Guía de prácticas clínicas de Sepsis grave y shock …instituciones.sld.cu/hospmiguelenriquez/files/2015/09/Sepsis-grave... · Administración de antimicrobianos de amplio espectro

Terapia intensiva Hospital Miguel Enríquez

Guía de prácticas clínicas

de Sepsis grave y shock séptico

en Cuidados Intensivos


1. Definición del problema.

La Sepsis grave y el shock séptico constituyen el mayor desafío en la unidad

de cuidados intensivos por el alto índice de morbilidad y mortalidad; la

temprana y apropiada terapéutica ha demostrado ser un importante factor para

reducir la mortalidad.

Tengamos en cuenta las siguientes definiciones

• Infección: Respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la

invasión de tejidos normalmente estériles. sospechada o probada (cultivos,

tinción, test de RCP, imagenológico o de laboratorio)

• Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la sangre.

• Se clasifica en primaria cuando no es demostrable el foco de infección y

secundaria cuando si puede ser demostrado dicho foco de infección, siendo

los más frecuentes de la UCI

o Infección del tractos urinario

o Neumonías

o Endovascular

o Intrabdominal

o Sitio de la herida quirúrgica

o Piel y tejidos blandos

o Meningitis

o Osteomielitis

o Endocarditis

o Otras

• Sepsis: Respuesta sistémica del organismo a la infección.

SRIS:

o Temp central >38-38,3 o <36 oC

o FC >90 Latidos/ min

o FR >20 Resp./ min o PaCO2 <32mmHg o necesidad de VAM sin que medie

enfermedad neuromuscular

o Leucocitos >12000 o <4000/ mm3 o más 10% de formas inmaduras

Dentro de la etiología del SRI no solo están las infecciones, se citan además

los traumatismos, las hemorragias, la pancreatitis y las quemaduras entre

otras.

Sepsis severa: es definida como Sepsis más disfunción de más de un órgano,

hipoperfusión o hipotensión atribuible a la sepsis. El sistema SOFA incluye los

siguientes órganos: respiratorio, renal, hepático, cardiovascular, hematológico y

neurológico (puede aparecer disfunción de cualquier órgano)


o Hipoxemia con PaO2/FIO2 < 300 mmHg.

o Oliguria (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos 2 horas).

o Creatinina incremento > 0,5 mg/dl o valor > 2 mg/dl.

o Trastorno de la coagulación (INR > 1,5 o TTPa > 60 segs).

o Trombocitopenia < 100.000/ mm3.

o Hiperbilirrubinemia (bilirrubina > 2,0 mg/dl).

o Hiperlactacidemia (> 3 mmol/l o 24 mg/dl).

o Hipotensión arterial (TAS < 90 mmHg, TAM < 70 o descenso de

TAS > 40 mmHg).

Sepsis grave de alto riesgo: Sepsis con fallo de dos o más órganos, o con

puntuación APACHE-II en las últimas 24 horas de más de 24 puntos.

Shock séptico: Es la hipotensión en el curso de la Sepsis grave sin respuesta

al aporte adecuado de fluidos.

SDMO: Se prefiere llamar disfunción y no fallo de órganos pues este se

presenta de forma paulatina o progresiva en órganos que funcionaban

adecuadamente. siendo más frecuentes la disfunción cardiovascular,

respiratoria, renal, suprarrenal y hepática entre otras.

Criterios de disfunción orgánica no atribuibles a causas crónicas:o TAS<90 o TAM< 65 o disminución > 40mmHg de la basal

o Infiltrados pulmonares bilaterales con incremento del requerimiento de O2

inspirado para mantener SaO2>90%

o Creatinina >2mg/dl (176,8mmol/L) o diuresis <0,5ml/Kg/hora por 2 horas

o Bilirrubina> 2mg/dl (34,2 mmol/L)

o Recuento de plaquetas<100.000/mm3

o Coagulopatía INR>1.5 TTPa >60seg

o Lactato >3mmol/L (27mg/ dl)

Lo que no debe olvidarse


Las recomendaciones y sugerencias, basadas en las guías internacionales

para el tratamiento de la sepsis y el shock séptico 2012 ,listadas por la

categoría, incluyen:

1. Inicio temprano de la resucitación cuantitativa del paciente séptico durante

las primeras 6 hrs después del reconocimiento (1C).

2. Hemocultivos antes de la terapéutica antibiótica (1C)

3. Los estudios de imagen deben ser realizados cuanto antes para confirmar

una fuente potencial de infección (NGR)

4. Administración de antimicrobianos de amplio espectro del dentro de la 1 hr

de reconocimiento del shock séptico (1B) y sepsis severa sin shock(1C) como

meta de la terapia.

5. Reconsiderar diariamente la terapéutica antimicrobiana para realizar de-

escalonamiento cuando sea posible (1B).

6. El control de la fuente de infección con atención a el balance de riesgo

/beneficio del método seleccionado dentro de 12 hrs de diagnóstico (1C).

7.Resucitación inicial con cristaloides (1B) y la consideración de la adición de

albúmina en pacientes que continúan requiriendo cantidades sustanciales de

cristaloides para mantener una adecuada tensión arterial media (2C) y no

utilizar formulaciones de hetastarch (1C).

8. El reto en la administración inicial de fluidos en pacientes con hipo-perfusión

tisular inducida por sépsis y sospecha de hipovolemia es llegar a un mínimo

de 30 mL/kg de cristaloides (una administración más rápida y cantidades

mayores de fluidos pueden ser necesarias en algunos pacientes) (1C).

9. Mantener la reposición de fluidos hasta tanto exista mejoría hemodinámica,

basada en variables dinámicas o estáticas (NGR) .

11. La norepinefrina es el vasopressor de elección para mantener una

presión arterial media ≥ a 65 mm Hg (1B).

12. La epinefrina se puede utilizar cuando un agente adicional es necesario

para mantener una adecuada presión arterial (2B) .

13. La vasopresina (0.03 U/min) puede agregarse a la norepinefrina ya sea

para aumentar la tensión arterial media o disminuir la dosis del norepinefrina

pero no debe ser usado como el vasopressor inicial (NGR).

14. La dopamina no se recomienda excepto en condiciones altamente

seleccionadas (2C).


15. La dobutamina debe ser administrada o añadida a los vasopresores en

presencia de:

a) Disfunción miocárdica sugerida por presiones de llenado elevadas y gasto

cardiaco bajo.

b) Persistencia de signos de hipo perfusión a pesar de lograr un volumen

intravascular y una tensión arterial media adecuados (1C).

16. Evitar el uso de hidrocortisona intravenoso en pacientes adultos en shock

séptico si la resucitación adecuada con fluidos y la terapia vasopresora puede

restaurar la estabilidad hemodinámica (2C).

17. La hemoglobina debe mantenerse entre 7-9 g/dL si no existe

hipoperfusión tisular, enfermedad coronaria isquémica , o hemorragia intensa

(1B).

17. Utilizar bajos volúmenes tidales (1A) y limitación de la presión meseta (1B)

en pacientes con SDRA.

18. Aplicación de al menos una mínima cantidad de PEEP en el SDRA (1B).

19. Niveles de PEEP con preferencia más altos que bajos en pacientes con

SDRA moderado o severo inducido por sépsis (2C).

20. Maniobras de reclutamiento en pacientes con sepsis e hipoxemia refractaria

debido a SDRA (2C).

21. Posición prona en pacientes con SDRA con una Pao2/Fio2 ≤ 100 mmHg en

instalaciones que tienen experiencia con tales prácticas (2C).

21. Elevación de cabecera de la cama en pacientes ventilados a menos que

exista una contraindicación (1B).

22. Estrategia conservadora de fluidos en pacientes con SDRA establecido que

no tienen evidencia de hipoperfusión tisular (1C).

23. Uso de protocolos para sedación y separación del ventilador(1A).

24. Minimizar el uso ya sea de sedación intermitente en bolo o buscando

objetivos específicos (1B).

25. Evitar el uso de bloqueadores neuromusculares si es posible en el

paciente séptico sin SDRA (1C).

26. Un curso corto de bloqueadores neuromusculares (no mayor de 48 hrs)

para pacientes con SDRA temprano y una Pao2/Fio2 < 150 mm Hg (2C)


27.Un acercamiento protocolizado para el manejo de la glucemia iniciando la

administración de insulina cuando 2 glucemias consecutivas sean > 9.9

mmol/l , tomando como objetivo una glucemia < 9.9 mmol/l (1A).

28. Equivalencia en efectividad de la hemo filtración continua veno – venosa o

la hemodiálisis intermitente (2B).

29. Realizar siempre profilaxis para la trombosis profunda (1B).

30. Realizar profilaxis de úlcera de stress para impedir sangrado digestivo en

pacientes con factores sangrantes de riesgo (1B).

31. Alimentación oral o enteral (si es necesario), según tolerancia más que

ayuno completo o administración sólo de glucosa intravenosa dentro de las

primeras 48 hrs después de un diagnóstico de sepsis grave/ shock séptico

(2C)

Tampoco se debe olvidar

;Búsqueda del foco de infección y de ser posible el drenaje quirúrgico.

Monitorización invasiva de la TAS, TAM SvcO2 siempre que el paciente se

encuentre en shock.

Tener en cuenta los factores de riesgo relacionados con el paciente que

contribuyen a la Sepsis:

Graves enfermedades de base

Infección nosocomial

Desnutrición

Neutropenia.

Maniobras invasivas

Enfermedades Pulmonares /Urinarias

Inmovilización prolongada

Pérdida integridad de piel y mucosas

Úlcera de decúbito

Fluidos de alimentación parenteral

contaminados

Mala vascularización

Tratamiento inmunosupresor

Traslados de otros servicios

Neoplasias

Alteraciones de la microflora cutánea

Establecer diferencia entre contaminación, colonización e infección, así

como tener en cuenta antecedentes personales, cuadro clínico y exámenes

complementarios

2. Responsables de la atención del paciente.


El médico de asistencia rectorado por el criterio de la discusión colectiva o el

médico de guardia según horario en que corresponda.

3. ¿Qué hacer? Conducta a su llegada.

En las primeras 6 horas se debe:

1. Realizar Valoración inicial para detección de la Sepsis grave.

2. Medir el lactato (minutos) si este es menor de 3mmol/l se está en ausencia de

SHOCK séptico y la valoración de la PVC y de la SvO2 sería según la

situación clínica del paciente. Si no se dispone de lactato se debe emplear el

déficit de bases como medida equivalente.

3. Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico. En las dos

primeras horas, se puede obtener 2 o 3 hemocultivos de extracciones

separadas, sin intervalo de tiempo entre ellos si no se desea retardar el uso

de antibióticos.

4. En presencia de shock o de lactato > 3 mmol/l iniciar primero la resucitacióncon fluidos con un mínimo de 20-40ml/Kg de cristaloides

5. Inicio de la terapia antimicrobiana

6. Reevaluación frecuente de los parámetros hemodinámicos y de la presencia

de disfunción orgánica.


Algoritmo para la detección de la Sepsis grave a la llegada del paciente en la

UCI

Qué es lo que nunca se debe hacer.

Si el paciente se encuentra en estado de shock recibirá alimentación enteral

o parenteral en cuanto se restablezca adecuadamente la hemodinamia del

paciente. Aun cuando este bajo tto con las mismas

4. Tiempo en que deben hacerse los procederes y el ingreso o conductaindicada



UCI








UCI







En los primeros treinta minutos debe iniciarse la resucitación con

volumen y completar el esquema de tratamiento en las primeras 6 horas de

admitido el paciente en la UCI.

La realización de los procederes invasivos como la canalización de la

vena profunda no es indispensable en el primer momento si el paciente

tiene canalizada 2 venas periféricas para la administración de volumen,

posteriormente si debe realizarse para la monitorización adecuada de la

hemodinamia.

Control estricto de la diuresis con un ritmo horario.

5. DiagnósticoElementos clínicos:

TAS< 90 mm Hg.

TAM<65mmHg

Reducción de la TA por debajo de 40 mm Hg de los valores basales.

Anormal perfusión de órganos:

Distres Respiratorio

Coagulación Intravascular Diseminada

Insuficiencia Renal Aguda

Hepatitis séptica e Insuficiencia Hepática

Edema cerebral y disfunción encefálica

Isquemia esplácnica (instestino en shock)

Siendo frecuente la disminución del estado de conciencia, hiperventilación,

taquicardia, caída del ritmo diurético, etc, comportándose como un shock

hiperdinámico con piel de las extremidades caliente, pulso amplio, con TAD

baja y llene capilar rápido. La fiebre es lo que predomina pudiendo estar

normal la temperatura y en ocasiones hipotermia frecuente en los niños.


Comportamiento de las variables hemodinámicas:

Fase

previa..Fasetemprana

Fase tardía

PPrreessiióónn

aarrtteerriiaall..N o baja BBaajjaa.. MMuuyy bbaajjaa..

Resistenciasistémica

NN oo bbaajjaa.. BBaajjaa.. MMuuyy bbaajjaa..

Gastocardiaco

MMuuyy

eelleevvaaddoo

EElleevvaaddoo.. DDiissmmiinnuuiiddoo

Respuesta alvolumen

++++++ ++ --

Respuesta acatecolaminas

++++ ++ --

Metabolismoácido-básico.

AAcciiddoossiiss

RRespiratoria

AARR oo AAMM.. AAcciiddoossiiss

MMeettaabbóólliiccaa

Exámenes complementarios:

Dosificación de lactato en los primeros minutos.

Los hemocultivos deben realizarse en las 2 0 3 primeras horas

de admitido el paciente en la UCI, previa administración de antibióticos.

Leucograma donde predomina la leucocitosis >12000 o leucopenia <4000 o

la presencia de más del 10% de formas inmaduras. Neutropenia en

infecciones ocasionadas por patógenos intracelulares como la fiebre tifoidea y

la brucelosis, sepsis fulminantes, niños, ancianos o pacientes crónicamente

enfermos.

Determinar cifras de Hb, Anemia hemolítica del tipo microangiopática asociada

a CID.

Realización de los complementarios para las variables fisiológicas de

APACHE II y/o SOFA en las primeras 24 horas de ingresado el paciente, así

como de albúmina y colesterol para la evaluación nutricional.


Determinar cifras de encimas hepáticas, cuagulograma, Creatinina, glicemia,

gasometría etc, según corresponda con la clínica del paciente y la sospecha

de disfunción orgánica con la frecuencia estimada por el médico actuante

según estado crítico del paciente.

Si la admisión del paciente en la UCI no se puede realizar por

disponibilidad de camas y el paciente permanece en la UCIE deben realizarse

en esta las extracciones para hemocultivos y dosificación de lactato.

Estudios imagenológicos según corresponda en cada caso de ser posible a

la cabecera del paciente.

Dosificación de procalcitonina y proteína c reactiva como biomarcadores

diagnósticos y predictivos de la Sepsis grave y el shock séptico.


6. Algoritmo diagnostico

Valoración del cuadro séptico

Presión arterial

lactato

Débito urinario

Taquicardiataquipnea

Fiebre o hipotermia

Perfusión cutánea

Alteracionesneurológicas

Parámetrosbioquímicos

Parámetroshematológicos

coagulación

Búsqueda del focoséptico

7. Tto. Higiénico dietético Alternativas

Medidas generales

• Lavado de manos: Debe ser obligatorios tras el contacto con cualquiera de los

enfermos ingresados.


• Barreras protectoras de forma rutinaria para prevenir la contaminación ante la

exposición de sangre y fluidos orgánicos potencialmente peligrosos.

• Aislamiento de contacto: Indicado en todas aquellas enfermedades

infecciosas que diseminan por contacto directo.

• Política de antibióticos: Se recomienda el protocolo de tratamientos indicados

en cada situación determinada.

• Prevención de la colonización retrógrada gastro-esofágica mediante la

posición de cabecera incorporada a 45 grado

• Profilaxis de la hemorragia digestiva con sulcralfato, nutrición enteral

intermitente si el paciente no se encuentra en shock, tubos endotraqueales con

posibilidad de aspiración continua del contenido subglótico.

Tratamiento dietético

si s e trata de una Sepsis grave s e tendrá e n cuenta el estado

hipercatabólico por lo que el cálculo nutricional será en base a 45Kcal,

garantizando una adecuada relación proteico energética con el objetivo de

utilizar las proteínas con fines estructurales. Teniendo en cuenta la

disponibilidad de nutrientes en existencia así como la valoración nutricional

inicial del paciente y características individuales así como la disfunción renal o

hepática.

Si se encuentra en estado de shock no alimentar hasta estableceradecuadamente la hemodinamia.

8. Tratamiento farmacológico. Dosis , duración, alternativas (1ra, 2da y 3ralínea).En presencia de shock o de lactato >3mmol/l iniciar primero la resucitacióncon fluidos con un mínimo de 20-40ml/Kg de cristaloides o dosis equivalentes

a coloides ( mitad de la dosis ) mediante dos vías periféricas de grueso

calibre asegurando de 500-1000ml de cristaloides en los primeros 30 min, de

1500- 2000 en la primera hora y de 500-1000 ml por hora después. De ser

necesario emplear vasopresores durante y después de la resucitación con

volumen. La cantidad de líquido esta en relación a las características y


respuesta individual de cada paciente, teniendo en cuenta la aparición de

congestión pulmonar y/o disfunción del ventrículo izquierdo.

Apoyo vasoactivo: indicado su uso cuando falla el reemplazo de volumen en

áreas de sostener o incrementar la tensión arterial y mejorar la perfusión

hística. De elección la norepinefrina .

• Dopamina en dosis de 7 – 20 μcg/kg/min. Las dosis inferiores a 5 μcg/Kg./min

no son recomendadas.

• Norepinefrina 2-20 μcg/kg/min o hasta lograr respuesta si el estado del

paciente lo permite.

• Vasopresina en dosis de 0,01 - 0,04units/min. (No disponible). Su uso está

indicado cuando la hipoperfusión y la hipotensión persisten.

• Dobutamina, se recomienda su uso en pacientes con evidencia de

disminución del gasto cardiaco dependiente de la Contractilidad del miocardio,

dosis recomendada 5 – 20 μcg/kg/min.

Tratamiento antimicrobiano empírico

Importante recordar:

o Antecedentes del paciente (alergia o intolerancia al fármaco, enfermedades

asociadas, etc.)

o Ubicación del foco séptico

o Elementos epidemiológicos

o Agente causal más probable

o Presencia de disfunción de órganos

o Recordar que el inicio tardío del tratamiento antimicrobiano está asociado a

desenlaces fatales.


F Focos Tratamiento antibiótico empírico

R Respiratorio C Cefalosporina de 3ra y 4ta generación + Quinolona respiratoria,

aminoglocósidos inaládos

Abdominal Carbapenem o piperacilina tazobaltan o

C Cefalosporina de 3ra y 4ta generación + Metronidazol o

A Aztreonam + Metronidazol o

Quinolona +Metronidazol

Urológico Cefalosporina de 3ra y 4ta generación o

Quinolona o

Penicilina antipseudomónica o

Carbapenem + Aminoglucósido

Impétigo y celulitis

Herida quirúrgica

abdominal

Herida quirúrgica no

abdominal

Infección documentada

por estafilococo

aerus meticillin

resistente

Fascitis necrotizante

sin aislamiento o

Cefalosporina de 1ra generación o

Amoxacilina + Clavulánico o Clindamicina

Carbapenem, piperacilina tazobaltan o

Quinolona + Clindamicina

Cefalosporina de 1ra generación

Glucopéptido, Oxasolidinona (linesolid) , Cotrimoxazol

Piperacilina tazobaltan o carbapenem + clindamicina +- ciprofloxacino

Si se trata de stafilococo pyogenes penicilina + clindamicina o

glucopéptido o linesolid


flora mixta

Foco desconocido Carbapenem + vancomicina o linesolid si tratamiento antibiótico

previo asociar amikacina. Si alérgicos a la penicilina usar tigecilina,

amikacina y/o fluorquinolona

Al obtener los resultados de los cultivos realizados se debe valorar si se

realiza cambio de antibiótico teniendo en cuenta la susceptibilidad, respuesta

a la terapéutica inicial, y costo del medicamento empleado.

No realizar cambios si la respuesta es adecuada.

La duración del tratamiento es individual según la respuesta al mismo ylos resultados de los cultivos evolutivos.


9. Tratamiento quirúrgico.

Derrame pleural complicado Colocar tubo de drenaje pleural cuando

la pleurosentrecis muestre: pus, tinción

de Gram + o cultivo +, PH< 7, 20 o

glucosa < 40mg/dl

Absceso pulmonar en pacientes

inestables

Drenaje percutáneo seguido por TAC o

ECO, si fracaso lobectomía de la zona

afectada

Mediastinitis Toracotomía para desbridamiento y

drenaje

Peritonitis por perforación de víscera

hueca

Control quirúrgico definitivo

Isquemia intestinal Resección quirúrgica, si no existe

infarto intentar restablecer el flujo

mediante embolectomía o bypass

mesentérico

Necrosis pancreática infectada Desbridamiento quirúrgico

Sepsis biliar Colecistectomía

Pielonefritis obstructiva

Nefrostomía percutanea o colocación

de catéter ureteral mediante

cistoscopia.

Si absceso renal o perirenal intentar

drenaje percutáneo.


Si gangrena o pionefrosis realizar

nefrectomía

Fascitis necrotizante Desbridamiento

Otras medidas

• Oxigenación para SpO2 superiores al 92%

• La intubación endotraqueal y VAM no deben demorarse si > 30 resp/min,

empleo de la musculatura respiratoria accesoria, SpO2< 90% o encefalopatía o

descenso del nivel de consciencia.

En ausencia de SDRA se recomiendan medidas protectivas. Si llega a

desarrollarse SDRA, se recomienda:

o Utilizar volumen tidal de 6ml/Kg.

o Presión meseta inferior a 30 cm. H2O.

o Hipercapnia permisiva.

o Posición semisentado 30 para evitar neumonía asociada a la ventilación.

o • Utilizar cualquier técnica ventilatoria descritas en el tratamiento del SDRA.

• Bicarbonato. De dudosa indicación, pH en sangre arterial 7,15.

• Glucocorticoides. En pacientes con tratamiento esteroideo sistémicocrónico es obligatorio administrar hidrocortisona iv. En pacientes conhipotensión refractaria a la expansión de volumen e infusión de aminas adosis altas. Hidrocortisona (50mg iv en bolo/ 6 h o 100 mg iv / 8 h)desplaza la curva de dosis-respuesta de la noradrenalina, aumentando laTA, aunque no puede considerarse probado que su administraciónreduzca la mortalidad de pacientes en shock séptico.


Tener en cuenta que algunos pacientes realizan disfunción d e laglándula suprarrenal.

Primeras 24 horas:

• corticoides a dosis bajas

• Proteína C activada en ausencia de contraindicaciones y bajo protocolo (no

disponible)

Hemoderivados

Mantener cifras de hemoglobina en valores entre 9 – 10 g/L, mediante el uso

de transfusiones de glóbulos.

Se administrará concentrado de plaquetas si el conteo es inferior a 5 x109/L y

hay sospecha de sangramiento evidente. Para procederes invasivos o cirugía

se recomienda alcanzar conteo de plaquetas mayor o igual a 50 x109/L.

El uso de plasma fresco congelado se reservará para corregir el tiempo de

protombina, en caso de que este aumente.

Control de la glucemia

Se recomiendan cifras de glucemia inferiores a 150 mg/dl (8,3 mmol/L), para

esto es necesario el uso de insulina en infusión, al menos en los primeros

momentos del tratamiento y controlar periódicamente la glucemia de forma

individual. No se desea una cifra de glucemia única para todos los

pacientes, y se recomienda como niveles más adecuados 10 mmol/l para

evitar las fatales hipoglicemias que aperecen en el paciente crítico.

Al mismo tiempo la nutrición enteral debe comenzar precozmente.

Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP) y las úlceras de estrés

Se realizará como en todo paciente en estado crítico la profilaxis de la TVP con

heparina de bajo peso molecular y para las úlceras de estrés sucralfato o con

antagonistas de los receptores H2 de no estar disponible el primero y

teniendo en cuenta las características individuales de cada paciente


10.Algoritmo de tratamiento


11.Seguimiento (a cargo de quien y lugar)Médico actuante en UCI, con los criterios de la discusión colectiva.

12. InterconsultasCon servicio de cirugía, urología o equipo de cirugía de tórax según

corresponda en caso necesario para el drenaje de foco séptico. Cualquier

especialidad en relación con las características del paciente y decisión

colectiva del personal actuante en la UCI quien siempre estará presente en

e l momento de la interconsulta.

13.¿Cuándo y a quién debemos derivar al paciente?De ser necesario el drenaje quirúrgico este se debe realizar en el sitio

más favorable para el paciente cumpliendo con las normas epidemiológicas.

Por lo que en muchas ocasiones será necesario derivar al paciente al salón

de operaciones, al departamento de imagenología cuando se requiera de TAC

o ECO, etc, o fuera del Hospital previa coordinación médica, del SIUM de

urgencias y que lo permitan las condiciones del paciente.

14.Sistema de registro .Variables o datos mínimos a recoger, para poder

evaluar el Protocolo (funcionamiento y resultados)Ej/ Casos ingresados,

mortalidad, intervenciones realizadas , Procederes .

Se llevará en el registro diario de historia clínica e indicaciones médicas, así

como en el control estadístico diario de la sala.


15. Evaluación del protocolo por el médico actuante durante la evolución

diaria del paciente durante todo el periodo de ingreso en la unidad.

Preguntas básicas

A. ¿Indicación precoz de estudios microbiológicos?

B. ¿Inicio precoz del tratamiento antibiótico empírico?

Preguntas complementarias

1. Diagnóstico de sospecha de sepsis grave en las

primeras 2 horas.

(10)

2. Resucitación inmediata con líquidos (al menos 20-40

ml/kg de cristaloides o su equivalente).

(10)

3. Medición de la PVC y la SvcO2 en los pacientes que

no responden a líquidos.

(10)

4. Uso de esteroides en los enfermos con necesidad

continuada de vasopresores o hipotensos que no

responden a volumen.

(10)

5. Apoyo vasoactivo cuando la TAM <65 mm Hg durante

y después de la resucitación con líquidos.

(10)

6. Control de las glucemias. (10)

7. Control del foco séptico en las primeras 24 horas (10)

8. Diagnóstico microbiológico. (10)

9. Se utilizaron hemoderivados de ser necesarios (10)

10 Se realizó profilaxis de TVP y úlcera de estrés (10)

Puntuación Desempeño

90 – 100 Excelente

80-89 Bueno

70-79 Adecuado

60-69 Suficiente

< 60 Deficiente


Bibliografía básica

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