GUÍA INTERPRETACIÓN DE RCTG 2019

Para la interpretación de los trazados se precisa: - Conocer la base fisiopatológica de los mecanismos de compensación fetales frente a distintos

tipos de insultos hipóxico-isquémicos. - Reconocer los patrones que sugieren un fallo progresivo de los mecanismos de compensación.

1.- EVALUACIÓN DEL ESCENARIO CLÍNICO El objetivo es evaluar la susceptibilidad del feto a lesión por hipoxia durante el parto. Valorar las características de: - La madre:

o Antecedentes personales: enfermedades médicas como HTA o enf del tejido conectivo o Antecedentes obstétricos: cesárea previa, abrupcio previo… o Patología obstétrica actual: preeclampsia, diabetes gestacional, infecciones, fiebre…

- El feto: o Edad gestacional o Sexo o Enfermedades previas: síndromes, malformaciones… o Patología actual: CIR-PEG, arritmias, infecciones, anemia…

Determinar los factores de riesgo durante el parto: - Riesgo de hipoxia - Riesgo de infección - Riesgo de daño cerebral previo 2.- VALORAR EL RCTG INICIAL El objetivo es detectar si el feto presenta alguna afectación que requiera la extracción inmediata

antes de dejar progresar el parto (ver Figura 1). - Normal:

o FCFb normal o Variabilidad normal o Presencia de aceleraciones o Presencia de Cycling o Ausencia de desaceleraciones

En esta situación se puede afirmar que el feto: - Presenta oxigenación normal y ausencia de acidosis - Tiene un equilibrio ácido-base normal - No presenta asfixia - Tiene sistema nervioso central y sistema cardiovascular normal - Está reactivo y puede defenderse - Si se expone a estímulos hipoxico-isquémicos mostrará cambios en el trazado de la FCF

progresivos y predecibles, que reflejan los mecanismos de adaptación fetales - Tiene baja probabilidad de asfixia intraparto

- Anormal:

o FCFb elevada o en límite alto, con ausencia de aceleraciones y/o cycling, variabilidad reducida y presencia de desaceleraciones tardías leves: sospechar HIPOXIA CRÓNICA

o Variabilidad disminuida o ausente: sospechar AFECTACIÓN SNC o FCFb elevada y meconio con variabilidad normal o disminuida: Sospechar INFECCIÓN

INTRAUTERINA En esta situación se debe valorar la EXTRACCIÓN FETAL INMEDIATA para: - evitar exponer al feto a mayor hipoxia cuando ya está en situación comprometida: si signos de

hipoxia crónica - evitar aumentar el daño cerebral preexistente por los insultos hipóxico-isquémicos: si sospecha

de afectación del SNC - evitar aumentar el daño neurológico infeccioso/inflamatorio, ya que los mediadores

inflamatorios disminuyen el umbral de susceptibilidad a hipoxia: si sospecha de infección. No existe recomendación sobre el momento de finalizar el embarazo, pero sí hay acuerdo respecto a disminuir las circunstancias que pueden agravar el daño (uso de oxitócicos, parto prolongado, instrumentación…)

3.- EVOLUCIÓN DEL RCTG INTRAPARTO Descartada la afectación fetal previa, durante el parto el feto podrá estar expuesto a la hipoxia (ver Tabla 1) por lo que pondrá en marcha mecanismos de adaptación cardiovascular para mantener la oxigenación (ver Figura 2). Se observará el RCTG cada 30 minutos, o menos según las circunstancias, para detectar:

- signos de hipoxia: adaptación cardiovascular - signos de descompensación: fallo de los mecanismos de adaptación

ADAPTACIÓN CARDIOVASCULAR: FETO COMPENSADO

- El primer mecanismo de adaptación es la aparición de DESACELERACIONES. - Tienen el objetivo de disminuir el gasto cardíaco y así disminuir la demanda de O2. - Su severidad (intensidad y duración) se relaciona con el grado de intensidad del estímulo

hipóxico. - Su severidad (intensidad y duración) es la que determina el aumento de exceso de bases, que

refleja el grado de acidosis metabólica. 1 hora de desaceleraciones aumenta el EB: leves (­0.3 EB), moderadas (­2.2EB), severas (­9.5EB)

- Su morfología sólo indica el mecanismo que lo desencadena (barorreceptores: cambios en la presión arterial; quimiorreceptores: cambios en la Presión parcial de O2) no la probabilidad de provocar hipoxia en el feto.

- NO existen sólo 3 posibles causas (compresión de la cabeza, compresión del cordón e insuficiencia útero-placentaria) sino que se pueden combinar.

- El INTERVALO INTERDECELERACIÓN indica el momento que el feto elimina el CO2 acumulado y recupera el gasto cardíaco para perfundir los órganos.

ADAPTACIÓN CARDIOVASCULAR Y NEUROENDOCRINA: FETO COMPENSADO ESTRESADO - Si el estímulo hipóxico persiste, el feto secreta catecolaminas para aumentar la frecuencia

cardíaca y asegurar la perfusión sanguínea a órganos vitales mediante vasoconstricción periférica.

- En esta situación el RCTG mostrará desaceleraciones más severas (mayor duración y profundidad) y ELEVACIÓN DE LA LÍNEA BASAL de la FCFb.

- Si el intervalo entre desaceleraciones es < 60 segundos no se puede retirar el CO2 (acidosis metabólica + acidosis respiratoria) y no se puede recuperar el gasto cardíaco para mantener la perfusión a órganos vitales.

- En presencia de desaceleraciones severas, una variabilidad normal y un intervalo interdeceleración >60 segundos indican que el feto está compensado.

FALLO DE LOS MECANISMOS DE ADAPTACIÓN: FETO DESCOMPESADO - Si la hipoxia persiste, se producirá acidosis metabólica, que provoca pérdida del tono vascular,

con hipotensión, y disminución de la perfusión a los órganos. - La disminución de la perfusión cerebral provoca DISMINUCIÓN DE LA VARIABILIDAD, que marca

el inicio de la descompensación. Aunque en algunos fetos, en esta situación se puede observar un aumento de la variabilidad que tiene el mismo significado.

- La variabilidad es el mejor predictor de acidemia y la reducción de la variabilidad es previa a la caída del pH.

- Si el insulto hipóxico persiste, se afecta la oxigenación miocárdica, lo que se traduce en un DESCENSO DE LA LÍNEA BASAL de la FCFb, y una disminución de la profundidad de las desaceleraciones por fallo de los mecanismos de adaptación cardiovascular cuando se afecta el sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático).

- Si esta situación no se revierte y no se produce la extracción fetal, se presentará un fallo miocárdico con BRADICARDIA TERMINAL.

4.- MANEJO CLÍNICO (Figura 4) Existen clasificaciones de distintas sociedades científicas creadas para orientar sobre la interpretación

de los RCTG intraparto que dan recomendaciones específicas sobre procedimientos de actuación en caso de RCTG no normales. Valoran 3 características del RCTG (FCFb, variabilidad y desaceleraciones) y las clasifican en normal, sospechoso o no tranquilizador y anormal. Estas clasificaciones presentan la limitación de que no distinguen entre las alteraciones que producen en el RCTG los mecanismos de adaptación cardiovascular de aquellas que indican un fracaso de estos mecanismos y la consiguiente descompensación, por lo que nosotros preferimos interpretar los trazados desde una perspectiva fisiopatológica. En cualquier caso, la última actualización de la guía NICE (la más completa y con recomendaciones de actuación) se muestran en la figura 3.

- RCTG NORMAL: 3 características tranquilizadoras. Continuar el parto y reevaluar el RCTG cada 30

minutos. - RCTG ANORMAL: lo primordial es detectar aquellas situaciones que requieren intervención urgente: 1. INTERVENCIÓN URGENTE: - Hipoxia crónica - Afectación neurológica previa - Trazado sinusoidal (ver tabla 2) - Feto descompensado irreversible Se recomienda EXTRACCIÓN INMEDIATA POR LA VÍA MÁS RÁPIDA Y SEGURA

* HIPOXIA AGUDA: desaceleración prolongada o bradicardia. Se aplicará la “Regla de los 3 minutos” (en los primeros 3 minutos se solicita ayuda, hasta el minuto 6 se excluyen causas irreversibles y se tratan de corregir, además de instaurarse medidas de reanimación intrauterina; si en el minuto 9 no se ha producido la recuperación, se indica la finalización inmediata) salvo:

§ Si se sospecha una causa irreversible: prolapso de cordón, abrupcio de placenta, rotura uterina

§ Está precedida de disminución de la variabilidad o de ausencia de cycling § Presenta variabilidad disminuida durante los primeros 3 minutos de la

desaceleración En estos casos la extracción será inmediata.

2. INTERVENCIÓN NO URGENTE: Incluye: - Hipoxia progresiva compensada (feto compensado / compensado estresado) - Hipoxia progresiva descompensada pero reversible (feto comenzando a descompensarse

reversible) - Hipoxia subaguda (feto compensado estresado/inicio de descompensación reversible) En la clasificación de la NICE correspondería con el RCTG sospechoso y el RCTG patológico, salvo los que requieren intervención urgente. Procedimiento de actuación: - Intentar establecer la causa y revertirla - Monitorización interna (comprobar FCF fetal) y Pulsioximetría materna (comprobar FCF

materna) - Exploración vaginal y estimulación digital de la calota fetal (valorar si desencadena aceleraciones

en el RCTG) - MEDIDAS GENERALES DE RESUCITACIÓN INTRAUTERINA:

o Posición materna en decúbito lateral (preferentemente izquierdo) o Oxigenación materna: MASCARILLA O2 flujo 7-10 l/min al 27-31% durante 10 minutos o Toma TA materna: si hipoTA: 500-1000cc suero salino o Ringer en 10-15minutos (si

secundaria a epidural añadir efedrina 5-10mg iv en bolo) o STOP dinámica uterina (salvo que el parto sea inminente):

§ Cese de pujos § Cierre de oxitocina § Tocolisis: ATOSIBAN 1 bolo de 6,75mg (0,9 mL) en suero fisiológico a pasar en

1 minuto o Explicar a la madre la situación

- Si no mejoría inmediata: LLAMAR A MÉDICO RESPONSABLE (SENIOR) Tras aplicar las medidas de resucitación intrauterina existen 2 posibilidades:

o Mejoría inmediata: RCTG normal. 3 características tranquilizadoras. Continuar el parto y reevaluar el RCTG cada 30 minutos.

o No mejoría inmediata y parto no inminente: si no cumple criterios que requieran intervención urgente, se realizará una determinación de pH en sangre de calota además de prepararse para la extracción por la vía más rápida y segura. Si no se puede realizar (por exploración vaginal desfavorable, o por contraindicación formal) o no se obtiene resultado, se procederá a la extracción inmediata.

§ pH >7,25: continuar parto y vigilar RCTG. Valorar riesgo de hipoxia fetal según los hallazgos del RCTG y la progresión de la dilatación.

§ pH 7,20-7,25: repetir en 20 minutos (máximo 3) § pH <7,20: extracción inmediata por la vía más rápida y segura

BIBLIOGRAFÍA

- MANUAL DE CARDIOTOCOGRAFÍA. Coordinador: Sergio Castán Mateo. Ferring. http://www.goferring.com/sites/default/files/archivos/publicacion/manual-de-registros-cardiocotograficos/manual_registro_cardiotocografico.pdf

- FETAL MONITORING DURING LABOUR. NICE Pathway last updated: 05 March 2019 http://pathways.nice.org.uk/pathways/intrapartum-care

- FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. Diogo Ayres-de-Campos , Catherine Y. Spong , Edwin Chandraharan ; for the FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. International Journal of Gynecology and Obstetrics 131 (2015) 13–24

- Physiological CTG interpretation. Chandaharan et al. https://physiological-ctg.com/guideline/guideline.html

- Guía de monitorización fetal intraparto basada en fisiopatología. Publicada en febrero 2018. Creada por el Comité Editorial de www-physiology.com y el Panel internacional de expertos en interpretación de RCTG desde el punto de vista fisiopatológico. -Traducción por Anna Gràcia Pérez-Bonfils- https://www.icarectg.com/bibliografia/

- Are we (mis)guided by current guidelines on intrapartum fetal heart rate monitoring? Case for a more physiological approach to interpretation. Ugwumadu A. BJOG. 2014 Aug; 121(9):1063-70. Epub 2014 Jun 12. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/1471-0528.12900

- Agreement and accuracy using the FIGO, ACOG and NICE cardiotocography interpretation guidelines. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Feb;96(2):166-175. doi: 10.1111/aogs.13064. Epub 2017 Jan 6. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/aogs.13064

FIGURAS Y TABLAS

Figura 1. Valoración del RCTG inicial

ESCENARIO CLÍNICO

FETO

MADRE

FACTORES DE RIESGO

RCTG INICIAL

NORMAL

ANORMAL

- FCFb normal- Variabilidad normal- +/- ascensos- No desaceleraciones- Cycling

- ↑FCFb + meconio = INFECCIÓN

- ↓variabilidad: AFECTACIÓN SNC

- ↑FCFb + desaceleraciones tardías leves +/- ↓variabilidad = HIPOXIA CRÓNICA

VALORAR EXTRACCIÓN

NUEVASGUIASBASADASENLAFISIOLOGIA-CATEGORIZACIÓNPORTIPODEHIPOXIA-(Ugwumadu2014yChandraharan2018)

Gráfica Caracterís,cas

NORMAL

HIPOXIACRONICA

FCFbasallímitesuperiordelanormalidadBajavariabilidady/oausenciade“cycling”AusenciadeaceleracionesDesaceleraciones“suaves”

HIPOXIAPROGRESIVA

FETOCOMPENSADO«ESTRESADO»:·elevaciónFCFbasal(precedidodedeceleraciones,ausenciaaceleracionesy“cycling”)

FETODESCOMPENSADO:·reducciónoincrementodelavariabilidad(reversible)·FCFbasalinestableoprogresivadisminuciónFCFbasal(noreversible)

HIPOXIASUBAGUDA

CHANDAHARANàmásDempoendesaceleración(“SINRESPIRAR”)UGWUDMADUàdeceleracionesconamplitud≥60lpm,duración≥90segundos,intervalointerdeceleración<60segundos.(puedeasociarpatrónsaltatorio–incrementovariabilidad)

HIPOXIAAGUDAPOREVENTOAGUDO:-COMPRESIONCORDON-PROLAPSOCORDON-ABRUPTIO-ROTURAUTERINA

BRADICARDIA(DESACELERACIONPROLONGADA>3minutos)

Laalternanciadediferentesestadosdecomportamiento(cycling)esunsignodebienestarneurológicoyausenciadehipoxia/acidosis.Latransiciónentrelosdiferentesestadosesmásevidentedespuésdelas32-34wdegestación,debidoalamaduracióndelSistemanervioso.

IntrapartumFetalMonitoringGuideline-Chandraharan2018

↓caídapH0.01/2-3min

↓↓↓caídapH0.01/min

RCTG INICIAL NORMAL

FETO SANO

PÉRDIDA DE ACELERACIONESREDUCCIÓN MOVIMIENTOS

PÉRDIDA DE LA VARIABILIDAD

DEPRESIÓN SNC

DISMINUCIÓN LÍNEA BASAL FCF

DEPRESIÓN MIOCARDIO

DESACELERACIONES >60 lpmAUMENTO DE LA LÍNEA

BASAL FCFCATECOLAMINAS / ESTRES DESACELERACIONES

>60 seg

INTERVALO <60segNO RETIRADA CO2, NO

RECUPERA GASTO CARDIACO

DESACELERACIÓN PROLONGADA

ESTIMULO VAGAL O HIPÓXICO

DESACELERACIONESADAPTACIÓN CARDIOVASCULAR A HIPOXIA

FETO COMPENSADO

FETO DESCOMPENSADO

COMPENSADO ESTRESADO

NORMAL

ANORMAL

SOSPECHOSO

Figura 2. Evolución del RCTG intraparto

CLASIFICACIONTRAZADONICE2017

Líneadebase(la,dos/minuto)

Variabilidad(la,dos/minuto) Deceleraciones

Tranquilizador 110a160 5a25NoodeceleracionesprecocesDeceleracionesvariablessincaracterísDcas“preocupantes”*durante<90minutos

Notranquilizador100a109†o161a180

Menora5(de30a50minutos)oMásde25(de15a25minutos)

DeceleracionesvariablessincaracterísDcas“preocupantes”*durante>90minutosODeceleracionesvariablesconcaracterísDcas“preocupantes”*enhastael50%delascontraccionesdurante30minutosomásODesaceleracionesvariablesconcaracterísDcas“preocupantes”*enmásdel50%delascontraccionesdurantemenosde30minutosODeceleracionestardíasenmásdel50%delascontraccionesdurantemenosde30minutos,sinfactoresderiesgoclínicomaternosofetales**

AnormalInferior100oSuperior180

Menora5(másde50minutos)oMásde25(másde25minutos)oSinusoidal

DesaceleracionesvariablesconcaracterísDcas“preocupantes”*enmásdel50%delascontraccionesdurante30minutos(omenossiexistealgúnfactorderiesgoclínicomaternoofetal**)ODeceleracionestardíasdurante30minutos(omenossiexistenfactoresderiesgoclínicosmaternosofetales**)OBradicardiaaguda,ounadesaceleraciónprolongadaúnicaquedura3minutosomás

Intrapartumcare:NICEguidelineCG190(February2017)

*CaracterísDcas“preocupantes”:quedurenmásde60segundos;reduccióndelavariabilidaddelalíneadebasedentrodeladesaceleración;falloalvolveralalíneadebase;formabifásica(W);sinhombros.**Factoresderiesgoclínicomaternosofetales:comosangradovaginalomeconiosignificaDvo†Aunqueunafrecuenciacardíacafetalentre100y109laDdos/minutoesunacaracterísDcanotranquilizadora,conDnúeconlaatenciónhabitualsiexisteunavariabilidadinicialnormalynohaydesaceleracionesvariablesotardías.

SINUSOIDAL TIPICO-señalondulatoria,amplitud5-15lpm,frecuencia3-5ciclos/min-requiereausenciadeaceleraciones-NOdesaceleracionesconcontraccionesATIPICO-patrónsinusoidal>30min-morfologíaen“dientesdesierra”-SÍdesaceleracionesconcontracciones

TIPICO ATIPICO

ConDnuaràreevaluarcada30min

Sinomejoría

pHCALOTA+prepararposiblecesárea

Extraccióninmediata(vía+rápidaysegura)

>7,25 7,20-7,25 <7,20

Sinosepuederealizar(cérvixdesfavorableoVHB-VHCacDvo)

onoseobDeneresultado

RepeDren20min(máximo3)

NORMAL3caracterísDcastranquilizadoras

NORMAL SOSPECHOSO

2caracterísDcastranquilizadorasY

1caracterísDcanotranquilizadora

SOSPECHOSO PATOLOGICO

2caracterísDcasnotranquilizadorasO

1caracterísDcaanormal

PATOLOGICO INTERVENCIONURGENTE

Simejoría

IntentarestablecercausayreverDrla

·Monitorizacióninterna(FCFyDU)ypulsioximetromaterno(FCFmaterna)·ValorarexploraciónvaginalyesDmulacióndigitaldecalota·Medidasdereanimaciónintrauterina:

-Posiciónmaternaendecúbitolateral(preferentementeizquierda)-STOPdinámicauterina:cesepujos+/-cierreoxitocina+/-tocólisis(Atosiban1bolode6,75mgdisueltoen0,9mlsuerofisiológicoapasaren1min)-Oxigenaciónmaterna:O2(flujo7-10l/minal27-31%)durante10minutos)enmascarilla(nogafasnasales)-TomaTAmaterna,sihipoTAà500-1000ccsuerosalinooRingeren10-15min(sisecundariaaepiduralañadirefedrina5-10mgivenbolo)

-Explicaralamadrelasituación

SINOMEJORIAINMEDIATAàLLAMARAMÉDICORESPONSABLE

HIPOXIACRONICA

SINUSOIDALTIPICO>10MIN

ATIPICO>30MIN*

HIPOXIAAGUDA

HIPOXIAPROGRESIVA-DESCOMPENSADA-

irreversibleHIPOXIAPROGRESIVA-COMPENSADA-

HIPOXIASUBAGUDA

Exceptodeceleración>3minopatrónsinusoidal

*Finalizaciónantessi:·sisospechacausairreversible·precedidodedisminuciónvariabilidadoausenciadecycling·variabilidadreducidalos3primerosminutosintradesaceleración

Regladelos3minutos*·3minàsolicitarayuda·6minàexcluircausasycorregirlas+medidasreanimaciónintraútero·9minàindicarfinalizacióninmediata

*diagnósDco>10y<30min:hematocritodepHdecalotaoPSACM>p95(sinoesposible,valorarfinalización)

HIPOXIAPROGRESIVA-DESCOMPENSADA-

reversible