Las guías de práctica clínica (GPC) son recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar tanto al profesional como al paciente a tomar las decisiones adecuadas cuando el paciente tiene una enfermedad o condición de salud determinada. La ventaja de estas guías para el médico se basa en que las recomendaciones que ofrece provienen de la mejor evidencia científica existente y para el paciente en la ganancia de la confianza que lo que le indica su médico proviene de estudios científicos evaluados y resumidos en forma de guía.

El metaanálisis es un conjunto de herramientas estadísticas, que son útiles para sintetizar los datos de una colección de estudios. El meta-análisis se inicia recopilando estimaciones de un cierto efecto (expresado en un índice de tamaño del efecto, como la diferencia de medias tipificada, la razón de riesgo, o la correlación) de cada estudio.1 2El metaanálisis permite valorar estos efectos en contexto: si el tamaño del efecto es consistente, el efecto del tratamiento puede ser considerado como fuerte y el tamaño del efecto se estima con mayor precisión que con un solo estudio. Si el tamaño del efecto varía, esa variación puede ser descrita y, potencialmente, explicada.

Define a un paradigma de la siguiente manera:

lo que se debe observar y escrutar el tipo de interrogantes que se supone hay que formular para hallar respuestas en

relación al objetivo cómo deben estructurarse estos interrogantes cómo deben interpretarse los resultados de la investigación científica

Medicina basada en la evidencia (MBE) es un enfoque de la práctica médica dirigido a optimizar la toma de decisiones, haciendo hincapié en el uso de pruebas científicas provenientes de investigación bien diseñada y realizada. La medicina basada en la evidencia utiliza la clasificación de la evidencia y exige que sólo la evidencia fuerte (la que proviene de metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos controlados aleatorios) pueda originar recomendaciones médicas. La práctica de MBE, por tanto, requiere la integración de la experiencia clínica individual con los mejores datos objetivos cuando se toma una decisión terapéutica. Los datos científicos más utilizados derivan de ensayos clínicos controlados, estudios de investigación secundarios, investigaciones de vigilancia farmacológica pos comercialización, metaanálisis, revisiones sistemáticas o análisis económicos.1 El objetivo primordial de la MBE es el de que la actividad médica cotidiana se fundamente en datos científicos y no en suposiciones o creencias. Herramientas básicas sobre las que se asienta la metodología de la MBE son la lectura crítica de la literatura biomédica y los métodos racionales de toma de decisiones clínicas o terapéuticas.

Un caso reciente que muestra la necesidad de contar con los resultados de investigación en la práctica clínica es la comprobación de que los tratamientos de sustitución hormonal para los síntomas de la menopausia tienen importantes efectos adversos, aumentando el riesgo de cáncer y de enfermedad cardiovascular en las mujeres que los reciben. Por tanto, es más que dudoso que tales tratamientos deban recomendarse.

Origen

La MBE es una de las expresiones de un antiguo movimiento de mejora de la calidad clínica, que se vio potenciado por la demostración de la falta de fundamento de muchas decisiones clínicas y de la enorme variabilidad de la práctica médica, y por la crítica a la medicina. Su desarrollo se inició en los años sesenta del siglo XX, cuando se empezó a aplicar el diseño de los ensayos clínicos al campo médico, y se desarrollaron trabajos iniciales al respecto. Sobre la falta de fundamento de las decisiones clínicas, los trabajos pioneros son de Cochrane, en 1972; La Biblioteca Cochrane es una colección de bases de datos sobre ensayos clínicos controlados en medicina y otra áreas de la salud relacionadas con la información que alberga la Colaboración Cochrane. De John Wennberg en 1973, son los trabajos sobre la variabilidad de la práctica clínica; y de Iván Illich y Thomás McKeown en 1976, sobre crítica a la medicina. El concepto de «basado en pruebas» lo expresó, como tal, por primera vez David Eddy en 1982. Después vendría el desarrollo explosivo de la medicina basada en pruebas, primero en un círculo restringido, en 1991, y después en todo el mundo, desde 1992, por influencia del canadiense Evidence-Based Medicine Working Group.

En noviembre de 1992 el “Evidence-Based Medicine Working Group” (EBMWG), Grupo de Trabajo en Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad en Ontario (Canadá), publicaba en la revista JAMA, el artículo titulado: Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine.4 Se iniciaba la difusión de un nuevo enfoque para la práctica de la medicina. Este trabajo proponía un cambio en el modelo o paradigma del aprendizaje y el ejercicio de la medicina, y formulaba el ideario del movimiento. La MBE ha cambiado la formación médica en muchas escuelas de medicina y de disciplinas afines en el campo de la salud.

Las metodologías empleadas para determinar la mejor evidencia fueron establecidas por el equipo de McMaster conducido por los médicos David y Gordon Guyatt.

El paradigma

La MBE como método para tomar decisiones clínicas se basa en:

Búsqueda y hallazgo de la literatura biomédica original y relevante. Lectura crítica de la misma y establecimiento de su nivel de evidencia para interpretarla correctamente. El

razonamiento fisiopatológico tradicional se considera insuficiente para tomar decisiones clínicas.

La experiencia clínica y el conocimiento sistemático del contexto de esa práctica. Las preferencias del paciente.

El proceso

El proceso de la MBE sigue estas etapas:

1. Formulación de una pregunta clínica clara y precisa a partir de un problema clínico dado.

2. Búsqueda de la literatura de artículos originales relevantes y apropiados para el problema.

3. Evaluación crítica de la validez y utilidad de los artículos encontrados (Nivel de evidencia).

4. Aplicación de los resultados a la práctica clínica al paciente tomando en cuenta su contexto y sus preferencias.

Un ejemplo en el campo de la pediatría

Pasos para la práctica de la medicina basada en evidencias

Escenario clínico

Suponga que usted atiende un niño de cinco meses de edad con señales y síntomas respiratorios agudos. Después de una adecuada anamnesis y examen físico y a partir de las experiencias previas con pacientes similares, usted concluye que se trata de un caso de bronquiolitis viral aguda (BVA) que puede ser manejado fuera del hospital.

Recientemente, usted supo por intermedio de un colega de servicio que la eficacia de drogas broncodilatadoras para el manejo ambulatorio de pacientes con BVA ha sido cuestionada. Y ahora, ¿Qué fuentes de información usted podría utilizar para decidir el manejo terapéutico de niños con bronquiolitis aguda?

Con la formulación clara de la pregunta que necesita ser respondida, se define el ámbito de la cuestión clínica traída por el paciente (diagnóstico, tratamiento, pronóstico, etiología) y se inicia, de manera más eficiente, el proceso de selección de las fuentes de información.

Buscando la información relevante

Una búsqueda eficiente de la literatura significa identificar los artículos más relevantes para responder a la cuestión clínica del paciente, o sea, no perder el tiempo con artículos de calidad inferior o que no respondan a la pregunta formulada a partir del problema del paciente.

Varias bases de referencias bibliográficas están actualmente disponibles. El Medline, es difundida en el Brasil, es producido por la National Library of Medicine de los Estados unidos de América y contiene citas bibliográficas del área de la salud (áreas de medicina, enfermería, odontología, veterinaria y ciencias preclínicas). Actualmente, existen cerca de nueve millones de artículos catalogados en base de referencia, cubriendo un periodo que va desde 1996 has los días actuales y al que se ´puede acceder a través de CD-ROM o en Internet.

Evaluando críticamente la información

¿Qué es evaluación crítica? ¿En qué se diferencia esta de la lectura tradicional?

Evaluar críticamente un artículo científico significa utilizar métodos objetivos para evaluar la calidad de la literatura médica, lo que implica analizar si el artículo tiene validez y utilidad. Para cumplir esta tarea el medico precisa estar familiarizado con las líneas generales de la investigación científica.

Existen guias de evaluación crítica para los distintos tipos de delineamiento de investigación o cuestiones clínicas (diagnóstico, tratamiento, pronóstico, riesgo), dado que cada estudio presentas particularidades propias. Las guias representan una herramienta metodológica importante que permiten al médico hacer su propia evaluación de la literatura médica original.

Volviendo al ejemplo de los artículos sobre el tratamiento de los niños con bronquiolitis, problemas metodológicos fueron identificados en muchos de ellos. Incluso considerando los artículos de mejor calidad, surge el problema de definir cuál es el resultado mas valido o de cómo combinar los resultados de todos los estudios.

Aplicación en el escenario clínico

En nuestro ejemplo, utilizando la herramienta de búsqueda avanzada del Medline, se encontró a través de la búsqueda en la biblioteca Cochrane un metaanálisis, llamado “terapia de broncodilatador en bronquiolitis en el área de Pediatría. La respuesta a la pregunta delineada en nuestro escenario clínico, podría por lo tanto ser encontrada en el

metaanálisis sobre terapia broncodilatadora en bronquiolitis identificada en la Cochrane Library.

Al fin de este recorrido, se espera haber alcanzado los dos principales objetivos del proceso de evaluación critica: utilizar la literatura para resolver problemas clínicos y reducir el tiempo dedicado a trasladar los resultados de la investigación médica a la práctica clínica, o sea, transformar en tiempo hábil las mejores evidencias externas disponibles para la toma de decisión clínica.

Dado que la mejor evidencia disponible puede provenir de poblaciones de pacientes con características distintas de las del paciente en cuestión, se requiere cierto criterio. Además, deben tomarse en consideración los deseos de los pacientes en cuanto a las pruebas agresivas o invasivas y al tratamiento, así como su tolerancia frente a las molestias, el riesgo y la incertidumbre. Por ejemplo, aunque una revisión de la MBE puede mostrar de manera definitiva una ventaja de la supervivencia a los 3 meses de un régimen de quimioterapia enérgico en un tipo determinado de cáncer, los pacientes pueden diferir sobre si prefieren obtener ese tiempo extra o evitar el malestar adicional que causa.

Críticas

Se ha criticado a la MBE por una supuesta tendencia a reducir la libertad clínica y por un supuesto sesgo utilitarista para abaratar los costes

La medicina basada en pruebas ha aumentado el componente biológico de la actividad médica. Un énfasis dogmático en las pruebas, en los resultados de los ensayos clínicos, pasaría por alto los aspectos emocionales, psicológicos y sociales del padecimiento en cuestión. El abandono se refiere a las preferencias de los pacientes, al impacto del nivel educativo y al efecto de la clase social, entre otras muchas cuestiones importantes para el paciente y para los médicos generales o de familia que creen que otra actividad médica es posible. Una actividad médica científica centrada en el paciente, que resuelva problemas sin crear otros, capaz de valorar en su justa importancia los factores de riesgo (incluso los genéticos) y evitar así la medicalización de la vida diaria.