GUIA DOCUMENTAL DE VERIFICACION

GUÍA DE REQUISITOS

DOCUMENTALES VISITA

DE VERIFICACIÓN [Escribir el subtítulo del documento]

Esta guía pretende darle a conocer al prestador algunos de los documentos que debe tener encuenta y a mano, para poder adelantar la visita sin contratiempos.

2012

Sistema Obligatorio Garantía de la Calidad Secretaria Seccional de Salud del Meta

12/07/2012

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Secretaria de Salud del Meta Oficina Operativa Área de Vigilancia y Control

Calle 37 No.41-80, Barzal Alto, Villavicencio Síguenos en twitter @vigilanciamet

UÍA DOCUMENTAL PARA EL DIA DE LA VISITA DE

VERIFICACIÓN

Esta guía pretende darle a conocer al prestador algunos de los documentos

que debe tener encuenta y a mano, para poder adelantar la visita sin

contratiempos, de acuerdo a el decreto 1011 de 2006 y las resoluciones 1043 de

2006 y sus anexos técnicos, es importante resaltar que esta visita esta dirigida a

binomio Madre=Hijo dando cumplimiento estricto a la circular conjunta 005 de

2012. Por ello se tendrá el acompañamiento de diferentes profesionales que

tendrán como misión la asistencia técnica en los diferentes programas que maneja

la Secretaria Seccional de Salud del Meta relacionados con el tema en mención.

El prestador dará aplicación a esta guía de acuerdo a su nivel de complejidad y

criterio, esta revisión se realizara el primer día en horas de la mañana.

ESTÁNDAR 1 RECURSO HUMANO:

Listado de todo el recurso humano asistencial que preste directamente los

servicios a los usuarios en la entidad independientemente del tipo de

vinculación de los servicios a verificar.

Listado de recurso humano contratado por el servicio farmacéutico propio o

contratado, hojas de vida, listado de personal de nuevo ingreso, listado de

asistencia a curso inducción, lista de recurso humano con entrenamiento

certificado. lista de turnos del servicio de servicio farmacéutico que por

interdependencias tendrá que ser 24 horas.

Listado de personal capacitado en que temas y cuantos.

De acuerdo al listado del personal asistencial se debe evidenciar en la hoja

de vida

Diplomas de los profesionales, técnicos, tecnologías, auxiliares

asistenciales y/o especialistas.

Acta de grado de los profesionales técnicos, tecnólogos, auxiliares

asistenciales y/o especialistas

carnet de inscripción ante la secretaria de salud Departamental

si han estudiado fuera del exterior deben anexar la respectiva

convalidación por el ministerio de educación

Entrenamientos certificados según el servicio que lo requiera

Manual de selección de Personal donde se incluya la verificación del título

de grado de cada profesional, técnico, tecnólogo y auxiliares asistenciales

El manual de selección de personal debe definir el procedimiento para

la selección de recurso humano

G

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Si toma rayos X deben contar con curso de protección y seguridad

radiológica en la aplicación de los rayos x

PARA LAS INSTITUCIONES QUE TENGAN CONVENIO ASISTENCIAL SE

REQUIERE:

Certificación de la entidad educativa y habilitación de la Ips

Existencia de Instrumentos y mecanismos de Evaluación

Existencia de contrato o convenio acorde con la legislación y compromisos

institucionales

Cuenta con programa de formación académica

Pólizas de Responsabilidad civil

procesos de evaluación de prácticas formativas.

ESTÁNDAR 2 DE INFRAESTRUCTURA

Planos de la edificación

Para aplicar la normatividad vigente, en el estándar de infraestructura, se

solicita al prestador un documento que acredite que en la edificación donde

funciona su institución, desde antes de noviembre de 2002 se prestan los

mismos servicios de salud inscritos, en este caso se aplicará la resolución

1043 de 2006, de lo contrario será la resolución 4445 de 1996, la que se

aplique.

ESTÁNDAR 3 DOTACION Y MANTENIMIENTO

Cronograma de mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos

biomédicos y red de frio de la institución.

Carpetas de hojas de vida de los equipos biomédicos con sus respectivos

soportes.

Carpeta del contrato del personal que realiza el mantenimiento preventivo

con sus respectivos soportes.

ESTÁNDAR 4 MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS

La institución tiene un listado que incluye todos los medicamentos para uso

humano requeridos para la prestación de los servicios que ofrece; dicho listado

debe incluir el principio activo, forma farmacéutica, concentración, lote, registro

sanitario, fecha de vencimiento y presentación comercial, Según lo establecido en el

Decreto 2200 de 2005 o las demás normas que lo modifiquen, adicionen o

sustituyan.

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Para dispositivos médicos un listado que incluya nombre genérico o marca del

dispositivo, presentación comercial, registro sanitario, vida útil si aplica y

clasificación de acuerdo al riesgo, según lo establecido en el Decreto 4725 de 2005

o demás normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. Se tienen definidas las

especificaciones técnicas para la adquisición y se aplican procedimientos técnicos

para almacenamiento y distribución de medicamentos, productos biológicos,

reactivos y dispositivos médicos, incluidos los de uso odontológico y en general los

insumos asistenciales que utilice la institución.

Los procedimientos de adquisición de medicamentos y dispositivos médicos,

incluyen la verificación del registro expedido por el INVIMA y el programa de

fármacovigilancia y tecnovigilancia

Los medicamentos, productos biológicos, reactivos y dispositivos médicos, incluidos

los de uso odontológico, medicamentos homeopáticos y en general los insumos

asistenciales que utilice la institución, se almacenan bajo condiciones de

temperatura, humedad, ventilación, segregación y seguridad apropiadas para cada

tipo de medicamentos y dispositivos médicos de acuerdo con las condiciones

definidas por el fabricante y se aplican procedimientos para controlar las

condiciones de almacenamiento y las fechas de vencimiento. En todo caso deberán

contar con un instrumento para medir y controlar humedad y temperatura.

Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control de su

cumplimiento, que garanticen que no se reusen dispositivos médicos. En tanto se

defina la relación y condiciones de reuso de dispositivos médicos, los prestadores

podrán reusar, siempre y cuando definan y ejecuten procedimientos basados en

evidencia científica que demuestren que no implica reducción de la eficacia para la

cual se utiliza el dispositivo médicos ni riesgos de infecciones o complicaciones por

los procedimientos para el usuario, con seguimiento a través del comité de

infecciones.

Certificación del Invima en dosis unitaria si es propia y si es contratada copia del

contrato y la certificación del tercero.

Certificado de producción del Invima para el caso de gases medicinales si aplica.

Lista de entidades con las que tiene contrato de suministro de medicamentos y

dispositivos médicos.

Reportes al sismed sobre compra y venta de medicamentos.

Reportes de farmacovigilancia y tecnovigilancia.

Manuales de procedimientos del selección, adquisición recepción

almacenamiento, distribución y disposición final de los medicamentos y

dispositivos médicos.

Plan de compras proyectado para el 2012.

Indicadores de eficiencia, eficacia y efectividad del servicio farmacéutico.

Indicador de oportunidad y continuidad.

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ESTÁNDAR 5 PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

Se tienen definidos y documentados los procedimientos o guías clínicas de atención

y los protocolos de enfermería, de acuerdo con los procedimientos más frecuentes

en el servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento. Se ha

establecido el mecanismo para desarrollar o adaptar guías propias o desarrolladas

por instituciones de educación superior o asociaciones científicas. La institución que

preste servicios de internación, deberá garantizar el cumplimiento de los requisitos

sanitarios para cocinas, ya sea que se preste de manera directa o contratada.

Los procesos, procedimientos, guías y protocolos son conocidos por el personal

encargado y responsable de su aplicación, incluyendo el personal en

entrenamiento. Cada institución establecerá procedimientos bajo la metodología de

medicina basada en evidencia, para determinar el contenido de las guías clínicas

de atención y los procesos de atención prioritarios, incluidos en los criterios del

estándar de procesos y procedimientos. Para los servicios de consulta externa y

urgencias se tendrá establecido los protocolos de identificación del origen de

enfermedad y accidente de trabajo.

La institución cuenta con guías clínicas de atención preferiblemente de medicina

basada en evidencia, para las patologías que constituyen las primeras 10 causas

de consulta o egreso, o las 5 primeras causas para el caso de profesionales

independientes, oficialmente reportadas en cada uno de los servicios de

hospitalización, unidades de cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados,

obstetricia, cirugía, consulta externa, urgencias y traslado asistencial básico o

medicalizado.

Las IPS Hospitalarias que ofrezcan servicios de urgencias en cualquier complejidad,

deberán prestarlo durante las 24 horas del día.

Si la institución ofrece actividades de promoción y prevención, ha implantado las

normas técnicas de protección específica y detección temprana definidas por las

autoridades en salud del nivel nacional.

La institución cuenta con procedimientos documentados para el manejo de los

residuos hospitalarios y similares. Para efectos del sistema de habilitación,

deberán ajustarse al “Manual de Gestión Integral de Residuos hospitalarios y

similares en Colombia” (Resolución 1164 de 2002), y las demás normas que los

modifiquen, adicionen o sustituyan; los profesionales independientes se acogerán a

lo estipulado en la circular 047 de 2006 y las demás normas que los modifiquen,

adicionen o sustituyan.

Si la institución ofrece servicios de urgencias, cuidado intensivo e intermedio tiene

establecido un procedimiento para la revisión en cada turno del equipo de

reanimación; la solicitud de interconsultas y un sistema organizado de alerta

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(Código Azul), en el cual se definan los procedimientos y los equipos de

profesionales en caso de que un paciente requiera reanimación cerebro-

cardiopulmonar.

La institución cuenta con procedimientos de coordinación permanente entre el

comité de infecciones y el servicio de esterilización, limpieza, aseo y mantenimiento

hospitalario, cuando la norma exija comité de infecciones.

La institución cuenta con guías sobre el manejo de gases medicinales con su

respectivo sistema de alarma y cambio de tanques de agua.

Si la institución que presta servicios hospitalarios, y en especial unidad de cuidado

intermedio e intensivo, unidad de quemados, obstetricia, cirugía o urgencia, cuenta

con: Procedimientos para la entrega de turno por parte de enfermería y de

medicina, y normas sobre la ronda médica diaria de evolución de pacientes.

Guías o manuales de los siguientes procedimientos:

Reanimación Cardiocerebropulmonar.

Control de líquidos.

Plan de cuidados de enfermería.

Administración de medicamentos.

Inmovilización de pacientes.

Venopunción.

Toma de muestras de laboratorio.

Cateterismo vesical y preparación para la toma de imágenes diagnósticas.

Si la institución presta servicios de unidad de cuidado intermedio e

intensivo, además de lo anterior cuenta con:

Guías para alimentación enteral o parenteral, declaración de muerte

cerebral, colocación de catéter de presión intracraneana, inserción de

catéteres centrales, inserción de marcapaso interno transitorio,

traqueostomía, broncoscopia, toracentesis, cambio de líneas IV (centrales y

periféricas), control de nutrición parenteral, anticoagulación profiláctica.

Guías para anticoagulación profiláctica, marcapaso interno transitorio,

Embolectomía y hemodiafiltración (solo aplica para Unidad de cuidados

intensivos e intermedios adulto).

Guía para: colocación de tubo de tórax, paracentesis, lavados abdominales,

venodisección, embolectomía, lavado peritoneal, diálisis peritoneal,

hemodiálisis, hemodiafiltración (cuidados del paciente), lavado de fracturas,

punción lumbar, protocolos de los cuidados por terapia respiratoria.

Procedimientos para la admisión y egreso de pacientes y el control de visitas

de familiares incluido el servicio de unidad de quemados, urgencias y

obstetricia.

Los servicios deben tener procesos documentados para el manejo interno de

desechos.

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Cada servicio deberá contar con un manual de buenas prácticas de

esterilización, de bioseguridad, de manejo de residuos hospitalarios, de

descripción del uso y el reuso de dispositivos médicos ó adoptar los

manuales del Ministerio de la Protección Social dentro de sus procesos

prioritarios asistenciales.

Actas de socialización al personal asistencial de las guías de atención

referentes a la Resolución 412 de 2000

Si la IPS realiza transfusión de sangre o de sus componentes sanguíneos, éstos

últimos deben ser provenientes de un banco de sangre o de un servicio de

transfusión sanguínea. Los prestadores que realicen la transfusión tendrán bajo su

responsabilidad la verificación y registro de la información definida en bancos de

sangre para las bolsas de sangre, previo a la aplicación en el paciente.

Guías sobre: Manejo general del prematuro, ictericia, policitemia, manejo de brotes

de infección, hipoglicemia e hiperglicemia, síndrome de dificultad respiratoria,

manejo de líquidos y electrolitos y alteración de los mismos, convulsiones,

enterocolitis, hemorragia intracraneana, ductus arterioso persistente, nutrición

enteral y parenteral, neonatos producto de partos con ruptura prematura de

membranas, meningitis bacteriana, aplicación de sangre y derivados, recién nacido

con sospecha de infección.

Además de las guías definidas para cuidado intermedio: Síndrome de dificultad

respiratoria (Enfermedad de membrana hialina y síndromes aspirativos),

hipertensión pulmonar, cardiopatías congénitas, asfixia perinatal, shock,

ventilación mecánica, barotrauma, uso de surfactante pulmonar.

Guías sobre: Procedimientos para monitorización del gasto cardiaco.

ATENCIÓN DEL PARTO

Indicaciones y técnica de la episiotomía y episiorrafia, hemorragia post-parto y

post-cesárea, complicaciones intraparto, instrumentación, atención al recién nacido:

Profilaxis ocular y umbilical, adaptación, reanimación del recién nacido y criterios

de remisión.

Guías para el manejo de nutrición parenteral, si la entidad la utiliza.

Guías para la preparación de fórmulas lácteas.

Si utiliza esterilización a gas, cuenta con un manual de procedimientos,

Manual de Esterilización según la (s) técnica (s) que utilice la IPS.

Además de las definidas para la atención hospitalaria, deben tener guías

sobre atención médica inicial y definición de conducta.

Revisión en cada turno del equipo de reanimación.

Metodología y definición de clasificación de pacientes (triage) si realiza este

procedimiento. Planes hospitalarios para emergencias internas y externas.

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SALA DE REANIMACION

Técnicas de asepsia y antisepsia en relación con: Planta física, Equipo de

salud, El paciente, Instrumental y los equipos.

Transfusión de sangre o de sus componentes sanguíneos, provenientes de

un Banco de Sangre o de un servicio de transfusión sanguínea. Los

prestadores que realicen la transfusión tendrán bajo su responsabilidad la

verificación y registro de la información definida en bancos de sangre para

las bolsas de sangre, previo a la aplicación en el paciente.

Guías sobre Atención médica inicial y definición de conducta.

Revisión en cada turno del EQUIPO DE REANIMACIÓN

Planes de emergencia hospitalaria. Cadena de llamadas.

SALA DE PROCEDIMIENTOS MENORES

Debe contar con la relación de procedimientos que se realizan en la sala.

Debe tener definidos criterios explícitos y documentados sobre el tipo de

procedimientos que se pueden realizar en la sala y de los que no se pueden

realizar. Los criterios deben enmarcarse en las características generales de

procedimientos menores establecidas en la definición de procedimientos

menores.

Protocolos de los procedimientos que se realizan en la sala, que incluyan

consentimiento informado.

Procedimientos para la información al paciente sobre preparación, y

recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y

disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se

requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin

hospitalización.

Guías de manejo de patologías de Urgencia

Manual de bioseguridad.

SALA DE REHIDRATACION ORAL

Protocolo de rehidratación oral que incluya los seguimientos del estado

clínico.

Criterios de tiempos máximos de manejo con rehidratación oral y de remisión

a hospitalización.

Criterios explícitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes

que pueden ser manejados en la sala y de los que no. Los criterios deben

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enmarcarse en las características generales de procedimientos menores

establecidas en la definición de procedimientos menores.

Procedimientos para la información al paciente sobre recomendaciones al

egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles

complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las

previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos la

deshidratación.


SALA ERA

Si se trata de una sala dependiente de consulta externa, debe contar con

señalización clara y visible para los usuarios de que no se presta el servicio

de urgencias y los horarios de atención.

Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja

que incluya los seguimientos del estado clínico.

Criterios explícitos y documentados de tiempos máximos de manejo

ambulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja y de

remisión a hospitalización.

Criterios explícitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes

que pueden ser manejados en las sala y de los que no. Los criterios deben

enmarcarse en las características generales de procedimientos menores

establecidas en la definición de procedimientos menores.

Procedimientos para la información al paciente sobre recomendaciones al

egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles

complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las

previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos del

manejo ambulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta.


SALA DE YESOS

Si se trata de una sala dependiente de consulta externa, debe contar con señalización clara y visible para los usuarios de que no se presta el servicio de urgencias y los horarios de atención.

Debe tener definidos criterios explícitos y documentados sobre el tipo de

procedimientos que se pueden realizar en la sala y de los que no se pueden

realizar. Los criterios deben enmarcarse en las características generales de

procedimientos menores establecidas en la definición de procedimientos

menores.

Debe contar con la relación de procedimientos que se realizan en la sala.

Todos los procedimientos deben enmarcarse en las características generales

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de procedimientos menores establecidas en la definición de procedimientos

menores.

Protocolos de los procedimientos que se realizan en la sala.

Procedimientos para la información al paciente sobre preparación, y

recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y

disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se

requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin

hospitalización.

Debe contar con los procesos de implementación y evaluación del

cumplimiento de las normas técnicas de obligatorio cumplimiento en relación

con las actividades, procedimientos e intervenciones para el desarrollo de

las acciones de protección específica y detección temprana y las guías de

atención para el manejo de las enfermedades de interés en salud pública.

Cuenta con el manual de bioseguridad ajustado a las características de

cada servicio.

Cuentan con las políticas de control de infección “precauciones universales”

uso de Equipos de protección personal.

Lavado de las manos: remoción mecánica de microorganismos y remoción

química de microorganismos.

Guantes

Mascarillas

Delantales protectores

Boquillas o bolsas de resucitación

Manejo cuidadoso de elementos corto punzantes

Cuenta con manuales de procedimientos para la desinfección y esterilización

de equipos e instrumental:

Limpieza de equipos e instrumentos

Desinfección

Métodos de esterilización

Proceso documentado para el manejo interno de desechos

Ruta interna de evacuación de desechos

Todo el personal asistencial debe contar con los elementos de bioseguridad

Programas de inmunización y chequeo médico periódico al personal de

servicios generales.

Personal cuente con los elementos de bioseguridad.

Manual de limpieza y desinfección de canecas y/o carros utilizados para

almacenar y transportar los residuos.

Contrato con la empresa recolectora de residuos y ultima factura de pago.

Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios actualizado.

Plan de contingencia para el derrame de líquidos, ruptura de bolsas y otros.

Actas de capacitación y registros de socialización de bioseguridad, limpieza

y desinfección de áreas y equipos, y residuos hospitalarios.

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Auditoria externa a la empresa recolectora contratada para la disposición

final de los residuos hospitalarios.

ESTANDAR 6 HISTORIAS CLINICAS Y REGISTROS ASISTENCIALES

Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia única

institucional y para el registro de entrada y salida de historias del archivo,

ello implica que la institución cuente con un mecanismo para unificar la

información de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud; no

necesariamente implica tener historias únicas en físico, pueden tenerse

separadas por servicios o cronológicamente, siempre y cuando la institución

cuente con la posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario.

El estándar de historias clínicas no es restrictivo en cuanto al uso de medio

magnético para su archivo, y sí es expreso en que debe garantizarse la

confidencialidad y el carácter permanente de registrar en ella y en otros

registros asistenciales.

Se tienen definidos los procedimientos que garanticen la custodia y

conservación integral de las historias clínicas en un archivo único.

En caso de utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios

magneto - ópticos, se tienen definidos los procedimientos para que los

programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las

historias clínicas, así como sus equipos y soportes documentales, estén

provistos de mecanismos de seguridad.

Los registros asistenciales son diligenciados y conservados

sistemáticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos

protegidos legalmente por reserva.

Las historias clínicas cuentan con registro de consentimiento informado por

cada procedimiento cuando esté indicado.

Deberá contar con tarjetas de Triage o de clasificación de multitud de

lesionados.

Registros de atención de primera vez del servicio de odontológica al binomio,

Materna=Hijo.

Registros de consulta de control odontológico al binomio Madre=Hijo.

Registros de tratamientos terminados en las maternas, se debe tener el total

de maternas con tratamiento terminado antes del tercer trimestre de

embarazo.

Registro de control de crecimiento y desarrollo de los maxilares en el recién

nacido.

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ESTANDAR 7 INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS

Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realización oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atención de los pacientes en el ámbito de los servicios ofrecidos debe presentar la documentación respectiva.

Si la institución presta servicios de hospitalización, obstetricia o urgencias de baja

complejidad, tiene disponibilidad de:

Laboratorio clínico y servicio de transfusión.

Ambulancia.

Radiología.

Servicios de apoyo hospitalario (alimentación, lavandería, aseo, vigilancia y

mantenimiento).

Debe disponer de Servicio farmacéutico.

Si la institución presta servicios quirúrgicos de alta complejidad, servicios de

obstetricia de alta complejidad, unidad de cuidado intensivo y unidad de

quemados, además de los definidos para la baja complejidad dispone de:

Transfusión sanguínea 24 horas.

Quirófano.

Si presta servicios de unidad de cuidado intensivo, dispone de servicios de

hospitalización y laboratorio clínico e imagenología: rayos X y ecografía.

Dispone o demuestra disponibilidad de tomografía axial computarizada,

resonancia nuclear magnética.

Si la institución presta servicios quirúrgicos de alta complejidad, servicios de

obstetricia de alta complejidad, unidad de cuidado intensivo e intermedios,

urgencias de mediana o alta complejidad, unidad de quemados, demuestra

disponibilidad de los siguientes servicios:

Nutrición.

Terapia respiratoria y/o fisioterapia.

El servicio de ambulancia debe contar con el contrato de prestación del

servicio, si es prestado en forma tercerizada.

Unidad de cuidados intermedios o intensivos según el caso.

Si la entidad requiere apoyo en sus servicios ofrecidos debe contar con el soporte

como los contratos vigentes para la realización oportuna de las actividades

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ESTÁNDAR 8 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE PACIENTES

Registro de remisiones de pacientes maternas y menores de un año.

Se debe tener definidos formalmente los flujos de urgencias de pacientes.

URGENCIAS

Diseño y aplicación de procesos para la remisión de pacientes, que incluya

como mínimo:

Destinos y flujos de pacientes en caso que las condiciones clínicas del

usuario superen la capacidad técnico-científica de la institución.

Sistema de telecomunicaciones de doble vía, que permita el contacto con la

entidad de referencia o quien oriente la referencia. (Aseguradores, Centros

Reguladores de Urgencias, otros).

Disponibilidad de medios de transporte.

Definición y aplicación de guías para la referencia de pacientes.

SERVICIOS OBSTETRICOS

Sistemas de referencia de pacientes a alto riesgo obstétrico y neonatal.

SALA DE REANIMACION

Diseño y aplicación de procesos para la remisión de pacientes, que incluya

como mínimo:

Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clínicas del

usuario superen la capacidad técnico científica de la institución.

Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de

referencia.

La disponibilidad de los medios de transporte.

Definición y aplicación de guías para la referencia de pacientes

ESTANDAR 9 SEGUIMIENTO A RIESGOS

Realiza procesos de evaluación y seguimiento de los riesgos inherentes al

tipo de servicio que presta mediante el diseño y operacionalización de

indicadores. Lo cual implica:

La ficha técnica del indicador

La estandarización de las fuentes.

La definición de los responsables del análisis del indicador, de las

tendencias y del cumplimiento de las metas.

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Realiza procesos de evaluación y seguimiento de los riesgos inherentes al

tipo de servicio que presta: Mortalidad intrahospitalaria, infecciones

intrahospitalarias, complicaciones quirúrgicas inmediatas, complicaciones

anestésicas, complicaciones terapéuticas especialmente medicamentosas y

transfusionales, en hospitalizaciones psiquiátricas incluye fugas y suicidios,

de acuerdo con las definiciones de este criterio.

Realizar procesos de evaluación y seguimiento del cumplimiento de las

características del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad: Acceso,

oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad.

indicadores de eficiencia, eficacia y efectividad del servicio farmacéutico.

indicador de oportunidad y continuidad del servicio farmacéutico

CUIDADO INTERMEDIO E INTENSIVO, OBSTETRICIA, URGENCIAS

Guías establecidas por el Comité de Infecciones y vigilancia epidemiológica

sobre control de infecciones, manejo de antibióticos, manejo de productos

biológicos y manejo de pacientes con patologías altamente contagiosas o

altamente sensibles a las infecciones

Normas de bioseguridad, limpieza y desinfección, incluidos los servicios de

odontología, laboratorio clínico, esterilización, o en los consultorios donde se

realicen procedimientos y en todas las demás áreas donde se requiera de un

proceso de limpieza y asepsia más profundo

Guías establecidas por el comité de farmacia y terapéutica, sobre el correcto

uso de los medicamentos incluyendo controles sobre el uso de los

psicotrópicos y otros medicamentos que causan adicción física y psíquica,

en caso de ser utilizados por la institución.

Guía sobre transfusión de sangre total o de sus componentes. Los

prestadores que realicen éste procedimiento, tendrán bajo su

responsabilidad, verificar que todo componente sanguíneo, que se vaya a

aplicar a un paciente, cuente con el Sello Nacional de Calidad de Sangre

Comités técnico científicos o instancias de autocontrol o de autoevaluación

en los servicios o de control interno en el prestador que desarrollen los

procesos de evaluación y seguimiento de los siguientes riesgos:

Mortalidad hospitalaria, incluyendo mortalidad obstétrica, quirúrgica,

perinatal y de urgencias.

Infecciones intrahospitalarias incluyendo infecciones quirúrgicas

Complicaciones quirúrgicas inmediatas.

Complicaciones anestésicas

Complicaciones terapéuticas, especialmente medicamentosas y

transfusionales.

Complicaciones derivadas de la falta de efectividad de las intervenciones de

protección específica y detección temprana.

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SALA DE PROCEDIMIENTOS MENORES

Mortalidad de urgencias en las salas en urgencias.

Infecciones derivadas de los procedimientos realizados.

Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los procedimientos, en

particular las complicaciones mediatas, tratándose de procedimiento

ambulatorios.

Complicaciones terapéuticas y o medicamentosas del manejo de

medicamentos para recuperación ambulatoria.

SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA

La Revisión documental del componente del sistema de información del S.O.G.C. en

lo relacionado con suficiencia patrimonial y financiera será verificado por la

contadora del la Dirección Operativa Área de Vigilancia y Control de la Secretaria

de Salud del Meta, es necesario que el contador o Revisor Fiscal de su institución

este presente el día que tiene programada su visita a las 8.00 a.m.

Documentos solicitados para la verificación:

Certificado de existencia y representación legal (Actualizada) en el caso de

cámara de comercio

Estados financieros los cuales deben están de manera detallada 2010 y

2011

Certificación de Estados Financieros 2010 y 2011– Tarjeta Profesional

Notas a los Estados Financieros 2010 y 2011

Acta de Aprobación de los Estados Financieros de los años 2010 y 2011

Dictamen del Revisor Fiscal 2010 y 2011- Tarjeta Profesional del Revisor

Certificado de Suficiencia Patrimonial y Financiera 2010 y 2011

Relación de Obligaciones comerciales, clasificadas por vencimientos 2010 y

2011

Relación de Obligaciones laborales, clasificadas por vencimientos2010 y

2011

Libros oficiales de contabilidad 2010 y 2011

Licencia de software Y/o certificación

Declaración de Renta y Patrimonio 2010 y 2011

Rut

Balance de prueba a la fecha de revisión

Anexo de conciliación de Renta de conciliación fiscal VS utilidad contable

2010 y 2011

El contador y/o Revisor Fiscal certifique que la entidad cumple con el pago

de aportes parafiscales

Sistemas de información financieros 2010 y 2011, reportados a la

Supersalud

Nota: cada entidad deberá utilizar el Plan Único de Cuentas correspondiente a su

Naturaleza Pública o Privada.

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LA OFICINA DEL SISTEMA DE ATENCIÓN AL CIUDADANO (SAC) ,

Se solicita comedidamente los datos de Talento Humano encargado de la Oficina

del SIAU la cual deberá recibir la visita, como son:

Nombre completo de la persona encargada de la Atención al Usuario

Formación Académica de funcionario encargado de Atención al Usuario

Número telefónico o de contacto

Correo Electrónico

Tiempo de permanencia en el Cargo

Así mismo me permito relacionar la documentación que se revisara por parte de la

Oficina SAC:

Procedimientos de la Oficina de SIAU

Procedimientos de PQR ( peticiones, Quejas y Reclamos)

Procedimientos de Buzón de Sugerencias P.Q.R

Formatos de PQR

Formatos de Encuesta de Satisfacción al usuario

Archivo o consolidado de PQR

Libro radicador de PQR

Formato de Acta de Apertura de Buzón

Base de datos de PQR

Hoja de Vida de Indicadores de Satisfacción al Usuario

Hoja de Vida de Indicadores de PQR

Planes de Mejoramiento en Atención al Usuario

Informe de Análisis periódico de PQR

Informe de reporte de PQR según Decreto 1757

ATENCION INTEGRAL DE LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA

INFANCIA

Se tendrá en cuenta esta revisión documental

Los lineamientos Nacionales de AIEPI vigencia 2012.

La guía para la implementación de AIEPI en EPS e IPS.

La historia clínica de los niños de 2 meses a 5 años.

La Historia clínica para el menor de 2 meses.

El manual de procedimientos, que viene con los semaforizados según riesgos.

Instrumento facilitador para la asistencia técnica, en una pestaña esta el de crecimiento

y desarrollo y en la otra AIEPI.

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EL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI)

Es una acción conjunta de las naciones del mundo y de organismos internacionales

interesados en apoyar acciones tendientes a lograr coberturas universales de

vacunación, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas

por las enfermedades inmunoprevenibles y con un fuerte compromiso de erradicar,

eliminar y controlar las mismas.

Documentos:

Registros diarios de vacunación

Inventarios de biológico o kardex

Cohorte al recién nacido

Programación de salidas a vacunación extramural urbana y rural (solo

para IPS públicas)

Plan de Contingencia red de frio

Implementado el sistema de información PAI digital con linea a internet

a partir de agosto 2012

Archivo de curvas de temperatura mensual y del año anterior

Protocolos de limpieza o lavado del refrigerados y de paquetes fríos

Programación de manteniendo preventivo

Manual PAI en físico ó digital

Historias individuales de vacunación

Servicio de vacunación señalizado

Soporte de contratación de incineración o manejo de desechos

Plan de demanda inducida

Archivo reporte mensual de vacunación

Copia participación en comités PAI municipales

Copia de fichas de notificación de inmunoprevenibles

Archivo actas de pérdida de vacuna

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Agradecimientos

Secretaria Seccional de Salud del Meta Dra Adriana Lucia Plata Mosquera

Director Operativo Area de vigilancia y Control. Edilberto M Morales V.

Grupo verificador de la Secretaria Seccional de Salud del Meta

Profesionales de los programas la Secretaria Seccional de Salud del Meta.

Aiepi, promoción y prevención, sexual y reproductiva y salud oral.

Oficina del sistema de atención al ciudadano (sac)

2012

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