiratòria. • Malalties cardíaques associades a l’MPOC suposant un risc afegit per al pacient.

Maneig hospitalari de l’agudització en l’MPOC

Estudi a urgències: Història breu: • Hàbit tabàquic. Patologia associada. • Severitat de la malaltia de base: clínica, espirometries i gasometries prèvies. • Tota la medicació actual. • Ingressos i visites a urgències prèvies per MPOC. • Inici de l'agudització i la seva causa. (infecció vírica o bacteriana, pneumònia,

abandó medicació, ingesta sedants, pneumotòrax, TEP, traumatismes, broncoespasme, patologia no respiratòria...)

Examen físic: • Dispnea, freqüència respiratòria, freqüència cardíaca, febre • Nivell de consciència, encefalopatia.

25

• Signes associats a insuficiència respiratòria. • Auscultació: Broncospasme, condensació... • Signes de cor pulmonale. • Són índexs de severitat:

Dificultats per parlar. Freqüència respiratòria superior a 30. Respiració paradoxal. Fatiga de la musculatura respiratòria. Dificultats per tossir. Encefalopatia i coma.

Radiologia de tòrax: • Complicacions: pneumònia, atelectàssies, pneumotòrax. E.C.G.: • Arítmies. Signes de cor pulmonale. Gasometria arterial, Hemograma, Bioquímica Microbiologia: • Estudi de BK en esput si hemoptisi o sospita de TBC. Tractament: Oxigen: • Si insuficiència respiratòria. • Màscara al 24%. Gasometria de control als 30 minuts. Beta2 agonistes: • Via inhalada amb cartutx i càmara, 2 - 3 inh/4h. • No utilitzar nebulitzats en principi (hipercàpnia). • Subcutanis: 0.25 a 0.5 mg. de Salbutamol (1/2 ó 1 amp.) en casos especials,

amb broncoespasme sever. Bromur d'Ipratropi: Via inhalada, associat a Beta2, igual dosi. Teofil.lina: Pautar-la especialment si el pacient ingressa. • Aminofil.lina I.V.: Dosi d'atac: 5 mg/Kg en 100 ml de sèrum glucosat a passar en

20 minuts. No donar si ja en prenien. • Manteniment: 0,5 - 0,7 mg / Kg /h, sempre en perfusió continua. Pautar 0,5 mg /

Kg / h en cardiòpates i > 70 a. • Oral: preparats retardats c/ 12h, 10 - 12 mg / Kg / dia. • Mai passar d'aquestes dosis sense teofilinèmia. Valors normals: 55 - 110 mmol/l.

26

Corticoides: • 6 metilprednisolona, 40 mg i.v., cada 6 - 12 hores (individualitzar dosi) en

pacients: que ja prenien corticoides en fase estable o a l’inici de l'agudització. que acostumen a precisar corticoides. aguditzacions moderades - severes. especialment si hi ha broncoespasme.

• Hidrocortisona, 300 mg i.v. en bolus en aguditzacions molt greus. Antibiòtics • Només si febre, esput purulent, leucocitosi, canvis en tos i expectoració habitual. • No aplicar protocol de pneumònia si no hi ha imatge radiològica. • Utilitzar: -Ampicil.lina 1 gr / 6h. I.V., Amoxicil.lina 750 mg / 8h oral. -Doxiciclina 100 mg/12 h I.V. o oral. • Si ha estat tractat prèviament, o el quadre és especialment sever: -Amoxicil.lina + Clavulànic 500/8h oral. -Cefuroxima iv 750/8h.Cefuroxima-axetil 500/12h oral. -Eritromicina 500/6h oral o I.V. • En bronquiectàssics importants: Ciprofloxacino i.v. 400mg/12h i.v. o 500/12h oral. Altres: • Evitar sedació. • Serumteràpia amb S. glucosat 5%. No fisiològics. • Si corticoides: omeprazol 20 mg. via oral cada 24 hores. • Fraxiparina 0,3 cc/24h. s.c. mentre no es mobilitzi. • Fisioteràpia i clapping si hipersecreció. Pot estar contraindicat si broncoespasme. • Furosemida oral o i.v.si cor pulmonale descompensat, dosificar segons clínica. • Sangnia terapèutica si Hb >= 20 gr/dl i/o Hto >= 60%. • Passar a medicació oral al més aviat possible. • Calç i vitamina D3. Criteris d’ingrés hospitalari: • Resposta inadequada al tractament ambulatori. • Aparició o agreujament d’insuficiència respiratòria. • Insuficiència cardíaca dreta severa. • Pneumònia. • Tromboembolisme Pulmonar. • Pneumotòrax. • Broncoespasme sever a criteri clínic del metge. • Encefalopatia hipercàpnica. • Patologia associada greu o que requereix ingrés.

27

Criteris d'intubació: • Criteris clínics:

Incapacitat de tossir. Obnubilació. Incoordinació tòrax - abdomen. Fatiga. Freqüència respiratòria > 35.

• Criteris gasomètrics:

Pa O2 < 30 mmHg. PH inferior a 7.20

• Criteris ètics:

Severitat de la limitació del flux aeri. Intubacions prèvies. Reversibilitat de la causa desencadenant. Edat, qualitat de vida...

Requisits per donar l'alta des d'urgències: • Bona resposta al tractament d’urgències. • Absència d'insuficiència respiratòria (excepte si fa O2 domiciliari, en aquest cas,

gasometria igual a la seva habitual) • Tractar o evitar el desencadenant • Remetre al metge de capçalera i pneumòleg si precisa. • Instruir en:

necessitat de control i prevenció. ús dels inhaladors. reconeixement de les aguditzacions. actitud en les aguditzacions.

• Revisar tractament de base. No modificar pautes correctes. • Donar pautat tractament per mínim 7 dies després del alta, generalment inclourà

corticoides orals: Prednisona oral, 30 mg / dia al matí, reduir 5 mg / dia cada 3 dies fins a retirar.

• No és correcte indicar oxigen domiciliari des d'urgències. Criteris d’alta hospitalària a l’àmbit d’atenció primària • Informe d’alta pel metge de capçalera. • Gasometria estable durant 24 hores. Absència d’insuficiència respiratòria

(excepte si fa O2 domiciliari, en aquest cas, gasometria igual a la seva habitual.) • Clínicament estable sense tractament endovenós durant 24 hores, en relació

amb el seu estat bassal. • Complicacions tractades i controlades.

28

• Absència de criteris clínics de gravetat: Cianosis intensa. Dispnea de repòs o a mínim esforç. Clínica neurològica: flapping, obnubilació, pèrdua del nivell de

consciència. FR superior a 25 respiracions per minut. FC superior a 110 batecs per minut. Respiració paradoxal. Ús de la musculatura accessòria pulmonar i/o fracàs muscular.

És molt important a l’hora de decidir l’alta hospitalària, que hi hagi comprensió plena de l’ús correcte de la medicació, per part del malalt o del que té cura i de la mateixa manera un adequat suport domiciliari.

Indicacions per derivar a fisioteràpia respiratòria

• La remissió a un programa exhaustiu de rehabilitació pulmonar està indicada en

els pacients amb MPOC, en situació estable i que han estat rebent tractament mèdic òptim, presentant:

1. Dispnea important 2. Freqüents visites al servei d’urgències o múltiples ingressos hospitalaris 3. Deteriorament de la qualitat de vida 4. Limitació per l’activitat de la vida diària 5. Pacients col.laboradors, amb actitud positiva front la seva malaltia

• En l’MPOC on s’hagi demostrat la presència de bronquièctasi, patologia

restrictiva o muscular coneguda. Criteris d’ingrés a centres sociosanitaris

En la unitat de convalescència, ingressen principalment formes moderades o severes, corticodepenents i/o oxigenodepenents en fase de descompensació que requereixen tractament mèdic perllongat.

El perfil per a rebre atenció sociosanitària ha de complir uns criteris: • Tendència a la incapacitat. • Presència de malalties associades que fan al pacient més vulnerable. • Evolució condicionada per factors psíquics i socials. • Tendència al reingrés amb estades cada vegada més perllongades amb interval

lliure més curt. Els criteris específics d’ingrés en una unitat de convalescència, són: • Absència de criteris de derivació a urgències. • Diagnòstic acurat. • Criteris de recuperació amb objectius definits:

29

1. Continuació de tractament bassal i/o etiològic de la descompensació. Ajust d’altres tractaments.

2. Recuperació funcional després d’enllitament. Reeducació a l’esforç. 3. Manteniment d’autonomia física, psíquica i de relació. 4. Fisioteràpia respiratòria. 5. Informació i formació al complex pacient/família.

Els criteris d’ingrés en una unitat de llarga estada, són: • Formes moderades o severes que requereixen control mèdic. • Garantir el compliment terapèutic (absència de familiars o incompetència

d’aquests per a l’atenció a domicili) en presència de discriminants sanitaris que excloïen un recurs residencial social (ICASS).

• Discriminants sanitaris:

1. Existència de necessitat de tècniques sanitàries diàries 2. Presència de processos rehabilitables 3. Deteriorament cognitiu avançat.(Pfeiffer >7) 4. Trastorns de conducta 5. Dependència funcional. (Barthel <20)

• Absència de criteris de derivació a urgències. • Absència de criteris de gravetat. Els criteris d’ingrés en un hospital de dia, tenen com a objectius : • Control evolutiu i de símptomes, detecció precoç de les descompensacions • Fisioteràpia respiratòria • Continuació del programa de Rehabilitació, actiu o de manteniment • Cures especials d’infermeria • Seguiment de l’MPOC inestable per evitar reaguditzacions • Educació familiar • Descàrrega familiar puntual Els criteris de derivació per a l’equip PADES han d’incloure un perfil de pacient: • Malalt geriàtric amb patologia crònica. • Pacient que sent donat d’alta de la Unitat de Convalescència precisa seguiment

específic. • Malalt pal·liatiu amb cures continuades o en fase terminal. Criteris d’exclusió: • Malaltia aguda com a quadre únic o principal o que presenti una problemàtica

exclusivament de tipus social. Els criteris d’ingrés a una unitat de cures pal.liatives, són: • Diagnòstic de terminalitat acurat. • Associació a altres patologies que influeixen en l’evolució, sent previsible el

desenllaç a curt termini (4-8 setmanes) • Insuficiència respiratòria greu refractària, sense control de símptomes i

claudicació familiar. • Infecció de repetició.

30

ANNEXOS Oxigenoteràpia domiciliària

INDICACIONS I CRITERIS D’INCLUSIÓ:

Des de l’atenció especialitzada d’atenció primària, o des de l’atenció especialitzada hospitalària, els presumptes candidats a l’oxigenoteràpia domiciliària seran adreçats al corresponent centre prescriptor, degudament documentats.

Estructuralment, distingirem dos nivells de centres especialitzats autoritzats per a la prescripció d’oxigen domiciliari:

• Centres prescriptors. Prescripció d’oxigenoteràpia domiciliària prèvia realització

d’una gasometria arterial per als pacients amb patologies respiratòries cròniques que presentin els criteris clínics i gasomètrics següents:

Pacients amb MPOC estable, després de 3 mesos plenament tractats,

amb una pressió parcial d’oxigen en sang arterial (PaO2) bassal inferior a 55 mmHg (7,3 Pa).

Pacients amb MPOC estables i plenament tractats, amb PaO2 bassal

entre 55-59 mmHg (7,4-7,9 Pa) que presentin hipertensió arterial pulmonar o qualsevol de les dades següents:

+ Hematocrit superior al 55 %. + Sobrecàrrega ventricular dreta. + Evidència clínica de cor pulmonale. + Trastorns del ritme cardíac.

Pacients afectats per malalties diferents de la limitació crònica del flux aeri

en què la PaO2 bassal és inferior a 60 mmHg (8 K Pa).

Els centres prescriptors són competents per a la prescripció de la prestació d’oxigenoteràpia mitjançant cilindre o bala d’oxigen o concentradors. • Centres de referència.

Capacitat de prescripció d’oxigen domiciliari en qualsevol modalitat

(cilindre o bala d’oxigen, concentrador, líquid).

El centre prescriptor adreçarà al seu centre de referència tots aquells malalts que puguin necessitar la indicació d’oxigenoteràpia domiciliària i que no estiguin inclosos dins els punts anteriors i quan calgui la prescripció d’oxigen amb fons portàtils.

31

CRITERIS D’UTILITZACIÓ DE FONTS PORTÀTILS (OXIGEN LÍQUID). S’hauran de considerar les següents premisses: • L’oxigen portàtil no és mai la forma de subministrament inicial de l’oxigenoteràpia

domiciliària. • Els possibles candidats a l’oxigen portàtil han de rebre l’oxigen per mitjans

convencionals, de manera que hom pugui garantir que el compliment és correcte. • La prescripció d’oxigen portàtil s’ha de fer avaluant criteris objectius. Els candidats han de complir uns criteris generals, que són condicions bàsiques per rebre. Aquesta forma de subministrament: • Període de prova de les fonts convencionals durant un mínim de 3 mesos. • No fumadors: CO en aire espirat inferior a 10 ppm., carboxihemoglobinèmia

inferior a 3 %. • Sense cap malaltia acompanyant que impedeixi la mobilitat d’una manera

autònoma. • Cal considerar que les característiques de l’habitatge permetin l’accés per

practicar el subministrament de l’oxigen portàtil. Els pacients que compleixin les condicions generals, es valoraran segons criteris específics:

Pacients bons complidors del tractament i que es demostra que reben l’oxigen més de 15 hores cada dia i que treballen o fan activitats quotidianes fora de casa.

Recomanacions d’oxigenoteràpia 24 hores al dia. Pacients que presenten grans desaturacions a l’esforç amb PaO2 bassal

superior a 50 mmHg. Absència de trastorns que impedeixin la mobilitat. Acceptació expressa d’utilitzar l’oxigen portàtil fora del seu domicili. Demostració dels beneficis de l’oxigen portàtil. Cal fer proves d’esforç (per

exemple la prova de la marxa dels 6 minuts) respirant aire ambient i amb fluxos d’oxigen progressius fins que s’objectivi una millora significativa de la hipoxèmia a l’esforç.

Els candidats a les fonts portàtils hauran de dur documentació facilitada per l’empresa subministradora en el sentit que durant el darrer mes:

Han consumit més de 50 metres cúbics d’oxigen en estat gasós o que fa servir el concentrador més de 12 hores al dia (controlant el rellotge de l’aparell).

32

Ventilació mecànica a domicili

INDICACIONS I CRITERIS D’INCLUSIÓ El criteri més important per indicar la ventilació mecànica a domicili (VMD) és la presència d’hipercàpnia crònica en pacients amb patologia restrictiva com la cifoescoliosi, les seqüeles de la cirurgia de la tuberculosi o algunes malalties neuromusculars, especialment les que evolucionen lentament. En aquests moments no hi ha evidències científiques que justifiquin la indicació de la VMD en pacients amb MPOC en fase de insuficiència respiratòria crònica. Per tant indicarem la VMD: • En pacients ingressats per insuficiència aguda hipercàpnica amb antecedents

previs de insuficiència respiratòria crònica amb hipercàpnia (PaO2 superior a 45 mmHg en situació estable).

• En pacients estables que presenten hipercàpnia crònica: PaO2 superior a 45

mmHg. En pacients que no presentin hipercàpnia en el moment de valorar la VMD considerarem que pot estar indicada la necessitat d’aquest tractament si presenten alguna d’aquestes situacions: • Empitjorament clínic valorat a través de la disminució de les activitats de la vida

diària o per la necessitat d’acudir a un servei d’urgències o ingressos en el darrer any, especialment si en aquestes situacions s’ha detectat hipercàpnia (PaO2 superior a 45 mmHg).

• Capacitat vital forçada inferior al 20 % de la teòrica (o inferior a 15 ml/Kg), o

inferior a 800 ml en valor absolut (especialment en pacients neuromusculars). • Pressions inspiratòries màximes, a nivell de capacitat residual funcional, inferiors

a 40 cmH2O (especialment en pacients neuromusculars). • Pacients amb malalties neuromusculars que presentin simptomatologia

suggestiva de fracàs de la bomba ventilatòria:

1. Intolerància de decúbit. 2. Disminució de to de la veu. 3. Tos ineficaç 4. Cefalea matutina. 5. Despertar amb sensació de manca d’aire.

• Pacients amb patologia neuromuscular en els quals la capacitat vital en decúbit disminueix més del 25 % respecte a la capacitat vital en sedestació.

• Signes clínics d’hipoventilació nocturna: cefalea matutina, somnolència diürna, poliglobúlia (hematocrit superior al 55 %).

33

Habitualment els possibles candidats a la ventilació mecànica solen presentar més d’un d’aquests criteris. En tots aquests casos, per indicar VMD caldrà fer una pulsioximetria (o una polisomnografia) per demostrar la desaturació nocturna (SaO2 inferior al 85 % durant més del 10 % de la nit).

Educació sanitària INTRODUCCIÓ L’educació del malalt respiratori crònic, és un procés en el que es pretén influir en els hàbits i actituds del pacient, amb la finalitat de millorar la seva qualitat de vida. Es pretén ensenyar al malalt i familiars, un seguit de coneixements i habilitats, que els permeti augmentar el control de la malaltia, amb l’objectiu de prevenir aguditzacions i/o complicacions. A la vegada, es vol afavorir l’acceptació de la patologia amb les limitacions que comporta, proporcionar autonomia, seguretat i adaptació a les diferents situacions. Per altra banda l’educació pneumològica, intenta minvar els costos sociosanitaris que comporta aquesta malaltia, amb tanta prevalença a la població. Factors a tenir en compte durant el procés d’educació: • Disposar d’un lloc tranquil. • Fer educació individualitzada. • Dedicar el temps necessari per a cada tècnica. • Adaptar les explicacions a la capacitat d’aprenentatge de cada malalt. • Captar l’atenció i guanyar confiança, interessant-nos per la persona i el seu

entorn. • Encoratjar-lo a fer les preguntes que necessiti, provocar la seva curiositat i desig

d’aprendre. OBJECTIUS Generals: • El malalt i/o familiars han d’adquirir els coneixements i habilitats necessàries per

complir el pla terapèutic. Específics: • El malalt ha de tenir els coneixements bàsics sobre la seva malaltia. • Ha de demostrar l’ús correcte dels inhaladors. • Ha de tenir els coneixements necessaris de la dieta més adequada i un consum

suficient de líquids.

34

• Ha de conèixer els principis de la tècnica de la respiració diafragmàtica. • Intentar disminuir la freqüència de les reaguditzacions. • Intentar prevenir les possibles complicacions. • Identificar els canvis que ha d’introduir en la seva vida quotidiana per al

seguiment terapèutic. ACTIVITATS 1. Explicar els coneixements bàsics de la malaltia:

procés signes d’alarma

2. Explicar el tractament a seguir: ús d’inhaladors efectes adversos possibles interaccions medicamentoses

3. Explicar la dieta adequada de manera individualitzada. 4. Explicar la importància de l’activitat física i la forma de combinar les activitats per

optimitzar el consum d’energia. 5. Ensenyar i demostrar tècniques respiratòries eficaces: respiració diafragmàtica i

amb els llavis frunzits. 6. Explicar mètodes per reduir el risc d’infeccions o possibles complicacions,

juntament amb les mesures generals de salut i higiene: Reforçar les conductes correctes i modificar les errònies. Ajudar a la deshabituació tabàquica. Ajudar a identificar les dificultats per modificar el seu estil de vida i buscar

estratègies conjuntament amb la família. Informar i proporcionar recursos de la comunitat: associacions, assistència

domiciliària, entre altres.

7. Donar recolzament emocional sobre tot en els moments de més angoixa. Preparar i acompanyar al malalt i/o familiars en la fase terminal i en el moment de la mort. CONEIXEMENTS BÀSICS DE LA MALALTIA Explicar que són els pulmons, situació anatòmica i funcionament del sistema respiratori (inspiració, espiració i musculatura que hi intervé). FACTORS DE RISC: • Tabaquisme. Més significatiu • Contaminació ambiental • Hiperresposta de les vies aèries • Sexe masculí • Factors ocupacionals • Dèficit d’alfa-1-antitripsina

35

SIGNES D’ALARMA: • Augment de la tos • Expectoració purulenta o no • Augment de la dispnea habitual • Febre • Aparició d’edemes • Confusió o somnolència • Flapping Cal recordar al malalt i a la seva família aquests signes d’agudització i que informi al seu metge en el moment que es presentin. Cal informar i explicar al malalt en què consisteixen les proves complementàries diagnòstiques, per aconseguir millor col.laboració i disminuir l’angoixa. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC I EFECTES SECUNDARIS OBJECTIUS GENERALS: • Explicar i especificar la correcte administració del tractament farmacològic,

dosificació, horari i efectes secundaris. Si cal, es pot confeccionar una fitxa amb les instruccions.

• Valorar si es realitza correctament la pauta decreixent de corticoides. • Examinar la boca per detectar signes d’infecció micòtica. • Donar a conèixer els medicaments que produeixen broncoespasme i depressió

respiratòria. Explicar el perquè s’han d’evitar els fàrmacs hipnòtics i sedants. AVANTATGES DE LA VIA INHALATORIA: • Millora la distribució i arribada del medicament al bronqui, permetent reduir la

dosis total, disminuint els efectes sistèmics del fàrmac. • Acció ràpida. • No crea addició. EFECTES SECUNDARIS: • Broncodilatadors: Agonistes beta-2 adrenèrgics:

Tremolor Taquicardia Palpitacions

• Antiinflamatoris: Corticoides:

Candidiasis bucofaringea Afonia Canvis en el gust

Es recomana glopejar amb aigua després de prendre la medicació, per tal de disminuir els secundarismes. No cal utilitzar colutoris.

36

ADMINISTRACIÓ CORRECTE DELS INHALADORS 1. Cartutx presuritzat Avantatges:

• Mida reduïda (autonomia). • Exactitud de la dosis administrada. • Preparat hermètic, mantenint l’esterilitat del medicament. • Fàcilment adaptable a circuits de ventilació assistida. • El manteniment i neteja és senzill.

Inconvenients:

• Dificultat de coordinació entre la inspiració i prémer el cartutx. • Efecte “frio freon” (per la velocitat i temperatura de sortida del gas, s’afavoreix

el impacte de les partícules a orofaringe), que dóna irritació local, interrompent la maniobra de inspiració.

• La seva presentació facilita l’abús del fàrmac. • Efecte perjudicial dels propelents (fluorocarbonats) a la capa d’ozó. • Dificultat d’aprenentatge en alguns malalts per a la correcte utilització.

Instruccions d’administració:

• El malalt estarà semiincorporat per permetre la màxima expansió toràcica. • Subjectar el cartutx entre els dits índex i polze en forma de “L” i agitar-lo. • Efectuar una espiració lenta i profunda i col.locar el broquet a la boca tancant

els llavis. • Iniciada la inspiració, prémer el cartutx un sol cop, continuar inspirant lenta i

profundament. • Retirar el cartutx de la boca i aguantar la respiració durant 10 segons. Si s’ha

d’administrar més d’una dosis, esperar 30 segons. • Fer la higiene bucal i guardar el cartutx en un lloc segur. • Detectar quan està buit.

Per aprendre’n, utilitzar l’inhalador amb placebo. Proporcionar al malalt i a la família una fitxa amb les instruccions d’ús i neteja, nom, dosificació, horari d’administració i efectes secundaris. 2. Cambres d’inhalació Avantatges:

• L’evaporació del “freón” al seu interior, disminueix la mida de les partícules i facilita la penetració i dipòsit a les vies perifèriques.

• Al augmentar la distància entre el cartutx i la boca, provoca un enlentiment del flux de l’aerosol, reduint l’impacte a orofaringe.

• Aquest enlentiment permet un retard en l’inici de la inspiració, fent menys crítica la sincronització.

• Disminució de l’aparició de candidiasis oral després de l’administració dels corticoides.

37

Inconvenients: Són voluminoses i difícils de transportar.

• Incompatibilitat entre els forats dels seus broquets i els cartutxos presuritzats. • Dificultat per part d’alguns malalts per muntar-les després de la seva neteja. • Necessitat de comprovar les vàlvules abans de prendre l’inhalador. • Variacions de la dosis útil per dipòsit a les parets per efectes de càrrega

estàtica. Instruccions per a l’administració:

• El malalt estarà semiincorporat per permetre la màxima expansió toràcica. • Subjectar el cartutx entre els dits índex i polze en forma de “L” i agitar-lo. • Efectuar una espiració lenta i profunda i col.locar el broquet a la boca. • Disparar una dosis d’inhalador. • Inspirar profunda i lentament per la boca, pel forat oposat a l’inhalador. En cas

de dificultat, es poden fer 5 0 6 inspiracions a través de la cambra. • Retirar la cambra de la boca i aguantar la respiració durant 10 segons. Si s’ha

d’administrar més d’una dosis, esperar uns 30 segons. • Fer la higiene bucal i guardar la cambra i el cartutx en un lloc sec i segur. • Detectar quan el cartutx està buit. • Netejar la cambra un cop per setmana. No eixugar-la.

3. Dispositius de pols seca Avantatges:

• Facilitat d’ús • De fàcil transport per la seva mida i de discreta utilització • No porta additius • Desapareix el problema de coordinació pulsació/inspiració • La mida de les partícules és d’una micra aproximadament • La seva eficàcia clínica és superior als cartutxos presuritzats

Inconvenients:

• Necessiten un flux inspirador ideal entre 30 i 60 litres/minut, no aconsellant-se en nens menors de 5 anys i en malalts amb obstrucció molt avançada.

• Precisen una inspiració voluntària, per tant, no es poden utilitzar en malalts amb baix nivell de consciència.

• Si el malalt fa una espiració per error, després de carregat, es dispersa el fàrmac.

• Produeix un elevat impacte a faringe, augmentant els efectes secundaris locals.

• El malalt posa en dubte l’efectivitat del fàrmac al no notar l’entrada del mateix. • El preu és superior al dels cartutxos presuritzats.

38

Acuhaler: Es presenta en una tira autoenrotllable, en forma de blíster o òvul. Cada vegada que s’acciona el gallet del dispositiu, un òvul és desplaçat cap a la zona d’inhalació i es foradat al mateix temps. Proporciona un total de 60 dosis. Instruccions d’administració:

• Treure el protector de la peça bucal • Prémer el gallet lateral fins al límit • Col.locar els llavis al voltant de la peça bucal • Inspirar profunda i lentament • Mantenir la respiració uns 10 segons • Si cal repetir la dosis, esperar un mínim de 30 segons • Tapar la peça bucal i guardar-lo en un lloc sec

Turbuhaler: Proporciona un total de 200 dosis. Instruccions d’administració:

• Descaragolar i retirar la tapa blanca del inhalador. • Mantenir el inhalador en posició vertical. • Girar la rosca de la part inferior del inhalador a la dreta fins notar el límit, a

continuació girar a l’esquerra fins a sentir un “clic”. • Col.locar el broquet entre les dents i tancar els llavis sobre el mateix. • Inspirar profunda i lentament. • Si la dosis s’ha de repetir, esperar 30 segons i repetir els passos 2, 3, 4 i 5.

Netejar el broquet amb un drap sec, mai amb aigua. L’aparició d’una marca vermella ens indica que queden 20 dosis. La budesonida inhalada no té cap gust. 4. Nebulitzadors: Útils en:

• Malalts amb baix nivell de consciència i situacions agudes. • Malalts amb ventilació mecànica. • Per a l’administració de fàrmacs que no estan comercialitzats en cartutx com

la pentamidina. Varis tipus:

• Flux d’oxigen (efecte venturi): requereix un flux de 5 a 8 litres d’O2 sent un problema en malalts que retenen CO2. És un mètode econòmic.

• Electrostàtics i ultrasons: generen partícules petites que arriben bé a zones difícils. És un mètode car.

• Preses d’aire: el més indicat en malalts que retenen CO2.

39

5. Oxigenoteràpia:

• És important mantenir el flux indicat pel metge. Si el malalt es nota més cansat, llavis blavencs, desorientació, tremolor, entre d’altres, avisar el seu metge.

• Tenir cura de la higiene de la boca i el nas. • Pomada de vaselina per protegir les galtes i darrere les orelles. Humitejar

llavis i nas. • Assegurar la cànula amb cinta adhesiva. • Canviar l’aigua de l’humidificador cada 24 hores.

Recomanacions a domicili:

• Evitar estar a prop del foc, NO utilitzar estufes de combustió. • Canviar el filtre del condensador cada setmana. • Tenir una bala d’oxigen de recanvi encara que sigui petita. • Evitar que el malalt se senti excessivament aïllat. Valorar el seu estat

emocional. DIETA

• El malalt ha de mantenir el pes que correspongui a la seva edat i tenir uns hàbits adequats en relació a l’alimentació i consum de líquids.

• En fases avançades de la malaltia, s’ha de valorar la capacitat per mossegar o deglutir, podent condicionar un consum de nutrients inferiors a la seva necessitat. L’estat nutricional també pot estar alterat per l’efecte d’alguns fàrmacs.

• Explicar-li la dieta adequada de manera individualitzada. • Ha de ser una dieta nutritiva ben equilibrada, repartida en sis àpats petits, de

fàcil digestió i rica en calç. • Descansar 30 minuts abans de cada menjada. • Mantenir els bronquis nets per evitar que la mucositat dificulti la menjada. • Aconsellar l’augment de la ingesta d’aigua sense gas (1.5-2 litres/dia) sempre

que no presenti insuficiència cardíaca dreta o cap altre patologia que ho contraindiqui.

• Perdre pes en cas d’obesitat (limita els moviments respiratoris). • Evitar menjars flatulents (bròquil, col.liflor, ceba). • Prevenir el restrenyiment.

ACTIVITAT FÍSICA I CONSERVACIÓ D’ENERGIA • Evitar la vida sedentària sense arribar a la fatiga. • Ensenyar els principis generals sobre la conservació de l’energia:

1. Planificació prèvia de les activitats a realitzar. 2. Establir prioritats. 3. Programar períodes de repòs intermitents. 4. Descansar abans de fer tasques difícils i aturar-se abans de notar fatiga.

Distribuir aquestes tasques al llarg de tota la setmana. • Augmentar la tolerància a l’exercici, realitzant més lentament les activitats,

alternant períodes de descans.

40

• Valorar la resposta de l’individu a l’activitat i ensenyar-li els signes i símptomes que indiquen un excés d’energia (taquicàrdia, taquipnea i altres signes d’hipoxia).

• Fomentar tècniques de control de la respiració durant l’activitat (respiració diafragmàtica).

Activitat sexual • El tractament farmacològic no interfereix. • Evitar l’activitat sexual després de les menjades copioses o ingesta d’alcohol. • Lloc confortable. • Netejar els bronquis de mucositat. • Realitzar exercicis de relaxació al iniciar l’activitat. • Utilitzar broncodilatadors abans i després de la relació. • Utilitzar l’oxigen si és precís. • Temps de descans al acabar. Son • Intentar mantenir els horaris. • Realitzar petits períodes de descans durant el dia. RESPIRACIÓ DIAFRAGMÀTICA I TÈCNIQUES DE RELAXACIÓ MUSCULAR. Aquestes tècniques augmenten la capacitat respiratòria, milloren la ventilació de les bases pulmonars i redueixen la despesa d’energia. • Explicar al pacient que a l’inici, es cansarà ràpidament, però a mida que

progressi, notarà que amb la respiració diafragmàtica es fatiga menys que amb la realitzada amb la musculatura toràcica i que es pot realitzar aquesta tècnica de forma inconscient.

• Abans d’iniciar l’exercici, comprovar que les vies nasals són permeables. • S’estirarà sobre l’espatlla, en posició horitzontal i prémer à una mica els genolls i

malucs. Col.locarà una mà damunt el tòrax i l’altre sobre la part superior de l’abdomen.

• Amb la boca tancada, inspirarà profundament pel nas. Al mateix temps intentarà que l’abdomen s’aixequi tot el que pugui. Si la mà de l’abdomen s’eleva al inspirar, la tècnica és correcte.

• Frunzirà els llavis com si xiulés. Exhalarà lentament. Durant l’espiració, prémer amb la mà del abdomen en sentit ascendent, per tal de forçar l’aire dels pulmons.

Quan es domini la tècnica, el pacient ho ha d’intentar de peu, assegut i per últim caminant. Al inici s’han de realitzar els exercicis 3 o 4 vegades al dia. S’ha de promoure aquest tipus d’activitat com a respiració habitual. Utilitzar tècniques de relaxació amb música, imatges relaxants, respiracions profundes i relaxació muscular progressiva.

41

MESURES GENERALS I D’HIGIENE • Evitar ambients tancats. • Evitar canvis bruscs de temperatura. • Evitar espais amb fum. • Evitar ús d’estufes de gas o carbó. • Evitar la humitat. • Aconsellar prendre el sol cada dia. No sortir els dies humits i plujosos. • Evitar l’exposició a tòxics ambientals tant a nivell laboral com a casa.

Irritants Insecticides Productes de neteja

• Intentar evitar condicions insalubres a la vivenda: humitat, mala ventilació... • Aconsellar vestimenta ampla. • Evitar vacances a alçades superiors a 1.500 m. • Evitar efectes adversos del tabac, alcohol i drogues. • Evitar les possibles interaccions amb el tractament farmacològic. • Aconsellar humidificar l’ambient. ASPECTE PSICOLÒGIC • Donar suport psicològic al malalt i a la família • Facilitar al malalt l’expressió dels seus sentiments • Ajudar a acceptar les seves limitacions • Ajudar a vèncer la por (valorar ansietat nocturna, temor a la son i a la mort) • Augmentar l’autoestima • Potenciar la integració social • Crear entre el pacient i la família un clima de mútua acceptació i respecte • Trobar l’equilibri entre la dependència i l’abandonament

Fisioteràpia respiratòria OBJECTIUS Drenatge de secrecions • Moviments ventilatoris • Drenatge postural • Percussió o clapping • Vibracions • Tècnica d’espiració forçada (TEF) • Tos Mantenir la mecànica ventilatòria • Reeducació del diàmetre vertical del tòrax: respiració abdòmino-diafragmàtica. • Reeducació del diàmetre transvers del tòrax: respiració costo-basal. • Expansions toràciques.

42

Control del patró ventilatori • Respiració a baixa freqüència i alt volum • Inspiracions lentes • Espiració amb frunziment de llavis Alleugeriment de la dispnea i l’ansietat • Postures que faciliten la respiració en l’MPOC • Relaxació Entrenament a l’esforç PERMEABILITZACIÓ DE LES VIES AÈRIES Moviments ventilatoris • Obrim i tanquem alvèols gràcies a inspiracions profundes i lentes, bellugant així

les secrecions. Drenatge postural • Posar els alvèols que volem drenar verticals a les vies aèries més grans, perquè

pugui actuar la gravetat. • Mantenir la postura de 15 a 20 minuts. • Postures específiques per a cada lòbul (dibuixos). • Indicat en pacients amb expectoracions superiors a 30 ml. Recomanacions: • Horari: la millor hora és al matí, abans d’esmorzar. També s’aconsella al vespre

perquè poden dormir millor. • Hidratació: han de beure molta aigua, a vegades també s’utilitzen humidificadors. • Broncodilatadors: S’utilitzen per indicació mèdica. Fer el drenatge 10 minuts

després de l’aplicació del broncodilatador; en cas de broncoespasme fer- ho seguidament.

• Drenar primer el pulmó infectat i després el sa. • En drenatge global s’utilitzarà el drenatge postural modificat, en D/L d’un costat i

després de l ‘altre, si no toleren l’horitzontal fer-ho en D/L incorporat (el D/L per si mateix afavoreix el drenatge).

Clapping:

• No percudir sobre columna vertebral, esternum, ronyons, cor i mames. • Es percudeix entre 1 i 2 minuts, 3 màxim. • Posició del pacient: D/L de cara a nosaltres. • Es comença per la part anterior (vigilar axil·la) amb 1 o 2 mans, després part

lateral i després posterior; sempre de baix a dalt. • No percudir directament sobre la pell. • Vigilar broncoespasmes. En aquest cas no fer clapping.

43

Vibracions: Són contraccions isomètriques de la musculatura agonista-antagonista de braços, avantbraços i mans, combinades amb pressions aplicades amb les mans planes sobre la zona que estem drenant. Finalitat: ajudar passivament a l’acceleració de la sortida de l’aire. S’apliquen en el moment de l’espiració. El malalt comença a espirar i seguidament apliquem les vibracions. Es fan sèries de 3-4 respiracions i es pot combinar amb TEF. Tècnica d’espiració forçada (TEF) o acceleració activa del flux espiratori • Es demana al pacient que tregui l’aire amb la boca i la glotis oberta (entelar un

mirall). • Glotis oberta -disminució pressió pleural- disminució compressió via aèria. • TEF lenta arrenca les secrecions distals. • TEF ràpida arrenca secrecions proximals. • La TEF es combina amb respiració abdòmino-diafragmàtiques d’inspiracions i

espiracions lentes i profundes per evitar broncoespasmes. Tos Contracció brusca de la musculatura espiratòria dels petits als grans bronquis, que produeixen una corrent d’aire de 50 a 120 m/seg. Tos correcta: • Posició: assegut inclinat endavant • 1r inspiració profunda cap al lloc on volem drenar • 2n tancar glotis (apnea) • 3r contracció musculatura espiratòria (abdominals) • 4t cops de tos dobles i curts Evitar: • Tos irritativa • Sèries llargues de tos (hipertensió intratoràcica) La tos irritativa es frena amb: • Espiració amb frunziment de llavis • Inspiració i espiració pel nas (boca tancada) • Inspirar a poc a poc i parant-se Ajudes a tossir: • Prémer les costelles baixes al moment de la tos • Petits cops al manubri esternal (sobre la tràquea) • Moviments de braços i cap

44

Seqüència de drenatge: 1. Postura de drenatge (15-20 minuts) 2. Últims 5 minuts fer 3 o 4 moviments ventilatoris amplis 3. Clapping en zona 2-3 minuts 4. Control respiratori amb inspiracions i espiracions lentes 5. Vibracions, unes 3 vegades 6. Control respiratori 7. TEF 8. Tos Si no és necessari no cal fer totes les tècniques, són fatigables i algunes donen broncoespasmes. MANTENIR LA MECÀNICA VENTILATÒRIA Reeducació del diàmetre vertical del tòrax • Respiració abdomino-diafragmàtica. • Inspirar - treure panxa. • Espirar - amagar panxa. • Evitar tensió dels abdominals: cames doblegades. • Evitar tensió de la musculatura inspiradora auxiliar: coixí sota el cap. • Utilitzar les mans com a estímul exteroceptiu. • La respiració abdominal també ajuda a millorar la incoordinació toraco-

abdominal, per tant millora la dispnea. Reeducació del diàmetre transvers del tòrax • Respiració costo-basal bilateral o unilateral. • Inspirar - inflar costelles. • Espirar - desinflar costelles. • Mans en costelles baixes. • Poden ser bilaterals o unilaterals, en D/S, sedestació amb inclinació de tronc, o

en D/L amb ajuda de moviment de braços. Expansions toràciques • S’utilitzen per millorar els moviments de la caixa toràcica, portant l’aire a una

zona determinada del pulmó. • S’utilitzen, com a estímuls exteroceptius, les nostres mans o les del propi pacient.

Es realitza pressió en l’espiració i a l’inici de la inspiració, així el pacient sap on dirigir l’aire.

CONTROL DEL PATRÓ VENTILATORI • Respiracions a baixa freqüència i a alt volum.

Inspiracions lentes: els alvèols més distals també es reespandeixen. Espiració amb frunziment de llavis: més resistència a la sortida de

l’aire, queda menys aire tancat a les vies aèries.

45

ALLEUGERIR LA DISPNEA I L’ANSIETAT • Postures que faciliten la respiració en el broncoespasme (dibuixos). • Relaxació. ENTRENAMENT A L’ESFORÇ Aquests malalts fan poc esforç, per tant es cansen molt, com que es cansen molt fan poc exercici. Això és un cercle tancat que hem de trencar. La inactivitat muscular provoca: • Baixada del to muscular • Baixada en l’eficiència del múscul • Increment del consum d’O2 • Fatiga més ràpida • Respiració curta • Augment de la reabsorció de l’os (osteoporosi) • Estasi venós • Tromboembolisme • Embòlia pulmonar.

Entrenament progressiu al domicili. Exemple: - el malalt pot sortir del llit sense fatigar-se. - marxa en pla. - pujar i baixar escales. - bicicleta.

Entrenament específic amb test previ d’avaluació.

Programa orientatiu d’entrenament a l’esforç en bicicleta:

• Bicicleta tipus monar (estàtica) • Sessions de 20 m

1r. dia: el pacient arriba amb la prova d’esforç del cardiòleg. Li posem monitorització de l’ECG i un pulsioximetre de dit. El pacient puja a la bicicleta amb una R 2/3 de la tolerància que indica la prova d’esforç del cardiòleg.

• En tot moment valorem la F.C., F.R. i tensió arterial. • F.C.: no podem passar del 80 % de la xifra 220 –edat del pacient →

paràmetre d’ASTRANO. El pacient comença a pedalejar, als 3’ tornem a apuntar aquest paràmetres, tornar a fer 3’ més i s’apunten els paràmetres…..fins arribar als 20’, s’observa temps de recuperació. Quan fa 3 dies que la F.C. basat a la F.C. del final només augmenta 10 punts es poden posar de R10W més → es torna a monitoritzar.

46

Valoració d’adaptació a l’esforç: • Test de Mac Gavin: és un test de passeig. Durant 12’ o 6’ es passeja per un

passadís (ja mesurat) de forma ràpida. Data, metres, F.C. (pre i post). Es valora periòdicament.

• Test de la pujada d’escales (durant 2’). Data, nombre de graons baixats i pujats,

F.C. (pre i post). Es valora periòdicament.

1. Elevació del tronc. 2. Posició asseguda repenjant-se sobre els colzes.

3. Posició asseguda amb el cap entre els genolls.

4. Posició asseguda amb les mans repenjades darrere les natges.

5. Posició asseguda amb els colzes repenjant-se en els genolls.

6. Posició asseguda amb el cap i els braços repenjant-se sobre una taula.

8. Posició en la dispnea originada al pujar escales.

7. Posició asseguda després d’un esforç.

POSICIONS QUE FACILITEN LA RESPIRACIÓ EN L’MPOC

47

SEGMENTS SUPERIORS El llit o la taula de drenatge s’eleva 30º per la part corresponent als peus del pacient que està estès de decúbit prono, amb dos coixins sota els malucs. La percussió s’efectua a partir de la meitat de l’esquena fins a l’extrem de la clavícula, per cada costat de la columna vertebral.

SEGMENTS BASALS ANTERIORS El llit o la taula de drenatge s’eleva 30º per la part corresponent als peus del pacient que està en decúbit lateral dret, el cap avall, un coixí entre els genolls. Practicar la percussió de les costelles inferiors (l’esquema mostra el drenatge del segment esquerre). Nota: Invertir la posició per al drenatge del segment basal anterior dret (el pacient en decúbit lateral esquerra).

SEGMENTS BASALS LATERALS El llit o la taula de drenatge s’eleva 30º per la part corresponent als peus del pacient que està en decúbit prono, i que després rota en un quart de volta cap a dalt. La cama que es troba a dalt descansa damunt un coixí. Percussió bilateral de les costelles inferiors començant per dalt (el dibuix mostra el drenatge del segment dret).

SEGMENTS BASALS POSTERIORS El llit o la taula de drenatge s’eleva 30º per la part corresponent als peus del pacient, en decúbit prono amb el cap avall i un coixí sota els malucs. Percussió bilateral de les costelles inferiors molt propera a la columna vertebral.

48

SEGMENTS APICALS Llit o taula de drenatge horitzontal. El pacient recolza l’esquena contra un coixí (inclinació de 30º aproximadament). Explorar per percussió amb el palmell de la mà la zona entre la clavícula i l’escàpola de cada costat.

SEGMENTS ANTERIORS Llit o taula de drenatge horitzontal. El pacient està en decúbit supi amb un coixí sota els genolls. Explorar per percussió bilateral la zona entre la clavícula i el mugró.

SEGMENTS POSTERIORS Llit o taula de drenatge horitzontal. La part superior del cos està inclinada cap endavant formant-se un angle de 30º, descansant sobre un coixí. Percussió bilateral de la part superior de l’esquena (situant-se el metge darrere del pacient).

SEGMENTS LINGULARS (ESQUERRES) El llit o taula de drenatge s’eleva 15º aproximadament per la part corresponent als peus del pacient que descansa sobre el costat dret, amb el cap inclinat cap avall, rotant-se després un quart de volta cap endarrere (col.locar el coixí de l’espatlla al maluc). Practicar la percussió sobre el costat esquerre del tòrax.

49

LÒBUL MIG DRET El llit o la taula de drenatge s’aixeca 15º aproximadament per la part corresponent al peus del pacient en decúbit lateral esquerra, el cap avall, rotant després un quart de volta cap endarrera. Posar un coixí a l’esquena entre l’espatlla i el maluc amb els genolls lleugerament doblegats. Percussió del costat dret del tòrax.

LÒBUL MIG DRET El llit o la taula de drenatge s’aixeca 15º aproximadament per la part corresponent als peus en decúbit lateral esquerra, el cap avall, i rotant després un quart de volta. S’interposa un coixí entre l’espatlla i el maluc. Massatge vibratori a la part dreta del tòrax.

EN NENS

SEGMENT BASAL POSTERIOR

SEGMENT ANTERIOR

50

Espirometria forçada CONSIDERACIONS GENERALS S’ha de partir d’un espai físic suficient i un equip mínim. Registre de dades Sobre la mateixa espirometria o, preferiblement, en una fitxa independent es recollirà un conjunt de dades mínimes que permeti la interpretació del test, i el que és molt important, la comparació amb proves successives. Es reservarà un espai en la fitxa per a les incidències registrades durant la prova, per tal de tenir-ho en compte a l’hora d’interpretar- la i comparar-la amb les futures. Aquestes incidències podrien ser: • Tos • Defectes en la col.laboració • Dolor a l’esforç o degut a altres causes • Administració recent de fàrmacs • Estat físic i orientació del pacient • Realització en decúbit, a través de traquestomía, problemes bucals, cirurgia

recent. Instruccions prèvies Es recomana que abans del dia de la prova, s’expliqui al pacient , la conveniència d’evitar l’administració de broncodilatadors en les hores prèvies a l’estudi: • L’ús de beta-2-adrenèrgics en aerosol es retirarà durant les 6 hores precedents

com a mínim. • L’ús de teofil.lines es retirarà amb un mínim de 12 hores o més (depenent de la

seva acció: ràpida o d’alliberament perllongada) abans de la prova. S’aconsella recordar al pacient, que: • No és necessari el dejú previ. • No ha de fumar en les hores anteriors. • Ha d’evitar menjars abundants i begudes amb cafeïna les hores prèvies. Els pacients amb tuberculosis activa, han d’acreditar la baciloscopia negativa d’esput. Si hi ha una història recent d’hepatitis B o altres virasis agressives, s’han d’utilitzar boquilles que desprès es llençaran. És recomanable l’esterilització de l’equip exposat directament a les secrecions del malalt.

51

Indicacions: • S’ha de realitzar a tot pacient que consulti al pneumòleg per símptomes

respiratoris. És indispensable per a l’estudi de la dispnea. Contraindicacions: Impossibilitat de realitzar les maniobres correctes i la falta de col.laboració per la mateixa: • Pacients d’edat avançada i nens menors de 6 anys. • Pneumotòrax, àngor inestable i despreniment de retina. • Estat físic o mental deteriorat. Contraindicacions relatives: • Traqueostomia, sobre tot si està poc cuidada amb excés de secrecions. • Problemes bucals. • Hemiparesia facial. • Si la introducció de la boquilla és causa de nàusees i intolerància pel pacient. APLICACIONS COMPLEMENTÀRIES Resposta al broncodilatador Consisteix en la repetició de l’espirometria passat un interval de temps (generalment 10 minuts), després de l’aplicació d’una determinada dosis de broncodilatador (0,2 mg de salbutamol o equivalent) i la comprovació dels seus resultats amb l’espirometria bassal. Es recomana la incorporació d’aquesta prova a l’espirometria de rutina.

Atenció sociosanitària La importància de la patologia respiratòria en les unitats de Convalescència es veu avalada per la seva incidència: 1a causa de ingrés (70% de MPOC per descompensació mixta o sobreinfecció, 23% Pneumònia), i 2a causa de complicacions evolutives en la unitat amb mortalitat alta. Donat que aquesta patologia incideix en un segment d’edat progressivament més avançat i la tendència a la cronicitat millor controlada, fa que aquests pacients cada dia més entrin en un perfil d’atenció sociosanitària per complir criteris com són: • Tendència a la incapacitat. • Presencia de malalties associades que el fan mes vulnerable. • Evolució condicionada per factors psíquics i socials. • Tendència al reingrés amb estades cada vegada mes perllongades amb interval

lliure mes curt.

52

Aquesta concepció, dóna lloc a una atenció interdisciplinar en la que cadascun del problemes generarà un objectiu d’atenció adreçat a la prevenció i/o adaptació de la discapacitat per a la reinserció a domicili. Quan aquesta situació es fa impossible per la presència de discriminants sanitaris (complexitat d’atenció), tot i haver-hi estabilitat clínica, es fa necessari l’ingrés en unitats de Llarga Estada. En cas de no existir complexitat assistencial i davant de claudicació familiar o absència de aquesta, la ubicació més adient serà un recurs residencial social substitutori de la llar. En la unitat de Convalescència ingressen principalment formes moderades o severes, cortico i/o O2 dependents amb descompensacions per sobreinfecció o mixtes (IC, CPC aguditzat) que precisen un tractament mèdic mes perllongat. Els criteris específics d’ingrés son : • Absència de criteris de derivació a urgències. • Diagnòstic acurat • Criteris de recuperació amb objectius definits:

1. Continuació de tractament bassal i/o etiològic de la descompensació. Ajust de altres tractaments.

2. Recuperació funcional després d’enllitament. Reeducació a l’esforç. 3. Manteniment d'autonomia física, psíquica i de relació. 4. Fisioteràpia respiratòria. 5. Informació i formació al complex pacient/família.

El perfil del pacient sol ser: • Home de més de 70 anys amb múltiples sobreinfeccions i/o descompensacions

mixtes de la seva MPOC, sent causa d’ingrés en el Centre d’aguts, amb freqüents passos pel Servei de Urgències amb període lliure progressivament mes curt.

• Dependència funcional (afectació de AVD) inferior a tres mesos (Barthel: 85), amb pèrdues a l’ingrés del 40 – 50 % de la situació bassal.

• Pluripatologia concomitant (CPC, DM, HTA, IRC,...) i polimedicació. • Associació de problemàtica d’adaptació a domicili potencialment reversible

(adaptació de barreres existents, reeducació i suport familiar, connexió de recursos de reinserció a domicili: PADES, SAD, HD).

Quant a la CLÍNICA, la presentació no difereix de l’expressada en Medicina interna si be hi han presentacions oligosimptomàtiques que cal recordar: • Pèrdua funcional – immobilitat. • Alteracions del nivell de consciència - Sd. Confusional. • Tendència a deshidratació – desnutrició. • Complicació per descompensació de patologies de base o d’altres silents o no

expressades (DM, IRC,..). • Insuficiència Respiratòria no manifesta (PaO2<60) o existència de complicacions

(vessament, cavitació, abscés, pneumotòrax...). Afectació difusa.

53

EXAMEN RADIOLÒGIC: Focalitat, distribució. Signes clàssics típics o atípics. Existència de complicacions. PROVES COMPLEMENTÀRIES: • Leucocitosi amb desviament esquerre, en ocasions poc expressades, o poc

significatives. • Probables alteracions en paràmetres nutricionals. • Alteracions hidroelectrolítiques - hidratació, Insuficiència renal. • Hipoxia / hipercàpnia. Recordar que aquesta situació comporta una pèrdua funcional associada a la immobilitat, i probable desnutrició amb situació de dependència lligada al concepte de fragilitat. TRACTAMENT: Esta elaborat per l’equip interdisciplinar en sessions de revisió setmanal mitjançant un pla terapèutic que avalua els resultats i planteja nous objectius fins a l’alta. Sempre s’han de tenir en compte aspectes com: • El tractament mèdic estarà ajustat a la gravetat, les necessitats del pacient i

tenint presents les possibles interaccions lligades a la polifarmàcia. • Fisioteràpia respiratòria a realitzar per l’equip de fisioteràpia i d’infermeria. • Programa de teràpia cap a la recuperació de AVD bàsiques i instrumentals. A

realitzar per l’equip de fisioteràpia i el de Teràpia ocupacional. • Valoració psicoemocional i teràpia de suport . • Valoració social i consell familiar. Realitzada per la treballadora social amb suport

de teràpia ocupacional per a les modificacions en l’adaptació a domicili. Com a protocols reconeguts en el Centre tenim: Protocol de Fisioteràpia Respiratòria en UCR. Protocol de Insuficiència Respiratòria en Hospital de Dia. Pautes terapèutiques de control simptomàtic en UCP. Protocol de Dispnea. PERFIL D’ATENCIÓ SOCIOSANITÀRIA • Tendència a la incapacitat. • Presencia de malalties associades que el fan més vulnerable. • Evolució condicionada per factors psíquics i socials. • Tendència al reingrés amb estades cada vegada més perllongades amb interval

lliure mes curt. Recordeu les formes oligosimptomàtiques com a presentació de la descompensació respiratòria de l’MPOC en el vell: • Pèrdua funcional – immobilitat. • Alteracions del nivell de consciència - Sd. Confusional. • Tendència a deshidratació – desnutrició. • Descompensació de patologies de base o de altres silents o no expressades

(DM, IRC,..). • Insuficiència respiratòria no manifesta (PaO2<60) o existència de complicacions

(vessament, cavitació, abscés, pneumotòrax...). Afectació difusa.

54

En les formes lleus i moderades cabria el recurs de residència social. En les formes severes, no es compleixen criteris per complexitat assistencial i presència de discriminants sanitaris. CRITERIS D’INGRÉS A CONVALESCÈNCIA: Habitualment formes moderades o severes que desprès d’una descompensació precisen d’un control i vigilància clínica o un programa de fisioteràpia fins aconseguir la situació bassal. • Absència de criteris de derivació a urgències. • Diagnòstic acurat • Criteris de recuperació amb objectius definits:

Continuació de tractament bassal i/o etiològic de la descompensació. Ajust d’altres tractaments.

Recuperació funcional després d’enllitament per agudització. Reeducació a l’esforç.

Manteniment d'autonomia física, psíquica i de relació. Fisioteràpia respiratòria. Informació i formació al complex pacient/família.

No es consideren criteris d’exclusió, l’edat, el nivell d’actuació mèdica (perfussions, antibiòtics,...), ni la complexitat; sinó la intencionalitat d’aquesta (pal·liativa, diagnostica o actitud intervencionista,...). CRITERIS D’INGRÉS A CENTRES DE LLARGA ESTADA: Formes moderades o severes que requereixen control mèdic i/o garantir el compliment terapèutic (absència de familiars o incompetència d’aquests per a l’atenció a domicili) en presència de discriminants sanitaris que exclouen un recurs residencial social (ICASS): • Absència de criteris de derivació a urgències. • Absència de criteris de gravetat. • Discriminants sanitaris:

Existència de necessitat de tècniques sanitàries diàries. Presència de processos rehabilitables. Deteriorament cognitiu avançat (Pfeiffer >7). Trastorns de conducta. Dependència funcional. Barthel <20.

CRITERIS D’INGRÉS A HOSPITAL DE DIA Els objectius en aquest recurs són els següents: • Control evolutiu i de símptomes, detecció precoç de les descompensacions. • Fisioteràpia respiratòria • Continuació del programa de Rehabilitació, actiu o de manteniment. • Cures especials d’infermeria.

55

• Seguiment de l’MPOC inestable per evitar reaguditzacions. • Educació familiar. • Descàrrega familiar puntual. CRITERIS DE DERIVACIÓ PER A L’EQUIP DE P.A.D.E.S. El PADES, és un equip de reforç amb els objectius de procurar atenció continuada a la comunitat, oferir suport als professionals de l’atenció sanitària i als d’assistència social, i servir de connexió entre els diferents recursos assistencials afavorint la comunicació entre el Centre Sociosanitari i l’Atenció Primària. Perfil de pacient: • Malalt geriàtric amb patologia crònica. • Pacient que sent donat d’alta de la Unitat de Convalescència precisa seguiment

específic. • Malalt pal·liatiu amb cures continuades o en fase terminal. Criteris d’exclusió: • Malaltia aguda com a quadre únic o principal o que presenti una problemàtica

exclusivament de tipus social. CRITERIS D’INGRÉS A UCP. • Diagnòstic de terminalitat acurat. Evolució (història), situació clínica, refractarietat

al tractament específic, criteris clínico-biològics de pronòstic de vida (Albúmina < 2.5, LDH normal, linfopenia,...)

• Associació a altres patologies (concomitància) que influeixen en l’evolució sent

previsible el desenllaç a curt termini. 4-8 setmanes. • Insuficiència respiratòria greu refractària, sense control de símptomes (dispnea,

tos rebel, impossibilitat d’expectoració, ansietat), claudicació familiar. • Infecció de repetició. Sèpsia no subsidiària de tractament específic. S’aconsella que les decisions siguin consensuades, després de contrastar opinions. Aspectes ètics. PAUTES DE CONTROL DE SÍMPTOMES EN SITUACIONS DE TERMINALITAT. DISPNEA: • Morfina:

Habitualment per v.o (SAM: solució aquosa de morfina). No es recomana la forma retardada per iniciar el tractament. S’utilitzarà

una vegada controlada la dispnea i titulada la dosi.

56

Dosi inicial de 5 mg./ 4 h. No doblar dosi a la nit fins el control del símptoma. En pacients molt debilitats: caquèxies avançades i en majors de 70 anys, iniciar el tractament amb 2,5 mg./ 4 h.

Augment de dosis de 2,5 mg. fins a 15-20 mg./ 4 h.. En absència de dolor, dosis superiors produiran efectes secundaris sense millora de la dispnea. Si el pacient ja prenia morfina per al dolor, realitzar augments del 50% de la dosi.

En cas d’insuficiència renal, s’acumula el metabolit morfina-6-glucuronid, per tant, s’haurà d’allargar el interval d’administració a cada 6 hores.

En insuficiència hepàtica, utilitzar dosis més baixes amb augments més progressius i reduir el interval si cal.

Associar laxants per constipació. La dispnea severa (grau III-IV), invalidant i resistent a la teràpia farmacològica, és molt impactant, amb sensació de mort imminent, i acompanyada d’ansietat intensa, implicant una supervivència curta. La intenció terapèutica va dirigida a millorar la percepció del pacient.

Altres vies d’administració de la morfina:

Intravenosa: Bolus IV 1-2 mg. cada 5-10 minuts fins a la millora subjectiva

del pacient, i després perfusió contínua IV amb una dosi horària del 50 % del total dels bolus. Augments del 25 % o reduccions del 50 % segons evolució, i bolus IV per reaguditzacions.

Subcutània: si el pacient no prenia morfina, dosi inicial de 5 mg./ 4 h. i augments segons evolució. Si ja en prenia, doblar la dosi adaptant-la a via parenteral. Considerar l’ús de perfusió contínua SBC (PCSBC).

• Midazolam:

En PCSBC o en bolus SBC cada 6-8 hores. Dosi inicial de 30-45 mg./ dia, i augmentar segons resposta.

Important efecte sobre l’angoixa i és amnesiant. • Oxigen:

Ús controvertit. Només utilitzar si hi ha hipòxia (pO2 < 55 mm.Hg.). Té un important efecte placebo en pacient i família. No hi ha criteris d’ús en els darrers dies. Compte amb no suprimir l’estímul respiratori de la hipòxia.

• Anestèsics inhalats: controvertit:

Requereix partícules de mida inferior a 0,2 micres que només ho proporcionen els nebulitzadors ultrasònics. Partícules majors actuen en vies traqueobronquials, millorant la tos.

S’utilitza Bupivacaïna 0,50 % i Lidocaïna 2 %, amb efectes secundaris de broncoespasme i anestèsia bucofaringea.

57

BRONCORREA: • Clorhidrat d’Hioscina (ESCOPOLAMINA):

Dosis de 0,125 mg./ 4-6 o 8 h. VSBC. Valorar l’ interval. Efectes indesitjables: ↓ peristaltisme, Ileu. Boca seca. ↓ secreció d’orina. ↑

TA. Somnolència (efecte idiosincràtic).

TOS • Opiacis:

Acció central. Reversible amb Naloxona. Efectes indesitjables: constipació i sedació.

CODEÏNA:

15-60 mg./ 4-8 hores. També es pot utilitzar la forma retardada Dihidrocodeïna, quan el

símptoma està controlat. No associar a mòrfics.

MORFINA : Habitualment no s'utilitza solament per a la tos. Si així fos, s’han

d’utilitzar dosis baixes de 2.5 - 7.5 mg./ 4 h. de solució aquosa. Si ja es pren Morfina per altres símptomes (dolor, dispnea), es pot

controlar la tos ajustant les dosis amb petits augments.

• No opiacis: DEXTROMETORFÀ:

Derivat narcòtic sense efectes analgèsics ni sedants, es pot associar amb antitussígens opiacis.

Dosi 15-30 mg./ 4-8 h. VO. Presentació en gotes : 20 gts. = 15 mg. ; i comprimits: 1comp. = 15 mg. (ROMILAR).

Efectes secundaris: broncoespasme i hipotensió arterial. Reversibles ambantihistamínics.

• Anestèsics Locals Nebulitzats : Lidocaïna, Bupivacaïna.

Bloqueig dels receptors de la tos a nivell de carina i bronquis. Es poden nebulitzar amb VMK d'O2 teràpia/ 6 h. Pot ser desagradable i dóna anestèsia bucal i faríngia, amb risc de

broncoaspiracions. ANSIETAT • Diazepan: 2-10 mg. 1-3 cops al dia, VO - VR - VSBL (sublingual). • Lormetacepam: 0,5-1 mg. VSBL, efecte a curt termini. • Midazolam: 0,4-0,8 mg. / hora en perfusió contínua SBC, millora l’ansietat sense

afectar la consciència.

58

ATENUACIÓ O DISMINUCIÓ DE LA PERCEPCIÓ DEL SÍMPTOMA: A emprar quan fracassen els altres tipus de control simptomàtic, més efectiu associat a mòrfics. S’aconsella l’ús previ de ansiolitics del tipus Diazepan. • Midazolam 2.5 mg./4 –6 h. SBC o PCSBC. RANERA: • Clorhidrat d’Hioscina: (ESCOPOLAMINA):

0,5 mg./ 2-4 h. VSBC. És d’ús hospitalari, però fàcil d’aconseguir, produeix sedació

beneficiosa en la situació d’agonia.

S’ha de diferenciar la Ranera de la Taquipnea Sorollosa. En aquesta hi ha uns moviments toràcics i abdominals exagerats que provoquen una respiració sorollosa, ràpida, àmplia però sense secrecions. També pot ser impactant per a la família i el seu maneig es realitzarà amb Clorur Mòrfic VSBC, per disminuir la freqüència i amplitud respiratòries. La dosi, en un pacient que no pren morfina, serà de 5-10 mg./ 4 h.; i si ja prenia morfina, es faran augments de la dosi en un 30-50 %.

59

ALGORISMES

60

CIRCUIT DE MPOC LLEU

Història c l ínica. Explorac ió f ís ica.Espirometria.

Si FEV1 >90% ==> Seguiment clínic.Si FEV1 90%-65% ==> MPOC lleu. Esfa RX de tòrax. Si està indicat: ECG ianalítica general.

Tractament: Salbutamol (aerosol 2 inh/6h). Vacunació antipneumocòccica iantigripal. Educació sanitària.

Si hi ha patología associada : Esdonarà tractament específic segons lapatologia. En cas necessari es derivaràal Pneumòleg.

ABS

MilloraRevisar tècnica i complimentdel tractament.

ABS

Millora

Seguiment clínic cada 6- 12 mesosABS

MPOCAGUDITZAT(MAG)

ABS

Avaluació, estudi itractament.

PNEUMÒLEG CENONO

SI

SI

Si s'aguditza

MLL Vers. 02ABR-00

61

CIRCUIT DE MPOC MODERAT

Història clínica. Exploració física.Espirometria.

MPOC moderat (FEV1 64%-50%).Realitzem Rx de tòrax. Si està indicat:ECG i analítica general.

Tractament: Salbutamol a demanda.Vacunac ió ant ipneumocòcc ica ia n t i g r i p a l . E d u c a c i ó s a n i t à r i a .Fisioteràpia respiratòria.

Si hi ha patología associada : Esdonarà tractament específic segons lapatologia. En cas necessari es derivaràal Pneumòleg.

ABS

Afegir bromur d´ipratropi (2 inh /6-8 h).

S i n o m i l l o r a : R e v i s a r t è c n i c a ic omp l imen t de l t rac tament . A feg i rSalbutamol (2 inh/6h) o Salmeterol (1-2inh/12h).

ABS

Seguiment c l ín ic cada 6mesos. Espirometria 1/any.

ABS

Millora Millora

MPOCAGUDITZAT(MAG)

ABS


PNEUMÒLEG CENONO

SI

SI

Si s'aguditza

MM Vers. 02ABR-00

62

CIRCUIT DE MPOC SEVER

Millora

Història clínica. Exploració física.Espirometria.MPOC sever (FEV1 49%-35%).Realitzem Rx de tòrax, ECG,analítica general i gasometriaarterial.

Tractament :Salbutamol (2 inh/4-6h) o Salmeterol (1-2 inh/12h) ibromur d' ipratropi (2 inh/6h).Vacuna antipneumocòccica iantigripal. Educació sanitària.Fisioteràpia respiratòria.

Si hi ha patología associada:Es donarà tractament específicsegons la patologia. En casn e c e s s a r i e s d e r i v a r à a lPneumòleg.

ABS

Millora

Rev is ió de t èc n icainhalatòria i avaluaciódel seu compliment.Teofil.lina d'alliberacióprolongada (200-400mg/12h.).

ABS


PNEUMÒLEG CE

Prednisona vo. (0,4-0,6mg /Kg/día) durant 10-14 dies,Omeprazo l (20m g/d ia ) iCalç+vitamina D3.

ABSNO NO

Seguiment c l ín ic cada 3mesos. Espirometria 1/any.

ABS

MPOCAGUDITZAT(MAG)

ABSSi s'aguditza

SI

SINo millora:Retirem prednisona.

M i l l o r a : R ed u i r do s i s(mínima eficaç) fins 10 mgde Prednisona. Si hi hahiperreactivitat bronquialadministrar Cort icoidesinh.: Beclometasona (500mcg/12h.) o Budesonida(400 mcg/12h.)

MS Vers. 02ABR-00

63

CIRCUIT DE MPOC MOLT SEVER

Millora

Història clínica. Exploració física.Espirometria.MPOC molt sever (FEV1 <35%).Fem Rx de tòrax, ECG, analíticageneral i gasometria arterial.

Tractament :Salbutamol (4-6 inh/4-6h) o Salmeterol (2 inh/12h) ibromur d'ipratropi (6-8 inh/3-4h).Vacuna antipneumocòccica iantigripal. Educació sanitària.Fisioteràpia respiratòria.

Si hi ha patología associada:Es donarà tractament específicsegons la patologia. S i estàenll itat: heparina de baix pesmolecular. Si té cor pulmonale:espironolactona (25-50mg/dia).Valorar oxigenoteràpia domicilià-ria. En cas necessari es derivaràal Pneumòleg.

ABS

Millora

R e v i s i ó d e t è c n i c ainhalatòria i avaluaciódel seu compl iment.Teofil.lina d'alliberacióprolongada (10-12mg /Kg/dia cada 12h.)

ABS


PNEUMÒLEG CE

Prednisona vo. (0,4-0,6mg /Kg/día) durant 10-14 dies,Omeprazo l (20mg/d ia ) iCalç+vitamina D3.

ABSNO NO

MPOCAGUDITZAT(MAG)

ABSSi s'aguditza

SI

SI No millora:Retirem prednisona.

M i l l o ra : R e d u i r d o s i s(mínima eficaç) fins 10 mgde Prednisona. Si hi hahiperreactivitat bronquialadministrar Cort icoidesinh.: Beclometasona (500mcg/12h.) o Budesonida(400 mcg/12h.)

Seguiment clínic cada 3 mesos ambv i g i l à n c i a i t r a c t a m e n t p e lPneumòleg. Espirometria i gaso-metria 1/any.

ABSSi precisa

MMS Vers. 02ABR-00

64

CIRCUIT DE MPOC AGUDITZAT MAG Vers. 02ABR-00

Veure c r i te r i s degravetat. Estudi dela causa:

- Persistència tabàc.- Abandó medicació.- Pneumònia.- Hemoptisis.- Infecció v.a.- Cor pulmonale.- Pneumotòrax.- Tep.

ABS

Segons gravetat Broncoespasme,donarem prednisolona (0,4-0,6mg /Kg/día vo) i/o 6-metil prednisolona(40mg iv) i/o hidrocortisona (100-200 mg iv).Per protecció gàstrica: Omeprazol(20mg/24h).Antitèrmics (en cas necessari):Paracetamol (650mg/4h).

ABS

Millora

Tractament Broncoespasme:Afegir o augmentar: Salbutamol(4 inh/4-6h) i Bromur d'ipratropi(6-8 inh/3-4h).

Cor pulmonale : Tractar ambFurosemida.Cas d'Infecció v.a.: Antibiòtics:Amoxicil. l ina/ àcid clavulànic(500/125mg/8h) durant 7-10 dies.Reste de causes: Tractamentespecífic.

ABS

Millora

Està greu NO

SI

Tractament amb hidrocortisona (200mg iv), 6-metil prednisolona (40mg iv) ien càmara d'inal.lació: Salbutamol (4inh) i bromur d'ipratropi (6-8 inh).

ABS

Seguiment clínic. Gasometriaarterial a les 6 setmanes.

ABS

Corticoides inh. de seguidaque es pugui: Beclometasona(500 mcg/12h.) o Budesonida(400 mcg/12h.).

ABS

NO

URGÈNCIES

PneumotòraxTep

NO

SISI

Resta decauses

65

COMITÈ D’EXPERTS Data primera elaboració: març de 2000

NOM CATEGORIA PROFESSIONAL

LLOC DE TREBALL

Eva Abadia Lasala

Metgessa Medicina Familiar i Comunitària

ABS Cambrils

Carme Casajuana Briansó

Fisioterapeuta Hospital Universitari de Sant Joan de Reus

Anna Teixidó Bruguera

Metgessa Pneumòloga

Hospital Universitari de Sant Joan de Reus

Carme Cabezas Directora Assistencial DAP L’Hospitalet del Llobregat

María Porto Fernández



Gracia Herrera Alonso

DUI. Hospital Universitari de Sant Joan de Reus

Tuli Brieba Capdevila

DUI Hospital Universitari de Sant Joan de Reus

Nelia González Salvat

DUI Hospital de la Santa Creu de Tortosa

Carme Anguera Perpinyà Adjunta Infermeria ABS Cornudella del Montsant

Esther Morales Suárez DUI ABS Vandellòs-Hospitalet

Francesc Martí Lujan Director de l’equip d’AP

ABS Reus I. ICS

Salvador Hernández Flix

Metge Pneumòleg Hospital Universitari de Sant Joan de Reus

Antoni Castro Salomó

Metge Medicina Interna


Misericòrdia Martí Vallverdú

DUI Hospital Universitari de Sant Joan de Reus

Montserrat Rovira Espes DUI Hospital Comarcal de Móra d’Ebre

Juan Marcos Navarro Martínez

Metge Geriatra Hospital de la Santa Creu de Tortosa

Rosa M. Tomás Mas



Carme Isern Yeste Fisioterapeuta ABS Reus I

66

Grup de coordinació • Lluís Colomés Figuera – Grup Sagessa • Joan M. Carbonell Riera – Grup Sagessa • Mònica Segura de la Paz – Grup Sagessa • Rosa Sunyol Sala – FAD Data propera revisió: octubre de 2002

67

BIBLIOGRAFIA 1. T. Montemayor, I. Alfajeme, C. Escudero, J. Morera y C. Sánchez Agudo.

Normativa sobre diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Recomendaciones SEPAR. Edición antológica. 49-65.

2. N.M. Siafakas, P. Vermeire, N.B. Pride, P. Paoletti, J. Gibson, P. Howard, J.C.

Yernault, M. Decramer, T. Higenbottam, D.S Postma, J. Rees. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). European Respiratory Journal 1995; 8: 1398-1420.

3. BTS Guidelines for the Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

The Journal of the British Thoracic Society 1997; 52 (suppl 5): S1-S28. 4. Protocolos y directrices para la práctica profesional.

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 152. Traducción al espanyol de la obra original en inglés.

5. Oxigenotràpia i altres teràpies respiratòries a domicili.

Servei Català de la Salut. Barcelona, gener 1998. 6. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

Espirometría forzada. Barcelona: Ed. Doyma, 1998. 7. J.L. Izquierdo Alonso y M. Gutiérrez Vicente.

Corticoides inhalados en la EPOC. Sección de Neumología. Hospital General Universiatrio. Guadalajara. Archivos de bronconeumología 1999; 35: Num. 8.

8. Mitchell Friedman, MD, FCCP.

Changing Practices in COPD. A New Pharmacologic Treatmen Algorithm. Chest / 107 / 5 / May, 1995 / Supplement, 194S- 197S.

9. A. De Pablo y Col.

EPOC y trasplante pulmonar: resultados en España. Unidades de trasplante Pulmonar. Clínica Puerta de Hierro. Archivos de bronconeumología 1999; 35: 334-338.

10. Y. Lacasse, E. Wong, GH. Guyatt, D. King, DJ. Cook, RS. Goldstein.

Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996; 348: 1115-1119.

68

11. Sanjay Saint, MD; Stephen Bent, MD; Eric Vittinghoff, PhD; Deborah Grady, MD, MPH. Antibiotics in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations. A Meta-analysis. JAMA 1995 March 22/29; 273: 957-960 (No 12).

12. Huib A. M. Keratjens, Paul L. P. Brand, and Dirkje S. Postma.

Risk Factors for Accelerated Decline Among Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of respiratory and Critical Care Medicine 1996; 154: S266-S272.

13. Protocol de diagnòstic i tractament de la malaltia pulmonar obstructiva crònica

(MPOC). Protocols d’atenció primària de la Regió Sanitària Tarragona. Servei Català de la Salut. 1966.

14. D.S. Postma, N.M. Siafakas.

Management of chronic obstructive pulmonary disease. European Respiratory Monograph 1998; 3: Monograph 7.

15. Peter J Barnes.

Managing Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 1999.

16. EPOC. Programas Básicos de Salud. Programa del adulto. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, 1999.

17. L J. Carpenito.

Planes de cuidados y documentación en Enfermería. Interamericana. Madrid 1994.

18. M T. Luis, C. Fernández, M V. Navarro.

De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. Masson. Barcelona 1998.

19. F.J. Álvarez Gutiérrez, G.Soto Campos, D. Del Castillo Otero, J. Sánchez Gómez,

E. Calderón Osuna, E. Rodríguez Becerra y J. Castillo Gómez. Estudio comparativo, aleatorio entre 3 días de tratamiento con azitromicina y 10 días de tratamiento con cefuroxima en las exacerbaciones de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Medicina Clínica 1999; 113: 124-128.

20. J.Porta Sales, M. Nabal Vicuña, C. Palomar Naval, C. Naudí Farré y M. Ramírez

Llarás. Síntomas respiratorios en cuidados paliativos (I): Disnea. Medicina Paliativa 1997; 4: Nº 1.

69

21. J.Porta Sales, M. Nabal Vicuña, C. Palomar Naval, C. Naudí Farré y M. Ramírez Llarás. Síntomas respiratorios en cuidados paliativos (II): Tos, hemoptisis y estertores agónicos. Medicina Paliativa 1997; 4: Nº 2.

22. Revista Española de Geriatría y Gerontología.

Cuidados paliativos en Geriatría 1999; 34: 1-58. 23. Programa de vacunació antipnumocòccica de la gent gran de Catalunya.

Generalitat de Catalunya 1999. 24. M. Miravitlles, C. Espinosa, E. Fernández Laso, JA. Martos, JA Maldonado, M.

Gallego. Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patient with acute exacerbations of COPD. Study Group of Bacterial Infection in COPD. Chest 1999; 116: 1, 40-46.

25. O. Pillet, G. Manier, Y. Castaing.

Anticholinergic versus beta-2-agonist on gas exchange in COPD: a comparative study in 15 patients. Monaldi Arch Chest Dis 1998; 53:1,3-8.

26. LJ. Dowson, A. Yeung, MB. Allen.

General practice spirometry in North Staffordshire. Monaldi Arch Chest Dis 1999;54:2, 186-8.

27. Hoepelman IM, Mollers MJ, Van Shie MH, Greefhorst AP, Schlosser NJ, Sinnighe

Damste EJ et al. A short (3-day) course of azithromycin tablets versus a 10-day course of amoxycilin-clavulanic acid (co-amoxiclav) in the treatment of adults with lower respiratory tract infections and effects on long-term outcome. Int J Antimicrob Agents 1997; 9: 141-146.

28. Jorgen Vestbo et al.

Efecto del tratamiento con budesonida inhalada en individuos con EPOC moderada: un ensayo clínico randomizado. The Lancet 1999; 353: 1819-1823.

29. Denis E. O’Donnell, Miu Lam and Katherine A. Webb. Los valores espirométricos se correlacionan con la mejoría al ejercicio que presentan los enfermos con EPOC tras un tratamiento con fármacos anticolinérgicos. Am J Respir Crit Med 1999; 160(2): 542-549.

30. Dennis E. Niewoehner, Marcia L. Erbland, Robert H. Deupree, Dorothea Collins,

Nicholas J. Gross, Richard W. Light, Paula Anderson, Nancy A. Morgan. Efecto de los glucocorticoides sistémicos en las exacerbaciones de la EPOC. NEJM 1999; 340(25).

70

31. JA Smith, P Redman, MA Woodhead. Uso de antibióticos en pacientes con exacerbación aguda de la EPOC. Eur Respir J 1999; 13:835-838.

32. Nicholas Grossa, Donald Tashkinb, Randall Millerc, Joseph Orenc, William

Colemand, Steben Linberge, D Dey Combination Solution Study Group. La inhalación de la combinación de Albuterol-Ipratropium es superior a la de cada uno de los agentes por separado en el tratamiento de la EPOC. Respiration 1998; 65(5): 354-362.

33. Hoepelman IM; et al.

A short (3-day) course of azithromycin tablets versus a 10-day course of amoxycilin-clavulanic acid (co-amoxiclav) in the treatment of adults with lower respiratory tract infections and effects on long-term outcome. Int J Antimicrob Agents 1997; 9(3): 141-146.

34. Enciclopèdia de Medicina i Salut.

Fundació Enciclopèdia Catalana SA. Barcelona 1993. 35. Ingwersens.

Fisioterapia Respiratoria y cuidados Pulmonares. Salvat Editores SA. 1980.

36. Maccagnvia.

Kinesiologia Respiratoria. De. Elicen Barcelona 1973.

37. Mercado Rus, M.

Manual de Fisioterapia Respiratoria. Olalla Ediciones SL. Madrid 1996.

38. Noguer i Molins.

Exploració Clínica Pràctica. Editorial Científico-mèdica. 1962.

Documents

GUIA DE MANEIG DE LA MALALTIA PULMONAR …banzai-deim.urv.cat/repositories/Bibliography/COPDcat.pdf · GUIA DE MANEIG DE LA MALALTIA PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÒNICA GUIES PER A LA PRÀCTICA