Guía En Entrevista Familiar E Intervención Sistémica

GUÍA PRÁCTICA Cajamarca Diciembre del 2010

La Psicoterapia Familiar se fundamenta sobre el Paradigma del Enfoque Sistémico, la cual hoy en día nos ofrece una serie de trabajos sólidos y experimentados, por grandes psicoterapeutas familiares. Lo que señalamos a los participantes es que se ofrece muchas teorías y afirmaciones tradicionales de interpretar a la familia. Pero lo mejor que ofrece esta Guía Práctica, es la necesidad de aprender y dar a conocer como describir a la familia a través de una nueva forma de hacer psicología. Entrevista en Terapia Familiar e Intervención Sistémica.

Centro de Orientación Terapéutica Familiar e Intervención Sistémica.

ÍNDICE. II. Introducción. III. La Entrevista en Terapia Familiar. IV. Objetivos de la Entrevista Familiar. V. Fases de la Entrevista Familiar - Proceso Terapéutico.

1. Pre – Sesión. 1.1 Contacto Telefónico Previo a la Entrevista. Toma de Datos.

2. Elaboración de Hipótesis. 2.1 Hipótesis de Corte Evolutivo basada en el Ciclo Vital de la Familia.

3. Ficha Psicológica.

4. Contrato Terapéutico.

4.1 La Formulación de un Contrato Terapéutico. 4.2 El Contenido del Contrato Terapéutico. 4.3 Principales Puntos a Discriminar en el Contrato Terapéutico.

5. La Sesión.

5.1 Definir el Contexto Terapéutico. 5.2 Procedimiento.

6. La Primera Sesión.

6.1 Etapas.

7. Segunda Sesión.

7.1 La Entrevista con la Familia.

8. Tercera Sesión.

9. Desarrollo de la Terapia como Instrumento de Toma de Decisiones.

10. La Post – Sesión.

10.1 Procedimiento.

11. La Consulta con el Equipo Terapéutico. 11.1 Procedimiento.

12. Preparación del Final de la Terapia.

13. Intervención Final. 13.1 Procedimiento.

14. El Seguimiento. 14.1 Procedimiento.

15. Bibliografía. Centro de Orientación Terapéutica Familiar e Intervención Sistémica.

INTRODUCCIÓN. La presente guía, es el inicio del Programa de Capacitación y Formación del Centro de Orientación Terapéutica Familiar e Intervención Sistémica - DEMUNA, para los estudiantes de psicología y quienes tienen la visión de trabajar con familias; y que estamos satisfechos de asumir y de haber concluido este primer trabajo básico para el desarrollo y entrenamiento del estudiante, como base profesional para ejecutar la interesante Entrevista en Terapia Familiar. Esta guía, se fundamenta sobre el paradigma del Enfoque Estructural, Estratégico, Sistémico y Terapias Pos Modernas, las cuales hoy en día nos ofrece una serie de trabajos sólidos y experimentados, por grandes psicoterapeutas familiares, que se une a la familia ya no como observador externo, sino que se involucra en el proceso familiar, actuando como agente de cambio, para reformar el funcionamiento familiar. Las distintas escuelas de Terapia Familiar Sistémica, se apoyan en una epistemología rica, aunque no siempre homogénea debido a que algunos de sus conceptos básicos provienen de ámbitos relativamente independientes. Esta epistemología se nutrió inicialmente de tres fuentes:

La Teoría General de Sistemas (Von Bertalanffy, 1954). La Cibernética (Wiener, 1948), y la Teoría de la Comunicación (Watzlawick, Beavin, y Jackson, 1967).

Además, los conceptos procedentes de enfoques evolutivos (Haley, 1981) y estructurales (Minuchín, 1974), resultan claves para la concepción sistémica de la familia, incluyéndolo a esta guía. La resultante de estas aportaciones teóricas aplicadas a la psicoterapia familiar constituye el denominador común de la TFS.

En lo que resta de este apartado desarrollaremos algunas definiciones de conceptos básicos provenientes de todas estas

fuentes (ilustrados mediante ejemplos en algunos casos), para integrarlos finalmente en un resumen sintético de la concepción sistémica de la familia.

Lo que señala y ofrece esta guía a los futuros profesionales, es un modo de entrevistar, para una mejor toma de información y descripción adecuada a los beneficiarios, (Familia y Paciente Identificado); por ésta y muchas razones más, se plantea la necesidad de conocer y conducir esta nueva forma de hacer entrevista, en la misma. Guía que tiene como fin, que los estudiantes logren una base sólida, en el transcurso de su preparación profesional, la misma que dará elementos y líneas de trabajo para el desarrollo de un adecuado proceso terapéutico, que serán susceptibles de promover un cambio en el Beneficiario y la Familia. Interiormente no dejaré de agradecer a Dios, por su gran ayuda en todo y lograr la conclusión de esta Guía Práctica – Entrevista en Terapia Familiar, también a mi familia por su paciencia, a mis maestros quienes con su creatividad, talento, orientación, me enseñan su sapiencia. Agradezco al equipo de psicología, que aportaron ideas mediante sus inquietudes en sus primeras entrevistas para optimizar éste trabajo, producto que viene de la esencia de autores destacados como: Mara Selvini Palazzoli, Salvador Minuchín, Haley, José Navarro Góngora, Juan Luís Linares y otros. Luego de revisar la presente Guía de Entrevista en Terapia Familiar, usted comprobará, que al menos, lo que se considera importante para nosotros no lo es para otros. Y si bien nos queda claro cómo debemos de entrevistar, no lo es tanto que haya una fórmula que defina que es lo que hacemos cuando hacemos psicoterapia, pero sí que nos pueda servir como un hilo conductor para exponer nuestros conocimientos.

III. LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR. La Entrevista Familiar, es una entrevista clásica, atractiva que cumple una función principal en la forma de hacer Terapia Familiar e Intervención Sistémica, es decir, es la perspectiva que se orienta a tratar las pautas que conectan la conducta problema de una persona, con la conducta de otras. Aun existiendo reglas para la construcción de buenas intervenciones, estas dependen todavía, en gran medida, de la “Inspiración del Terapeuta”, de su entrenamiento y experiencia, como un instrumento de ayuda para la elaboración de intervenciones terapéuticas.

IV. OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA. a. Recabar información más comunicación, sobre el estado del beneficiario o paciente identificado (PI.) y de su familia. b. Modificar algún aspecto relacionado con el síntoma del beneficiario y/o PI. de la familia (Propia y de Origen). Bueno, el propósito de esta guía es mencionar y mostrar la manera de cómo los psicólogos pueden construir una perspectiva con miras a la Observación y Organización del tratamiento a través de las siguientes fases:

V. FASES DE LA ENTREVISTA FAMILIAR.

1. PRE SESIÓN.- Es el primer contacto, previo a la sesión y la definición del contexto, (vía telefónica o en forma personal). La pre - sesión, es un espacio de tiempo previo a la entrevista, solicitada en algunos casos por alguna persona o quien nos deriva el caso (pariente, tutor, familiar, etc.), que requiera nuestros servicios de psicología.

La pre sesión oscila entre 15 a 20 minutos, antes de la primera sesión y la entrevista con la familia, beneficiario, o PI. Por ejemplo quién llama, se le pide que evalúe de 0 a 10, la gravedad del problema por los cuales consulta. Esto nos servirá para recopilar y discutir la información de la ficha telefónica de que se dispone y definir aquella que parece más relevante; así mismo se pretende elaborar nuestras primeras

hipótesis de lo que pueda estar ocurriendo en la familia, y definir estrategias de intervención, (líneas de trabajo) y técnicas concretas para complementar las estrategias. Paciente Identificado. Se trata del miembro de la familia que se presenta o es presentado como el sintomático principal de la familia. La “sintomatología o conducta problemática” del paciente identificado o paciente índice suele ser el motivo fundamental del contacto inicial que hace una familia con un servicio terapéutico. Sin embargo, el paciente identificado no es necesariamente el miembro de la familia que, desde la perspectiva de un Observador Objetivo, parecería la persona que tiene más problemas o los problemas más notables. Desde un punto de vista sistémico, la patología individual solo es comprensible dentro del contexto de la interacción familiar. Por ejemplo: La enfermedad de un adolescente puede ocultar cambios en el contexto del Ciclo de Vida Familiar, e impedir el necesario ciclo de la separación entre padres y adolecentes. Se bloquean los procesos de la coindividuación de toda la familia y se evaden los dolorosos pasos que llevan a la separación. Los síntomas también pueden tener una importante función en otras fases del desarrollo familiar. Por ejemplo: Los conflictos parentales pueden desviarse hacia los hijos (desviación de conflictos - triangulación), o el hijo puede usarse como chivo expiatorio, para regular las necesidades de los padres, de proximidad y distancia. La función de los síntomas pueden ser contradictorias, por un lado, pueden servir para mantener una modalidad patológica de homeostasis; por otro, ofrecen a la familia una oportunidad de cambio (siendo los síntomas del paciente identificado, lo que ha llevado a la familia a terapia). Si los síntomas individuales no son reconocidos como una expresión de toda la estructura familiar y son tratados como un problema individual, se corre el riesgo de un cambio de síntomas, en el que la función homeostática del síntoma será asumida por otro miembro de la familia. Coindividuación. Tiene que ver con un nivel más elevado de individuación que exige y a la vez hace posible un nivel de

racionalidad. El concepto de individuación destaca la necesidad (tarea), de conciliación que tienen todas las formas superiores de vida, en especial los seres humanos. En general, esta tarea comprende la coindividuación de toda la familia, en la que cada miembro determina las condiciones de la individuación de los demás. Conceptos de la Cibernética. a. Feedback. En un sistema, las acciones de cada miembro se convierten en información para los demás, de forma que favorecen determinadas acciones en ellos (Feedback Positivo) o las corrigen (Feedback Negativo), por ejemplo: Una pareja presta especial atención (feedback positivo), a su hijo adolescente cuando éste manifiesta una actitud positiva. De esta forma, consciente o inconscientemente, favorecen el mantenimiento de la actitud positiva. Sin embargo, le ignoran o reprenden (feedback negativo), cuando plantea temas con connotaciones sexuales, corrigiendo así al sistema en cuanto a su desviación de un parámetro del tipo "En esta familia no se habla de sexo".

b. Homeostasis. Este concepto fue introducido en la fisiología en 1932, por Walter B. Cannon, para explicar la constancia relativa de ciertas dimensiones fisiológicas, por ejemplo: La temperatura del cuerpo de los mamíferos que se mantiene constante, frente a la temperatura cambiante del ambiente externo.

Jackson, usó el término fundamentalmente, para describir mecanismos y sistemas patológicos, estos sistemas patológicos se caracterizaban por una excesiva rigidez, la falta de flexibilidad, y un potencial limitado del desarrollo humano. La Homeostasis, es un proceso de mantenimiento de la organización del sistema a través de feedback negativo, por ejemplo: El incremento de la intensidad de las discusiones entre una pareja parental puede ser detenido por la demanda de ayuda de un hijo sintomático, por ejemplo, mediante la manifestación aguda del síntoma. De esta forma, el feedback negativo que proporciona el síntoma mantiene la organización del sistema familiar impidiendo que las discusiones entre la pareja parental

alcancen un punto de ruptura.

c. Morfogénesis. Proceso que facilita el cambio en la organización de cualquier sistema mediante el feedback positivo, por ejemplo: Los miembros de una familia apoyan activamente la decisión de una hija adolescente de marchar un año al extranjero por cuestiones de estudios, cosa que fomenta una postura de mayor independencia mutua.

Se refiere a la formación y desarrollo de las estructuras de un sistema. Este concepto fue introducido en la Cibernética por Maruyama (1960), describe un fenómeno por el cual una retroalimentación positiva de desviación, amplificación, exagera una desviación (cambio), mínima en el sistema, puede inducir un cambio desproporcionadamente grande en el mismo sistema, diseñado de esta manera:

Equilibrio – Homeostasis – Cambio – Estabilidad – Coevolución – Autoorganización - Adaptabilidad.

Chivo Expiatorio. Aplicada a la terapia familiar, esta metáfora bíblica se refiere a una situación en la cual los padres tratan de resolver un conflicto existente entre ellos buscando o exagerando problemas en otro miembro de la familia. Por lo general, la persona “empleada” para servir de chivo expiatorio es un hijo. Algunos padres proyectan sus tensiones y conflictos interpersonales en sus hijos a fin de armonizar la discordia de sus relaciones conyugales (triangulación); esta expresión se refiere a las configuraciones relacionales padres – hijos, en las cuales el hijo es usado rígidamente, para desviar o evitar los conflictos parentales. En la perspectiva lineal, del esquema causal de las conductas, los padres son las partes culpables y el hijo, la víctima pasiva. Los terapeutas que usan estrategias de intervención basadas únicamente en modelos lineales corren el riesgo de pasar por alto el carácter sistémico de la dinámica familiar. Triada Rígida. La expresión “triada rígida” fue acuñada por Minuchín en (1974), para describir tres tipos de estructuras

familiares, en las cuales “El límite entre el subsistema parental y el hijo se vuelve difuso y el límite en torno de la triada padres – hijo, que debe ser difuso, se torna adecuadamente rígido”.

El concepto de tríada rígida se refiere a las configuraciones relacionales paterno-filiales en las que el hijo se usa rígidamente para desviar o evitar los conflictos parentales. Según Minuchín (1974), se pueden dar tres configuraciones de tríada rígida.

En el primer tipo de triada rígida, Cada uno de los cónyuges trata de obtener el apoyo o respaldo del hijo en su conflicto con el otro, formando una Triangulación, El hijo se ve expuesto así a una lealtad conflictiva.

En el segundo tipo de triada rígida, Uno de los progenitores respalda al hijo en un conflicto planteado entre éste y el otro progenitor, esta situación tiene el efecto de crear un vínculo entre el progenitor defensor y el hijo para ir en contra del otro cónyuge, llamada Coalición. El fuerte lazo entre el hijo y su compañero parental de coalición puede tener consecuencias graves para el desarrollo del primero, perjudicando su evolución necesaria de una identidad autónoma (separación entre padres y adolescentes).

El tercer tipo de triada rígida, Se produce cuando se define a un hijo como "malo" y los padres, a pesar de sus diferencias mutuas en otros aspectos, se unen en su esfuerzo para controlarlo o cuando se le define como "enfermo" y se unen para cuidarlo y protegerlo.

• En el primer caso, se define Atribución, al hijo como “malo” y los padres se unen en su esfuerzo por controlarlo.

• En el segundo caso, se define como La Desviación de Conflictos, en la cual se unen para proteger a un hijo que consideran “enfermo o débil”. Estrategias.- Es un plan de acción, que nos permite tomar decisiones, las cuales probablemente facilitarán el logro de una

meta específica. Es introducirnos en el mundo del saber cuándo y por dónde debemos interactuar. El éxito del proceso terapéutico, depende de cuánto hagamos y cuánto motivemos a la familia. Es así que tenemos que tomar muy en cuenta nuestras propias experiencias, sean buenas o malas, para conectarnos con la persona y ayudarlo (momentos de reflexión). Las estrategias, en una primera aproximación, tienen que ver fundamentalmente con: Las metas a corto plazo, es decir, lo que el terapeuta se plantea conseguir durante la entrevista. Las metas a largo plazo, tiene que ver, con el terapeuta y la familia, que se han propuesto como finalidad de la terapia, y los medios para conseguir ambos las metas señaladas. Aquí se trata de que el beneficiario, incorpore la forma de pensar que está implícita en dichas reglas, pues de hacerlo, le será más fácil resolver sus problemas; esta labor de seducción lleva tiempo, aunque se pone en marcha desde el primer momento de la primera entrevista. Una de las estrategias más adecuadas, no las únicas, para ir instaurando estas metas son las que han sido denominadas: “Creación de Atmósfera”, es decir, el terapeuta se centrará en aspectos positivos del beneficiario durante la entrevista para mejorar su imagen; por ejemplo: Miguel: Doctor, creo que he llegado a la conclusión de que ahora yo no soy nada, de que no valgo nada, y por último de que yo ya no existo. Terapeuta: Por lo visto Miguel, antes si valías. Beneficiario: Claro, antes sí, por lo menos yo me consideraba que valía algo. Terapeuta: Miguel, sabes que hay un antes y un después. Antes eras una persona que leías, eras una persona que podía resolver los problemas normales de la vida, pues te felicito. Beneficiario: Sí, ayudaba a mi esposa, a mis niños en las tareas de la Escuela. Terapeuta: Que bien... es decir, eres un padre competente, que te darías nuevamente un tiempo para atender a tu familia. Técnicas. Tienen por misión crear un clima terapéutico, es decir, crear la relación o promoverla cuando ya está creada, todo esto puede darse a través de una adecuada definición del contexto, por

ejemplo: Si el beneficiario sabe que puede esperar del tratamiento y da su consentimiento y esperar que él colabore en lo que se le proponga después, ello dará seguridad al beneficiario que comprende que el terapeuta ya sabe lo que debe hacer y es congruente con la cultura que va atender. La pre – sesión, como tal no tiene la intención directa de producir cambios, sino más bien guiar el proceso de la toma de información, es decir: Si la información que podemos tener del beneficiario es en base a 8, me permitirá entrar ya al proceso de formulación de una hipótesis. Lo que en un modelo tradicional de terapia se denomina “Sesión”, aquí la “Pre Sesión” es dedicada a la obtención de información más comunicación que valide o no, una hipótesis que fue formulada en la misma.

La pre – sesión sirve, en una primera entrevista, para una presentación de la familia y tal vez del equipo de trabajo e informar de las condiciones de trabajo: “Bien nosotros somos un equipo de trabajo que cuenta con: un terapeuta familiar, psicólogos, abogados, asistenta social, sociólogos.

Sin embargo, de realizarse las preguntas siguiendo las normas o presupuestos para la obtención de información como: “Hipótesis” “Neutralidad” y “Circularidad”, la forma misma de preguntar genera la suficiente nueva información terapeuta – beneficiario, como para que el sistema se vea impactado y se transforme.

a. Hipótesis.- Son formulaciones que el terapeuta y el equipo reflexivo hacen sobre el funcionamiento familiar. Una hipótesis es una suposición y un punto de partida, suposición porque no pretende ser la verdad sobre el funcionamiento familiar, sino tan solo una construcción teórica cuyo valor depende de posibilitar una visión suficientemente clara de lo que está ocurriendo hoy en la familia y de la capacidad para orientar la intervención terapéutica.

b. Neutralidad.- Es la actitud preferida del terapeuta hacia todos

los miembros de una familia que está en terapia. El terapeuta tiene que tener una posición neutral que le impida ser arrastrado o dejarse enredar, de forma consistente, en el “juego familiar” porque ellos le llevarían a anularse como agente de cambio. El terapeuta debe mantener el grado de proximidad y distancia con todos los miembros de la familia y, de ese modo, permanecerá en el nivel de “metacomunicación” durante la terapia.

La neutralidad no prohíbe en absoluto al terapeuta tener empatía hacia los actores del drama familiar, al contrario, permite un tipo especial de empatía, una empatía que asume la forma de preguntas circulares, en lugar de una reacción hacia la conducta momentánea de un miembro determinado de la familia. Por ejemplo: Si ella tuviera que ayudarte. ¿Cómo lo haría?

Juego Familiar. El juego familiar es una versión más compleja de la secuencia, su definición incluye, además de los patrones de conducta, las relaciones, creencias y valores que se reiteran en la familia a lo largo del tiempo y que atraviesan generaciones determinando los papeles y las conductas de las personas, cuando esa distribución deja de ser adaptativa y, no obstante, trata de mantenerse puede surgir un síntoma; como por ejemplo, en que las dos partes (pareja) tratan de ganar el control de la relación, a raíz de un aprendizaje familiar (historia de origen familiar), en la cual se puede apreciar que no existan criterios bien definidos y acordados mutuamente para determinar en qué consiste haber alcanzado ese objetivo. Ninguno de los participantes desea ser situado en el rol inferior, y ninguno, está dispuesto a abandonar la esperanza de que “todavía podría ganar”. Por consiguiente, el juego no terminará nunca.

A veces, el juego no es algo heredado sino que se crea con la nueva familia y en su devenir evolutivo.

c. Circularidad.- Es la capacidad del terapeuta para conducir su evaluación del problema sobre la base de la respuesta de la familia a la información que se les solicita. Más adelante se detallará, este concepto que es propio de la teoría general de los

sistemas. Una perspectiva circular enfatiza las Secuencias Cíclicas de interacción que se interconectan con las creencias de la familia. La información auténticamente relevante lo es si establece una diferencia y si la diferencia es una relación (o un cambio en la relación). En término de diferencias, éstas quedan mejor reflejadas cuando se pide a uno que hable sobre cómo ve la relación entren otros dos; lo que diga será una información más comprometida. Resulta más fiable preguntar a un hijo cómo ve la relación entre sus padres, que preguntar a uno de los padres como ve su relación con su cónyuge. Además quien escucha tendrá la oportunidad de saber cómo le perciben y expresar sus discrepancias (si las tuviere). De esta forma se logra, también, romper una regla de las familias con miembros patológicos, regla que prohíbe hablar de las relaciones. Este modelo afirma que si se introduce nueva información en un sistema éste tendrá que reaccionar a lo nuevo necesariamente, esta reacción supone el cambio. No es que la familia vaya a cambiar porque comprenda algo, es la adición de información la que al ser “Procesada” deviene en nuestras configuraciones familiares, es decir “Sólo lo inesperado tiene un efecto terapéutico”. Ahora veamos, si nos fijamos en las palabras “claves” o en “frases repetidas” en una entrevista, que los miembros de la familia usan para interpretar la situación y la conducta de los otros como: “ausente”, “distraído”, “volado”, “flojo”, “perfecto”, “siempre ha sido así desde chico”; traducido esto en preguntas acerca de diferencias entre las relaciones y conductas, obtendremos una visión circular, por ejemplo: ¿Quién fue el primero en creer que Miguel, siempre ha sido así desde chico? Esto se convierte en ¿Quién cree que no hay nada malo en él? Secuencias Sintomáticas. Las secuencias sintomáticas describen la continuación de conductas de todos los miembros de la familia dentro de la cual aparece el síntoma. A partir de ésta definición y según los planteamientos sistémicos, bastaría elegir y cambiar una de las conductas para que todas las demás cambiaran. Característicamente quien porta el síntoma define su jerarquía de

dos formas mutuamente incompatibles; estructuralmente ello significa que se halla, al mismo tiempo, por encima y por debajo de una misma persona.

Conceptos de la Teoría General de Sistemas.

a. Sistema. Es un conjunto de elementos en interacción dinámica en el que el estado de cada elemento está determinado por el estado de cada uno de los demás que lo configuran, por ejemplo: Hay miles de ejemplos de sistemas en la naturaleza, desde una célula hasta una galaxia. Entre ellos, la familia es el caso que nos ocupa en este trabajo.

b. Un Sistema es Cerrado. Cuando no intercambia materia, energía y/o información con su entorno, por ejemplo: Hay pocos ejemplos de sistemas cerrados en la naturaleza, dado que la mayoría están en interacción dinámica con su entorno. Aun así, una reacción química en un tubo de ensayo herméticamente sellado sería un caso de sistema (relativamente) cerrado.

c. Un Sistema es Abierto. Cuando intercambia materia, energía y/o información con su entorno. Por lo tanto, un sistema abierto es modificado por su entorno y al mismo tiempo lo modifica, por ejemplo: Todos los seres vivos (y agregados de ellos), son sistemas abiertos ya que las organizaciones celulares intercambian energía, materia e información con su entorno.

d. Totalidad o no sumatividad: "El cambio en un miembro del sistema afecta a los otros, puesto que sus acciones están interconectadas mediante pautas de interacción. Las pautas de funcionamiento del sistema no son reducibles a la suma de sus elementos constituyentes" (Feixas y Miró, 1993), por ejemplo: La independización de un hijo puede desequilibrar las relaciones entre sus padres si éste cumplía la función de mediador en los conflictos que se producían entre ellos (totalidad). Sin embargo, por separado ninguno de los miembros del sistema familiar desempeña el rol que le caracteriza en el sistema familiar (no sumatividad).

e. Circularidad: Debido a la interconexión entre las acciones de los miembros de un sistema, las pautas de causalidad no son nunca lineales (en el sentido que una "causa" A provoque un "efecto" B), sino circulares en el sentido que B refuerza retroactivamente la manifestación de A, por ejemplo: Las demandas de mayor intimidad de un miembro de una pareja pueden chocar con las indirectas del otro, cosa que aumenta las demandas del primero y así sucesivamente.

f. Equifinalidad: Un mismo efecto puede responder a distintas causas. Es decir, los cambios observados en un sistema abierto no están determinados por las condiciones iniciales del sistema, sino por la propia naturaleza de los procesos de cambio. Esta definición no es válida para los sistemas cerrados, ya que éstos vienen determinados por las condiciones iniciales, por ejemplo: Por cuestiones meramente pragmáticas o contextuales, dos parejas pueden llegar a una forma de organización doméstica sumamente similar a pesar de que las familias de origen de los cuatro miembros que las componen sean extremadamente diferentes.

2. ELABORAR UNA O VARIAS HIPÓTESIS.- Dentro del marco de la terapia sistémica, la formulación de hipótesis constituye un paso necesario para preparar las intervenciones terapéuticas.

Es así que la formulación, la confirmación y desconfirmación de hipótesis viene hacer los métodos para ordenar desde la perspectiva de una causalidad circular (circularidad) toda información que se tiene sobre una familia. Ahora veamos la definición de causalidad circular, para una mejor comprensión en la elaboración de una hipótesis.

Causalidad Circular. Esto se refiere a una secuencia de causa y efecto que remite a una primera causa y la confirma o modifica. Advirtamos cuando el pasado deja su marca en las estructuras personales o familiares (en la memoria, en las reglas familiares, en las estructuras familiares, etc.), la circularidad desempeña una

función, como dijo Shakespeare, “El pasado es un prólogo”; entonces una regla familiar establecida en el pasado se aplica en el presente y puede ser confirmada o modificada en el futuro, por ejemplo: Las conductas y las experiencias se han traducido de alguna manera en signos, es allí entonces que la circularidad puede aplicarse a la regulación de la conducta humana, como un proceso de estabilización recíproca.

2.1 Las Hipótesis de Corte Evolutivo basadas en el Ciclo Vital de la Familia.- También son frecuentes cuando se trabaja con el nivel de juegos, hipótesis que tratan de definir: ¿Cuáles pueden ser los requerimientos a los que está sometida la familia que presenta el problema?: por ejemplo, crianza de los hijos, comienzo de la emancipación del hijo adolescente, incorporación al trabajo de la madre, etc.

Por decir, tras haber trabajado terapéuticamente (sobre la crianza de los hijos) y si la familia ha iniciado la mejoría, las hipótesis sobre las que se basaron las intervenciones previas se considerarán validadas. En estos casos no vale la pena replantearse qué puede estar ocurriendo y se pasa directamente a la fase de planificación de las preguntas, estrategias y las nuevas intervenciones, planificación que va acomodándose al estado que presenta la familia.

Si existiese la sospecha de que no han mejorado, el proceso a seguir es el siguiente:

Detenerse a observar (Síntomas y Relaciones), se empieza a crear nuevas hipótesis, se fijan metas, y se definen estrategias. Es pensar ya en una situación a futuro, cuando la persona que requiere la consulta data la información del beneficiario y/o paciente identificado o, de la familia, es decir, que está ocurriendo y que es lo que podría ocurrir.

Síntomas. Dentro de la perspectiva de la terapia familiar se considera que los síntomas, ya sean físicos, psíquicos o de conducta, tienen un significado y una función individual y

familiar. Cuanto más cumple un síntoma en una función familiar, tanto mayor es la probabilidad de que, en una estructura estática, la desaparición o modificación de los síntomas de uno de los miembros de la familia de origen a la formación de síntomas en otros miembros.

Relaciones. Bateson (1972), postulaba que la comprensión y la conformación de las relaciones, es el interés humano más fundamental y abarcador.

Entonces las relaciones comprenden la relación con nuestro propio cuerpo, experiencias internas y necesidades, así como también nuestra relación con otras personas e instituciones sociales.

3. FICHA PSICOLÓGICA.- Es una ficha de datos, cuyo instrumento sirve para la recogida de testimonios básicos del beneficiario, PI., de su familia y puede utilizarse vía telefónica o cara a cara. Sirve como sustento básico de información confidencial del profesional en su trabajo psicoterapéutico.

Según: Juan Luís Linares, manifiesta que en esta etapa se recogen y anotan datos concretos sobre la composición de la familia, básicamente el nombre, la edad, la procedencia, los estudios, la religión, la ocupación y los posibles problemas de salud de cada uno de ellos, que integran el sistema.

Se hace un repaso similar, aunque más sumario, de las respectivas familias extensas (paterna, materna), intentando delimitar que miembros de éstas son más importantes por su prestigio o proximidad geográfica, se trata, en su conjunto, de una etapa más bien árida, que puede aburrir sobre todo a los niños presentes en la sesión. Por ello, el terapeuta activo deberá cuidar especialmente el acoplamiento intercalando comentarios sintónicos que, sin contradecir el principio de neutralidad, hagan que la familia se sienta acogida; por ejemplo: Hacer observaciones cálidas o preguntas interesadas sobre el lugar de origen, los estudios de los

niños, el trabajo, etc, veamos, ¿De qué parte de la Provincia de Cajamarca es usted? … ¡Ajá, de……! O por la edad, “Déjame que piense, debes estar en 4º o 5º Grado de Educación Primaria”.

4. CONTRATOS TERAPÉUTICOS.- El contrato terapéutico es uno de los puntos de mayor importancia de la sesión de psicoterapia, ya que de éste depende, en gran medida, de la claridad y organización de los aspectos relacionales entre beneficiario y profesional.

El contrato no solo pasa por una cuestión de contenido en función a los objetivos de la terapia, sino que se constituye como un modelo relacional. Es decir, un modelo que el beneficiario puede aprender para aplicarlos en otras relaciones, en otros contextos de su vida donde deba efectuar pactos, contratos y acuerdos (mundo interpersonal).

Entonces, la finalidad no solo se remite al contenido que encierra en función de la prestación de servicios terapéuticos, sino también, como un modelo al cual el beneficiario puede atenerse en circunstancias similares. Por ejemplo, cuando deben formularse acuerdos de relación de pareja, entre hermanos, en una familia, laborales, etc.

No solamente el contrato marca la pauta de cómo conducirse en lo económico, sino también los acuerdos de días, horas y lugar de atención.

Hay terapeutas que realizan el contrato al finalizar la primera sesión, tomándose a manera de cierre las pautas a seguir. Otros, en cambio prefieren postergar la presentación de las cláusulas para el comienzo de la segunda consulta, por considerar que si cierran la primera sesión con un contrato se rompe el efecto del mensaje con que se termina la entrevista.

4.1 La Formulación de un Contrato Terapéutico.- Permite también esclarecer donde es más oportuno reunirse: según los casos y las circunstancias, la terapia podrá desenvolverse en un consultorio

externo, a domicilio, en la escuela o en un instituto, centro, o pasar de una sede a otra, de acuerdo a las exigencias del momento.

Una vez identificado el objetivo, el sistema terapéutico puede sentirse motivado para intervenir solo en los problemas intrafamiliares, o bien activar intercambios más productivos entre la familia y las realidades exteriores a ella. Esto implica el lugar donde se desenvolverá la terapia, pero también el tipo de beneficiarios.

Puede haber varios modelos de contrato (de hecho nosotros presentamos algunos tomados de los autores sistémicos), pero solamente será una base donde se asienten las particularidades propias del caso, por ejemplo:

a. Un contrato en una familia aglutinada e indiferenciada. Deberá ser claro en cada uno de sus puntos, buscando la confirmación de cada uno de los integrantes. En el caso de adolescentes, el contrato se realiza en presencia de los padres que son, seguramente, los que han convocado a la consulta. Luego, el trabajo terapéutico podrá contar con la asistencia individual o familiar, pero, en general, el pacto se establece con los progenitores que pagarán la terapia.

Límites / Fronteras. Las familias disfuncionales manifiestan perturbaciones en la diferenciación de los límites, en consecuencia la perturbación es sinónimo de estructura patológica, es así que los límites de un sistema o subsistema son determinados por las “reglas que definen quien participa y cómo participa en la familia o subsistema (Minuchín, 1974).

Los límites o fronteras familiares internas son identificables por las distintas reglas de conducta aplicables a los distintos subsistemas familiares, por ejemplo: Las reglas que se aplican a la conducta de los padres (subsistema parental) suelen ser distintas de las que se aplican a la conducta de los hijos (subsistema filial). Así, normalmente los padres tienen más poder de decisión que los

hijos.

Los límites entre subsistemas varían en cuanto a su grado de permeabilidad, pudiendo ser difusos, rígidos o claros.

Límites Difusos. Son aquellos que resultan difíciles de determinar. Los límites difusos caracterizan a las familias aglutinadas. Las familias aglutinadas no tienen límites establecidos claramente y no saben cuál es el rol de cada uno de sus miembros. Familia Aglutinada. Es aquella que tiene una excesiva permeabilidad en sus límites internos. La debilidad de los límites compromete la autonomía de los subsistemas familiares y tiende hacia el amalgamiento de los miembros. En realidad son familias con límites difusos. Las características generales de las familias aglutinadas son: Exagerado sentido de pertenencia, ausencia o pérdida de autonomía personal, poca diferenciación entre subsistemas con poca autonomía, frecuente inhibición del desarrollo cognitivo/afectivo en los niños, todos sufren cuando un miembro sufre, el estrés repercute intensamente en la totalidad de la familia. Límites Rígidos. Son aquellos que resultan difíciles de alterar en un momento dado. Los límites rígidos caracterizan a las familias desligadas.

Las Familias Desligadas. Se caracterizan por límites internos muy rígidos de forma que prácticamente cada individuo constituye un subsistema. Comparten muy pocas cosas y, por lo tanto, tienen muy poco en común. Las características generales de las familias desligadas son: Exagerado sentido de independencia, ausencia de sentimientos de fidelidad y pertenencia, no piden ayuda cuando la necesitan, toleran un amplio abanico de variaciones entre sus miembros, el estrés que afecta a uno de los miembros no es registrado por los demás, bajo nivel de ayuda y apoyo mutuo.

En este último caso, los límites exteriores se denominan fronteras. Las fronteras del sistema familiar vienen determinadas por la diferencia en la conducta interaccional que los miembros de la

familia manifiestan en presencia de personas que no forman parte de la familia.

Límites Claros, son aquellos que resultan definibles y a la vez modificables. Se considera que los límites claros comportan una adaptación ideal.

La formación de límites constituye un requisito previo y fundamental, para cualquier tipo de sistema, en los sistemas vivientes complejos que incluyen a las familias, deben formularse reglas; estas determinan cómo debe comprenderse la conducta o una clase de conductas.

Debe haber reglas o límites que definan ¿Dónde?, ¿Cuándo? y en ¿Qué? condiciones, determinado miembro de la familia puede comportarse de ésta o de aquella manera.

Los límites pueden separar subsistemas del sistema familiar o a la totalidad del sistema del exterior.

b. En los toxicómanos adolescentes, manipuladores. Se hace necesario trabajar el contrato con aquellas personas que se harán cargo del trabajo terapéutico (que en general son los padres o alguno de ellos). El perfil de estos pacientes, es la falta de compromiso y con frecuencia inician una terapia obligados por los progenitores. Es importante que en el contrato de los drogadictos y alcohólicos, se paute el pago por sesión y los horarios fijos. En ocasiones, se comprometen con las sesiones en la situación crítica, luego pueden huir de la relación terapéutica por resistencias a ingresar en el territorio que oculta el síntoma.

c. Para los sujetos manipuladores psicopáticos. También es relevante pautar el pago por sesión y con mucha claridad y hasta a veces establecer un contrato por escrito. El pago se estipulará por sesión con pautación de horarios fijos. El tipo de contrato es rígido, para no dejar margen a la infiltración de manejos que enturbiarían el vínculo terapéutico.

d. En los fóbicos y resistentes. Por una cuestión de diseño de trabajo (la pautación de prescripciones y registro de las mismas llevan a la plasticidad de turnos), es decir deben reglamentarse con flexibilidad los horarios y los honorarios, por la tendencia a la huida y al miedo al compromiso.

e. En los depresivos. En ocasiones son atendidos en consultorio y a veces en domicilio, tal cual los panicosos. Pero no solo ellos, muchos pacientes por imposibilidades físicas, operaciones, o simplemente porque el terapeuta considera importante verlos interactuar en su propio seno familiar (para observar en vivo y en directo cómo funcionan en su hábitat original), son atendidos domiciliariamente. Estos detalles también son importantes remarcarlos en el contrato. En algunos casos, el terapeuta podrá utilizar un instrumento diagnóstico y terapéutico empleado en la terapia de la anorexia nerviosa, en la cual se organiza una comida familiar que es presenciada por el terapeuta. De este modo, el terapeuta tiene la oportunidad de observar las transacciones familiares, sus características estructurales y las perturbaciones funcionales en esta esfera vital de la vida familiar. Almuerzo familiar. La técnica del almuerzo familiar, creada por Salvador Minuchín (1971), en el tratamiento de la anorexia nerviosa, tiene tres modelos que pueden adaptarse a las pautas interaccionales y a la etapa de desarrollo de la familia en cuestión. Modelo uno, el objetivo de este modelo es alentar a los padres que traten, uno por vez, de que su hijo coma. Les recuerda que ellos son los responsables de que el niño reciba una nutrición adecuada. Por lo tanto, se plantea que los problemas que necesitan atención son la autoridad y la obediencia, y no la enfermedad. En general, los padres no logran llevar a buen término este intento. Como consecuencia del estímulo del terapeuta y del enojo de los padres por su impotencia ante la voluntad del niño, los padres son capaces de unir sus fuerzas y establecer una actitud coherente ante el niño. Cuando los padres dejan de estar en pugna, son capaces de alimentar al niño o éste empieza espontáneamente a comer algo. En el Modelo dos, se alienta a los padres y al niño a formar

vínculos. Al comienzo de la sesión, como en el primer modelo, se insta a los padres a tratar de alimentar al niño. Por lo general, estos intentos son infructuosos. Seguidamente se pide a cada uno de los padres que actúe de una manera determinada con el niño. A uno de ellos se le pide que lo haga comer instándolo, alabándolo, rogándole o apelando a su razonamiento, o empleando cualquier otro medio de presión “suave” que se le ocurra. Al otro se le encomienda la tarea de hacer comer al niño recurriendo a la fuerza, las órdenes autoritarias y las amenazas. Por último, se hará evidente para los padres el enorme poder que tiene sobre ellos la criatura aparentemente enferma e indefensa, y dejarán de controlar los hábitos de alimentación del niño. El terapeuta desliga a los padres de futuros contactos con el beneficiario sobre el tema de la alimentación y convierte este tema en un asunto privado entre él y el beneficiario. El Modelo tres, se refiere al intento de neutralizar la interacción familiar en torno del tema de la comida. Se deja que el niño decida si va a comer o no. El terapeuta no fomenta el compromiso entre los padres y el niño, sobre el asunto de la comida e impide que se saque a colación cualquier tema que pudiese concertar la atención en los hábitos de alimentación del niño. Los tres modelos mantienen y dirigen la confrontación entre los padres y el hijo de manera totalmente diferente. De esta manera, difiere el tipo de experiencia emocional creada en cada uno de los modelos. La elección del modelo depende de la estimación que realice el terapeuta del estilo, la estructura y la etapa del desarrollo de la familia. Veamos: En los modelos uno y dos se generan una crisis terapéutica a fin de romper una estructura familiar demasiado rígida. El modelo uno es conveniente cuando se trata de niños pequeños y pre púberes; clarifica las luchas por el poder y destaca la competencia entre los padres. El modelo dos es ventajoso cuando los beneficiarios son adolescentes cuya lucha por la autonomía y la separación de la familia necesita apoyo. En familias cuya estructura parece más flexible, o en el caso de que el niño haya comenzado a comer otra vez solo, es adecuado el modelo tres. En síntesis, los tres modelos expuestos pueden producir una

modificación decisiva en los sistemas familiares que pasan por una situación de vida o muerte. El almuerzo familiar es una estrategia de intervención de la terapia familiar estructural, un caso especial de representación de transacciones familiares, en la cual “se pone en escena” un problema familiar específico durante una sesión terapéutica, con el fin de obtener un diagnóstico exacto de las pautas de interacción familiares y de intervenir directamente en el proceso de interacción en marcha. Además, el terapeuta tiene la ocasión de intervenir directamente en las “Configuraciones”; este es un de los conceptos más importantes de la teorías de los sistemas familiares, implica una secuencia o conexión ordenada de sucesos. Se refiere a una entidad funcional cuyas partes pueden diferenciarse entre sí. Bateson, en su último estudio, considera que los “Procesos Mentales”, son esencialmente la formación y la realización de configuraciones (todos pensamos con la ayuda de configuraciones que nos conectan).

4.2 El Contenido del Contrato Terapéutico.- La estructura del contenido del contrato terapéutico, varía de acuerdo a cada beneficiario, en cierta manera, el diseño del contrato puesto que de acuerdo a las características del beneficiario (como hemos visto anteriormente), se deberá reforzar en algunos puntos y flexibilizar en otros.

Cuatro variables a tomar en cuenta en la organización del contrato.

a. Las características, situación personal y perfil del beneficiario. La situación personal y perfil del beneficiario implica entre otras cosas las posibilidades económicas: el terapeuta evaluará la negociación de sus honorarios (si es que está dispuesto a negociar) en función de tales recursos.

b. El contexto de atención. También, el contexto de atención pauta tanto las oportunidades de horarios como de honorarios en el contrato. No es lo mismo, un terapeuta que trabaja en un hospital público donde tiene una limitación estricta con el tiempo

por sesión, comparte consultorio, tiene turnos acotados por la gran demanda y cobra un bono del estado; que un profesional que trabaja en forma privada en un consultorio cómodo a toda su disposición.

c. La experiencia y formación del profesional. La formación y la experiencia profesional llevan a que, en alguna medida, el mismo se vuelva más selectivo y cotice más su atención en las pautas del contrato.

d. Las particularidades de la empatía que se haya generado en la interacción. La empatía que se haya generado en el vínculo terapeuta – beneficiario – terapeuta; impone ciertas flexibilidades de las pautas del contrato, tanto en los honorarios como en los horarios de atención. Un beneficiario puede despertarle mucho interés al terapeuta, pero no por una cuestión de interés del caso clínico, sino por una cuestión relacional. Un beneficiario agradable en el trato y con temas apasionantes para el terapeuta, modifica sustancialmente ciertas rigideces del pacto terapéutico.

4.3 Principales Puntos a Discriminar en el Contrato Terapéutico.- Sencillamente es un hilo conductor, una base en donde se adicionarán las singularidades de la situación:

a. Propuesta del honorario por sesión. En este punto del contrato, el terapeuta deberá plantear el valor económico de la sesión, tanto si el honorario que sostiene es fijo y no admite negociación alguna, como si es flexible y está dispuesto a mediar dentro de ciertos límites.

Es necesario referirles sobre la variable de lo económico. La psicoterapia, puede ser definida como una relación de dos personas, un beneficiario y un profesional en donde el primero solicita orientación para resolver sus problemas a un segundo que cuenta con experiencia y formación teórico, clínica, para mejorar su calidad de vida.

Pero hay un elemento que instaura la relación, un elemento que va

más allá del problema del beneficiario y de los recursos del psicoterapeuta: el uso del dinero.

La relación terapéutica está mediatizada por el dinero, ya sea de manera directa o indirecta; es decir, el beneficiario le paga a un profesional para ser escuchado y recibir una devolución que lo lleve a resolver sus problemas. En este sentido, el terapeuta pasa a ser un prestador de servicios y el beneficiario el consumidor.

Existen tres formas de abonar los servicios del profesional: Una directa y otra indirecta y la más indirecta que utilizamos en el Centro.

En la manera directa de abonar la sesión. Es el beneficiario, el que en forma privada paga los honorarios al profesional.

En la forma indirecta. Se realiza el pago mediante una obra social, un servicio prepago a través de una cuota mensual que cubre la atención psicológica, entre otras especialidades.

Más indirecta. Resulta en la atención hospitalaria, o en instituciones que brindan éste servicio, así como en la Defensoría Municipal del Niño y el Adolescente - COTF – DEMUNA, donde el beneficiario no paga personalmente al terapeuta y ni siquiera mediante el prepago, sino a través de abonar sus impuestos que, dentro de ellos se incluye la incorporación de estos beneficios de bienestar social.

De una u otra forma, no cabe duda que una de las variables más importantes por la que está sustentada la relación terapéutica es el vínculo económico. Si el pago de manera directa se realiza por sesión, por semana, quincenalmente o mensual, poca relevancia tiene o, en tal caso, puede discutirse cuál será la forma más eficaz de contrato, lo que está fuera de discusión es que la psicoterapia es una actividad lucrada.

Más allá de la pasión que el terapeuta coloque en el ejercicio de su profesión, para él es un medio de subsistencia. Con el dinero

alimentará a sus hijos, se irá de vacaciones, cambiará el auto, pagará la cuota del préstamo de su casa, incrementará su formación profesional, etc. Cloé Madanes en su libro “El significado oculto del dinero” (1997), señala:

El dinero no es solo una moneda, no es solo lo que nos permite adquirir bienes materiales, con el dinero también podemos comprar educación, salud, seguridad.

Podemos comprar tiempo para disfrutar de la belleza, el arte, la compañía de amigos, aventuras. Con el dinero podemos ayudar a los que amamos y garantizar a nuestros hijos mejores oportunidades. Pero también, no solamente plantea el lado positivo del dinero, sino también discrimina una parte muy negativa:

Las preocupaciones financieras pueden llevar a la infelicidad agobiante e incluso la riqueza a menudo parece maldita, provocando más sufrimientos que felicidad. La mayoría de las personas sentimos una intensa desesperación por no ganar suficiente dinero y por el temor de lo que puede sucedernos a nosotros o a nuestros hijos sin él. El dinero puede ser una metáfora, no solo de todo lo bueno de la vida, sino de la raíz de todos nuestros males.

En el beneficiario, el uso del dinero ve qué lugar ocupa y qué valoración le otorga en su vida en el espacio de la terapia personal. Muchas personas no pagan su terapia en tiempo y forma, pero se compran el vestido de última moda o de una marca o modisto importante, o consideran que es demasiado lo que pagan por sus sesiones, pero cenan en restaurantes de muy alto nivel o cambian el auto no estrictamente por necesidad. Entonces, ¿Cuál es el lugar que ocupa la psicoterapia en sus vidas?

En su escala de valores y sistema de creencias: el trabajo sobre sí mismo, ¿Dónde está ubicado en comparación con el resto de actividades de su vida? ¿Qué es lo que siente el beneficiario cuando debe pagar? ¿Qué es lo que paga? Estas son preguntas

lícitas, que no deben quedar implícitas sino que pueden verbalizarse oportunamente.

Por otra parte, el manejo y la forma en que se conduce el dinero en las sesiones (forma de pago, si se adelanta, si se retrasa, si se olvida, si entrega efectivo o cheques, si discute el honorario, si acepta pasivamente y después se encuentra en dificultades para el pago, si cree haber pagado y no lo hizo todavía, etc.), representa el estilo con que en otros ámbitos maneja el dinero.

Entonces, si un terapeuta no es claro acerca del dinero en el contrato, difícilmente se encuentre ayudando a un beneficiario que posee dificultades en cómo se conduce en lo económico. El contrato, por ende, no solo es un modelo en términos del contenido que expresa, sino también demarca un estilo relacional. O sea, la forma, la tonalidad, la conformidad con que se impone las reglas del trabajo terapéutico y que demarca el territorio de lo que se debe hacer; para evitar futuras confusiones o malentendidos y de esta manera preservar el vínculo terapéutico. En última instancia, ambos, terapeuta y beneficiario entregan algo, el beneficiario parte de su vida, sus afectos, sus problemas, sus cosas cotidianas, el terapeuta, por su parte, entrega sus conocimientos, afecto y experiencia. Pero el medio que inicia la interacción, más allá del problema de consulta, es el económico.

En conclusión, pague como pague el beneficiario las consultas que realiza, el dinero es el medio de subsistencia del terapeuta y es el que hace posible la oficialidad del trabajo de la psicoterapia.

A pesar que suene para algunos mercantilista y poco filantrópico, el profesional no escucha e intenta solucionar problemas humanos por hobbie, sino que éste es su trabajo y, por ende, su medio de subsistencia.

Las variaciones de contrato económico son múltiples. Las hay desde las formas más rígidas e inflexibles, hasta las más organizadas y poco ortodoxas. Hay terapeutas que se conducen con un tipo de honorario fijo para todos los beneficiarios,

mientras que otros intentan una negociación con cada uno de acuerdo a la situación económica que poseen. Uno de los factores que determinan esta última postura, radica en el contexto socio económico y cultural donde se desarrolla el trabajo terapéutico.

Pero más que los factores sociales, económicos y porque no políticos como elementos externos que inciden en la rebaja de honorarios, existen en los terapeutas, trabas y barreras internas que no le permiten conducirse con total libertad en una negociación económica. Por ejemplo, la escasa valoración personal del terapeuta lo lleva a no tomar en cuenta su trabajo como realmente se merece.

Esta predisposición, se observa con mayor énfasis en los profesionales que recién culminan sus estudios y piensan que por su escasa experiencia no merecen cobrar honorarios dentro de lo establecido. También, la escasez de demanda terapéutica lleva a que muchos terapeutas por mayor y relevante que sea su trayectoria, rebajen sus honorarios hasta niveles donde se sienten poco gratificados con su trabajo.

De la misma manera sucede, pero inversamente: muchos terapeutas insignificantes pretenden cobrar lo que no ameritan sus avales teóricos y de práctica clínica (la omnipotencia al poder). Como otros jóvenes no pretenden trabajar por bajos honorarios, sin detenerse a pensar que cumplimentando una jornada de tan solo 5 horas, lograrían un salario mensual que excede ampliamente las pretensiones de cualquier profesional medio.

Sea cual fuere el motivo, a la hora de proponer sus honorarios algunos terapeutas titubean, se bloquean en la fluidez de las palabras, dejan puntos poco claros, esquivan la mirada, etc., y es allí donde confeccionan profecías auto cumplidoras, porque obtienen frente a semejante incertidumbre una respuesta del beneficiario con tinte ambivalente.

Muchos profesionales, esperan el reconocimiento y valoración del beneficiario y relegan lo económico. Se hallan pendientes si el

beneficiario evoluciona y si tiene expresiones aduladoras que lo hagan responsable de tales cambios. Esta dependencia extrema, posee un contacto directo con la frustración: si no se cumple tal reconocimiento, si el beneficiario no manifiesta lo que el terapeuta espera es sinónimo de fracaso. Este puede ser uno de los factores, en donde el terapeuta rebaja en demasía sus honorarios o no cobra o se olvida de cobrar o maneja el cobro de manera desprolija.

También, es cierto que muchos profesionales conducen claramente el tema del contrato económico, pero las manipulaciones de algunos beneficiarios exceden la prolijidad de su propuesta y el profesional termina invirtiendo tiempo, energía y sapiencia sin recibir nada a cambio o, mejor dicho, la desazón de sentirse utilizado.

Son múltiples las actitudes indiferentes que en el ámbito de los honorarios pueden suceder, o puede construir el terapeuta en sinergia con el beneficiario. Algunos terapeutas, se manejan con un solo tipo de arancel. En este caso solamente se limita a explicitarlo, pero en el caso que el beneficiario no pueda pagar tales honorarios, puede llegarse a acordar una frecuencia diferente a la de una sesión semanal, por ejemplo, una sesión cada quince días o reducir el tiempo a la mitad de la hora de consulta. Estas estrategias, tienen la finalidad de que el beneficiado pueda pagar tal monto y acceder a la terapia con dicho profesional que de ninguna manera está dispuesto a rebajar sus honorarios; por ejemplo: los honorarios del terapeuta son S/. 100.00 Nuevos Soles y el beneficiario no puede pagar esa suma por una frecuencia semanal de sesiones, entonces, se llega a un acuerdo que asistirá una vez cada 15 días, es decir, 2 sesiones al mes, o tomará una sesión semanal de 30 minutos. El terapeuta, deberá ser muy consciente que esta determinación no depende únicamente de lo económico, sino que chequeará si en el trabajo con el beneficiario es factible tal periodicidad y evaluará si los problemas a resolver requieren ese tiempo o más.

La posibilidad de reducir la hora de sesión, en general fracasa en

el caso de la terapia familiar o de pareja, donde son más los integrantes en la consulta y son mayores entonces los niveles de complejidad comunicacional. En cualquiera de las posibilidades podrá elegantemente derivar al beneficiario a otro profesional que se acerque a los honorarios que accede el beneficiario. Algunos cuando deben derivar al beneficiario, lo hacen de manera directa mencionando que esos son sus honorarios y que lamentablemente el beneficiario no podrá atenderse con él y se propondrá otro en su lugar.

Otros, aducen que no tienen posibilidades de horario o que otro profesional es el indicado y experto en su problemática y efectúan la derivación, como por ejemplo: “Creo haberle entendido muy bien lo que le sucede, pienso que en mi equipo de trabajo existe la persona más idónea para el tema que usted desea resolver”.

El riesgo de esta intervención, radica en que el beneficiario puede haberse sentido muy acogido y contenido por el profesional y no desea ser derivado. Bien ahora veamos otra posibilidad, por ejemplo: “Además, yo en este momento no estoy tomando beneficiarios nuevos en consulta puesto que no tengo horas disponibles”; puede ser una posibilidad de amablemente decir que es imposible seguir curso al proceso terapéutico, sino es con el profesional derivado. También es factible que el beneficiario desee esperar, puede ser una respuesta que remarca, en que su problemática necesita ser resuelta ahora y no dejar pasar más tiempo, es decir, explicitar la noción de urgencia.

Siempre los terapeutas, deben tener una serie de profesionales de confianza que poseen ciertos honorarios de menor valor. Este equipo, puede estar compuesto por terapeutas en formación o terapeutas supervisados por él, etc., que trabajan de manera responsable y comprometida pero que su valor hora es menor. Esto brinda la oportunidad, de darle atención al beneficiario de manera indirecta a través de otro profesional.

En un contexto como en el que vivimos, en donde existe tanta disconformidad de sueldos, uno puede conducirse con un rango

de honorarios que van desde los. S/. 50. 00 y S/. 100.00 Nuevos Soles; y apelar a su sinceridad del beneficiario, por ejemplo: ¿Cuál es el honorario en el que usted se colocaría?

En oportunidades, es el beneficiario quien telefónicamente desea saber cuánto es el monto del honorario del profesional. Para los terapeutas que se manejan con un arancel fijo, les resulta más sencillo contestar la pregunta.

Pero aquellos que negocian el honorario de acuerdo a la situación económica de cada beneficiario, le es difícil expresar una cifra, simplemente puede responderse, como por ejemplo: “Preferiría, si no le molesta, que lo hablásemos personalmente”. “Me parece oportuno decirle que de acuerdo a la situación económica de cada persona, estipulo un honorario determinado, por esto, me parece de buen criterio que lo hablemos personalmente, ¿Ok?...........”

También, otros terapeutas dicen mi hora vale (y mencionan su honorario) sin distinción, si es individual, familia, pareja. Es decir, hacen hincapié en su hora de trabajo y no en la cantidad de integrantes de la sesión, si bien es cierto que una serie de participantes de la consulta demanda un mayor esfuerzo que uno solo.

b. Cómo se fijará el sistema de pago. Aquí, el profesional impondrá las pautas de la forma de abono de sesiones. De acuerdo al grado de flexibilidad, podrá preguntar al beneficiario cual es la forma más cómoda para él, bajo las opciones que proponga el terapeuta, por ejemplo: Por cada sesión, semanal, quincenal, mensual; de lo contrario, el profesional impondrá su modalidad.

Otro de los elementos a tomar en cuenta en este ítem, es si el pago por sesión se realiza al comienzo de la misma o en su finalización. Muchos terapeutas sostienen que es preferible el pago al inicio, como cierre del compromiso económico y de esta manera no involucrar la cuestión monetaria en el final de la sesión. No son pocas las situaciones, en las que las emociones o los estados de tensión o angustia acompañan al cierre de la sesión, entonces,

intercalar el pago de la sesión desestructura el ambiente que se ha desarrollado.

Contrariamente a esta posición, hay terapeutas que sugieren que el pago se realice al final, como sello de cierre de la sesión, tal cual la manera clásica. En otros casos, cuando se trabaja en una institución o en un poli consultorio que cuenta con recepcionistas o simplemente el profesional que tiene una secretaria, puede tomarse la modalidad que sea ella la que se encargue del cobro y al finalizar el día le rinda el estado de cuenta al profesional.

c. El tipo de moneda de pago. El terapeuta aclarará en qué tipo de pago se abonará la sesión, por ejemplo: En esta época, circula varios tipos de moneda pero la más utilizable es la moneda nacional. El profesional puede aceptar una u otra, o cualquier de las opciones. También, puede aclarar, si acepta cheques o si desea dinero en efectivo.

Otra de las posibilidades y debe reconocerse que es la menos ortodoxa en la que beneficiario, puede abonar a manera de trueque, por ejemplo, con mercadería, supongamos que el beneficiario tenga una huerta o una verdulería y abona con frutas y verduras la sesión. En ocasiones, en ciertos pueblos del campo, una familia puede pagar las consultas con gallinas, hortalizas, conejos y cualquier otro valor que se acepte en el trato. Todo dependerá de cómo se conduzca el terapeuta al respecto.

d. Pautas por probables retrasos del abono de las consultas. Es factible que no siempre se cumpla estrictamente el pago correspondiente a las sesiones. A veces, los beneficiarios incurren en retrasos por múltiples causas, por ejemplo: Los despidos laborales suelen acarrear dificultades en continuar pagando de manera normal las sesiones, pero también, las crisis que directamente no afectan a lo económico, como enfermedades graves, muertes, accidentes, llevan a alterar el pago de la consulta. El terapeuta deberá tener en claro, hasta cuántas sesiones tolerará la falta de pago y puede proponer la posibilidad de reorganizar el abono de las sesiones adeudadas y la continuidad de las sesiones

regulares.

Si el beneficiario, no puede pagar la totalidad de la deuda, se podrán acumular la serie de sesiones y congelar su valor, estableciendo un plan de cuotas, cuestión de saldar el dinero paulatinamente. Frente a las dificultades económicas, otra de las posibilidades es mantener el mismo honorario pero espaciar las sesiones (siempre y cuando sea indicado en el trabajo terapéutico).

Algunos profesionales deben renegociar el honorario, es decir, se rebaja el honorario original, hasta un punto donde el terapeuta se siente bien en su labor y el beneficiario tiene posibilidades de abonarlo.

Otros, deciden poner un alto en el trabajo terapéutico hasta que el beneficiario abone la deuda para luego retomar. De esta manera, se evita acumular más deuda, con el trastorno culposo que esto ocasiona a algunos beneficiarios.

Se tiene que prestar especial atención, a las manipulaciones de honorarios que ciertos beneficiarios tienen y no confundir los verdaderos motivos que ocasionan retrasos con las actuaciones de algunos que, esgrimiendo las mismas excusas, se aprovechan de la reducción de aranceles.

Algunos terapeutas, pueden resolver estas situaciones de retrasos en los pagos, de forma preventiva y modificar su contrato de psicoterapia y abandonar, el pago mensual de honorarios y reemplazarlo por el pago por sesión. De esta manera, evitan la posibilidad de acumulación de deuda y la posibilidad del famoso que Dios te lo pague. Esta estrategia, también le posibilita al beneficiario ajustarse a su realidad económica, puesto que fruto de su malestar puede gastar sesiones a cuenta que luego no podrá pagar.

e. Posibles días y horas de atención. La conformidad del día y la hora fija, eso es, un acuerdo. Es posible aplicar dicha regla, pero

no de manera rígida. En algunos casos, puede ser beneficioso como parte de la táctica del tratamiento, en otros, es importante la diversificación de los horarios y de la frecuencia, donde de acuerdo a la planificación de los objetivos y de los grados de urgencia, pueden colocarse sesiones cada 10 o 15 días, una por mes, o dos por semana, etc..

También, hay un factor de importancia en la organización de las sesiones: la evolución de la persona en el trabajo terapéutico. Un beneficiario puede comenzar su terapia en una periodicidad semanal, en la medida que resuelva sus problemas y modifique su status original, las sesiones se vayan espaciando en el transcurso de los meses, hasta reducirse a una sesión semanal. Si todo sigue el curso esperado, el profesional sugerirá la culminación de la terapia, dejando el espacio abierto para futuras consultas.

Los horarios de sesiones, se colocan de acuerdo a las posibilidades del profesional y del beneficiario. Por lo general, los turnos más desocupados van desde las 18 horas en adelante, horario propicio en los que se termina la jornada laboral para la mayoría de las personas. Es allí donde hay más trabajo para los terapeutas.

En general, el acuerdo de la hora y día dependerán del modelo del profesional. Algunos terapeutas colocan por una cuestión de organización (tanto para el beneficiario como para el terapeuta) o de modelo teórico, los horarios fijos semanales. Pero también, la frecuencia de las sesiones dependerá del desarrollo del proceso terapéutico y de la flexibilidad del profesional. La frecuencia estándar, es una media de una sesión semanal en la mayoría de los modelos, excepto en el Psicoanálisis Tradicional que realiza, dos y tres sesiones por semana, en algunos casos, en terapia.

Los Terapeutas Sistémicos, suelen acordar los horarios semana tras semana, dependiendo de cada sesión, más aún, cuando se han llevado a cabo prescripciones, que pueden ser chequeadas telefónicamente. En este caso, son los resultados los que pautan el programa de la próxima consulta. Estas supervisiones permiten un

trabajo más intenso en pos de desestructurar circuitos débiles. Además, el uso del teléfono se implementa en los casos de urgencia o después de sesiones con grandes movilizaciones, orientación de pasos a seguir en una táctica planificada en una sesión, contención en situaciones críticas, etc.

Mediante los llamados pueden gestarse consejos, reflexiones, nuevos planteos, en síntesis, el uso del teléfono es una prolongación de las sesiones terapéuticas fuera de los horarios de sesión. De esta manera, el trabajo terapéutico no queda remitido al día, hora y lugar prefijados, sino que se expande más allá de los límites impuestos por el encuadre tradicional.

f. Contexto del trabajo terapéutico. En este punto del contrato, se especifica el lugar donde se desenvolverá el trabajo terapéutico. A primera vista, parece hasta obvio detallar esta parte, sin embargo, es necesario. De lo que se trata, es un tanto de constancia en los lugares de atención, esto quiere decir, que el uso permanente de un mismo consultorio permite no impactarse con nuevos estímulos que salen de la habitualidad. Aunque a ciencia cierta, tampoco es relevante si el terapeuta cambia de hábitat de trabajo. Al beneficiario podrá llamarle la atención el nuevo lugar los primeros cinco minutos, para luego instalarse en su tema, este efecto, se observa en el uso del espejo unidireccional: los pacientes centralizan su atención en el cuándo se les comunica que hay un equipo observándolos, que posteriormente van a pasar a ser un elemento de decoración de la consulta.

Puede suceder, que un terapeuta trabaje algunos días de la semana en una institución y otros en su consultorio privado. Este paralelismo, lo lleva a que cuando programe los turnos de atención, pueda indistintamente atender en uno u otro lugar.

Hasta ahora, estamos hablando de lugares convencionales: existe otro dogmatismo que refiere al espacio físico donde se desenvuelve la sesión: la psicoterapia únicamente debe remitirse al espacio del consultorio. Un bar, el domicilio del beneficiario, una caminata por un parque, un banco en la plaza principal, y

todo lo que se desarrolle fuera de la oficina del terapeuta, son estrategias y más que estrategias, son flexibilidades del profesional que no deben ponerse en juego. Este es uno de los factores que demuestra, que la efectividad de un modelo terapéutico depende en gran medida de la adaptación al contexto donde se implemente la terapia.

Solamente algunos terapeutas audaces, han realizado sesiones de terapia familiar con las familias en su hábitat. Otros, han capitalizado el sedentarismo u obesidad de algunos beneficiarios, desarrollando conversaciones terapéuticas mediante caminatas reflexivas aprovechando el parque cercano al consultorio.

Con estas propuestas no se plantea desarrollar otros dogmatismos, sino crear el permiso interior de utilizar otros espacios alternativos, como forma de dinamizar las sesiones y facilitar el emergente de material a trabajar. No se trata que el terapeuta abandone su consultorio (como espacio físico) y se constituya en un errante de la psicoterapia, realizando sesiones aquí y allá.

En oportunidades desafortunadas, es el contexto el que obliga a adecuarse a desarrollar sesiones de manera no ortodoxa, como por ejemplo, por catástrofes, en las que se debe trabajar en el lugar del hecho, emergencias o crisis en donde el beneficiario, es atendido en su domicilio, infraestructura hospitalaria decadente donde (como siempre la salud mental se encuentra relegada en los presupuestos del estado) se inventan consultorios en la cafetería del hospital, salas de espera, bancos del parque interno del hospital, etc.

En otras circunstancias, existen desafortunados accidentes o inesperadas situaciones que pueden capitalizarse para trabajar terapéuticamente, por ejemplo, una cerradura del consultorio que se traba o una llave que se rompe, más aún, cuando el terapeuta ha llegado en tiempo justo a la sesión y se halla abriendo el consultorio ante la presencia de toda una familia y cada uno de sus miembros ponen en juego sus funciones en el intento de ayudar a resolver la situación; los cortes de luz imprevistos,

tampoco son situaciones que escapan de la psicoterapia; el uso de luces a batería o velas es una solución al respecto, un ejemplo acerca de esto, es cuando el corte de luz se produce en el momento en que el terapeuta puede estar trabajando una situación de duelo con el beneficiario; las velas y la semioscuridad propiciaran el ambiente adecuado para trabajar psicodramáticamente la elaboración de la muerte del padre; más desafortunado resultará, si el corte de luz se produjo, y el consultorio está ubicado en el piso 20, lo más apropiado al respecto, es utilizar de acuerdo a los casos la cafetería más próxima y tranquila de la zona.

El sedentarismo y el estrés, pueden ser trabajados mientras se camina posiblemente en la sombra fresca de los árboles de un parque y se intenta agudizar los sentidos escuchando los pájaros y percibiendo el olor a flores y el verde del lugar.

g. Pautas a seguir en el caso de faltar a la sesión. Es necesario remarcar en el contrato, los pasos a seguir en el caso de ausencia en la sesión. El uso más difundido frente a la falta del beneficiario a la consulta y sin aviso con cierta antelación, la sesión debe ser abonada igualmente. Es decir, para el profesional, existe una estricta reserva de los turnos, pero existen ciertas excepciones:

En principio, se deberá especificar cuánta es la antelación, algunos terapeutas especifican que el mínimo son dos días, otros señalan que conque se avise el día anterior basta para reorganizar las sesiones. El aviso con anterioridad, tiene la finalidad de colocar en otro turno al beneficiario, ya sea porque está en las posibilidades del profesional por capacidad de horarios, como también, por la permuta de algún horario ocupado por otro beneficiario, que puede tomar el turno de la persona faltante.

También, se debe tomar en cuenta, las situaciones imprevistas en las que el beneficiario, no ha podido avisar, por ejemplo, en circunstancias de accidentes, muertes, noticias de gravedad, y situaciones del mismo tenor, donde resulta imposible el aviso con antelación.

Es importante escuchar con atención cuál es el motivo que emplea el beneficiario para respaldar su ausencia a la sesión. En cierta manera, al terapeuta le debe quedar claro donde se encuentra el beneficiario percibiendo la escala de valores, donde está ubicado el espacio de la psicoterapia en su vida. Es decir, en las situaciones de emergencia y de desesperación, las personas dejan cualquier actividad por la consulta. En la medida que han logrado salir de la situación crítica, las otras situaciones comienzan a tener otro peso específico y por ende, el motivo de consulta en sí mismo.

El terapeuta deberá preguntarse y llamar a la reflexión al beneficiario que dice que no puede asistir a consulta colocando motivos de poco peso, como por ejemplo: Tengo que llevar a mis hijos al colegio, me atrasaré en el trabajo, saqué turno con el odontólogo (y no es de urgencia), voy a salir hoy en la noche y no me voy a levantar temprano.

En otras ocasiones, el beneficiario se olvidó de la sesión, o se confundió de hora o de día, esto a veces suele suceder, más cuando la terapia no se conduce con horarios fijos que se registran con mayor facilidad dada la constancia en el tiempo. Cuando el beneficiario faltó a la sesión y se equivocó y llegó en el turno de otro beneficiario, el terapeuta deberá evaluar la situación para el cobro o no de la sesión. A veces, los equívocos son parte de un efecto sintomático (repitiéndose en varias oportunidades), o también, suele suceder que la persona ha entendido verdaderamente mal la hora: por ejemplo, el terapeuta dijo doce horas y la pareja llegó dos horas más tarde porque entendió dos horas en punto.

Sobre esta base de siete partes, el terapeuta puede articular el diseño de contrato en función a las variables que señalamos páginas atrás. Reiteramos, la claridad del mensaje y la búsqueda del acuerdo, son los elementos que aseguran medianamente la estabilidad de la relación, ya que en determinadas circunstancias imprevistas, se podrá hacer referencia al contrato en pos de

redefinir o aclarar alguno de sus puntos.

El terapeuta, mientras que plantea las diferentes pautas, mirará a los ojos del beneficiario, buscará el gesto de asentimiento, se asegurará la claridad de entendimiento con preguntas que cierren cada parte del mensaje. Implementará el lenguaje del beneficiario, cuestión de incrementar la penetrabilidad de lo que intenta comunicar.

El Contrato Terapéutico, es uno de los puntos de mayor importancia de la sesión de psicoterapia, ya que de éste depende, en gran medida, la claridad y organización de los aspectos relacionales entre beneficiario y profesional. La mayoría de los conocimientos que los terapeutas poseen acerca del contrato es por transmisión oral: mediante clases de formación, cursos y supervisión, entre otros medios.

Como se verá, los cuatro primeros ítems refieren a la programación y organización del dinero, o sea, a cuestiones de honorarios. Los tres restantes, se remiten a la estructuración y manejo de los tiempos y el lugar de atención, es decir, cuestiones de horarios y contexto.

5. LA SESIÓN.- El diseño de la primera sesión debe, por lo tanto, ser particularmente cuidadosa con las circunstancias contextuales, incorporándolas en un marco flexible pero bien definido. Deberá tener realismo y firmeza en la construcción de los contenidos. Dura aproximadamente una hora y sus objetivos son los siguientes:

a. Se utiliza para obtener información sobre lo que está ocurriendo (función de la evaluación), y sobre la respuesta de la familia a las tareas, sugerencias o intervenciones que se impartirán a partir de ésta sesión, por ejemplo: ¿Qué está ocurriendo en la familia?

b. Confirmar o disconfirmar la hipótesis de la pre sesión, es decir, podemos utilizar éste tipo de pregunta circular, que a

continuación se las voy a señalar, sólo cuando haya obtenido suficiente información acerca de la familia, en que el grado de rigidez haya sido evaluado y las hipótesis hayan recibido una adecuada validación, por ejemplo: ¿Qué estamos haciendo nosotros para que deje de ocurrir lo que está ocurriendo hasta el momento?

c. Negociación de un contrato terapéutico, enfatizando la iniciativa y motivación familiar en la definición de los objetivos y las expectativas frente a los cambios deseados, es decir, observar de allí en delante algún cambio en la condición de la familia y tomar decisiones sobre la intervención a impartir, por ejemplo: ¿De qué manera usted comenzó acercarse más a sus hijos?

d. Preparar las tareas que se impartirán al final de la entrevista, procurando un cambio conductual o cognitivo de alguna pauta relacionada con el síntoma, por ejemplo: ¿Qué postura seguirá tomando para que sus hijos sigan acercándose a usted?

Aquí nombraré, la tarea de fórmula en la primera sesión, de Steve de Shazer:

“Desde ahora y hasta la próxima vez que nos encontremos, me gustaría que observe, de modo que pueda describir la próxima vez lo que ocurre en su: Familia, vida, matrimonio, relación, y que es lo que usted quiere que siga ocurriendo”.

La sesión, tiene dos partes bien diferenciadas: El trabajo realizado con la familia (la entrevista propiamente dicha) y el trabajo realizado con el equipo que asesora al psicólogo entrevistador, (realizado durante las pausas).

En una primera sesión se antepone una fase que denominamos “Definición del Contexto”.

5.1 Definir el Contexto Terapéutico.- Dura aproximadamente de 5 a 10 minutos (dependiendo de que pidan aclaraciones o que haya que negociar algún aspecto), tiene varios objetivos, todos ellos de

gran importancia, tales como:

a. El terapeuta informa y orienta, en sus aspectos generales, sobre cómo se realizará el proceso terapéutico. Mi trabajo consta de algunas entrevistas con el beneficiario (PI.), y también con la familia.

b. Iniciar la definición de la relación entre la familia y el terapeuta, en términos de complementariedad. Es decir, el terapeuta es quien define las reglas del juego terapéutico y evaluar la respuesta de la familia o beneficiario a dicha definición. Implícitamente, también se exponen a otra serie de reglas, como por ejemplo: “Participarán todos, la terapia supone un intercambio de información, para poder concluir algo necesitamos que todos ustedes previamente nos hayan informado de..., etc.” Aquí presentamos una fórmula empleada para definir el contexto: “Bueno, mi nombre es Juan Miguel. En primer lugar me gustaría que se presentaran cada uno de ustedes”. A continuación les explicare brevemente como trabajamos en este Centro de Orientación Terapéutica Familiar: “Las personas que en algún momento les voy a presentar son nuestro equipo de trabajo, habitualmente seré yo el que conduzca la entrevista”. Nosotros trabajamos entre 6 a 12 entrevistas, ello no quiere decir que tengan que finalizar las 12, si el problema que les ha traído aquí se resolviera antes, en ese momento habríamos terminado. La entrevista durara aproximadamente una hora y media, en su transcurso es probable que los compañeros se pongan en contacto conmigo a través de alguna llamada, para darles ya algunas pautas en cuanto a su relación, es decir haremos dos pausas durante la entrevista, de 5 a 10 minutos en la que intercambiaremos opiniones sobre lo que nos cuenten y otra pausa al final de la entrevista, tras la cual le ofreceremos una conclusión, espero me hayan comprendido. Las respuestas de la familia a las reglas son de tres tipos: a. Aceptación. En cuyo caso se crea la relación complementaria, típica de toda terapia.

b. No aceptación. Si la familia no acepta determinadas condiciones, como el trabajo en equipo o incluso ser grabados en video. El terapeuta primero discute las razones que tienen para oponerse. Si el aspecto cuestionado es de menor importancia, se puede negociar. Si el cuestionamiento es abierto y se llega a un acuerdo, la predicción sobre el resultado de la terapia es buena. c. No aceptación encubierta. En estos casos el cuestionamiento es encubierto, no existe posibilidad de negociación y la predicción de resultados es muy pobre. Empezar a crear una buena relación en términos de cooperación para el trabajo del cambio, como por ejemplo: “Participaremos todos, la terapia supone un intercambio de información”. “Señores para poder incluir algo necesitamos que ustedes previamente nos hayan informado sobre… etc.” 5.2 Procedimiento.- El primer acto del tratamiento consiste en definir el contexto dentro del cual se va a realizar el trabajo.

La definición del contexto supone por tanto la posibilidad de observar la forma que tiene la familia de aceptar (o no) las reglas, lo que ayuda a predecir el desarrollo de la terapia y orientar el tipo de estrategias y técnicas a utilizar.

a. Presentaciones. El entrevistador comienza presentándose con su nombre y haciendo que cada miembro de la familia se presente a sí mismo de la misma forma.

b. Orientación. Su finalidad es explicar cómo va a desarrollarse el tratamiento. Parte de la tensión que se observa en la familia se debe a que tienen que hacer frente a una situación nueva que puede inspirarles temor. Si el terapeuta informa de lo que va a ocurrir puede que se disipe la tensión, orientándolos sobre dos aspectos: Los cuales fueron diseñados y vastos en el capítulo anterior. 1. Condiciones Sociales de la Terapia. Quienes participarán, cada cuanto tiempo, honorarios, número y duración de las entrevistas,

etc.

2. Condiciones Técnicas. Se trabajará en equipo, grabando las entrevistas, con dos pausas, una breve y otra más larga; al final de la entrevista se les ofrecerá una conclusión que se les alcanzará, eventualmente el equipo podrá ponerse en contacto con el entrevistador a través de un intercomunicador o entrando en el propio consultorio. Finalizada la exposición de las condiciones, el terapeuta preguntará si existe alguna duda sobre lo expuesto, si la familia quiere manifestar algo en relación con las normas de trabajo y, finalmente, si están de acuerdo con las condiciones. Si hacen alguna pregunta, se les responde; si no, se presentarán los contratos, que, normalmente, son dos: Uno sobre las condiciones técnicas y sociales y otro específico para la grabación en video, donde se recogen las limitaciones que la familia impone al uso del material grabado. Todos los miembros e incluso los niños firmarán los contratos. Sólo después de finalizada esta parte la familia podrá hablar de sus problemas. 6. LA PRIMERA SESIÓN.- La primera sesión cumple una función en la terapia familiar y permite obtener información sobre las pautas de relación y la historia familiar relacionadas al problema o motivo de consulta, así como los intentos de solución y las actitudes y posturas en relación al mismo, que pudieron ser planteadas en la sesión con el fin de elaborar hipótesis acerca de la dinámica familiar. Se utiliza igualmente para consolidar la alianza con cada uno de los miembros vía intervenciones terapéuticas básicas, también nos permite observar, las Alianzas y Coaliciones entre los miembros del sistema familiar. Bien ahora veamos cómo podríamos iniciar ésta sesión a partir de la pregunta siguiente y conceptos estructurales a manejar:

¿Cómo les fue en el trayecto hasta llegar aquí?, sobre todo si vienen de lejos, es decir el terapeuta se comporta como el buen anfitrión que se preocupa por el bienestar de sus invitados.

Conceptos Estructurales. Un sistema se compone de subsistemas entre los que existen límites que tienen como objetivo proteger la

diferenciación del sistema y facilitar la integración de sus miembros en él; por ejemplo: En un sistema familiar se dan los siguientes subsistemas:

Conyugal. Entre los miembros de la pareja funciona la complementariedad y acomodación mutua, en la cual se negocia, organizan las bases de la convivencia y mantienen una actitud de reciprocidad interna y en relación con otros sistemas.

Parental. Tras el nacimiento de los hijos, el subsistema conyugal ha de desarrollar habilidades de socialización, nutritivas y educacionales. Se ha de asumir una nueva función, la parental, sin renunciar a las que se caracterizan al subsistema conyugal.

Filial. La relación con los padres y entre los hermanos ayuda al aprendizaje de la negociación, cooperación, competición y relación con figuras de autoridad y entre iguales.

Alianzas Terapéuticas. Este concepto fue introducido por Wynne (1961), para facilitar la descripción de los rasgos organizativos o estructurales de los sistemas de terapia familiar, como complemento del análisis de la comunicación de mensajes discontinuos, podemos decir que es la unión de dos o más personas que participan en un interés, actitud o empresa común. La aparición de una alianza o alineamiento automáticamente tiende a separarlos de los demás participantes del sistema.

Coalición Terapéutica. Unión de dos o más personas en contra de un tercero. Es característica común de las coaliciones que éstas se den entre individuos que pertenecen a niveles jerárquicos diferentes del sistema. Una manera de detectar coaliciones encubiertas entre los miembros de la familia de una manera poco problemática, es por ejemplo: ¿Quién puede consolar mejor a mamá cuando está triste?, ¿Papá o la hija? ¿Qué hace papá cuando la hija es capaz de consolar a mamá?

La tarea fundamental de la primera entrevista es la formulación de una hipótesis sobre la dinámica de la familia, y las preguntas

circulares, es la técnica que mejor cumple este cometido. El entrevistador ensaya o rechaza las hipótesis aplicando ésta técnica:

Preguntas Circulares. Técnica ideada y empleada, en la terapia sistémica, por la Escuela de Milán de Mara Selvini Palazzoli, tiene por objeto reunir y, a la vez transmitir información dentro del sistema familiar. La información reunida ayuda a formular y legitimar hipótesis sobre la estructura dinámica de la familia. La transmisión de información tiene por objeto modificar la epistemología que el individuo y la familia tienen de sí mismos. La técnica de las preguntas circulares permite lograr un rápido acceso a una rica fuente de información y constituye un instrumento terapéutico eficaz.

Debo señalar que los cambios propiciados con esta técnica son reforzados con las estrategias específicas de intervención de la terapia sistémica (intervención paradójica).

Intervención Paradójica. Esta técnica terapéutica cumple una función especialmente importante en la terapia de la comunicación, la terapia estratégica y la terapia sistémica, la pregunta sería:

¿Qué cambiaría en su familia si yo les dijera que el cambio es riesgoso ahora?

Uno de los objetivos de esta técnica, es provocar cualquier acción de resistencia al cambio que altere al patrón presente.

Aquí el beneficiario es expuesto a instrucciones contradictorias, es decir cuando el terapeuta aconseja al beneficiario o a una familia que mantenga un síntoma, el terapeuta, en realidad, toma control del sistema terapéutico. Si el síntoma sigue estando presente, puede considerarse que se debe al cumplimiento de las instrucciones del terapeuta. Si el síntoma desaparece, la terapia ha dado resultado.

Las instrucciones paradójicas tienen la finalidad de invalidar las paradojas patogénicas que los beneficiarios han construido a partir de sus propias epistemologías.

Brindaremos un ejemplo más dedicado por Haley (1967), él ha tratado de analizar y definir los requisitos necesarios para aplicar una intervención paradójica. El problema debe definirse primero con claridad. Hay que estipular claramente que el cambio es la meta de la relación terapéutica. Seguidamente el terapeuta elaborará un plan que cuestiona la perspectiva de la cual se ha considerado el síntoma. Sobre la base de este plan, el terapeuta da una instrucción paradójica (prescripción de los síntomas), por ejemplo, diciendo a la familia que solo pueden cambiar manteniendo su forma o su manera de ser o que solo pueden mantener su manera de ser si cambian.

Prescripción del Síntoma. Es una intervención paradójica en el sentido de que contradice la epistemología del beneficiario sintomático y de sus partes interactuantes.

El terapeuta prescribe a la familia o al beneficiario individual que continúe haciendo exactamente lo que consideran “sintomático” o “enfermo”. Prescribir el síntoma significa que se modificará su contexto y también la configuración de la interacción familiar.

Es muy importante referir que el síntoma, tienen una función comunicativa en el ámbito de las relaciones humanas. En un contexto familiar, sub cultural o cultural determinado, los síntomas constituyen una forma de lenguaje, tienen significados específicos y su propia gramática.

Rohrbaugh (1981), a determinado tres tipos de intervenciones paradójicas: De Prescripción, Restricción y de Posición.

1. En la estrategia prescriptiva. El terapeuta aconseja a los miembros de la familia que adopten la conducta específica que se quiere eliminar, es decir, pedirle a la familia que siga haciendo más de lo mismo.

2. En la restrictiva. El terapeuta desalienta el cambio e incluso puede llegar a negar que éste sea posible, por ejemplo esta técnica se utilizará cada vez que la familia manifiesta cambios positivos; el terapeuta debe cuestionarlos en el sentido de dudar de que realmente haya cambios, ello proporcionará que la familia haga mayores esfuerzos por hacer quedar mal al terapeuta y va reforzando esos cambios para el futuro.

3. En la posición paradójica. El terapeuta acepta y exagera una posición adoptada por el beneficiario o por un problema.

Las intervenciones paradójicas obligan a la familia a desarrollar enfoques nuevos y creativos para resolver problemas viejos, lo cual puede llevarlos a adoptar nuevas formas de individuación.

Individuación. Se refiere a la capacidad de diferenciar el mundo interno propio en sentimientos, necesidades, expectativas, percepciones externas e internas, claramente articulados.

Desde el punto de vista de la dinámica familiar, los conceptos de individuación se aplican principalmente a la formación de límites individuales (identidad), la identidad es el sentimiento de ser alguien quien, a pesar de los cambios experimentados por las circunstancias, los estados físicos y las relaciones, permanece constante; en otras palabras, manifiesta continuidad y coherencia.

En tal sentido, sus principales objetivos de la primera sesión son:

a. Formular el diagnóstico, consiste en una serie de hipótesis que el terapeuta desarrolla a partir de sus observaciones y experiencias durante su unión a la familia.

b. Motivar a los miembros de la familia, como por ejemplo: “Motivar a los beneficiarios que sigan haciendo cosas que les está dando buenos resultados.

c. Elaborar un contrato terapéutico. Documento firmado entre

terapeuta y beneficiarios.

d. Trazar un curso de nuevas intervenciones terapéuticas, es decir hacer preguntas a cada miembro de la familia, a mi modo serían preguntas principalmente para desafiar, informar o instruir indirectamente y observando las respuestas de la familia a estos reencuadres, por ejemplo: Con una familia que aparece cómoda con la intimidad y la cercanía y que sin embargo no demuestra afecto entre sus miembros, se les puede preguntar: ¿Cómo ellos le demuestran al resto de la familia, que les importas? Puede comenzar con los miembros que les parecen más cercanos y por el camino dirigirse a aquellos que parecen más distantes.

Reencuadre. Es una estrategia terapéutica que produce una alteración en el modelo interno del mundo, que tiene el beneficiario o la familia. Este modelo o encuadre dirige la conducta, los sentimientos y el pensamiento.

Es hacer preguntas que puedan sugerir a los miembros probar nuevos comportamientos, en base a sus emociones y pensamientos, por ejemplo: Cuando Miguel muestra la conducta que ustedes me manifiestan, es ¿Cuándo está pensando en ustedes? o ¿Cuando siente que no puede hacer mucho por ustedes?, “Todo lo que el terapeuta hace es una intervención; no selecciona al azar, sino que considera cuál es la más apta para estimular la habilidad de la familia para aprender, crecer o encontrar soluciones a sus propios problemas”.

Antes de formular la intervención el terapeuta debe considerar las posibles disconformidades de ella y las consecuencias del cambio para cada miembro de la familia y para el sistema como un todo.

Se puede obtener valiosa información de las respuestas de la familia a las prescripciones, connotaciones positivas, paradojas y tareas de la casa, etc. La forma en que la familia ignora una tarea, la hace o la cambia, también entrega valiosa información. Veamos detenidamente tres etapas, como intervención terapéutica, en esta Primera Sesión:

Connotación Positiva. Se refiere a la evaluación positiva, que hace el terapeuta de la familia, de una conducta que por lo general se consideraría patológica o “enferma”, quien cumple una función estabilizadora; el reconocimiento y la evaluación positiva de esto es el primer paso hacia su disolución, así mismo constituye un elemento esencial de la terapia estratégica, terapia sistémica y la hipnoterapia. Tiende a modificar el sistema de valores de la familia y, por consiguiente, su modelo del mundo y sus paradigmas.

Cuando el significado y la evaluación de una conducta cambian, los miembros de la familia deben de reaccionar necesariamente de un modo diferente con respecto a esta conducta, entre estas conductas tenemos a los juegos familiares.

Stanton y Todd; refieren que la connotación positiva, es la tendencia del terapeuta a atribuir motivaciones positivas a los beneficiarios, de este modo, se evita toda apariencia de crítica o confrontación y se puede impedir la “resistencia”, porque nos referimos aquí a la práctica de suponer o, por lo menos, transmitir a la familia, que todo lo que hacen, tienen una buena razón y es comprensible. Esto puede ser aplicado incluso a la más destructiva de las conductas.

Desde una perspectiva sistémica, en la cual todos los elementos de un sistema tienen influencia en la función y las reglas de funcionamiento de todo el sistema, se ha demostrado que los síntomas tiene realmente un efecto positivo, estabilizador, en toda la familia. Sobre la base de esta idea, Mara Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin y Prata (1980), determinaron que no sólo debe connotarse positivamente la conducta del portador del síntoma sino también de todos los miembros de la familia; de otro modo, existe el riesgo de que los terapeutas abandonen su neutralidad e involuntariamente vuelvan a un modelo lineal, como sucede con otras modalidades de intervención paradójica, la connotación positiva de un síntoma debe relacionarse con una formulación de hipótesis realizada con sumo cuidado sobre las causas circulares

de las configuraciones de interacción de una familia.

La Connotación Positiva, tiene dos funciones terapéuticas importantes e interdependientes:

a. Definir la relación sin peligro de recibir una descalificación.

b. De ser una marca de contexto, en cuanto se define el contexto como terapéutico.

Haley, pone en evidencia que ningún miembro está dispuesto a declarar el liderazgo dentro de la familia ni tampoco ninguno está dispuesto a aceptar la responsabilidad de lo que va mal.

La connotación positiva permite:

1. Introducir a todos los miembros de la familia en el mismo plano, en cuanto sea complementarios en relación con el sistema, sin connotar moralísticamente de ningún modo.

2. Acceder al sistema mediante la confirmación de la tendencia homeostática.

3. Ser escuchados y acogidos en el sistema como miembros de pleno derecho en cuanto les une la misma intención.

4. Connotar positivamente la tendencia homeostática para introducir paradojalmente la capacidad de transformación en cuanto la connotación positiva abre la vía de la paradoja; como la cohesión del grupo, que el terapeuta define como buena y deseable, debe ser obtenida al precio de un “beneficiario”.

5. Definir claramente la relación, familia - terapeuta.

6. Definir el contexto como terapéutico (marca del contexto).

Gianfranco Cecchin, Construccionista Social, en la Segunda Cibernética será el que destaque sobre todas las características de

la Escuela de Milán, y la connotación positiva en su trabajo con las familias, refiere que si un sistema funciona es porque tiene cosas que funcionan, que habrá que buscar y connotar positivamente, ayudándolos a que ellos mismos crean en sí mismos e introducirles en una historia nueva y positiva ofreciéndoles un apoyo leal a los miembros de la familia en su historia familiar.

1° Etapa.

La primera tarea es desafiar la percepción errónea e introducir incertidumbre, ambigüedad, multiplicidad de rótulos al beneficiario, dar en la primera hora por lo menos unos 10 diagnósticos diferentes al beneficiario, mostrando como él mismo posee diferentes posibilidades.

Esto se consigue, reconociendo, valorando al beneficiario, en cuanto a sus ideas, pensamientos, afectos, y también dándole más turnos de palabra que al resto.

Reconocimiento. Esto nos permite reconocer a los beneficiarios a través de sus ideas, pensamientos, afecto y comportamientos de forma adecuada, de esta manera podrán manejar sus sentimientos desde otro punto de vista.

2° Etapa.

A la mitad de la sesión se le plantea la siguiente pregunta (que da inicio a ésta segunda etapa:

¿De qué forma ustedes, mantienen que Miguel se muestre o se comporte así?

De ésta pregunta debemos concluir con 2 ideas:

- Que todo individuo tiene impulso de ser autónomo y libre de un grupo social.

- Que la familia tiene su grado de responsabilidad.

No nos olvidemos de Reconocer su identidad del beneficiario, por ejemplo: “Él es único y responsable de reconocer sus propios actos”.

3º Etapa.

Éste es el momento de finalizar la 1ª sesión y anunciar una 2ª sesión, no sin antes, ya recabada la información, ver que ésta sea fiable; tomar en cuenta que la primera entrevista es como un instrumento fundamental, para la toma de decisiones y proponer lo siguiente:

Proponer una tarea dirigida al cambio; como por ejemplo: “De aquí a la próxima vez que nos veamos dígame que cosas de su situación actual le gustaría mantener”.

El terapeuta pensará en reglas que transformen la información, en consecutivas intervenciones (Modelos de Escuelas), tenemos: La Estructural, La Estratégica, La Sistémica y las Pos Modernas (Construccionismo).

Ahora, los intervalos entre sesión y sesión dependen de una serie de variables, (tipo de intervención, tipo y gravedad del problema, tipo de demanda, ritmo y expectativas de la familia, plazos posibles de trabajo, etc); y pueden variar entre intervalos de 24 horas y 15 días en los inicios, una semana y un mes logrados ya algunos cambios.

Frecuencia e Intervalos de Sesión entre Sesión. Hay diversas opiniones sobre la frecuencia de las sesiones terapéuticas, así como también sobre el espaciamiento más eficaz de los intervalos entre las sesiones. Estas opiniones difieren de acuerdo con los modelos de terapia familiar. Permítanme referirles lo siguiente:

En un extremo se encuentran los terapeutas psicoanalíticos, quienes creen que sólo es posible inducir un cambio profundo y

duradero mediante una terapia prolongada, reflexiva, que comprenda la clarificación y elaboración de la historia personal del individuo y la historia de vida de su familia, y el análisis de los procesos de transferencia, contratransferencia y resistencia. En consecuencia la terapia analítica requiere sesiones relativamente frecuentes, una vez o más por semana, y una cantidad relativamente importante de sesiones, alrededor de cincuenta o sesenta en total, o más. Bien ahora vayamos a lo nuestro.

En el otro extremo del espectro se sitúa los métodos terapéuticos (La Terapia Familiar Sistémica y La Terapia Breve), basados en el concepto de cambio de segundo orden.

En la terapia sistémica, hay intervalos prolongados entre las sesiones terapéuticas, y suele estimarse que basta un total de diez o doce sesiones.

Cambio de Primer Orden y Segundo Orden. Un sistema es capaz de cambiar de dos maneras:

1. Los parámetros individuales varían de manera continua pero la estructura del sistema no se altera, esto se conoce como “Cambio de Primer Orden”.

2. El sistema cambia cualitativamente y de una manera discontinua, esto recibe el nombre de “Cambio de Segundo Orden”; este segundo tipo de cambio de los sistemas se producen con cambios en el conjunto de reglas que rigen su estructura u orden interno. El cambio de segundo orden es un cambio del cambio.

En un ambiente relativamente estable, los valores necesarios de un sistema pueden mantenerse constantes mientras se producen cambios cuantitativos en la conducta el sistema, un ejemplo de este caso lo constituye el mantenimiento de la temperatura constante del cuerpo por intermedio de la transpiración.

Ashby (1952), se refirió a estos cambios continuos y puramente

correctivos de un sistema con el nombre de cambio de primer orden, que tienen lugar dentro de un sistema, que en sí mismo se mantiene igual. Frente a estos mecanismos, Ashby describió los cambios de segundo orden, que modifican el sistema mismo.

El cambio de primer orden se basa en gran medida en la retroalimentación negativa, que equilibra las desviaciones y mantiene el sistema en un nivel constante.

El cambio de segundo orden, a su vez, se basa en la retroalimentación positiva, que aumenta las desviaciones (fluctuación) e inicia así el desarrollo de nuevas estructuras (auto organización).

El concepto de cambio de segundo orden fue introducido en la psicoterapia, en general, y en la terapia familiar, en particular, por Watzlawick, Weakland y Fisch (1974). Este concepto ha resultado de enorme importancia porque, frente a las ideas tradicionales sobre el cambio, aportó una explicación factible de la manera en que algunas intervenciones terapéuticas bien intencionadas podrían producir cambios desproporcionadamente grandes en los sistemas familiares.

Fluctuación. Son desviaciones de condiciones equilibradas y dan lugar a una modalidad progresiva de autoorganización por medio de circuitos de retroalimentación positiva.

Las fluctuaciones mismas no son más que ensayos y errores, por ejemplo, en un ambiente en constante cambio, el día anterior que era un error puede ser un acierto al día siguiente.

Autoorganización. Se refiere a la capacidad que tienen los sistemas de modificar sus estructuras cuando se producen cambios en su medio, logrando por lo general un nivel más alto de complejidad en ese proceso y potenciando con ello sus probabilidades de supervivencia, lo esencial de la autoorganización, es el esfuerzo por alcanzar el equilibrio en un ambiente en constante cambio, pero esto solo es posible si el

sistema mantiene permanentemente la capacidad de crear los elementos que lo constituyen.

Las metas de la terapia determinan bien por adelantado el tipo de cambio que se está buscando consciente o inconsciente. El intento de establecer un statu quo ante (la situación que existía en la familia antes de que se manifestasen los síntomas), implica sólo un cambio de primer orden; este enfoque concuerda con el punto de vista médico tradicional de la terapia. Si, no obstante, El Objetivo, es crear nuevas pautas de conducta, nuevas estructuras familiares y el desarrollo de mejores aptitudes para resolver los problemas, lo que se está proponiendo es un cambio de segundo orden.

Los sistemas que tienen la capacidad de variar de manera cualitativa son mucho más capaces de adaptarse a las alteraciones de su ambiente que los sistemas que solo admiten cambios de primer orden. La capacidad de aprender (aprendizaje) está relacionada con el cambio de segundo orden. Lo expuesto se aplica a todos los procesos de desarrollo capaces de modificar estructuras (Coevolución y Morfogénesis).

Coevolución. La importancia del concepto de coevolución fue reconocida primero en el campo de la biología, pero se aplica a todo proceso de autoorganización del universo conocido. Estos procesos han sido descritos por Bateson (1979), y Jantsch (1980).

Pueden distinguirse dos tipos de procesos:

1. Los que son irreversibles (en la dimensión temporal).

2. Los que son conjuntos.

Bateson, describe la coevolución como un sistema “estocástico” de cambio evolutivo entendiendo por Estocástico, que los sucesos tienen lugar de un modo parcialmente casual con un proceso selectivo, de modo que sólo algunos resultados de lo casual pueden durar. Veamos esta explicación:

En la coevolución, la interacción tiene lugar de manera que la especie A inicia la etapa para la selección natural de los cambios en la especie B, y viceversa. Para un individuo en su etapa de desarrollo, la familia representa el Ecosistema Coevolutivo; dentro del sistema familiar, cada miembro de la familia determina las condiciones para el desarrollo de los demás. En el caso de la familia considerada como una unidad, el medio sociocultural circundante constituye el ecosistema coevolutivo. El individuo, la familia y el medio social representan un sistema de retroalimentación triple, complejo, estrechamente ligado, y cada una de sus unidades pertenece a un tipo lógico diferente, es decir, una unidad de orden inferior es un elemento de una unidad superior.

Por lo general, una familia no es un sistema cerrado con límites impermeables que rechazan la información externa. En gran medida, las reglas que supuestamente deben acatar los padres y los hijos son determinadas por las reglas sociales. Sin embargo, hay familias que actúan casi como si fueran sistemas cerrados; estas han sido descritas por Wynne, y otros (1958), empleando el concepto de “Cerco de Goma”, en ellas el proceso de coevolución está perturbado.

Hay algo muy oportuno, se dice, que ni las reglas de la familia ni las de la sociedad, pueden ser puestas en tela de juicio ni ser revisadas, sobre cómo debe tratarse a un niño. Un niño que crece en un sistema familiar cerrado debe aceptar sin desviaciones las reglas familiares; esto significa que tanto el niño y la familia están trabados en su desarrollo personal y potencial.

En conclusión, el desarrollo de una familia está determinado recíprocamente por el desarrollo de cada uno de sus miembros; por lo tanto, la coevolución familiar implica también la coindividuación de la familia.

Cuando el Objetivo de la Terapia Familiar, es eliminar las barreras que frenan la coevolución y la coindividuación de la

familia, debe proponerse la apertura de las fronteras familiares y la introducción de nueva información.

Esto requiere de un proceso circular entre el terapeuta y la familia que exige la revisión de los conceptos e hipótesis del terapeuta, de acuerdo con el éxito o el fracaso de las estrategias de recepción y transmisión de información que ha utilizado.

Por consiguiente, la evolución de conceptos terapéuticos eficaces es un aspecto complementario de la coevolución y coindividuación familiar.

Cerco de Goma. Lyman Wynne, introdujo el término “Cerco de Goma”, para denominar un proceso característico por el cual una familia se siente, y es percibida por los demás, como si estuviese dentro de una frontera elástica, que ayuda a sus miembros a mantener una sensación de relacionalidad tolerable y atenuar la amenaza de una divergencia desde adentro y de una intrusión desde afuera.

Según este autor, refiere, que cuando en las relaciones familiares se hace un esfuerzo continuo para mantener la seudomutualidad, los miembros tratan de actuar como si la familia pudiera ser un sistema social “autosuficiente”, que brinda protección ante los peligros de las intrusiones y las partidas. Ahora bien, los esfuerzos tendientes a mantener una frontera de conducta no pueden perdurar en los sistemas vivientes en crecimiento, como las familias que son subsistemas que participan inevitablemente del marco mayor de la sociedad.

Veamos que una familia está dispuesta a mantener el Mito Familiar, que sirven como mecanismos de defensa, con el fin de evitar el dolor y el conflicto, y para negar, racionalizar u ocultar lo que han hecho unos a los otros.

En terapia, la mejor estrategia suele respetar los mitos de la familia y no atacarlos directamente, aun cuando parezcan disfuncionales. Whitaker, a menudo juega con los mitos y

construye fantasías sobre la manera en que los miembros de la familia pueden asumir roles míticos, a fin de ayudar más a la familia tratada.

La funcionalidad a largo plazo de una familia depende como en todo sistema, de la medida en que las estructuras son capaces de cambiar (Adaptabilidad).

Sin la capacidad de cambio, el potencial de desarrollo de las familias y los individuos es limitado.

Se producirán cambios inexorables en el “Ciclo de Vida Familiar e Individual”, que se desembocaran en situaciones de crisis inevitables que requerirán nuevas definiciones de la relación; por ejemplo: se produce una crisis de adaptación normal cuando nace un hijo y, más adelante, cuando el niño se hace autónomo y se separa de los padres. Estas crisis sólo pueden superarse si la familia es capaz de modificar el equilibrio de sus relaciones.

Un sistema que sólo es capaz de experimentar cambios de primer orden puede mantener su estabilidad en un medio relativamente constante gracias a los mecanismos de morfostasis y homeostasis. Si, no obstante, el ambiente cambia, la capacidad de adaptación del sistema es limitada. A fin de sobrevivir, el cambio de segundo orden es necesario para que el sistema pueda aislarse del ambiente modificado o cambiar sus propias estructuras internas de manera que su coherencia se mantenga.

Morfostasis y Homeostasis. Es la capacidad de un sistema de mantener su estructura en un ambiente cambiante. Los dos se refieren a la manera en que un sistema elimina las perturbaciones y es capaz de mantener una estructura determinada. 7. SEGUNDA SESIÓN.- No hay presión ni obligación, tampoco se trata de curiosidad para ingresar a esta parte, el único fin es seguir ayudando a la familia. Este es el momento de observar nuevamente al sistema, cuanto se están integrando, adaptando, interactuando, comunicando, y cuanto están dejando de hacer. Toda comunicación interpersonal no es sólo un intercambio de

información sobre ciertos temas, sino que también mantiene un mensaje relativo a la relación existente entre las partes interactuantes. En esta segunda parte constituye un modo de metacomunicación. Metacomunicación. Sirve para señalar el contexto, este determina como debe comprenderse y evaluarse la conducta de los participantes. Sólo mediante la metacomunicación, puede depurarse si las dos o más partes interactuantes están simplemente “representando” el rol de adversario o si lo asumen “en serio”, y la situación puede implicar un posible combate de vida. Todos los modos existentes de comunicación pueden utilizarse como modalidades de metacomunicación en el nivel interpersonal; esto significa que cualquier tipo de conducta comunicativa: el lenguaje, los gestos, la expresión del rostro, etc. tiene la capacidad de comentar la información que se está trasmitiendo. Conceptos Comunicacionales (Watzlawick, Beavin, y Jackson, 1967).

a. Es Imposible No Comunicar. En un sistema, todo comportamiento de un miembro tiene un valor de mensaje para los demás. Ejemplo: El silencio tenso y la mirada perdida de dos desconocidos que coinciden en un ascensor, a pesar de su intencionalidad no comunicativa (o precisamente debido a ella) transmiten una gran cantidad de información: "no me interesas", "no estoy de humor para entablar conversación", "prefiero ignorarte"…

b. En toda Comunicación cabe distinguir entre aspectos de contenido: Nivel Digital y Relacionales - Nivel Analógico.

- Nivel Digital, Se refiere al contenido semántico de la comunicación.

- Nivel Analógico, Cualifica a cómo se ha de entender el mensaje, es decir, designa qué tipo de relación se da entre el emisor y el receptor, por ejemplo: El mensaje "Cierra la puerta de una vez" transmite un contenido concreto (la instrucción de cerrar la

puerta), pero a la vez cualifica al tipo de relación entre emisor y receptor (de autoridad del primero). En este sentido, "¿Podrías cerrar la puerta, por favor?" transmite la misma información en el nivel digital, pero muy diferente en el nivel analógico.

c. La Definición de una Interacción está condicionada por la Puntuación de las Secuencias de Comunicación entre los participantes. Los sistemas abiertos se caracterizan por patrones de circularidad, sin un principio ni un final claro. Así, la definición de cualquier interacción depende de la manera en que los participantes en la comunicación dividan la secuencia circular y establezcan relaciones de causa – efecto, por ejemplo: Una hija adolescente se queja de que su madre la trata como a una niña porque intenta sonsacarle información y ella reacciona ocultándole todo lo que puede. Obviamente, la puntuación de la madre es diferente: se queja de que su hija no confía en ella y de que le oculta cosas porque no es lo bastante madura como para gestionar su propia vida.

Como resultará evidente, la puntuación de una refuerza la puntuación de la otra de forma que resulta imposible decir quién es la "responsable" del problema interaccional.

d. Toda relación es simétrica o complementaria, según se base en la igualdad o en la diferencia respectivamente. Cuando la interacción simétrica se cronifica hablamos de escalada simétrica; cuando se cronifica la interacción complementaria se habla de complementariedad rígida. Desde este punto de vista lo disfuncional no es un tipo u otro de relación, sino la manifestación exclusiva de uno de ellos, por ejemplo:

Una pareja puede basar su relación en la igualdad de estatus profesional (relación simétrica) de forma que cualquier mejora en las condiciones laborales de uno de sus miembros obliga subjetivamente al otro a igualarlo.

- En el caso de una escalada simétrica, La competencia entre ambos puede llegar a desestructurar el sistema. Por otra parte,

algunas parejas se estructuran en roles complementarios tales como "racional" versus "emocional".

- Si esta complementariedad, Se rigidifica puede dar lugar a una relación disfuncional en la que uno de sus miembros debe siempre actuar de forma racional (y por tanto no se puede permitir expresar sus emociones) y el otro debe siempre actuar de forma emocional (y por lo tanto no se puede permitir reflexionar sobre sus acciones). Bateson, y sus colaboradores (1955), destacaron por primera vez la enorme importancia de diferenciar la Comunicación de la Metacomunicación, en la interacción personal – La Formulación de la Teoría de la Esquizofrenia del Doble Vínculo – Se basa en parte en dicho descubrimiento. En esta teoría se detallan las consecuencias de la trasmisión simultánea de mensajes e imperativos (dominantes), de conducta mutuamente excluyentes en los niveles de la comunicación y la metacomunicación. Adaptabilidad Familiar. Es la capacidad de un sistema conyugal o familiar de cambiar su estructura de poder, relaciones de roles y reglas de relación, en respuesta al estrés situacional o evolutivo. Comunicación Familiar. Es la dimensión facilitadora esencial para el movimiento en las otras dos dimensiones. Antes de entrar en la segunda sesión con la familia, nos preocupamos de poseer ya un nivel ordenado de informaciones sobre su propia manera de funcionar, o sea sobre su juego, con el fin de de no caer en los modelos interactivos disfuncionales. A nuestra consideración en ésta segunda sesión es pensar en Momentos del Ciclo Evolutivo de la Familia, es Observar cómo están conduciendo sus estadios entre los integrantes de la familia. Conceptos Evolutivos (Haley, 1981). La familia como sistema atraviesa una serie de fases más o menos normativas y propias de su ciclo vital (noviazgo y matrimonio; procreación; adolescencia, maduración y emancipación de los hijos, nido vacío). La importancia de las nociones evolutivas en Terapia Familiar Sistémica, no radica sólo en cada fase en sí misma, sino en las crisis a que puede dar lugar el paso de una a otra. En este sentido, el proceso óptimo de superación de tales crisis consiste en modificar la estructura del sistema familiar manteniendo su

organización. Conocer el momento del ciclo evolutivo familiar, en la segunda sesión para adelante, implica conocer el tipo de tarea y las habilidades que presuntamente han tenido o han dejado de desarrollar. De igual manera, conocer las tareas y habilidades de lo que podíamos denominar, (evitando un juicio ofensivo) ciclos alternativos, por ejemplo divorcio y familias reconstituidas es, igualmente, definitivo a la hora de orientar el tratamiento hacia unos contenidos concretos y no a otros; los objetivos serían: a. Identificar la naturaleza de la tarea evolutiva (y sus problemas inherentes) en la que se halla inmersa la familia. Tal vez pensar en considerar las etapas del ciclo evolutivo.

b. Identificar el tipo de habilidades (recursos), que la familia ha tenido que desarrollar para resolver la tarea evolutiva.

La idea de estos dos objetivos, es que en cada fase ha de realizarse una tarea y que cada tarea supone la necesidad de desarrollar una serie de habilidades que hagan posible su cumplimentación, ahora, las tareas en éste punto serían las siguientes:

1. Joven adulto no emancipado, tarea: Creación de relación de pareja y con sus pares, ingreso en el mundo profesional, habilidades de relación social y competencia profesional.

2. Formalización de la relación, tarea: Definición de las pautas de relación (grado de intimidad emocional, pautas sexuales y roles a desempeñar por cada miembro de la pareja), habilidades terapéuticas, habilidades sociales y particularidades comunicacionales, es decir (Otro modo de Conversar).

3. El matrimonio con hijos: Tiene que ver con su cuidado y crianza, hacer “sitio” en una relación de dos para un tercero, nueva definición de los roles que va a desempeñar cada padre con los hijos, tarea: Habilidades parentales de comunicación y negociación.

4. El matrimonio con hijos adolescentes, tareas: Flexibilización de las normas familiares, delegación de funciones en el hijo adolescente, habilidades parentales, de comunicación y negociación.

5. Emancipación de los hijos, tareas: Permitir la marcha de los hijos, retomar la relación de pareja, habilidades para asumir el impacto de la marcha (duelo), de negociación y comunicación.

6. Últimas etapas de la vida, tareas: Cambios de roles generacionales, búsqueda del sentido de lo realizado en la vida, afrontar la propia muerte y/o la de la pareja, habilidades de negociación, comunicación, cierta capacidad de los hijos para trasmitir a sus padres lo bueno que han recibido de ellos, capacidad de los padres para buscar significados a sus vidas (habilidades de introspección).

Además, antes de declarar la indicación de terapia familiar, generalmente al finalizar la segunda sesión realizamos una indagación sobre las motivaciones que llevan a la terapia familiar, interrogando uno por uno a los distintos miembros, veamos algunas preguntas:

¿Quién tuvo la idea de consultarnos? ¿Quién vino con más ganas, quien con menos, quien espera más, quién espera menos?

Las respuestas nos ayudan sea a representarnos las posiciones de los individuos en el juego, con una cierta aproximación (en general el que se cree “ganador” no recurre a un experto), sea la actitud de los individuos hacia la terapia.

7.1 La Entrevista con la Familia - Padres.- Esta entrevista podría efectuarse con la familia y el beneficiario, por término medio su duración es de 1 hora y media.

Durante este tiempo se realizan dos pausas (también por término medio), la primera de 5 entre 10 minutos, la segunda más larga,

de 10 entre 15 minutos, tras la cual se ofrece a la familia una serie de conclusiones y orientaciones con respecto de lo que debe hacer (mas infrecuentemente sobre lo que no se debe hacer). Los objetivos que se persiguen son cuatro:

a. Información sobre lo que está ocurriendo con el beneficiario y la familia en relación con el síntoma (evaluación). Aquí se busca nuevamente confirmar o disconfirmar una o más hipótesis, justamente las hipótesis que se generaron en la pre – sesión.

b. Un cambio en la situación sintomática. Se consigue de tres formas: forzando una respuesta nueva, haciendo que la familia participe y que vea el problema de forma diferente o preparándola mediante la insistencia en determinados temas para que acepten las tareas que se impartirán al final de la entrevista.

c. Reforzar el establecimiento de la relación con todos los miembros de la familia. Para que esto suceda de una manera tan significativa el terapeuta ha debido adoptar desde un inicio una “Escucha Activa”, es decir, significa mostrar interés por lo que me están contando, las habilidades relacionadas con este objetivo son muy simples: contacto visual, señales no verbales de que se está escuchando (asentir con la cabeza, ciertas muletillas tipo “ya veo”, etc.), preguntas que profundicen la información (que también muestran el interés), señalar nuevas intervenciones, preguntas circulares de clasificación, descripción, comparación y clasificación, como por ejemplo:

¿Quién está más cerca de quién? ¿Quién se parece más a quien? ¿Quién se comunica mejor con los niños? ¿Se ha sentido usted más como una hija que como una esposa el último mes? Respuestas en espejo (repetir lo que el interlocutor ha dicho), y resúmenes de lo hablado hasta entonces (que permiten la ratificación de la familia y trasmiten que han sido escuchados y comprendidos), y sin olvidar que los objetivos son establecer una evaluación y construir una buena relación de trabajo.

Fundamentalmente estos objetivos se cumplen mediante preguntas que se centran en determinados temas y omiten otros. Los temas elegidos y excluidos deben ser objeto de una planificación (esta planificación constituye el nivel estratégico de trabajo del terapeuta).

d. Preparación de la intervención final de ésta sesión. Se puede proponer algunas tareas que impliquen saber, que hacer frente a los peligros de una mejoría, como por ejemplo:

- El terapeuta le pregunta o pide al beneficiario o a la familia, que imagine sobre los peligros que emergen a propósito de la solución del problema, ante lo cual casi siempre se responde que no habrá ningún problema.

- El terapeuta expone uno o más posibles inconvenientes relacionados a la mejoría, por ejemplo, “Si pierde peso, tendrá que gastar en comprar un nuevo vestuario”.

- El “peligro”, puede ser utilizado por el terapeuta para comprometer al beneficiario en una nueva tarea, para trasmitirle una nueva definición del problema (vía una redefinición), o para prepararlo para alguna otra intervención.

4° Etapa.

Se puede investigar a partir de la siguiente pregunta:

¿Quién te dio esas gafas tan estrechas para mirar el mundo?

Los problemas no pueden ser resueltos por un mismo sin ayuda de los demás.

Una vez que el tratamiento está en marcha las entrevistas siguientes tienen dos finalidades:

a. Recoger información sobre los cambios introducidos por las

tareas que se encomendaron en la entrevista previa. Información que se utilizará para tomar decisiones sobre el contenido de las próximas intervenciones.

b. Intervenir tanto en el nivel cognitivo como conductual para seguir promocionado el cambio y/o para crear las condiciones a partir de las cuales acepten con mayor facilidad las nuevas intervenciones. Los cambios introducidos en la propia entrevista servirán, así mismo, como una estimación de la motivación de cambio de la familia.

Mientras el beneficiario siga cambiando, las entrevistas sirven fundamentalmente para recoger información de los avances y para diseñar tareas. Hay poco trabajo relacionado con que el beneficiario elabore conflictos o problemas, poco trabajo de Insight, aunque tampoco se desdeña sobre todo cuando el beneficiario insiste en que quiere saber el ¿Por qué? de algo, pero ahora veamos cómo se desarrolla la terapia.

Al terminar la segunda sesión con la familia, el terapeuta, vuelve a ella y después de la discusión con el equipo (es decir después de la pausa), anuncia:

“Esta vez estamos en condiciones de decirles que de acuerdo con la conclusión del equipo terapéutico, hay una indicación precisa de terapia familiar”. A continuación se les puede mencionar que:

La siguiente sesión ha sido fijada para el día tal, a la hora tal. Ahora dirigiéndonos a los hijos/as y en orden de edad, se les dice: Ustedes se quedaran en casa. Solamente ustedes dos (los padres), vendrán. Luego los observadores toman nota de las inmediatas retroacciones verbales y no verbales de los distintos miembros de la familia.

La siguiente sesión, solamente con los padres, está estructurada principalmente acerca de las siguientes preguntas:

1. “Inmediatamente después de la sesión anterior, ¿Qué han

dicho, como han reaccionado los niños/as?, A, B, C... (O el hijo/a, cuando son hijos únicos), a nuestra cita con ustedes dos solos”. Cada padre responde, por turno.

2. “Y ¿Cómo han reaccionado ustedes a nuestra cita con ustedes dos solos? ¿Cómo han entendido esto? Haciendo la misma pregunta a cada padre por turno.

3. ¿Han hablado acerca de esto entre ustedes?

Al terminar esta sesión, después de la discusión del equipo, el terapeuta vuelve con los padres y, hablando gravemente y en un tono empático, dice:

“Hemos llegado a la conclusión de que hoy es necesario darles una prescripción, “Se les explica”; hemos estado hablando acerca de esto durante mucho tiempo porque comprendemos la gran dificultad que será para ustedes, cumplir esta prescripción; sin embargo, es necesario llevarla a cabo y seguirla porque es muy importante para el trabajo que estamos haciendo juntos”. Entonces le damos la siguiente prescripción: Ahora, ustedes irán a casa; esta noche cuando estén todos reunidos para la cena y les pregunten ¿Cómo les fue? deben anunciar oficialmente a todos los miembros de la familia que conviven: El terapeuta Miguel ha prescrito guardar el secreto con todo el mundo.

La frase literal es “Todo es un secreto para todos y para siempre”. Ustedes deben decir exactamente la misma frase a cualquiera - médico de la familia, amigos, vecinos, etc.; que les pregunten cualquier información acerca de su venida aquí.

Entonces, tan pronto como sea posible, ustedes harán una visita junto a sus familias de origen y les dirán: fuimos a ver al terapeuta Miguel y él ha prescrito guardar el secreto con todo el mundo. Esta noche, después de que hayan anunciado el secreto, dirán a su familia nuclear: Nosotros tenemos una nueva cita, tal día a tal hora, para nosotros dos solamente”.

Comentario: Antes se le decía a la pareja que fueran, la mujer a su familia y el marido a su familia. Lo que nos cuentan después, no se sabe muy bien si es la verdad de lo que pasó. Ahora, los mandamos juntos a cada familia, para la supervisión correspondiente, ya que el marido no puede decir lo que le dé la gana; tiene que decir exactamente la frase y controlándose un poco la cara, sin hacer mímica particular a sus padres, porque está su mujer supervisándole y después tiene que darnos la nota de las reacciones. Hemos dicho esto porque no estaba claro lo que cada uno había dicho en su propia familia y así, es importante mandarlos juntos de visita, aquí y allá.

Siempre subrayamos la importancia del secreto como punto principal en la base de nuestro trabajo. Por otra parte, es la condición sin la cual no se puede continuar la terapia. Se requiere a los padres para que nos digan si ellos no se sienten capaces de guardar el secreto. Posteriormente, si ellos lo rompen por una razón o por otra, deben informarnos sin demora.

Ahora llegamos al segundo punto de nuestra prescripción:”Ustedes tomarán un cuaderno cuidadosamente escondido y fuera del alcance de cualquiera de la casa”.

En el cuaderno cada uno de ustedes, separadamente, tomarán nota de las fechas y de las reacciones de cada niño y de otros miembros de la familia acerca del secreto. Les recomendamos presteza al tomar estas notas porque es extremadamente importante no olvidar nada. La próxima vez, traigan sus cuadernos y los leeremos juntos”. Nunca explicamos a los padres porqué prescribimos el secreto. Cuando preguntan concisamente la respuesta es:”Porque necesitamos la información que ustedes escribirán en sus cuadernos”.

La única información que damos siempre a los padres y subrayamos, es que si ellos no guardan el secreto con todo el mundo, continuaríamos nuestro trabajo con un riesgo total de catástrofe: sería exactamente como construir un rascacielos sin cimientos.

8. TERCERA SESIÓN.- La tercera sesión da hincapié, a las sesiones anteriores, y se estructura leyendo los dos cuadernos (Tareas), y es cuando la información brota ya. Cuando cada padre ha leído sus notas y las hemos comentado, continuamos la sesión recogiendo información sobre los aspectos que no hemos entendido o clarificado durante la sesión. Si el secreto ha sido guardado con todo el mundo y la pareja parece estar dispuesta a continuar la terapia, el terapeuta dice:

“Desde el momento que ustedes pasaron con éxito esta prueba, han llegado a ser mis coterapeutas y mis informadores”. Ahora podemos continuar con la siguiente prescripción: Aproximadamente una semana después de la sesión, ustedes empezarán a salir por las noches. Harán esto un número de veces (yo les diré exactamente cuan a menudo). Sus salidas nocturnas estarán organizadas como sigue:

Después de haber acordado ustedes una fecha deseable, quedarán en encontrarse en algún sitio fuera de casa, por la tarde, en cualquier caso, un poco antes de su habitual hora de la cena. En casa, en la mesa de la cocina, dejarán una nota con las siguientes palabras: “Esta noche no estaremos”. Esta nota será escrita por cada uno de ustedes, el señor la primera vez y la señora la segunda, y además no estará firmada. Ustedes no volverán antes de las 11 de la noche. No dejaran cena preparada y volverán a casa habiendo cenado (no importa si ustedes van a cenar a lo grande o solamente a tomar un bocadillo). Es importante evitar ir a cualquier sitio o con cualquiera que puede explicar a donde han ido. Por supuesto, no hay necesidad de que me lo digan a mí. (El terapeuta prescribirá precisamente, cuantas veces los padres deben salir por las noches. El número de las salidas se calculará en proporción al intervalo entre las sesiones. Consideramos aconsejable que el intervalo sea, al menos, de cuatro semanas. Si al volver a casa sus hijos/as preguntan donde han estado y que han hecho, su respuesta será, en un tono muy suave: “Estas cosas nos conciernen solamente a nosotros dos”. Escribirán, nuevamente en su cuaderno cuidadosamente escondido, los

comportamientos verbales y no verbales de cada niño o de otras personas cuyos comportamientos parezcan causados o conectados con el hecho de que ustedes sigan la prescripción.

Esta información, como cualquier otra, debe permanecer en secreto entre nosotros tres. Traigan la próxima vez sus cuadernos y díganme que ha ocurrido mientras tanto.

Después de esta sesión, si la pareja vuelve a la cuarta sesión y ha seguido nuestras reglas, el estadio siguiente incluye algunos fines de semana durante los cuales los padres desaparecerán de la casa una o dos noches, dejando de nuevo un escrito: “Volveremos tal día, después de las 11”. El intervalo deberá ser ahora de 5 o 6 semanas.

Comentario: El punto es que se habla del fin de semana. No es necesario ni obligatorio que salgan el viernes por las noches y vuelvan el domingo por la noche. Se habla de un fin de semana para comprenderse, no importa que día salen exactamente, pueden ir el sábado y regresar el lunes. Lo importante es que sean dos noches fuera de la casa. Bien aprovecharé para manifestarles de lo que ocurre en las siguientes sesiones:

El último estadio, cuarta y quinta sesión, es la prescripción de una desaparición larga (de diez días a un mes), fuera de casa, dejando solo la usual nota escrita:

“Volveremos el día…”, sin dar ninguna otra información o estar en contacto con nadie durante su ausencia. Cuando estemos tratando una familia con uno o más niños pequeños, los padres seguramente preguntarán cómo pueden arreglárselas con las desapariciones. Debido al secreto, está excluido llamar a los abuelos, tíos u otros miembros de la familia. Los padres deben llamar a una cuidadora de niños profesional que presentarán a los niños justo antes de dejarlos para la noche o para el fin de semana. Cuando se ausentan durante el fin de semana, deben dejarle un sobre privado y cerrado con el número donde ella puede telefonearles solamente si hay una emergencia. Incluso a

padres de familia solos (viudos, separados), damos la invariable prescripción.

9. INTERVENCIÓN Y DESARROLLO DE LA TERAPIA COMO UN INSTRUMENTO DE TOMA DE DECISIONES.- Formalmente se puede dar o iniciar posteriormente a partir de la Segunda Sesión, aquí se dará inicio a la toma de decisiones atenuando la creación de la relación.

La Creación y Definición de la Relación, es fundamental en el desarrollo de la terapia, donde se describe la manera y el grado en que las partes de una relación llegan a un consenso sobre lo que es y no es aceptable para el otro en la relación; en otras palabras las reglas que son válidas para la relación.

Haley (1959), afirma que la definición de una relación depende de quién la defina, por ejemplo: “Cuando una persona comunica un mensaje a otra, está maniobrando para definir la relación”. La otra persona es colocada frente al problema de aceptar o rechazar la relación ofrecida. Puede dejar el mensaje como está y aceptando con ello la definición del otro, o contrarrestarla con una maniobra definiéndola de otro modo. Asimismo, puede aceptar la maniobra del otro, pero condicionar su aceptación con un mensaje que indique que le está permitiendo su maniobra”.

La lucha o el juego para ganar y el control pueden terminar en un enganche maligno, a fin de que los miembros de la familia definan la relación (pareja, padres e hijos), el terapeuta emplea distintas estrategias como por ejemplo: Las preguntas circulares:

¿En dónde está, o en qué situación se encuentra usted, cuando su hija, le pide permiso a su padre, para salir a bailar?

Ahora veamos utilizando la: Intervención Paradójica:

Disculpe, ¿Quién está más cerca de usted, su esposo, o su hija? (les hará observar de distintos modos el problema).

Y los Rituales: Ver el momento propicio, una hora adecuada que tendrá que pactarse y cumplirse por los padres, sí o sí; frente a los permisos que tendrán que asignar los padres, a sus hijos.

Rituales. Técnica compleja (cognitiva y conductual), que implica una acción o serie de acciones, acompañadas de fórmulas verbales, que se llevan a cabo con la participación de toda la familia. Como todo ritual, implica una secuencia sujeta a ciertas normas y pasos en un determinado momento y en un determinado lugar, algunas ideas interesantes podríamos tomarlas de nuestra Shamanería Peruana.

Los objetivos en el desarrollo de la terapia son:

a. Información del cambio producido desde la entrevista anterior y de los recursos puestos en marcha para el cambio, por el beneficiario o la familia. Aquí el terapeuta se encargará nuevamente de manifestar y reconocer sus actitudes del beneficiario, como por ejemplo: “Es sorprendente pero propios de una persona como usted que tiene las expectativas de cambiar”, “Lo reconozco”.

b. En el caso de no haberse producido un cambio, que debemos hacer:

- Información sobre por qué no llegó a producirse, como por ejemplo:

¿Qué dejó de hacer usted para que sus hijos se comporten como antes?

- Búsqueda de una mejor evaluación que permita una intervención más ajustada, realizar nuevas intervenciones como por ejemplo: Que la persona tenga claro que no debe apresurarse; es decir, se le indica al beneficiario que no se adelante en la definición del problema, esto es, que no haga nada específico o concreto parecido a lo anterior para resolver su problema. La técnica, en realidad, está centrada en ofrecerle al beneficiario reflexiones

dotados de credibilidad que justifiquen no apresurarse.

c. Elaboración de un tema que lleve a producir un cambio en la pauta disfuncional de la familia o del beneficiario en la propia entrevista. Utilizando la técnica del acomodamiento; como por ejemplo: Primero el terapeuta respeta las pautas de interacción ya existentes, y acepta las formas de la relación de la familia. En una familia donde el padre es la máxima autoridad, el terapeuta inicia la sesión hablando con él acerca de sus hijos, reconociendo su jerarquía y liderazgo; desde allí el terapeuta propondrá al beneficiario lo siguiente:

“Señor es hora de supervisar a nuestros hijos ya no de controlar la situación”, “Que le parece si elaboramos temas para entrenar a los hijos de hoy en día”.

d. Proposición de nuevas tareas basadas en la información adquirida a través de los puntos anteriores (la entrevista como instrumento de toma de decisiones). Las tareas pueden tener lugar durante una sesión o ser asignadas para realizarse en casa. Dentro de la sesión, las tareas pueden ser usadas para indicar cómo y con qué miembros de la familia se debe interactuar, por ejemplo el terapeuta manifestará lo siguiente:

“Discutan el problema aquí” o “Discutan el problema y lleguen a una solución aquí”.

Me interesa observarles como ustedes toman decisiones y desde aquí en adelante como tomarían nuevas decisiones en casa, les parece”. Esto les permitirá que de alguna manera no tomen decisiones anteriores, y la tarea para la casa permitirá que la terapia continúe en casa. Veamos otro ejemplo:

En el caso de una madre que sobreprotege a sus hijos adultos y esto le sirve para evitar el contacto con su esposo, el terapeuta puede asignar a los hijos tareas específicas en el hogar con el fin de disminuir el vínculo madre e hijos y aumentar la proximidad entre los esposos. Sugerimos algunas preguntas específicas:

¿Cómo van ayudar de hoy en adelante cada uno de ustedes en su casa? ¿De qué otro modo su madre les demuestra que se preocupa por ustedes?

Permítame citar las cuatro técnicas concretas de supervivencia de Wells (1980), en el desarrollo de la terapia:

1. Dilación.- Tiene dos funciones: ganar tiempo y mantener la neutralidad del terapeuta, por ejemplo:

Beneficiario: En el momento en que el terapeuta se dispone a dar por finalizada la entrevista y después de haber estado hablando toda la entrevista de la extremada pasividad del hijo mayor.

Manifiesta: Doctor, también estoy preocupado porque mi niña de 14 años, se sigue chupando el pulgar. Por favor díganos que podemos hacer.

Terapeuta: Ajá, ya veo que esto también les preocupa. Dígame más exactamente qué es lo que piensa en particular.

Estrategia:

- Un movimiento de recepción de la petición del beneficiario que implica dos cosas: Primero, que hemos entendido su petición, y Segundo, que sabemos que está preocupado.

- Un movimiento de petición de información. Si el beneficiario aporta la información, conseguiremos tiempo para pensar la respuesta y dar datos en que basarla.

2. Consentir.- Es una intervención que reasegura la independencia y libertad del beneficiario, así como la neutralidad del terapeuta. Se utiliza en situaciones en que coexisten en la familia opiniones contrapuestas sobre un mismo problema y en las que el terapeuta se ve en la necesidad de contentar a todos, también puede

utilizarse con miembros reacios a la terapia, por ejemplo:

Se trata de una pareja con dos hijos, uno de los cuales ha hecho un síntoma (malas notas), a despacho de ser un superdotado (por lo menos según los test de inteligente). Los padres exhiben un desacuerdo con respecto a todo y en particular sobre el tipo de educación a impartir.

Terapeuta: Ya me doy cuenta de que usted (al padre), que es definido por su esposa como impulsivo e intransigente, es de esa clase de personas que entiende que hay determinadas cosas en la vida que deben hacerse sin excusa, y que usted (la madre), que es definida por el padre como perezosa y blanda, es del tipo de persona que le gusta hacer las cosas pensándolas mucho, despacio y con plena conciencia.

Estrategia:

- Redefinir las atribuciones que utiliza él, los beneficiarios, y/o connotarlas positivamente.

3. Ocultación.- Cuando se pide al terapeuta que se pronuncie sobre quién de los dos tiene razón, o bien cuando el clima emocional de la entrevista ha subido de tono, el terapeuta puede optar por presentar sus opiniones de forma deliberadamente vaga, por ejemplo:

Terapeuta: Déjenme decirles algo, en situaciones como las que están atravesando de fracaso en un negocio, resulta normal que cada uno piense que es el otro quien llevó el negocio a la quiebra, que se pudo hacer esto o lo otro, etc. Se trata de una situación por la que tienen que pasar debido a que como seres humanos desarrollamos a buscar razones de las cosas que nos ocurren, especialmente si son fracasos.

Estrategia:

- El terapeuta debe seguir guardando la neutralidad.

- Atribuye la situación presente (cada familiar reclama para sí la razón), a una respuesta natural, por la que hay que pasar, a un problema reciente de la pareja, familia o beneficiario individual. Si no hubiera problema reciente, puede achacarlo a algo tan vago como la naturaleza humana en la que, por cierto, todo cabe.

4. Interpolación.- En situaciones en que el beneficiario hace peticiones claramente extemporáneas, la estrategia pasa por reconducir la entrevista a explicar demandas que el terapeuta pueda satisfacer. Hay que cambiar de tema, el cambio puede producir confrontación con el beneficiario; la interpolación es una manera de cambiar de tema sin confrontación, por ejemplo:

Beneficiario: Me dijo el médico del Seguro Social que usted podría ayudarme a conseguir trabajo. Que ellos a una mujer de 50 años no la pueden inscribir en las listas del paro, así que no sé qué es lo que van a hacer ellos aquí (siguen una serie de palabras incoherentes).

Terapeuta: Bien, ya veo que podemos hacer por usted: buscarle empleo. Observo que hoy está usted muy nerviosa, no sé si en este estado alguien va animarse a ofrecerle un trabajo, quizá debamos dejar el tema del empleo hasta que aclaremos cómo llegó usted a este estado de nerviosismo. Hablemos de ello, dígame, ¿Qué fue lo que le llevó a tener un ataque de nervios?

Estrategia:

- Reconocer y aceptar la petición del beneficiario aunque sea extemporánea y no se ajuste al cometido profesional del terapeuta.

- Proponer al beneficiario otro tema del repertorio que haya traído a la entrevista asegurándole la relación entre el nuevo tema y el anterior.

- Continuar con el segundo tema sin dar al beneficiario

oportunidad de hablar del primero.

10. LA POST – SESIÓN.- Tiene una duración breve, entre unos 5 a 10 minutos. Sus objetivos son:

a. Analizar las respuestas de la familia antes de la intervención final y establecer hasta que punto esa respuesta es confirmatoria o disconfirmatoria de la conclusión. Es decir, valiéndonos de las primeras hipótesis.

b. Completar, reelaborar, confirmar (o no) la evaluación que se hizo de la familia a la luz de la respuesta. Esto implica, recabar toda la información del beneficiario y la familia, para construir y redefinir una nueva historia familiar.

10.1 Procedimiento.- Hay discusión entre los miembros del equipo. Es inevitable que la familia ofrezca algún tipo de respuesta verbal o no verbal a la conclusión final. Es raro que la familia no ofrezca comentario alguno, pero aunque así sea, la respuesta debe describirse a la luz de lo que se les dijo (es imposible no comunicarse (Paul Watzlawick).

11. LA CONSULTA CON EL EQUIPO TERAPÉUTICO.- Se produce en, al menos, dos momentos: hacia la mitad de la entrevista (5 a 10 minutos) y al final (15 a 25 minutos), aunque en ocasiones de especial complicación puede extenderse aún más.

El equipo funciona como ayuda en la toma de decisiones y también como técnica de supervivencia (Wells, 1980), lo que se detalló en el capítulo anterior; o también entenderlas como una forma de supervisión, ofreciendo un espacio de reflexión que permita al terapeuta una respuesta más inteligente, o al menos mas meditada, como por ejemplo: Sugerir una pausa, hacer un comentario, desengancharle de una sobre implicación con un miembro de la familia, etc., sus objetivos son:

a. Alcanzar una evaluación, el terapeuta y el equipo de trabajo evalúa la dinámica de la familia en función de cinco parámetros

básicos:

1. Autoridad. Es decir que todo sistema está jerarquizado y la autoridad se distribuye en varios niveles y se manifiesta de diversas formas en función del contexto.

2. Límites. Están constituidos por la reglas que definen quiénes participan y quienes no, y de qué manera una familia puede llegar a tener límites bien definidos y claros.

3. Alianzas. Implica acuerdos abiertos y encubiertos, entre dos o más personas de la familia para realizar una tarea, asumir una posición, mantener una actividad, etc.

4. Territorio. Esto está relacionado al espacio que cada miembro y al conjunto de personas que ocupan un determinado contexto, en la cual la persona y los mensajes que emite tienen sentido o se hallan afectadas por ésta. El equipo de trabajo podrá observar con mayor detenimiento sobre la relación padre e hijos adolescentes.

5. Pautas transaccionales claves. Son aquellas secuencias de acción que han causado y/o mantienen el problema por el que la familia consulta, en ese momento el terapeuta se encargará de intervenir, por ejemplo, tiene que ver con el problema que la familia consulta, ¿Qué cambios les gustaría que hubiese en la familia?

b. Alcanzar una tarea (o algún tipo de conclusión), que ofrecer a la familia: Bueno podemos empezar por dar una respuesta directa a lo que los beneficiarios plantean como problema, por ejemplo: Si informan que el padre prácticamente no habla con su hija adolescente, puede pedirse ambos que en las próximas dos semanas dediquen 10 minutos cada dos días para hablar de sus cosas. Veamos la ordalía, como tarea.

Aquí informaremos sobre el grado de cumplimiento de las tareas asignadas como nueva información y conclusión, momentos de reflexión, momento que se aprovecha para discutir sobre la

información nueva y la magnitud del cambio.

La Ordalía. Es una técnica que pertenece en esencia a las tareas relacionadas al síntoma, modalidad terapéutica creada por Milton Erickson y ampliada por Haley, y propone, en sí, una tarea directa cuyo incumplimiento conduce a otra alternativa (o tarea a realizar) mucho peor.

El MRI, acostumbra usarla ante beneficiarios que no han reaccionado a intervenciones previas e implica el compromiso del beneficiario “empeñar su palabra” antes de comunicarle la tarea. En nuestro país, donde la palabra empeñada puede no tener mayor significado, debe cambiarse por alguna figura relacionada al concepto de obligación, por ejemplo: “De no poder (enfrentar su problema de insomnio) tendrá que hacer lo siguiente (encerar la casa durante las noches), esto es algo más duro y detestable para la persona.

c. Rescatar al terapeuta de una situación más o menos comprometida. Es decir, el equipo terapéutico decide accionar en momentos difíciles pero no complicados en la que se encuentra el terapeuta quien está conduciendo la terapia, por ejemplo: Se intenta comunicar al terapeuta alguna intervención mediante el intercomunicador.

d. Ofrecer algún tipo de contrapunto a lo que viene ocurriendo en la sesión. Significa asegurar que el terapeuta dispondrá de una visión alternativa a la que viene manteniendo en la entrevista. Normalmente esta alternativa se plasma en la intervención como el comentario de una “parte del equipo” que recomienda, que opina, algo distinto a la línea mayoritaria, esto supone un medio técnico de expresar aquello que no nos atrevemos a aconsejar.

11.1 Procedimiento.- Empieza con la discusión entre los miembros del equipo, siendo el terapeuta entrevistador quien, finalmente, tiene la facultad de elegir aquello que considera más acertado.

Por lo general la primera pausa, la de 5 a 10 minutos, se dedica a establecer una evaluación o una línea de trabajo (estrategias) para el resto de la entrevista en la sesión que nos encontremos y, en sesiones especialmente fáciles, para empezar a definir las primeras líneas de lo que será la intervención final.

La última pausa se centra en asegurar una evaluación y en elaborar la intervención final. En ocasiones, las pausas tienen como única función que el terapeuta descanse.

Es decir las consultas con el equipo posibilitan un momento de reflexión, momento que se aprovecha para discutir la información, las estrategias de acción y la conclusión a ofrecer a la familia, antes de la intervención final.

Ya que en la Pos Sesión, es inevitable que la familia ofrezca algún tipo de respuesta verbal o no verbal a la conclusión final, tal como lo he manifestado; en la Consulta con el Equipo, se discutirá la reacción verbal y no verbal de la familia a la intervención. La reacción se toma como confirmatoria o disconfirmatoria de la intervención y de la evaluación. Esa información se retoma en la pre – sesión de la entrevista siguiente:

12. PREPARACIÓN DEL FINAL DE LA TERAPIA.- Esta se realiza a lo largo de todo el tratamiento. Decirles a los beneficiarios que tendrán las entrevistas necesarias.

Casi por el centro del proceso terapéutico, se les anuncia que llegaron a la mitad del tratamiento.

En las últimas sesiones se les advierte que podrán tener una recaída, lo que suele ser normal hacia el final. Ya en la última se hace un resumen de los logros adquiridos y se fijan metas a mediano plazo, recordándoles que se les telefoneará seis meses más tarde, por ejemplo:

Faltan dos sesiones más y hemos constatado que muchos beneficiarios, cuando comprenden que el final del tratamiento está

cerca, suelen pensar que van a quedar sin el apoyo que brinda la terapia y eso, a veces, les produce una recaída. Es posible que éste sea o no su caso, si así fuese, quiero manifestarles que estas recaídas están dentro de lo normal del proceso terapéutico, aunque he percibido que durante la entrevista anterior estuve más que seguro que ustedes cuentan con valiosos recursos y necesarios para enfrentar cualquier tipo de situación.

Más adelante se le pregunta al beneficiario, si tuvo la recaída que se le anticipó. Si respondiera que no se dio ninguna recaída, el terapeuta manifestará con cierto asombro y hará algún comentario de esta manera: “Estaba claro qué éste no era su caso”.

13. INTERVENCIÓN FINAL.- La duración de la intervención es variable, puede ser sumamente breve (01 minuto), o muy extensa (30 minutos, cuando interesa diseminar un mensaje en medio de un discurso aparentemente inocuo). Su objetivo es:

a. Conseguir que la familia introduzca un cambio en su situación sintomática como resultado de las orientaciones y tareas que propuso el terapeuta. Veamos:

13.1 Procedimiento. El terapeuta ofrece: Orientación y Tareas.

El término Orientación; intenta traducir una intervención puramente cognitiva que tiene un sentido explicativo de por qué se encuentra la familia en la situación en la que se encuentra. Normalmente en Terapia Familiar no se busca tanto producir una toma de conciencia como ofrecer una explicación desde la cual el beneficiario pueda contemplar sus problemas con mayores posibilidades de cambio.

La orientación del proceso terapéutico, es imprescindible que se le ofrece al beneficiario, familia, ya que ésta disminuirá de alguna manera la ansiedad del mismo.

Las Tareas; son propuestas de conductas alternativas a las que hasta ese momento de la terapia venía observando el beneficiario.

El terapeuta asigna tareas y lo usa muchas veces para hacer conscientes las formas de funcionamiento familiar y/o para consolidar cambios producidos en la sesiones terapéuticas, es útil debido a que las tareas crean un contexto dentro del cual los miembros de la familia deben funcionar. Las tareas pueden tener lugar durante una sesión o ser asignadas para realizarse en casa.

El incumplimiento de la tarea por parte de la familia significa que el terapeuta debe proponer otra tarea ¿Hacia dónde debe moverse? Puede realizar otro tipo de movimientos, en el plano de la evaluación y en el plano de la intervención, por ejemplo: Puede pedir al beneficiario que imagine bajo qué condiciones cambiaría su situación y que pudiera hacer para establecer esas condiciones.

5° Etapa.

Se pide a los beneficiarios que resuman que han aprendido durante la experiencia terapéutica. En el resumen se debe especificar, en términos de conductas concretas, las estrategias que han identificado para afrontar con éxito los síntomas.

Puede permitirse formulaciones vagas si se acompañan de formulaciones conductuales. Lo que significa primero escuchar la formulación, y sin dar muestra alguna de contrariedad o impaciencia, ayudar, normalmente mediante preguntas, a que el beneficiario exprese las conductas concretas que haya aprendido para afrontar su situación.

No debe olvidarse que todo lo hecho, es una necesidad del terapeuta, en modo alguno del beneficiario; en estos momentos debemos atribuir y reconocer todo el mérito del beneficiario.

Sin embargo, en este momento de recapitulación los beneficiarios con cierta frecuencia reconocen que el tratamiento les ha ayudado; el terapeuta no debe cuestionar la afirmación, los escuchará y después hará algún comentario de la siguiente

manera:

“Creo que efectivamente el trabajo que hemos realizado aquí ha podido ser de utilidad”.

Es fundamental que la familia se sienta protagonista de su cambio, pero no sería correcto que percibiera que el terapeuta no acepta su propio mérito (pensaría que la están engañando por alguna razón oculta).

No se enfatiza lo negativo, más bien esa información se deja al margen.

De recaer el beneficiario, podemos utilizar dos maniobras complementarias, preguntando:

¿Qué es lo que podrían hacer para volver a recaer? y

¿Qué es lo que tendrían que hacer para salir de nuevo del problema?

De esta forma se asegura que la familia sepa no sólo que es lo que deben hacer (porque les llevaría a conflictos), sino también que es lo que tendrían que hacer para salir de nuevo del problema. De esta forma se asegura que la familia sabe no sólo que es lo que tendrían que hacer para afrontar con éxito problemas futuros.

Pensemos ya, en como finalizar la sesión promoviendo el cambio:

¿Qué está sucediendo hoy en la familia y que es lo que le gustaría que siga sucediendo?

¿Señores díganme por favor que cosas de su situación actual le gustaría mantener?

¿De qué forma ustedes pueden cambiar las relaciones familiares para que puedan vivir más estables?

14. EL SEGUIMIENTO.- En torno a los seis meses después de terminada la terapia se tiene un nuevo contacto con la familia, al que lo llamamos seguimiento.

El seguimiento, sirve como un eficaz instrumento para generalizar resultados a mediano plazo, tiene como función conocer la evolución posterior de la familia. La forma de hacerlo suele ser vía telefónica, (cuestionario, por carta, o entrevista de evaluación). Sus objetivos son:

a. Obtener información sobre la eficacia y el desarrollo posterior. En este caso de los problemas (recaídas), del beneficiario y el estado general de la familia.

b. Evaluar los objetivos a mediano plazo y a largo plazo. Esto se concertará con la familia o beneficiario en la última entrevista.

c. Obtener información sobre la eficacia de los métodos terapéuticos utilizados. Muy importante para el terapeuta, en sus acciones que tome con las familias a trabajar (Estrategias y Técnicas), para nuevas intervenciones terapéuticas. 13.1 Procedimiento.- Tras un cuestionario estandarizado y entrevista se evalúan los siguientes ítems: - Presencia – Ausencia del síntoma. - Que les motivó ir a la consulta. - Aparición o no de Síntomas. - Otros Problemas apreciados en otros miembros de la familia. - Necesidad de una nueva terapia. - Evolución de las relaciones entre los distintos miembros de la familia y satisfacción con la terapia recibida. Además de servir como información sobre el éxito de la terapia, esta forma de seguimiento, se propone metas en la última entrevista, prolongando por un tiempo adicional la terapia, los beneficiarios se ven, hasta cierto punto, obligados a cumplir los compromisos adquiridos en la última entrevista.

Bibliografía. SHAZER, S. (1987), Pautas de Terapia Familiar Breve.

Barcelona, Edit. Paidós. WATZLAWICK, P. BEAVIN, J.C. JACKSON, D. (1967), Teoría de la Comunicación Humana. Barcelona, Edit. Herder (1985). MINUCHÍN, S. (1974), Técnicas para trabajar con familias desorganizadas de nivel socioeconómico bajo. MINUCHÍN, S. (1994), La Recuperación de la Familia. Relatos de Esperanza y Renovación, Barcelona, Paidós. HALEY, J. Terapia Para Resolver Problemas. Amorrotu. 2009. F.B. SIMON, H. STIERLIN y L.C. WYNNE. Vocabulario de Terapia Familiar (1984). Editorial Gedisa. Barcelona. España. NAVARRO GÓNGORA, José. Técnica y programas en terapia familiar (1992), Edit. Paidós. LINARES, Juan Luís. Primera Entrevista Familiar. Luis Botella y Anna Vilaregut. Facultat de Psicologia i Ciències de l'Educació Blanquerna Universitat Ramon Llull.