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PAUTAS DE EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES VASCULARES

CEREBRALES

INTRODUCCIN

Las Enfermedades Vasculares Cerebrales (EVC) constituyen la 3ra causa de muerte

en nuestro pas y una de las primeras causas de incapacidad en el adulto. Segn datos del

MSDS1, en 1.996 fallecieron 7.618 personas por EVC, lo que permite calcular una morbilidad

de 20.000 a 24.000 pacientes anuales. La tasa de mortalidad para las EVC ajustada por edad

y sexo en Venezuela es de 72/100.000 para las mujeres y de 85/100.000 para los hombres

entre 35 y 74 aos.2 Su prevalencia vara, segn la regin del pas, entre 2,52 a 17,19 /1.000

habitantes.3

Dada la importancia y frecuencia de la patologa, la Sociedad Venezolana de

Neurologa (SVN), a travs del Grupo de Trabajo en EVC ha decidido preparar esta gua para

la evaluacin y tratamiento de la misma, con el propsito de ofrecer una serie de

recomendaciones basadas en evidencias, para lo cual se ha revisado la bibliografa, los

consensos y guas elaboradas por Comits Internacionales4, 5. Para este Grupo de Trabajo, la

definicin de los niveles de evidencia a utilizar est basada en la recomendacin del grupo

European Stroke Initiative.5 (APNDICE 1)

Definimos a las EVC como aquellas patologas en las cuales: 1 .- un rea del cerebro

est transitoria o permanentemente afectada por isquemia o hemorragia; 2.- uno o ms vasos

cerebrales estn primariamente afectados por un proceso patolgico y 3.- existe una

combinacin de ambos procesos.6 Basado en sta definicin, el Comit ad hoc del NINDS

estableci una clasificacin (NINDS).6 Existen, asimismo, clasificaciones por subtipos, por

sndromes clnicos (Oxfordshire) y por topografa. (APNDICE 2)

2

El conocimiento de los factores de riesgo en la EVC es fundamental para el

diagnstico, teraputica y prevencin de la misma, por lo que los presentamos en el

APNDICE 3.

EVALUACIN Y DIAGNSTICO

Son acciones dirigidas a establecer el diagnstico de EVC y precisar su etiologa,

determinando los factores de riesgo presentes.

1) Todo paciente con evidencia o sospecha de EVC, an aquel con Ataque Isqumico

Transitorio (AIT) o dficit leve, debe ser hospitalizado, pues es una emergencia

mdica.

2) Al ingreso recoger historia clnica y efectuar examen fsico con nfasis en funciones vitales,

rea neurolgica y examen cardiovascular. Debe valorarse la presencia de factores de riesgo

modificables o no, a fin de incluir su manejo en la fase aguda o prevencin secundaria.

3) Evaluar deglucin y disfagia en el examen fsico inicial.

4) Practicar de inmediato a todos los pacientes: Rx de trax, EKG, anlisis de laboratorio

(que incluya como mnimo hematologa completa, glicemia, urea, creatinina, electrolitos

sricos, PT, PTT, fibringeno ) y evaluacin de funcin respiratoria con oximetra y/o gases

arteriales si est indicado. Durante la hospitalizacin deber practicarse medicin en suero

de colesterol y sus fracciones, triglicridos, funcin heptica, examen de orina y serologa

para Enfermedad de Chagas y Sfilis.

5) Efectuar Tomografa Axial Computada (TAC) de Crneo: La cual nos proporcionar de

inmediato informacin sobre el tipo de lesin (isqumica o hemorrgica) o nos mostrar

evidencia de otra patologa causante de la sintomatologa (hematoma subdural, tumor, etc.)

La ausencia de visualizacin de lesin cerebral en la TAC no descarta la presencia de EVC

isqumica, an cuando los signos tempranos de isquemia puedan detectarse a las 2 horas.

3

En los casos negativos se debe realizar otra TAC entre el segundo y sptimo das, a fin de

precisar la presencia, localizacin, extensin o complicaciones de la isquemia.

6) Practicar evaluacin cardiovascular con el fin de diagnosticar patologa potencialmente

cardioemblica y/o presencia de cardiopata isqumica. Esta evaluacin incluira

Ecocardiografia transtorcica o transesofgica, Doppler carotdeo y vertebral y Holter de

arritmias de acuerdo a la situacin clnica de cada paciente.

7) En los centros donde exista la factibilidad, experiencia y slo en casos con situaciones

clnicas especficas (ver ms abajo), debe realizarse angiografa cerebral convencional de

vasos del cuello y arco artico, aunque no tiene indicacin de rutina; su prctica no debe

retardar el inicio del tratamiento y su indicacin debe basarse en los hallazgos de estudios no

invasivos (EcoDoppler, AngioTAC o Angioresonancia).

PAUTAS GENERALES DE TRATAMIENTO EN FASE AGUDA

1) Va Area: Proteccin y mantenimiento de la va area permeable y con adecuada

oxigenacin. Se recomienda el uso de O2 slo en casos de hipoxemia comprobada. Su uso

rutinario no est demostrado como til. En pacientes con trastornos de conciencia,

hipoventilacin (paO2

4

da.9 En pacientes con cardiopata congestiva, se recomiendan cantidades menores

(alrededor de 1.500 cc o mantener presin venosa central entre 8 y 10 cm de H2O).

3) Alimentacin: Debe iniciarse alimentacin enteral en las primeras 24 a 48 horas,

respetando las normas bsicas, tales como: ausencia de vmitos, presencia de peristaltismo

intestinal (ruidos hidroaereos), posicin del paciente, velocidad, cantidad y consistencia del

alimento, etc. Cuando el paciente presente trastornos de conciencia o disfagia severa, se

recomienda el uso de sonda nasogstrica a fin de prevenir neumona por aspiracin.

4) Manejo de la presin arterial. Dado que los pacientes con apopleja han perdido la

capacidad de autorregulacin10 del Flujo Sanguneo Cerebral (FSC), ste depende

fundamentalmente de la presin arterial, por lo que descensos bruscos de la misma pueden

llevar al aumento de la lesin por hipoperfusin. Por este motivo, se recomienda no indicar

tratamiento hipotensor11,12 en las primeras 24 a 48 horas, salvo que las cifras superen los 220

mm Hg para la sistlica y 120 mm Hg para la diastlica o exista una Presin Arterial Media

igual o mayor de 130 mm Hg (PAM= PS+2PD/3) . En casos en que sobrepase estas cifras, se

recomienda el uso de Captopril sublingual 12,5 mg o iniciar Nitroprusiato de Sodio en infusin

continua (dosis inicial de 0,5 a 10 ug/kg/min).4,5 Debe realizarse monitoreo continuo con ajuste

de dosis segn respuesta para evitar descenso de la TA mayor al 10 o 20 %, por lo que el

manejo con este medicamento debe realizarse en ambiente de UTI. Otros frmacos

recomendados en el mbito internacional, no estn disponibles por el momento en el pas, por

lo que no se mencionan. Con cifras por debajo de las mencionadas, se iniciar en los das

subsiguientes el tratamiento adecuado para cada paciente. No se recomienda utilizar -

metildopa ni clonidina por ser depresores del Sistema Nervioso Central. No se recomiendan el

uso de bloqueadores de canales de Ca++ ( p.ej. Nifedipina sublingual) en fase aguda, debido

a que potencialmente pueden producir hipotensin arterial severa . En aquellos casos en que

exista asociacin con patologas mdicas como Edema Pulmonar, Infarto Agudo del

Miocardio o Diseccin Artica se consideran otras pautas.13

5

5) Manejo de la glicemia. La hiperglicemia debe ser tratada con prontitud hasta lograr cifras

normales, pues la misma empeora el pronstico7,8 (nivel III).

6) Proteccin gstrica. A fin de evitar sangrado gastrointestinal se usan inhibidores de la

bomba de cido o de receptores H2, inicialmente por va IV, pasando luego a VO al superarse

la fase aguda.

7) Prevencin de trombosis venosa profunda de miembros inferiores y embolismo

pulmonar. Se recomienda el uso de Heparina14 o heparinoides va SC15, medias

antiemblicas y movilizacin precoz del paciente.

8) Prevencin de escaras de decbito. Movilizacin precoz y frecuente del paciente,

proteccin de los puntos de apoyo seo ms frecuentes y uso de colchn antiescaras u otros

dispositivos protectores.

9) Prevencin de Infecciones Urinarias: Evitar en lo posible cateterismo vesical a fin de

prevenir infecciones urinarias. Usar paales desechables o recolectores tipo preservativo. Si

es necesario, realizar cateterismo vesical en condiciones de asepsia.

10) Tratar en forma efectiva y rpida la fiebre. La misma aumenta el tamao de la lesin

del tejido nervioso16,17. Investigar la causa e iniciar tratamiento especfico.

11) Tratar enfermedades de base y cualquier complicacin que se presente.

12) Rehabilitacin: Iniciar en todos los casos rehabilitacin en forma precoz 18,19 (nivel I) con

programas adecuados al dficit. Incluye Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Terapia del

Lenguaje y Terapia Neuropsicolgica/Cognitiva.

13) Sin recomendacin: El uso de vasodilatadores, neuroprotectores, hemodilucin o

esteroides no est recomendado, ya que su uso en clnica no ha mostrado ser de beneficio y

en algunos casos, ha contribuido al mayor nmero de complicaciones o mortalidad (nivel I).

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TRATAMIENTOS ESPECFICOS DE REPERFUSIN

TERAPIA TROMBOLTICA:

A) Trombolsis Intravenosa: La efectividad del tratamiento tromboltico con Factor Activador

del Plasmingeno (rt-PA) por va IV qued demostrada con el estudio NINDS 20 (nivel I). Su

uso slo debe realizarse en centros que cuenten con personal experimentado en el

diagnstico de la EVC y en la evaluacin de la TAC de crneo, a fin de identificar las causas

de la sintomatologa neurolgica y detectar posibles contraindicaciones de ste tratamiento.

En aquellos centros con capacidad de ofrecer esta terapia, la misma debe aplicarse

cumpliendo con rigor los criterios utilizados en dicho estudio, porque la violacin de los

mismos acarrea un incremento en la morbi-mortalidad.

a. Criterios de Inclusin:

EVC isqumica de menos de tres horas de evolucin.

TAC de crneo sin evidencia de lesin aguda o reciente.

Edad mayor de 18 aos.

b. Criterios de exclusin:

Tensin arterial sistlica mayor de 185 mm de Hg o diastlica mayor de 110 mm de Hg,

medidas en 3 ocasiones con intervalos de 10 minutos.

Rpida mejora neurolgica o NIH < 4 puntos.

Convulsiones al instalarse el dficit.

Hemorragia cerebral previa o sospecha de Hemorragia Sub Aracnoidea.

EVC o trauma craneal 3 meses antes de la enfermedad actual.

Ciruga mayor en los ltimos 14 das.

Infarto de miocardio reciente.

Evidencia de pericarditis, endocarditis, embolismo sptico, embarazo reciente,

lactancia o enfermedad inflamatoria del colon.

7

INR mayor de 1,7.

Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los ltimos 21 das.

Uso de anticoagulantes orales.

Plaquetas en nmero menor de 100.000/mm3 .

Glucosa menor de 50 o mayor de 400 mg/dl.

Uso de heparina en las ltimas 48 horas o PTT prolongado.

Puncin arterial o Biopsia en la ltima semana.

Uso de alcohol o drogas de abuso.

De cumplirse con estos criterios y antes de pasar tres horas desde el inicio del dficit,

se administrar el tratamiento IV con rt-PA a la dosis de 0,9 mg por Kg, a pasar en una hora y

con el 10 % de la dosis total como bolo inicial.

B) Trombolsis intraarterial: La terapia tromboltica intraarterial (pro-Uroquinasa)21 se

encuentra aprobada para su uso (FDA), ya que demostr su eficacia en obstrucciones del

segmento M1 (nivel I). Constituye una medicacin prometedora pero slo deber ser usada

por profesionales altamente entrenados en tcnicas invasivas intraarteriales.

El uso de terapia tromboltica con Estreptoquinasa22 o Uroquinasa IV est

absolutamente contraindicada.

TERAPIA HIPOFIBRINOGNICA

El estudio STAT 23 demostr la seguridad y eficacia del uso de Ancrod (protena

derivada del veneno de vbora de Malasia) por va IV durante 5 das, inicindose antes de las

3 primeras horas de instalacin del evento isqumico.

PAUTAS ESPECIFICAS SEGN ETIOLOGA

APOPLEJA ATEROTROMBTICA (ENFERMEDAD DE GRANDES VASOS)

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Adems del adecuado control de los factores de riesgo evidenciados durante la

exploracin, se recomienda como parte del tratamiento agudo, as como de la prevencin

secundaria, el uso de antiagregantes plaquetarios (nivel I).24,25

APOPLEJA CARDIOEMBLICA.

Si hay evidencia de fuente embolgena cardiaca, fundamentalmente aquellas con alto

riesgo de recurrencia (fibrilacin auricular, miocardiopatia dilatada, chagsica, infarto agudo

del miocardio, en especial de la cara anterior, estenosis mitral, prtesis valvular mecnica,

discinesia septal o de la punta, aneurisma ventricular, etc.) y la TAC revela una lesin de tipo

isqumica, se recomienda la anticoagulacin del paciente.26,27,28,29

Fibrilacin auricular (nivel I) Nivel IV para otras indicaciones.

ESQUEMA RECOMENDADO DE ANTICOAGULACIN.

Determinar Tiempo de Protrombina (PT) y Tiempo Parcial de Tromboplastina (PTT) antes de

iniciar tratamiento.

Iniciar Heparina 5.000 u. IV cada 4 a 6 horas o en infusin continua a razn de 800 a 1.200 u.

hora.

Warfarina sdica 10 mg va oral luego de la primera dosis de heparina.

Control de PT y PTT diario, ajustando la dosis de heparina de acuerdo al PTT.

Una vez que el PT alcance un INR de 2 o ms, omitir heparina.

Continuar con warfarina, ajustando la dosis de acuerdo al PT, hasta mantenerlo estabilizado

en un INR entre 2 y 3. En casos de prtesis valvulares mecnicas mantener el INR entre 3 y

4.

CONTRAINDICACIONES DE LA ANTICOAGULACIN.

1. Historia de ulcera o gastritis

2. Historia de ditesis hemorrgica.

3. Enfermedad heptica o renal severa.

4. Hipertensin arterial de difcil control.

9

5. Pacientes no confiables en cuanto al cumplimiento o comprensin del tratamiento.

6. Pacientes con dficit neurolgico muy severo, Infarto cerebral extenso (>50 % del territorio

de la arteria cerebral media afectada) o afecciones sistmicas que limitan expectativas de

vida.

7. Pacientes con endocarditis bacteriana, salvo que estn bajo tratamiento y descartando la

presencia de aneurismas micticos ( angiografa cerebral).

SITUACIONES CLNICAS ESPECFICAS

ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO Y APOPLEJA MENOR

Todo paciente con clnica sugestiva de AIT debe ser hospitalizado aun estando

asintomtico al momento de ser evaluado, pues es un paciente de alto riesgo para Apopleja e

Infarto del Miocardio. Se cumplirn en l las pautas de conducta ya mencionadas para

pacientes con sospecha de apopleja. Adems se realizarn estudios no invasivos de vasos

cerebrales extracraneanos (Doppler duplex o Angioresonancia).

Realizar evaluacin cardiovascular exhaustiva por medio de Ecocardiograma, Holter,

etc., a fin de descartar fuente embolgena cardiaca y cardiopata isqumica.

La angiografa cerebral convencional se efectuar cuando: a) Con mtodos no

invasivos se aprecia obstruccin cercana o mayor al 70 % de la luz de los vasos carotdeos y

se plantea el tratamiento quirrgico. b) Dudas respecto a la etiologa (diferenciar entre

patologa ateroesclertica o n como vasculitis, diseccin, etc.). c) Pacientes que presenten

AIT muy frecuentes.

TRATAMIENTO.

El tratamiento se inicia con el control de los factores de riesgo determinados en el

paciente. Si la causa del AIT est originada en cartida extracraneana se puede utilizar

tratamiento mdico o quirrgico.

10

1. El tratamiento mdico consiste en el uso de antiagregantes plaquetarios30, ya sea

Aspirina (325 mg/da)31,32,33,34,35, Ticlopidina (250 mg/bid)36,37, Clopidogrel (75 mg/da)38. En

aquellos casos en que la causa del AIT es una cardiopata embolgena, se seguir el mismo

esquema de anticoagulacin ya descrito en Apopleja Cardioemblica.

2. El tratamiento quirrgico (Endarterectoma carotdea) est recomendado en los

siguientes casos39,40: Estenosis carotdea de 70 % a 99 % en la cartida correspondiente con

el dficit y sin fuente embolgena cardaca y disponiendo de un equipo quirrgico con una tasa

de morbi-mortalidad menor del 3 % y menos de 6 % de complicaciones para este tipo de

intervencin (nivel I). Est contraindicada en pacientes con cardiopata inestable (angina

inestable o infarto del miocardio reciente), hipertensin arterial no controlada y enfermedad

broncopulmonar obstructiva crnica severa.

3. En aos recientes se ha comenzado a utilizar la angioplastia, acompaada o no de

colocacin de Stents, como una opcin ante el tratamiento quirrgico y con sus mismas

indicaciones, pero hasta ahora slo existe evidencia dada por reportes de series de casos 41 y

no han concluido estudios aleatorios42 que incluyan esta opcin en comparacin con las otras

formas de tratamiento. Es una opcin en pacientes que no deseen tratamiento quirrgico o lo

tengan contraindicado, as como en aquellos con patologa carotdea inaccesible

quirrgicamente o en casos de reestenosis post-endarterectoma (nivel IV).

APOPLEJA EN JVENES O PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO EVIDENTES

En pacientes menores de 45 aos la patologa aterosclertica no es tan frecuente, por lo que

debe ampliarse el rango de estudio en ellos hasta precisar la etiologa, a fin de prevenir

recurrencias. As, en estos pacientes, adems de las pautas generales de conducta, se

sugiere:

1.- Determinar por interrogatorio si la apopleja ocurri con relacin a migraa o al uso

de sustancias tales como cocana, anfetaminas, simpaticomimticos, abuso de alcohol, etc.

11

2.- Profundizar en el estudio cardiovascular a fin de descartar patologa cardioemblica

por medio del Ecocardiograma transesofgico y Holter de arritmias .

3.- Si se sospecha Drepanocitosis realizar frotis de sangre perifrica o electroforesis

de Hemoglobina (Hb S).

4.- Practicar pantalla inmunolgica y de coagulacin: HIV, RA test cuantitativo,

Protena C reactiva cuantitativa, AAN, AADNA, C3, C4, CH50, Crioglobulinas, Ac.

Antifosfolpidos (Cardiolipina y anticoagulante lpico), Antitrombina III, Protena C y S, Factor

V de Leyden, Homocisteinemia.

5.- Si ninguno de estos estudios no invasivos ha llegado a precisar la etiologa, se

recomienda practicar angiografa convencional.

APOPLEJA EN DETERIORO

Alrededor del 30% de los pacientes con apopleja aguda presentan algn grado de deterioro

posterior a su ingreso, por lo tanto, se impone una rpida y profunda evaluacin del paciente,

a fin de determinar si es por causa sistmica (desequilibrio hidroelectroltico, hiperglicemia,

infeccin, embolismo pulmonar, etc.) y en dicho caso tratarla especficamente o si por el

contrario se trata de un problema local intracerebral, por lo que se repetir la TAC, a fin de

precisar si se produjo una nueva lesin, aument el rea de la primera, ocurri transformacin

hemorrgica del infarto o existen evidencias de desplazamiento de estructuras o edema

cerebral tomando en cada caso las medidas correspondientes.

COMPLICACIONES

A. HIPERTENSIN ENDOCRANEANA

Tratamiento mdico: Se recomienda elevar la cabeza del paciente a 30 por encima del nivel

de la cama para facilitar el drenaje venoso. Iniciar administracin de terapia osmtica con

Manitol a dosis de 0,5 gr por Kg de peso a pasar en bolos cada 4 a 6 horas (Nivel III),

12

pudiendo seguir con furosemida 20-40 mg IV. Control estricto de la PVC, lquidos ingeridos y

eliminados con adecuado reemplazo de los mismos. Control de electrolitos y osmolaridad

plasma y orina. El uso de hiperventilacin acompaando a la osmoterapia puede ser til,

aunque se considera que su efecto benfico se mantiene por pocas horas . No est indicado

el uso de esteroides en el edema debido a lesiones de origen vascular (Nivel I).

Tratamiento quirrgico: En casos de hipertensin endocraneana debida a Edema Cerebral

Maligno por oclusin total de la cartida o del segmento M1 de la arteria cerebral media 43

(Nivel III), as como en casos de infarto extenso del cerebelo 44 con evidencia de compresin

del Tallo Cerebral o hidrocefalia (nivel III), se recomienda la ciruga descompresiva con o sin

evacuacin del rea isqumica, ya que en series de casos publicados se redujo la mortalidad

en forma significativa.

B. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA y/o EMBOLA PULMONAR.

Si alguna de estas se producen, a pesar de las medidas preventivas tomadas, debe

anticoagularse al paciente (seguir el esquema recomendado).

C. CONVULSIONES.

Dado que stas se presentan en menos del 10 % de los pacientes con apopleja, no se

recomienda el uso de anticonvulsivantes en forma rutinaria (nivel IV). Slo en aquellos casos

en que se presenten crisis despus del la instalacin del dficit, se iniciar el tratamiento

respectivo (nivel III).

D. NEUMONA Y OTRAS INFECCIONES.

Deben ser tratadas con el antibiotico o antibiticos indicados segn situacin clnica

(nosocomial o adquiridas en la comunidad) y ajustados luego de la identificacin del germen.

E. DEPRESIN.

Un 50% o ms de los pacientes 45 con apopleja presentan depresin en algn momento de

su evolucin, por lo que el mdico tratante debe indagar este aspecto y decidir tratamiento o

referirlo a consulta especializada, pues su persistencia influye en el cumplimiento del

13

tratamiento mdico y de la rehabilitacin, contribuyendo a mantener o acentuar sus

limitaciones.

MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS INTRAPARENQUIMATOSAS

Los hematomas intraparenquimatosos son las lesiones hemorrgicas ms frecuentes en

comparacin con las hemorragias sub aracnoideas. La hipertensin arterial y la edad

avanzada, son los principales factores de riesgo para los hematomas

intraparenquimatosos,(3-4), discretamente mas frecuentes en el sexo masculino y son

significativamente ms frecuentes entre adultos jvenes de raza negra. Otros reportes

internacionales, han indicado, que estos eventos hemorrgicos son mas frecuentes entre los

asiticos, que entre los americanos o europeos.(4-5).

Fisiopatolgicamente, los cambios ocurridos en las pequeas arterias y las arteriolas debidos

a hipertensin arterial sostenida son la causa ms importante de los sangramientos

intraparenquimatosos. (6, 7, 8). Por otro lado, la angiopatia amiloide cerebral es una entidad

que se asocia con las hemorragias lobares del anciano (9, 10). Otras causas incluyen las

malformaciones arteriovenosas, rupturas aneurismticas con disrupcin a parenquima,

trastornos de la coagulacin, uso de anticoagulantes y tromboliticos, transformacin

hemorragica de un evento isquemico, sangramientos agudos de lesiones tumorales y el uso

de drogas ilicitas, simpaticomimticos y alcohol (3).

1. DIAGNOSTICO DE EMERGENCIA

La clsica presentacin de los hematomas intraparenquimatosos es un dficit

neurolgico focal de inicio sbito, que puede progresar en minutos u horas, el cual se puede

acompaar de cefalea , nauseas, vmitos, disminucin del estado de conciencia y elevacin

de la presin arterial. La causa principal del deterioro neurolgico en las primeras horas es

resangramiento o un aumento en el volumen del hematoma inicial. Los vmitos son un signo

14

diagnstico importante. La elevacin de la presin arterial tambin es uno de los signos

cardinales el cual se evidencia hasta en el 90% de los casos.

2. MEDIDAS GENERALES

Igual que en los eventos isqumicos, el manejo de la ventilacin y oxigenacin, de la

hipertensin arterial ( se debe tratar de mantener la presion de perfusion cerebral mayor a 70

mmHg (nivel IV) ), alimentacin, hidratacin, evitar escaras, infecciones o fiebre.

3. MANEJO DE LA HIPERTENSIN ENDOCRANEANA:

Adecuado posicionamiento de la cabeza a 30 grados. Colocacin de monitores de

presion intracraneal, solo en casos especficos y en centros asistenciales dotados para ello.

Si se sospecha de la existencia de hidrocefalia, debe realizarse el drenaje ventricular externo

el cual no debe exceder de 7 das y debe acompaarse de antibiticoterapia (nivel IV).

Adicionalmente se ha sugerido el uso de Manitol 18% de 0,25 0,5 gr / Kg cada 4 horas,

debido al efecto de rebote del manitol y para el mantenimiento del gradiente osmotico, de

anexa Furosemida 10 mgs cada 2 8 horas (nivel V). En estos pacientes, la osmolaridad

plasmtica debera ser chequeada cada 12 horas y mantenida menor o igual a 310 mOsm / L.

4. ESTEROIDES: deben evitarse absolutamente, puesto que diferente estudios han

demostrado que no existe efecto beneficioso (nivel II).

5. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR / TROMBOSIS VENOSA:

Solo se recomienda el uso de medias antiemblicas o botas de presin, quedando

contraindicado el uso de anticoagulacin.

6. DRENAJE QUIRRGICO: No debe realizarse en aquellos hematomas menores de 10 cc o

que cursen con minimo dficit neurolgico (nivel I). En los casos de hematomas cerebelosos,

an con marcado deterioro neurolgico y Glasgow menor de 4 se considera como medica

salvadora el drenaje del hematoma. Se consideran candidatos con mayor opcion quirrgica,

15

aquellos con hematomas cerebelosos, mayores de 3 cm que se han deteriorado o que

evidencian compresin del tallo cerebral (nivel III) y pacientes jvenes con hematomas

grandes, lobares, y que se han deteriorado clnicamente (nivel II).

CONCLUSIONES

El hematoma intraparenquimatoso es una emergencia con elevado chance de mortalidad,

recordar que los vmitos y rpido deterioro son signos diagnsticos indirectos para pensar en

un hematoma.

La TAC de crneo, es el procedimiento imagenolgico eleccin. (nivel I).

La angiografa cerebral de 4 vasos debe ser considerada en todos los pacientes sin una

causa clara de la hemorragia, as como en los candidatos a ciruga, particularmente los

jvenes, normotensos y clnicamente estables (Nivel IV). No debe ser realizada en todos los

casos, especialmente en ancianos con hemorragias debidas a hipertensin y localizada en los

ganglios basales, tlamo o tallo cerebral, sin sospecha de una lesin estructural (nivel IV).

El tiempo para realizar la angiografa depender de las condiciones del paciente y del

deterioro neurolgico.

La RMN y la ARM son tiles en casos seleccionados, pudiendo obviar la necesidad de

realizar angiografa contrastada. Tambin debe considerarse su utilidad en los casos con

sospecha de angiomas o malformaciones cavernosas. En los pacientes normotensos con

lesiones lobares debe realizarse angiografa convencional. (nivel V).

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APNDICE Nro. 1 Clasificacin Comit Ad Hoc del NINDS

A) Asintomticos B) Dficit cerebral focal 1) Ataque isqumico transitorio (AIT) 2) Apopleja

C) Demencia Vascular D) Encefalopatia Hipertensiva

Asintomticos: aquellos individuos sin sntomas cerebrales o retinianos de enfermedad

vascular, pero con algn tipo de patologa en sus vasos cerebrales. Dficit cerebral focal: Incluye a todos los casos de lesin cerebral focal de origen vascular,

independientemente de su patologa. Se subdivide en. Ataques isqumicos transitorios: Episodios de alteracin de la funcin cerebral, focal, de origen

vascular, de instalacin rpida, (menos de 5 minutos entre inicio y mxima intendsidad de sntomas) de duracin variable, pero siempre menor de 24 horas. La recuperacin suele ser rpida y total, quedando el paciente sin dficit neurolgico.

Apopleja: Trmino genrico para un sndrome clnico que incluye tanto a infarto y hemorragia intraparenquimatosa, como a hemorragia subaracnoidea. Oxfordshire Community Stroke Project: clasificacin y definicin del infarto cerebral. Sndromes clnicos Sntomas y signos clnicos LACI Apopleja puramente motora

Apopleja puramente sensitiva Apopleja sensorio/motora

Hemiparesia atxica (compromiso faciobraquial y braquiocrural fue incluido)

TACI Combinacin de disfunciones mentales superiores (disfasia, discalculia, desrdenes visuoespaciales) Defectos homnimos del campo visual Dficit ipsilateral motor y/o sensitivo de al menos dos reas de la cara, miembros superiores o inferiores PACI Slo dos de los tres componentes del sndrome TACI (disfuncin mental superior solamente o con dficit

motor/sensitivo ms restringido que aquellos clasificados como LACI) POCI Parlisis de nervio craneal ipsilateral con dficit motor y/o sensitivo contralateral

Dficit motor y/o sensitivo bilateral Desrdenes de los movimientos conjugados de los ojos Disfuncin cerebelosas sin deficit ipsilateral de tractos largos

Defecto aislado de campo visual homnimo LACI = Infarto lacunar TACI = Infarto total de la circulacin anterior PACI = Infarto parcial de la circulacin anterior POCI = Infarto de la circulacin posterior

22

Clasificacin Topogrfica de la Apopleja isqumica Territorio Carotdeo Arteria cerebral media pial y profunda Arteria cerebral media profunda Arteria cerebral media pial Divisin superior Divisin inferior Extenso Coroidea anterior Arteria cerebral anterior Arteria cartida interna completa Territorios mltiples Territorios lmites Anterior Posterior Unin subcortical Territorio Vertebrobasilar Tallo cerebral Bulbo Puente Mesencfalo Combinados Cerebeloso Arteria cerebelosas pstero inferior Arteria cerebelosa ntero inferior Arteria cerebelosa superior Otras Tlamo Paramediano Inferolateral Coroidea posterior Tuberotalmica Arteria cerebral posterior pial Arteria cerebral posterior total/subtotal Mltiple Cartida/vertebrobasilar mltiple

23

APNDICE Nro 2

NIVELES DE EVIDENCIA

Nivel I: Alto nivel de evidencia

Fuente a: END-point primario de estudios doble ciego

aleatorios con tamao de muestra suficiente

Fuente b: Meta-anlisis adecuadamente realizados de trabajos

aleatorios

Nivel II: Nivel intermedio de evidencia

Fuente a: Estudios aleatorios no ciegos

Fuente b: Pequeos estudios aleatorios

Fuente c: End points secundarios de estudios randomizados

con gran nmero de pacientes.

Nivel III: Bajo nivel de evidencia

Fuente a: Serie de casos prospectiva con controles

concurrentes o histricos

Fuente b: Anlisis post hoc de estudios aleatorios.

Nivel IV : Nivel indeterminado de evidencia

Fuente a: Series de casos pequea sin controles,

o reporte de casos

Fuente b: Consenso general aun a falta de falta de

24

evidencia cientfica por estudios controlados.

APNDICE Nro 3

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

A) CARACTERSTICAS PERSONALES Y HBITOS 1) DEFINITIVOS 2) POSIBLES a) Hbito de fumar a) Anticonceptivos orales b) Consumo de Alcohol b)Dieta rica grasa animal c) Uso de drogas c)Inactividad fsica d) Edad d)Elevacin del colesterol e) Sexo e) Obesidad f) Raza g)Factor familiar

B) ENFERMEDADES 1) DEFINITIVAS 2 )POSIBLES a) Hipertensin arterial a)Hiperuricemia b) Cardiopatia b)Hipotiroidismo c) Ataque isqumico transitorio d) Hematocrito elevado e) Diabetes mellitus f) Drepanocitosis g) Fibringeno elevado. h) Migraa

C) LESIONES ASINTOMTICAS 1 ) Al Examen Fisico:

a) Soplo( cervical,orbitario,craneal) b) Embolos retinianos c) diferencia en tensin arterial entre ambos brazos d) Presion disminuida a la oculoplestimografia.

2 ) Por Neuroimagen

a) Infarto Hemorragia silente b) Aneurisma, MAV o hamartoma c) Ateroesclerosis con estenosis arterial d) Displasia fibromuscular, diseccin

D) MULTIPLES FACTORES EN COMBINACION