Guía para la detección temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitación del cáncer de mama

7/29/2019 Gua para la deteccin temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama

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Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Gua de prctica clnica (GPC)

para la deteccin temprana,tratamiento integral,seguimiento y rehabilitacindel cncer de mama

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia

Versin para profesionales de la salud

2013 - Gua No. GPC-2013-19

Libertad y OrdenLibe

rtad y Orden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin


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Ministerio de Salud y Proteccin Social-Colciencias

Gua de prctica clnica (GPC) Deteccin temprana, tratamiento integral,

seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama.

Versin para profesionales de la salud - 2013 Gua No. GPC-2013-19

ISBN: 978-958-8838-28-1

Bogot, Colombia

Abril de 2013


3/38

Ministerio de Salud y Proteccin Social

Alejandro Gaviria UribeMinistro de Salud y Proteccin Social

Fernando Ruiz GmezViceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios

Norman Julio Muoz MuozViceministro de Proteccin Social

Gerardo Burgos BernalSecretario General

Jos Luis Ortiz HoyosJefe de la Oicina de Calidad

Libertad y Orden


4/38

Carlos Fonseca ZrateDirector General

Paula Marcela Arias PulgarnSubdirectora general

Arleys Cuesta SimancaSecretaria General

Alicia Ros HurtadoDirectora de Redes de Conocimiento

Carlos Caicedo Escobar

Director de Fomento a la InvestigacinVianney Motavita Garca

Gestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Libertad y O rden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud

Hctor Eduardo Castro JaramilloDirector Ejecutivo

Aurelio Meja MejaSubdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud

Ivn Daro Flrez GmezSubdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica

Diana Esperanza Rivera RodrguezSubdirectora de Participacin y Deliberacin

Raquel Soa Amaya AriasSubdireccin de Difusin y Comunicacin


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Miembros del grupo desarrollador

de la GPC

Entidades participantes

Instituto Nacional de Cancerologa (INC)Asociacin Colombiana de MastologaAsociacin Colombiana de Enfermera

OncolgicaCentro Javeriano de OncologaRepresentantes de la comunidad de

pacientes (asociacin AMESE)

INC-Asociacin Colombiana de Mastologa

Fernando Perry PerryMdico cirujano de mama y tumores detejidos blandos

Asociacin Colombiana de MastologaLder del grupo desarrollador

scar Armando Garca AnguloMdico cirujano de mama y tumores detejidos blandos

Asociacin Colombiana de MastologaInstituto Nacional de Cancerologa ESE

Sandra Esperanza Daz CasasMdica cirujana de mama y tumores detejidos blandos


Luis Hernn Guzmn Abi-SaabMdico cirujano de mama y tumores detejidos blandos


Javier ngel AristizbalMdico cirujano de mama y tumores detejidos blandos


Carlos LehmannMdico cirujano de mama y tumores detejidos blandosInstituto Nacional de Cancerologa ESE

Jess Oswaldo SnchezMdico cirujanoEspecialista en oncologa clnicaMagster en epidemiologa clnicaInstituto Nacional de Cancerologa ESE

Csar Augusto Poveda SurezMdico cirujanoEspecialista en radiologa, e imagenoncolgica Instituto Nacional deCancerologa ESEProfesor asociado. Departamentode Imgenes diagnsticas, Facultad demedicina. Universidad Nacionalde Colombia

Magda Jeannette AlbaMdica cirujanaEspecialista en epidemiologa

Fabio Alexander Sierra MatamorosPsiclogoMagster en epidemiologa clnicaGrupo de Investigacin ClnicaInstituto Nacional de Cancerologa ESE

Esperanza Pea TorresCoordinadora del Grupo Desarrolladorde la GuaMagster en administracin de saludMagster en epidemiologa clnicaGrupo de Investigacin ClnicaInstituto Nacional de Cancerologa ESE

Andrs Gonzlez RangelMdico cirujanoMagster en epidemiologa clnicaGrupo de Investigacin ClnicaInstituto Nacional de Cancerologa ESE

Estela Medina MrquezMdica cirujanaEspecialista en psiquiatra

Mara Liliana Rosas FuentesMdica cirujanaEspecialista en psiquiatraResidente especializacin psiquiatraoncolgica

Ricardo Snchez PedrazaMdico cirujanoEspecialista en psiquiatraMagster en epidemiologa clnicaProfesor titular, Facultad de Medicina,Universidad Nacional de ColombiaGrupo de Investigacin Clnica InstitutoNacional de Cancerologa ESE

FEDESALUD


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Helena Martn

Mdica cirujanaEspecialista en psiquiatraMagster en educacin

Miguel Mauricio Moreno CapachoMdico cirujanoEspecialista en medicina sica yrehabilitacinCoordinador del Grupo Medicina Fsica

y RehabilitacinInstituto Nacional de Cancerologa ESE

Mara Cristina Lpez AssmusMdica cirujanaCirujana plstica maxilofacial y de lamanoCirujana plstica onclogaMagster en educacinSecretaria de la junta directiva de la

Asociacin Colombiana de MastologaCoordinadora del Grupo rea deFormacin y Prctica


Ral Hernando Murillo MorenoMdico cirujanoMagster en salud pblicaDirector GeneralInstituto Nacional de Cancerologa ESE

Francisco Augusto Rossi BuenaventuraMdico cirujanoEspecialista en epidemiologa

Bernarda Jinnetth Acosta ForeroMdica cirujanaEspecialista en patologa anatmica yclnica y patologa oncolgicaProfesora asociada, Facultad deMedicina, Universidad Nacional deColombia

Martha Eugenia Cabarcas SantoyaMdica cirujana

Especialista en anatoma patolgicaProfesora asociada, Facultad deMedicina, Universidad Nacional deColombia.

Delma Luca Zea LlanosMdica cirujanaEspecialista en radioterapia oncolgicaCentro Javeriano de OncologaHospital Universitario San Ignacio

Luis Felipe Torres Silva

Mdico cirujanoEspecialista en radioterapia oncolgicaInstituto Nacional de Cancerologa ESECentro Control de Cncer, Clnica delCountry

Clara Ins Serrano FallaMdica cirujanaEspecialista en radioterapia oncolgica

Asociacin Colombiana de RadioterapiaOncolgica


Jorge Andrs Rugeles MindiolaMdico cirujanoMagster en gentica epidemiolgica connfasis en medicina genmicaResidente de radioterapia oncolgicaInstituto Nacional de Cancerologa ESE

Diego Efran Morn OrtizMdico internista

Residente oncologa clnica UniversidadEl Bosque-Instituto Nacional deCancerologa ESE

Natalia Arango AcevedoMdica internistaResidente oncologa clnica UniversidadEl Bosque-Instituto Nacional deCancerologa ESE

Javier Mauricio Cuello Lpez

Mdico cirujanoEspecialista en medicina internaEspecialista en epidemiologa clnicaResidente oncologa clnica UniversidadEl Bosque-Instituto Nacional deCancerologa ESE

Ana Mara Meja MneraMdica cirujanaGinecobstetraResidente de mastologaFundacin

Universitaria de Ciencias de la Salud(FUCS)Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Ana Mara Carvajal BarreraMdica cirujanaGinecobstetraResidente de mastologaFundacinUniversitaria de Ciencias de la Salud (FUCS)Instituto Nacional de Cancerologa ESE


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Luz Esperanza Ayala de Calvo

EnfermeraEspecialista en oncologaMagster en investigacin y docenciauniversitariaInstituto Nacional de Cancerologa ESE

Dennys del Roco Garca PadillaPsicloga, Magster en psicologa clnicaProfesora Facultad de Psicologa,Pontiicia Universidad Javeriana

Mara del Pilar Garca PadillaPsicloga, Magster en psicologaEspecialista en psicologa mdica y dela saludProfesora Facultad de Psicologa,Pontiicia Universidad Javeriana

Grupo de Evaluacin Econmica

Mnica Ortegn MonroyMdica cirujanaDoctora en Epidemiologa clnicaUniversidad del Rosario

scar Andrs Gamboa GarayMdico cirujanoEspecialista en estadsticaMagster en economa (cand.)Subdireccin de investigacionesCoordinador de Modelamiento


lvaro Muoz EscobarMdico cirujanoDoctor en economa y gestin de la salud(cand.)Magster en direccin de empresasEspecialista en gerencia de servicios desalud

Teilo Lozano Apache

Ingeniero de sistemasEspecialista en estadstica aplicadaSubdireccin de InvestigacionesInstituto Nacional de Cancerologa ESE

Carlos Adolfo Gamboa GarayEconomistaProfesional estimacin de costosSubdireccin de InvestigacionesInstituto Nacional de Cancerologa ESE

Erika Len Guzmn

OdontlogaEspecialista en epidemiologaMagster en epidemiologa clnica (cand.)Universidad Nacional de ColombiaSubdireccin de investigacionesInstituto Nacional de Cancerologa ESE

Ana Milena Gil QuijanoFonoaudilogaCandidata a Magster en salud y seguridad enel trabajo

Instituto Nacional de Cancerologa ESECoordinadora operativa de investigacinGrupo de Investigacin ClnicaInstituto Nacional de Cancerologa ESE

Representantes de pacientes y cuidadores

Alejandra Toro MorenoProfesional en Restauracin de arteRelaciones Pblicas y Cuidado al Paciente

AMESE

Ins Elvira TurriagoProfesional en Diseo interior y dibujoarquitectnicoExdirectora Asociacin AMESE

Alcira BeltrnProfesional en MercadologaCoordinadora de Voluntariado

Asociacin AMESE

Personal de apoyo

Astrid Gonzlez BonillaAuxiliar administrativaGrupo de Investigacin Clnica,Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Milady Johanna Garca PrezPsicloga

Universidad Nacional de ColombiaApoyo en bsqueda de literatura,comunicaciones y eventosGrupo de Investigacin ClnicaInstituto Nacional de Cancerologa ESE


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11 Introduccin

12 Objetivo

12 Alcance

12 Algoritmos

12 Figura 1. Manejo general del cncer de mama

13 Figura 2. Cncer de mama temprano y localmenteavanzado: manejo general

14 Figura 3. Cncer de mama temprano y localmenteavanzado: quimioterapia y terapia anti-HER 2

15 Figura 4. Cncer de mama metastsico: manejogeneral

16 Figura 5. Cncer de mama metastsico: evaluacinpatolgica

17 Figura 6. Cncer de mama metastsico: quimioterapia yterapia anti-HER 2

18 Figura 7. Cncer de mama metastsico: terapiahormonal

19 Figura 8. Cncer de mama familiar: manejo de atencinprimaria

21 Figura 9. Cncer de mama familiar: manejo de atencinespecializada

21 Recomendaciones

22 Tamizacin en la poblacin general22 Mamograa

22 Examen clnico y autoexamen

23 Estrategias de deteccin temprana, seguimiento y manejoen poblacin de alto riesgo

Contenido


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23 Carcinoma ductal in situ

23 Estadiicacin

24 Mrgenes quirrgicos

24 Ganglio centinela

24 Radioterapia25 Terapia hormonal

25 Seguimiento de pacientes con carcinoma ductal in situ (CDIS)

25 Cncer de mama temprano y localmente avanzado25 Evaluacin axilar

25 Mrgenes quirrgicos

26 Indicaciones de vaciamiento axilar

26 Radioterapia en ciruga conservadora

26 Reconstruccin inmediata frente a diferida

28 Quimioterapia neoadyuvante y terapia hormonal neoadyuvante

27 Terapias anti-HER 2 en neoadyuvancia

28 Terapia sistmica adyuvante

28 Quimioterapia adyuvante

28 Terapia hormonal adyuvante en mujeres posmenopusicas

29 Terapia hormonal adyuvante en mujeres premenopusicas

29 Terapias anti-HER 2 en adyuvancia

30 Radioterapia sobre cadenas ganglionares regionales

31 Radioterapia hipofraccionada31 Radioterapia de refuerzo


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31 Cncer de mama metastsico o recurrente

31 Revaluacin de receptores hormonales y HER 2

32 Terapia sistmica

32 Terapia hormonal

33 Poliquimioterapia frente a monoquimioterapia

34 Enfermedad triple negativo

34 Terapias anti-HER 2

35 Manejo de la enfermedad metastsica sea36 Metstasis cerebrales

36 Cuidado de soporte

38 Bibliografa


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Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 11

Introduccin

El cncer de mama es una enfermedad de impacto mundial,tiene alta prevalencia en pases desarrollados y en desarro-llo. En Colombia se diagnostican cerca de 7.000 casos nuevoscada ao, y mueren alrededor de 2.500 mujeres por esta causa.

Estos datos convierten dicha enfermedad en el cncer femenino

de mayor impacto y sin duda es una entidad de inters priorita-

rio.Ladisponibilidadderecursosyeicientemanejoenpasesde

altos ingresos han logrado disminuir su impacto.

Para el manejo de esta enfermedad, Colombia requiere su aten-

cin bajo preceptos de eiciencia, calidad y oportunidad, te-

niendo en cuenta lineamientos que involucren los diferentes

escenarios de atencin, con una buena utilizacin de los avances

tecnolgicosycienticosencamposdediagnstico,tratamiento

y rehabilitacin, acoplados de manera racional con los recursos

disponibles que posee el pas para tal efecto.

Las recomendaciones presentadas en este documento se dividen

en los estados clnicos de la enfermedad: deteccin temprana,

carcinoma ductal in situ (DCIS), cncer temprano y localmenteavanzado, cncer metastsico y cuidado de soporte; informacin

de utilidad para profesionales de la salud involucrados en el diag-

nstico y manejo de pacientes con cncer de mama.

El proceso de adaptacin de recomendaciones fue la decisin aco-

gida por el grupo desarrollador de esta gua. Las recomendaciones

surtieron un proceso de actualizacin y evaluacin de calidad de la

mejor evidencia disponible; sin embargo, se considera que la me-

jordecisinestenmanosdeunprofesionalcaliicadoqueconsi-

dere las opciones y preferencias de sus pacientes.


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12 | Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, tratamiento integralseguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | Gua No. GPC-2013-19

ObjetivoGenerar recomendaciones para la deteccin temprana, la atencin integral, el se-

guimiento y la rehabilitacin de pacientes con diagnstico de cncer de mama en

Colombia, que ayudenamejorarlaeiciencia, lacalidady laoportunidaddela

atencin, as como a reducir la morbilidad y mortalidad de esta patologa.

AlcanceLas recomendaciones generadas en esta gua podrn contribuir a la toma de deci-

siones en salud y en la gestin sanitaria.

AlgoritmosFigura 1. Manejo general del cncer de mama

Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica del cncer de mama del Colegio Oncolgico

de Bruselas.

Presentacin clnica Tamizacin

Trabajo diagnstico

Cncer de mamainvasivo

Estadicacinclnica

Equipomultidisciplinario

Planeacin detratamiento

Cncer de mama noinvasivo

Ciruga

Radioterapia(si tiene indicacin)

Terapia hormonal(si tiene indicacin)

Conrmacindiagnstica

Terapiahormonal

Quimioterapia

Tratamientobiolgico

Enfermedadmetastsica

Tratamientoneoadyuvante

Cuidado desoporte

Axila

Mama

Ciruga

Estadicacinpatolgica nal

Planeacin deadyuvancia

Quimioterapia

Radioterapia

Terapia hormonal

Trastuzumab

Seguimiento

Seguimiento

Cncer de mama tempra-no y localmente avanzado

Tratamiento demetstasis

Cuidado desoporte

Biopsia de ganglio centinela(si tiene indicacin)


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Figura 2. Cncer de mama temprano y

localmente avanzado: manejo general

Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama temprano y

localmente avanzado.

Anormalidadidenticada por tamizacin

Consulta y examen clnico,mamografa, ecografa,

biopsia

Paciente consospecha de cncer

de mama

Resultados de pruebasdiagnsticas discutidos en un

equipo multidisciplinario

Pruebas deestadicacin

Pacientes reciben

resultados y discutenopciones de tratamiento

Investigacionesadicionales si los

resultados no sonconcluyentes

Cuidado de soporte

Terapianeoadyuvante

Ciruga con o sinreconstruccin de la mama

Patologa y resultados discutidosen un equipo multidisciplinario

Pacientes asisten a consulta de cirugapara recibir resultados y discutir

opciones de tratamiento

Ciruga adicional

Terapia adyuvanteSeguimiento

Reconstruccin diferidade la mama

Manejo de complicacionesde tratamientos locales ysntomas menopusicos


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Figura 3. Cncer de mama temprano y localmente

avanzado: quimioterapia y terapia anti-HER 2

Pacientes con cncer de mamatemprano o localmente avan-

zado con indicacin de terapiaadyuvante

Planeacin de laterapia

adyuvante

Terapia hormonal Quimioterapia Terapia antiHER2 Radioterapia

Seguimiento

Fuente: Este algoritmo fue y adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama temprano y

localmente avanzado.


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Figura 4. Cncer de mama metastsico: manejo general

Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama avanzado.

Paciente con sospechade cncer de mama

metastsico

Evaluacin por imgenes Evaluacin patolgica

El diagnstico decncer de mamaest conrmado?

Pacientes sindiagnstico

conrmado decncer de mama

no estn cubiertaspor el algoritmo

S

No

Resultado y diagnsticodiscutidos con el equipomultidisciplinario y con

la paciente

Apoyo a lasdecisiones

Terapia sistmicasecuencial

Reconstruccindiferida de la

mama

Terapia hormonal Quimioterapia Terapia anti HER2

Manejo de complicaciones


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Figura 5. Cncer de mama metastsico: evaluacin patolgica

Paciente con sospecha decncer de mama

metastsico

Primera presentacin?

Tumores previos evaluadospor el estado de receptores

de estrgeno/HER2?Biopsia

Muestras de tumoresdisponibles?

Evaluar estado de receptoresde estrgenos/HER2

Tomar biopsia de tejido yevaluar estado de receptores

de estrgenos/HER2

Estado de receptores conocido

Tratamiento dirigido

S

No

S

No

S

No



17/38



Figura 6. Cncer de mama metastsico: terapia hormonal


Pacientes con cncerde mama metastsico

receptor de estrgenospositivo

Ofrecer quimioterapia

seguida de terapiahormonal

Se requiere respuestatumoral rpida?

Estado de la menopausia

Posmenopausia Premenopausia

Tamoxifeno

La paciente recibiterapia hormonal

adyuvante?

Previamente tratada coninhibidor de aromatasa

Previamente tratadacon tamoxifeno

Ofrecerinhibidor dearomatasa

Considerarofrecer

quimioterapia

Otro inhibidorde la aromatasa

Acetato demegestrol

Fulvestrant

No

No

S

S


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Figura 7. Cncer de mama metastsico: quimioterapia y terapia anti-HER 2

Quimioterapia para pacientes concncer de mama metastsico

Antraciclinas previas?

Contraindicaciones paraantraciclinas?

Estado del receptor HER2?

Antraciclinas y trastuzumabsecuencial

Progresin

Trastuzumab Otras terapiasantiHER2

Combinacintrastuzumab yotras terapias

antiHER2

Antraciclinas

Progresin

Terapia sistmicasecuencial

Gemcitabine encombinacin con

paclitaxel

Monoterapia deprimera lneacon taxanos

Monoterapia desegunda lnea con

capecitabine ovinorelbine oixabepilone

No

S

No

S

HER2-HER2+



19/38



Figura 8. Cncer de mama familiar: manejo de atencin primaria

Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama familiar.

*Riesgo ms all de elevado: cumple por lo menos uno de los siguientes criterios: un familiar en primer

grado y un familiar en segundo grado diagnosticados en promedio antes de los 50 aos, dos familiares en

primer grado diagnosticados antes de los 50 aos, tres o ms familiares en primer o segundo grado diagnos-ticados a cualquier edad, un familiar hombre en primer grado diagnosticado en cualquier edad, un familiar

en primer grado con cncer de mama bilateral con el primer diagnstico antes de los 50 aos (cada mama

debe contarse como un familiar), un familiar en primer o segundo grado de cualquier edad con cncer de

ovario y un familiar en primer o segundo grado de cualquier edad con cncer de mama (uno debe ser un

familiar en primer grado).

Riesgo elevado: cumple uno de los siguientes criterios en la historia familiar: un familiar en primer grado diagnosti-

cado antes de los 40 aos, un familiar en primer grado y un familiar en segundo grado diagnosticados en promedio

despus de los 50 aos, dos familiares en primer grado diagnosticados en promedio despus de los 50 aos.

La mujer tiene dudas sobre suhistoria familiar o sus dudas surgen

en la consulta

Se ha identicado un gen defectuo-so en la familia?

Hay un familiardiagnosticado con cn-

cer de mama mayorde 40 aos?

Es probable que lamujer se encuentre

en categora de riesgomas all de elevado?*

Ofrecer remisin amanejo especializado

Se presenta cncerde mama en la historiamaterna o paterna enprimer o segundo gra-do de consanguinidad?

Atencin primaria

Existe antecedente dealgn cncer inusualen la familia? O hay

historia familiar de cn-cer de mama? O hay

ascendencia juda?

Buscar asesora apartir de la consulta enmanejo especializado

sobre el nivel de riesgoy la pertinencia de la

remisin

Es probable que lamujer se encuentreen riesgo elevado?

S

No

No S

NoS

S

No

S

No

No

S


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Figura 9. Cncer de mama familiar: manejo de atencin especializada

La mujer es remitida amanejo especializado

Es probable que la mujer esten riesgo elevado o ms all del

riesgo elevado?

Hay al menos un criterio pre-sente en la historia familiar?

Ofrecer remisin alservicio especial de

gentica

Se evalu si la mujer est enriesgo?

Hay cnceres inusuales enla familia?O hay una fuerte

historia familiar de cncer demama? O hay ascendencia

juda?

Buscar asistencia apartir del contacto

con atencin especiali-zada sobre los nivelesde riesgo y pertinencia

de la remisin

Remitir nuevamente a atencinprimaria Se encontraron criterios de

vigilancia?

Vigilancia conmamografa, RM yecografa despus

de la discusinapropiada de riesgos

y benecios

Manejo especializado

S

No

S

No

No

S

S

No

S

No

Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama familiar.


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RecomendacionesLas recomendaciones fueron graduadas de acuerdo con el sistema GRADE, en las

siguientes categoras:

Sistema GRADE (The Grading of Recommendations

Assessment, Development and Evaluation)

Nvele e

eveDef

AltoCon investigaciones adicionales, es muy poco probable quecambie la conanza de la estimacin del efecto.

ModeradoCon investigaciones adicionales, es probable que tenga unimpacto importante en la conanza de la estimacin delefecto y puede cambiar la estimacin.

BajoCon investigaciones adicionales, es muy probable que tengaun impacto importante en la conanza de la estimacin delefecto y es probable que cambie la estimacin.

Muy bajo Cualquier estimacin del efecto es incierta.

Gro e

reomeDef

Fuerte

Existe informacin relevante que soporta un balance clarohacia cualquiera de los efectos deseables de una intervencin(recomendacin fuerte a favor de la intervencin) oefectos indeseables (recomendacin fuerte en contra de laintervencin).

Una recomendacin fuerte implica que la mayora delos individuos tendrn mejor atencin si se sigue larecomendacin.

Dbil

No existe informacin relevante que soporte un balance clarohacia cualquiera de los efectos deseables de una intervencin(recomendacin dbil a favor de la intervencin) o efectosindeseables (recomendacin dbil en contra de la intervencin).

Una recomendacin dbil implica que no todos los individuostendrn mejor atencin si se sigue la recomendacin. Enestos casos, se deben considerar con ms cuidado lascircunstancias del paciente, sus preferencias y valores.


22/38



Tamizacin en la poblacin generalMamografa

1

Se recomienda realizar tamizacin de base poblacional organizadamediante mamografa de dos proyecciones, cada dos aos, enmujeres de 50 a 69 aos de edad, siempre incluido dentro de unprograma de deteccin, diagnstico y tratamiento oportuno delcncer de mama.Recomendacin fuerte

2

No se recomienda realizar tamizacin de rutina con mamografa en

mujeres de 40-49 aos de edad. La decisin de iniciar tamizacinregular con mamografa cada dos aos antes de los 50 aos debe serindividual y tener en cuenta el contexto de la paciente, incluyendo susvalores en relacin con benecios y daos.Recomendacin fuerte

3

Se recomienda realizar deteccin temprana en mujeres sintomticas,independientemente de su edad, utilizando las estrategias diagnsticasadecuadas, que pueden incluir la mamografa o la ecografa.Punto de buena prctica clnica

(Vanse tablas de evidencia 3.1 a 3.10 [anexo 3] en la versin completa de la GPC).

Examen clnico y autoexamen

4

Se recomienda la realizacin del examen clnico de la mama a partir delos 40 aos, como parte del examen clnico general de la mujer, por lomenos una vez al ao, con un mtodo estandarizado y por parte demdicos debidamente entrenados, asegurando la referencia inmediatay oportuna a un sistema de diagnstico adecuado en el evento dehaber detectado lesiones sospechosas.Recomendacin fuerte

5

Se recomienda la implementacin de escenarios para la enseanza delexamen clnico de la mama, con el n de generalizar y estandarizar latcnica.Punto de buena prctica clnica

6

No se recomienda la realizacin del autoexamen de la mama comoestrategia de tamizacin. Se recomienda la enseanza del autoexamencomo estrategia de concientizacin y autoconocimiento.Punto de buena prctica clnica



23/38



Estrategias de deteccin temprana, seguimiento

y manejo en poblacin de alto riesgo

7

Se recomienda alguna de estas medidas para disminuir la probabilidadde cncer de mama en mujeres del grupo de alto riesgo:

Mastectoma bilateral prolctica. Ooforectoma bilateral. Uso de tamoxifeno o raloxifeno.

Recomendacin fuerte

8

Se recomienda considerar cada caso de manera individual (edad,

paridad, tipo de mama) y discutir ampliamente con la mujer hastaencontrar la estrategia ms adecuada.Punto de buena prctica clnica

9Se recomienda realizar anualmente resonancia magntica concontraste en mujeres con alto riesgo de desarrollar cncer de mama.Recomendacin fuerte

10

Se recomienda reemplazar el uso de la resonancia magntica en mujeres conalto riesgo de desarrollar cncer de mama con las pruebas de mamografams ecografa cuando la resonancia no est disponible o cuando hayacontraindicacin para realizarla (falla renal crnica severa o claustrofobia).Recomendacin fuerte.

11

En el grupo de mujeres de riesgo medio, se recomienda realizar tamizacincon imgenes anual desde los 30 aos con mamografa, y sustituirla RM por ecografa anual, adems del examen clnico de la mamaRecomendacin fuerte.


Carcinoma ductal in situEstadicacin

12

No se recomienda el uso rutinario de resonancia magntica en laevaluacin preoperatoria de pacientes con diagnstico de carcinomaductal in situ conrmado por biopsia.Recomendacin fuerte

13

Se sugiere realizar resonancia magntica en pacientes con carcinoma

ductal in situ (CDIS) cuando: Exista discrepancia en la extensin de la enfermedad por examen

clnico, evaluacin de mamografa y ultrasonografa para planearel tratamiento.

Exista aumento de la densidad mamaria que, con los hallazgos dela mamografa, no permita descartar enfermedad multicntrica yenfermedad bilateral.

Recomendacin dbil



24/38



Mrgenes quirrgicos

14

En las pacientes con carcinoma ductal in situ tratadas con cirugaconservadora de la mama se recomiendan mrgenes de reseccinquirrgica mnimo de 2 mm.Recomendacin fuerte

15

Se debe considerar la reintervencin (ampliacin de mrgenes) si losmrgenes son menores de 2 mm, discutiendo los riesgos y benecioscon la paciente.Recomendacin fuerte


Ganglio centinela

16

No se recomienda la realizacin de biopsia de ganglio centinela derutina en pacientes con diagnstico preoperatorio de carcinoma ductalin situ a quienes se les realiza ciruga conservadora de la mama.Recomendacin fuerte

17

Se recomienda realizar biopsia de ganglio centinela a pacientes con

carcinoma ductal in situ con alto riesgo de enfermedad invasiva (masapalpable, alto grado nuclear o componente de comedonecrosis).Recomendacin fuerte

18Se recomienda biopsia de ganglio centinela a todas las pacientes concarcinoma ductal in situ llevadas a mastectoma.Recomendacin fuerte


Radioterapia

19

Se recomienda radioterapia adyuvante a pacientes con CDIS posteriora la ciruga conservadora de mama (con vericacin de bordes libres detumor), y discutir con las pacientes los potenciales benecios y riesgos.Recomendacin fuerte

20

Se sugiere discutir los potenciales benecios y riesgos de la radioterapiaen el subgrupo de pacientes con carcinoma ductal in situ con bajoriesgo de recurrencia en quienes la adicin de radioterapia tendrapoco benecio (pacientes mayores de 70 aos con CDIS menores a 1

cm, de bajo grado nuclear, con mrgenes amplios libres de tumor, conreceptores hormonales positivos).Recomendacin dbil



25/38



Terapia hormonal

21

Se recomienda terapia hormonal adyuvante con tamoxifeno por cincoaos para pacientes con CDIS receptor hormonal positivo. Las pacientesdeben conocer los posibles benecios y riesgos asociados con la terapia.Recomendacin fuerte

22Actualmente no existe evidencia para recomendar el uso de inhibidoresde aromatasa en pacientes con CDIS.Punto de buena prctica clnica

23

En algunas pacientes (CDIS bajo grado y ancianas) se deben tener en

cuenta los eventos adversos asociados con tamoxifeno, probablementecon un mnimo benecio clnico.Punto de buena prctica clnica


Seguimiento de pacientes con carcinoma ductal in situ (CDIS)

24

En pacientes con CDIS, la primera mamografa de seguimiento deberealizarse a los seis meses de nalizada la radioterapia adyuvante; sesugiere seguimiento clnico cada seis meses los primeros tres aos, y

despus, seguimiento anual. Se debe hacer mamografa bilateral anual.Punto de buena prctica clnica

Cncer de mama temprano y localmente avanzado

Evaluacin axilar

25

Se recomienda evaluacin ecogrca axilar previa al tratamiento atodas las pacientes con cncer de mama temprano y, si hay evidencia de

ganglios linfticos morfolgicamente anormales, se recomienda practicarbiopsia de aspiracin con aguja na (BACAF) guiada por ecografa.Recomendacin fuerte

(Vase tabla de evidencia 6.1 [anexo 6] en la versin completa de la GPC).

Mrgenes quirrgicos

26

Se sugiere realizar reseccin completa del tumor con mrgenesmayores o iguales a 2 mm en ciruga conservadora de la mama. Siel margen es menor de 2 mm, se sugiere considerar los siguientesfactores si se requiere una nueva escisin:

Edad. Histologa del tumor (invasin linfovascular, grado histolgico,

componente intraductal extenso y tipo histolgico del tumor, talcomo carcinoma lobular).

Cul es el margen ms cercano al tumor (mrgenes estrechaspueden ser aceptables para mrgenes superciales y profundos).

Extensin del cncer que se aproxima al margen.Recomendacin dbil



26/38



Indicaciones de vaciamiento axilar

27En las pacientes con ganglio centinela negativo no se sugierevaciamiento axilar complementario.Recomendacin dbil

28

Se sugiere no ofrecer vaciamiento axilar a pacientes con clulastumorales aisladas en la biopsia de ganglio linftico centinela. Estaspacientes deben ser catalogadas como con ganglios negativos.Recomendacin dbil

29

Se sugiere ofrecer vaciamiento axilar a pacientes con cncer de mama

invasivo temprano, quienes tienen macrometstasis en el reportede patologa del ganglio centinela o aquellas con BACAF guiada porecografa de ganglios axilares positiva para metstasis.Recomendacin dbil

30

En pacientes con reporte patolgico de micrometstasis en elganglio centinela, la decisin de realizar un vaciamiento axilarcomplementario depender del juicio del grupo tratante luego dela evaluacin de otros factores pronsticos asociados y en decisinconjunta con la paciente informada de los riesgos y benecios de la

conducta tomada.Punto de buena prctica clnica


Radioterapia en ciruga conservadora

31

Se recomienda realizar radioterapia adyuvante a todas las pacientescon cncer de mama temprano tratadas con ciruga conservadora de lamama y de las cuales se obtuvieron mrgenes negativos.

Recomendacin fuerte(Vase tabla de evidencia 6.2 [anexo 6] en la versin completa de la GPC).

Reconstruccin inmediata frente a diferida

32

En pacientes candidatas a reconstruccin mamaria utilizandocolgajos libres y que adems requieran radioterapiaposmastectoma, se recomienda diferir la reconstruccin hastacompletar la radioterapia.Recomendacin fuerte

33

En pacientes que vayan a recibir radioterapia posmastectoma serecomienda la reconstruccin mamaria con tejido autlogo. No serecomienda la reconstruccin mamaria con prtesis.Recomendacin fuerte



27/38



Quimioterapia neoadyuvante y terapia hormonal neoadyuvante

34

En pacientes con tumores operables unifocales muy extensos noaptos para una ciruga conservadora de la mama, se recomienda laterapia sistmica neoadyuvante.Recomendacin fuerte

35

En pacientes con cncer de mama temprano y localmente avanzadocon indicacin de neoadyuvancia, se recomienda administrartratamientos con antraciclinas y taxanos secuenciales o concurrentes.Recomendacin fuerte

36

En pacientes con cncer de mama localmente avanzado que hanrecibido quimioterapia neoadyuvante se debe indicar tratamiento localcon ciruga (mastectoma y en algunos casos ciruga conservadora de lamama) seguida de radioterapia.Recomendacin fuerte

37

En pacientes posmenopusicas con cncer de mama temprano ylocalmente avanzado, receptor hormonal positivo con contraindicacinpara recibir quimioterapia citotxica, se recomienda ofrecer terapianeoadyuvante con inhibidores de aromatasa.

Recomendacin fuerte

38

No existe suciente evidencia para recomendar neoadyuvanciahormonal en pacientes premenopusicas con cncer de mamatemprano receptor hormonal positivo.Punto de buena prctica clnica

39La evidencia es insuciente para soportar el uso de anlogos LHRH enneoadyuvancia hormonal en mujeres premenopusicas.Punto de buena prctica clnica


Terapias anti-HER 2 en neoadyuvancia

40

En pacientes con cncer de mama HER 2 positivo con enfermedadtemprana y localmente avanzada, se recomienda la administracin detrastuzumab en neoadyuvancia.Recomendacin fuerte

41Se recomienda evaluar la funcin cardiaca antes de iniciar tratamientocon trastuzumab.

Recomendacin fuerte

42

No administrar trastuzumab en caso de: La fraccin de eyeccin es del 50% o menos. Historia documentada de falla cardiaca congestiva. Arritmias no controladas. Enfermedad coronaria sintomtica. Hipertensin arterial no controlada. Enfermedad valvular clnicamente signicativa.

Recomendacin fuerte Contina


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Continuacin

43

Se debe realizar seguimiento de la fraccin de eyeccin (FEVI) cada tresmeses. Se debe suspender trastuzumab si la FEVI se reduce un 10% oms de la basal o cae por debajo del 50%, aun si la paciente se encuentraasintomtica. Se puede reiniciar trastuzumab si se recupera la FEVI.Punto de buena prctica clnica


Terapia sistmica adyuvante

44

La eleccin de la terapia sistmica adyuvante en pacientes con cncer demama invasivo debe basarse en la sensibilidad hormonal del tumor, la edadde la paciente, el estado de menopausia y las comorbilidades presentes.Recomendacin fuerte


Quimioterapia adyuvante

45

En pacientes con cncer de mama estados I a III se recomiendan

regmenes de quimioterapia basados en antraciclinas asociados o nocon taxanos.Recomendacin fuerte

46

Se recomienda ofrecer terapia adyuvante con antraciclinas y taxanosa las pacientes con cncer de mama temprano y localmente avanzadocon ganglios positivos.Recomendacin fuerte

47

En pacientes con cncer de mama temprano y localmente avanzado, serecomienda administracin de paclitaxel semanal o docetaxel cada 21 das.Recomendacin fuerte

48En pacientes con cncer de mama y embarazo se puede administrarquimioterapia despus del primer trimestre de gestacin.Recomendacin dbil


Terapia hormonal adyuvante en mujeres posmenopusicas

49

En pacientes posmenopusicas con cncer de mama temprano ylocalmente avanzado receptor hormonal positivo se recomienda el uso deinhibidor de aromatasa en algn momento del tratamiento adyuvante:

Tamoxifeno dos a tres aos, seguido de inhibidor de aromatasahasta completar tiempo total de terapia hormonal por cinco aos,o inhibidor de aromatasa por dos aos, seguido de tamoxifenohasta completar cinco aos de terapia hormonal.

Recomendacin fuerte

Contina


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Continuacin

Contina

50

En pacientes posmenopusicas sin compromiso ganglionar serecomienda la terapia hormonal adyuvante durante cinco aos contamoxifeno, aunque tambin se puede considerar el uso de inhibidoresde aromatasa.Recomendacin fuerte

51

En mujeres posmenopusicas receptor hormonal positivo con gangliospositivos, que han completado cinco aos de terapia adyuvante contamoxifeno, se recomienda considerar terapia extendida por otros

cinco aos con un inhibidor de aromatasa.Recomendacin fuerte


Terapia hormonal adyuvante en mujeres premenopusicas

52

En pacientes premenopusicas con cncer de mama temprano ylocalmente avanzado receptor hormonal positivo se recomiendaadyuvancia hormonal con tamoxifeno por cinco aos.

Recomendacin fuerte

53

En mujeres menores de 40 aos que continan premenopusicasdespus de haber recibido quimioterapia adyuvante se recomiendala ablacin/supresin ovrica. Se deben discutir con la paciente losbenecios, efectos secundarios y tipos de ablacin, para la seleccin ono de la terapia.Recomendacin fuerte

54No est indicado el uso de inhibidores de aromatasa en adyuvanciahormonal en mujeres premenopusicas.

Punto de buena prctica clnica


Terapias anti-HER 2 en adyuvancia

55

Se recomienda administracin de trastuzumab secuencial a laadministracin de antraciclinas (doxorubicina) en pacientes con cncerde mama temprano y localmente avanzado HER 2 positivo.Recomendacin fuerte

56Se recomienda administar trastuzumab durante un ao o hasta larecurrencia de la enfermedad (lo que ocurra primero).Recomendacin fuerte

57No existe contraindicacin para la administracin de trastuzumab contaxanos, radioterapia u hormonoterapia.Punto de buena prctica clnica


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Continuacin

58

Se recomienda evaluar la funcin cardiaca antes de iniciar tratamientocon trastuzumab. No administar trastuzumab en caso de:

Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo del 50% o menos. Historia documentada de falla cardiaca congestiva. Arritmias no controladas. Enfermedad coronaria sintomtica. Hipertensin arterial no controlada. Enfermedad valvular clnicamente signicativa.

Recomendacin fuerte

59

Se debe realizar seguimiento de la fraccin de eyeccin cada tresmeses. Se debe suspender trastuzumab si la FEVI se reduce 10% o msde la basal, o cae por debajo del 50%, incluso si la paciente se encuentraasintomtica. Se puede reiniciar trastuzumab si se recupera la FEVI.Punto de buena prctica clnica


Radioterapia sobre cadenas ganglionares regionales

60

No se recomienda radioterapia adyuvante en la axila o fosa supraclaviculara pacientes con cncer de mama temprano que hayan mostrado serhistolgicamente negativos para compromiso de ganglios linfticos.Recomendacin fuerte

6161. No se recomienda radioterapia adyuvante en la axila despus devaciamiento linftico axilar para pacientes con cncer de mama temprano.Recomendacin fuerte

62

Si no es posible realizar un vaciamiento linftico axilar despus de una

biopsia de ganglio linftico centinela axilar positiva o cuatro muestras deganglios linfticos, se recomienda ofrecer radioterapia adyuvante en la axila.Recomendacin fuerte

63

Se recomienda radioterapia adyuvante en la fosa supraclavicular enpacientes con cncer de mama temprano y cuatro o ms ganglioslinfticos axilares involucrados.Recomendacin fuerte

64

Se recomienda radioterapia adyuvante en la fosa supraclavicular en

pacientes con cncer de mama temprano y con uno a tres ganglios linfticosaxilares positivos si ellas tienen otros factores de pobre pronstico (porejemplo, T3 o tumores en grado histolgico 3) y buen estado funcional.Recomendacin fuerte

65

No se recomienda radioterapia adyuvante en la cadena mamariainterna en pacientes con cncer de mama temprano a quienes hayantenido un manejo quirrgico adecuado.Recomendacin fuerte



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Radioterapia hipofraccionada

66

Se recomienda usar radioterapia de haz externo con 40 Gy en 15fracciones como prctica estndar para pacientes con cncer de mamainvasivo temprano despus de la ciruga conservadora de mama omastectoma.Recomendacin fuerte


Radioterapia de refuerzo

67

Se recomienda una sobreimpresin de haz externo (boost) al sitio dereseccin local a pacientes con cncer de mama invasivo temprano quese encuentren en alto riesgo de recurrencia local despus de cirugaconservadora de mama con mrgenes negativas y radioterapia a lamama completa.Recomendacin fuerte

68

Se debe informar a la paciente sobre los efectos colaterales asociadoscon esta estrategia, incluyendo un pobre resultado esttico,principalmente en mujeres con mamas grandes.Punto de buena prctica clnica


Cncer de mama metastsico o recurrenteRevaluacin de receptores hormonales y HER 2

69

Se recomienda evaluar la expresin de receptor de estrgenos y HER 2 almomento de la recurrencia si no fue evaluado al momento del diagnsticoinicial.

Recomendacin fuerte

70

En pacientes con sospecha de recurrencia local o regional, serecomienda la toma de la biopsia de la lesin para conrmacin de larecada y la reevaluacin de los marcadores.Recomendacin fuerte

71

Se recomienda realizar biopsia a las lesiones metastsicas siempre quesu comportamiento clnico sea inusual respecto a su tipo biolgico, ysean de fcil acceso.

Recomendacin fuerte

72

La decisin de realizar biopsia a la lesin metastsica debe estarbasada en las condiciones de la paciente y factores relacionados conel tumor. Los clnicos deben considerar cuidadosamente el mtodo, laaccesibilidad para la toma de la muestra y el riesgo del procedimiento.Punto de buena prctica clnica



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Terapia sistmica

73

Se recomienda ofrecer terapia hormonal como primera lnea de tratamientopara pacientes con cncer de mama metastsico receptor de estrgenospositivo, a menos que exista resistencia a la terapia hormonal o enfermedadque requiera respuesta rpida.Recomendacin fuerte

74

Se recomienda ofrecer quimioterapia como primera lnea detratamiento en pacientes con cncer de mama metastsico receptorde estrgenos positivo en quienes la enfermedad es una amenaza

inminente para la vida o requieran alivio rpido de los sntomas porcompromiso visceral, asegurando que las pacientes entienden y estnpreparadas para aceptar la toxicidad.Recomendacin fuerte

75

Para pacientes con cncer de mama metastsico receptor deestrgenos positivo que han sido tratadas con quimioterapiacomo terapia de primera lnea, se recomienda administrar terapiahormonal como terapia de mantenimiento despus de completar laquimioterapia.

Recomendacin fuerte(Vanse tablas de evidencia 7.14 a 7.15 [anexo 7] en la versin completa de la GPC).

Terapia hormonal

76

En pacientes posmenopusicas con cncer de mama metastsicoreceptor hormonal positivo se recomienda como terapia hormonal deprimera lnea inhibidores de aromatasa. El tamoxifeno sigue siendo unaopcin viable en un grupo selecto de pacientes.Recomendacin fuerte

77No existe evidencia directa para recomendar un inhibidor de aromatasade tercera generacin sobre otro.Punto de buena prctica clnica

78

Luego de falla a inhibidores de aromatasa se recomienda escoger lasopciones disponibles que incluyen otro inhibidor de aromatasa conmecanismo de accin diferente, fulvestrant y acetato de megestrol.Recomendacin fuerte

79

En mujeres premenopusicas y perimenopusicas con cncer de mamametastsico receptor hormonal positivo o receptor desconocido serecomienda la supresin/ablacin de la funcin ovrica en combinacincon tamoxifeno como terapia de primera lnea cuando no han recibidotratamiento previo con tamoxifeno.Recomendacin fuerte



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Poliquimioterapia frente a monoquimioterapia

80En pacientes con enfermedad metastsica en quienes est indicada laquimioterapia, se recomienda el tratamiento secuencial con monoagente.Recomendacin fuerte

81

Considere el uso de quimioterapia combinada para pacientes conprogresin rpida de la enfermedad, presencia de metstasis visceralesque amenazan la vida, la necesidad de lograr rpido alivio de sntomasy/o control rpido de la enfermedad. Se deben tener en cuentalos factores pronsticos, las preferencias de la paciente, su escala

funcional y la capacidad fsica para tolerar la toxicidad adicional.Punto de buena prctica clnica

82

En cncer de mama metastsico se recomiendan los regmenes demonoagente con antraciclinas o taxanos en pacientes que no losrecibieron como parte de su tratamiento inicial o progresan luego deun ao de haberlos nalizado, siempre y cuando la dosis acumulada y elnivel de toxicidad permitan su reintroduccin.Recomendacin fuerte

83

En pacientes que presentan falla o resistencia a antraciclinas y que no han

recibido taxanos, se recomienda considerar quimioterapia con taxanos enmonoterapia.Recomendacin fuerte

84

Si la condicin clnica justica la terapia combinada y si el benecio superalas consideraciones de toxicidad, se recomienda asociar taxano congemcitabine o capecitabine.Recomendacin fuerte

85

Para pacientes con cncer de mama avanzado que no son candidatas

para recibir antraciclinas (por contraindicacin o porque recibieronesquemas previos como terapia adyuvante o en el escenariometastsico), se recomienda administrar quimioterapia sistmica en lasiguiente secuencia:

Primera lnea: monoterapia-docetaxel cada 21 das o paclitaxelsemanal.

Segunda lnea: monoterapia capecitabine o vinorelbine siemprey cuando se considere la sensibilidad a agente que acte sobremicrotbulos y se quiera menor perl de toxicidad.

Tercera lnea: monoterapia-capecitabine, vinorelbine o ixabepilone(cualquiera que no se haya utilizado en la segunda lnea detratamiento).

Recomendacin fuerte

86No existe evidencia fuerte sobre la mayor efectividad de una alternativaen tercera lnea de tratamiento sobre otras.Punto de buena prctica clnica



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Enfermedad triple negativo

87En las pacientes con cncer de mama metastsico triple negativo serecomienda quimioterapia citotxica.Recomendacin fuerte

88

Se recomienda el uso de rgimen basado en taxanos como primeralnea de terapia en pacientes que progresan despus de quimioterapiabasada en antraciclinas.Recomendacin fuerte

89 La seleccin del mejor agente debe ser individualizada.Punto de buena prctica clnica

90

Se sugiere la administracin de poliquimioterapia en la enfermedadtriple negativo debido al mayor compromiso visceral, el curso agresivoy el riesgo de un rpido deterioro de la paciente.Recomendacin dbil

91

En enfermedad triple negativo, para algunos casos sin enfermedadextensa o sin enfermedad que amenaza la vida, se recomienda

tratamiento con un nico agente de quimioterapia.Recomendacin fuerte

92

En enfermedad triple negativo por falta de informacin que demuestrela superioridad de un tratamiento, se sugiere que la terapia de segundalnea sea denida segn las condiciones particulares de cada paciente.Recomendacin dbil

93En enfermedad triple negativo, la duracin de cada rgimen y elnmero de regmenes debe ser evaluado en cada paciente.Punto de buena prctica clnica

94Una tercera lnea de tratamiento se sugiere en pacientes con buendesempeo funcional y respuesta previa a la quimioterapia.Punto de buena prctica clnica

95En enfermedad triple negativo, no est indicado el uso de dosis altas dequimioterapia.Punto de buena prctica


Terapias anti-HER 2

96

En pacientes con cncer de mama metastsico HER 2 positivo sinterapia dirigida anti-HER 2 previa se recomienda el uso de trastuzumabasociado o no con quimioterapia o terapia hormonal, y siempre que noexista contraindicacin para su uso.Recomendacin fuerte

Contina


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Continuacin

Contina

97

En pacientes que ya recibieron trastuzumab en neoadyuvancia o adyuvancia,y que presentan progresin de la enfermedad, se recomienda reiniciartrastuzumab.Recomendacin fuerte

98

En pacientes que estn recibiendo trastuzumab y presentan progresinde la enfermedad se desconoce cul es la secuencia ptima de agentesanti-HER 2. Se recomienda cambiar a otro agente anti-HER 2, continuartrastuzumab o combinar agentes anti-HER 2.

Recomendacin fuerte(Vanse tablas de evidencia 7.55 a 7.75 [anexo 7] en la versin completa de la GPC).

Manejo de la enfermedad metastsica sea

99

Se recomienda administrar bifosfonatos de manera rutinaria asociadocon otras terapias sistmicas en pacientes con cncer de mamametastsico y compromiso seo.Recomendacin fuerte

100Todas las pacientes deben tener valoracin odontolgica previa al iniciode tratamiento con bifosfonatos.Punto de buena prctica clnica

101Se recomienda denosumab en pacientes que presentanhipersensibilidad a bifosfonatos.Recomendacin fuerte

102Hasta el momento, el esquema ptimo y la duracin del tratamientocon bifosfonatos son desconocidos.Punto de buena prctica clnica

103

En pacientes con metstasis seas que presentan dolor o metstasisseas que ponen en peligro a la paciente se recomienda la radioterapiacomo tratamiento de eleccin.Recomendacin fuerte

104

En pacientes con metstasis seas se recomienda radioterapia externaen una fraccin nica de 8 Gy. Otras modalidades igualmente efectivaspara administracin de radioterapia externa son 5 4 Gy o 10 3 Gy.Recomendacin fuerte

105Todas las pacientes con riesgo de fractura de huesos largos deben serevaluadas por un ortopedista para considerar ciruga prolctica.Punto de buena prctica clnica

106Se recomienda administrar suplencia de calcio y vitamina D a todas laspacientes con metstasis seas.Recomendacin fuerte


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Continuacin

107

En las pacientes con enfermedad metastsica sea de debe considerarla evaluacin por el equipo de rehabilitacin para entrenamiento encuidados seos y prevencin de eventos esquelticos.Punto de buena prctica clnica


Metstasis cerebrales

108En pacientes con metstasis cerebral nica o con pocas lesionespotencialmente resecables se sugiere ciruga o radiociruga.Recomendacin dbil

109Se sugiere radioterapia holoenceflica cuando no existe opcin para laciruga o la radiociruga.Recomendacin dbil


Cuidado de soporte

110

Antes de dar inicio a los tratamientos, todas las pacientes con cncerde mama deben ser valoradas por el equipo de rehabilitacin para elconocimiento del estado basal funcional, y denir las caractersticas deintervencin segn los potenciales riesgos funcionales o de discapacidad.Punto de buena prctica clnica

111

Se deben denir los objetivos en rehabilitacin en conjunto con elgrupo de profesionales tratantes, teniendo en cuenta los lmites queimpone la enfermedad, adems de las necesidades particulares de lapersona con diagnstico de cncer de mama, segn los tratamientosque haya recibido o estn pendientes.Punto de buena prctica clnica

112

Para el diagnstico del sndrome de linfedema asociado con el cncer demama con tratamiento de mastectoma unilateral, cuadrantectoma msvaciamiento ganglionar axilar o ganglio centinela, se deben tomar medidasen diferentes niveles del segmento corporal comprometido, obteniendopuntos de referencia anatmicos; se deber tener como parmetro decomparacin el lado contralateral o no afectado. Una diferencia mayor o

igual a 2 cm en una o ms mediciones hace el diagnstico.Punto de buena prctica clnica

113

Para el diagnstico del sndrome de linfedema asociado con el cncer demama con tratamiento de mastectoma bilateral se deben tomar medidas endiferentes niveles del segmento corporal comprometido, obteniendo puntosde referencia anatmicos; se deber tener como parmetro de comparacinel lado del cual no se hizo vaciamiento ganglionar. Una diferencia mayor oigual a 2 cm en una o ms mediciones hace el diagnstico.Punto de buena prctica clnica Contina


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Continuacin

114

Para el diagnstico del sndrome de linfedema asociado con el cncerde mama con tratamiento de mastectoma bilateral ms vaciamientoganglionar bilateral se deben tomar medidas en diferentes niveles delsegmento corporal comprometido, obteniendo puntos de referenciaanatmicos. El parmetro de comparacin es la medida previa a laintervencin quirrgica. De no tenerla, es importante la valoracinde caractersticas clnicas, cambios en consistencia de los tejidos ysintomatologa referida.

Punto de buena prctica clnica


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BibliografaEn este listado se encuentran las principales fuentes usadas en la elaboracin de las recomendaciones. Para acceder al

total de documentos que fueron revisados por el grupo desarrollador, es necesario consultar la gua en versin completa.

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