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Guía de buenas prácticaspara mejorar la facturaciónpor la asistencia sanitariaa ciudadanos de la UE
en el SSPA
Inés García-SánchezEditora
Guía de buenas prácticas para mejorar la facturación por la asistencia aciudadanos de la UE en el SSPA
COPYRIGHT
Prohibida su venta.Cualquier parte de esta publicación puede ser reproducida y transmitida por cualquier medio de caráctermecánico o electrónico, incluidos fotocopia y grabación, o mediante sistemas de almacenamiento yrecuperación de información, siempre y cuando se cite de forma completa y explícita su procedencia.
Forma de citar esta publicación:García-Sánchez I. Pinilla Muñoz J. Escudero Espinosa C. García Sánchez AMª. García Megido G. Guía debuenas prácticas para mejorar la facturación por la asistencia sanitaria a ciudadanos de la UE en el SSPA.Granada: Observatorio de Salud en Europa de la Escuela Andaluza de Salud Pública; García-Sánchez I.Editora.Marzo 2011.
ADVERTENCIA
Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que se representan los datos que contieneno implican juicio alguno, por parte de la Escuela Andaluza de Salud Pública, sobre las autoridades, lacondición jurídica y la delimitación de fronteras de los países, territorios, ciudades o zonas citadas.
La mención de determinadas instituciones o sociedades, no implica que la Escuela Andaluza de Salud Públicalas apruebe o recomiende con preferencia a otras análogas.
Las opiniones expresadas en la presente publicación responden a las de los autores y editora. En ningúnmodo debe entenderse que representan las opiniones de las instituciones en las que los profesionalesdesarrollan su actividad.
En este documento se emplea el masculino como genérico porque el uso de “lenguaje no sexista” hacía muycomplicada su lectura; además, gran parte de la normativa relativa a la atención transfronteriza está enunciadaen masculino, por tanto las referencias debían respetar ese estilo.
DATOS DE LA PUBLICACIÓN
Primera edición: Abril 2011Edición Revisada: Julio 2011
Edita el Observatorio de Salud en Europa de laESCUELA ANDALUZA DE SALUD PÚBLICACampus Universitario de CartujaCuesta del Observatorio, 418080 Granada, Españawww.easp.es
ISBN: 978-84-694-8030-4Depósito legal: GR 1546-2011
Diseño cubierta: Marta MesaMaquetación: Mª Ángeles CantónImprime: Copartgraf
Índice de contenidos
PRÓLOGONORMAS COMUNITARIAS SOBRE LA COORDINACIÓN DE LA ASISTENCIASANITARIAPERIODO DE TRANSICIÓN DE LAS NORMAS¿QUÉ CONTINGENCIAS SE CUBREN?¿EN QUÉ PAÍSES SE APLICAN?¿A QUIÉNES AFECTAN LAS NORMAS?¿QUIÉN RECONOCE EL DERECHO Y QUIÉN CUBRE LAS PRESTACIONES?ANÁLISIS DE LOS SUPUESTOS RECOGIDOS EN LOS REGLAMENTOSCOMUNITARIOS
Traslado de residencia habitualEstancia temporal
¿QUIÉN Y CÓMO SE ACREDITA EL DERECHO A LA ASISTENCIA?DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS CIUDADANOS EUROPEOS QUESOLICITAN ASISTENCIA SANITARIA EN EL SSPASITUACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN LA PRÁCTICA
Reside en España y está asegurado en EspañaReside en España y está asegurado en otro paísEstá temporalmente en España y está asegurado en otro paísViaja a España para recibir un tratamiento previstoSolicita asistencia por falta de recursos suficientes
PROCESO DE FACTURACIÓN E ITINERARIOS PARA RECUPERACIÓN DECOSTESIDEAS CLAVEEJEMPLOS DE CÓMO RESPONDER EN EL DÍA A DÍA A LA DEMANDA DEASISTENCIA SANITARIAGLOSARIO DE TÉRMINOSNORMATIVA COMUNITARIA DE APLICACIÓN
ANEXOS:Anexo 1: Documentos portátiles con los que el personal de los centros sanitariosdebe estar familiarizadoAnexo 2: Modelos de hojas informativas para uso en centros asistenciales:Anexo 3: Profesionales y gestores que han colaborado en el proyecto deinvestigación
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Guía de buenas prácticas para mejorar la facturaciónpor la asistencia sanitaria a ciudadanos de la UE
en el SSPA
Siglas y acrónimos
AP Atención primariaBDU Base de datos de usuariosCPS Certificado Provisional SustitutorioDD.PP. Direcciones provinciales (del INSS)EE.MM. Estados miembroEEE Espacio Económico EuropeoFISS-WEB Aplicación informática de facturación internacional de servicios públicos de saludINSS Instituto Nacional de la Seguridad SocialRD Real DecretoSAS Servicio Andaluz de SaludSNS Sistema Nacional de SaludSSPA Sistema Sanitario Público de AndalucíaTSE Tarjeta Sanitaria EuropeaUE Unión Europea
Equipo investigador
Esta guía ha sido elaborada y editada como parte de las actividades del proyecto de investigación“Como mejorar la recuperación de costes derivados de la asistencia sanitaria a ciudadanos de laUnión Europea en la Comunidad Autónoma de Andalucía”.
El proyecto está financiado por la Secretaría General de Calidad y Modernización de la Consejeríade Salud de Andalucía. (Resolución Boja 28 enero 2010)
Está coordinado por el Observatorio de Salud en Europa de la EASP. Los miembros del equipoinvestigador son:
Cecilia Escudero Espinosa, Escuela Andaluza de Salud PúblicaGema García Megído, Consejería de Salud de la Junta de AndalucíaÁngela Mª García Sánchez, Ayuntamiento de MadridInés García-Sánchez, Escuela Andaluza de Salud Pública (IP)Juan Pinilla Muñoz, Consejería de Salud de la Junta de Andalucía
PRÓLOGO
La libre circulación de personas en la Unión Europea (UE) y la provisión de suasistencia sanitaria por los Estados miembro (EE.MM.) es un problemacomplejo con implicaciones en la gestión y financiación de servicios. Por el“principio de subsidiaridad” cada país tiene libertad para escoger su propiosistema organizativo y financiero. Pero, igualmente por las normas decoordinación comunitarias, se trata de evitar que los ciudadanos pierdanderechos en materia de seguridad social al desplazarse por la Unión.
Cualquier ciudadano comunitario tiene garantizado su derecho a la asistenciasanitaria al viajar por la UE a la vez que hay establecidas vías de gestiónfinanciera para recuperar los costes incurridos por prestársela. El objetivo finales que los EE.MM. reciban como reembolsos totales el 100% del gasto“adelantado” por cada uno para que el coste asumido por los cuidadostransfronterizos prestados sea cero. Por tanto, las consecuencias de unafacturación inadecuada y de la falta de los reembolsos económicoscorrespondientes no son imputables al Derecho comunitario, sino a una gestiónnacional y de las CC.AA. inadecuada.
España es un destino turístico importante, a la vez que muchos ciudadanoseuropeos se trasladan a vivir permanentemente al llegarles la edad dejubilación. Por eso, la atención sanitaria a los ciudadanos de otros EE.MM noasegurados en España está suponiendo un sobreesfuerzo para el SistemaNacional de Sanidad (SNS). Demandan, durante su estancia o residencia ennuestro país, tratamientos extra-hospitalarios y hospitalarios de tipo preventivo,paliativo, curativo o recuperador. El SNS responde eficazmente pero, una vezprestada la asistencia sanitaria, puede y debe recuperar los gastos incurridospara que no suponga una sobrecarga económica.
Existe evidencia de que la falta de facturación adecuada, a la vez que lapermisividad en la aplicación de la normativa que regula los derechos a laasistencia sanitaria en los diferentes supuestos, está suponiendo un lastre parael funcionamiento de nuestro sistema sanitario y una merma en la recuperaciónde sus costes.
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Por otra parte, hay indicios de que al mejorar mínimamente la gestión en elproceso de facturación y sí se sensibiliza sobre el problema a los distintosactores, se incrementa considerablemente la facturación y en última instanciala recaudación. Datos de facturación en Andalucía por atender a ciudadanoscomunitarios señalan que es posible incrementarla notablemente.
Son éstas las razones que motivaron la investigación. Tras varios meses detrabajo de campo y análisis de los resultados de la información recopilada,estamos ahora, como nos propusimos, en disposición de poder compartir loshallazgos y de establecer recomendaciones para mejorar la recuperación decostes por la asistencia a pacientes comunitarios.
La acogida a esta investigación fue muy buena por parte de todos losprofesionales y gestores a los que entrevistamos, quienes además, tienen laesperanza de que sirva para algo. Los profesionales se alegran de tener laoportunidad de contar cómo lo ven y qué les preocupa. Tienen conciencia delproblema que supone los elevados costes de la asistencia y de la facturacióninadecuada. Creen que la crisis económica que sufrimos es un buen momentopara facturar más y mejor y están dispuestos a ello. A su vez, los gestores yaltos cargos del SSPA, tienen claro que este asunto es una prioridad y quierentrabajar para hacer que la asistencia y la facturación funcionen mejor. Ambosgrupos hacen continuas referencias a valores como “profesionalidad”, “ética”,“uso de recursos públicos” que subyacen en su forma de actuar y deresponsabilizarse de su trabajo V Son una buena base sobre la que construirun plan de intervención para mejorar la facturación.
De forma muy resumida destacamos entre los resultados de la investigacióndos grupos de acciones para mejorar la recaudación:
1. Concienciar a los distintos actores que intervienen en el proceso defacturación sobre la importancia de este problema.
2. Mejorar los procesos administrativos y de gestión que permitan identificarcorrectamente el derecho a la asistencia y facturar debidamente los costesde los servicios prestados a los ciudadanos comunitarios.
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Hemos hallado tambíen puntos débiles y oportunidades de mejora. Algunosde estos hallazgos afectan claramente al trabajo que desempeñanprofesionales de los centros sanitarios del SSPA, entre ellos:
• Identificar correctamente al ciudadano comunitario.• Identificar bien las situaciones protegidas y su alcance: estancia temporaly prestaciones necesarias versus residencia habitual y asistencia completa.• Exigir y comprobar la validez de los documentos de derechocorrespondientes a cada situación protegida.• Prestar especial atención a la grabación y facturación completa de todoslos servicios prestados, especialmente en los supuestos de estanciatemporal.• Priorizar la facturación de productos farmacéuticos.• Adaptar los procedimientos internos de gestión del SSPA a la normativacomunitaria.• Potenciar la facturación de la asistencia sanitaria extra-hospitalaria.• Formar al personal administrativo en centros de salud y hospitales.
Durante el proceso del trabajo de campo ha sido de gran valor la buenadisposición y la inestimable ayuda de los profesionales y gestores quegenerosamente han compartido con nosotros sus opiniones, problemas yesperanzas. A todos ellos nuestro más sincero agradecimiento.
Como ciudadanos europeos tenemos una serie de derechos y obligaciones ala hora de solicitar y recibir asistencia sanitaria. Como profesionales sanitariosdebemos ser conscientes de que es posible y necesario compatibilizar esosderechos y obligaciones con el buen hacer profesional y la sostenibilidadeconómica del SNS y actuar en consecuencia.
Esta “Guía de buenas prácticas” que presentamos intenta contribuir a facilitarel trabajo en los centros asistenciales y a mejorar la recaudación del SSPA poratender a los ciudadanos comunitarios que nos visitan o que viven entrenosotros. Esperamos que sea realmente así.
Granada, 14 de abril de 2011Inés García-SánchezInvestigadora principal
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NORMAS COMUNITARIAS SOBRE COORDINACIÓN DELAASISTENCIA SANITARIA
Las normas comunitarias de coordinación establecen principios y reglas quedeben respetar todas las autoridades nacionales, las instituciones de seguridadsocial y los tribunales al aplicar las leyes nacionales para que, al hacerlo, norepercuta negativamente en las personas que ejercen su derecho a la librecirculación por la UE.
El fin de las normas comunitarias de los sistemas de seguridad social esproteger a los ciudadanos europeos que residen, trabajan o pasan unatemporada en otro Estado miembro diferente al de su nacionalidad. No sirvenpara introducir nuevos tipos de prestaciones ni para eliminar disposicionespropias de cada país.
Existen normas de coordinación de la seguridad social en la UE desde hacemás de treinta años pero han ido adaptándose a sus cambios sociales yjurídicos. Progresivamente, han ido dando importancia a facilitar la vida de loseuropeos que viajan, residen o trabajan en lugares distintos a su país deorigen. También a que las autoridades competentes informen debidamente ala ciudadanía sobre los derechos y obligaciones que comportan.
En este marco legislativo la asistencia sanitaria se reconoce, de acuerdo conla legislación nacional, por el país en que está asegurado el trabajador (o enel caso de pensionista por el país responsable de la pensión), y se sirve en elpaís donde se encuentre temporalmente o resida el beneficiario y de acuerdocon la legislación que aplique este país. La normativa pertinente (Reglamentos)reconoce derechos a colectivos concretos (trabajadores, estudiantes,desempleados y sus familias).
Los reglamentos comunitarios CEE 1408/71 y CEE 574/72 en materia deseguridad social entraron en vigor en 1986 y se aplicaron para la coordinaciónde la seguridad social en España con los países de la UE, el EEE y Suiza. Sederogaron en mayo de 2010.
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El 1 de mayo del 2010 entraron en vigor los llamados “nuevos reglamentos”:
• Reglamento (CE) Nº 883/2004 sobre la coordinación de los sistemas deseguridad social.• Reglamento (CE) Nº 988/2009 modificativo del anterior.• Reglamento (CE) nº 987/2009 que adopta sus normas de aplicación.
Estos reglamentos modernizan el enfoque y las normas de la seguridad socialque estipulan los derechos y obligaciones derivados de la movilidad de losciudadanos europeos por motivos de trabajo, ocio o cambio de residencia.Reconocen derechos a personas que estén o hayan estado sujetas a lalegislación de uno o varios EE.MM., a sus familiares y supervivientes. Seaplican por tanto a personas no activas.
Al tratarse de reglamentos son normas vinculantes que tienen que serrespetados por todas las instituciones y se aplican directamente en todos losEE.MM.
PERIODO DE TRANSICIÓN DE LAS NORMAS
Se han fijado unas disposiciones para actuar durante la transición de lasnormas antiguas a los nuevos reglamentos. Así:
1. Una solicitud presentada de acuerdo a las normas antiguas se regirá porlas normas aplicables en ese momento.
Reglamento (CE) Nº 883/2004 sobre la coordinación de lossistemas de seguridad social.Reglamento (CE) Nº 988/2009 modificativo del anterior.Reglamento (CE) nº 987/2009 que adopta sus normas deaplicación.
Nuevos Reglamentos
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2. Los documentos relativos a la coordinación de la seguridad social(formularios E, Tarjeta Sanitaria Europea, certificado provisional sustitutorio),expedidos por las autoridades competentes conforme a las normas antiguassiguen siendo válidas hasta que caduquen o hasta que la institucióncompetente las retire o las sustituya por otras.
3. Para la liquidación de gastos, el intercambio de datos se hará por medioselectrónicos y se ha establecido un periodo transitorio de 24 meses. Duranteeste tiempo se seguirán usando los formularios de liquidación, E125 paragastos reales y E127 para cuotas globales.
¿QUÉ CONTINGENCIAS SE CUBREN?
Las normas comunitarias sobre coordinación de la seguridad social en la UEse aplican a las legislaciones nacionales en materia de prestaciones por:
• Enfermedad• Maternidad y equivalentes de paternidad• Accidentes de trabajo• Enfermedades profesionales• Prestaciones de invalidez• Pensiones de jubilación• Supervivencia• Subsidios de defunción• Desempleo• Prejubilación• Prestaciones familiares
En el caso que nos ocupa nos centramos sólo en las siguientes prestacionesen especie por enfermedad:
1. Asistencia sanitaria2. Tratamientos médicos3. Hospitalizaciones
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¿EN QUÉ PAÍSES SE APLICAN?
Las normas de la UE en materia de asistencia sanitaria se aplicanen los sigueientes países:
• Los Estados miembro• Noruega, Islandia o Liechtenstein (según acuerdo EEE)• Suiza (conforme acuerdo UE-Suiza)
Los nuevos reglamentos no se aplicarán en los países del EEE ySuiza hasta que se modifiquen los acuerdos firmados entre ellos yla Unión. Hasta entonces seguirán aplicándose los Reglamentos(CEE) nº 1408/71 y (CEE) nº 574/72 respecto a estos países.
¿A QUIÉNES AFECTAN LAS NORMAS?
Las normas de coordinación anteriormente mencionadas son deaplicación a todas las personas, sus familiares y sus supervivientesque estén, o hayan estado, protegidos por un sistema de seguridadsocial en el marco de la legislación de los países en que se aplican.
¿QUIÉN RECONOCE EL DERECHO Y QUIÉNCUBRE LAS PRESTACIONES ?
El derecho a la asistencia sanitaria la reconoce el Estado miembrode afiliación de la persona en cuestión, quien traslada este derechoconsigo al desplazarse por la Unión, bien por motivos de cambio deresidencia o por actividades temporales.
Normalmente, las prestaciones en especie por enfermedad las sirveel país que las reconoce. Sin embargo, las personas citadas a
AlemaniaAustriaBélgicaBulgariaChipreDinamarcaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstoniaFinlandiaFranciaGreciaHungríaIrlandaIslandiaItaliaLetoniaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMaltaNoruegaPaíses BajosPoloniaPortugalReino UnidoRep. ChecaRumaníaSueciaSuiza
¿Qué países?
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continuación con derecho a la asistencia sanitaria reconocido en un país,pueden recibir asistencia sanitaria en un país distinto al que la reconoce. Así:
1. Personas aseguradas, sus familiares y sus supervivientes que residan enun país distinto al que les reconoce el derecho.
2. Personas aseguradas, sus familiares y sus supervivientes que se hallentemporalmente en un país distinto al que les reconoce el derecho.
3. Personas aseguradas y enfermas que se desplacen a otro país pararecibir tratamiento durante su estancia en él. (previa autorización).
4. Personas que se desplazan para trabajar en otro país y sus familiares.
Se exporta el derecho a recibir asistencia sanitaria pero no un concreto modelosanitario. Por tanto, la asistencia sanitaria se concede de acuerdo con lalegislación del país en el que se reside o en el que se encuentratemporalmente, como si la persona en cuestión estuviese asegurada en esepaís. Este hecho puede suponer ventajas o desventajas respecto a lasprestaciones que recibiría si se encontrase en su propio país.
LLooss cciiuuddaaddaannooss ccoommuunniittaarriiooss qquuee rreessiiddeenn eenn EEssppaaññaa ooeessttáánn ddee ppaassoo tteemmppoorraallmmeennttee,, ttiieenneenn ddeerreecchhoo eenn ccaassoo ddeenneecceessiiddaadd aa llaass mmiissmmaass pprreessttaacciioonneess ppoorr eennffeerrmmeeddaadd qquuee
ttiieenneenn llooss cciiuuddaaddaannooss eessppaaññoolleess..
LLooss cciiuuddaaddaannooss eessppaaññoolleess qquuee vviiaajjeenn ppoorr llaa UUEE oo ffiijjeenn ssuurreessiiddeenncciiaa eenn oottrroo EEssttaaddoo mmiieemmbbrroo,, ttiieenneenn ddeerreecchhoo aa
rreecciibbiirr eenn ccaassoo ddee eennffeerrmmeeddaadd llaass mmiissmmaass pprreessttaacciioonneessqquuee rreecciibbiirrííaann llooss cciiuuddaaddaannooss ddee eessee ppaaííss..
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ANÁLISIS DE LOS SUPUESTOS RECOGIDOS EN LOSREGLAMENTOS COMUNITARIOS
Al reclamar el derecho a prestaciones en especie para casos de enfermedadse pueden presentar dos supuestos legales y dependiendo del lugar en dóndehabita el interesado y del tiempo de permanencia en él. Es importantediferenciar los conceptos subyacentes y los términos que se utilizan parareferirse a ellos: “residencia” y “estancia temporal”.
La extensión y el contenido de la protección a la que se tiene derecho en cadauno de ellos son diferentes y además, suponen formas y cantidades distintasde reembolso interestatal. La cuestión, muy importante por las implicacionesprácticas y las repercusiones que tiene, es sin embargo muy compleja por laambigüedad de las definiciones de estos términos que recogen losreglamentos.
A continuación se resumen los puntos fundamentales para cada uno de lossupuestos:
A. Traslado de residencia habitual
La normativa comunitaria regula la posibilidad de que un asegurado conderecho a asistencia sanitaria por la legislación de un Estado miembroexporte ese derecho en aquellas situaciones que supongan un traslado desu residencia habitual a otro Estado miembro.
Al amparo de la normativa comunitaria, “lugar de residencia” es aquél en elque se encuentra el domicilio habitual de una persona y “residente” seráaquella persona que cuenta con un documento expedido al amparo delR1408/71 (E121, E120, E106, E109) ó de los actuales reglamentos (CE) nº883/2004 y (CE) nº 987/2009 (S1).
El alcance de la cobertura en estos casos no está limitado. Existe plenaequiparación con los ciudadanos nacionales y rige el principio de igualdad
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de trato. Por tanto, la asistencia sanitaria que reciban los aseguradoscomunitarios con residencia habitual en España debe ser completa e igualen contenidos, calidad y condiciones que los asegurados nacionales.Las prestaciones en especie facilitadas por la institución de un Estadomiembro por cuenta de la institución de otro Estado miembro darán lugar aun reembolso con arreglo a importes de “cuota global”.
Este término hace referencia a una cantidad a tanto alzado, a una tarifamensual, que se establece en función de la media resultante de los actossanitarios recibidos por un colectivo concreto dividido por el número depersonas que componen dicho colectivo.
Así, en el caso de pensionistas comunitarios y sus familiares residentes enEspaña que reciben su renta de otro Estado miembro y que cuenten con elformulario de derecho adecuado E121 o S1, los gastos de su asistenciasanitaria se reintegran por cuota global acordada entre los EE.MM.
También se facturan por cuota global los gastos de la asistencia prestada amiembros de la familia de asegurados en otro país, formulario E109.
Es también un caso de residencia habitual el de los asegurados portadoresde E106, (aunque en este caso se factura por coste real).
B. Estancia temporal
La normativa comunitaria regula la posibilidad de que un asegurado conderecho a asistencia sanitaria por la legislación de un Estado miembroexporte ese derecho también en aquellas situaciones que supongan unaestancia temporal en otro Estado miembro.
EEll cciiuuddaaddaannoo ccoommuunniittaarriioo aasseegguurraaddoo qquuee rreessiiddee eennEEssppaaññaa ttiieennee ddeerreecchhoo aa aassiisstteenncciiaa ssaanniittaarriiaa ccoommpplleettaa
iigguuaall qquuee llooss eessppaaññoolleess..
EEssppaaññaa rreecciibbiirráá ppoorr aatteennddeerrllee uunnaaccaannttiiddaadd mmeennssuuaall ffiijjaa..
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Al amparo de la normativa comunitaria “lugar de estancia” es aquél en elque se encuentra temporalmente una persona, es la residencia temporal.No se especifica qué período de tiempo comprende. Hace referencia adesplazamientos al territorio de otro Estado miembro por períodos de tiempoen los que no existe la intención de cambiar de residencia.
Los motivos de ese desplazamiento temporal pueden ser particulares, porestudios, laborales o de búsqueda de empleo (también por motivos médicos,previa autorización).La cobertura sanitaria que puede recibir a cargo del país de afiliación estálimitada en estos casos. Su objetivo es permitir que la persona prosiga suviaje en condiciones médicas seguras, tomando en consideración laduración prevista de su estancia, su estado de salud y su historial médico.
Para prestar la asistencia en este supuesto se debe tener en cuenta, concarácter general, el estado de salud del paciente y la necesidad y la urgenciadesde el punto de vista médico y la temporalidad de la ausencia del Estadocompetente. Es decir, la asistencia será la necesaria desde un punto de vistamédico, para impedir que la persona asegurada se vea obligada a regresarprematuramente al Estado de afiliación, antes de terminar la estanciaprevista, para obtener el tratamiento médico que necesite.
Las prestaciones en especie facilitadas por la institución de un Estadomiembro por cuenta de la institución de otro Estado miembro, darán lugar aun reembolso íntegro de los costes incurridos, previa justificación de los“gastos reales”. Se debe facturar todo lo que cada paciente individualconsume. (Pruebas diagnósticas, medicamentos, consultasV).
Las prestaciones a asegurados portadores de TSE, CPS, E112/S2, E120/S1E123/DA1, o los inscritos con E106/S1 se facturan por coste real.
EEll cciiuuddaaddaannoo ccoommuunniittaarriioo aasseegguurraaddoo qquuee eessttáátteemmppoorraallmmeennttee eenn EEssppaaññaa ttiieennee ddeerreecchhoo aa llaa aassiisstteenncciiaassaanniittaarriiaa nneecceessaarriiaa ppaarraa iimmppeeddiirr qquuee tteennggaa qquuee rreeggrreessaarr
aannttiicciippaaddaammeennttee aa ssuu ppaaííss..
EEssppaaññaa rreecciibbiirráá ppoorr aatteennddeerrlleellooss ggaassttooss rreeaalleess ffaaccttuurraaddooss..
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Hay una situación especial de atención sanitaria a pacientes en estanciatemporal que precisa autorización previa. Es el caso de recibir tratamientomédico previsto o programado.
En este supuesto no es válida la TSE. El certificado de derecho es elformulario E112 o bien el nuevo documento S2. El titular de cualquiera deellos podrá recibir las prestaciones sanitarias en igualdad de condicionescon los asegurados en España, para continuar un tratamiento médico yainiciado o para recibir un tratamiento específico y programado.
Aunque el tratamiento requerido esté incluido en la cartera de servicios delpaís de aseguramiento, no puede rechazarse la autorización a recibirlo enel país solicitado si no está disponible en su propio país dentro del plazoaconsejado por el estado de salud del paciente.
La institución competente del seguro de enfermedad del país de afiliaciónsólo está obligada a cubrir los gastos de la asistencia en caso de haberlaautorizado previamente. Pero, en caso de necesitarse una asistenciaurgente y vital, la institución del lugar de acogida concederá la autorizaciónen nombre de la institución competente, quién será informadainmediatamente de ello. Igualmente, si parece medicamente adecuadocomplementar el tratamiento autorizado, la institución del país de estanciadebe informar a la institución competente.
Los centros sanitarios del SSPA deben tener muy en cuenta lasconsideraciones anteriores sobre las limitaciones de la cobertura asistencialpues, independientemente que se facturen, no se recuperarán del paísasegurador los costes incurridos a los que no tuviese derecho el asegurado.
EEnn eell ccaassoo ddee vviiaajjaarr aa EEssppaaññaa ppaarraa rreecciibbiirr uunnttrraattaammiieennttoo pprreevviissttoo,, nnoo eess vváálliiddaa llaa TTSSEE..
EEll cceerrttiiffiiccaaddoo ddee ddeerreecchhoo aall ttrraattaammiieennttoo pprreevviissttoo eess eellFFoorrmmuullaarriioo EE111122 oo SS22..
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¿QUIÉN Y CÓMO SE ACREDITA EL DERECHO A LAASISTENCIA?
El derecho a la prestación de asistencia sanitaria en un país distinto delcompetente se acredita mediante documentos establecidos a tal efecto yexpedidos por la institución competente de cada país.
En España la “institución competente” es el Instituto Nacional de la SeguridadSocial (INSS).
Las Direcciones provinciales (DD.PP.) del INSS del lugar de residencia son lasoficinas administrativas encargadas de recibir e inscribir los formularios dederecho a la asistencia sanitaria de los asegurados que trasladan su residenciahabitual a España.
En el caso de estancia temporal no tienen ninguna función específica, pueslos asegurados van directamente al centro sanitario a solicitar la asistencia.Sólo si éstos necesitasen pedir el certificado provisional sustitutorio a la entidadaseguradora de su país lo podrían solicitar a través suya.
Para que las normas comunitarias funcionen en la práctica es necesario elintercambio de información entre las instituciones de la seguridad social de losdistintos EE.MM. Parte de esa información se maneja e intercambiadirectamente entre las instituciones implicadas y parte se intercambia a travésdel propio interesado. Para hacerlo se emplean los llamados “documentosportátiles”: Tarjeta Sanitaria Europea, Certificado Provisional Sustitutorio ydocumentos acreditativos del derecho.
Los documentos, actualmente expedidos en soporte papel, permiten demostrarlos derechos del ciudadano al desplazarse por Europa. Se expiden a solicituddel interesado en el país de origen quien, a su vez, lo presentará en el país deacogida cuando solicite la prestación necesaria.
Si no se hubiese solicitado el correspondiente documento antes de salir delpaís de origen, obviamente no se pierde el derecho a la prestación, pero se
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debe igualmente acreditar ese derecho para poder hacer uso de él. En estecaso, el interesado acudirá a la institución de la seguridad social del país deacogida que obtendrá directamente los datos necesarios de la institucióncompetente del país de origen.
En nuestro caso, el ciudadano comunitario que se encuentre en Andalucía sinlos debidos documentos tiene que acudir a las oficinas de las DD.PP. del INSSy solicitar su tramitación, atendiendo a los plazos y requisitos que esténestablecidos. Se le entregará el CPS una vez comprobado sus derechos.
Los plazos y formalidades necesarias para solicitar estos documentosdependen de la ley nacional y pueden variar según el Estado miembro de quese trate. A su vez, la persona interesada tiene derecho a presentar la solicitudy los certificados en su propio idioma, si es lengua oficial de la UE. Estasituación puede retrasar la respuesta a la prestación solicitada y así debe seraceptado por el interesado.
Los documentos portátiles son:
• Tarjeta Sanitaria Europea (TSE). Válida para acreditar el derecho a laasistencia sanitaria necesaria durante estancia temporal por motivosparticulares, estudios, trabajo o búsqueda de empleo. No es válida cuandoel desplazamiento tenga la finalidad de recibir un tratamiento médico. Cadapaís la extiende por un periodo diferente. La fecha de caducidad se indica enla misma.
• Certificado Provisional Sustitutorio (CPS). Válido para demostrar elderecho a la asistencia mientras se recibe la TSE. Da derecho a la mismacobertura que ésta. En él consta la fecha de emisión y la de caducidad.
• Documentos portátiles acreditativos del derecho. Existen distintosdocumentos portátiles dependiendo del tipo de prestación a la que se tienederecho: por enfermedad, por pensiones o por desempleo. En el cuadro 1 seresume la información de los que deben utilizarse para prestaciones porenfermedad según los nuevos reglamentos y su correspondencia con losantiguos formularios E de los anteriores reglamentos.
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Cuadro 1: Documentos portátiles para prestaciones por enfermedad
DOCUMENTO NÚMERO ANTIGUOFORMULARIO
Derecho a la prestación sanitaria necesariadurante estancia temporal por estudios,trabajo o turismo.
TSE E111(suprimido en 2004)
Certificado provisional sustitutorio, demuestrael derecho a la asistencia mientras se recibela TSE
CPS ---
Registro para cobertura de asistenciasanitaria
S1 E106E109E120E121
Derecho a un tratamiento previsto S2 E112
Tratamiento médico para antiguostrabajadores transfronterizos en el antiguopaís de empleo
S3 ---
Derecho a asistencia sanitaria en el marcodel seguro de accidentes de trabajo yenfermedades profesionales
DA1 E123
Formulario E106: trabajadores y miembros de su familia que residen en un Estado miembrodistinto del competente (el de afiliación) y miembros de la familia del trabajador desempleadoque residen en Estado miembro distinto del competente (el que abona prestación pordesempleo).
Formulario E109: miembros de la familia del trabajador que residen en un Estado miembrodistinto del competente (no residen con el trabajador).
Formulario E120: solicitantes de pensión y miembros de su familia que residen en Estadomiembro distinto del competente.
Formulario E121: pensionistas y miembros de su familia que residen en un Estado miembrodistinto del competente (el deudor de la pensión) y familiares del pensionista que residen en unEstado miembro distinto del competente ( no residen con el pensionista).
Formulario E112: el titular podrá recibir las prestaciones sanitarias en igualdad de condicionescon los asegurados en España, para continuar un tratamiento médico ya iniciado o para recibirun tratamiento especifico y programado.
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DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS CIUDADANOSEUROPEOS QUE SOLICITAN ASISTENCIA
SANITARIA EN EL SSPA
Los principios de igualdad de trato y de no discriminación son elementosesenciales de las normas de coordinación de los sistemas de seguridad social.Impiden que los ciudadanos que se desplazan dentro de la Unión salganperjudicados por hacerlo. Intentan que, mientras estén en un país que no seael suyo, se les trate igual que a los propios ciudadanos.
Por regla general y en función de esos principios, las personas sujetas a lalegislación sobre seguridad social de un determinado Estado miembro tienenlos mismos derechos y obligaciones que los nacionales del país de acogida.Pero éstos son diferentes en función de que la estancia en el país sea porrazones de residencia o de estancia temporal. (Ver apartado anterior).
En el caso de España hay que recordar que la universalidad de la asistenciasanitaria no es incondicional. Se necesita alguno de los siguientes requisitos:
1. Un vínculo con la Seguridad Social como titular o como miembro de sufamilia.
2. Reconocimiento del derecho de aseguramiento en otro Estado miembro.(Caso de los reglamentos comunitarios que nos ocupan).
3. Reconocimiento del derecho de asistencia sanitaria por falta de medioseconómicos. (En virtud del RD 1088/1989 y siempre condicionado a que nose tenga derecho a la misma por otro título).
4. Los extranjeros que se encuentren en España inscritos en el padrón delmunicipio en el que viven habitualmente, con independencia de la situaciónlegal de su residencia, tienen derecho a la asistencia sanitaria completa enlas mismas condiciones que los ciudadanos nacionales, (en virtud de la LeyOrgánica 4/2000 sobre derechos y libertades de los extranjeros en Españay su integración social).
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Es muy importante tener en cuenta que a los ciudadanos de la UE que sedesplazan a España no se les debe aplicar ni el Real Decreto (RD) 1088/1989,ni la Ley Orgánica 4/2000.
En estos casos prevalece la normativa comunitaria y debe aplicarse la Directiva2004/38/CE, que establece el derecho a residencia por más de tres mesescondicionado a tener recursos suficientes para no ser una carga social para elpaís de acogida y a tener un seguro de enfermedad.
A su vez, si están asegurados en su país se rigen por los reglamentos yacomentados.
La flexibilidad y permisividad en la aplicación de la ley (puntos 3 y 4) o unconcepto erróneo sobre la universalidad de la cobertura sanitaria, reconociendoderecho de asistencia sanitaria a ciudadanos comunitarios sin aseguramientoen otro Estado miembro, producen una carga económica no reembolsable yque puede y debe evitarse.
EEll cciiuuddaaddaannoo ccoommuunniittaarriioo ttiieennee ddeerreecchhoo aa eessttaabblleecceerr ssuurreessiiddeenncciiaa eenn EEssppaaññaa,, ccoonnddiicciioonnaaddoo aa tteenneerr rreeccuurrssoossssuuffiicciieenntteess ppaarraa nnoo sseerr uunnaa ccaarrggaa ssoocciiaall yy aa tteenneerr uunn
sseegguurroo ddee eennffeerrmmeeddaadd..
((DDiirreeccttiivvaa 22000044//3388//CCEE))
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SITUACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN LAPRÁCTICA
A. Reside en España y está asegurado en España
Caso de ciudadanos europeos que trabajan en España por cuenta propia oajena, están aseguradas en España y viven en cualquiera de las CC.AA..Evidentemente tienen derecho a todas las prestaciones en especieestipuladas en la legislación nacional y facilitadas por nuestro SNS.
Estas personas tienen que estar dadas de alta en la DD.PP. del INSS,pagarán sus cuotas de la seguridad social en España y tendrán la tarjetasanitaria de la Comunidad Autónoma correspondiente. Tienen los mismosdocumentos y reciben igual asistencia que los nacionales.
B. Reside en España y está asegurado en otro país
Caso de los trabajadores transfronterizos o de los ciudadanos europeos quemantienen su cotización a la seguridad social en su país de origen perotienen su residencia en cualquiera de las CC.AA. Estas personas y susfamiliares tienen derecho a recibir todas las prestaciones en especieofrecidas por nuestro país.
A su vez, tienen la obligación de darse de alta en la institución del seguro deenfermedad del lugar donde reside, es decir en las DD.PP. del INSS. Paraello deben solicitar a su país el documento S1, E109 o E121 en el queconstará el derecho a la cobertura de asistencia y el INSS lo validará. España a través del INSS, recibirá anualmente una cantidad en función deuna cuota global establecida.
En el caso de los trabajadores desplazados es el formulario E106 (S1 en elnuevo reglamento), hay que inscribirlo y sellarlo en el INSS y presentarlo enel centro sanitario cada vez que solicita asistencia. En este caso, el centrosanitario que le atiende factura por coste real.
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C. Está temporalmente en España y está asegurado en otro país
Caso de las personas de distintos países comunitarios que vienen a Españapor vacaciones, cuestiones de negocio o estudios. Pueden ser personassanas a las que les surge un problema de salud, o personas con unproblema crónico, ya diagnosticado y en tratamiento.
Personas sanas:
Estas personas, durante el tiempo de permanencia en España (el país queles está acogiendo temporalmente), tienen derecho a todas las prestacionesen especie necesarias desde el punto de vista médico pero teniendo encuenta la urgencia y lo imprevisto de la situación y la temporalidad de suestancia.
Es decir, tienen derecho a recibir en los centros sanitarios públicos eltratamiento médico, quirúrgico y farmacológico necesario para solventar elproblema surgido durante su viaje, y para no verse obligados a volver a supaís de origen por esta causa. Por tanto, no pueden en esta situación serincluidos en una lista de espera quirúrgica o de especialista médico, ni formarparte de un programa de crónicos o de actividades preventivas.
No es óbice para que si la situación clínica lo requiere, pueda hacer algunavisita programada con el especialista.
Para obtener las prestaciones a que tienen derecho deben cumplir ciertasobligaciones: Tienen que presentar la TSE expedida en su país de afiliación.En caso de olvido, de pérdida o de no haberla solicitado con antelacióndeberá pedir a la institución de su seguro de enfermedad que le envíe elCPS por fax o correo electrónico.
El no poder presentar los documentos portátiles en ese momento no es óbicepara que se les preste la atención sanitaria necesaria pero deberá pagar porello. Es un caso de cobros a terceros que seguirá el procedimientoadministrativo habitual para estos casos. Posteriormente el paciente podráreclamar a su institución competente que le reembolse el importe abonado.
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• En el caso de asistencia en un centro de salud o en servicio de urgenciasel paciente deberá pagar al centro sanitario el importe de los gastosincurridos en atenderle, como si de un paciente privado se tratase.
• En el caso de paciente hospitalizado, el asegurado o la DD.PP. del INSSque corresponda, puede dirigirse a la institución competente deaseguramiento para obtener el CPS, siempre antes del alta hospitalaria.Al tiempo, en espera de que llegue la documentación pertinente, elhospital inicia el cobro al paciente como privado, por el procedimiento decobros a terceros.
• Si el asegurado aporta el certificado de derecho con posterioridad alingreso, pero antes de la resolución del procedimiento de cobro comopaciente privado, se iniciará la facturación de la asistencia a través delaplicativo FISS-WEB para liquidación del gasto entre instituciones.
• Solamente se admitirá un CPS cuyo periodo de validez comprenda lasfechas en las que se dispensó la asistencia sanitaria. No se admitirá laTSE, puesto que en ella no figura la fecha en que fue emitida y pudierasuceder que no se recupere el gasto.
Personas con enfermedad crónica conocida:
Es el caso de personas que necesiten diálisis, oxígenoterapia, quimioterapia,pruebas complementarias y consultas con especialistas para el control de suenfermedad. Esta situación está contemplada en la normativa (Decisión S3),al desplazarse temporalmente a otro país deben ponerse en contactopreviamente con el centro sanitario que les atenderá. Es una situacióndiferente al tratamiento previsto o programado. (ver apartado D, página 22)
En ambas situaciones (sanos y enfermos crónicos), España, (el país quepresta la asistencia sanitaria), debe facturar al país de afiliación los costesincurridos en atenderle. El centro asistencial del SSPA factura en FISS-WEBlo que cada paciente individual haya consumido (coste real) y España lorecuperará a través del INSS.
Es muy importante que en el centro sanitario que le recibe se compruebenla validez de los documentos que dan derecho a la asistencia, se guarde
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copia legible y se recojan todos los datos necesarios para facturar y que setramiten en tiempo y forma. Estos documentos son TSE, CPS, E123/DA1.Es esta situación de prestación de asistencia a ciudadanos en estanciatemporal la que causa pérdidas importantes a nuestro país por falta dereembolso de los gastos incurridos por el SNS en atenderlos.
Hay dos razones para estas pérdidas:
• Se dan más prestaciones médicas, quirúrgicas o farmacológicas de lasque el paciente tiene derecho y por tanto el Estado competente noreembolsa su coste.•Se cometen fallos administrativos que impiden facturar adecuadamente.
D. Viaja a España para recibir un tratamiento previstoprogramado
Se trata también de una estancia temporal fuera del país en el que estáasegurado pero, no se trata de un problema de salud imprevisto surgidodurante un viaje, sino de un problema que desea resolverse por diversosmotivos en un centro asistencial del SNS.
Esta situación está contemplada y permitida por las normas de coordinacióncomunitarias de seguridad social pero exige ciertos requisitos para serautorizada y, en consecuencia, cubierta económicamente por los sistemasde compensación entre países.
EEll cciiuuddaaddaannoo ccoommuunniittaarriioo qquuee eessttáá tteemmppoorraallmmeennttee eenn AAnnddaalluuccííaattiieennee qquuee pprreesseennttaarr llaa TTSSEE oo eell CCPPSS eexxppeeddiiddoo eenn ssuu ppaaííss eeiiddeennttiiffiiccaarrssee ccoonn ppaassaappoorrttee ppaarraa sseerr aatteennddiiddoo eenn uunn cceennttrroo
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EEll cceennttrroo ssaanniittaarriioo ddeebbee ffoottooccooppiiaarr llaa TTSSEE // CCPPSS yy eell ppaassaappoorrttee yygguuaarrddaarr ccooppiiaass lleeggiibblleess..
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El paciente interesado en recibir expresamente un tratamiento médico oquirúrgico fuera del país de aseguramiento debe solicitar y recibir de suinstitución competente autorización antes del viaje. Ésta emitirá undocumento E112 o S2, en el que constará que el paciente tiene derecho arecibir tratamiento en el país solicitado, en nuestro caso en Andalucía en elSSPA.
• Normalmente el permiso se consigue si el tratamiento en cuestión estáincluido en la cartera de prestaciones del país de origen pero no estádisponible en un plazo prudencial considerando la salud del solicitante.
• Sólo en caso de existir autorización previa se podrán recuperar loscostes incurridos por el SSPA al atender a este paciente, por tratarse deun “encargo de asistencia” entre instituciones.
• En este supuesto el centro que le atiende factura por gasto real a travésde FISS-WEB todos los costes incurridos en su asistencia.
E. Solicita asistencia por falta de recursos suficientes
Independientemente de las situaciones presentadas en los puntos anterioresse puede dar la circunstancia de que ciudadanos comunitarios solicitenasistencia sanitaria en el SSPA aduciendo falta de recursos económicos.Debe recordarse a estos efectos lo siguiente:
• Dos requisitos fundamentales para la libre circulación de ciudadanoscomunitarios por el territorio de la Unión y para fijar la residencia en unpaís distinto al de su patria, es tener recursos económicos suficientes para
PPaarraa rreecciibbiirr uunn ttrraattaammiieennttoo pprreevviissttoo,, ssee nneecceessiittaaaauuttoorriizzaacciióónn pprreevviiaa..
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EEll cceennttrroo ssaanniittaarriioo ffaaccttuurraa eenn FFIISSSS--WWEEBBllooss ccoosstteess rreeaalleess..
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vivir en él y tener un seguro médico, público o privado, para no ser unacarga para el sistema sanitario del país de acogida.
• En este caso no procede concederle el derecho a prestaciones por estavía. La normativa comunitaria prevalece sobre la nacional que regula laextensión de cobertura por falta de recursos suficientes o por la ley deextranjería. Aplicar con laxitud las normas o actuar ignorándolas creaagravios con los ciudadanos que si cumplen con sus obligaciones, a lavez que, los gastos no reembolsables en los que se incurre suponen unacarga considerable para el SSPA.
• El reconocimiento automático de derechos a los ciudadanoscomunitarios por el hecho de estar empadronados, sin control estricto desu propio aseguramiento en el país de origen, implica una desviación dela interpretación finalista de las normas de extranjería.
• En la lucha contra este fraude toman parte muchas instituciones y paísesy evidentemente, el papel que pueden jugar los centros sanitarios esmodesto. Aún así, sí es de su incumbencia reconocer esta situación,detectar posibles casos y no reconocer indiscriminadamente el derecho ala asistencia bajo estas condiciones.
PROCESO DE FACTURACIÓN E ITINERARIOS PARARECUPERACIÓN DE COSTES
1. Entre los EE.MM.
El Reglamento 987/09 de 16 septiembre de 2009, establece el procedimientode reembolso entre las instituciones de enlace de los EE.MM. deudores yacreedores.
Los itinerarios seguidos para el proceso de facturación son algo diferentessegún la situación de estancia temporal o residencia de la persona atendida,(que ya hemos visto se factura por gasto real o por cuota globalrespectivamente). Sin embargo, en ambos casos, hay partes del proceso que
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corresponden a diferentes centros (centros de salud, hospitales, direccionesprovinciales del INSS) e instituciones (Sistema sanitario de las CC.AA, INSS).Además, según el momento del proceso las responsabilidades son de ámbitolocal, regional o nacional.
En el Cuadro 2 se detalla esquemáticamente el proceso de solicitud deasistencia, comprobación del derecho y facturación y en el Cuadro 3 el procesode resolución de incidencias para el cobro de facturas rechazadas.
Además, queremos hacer las siguientes consideraciones sobre esos procesos,pues orientan hacía los puntos críticos de intervención para mejorar lafacturación:
• Un eslabón fundamental en el proceso es el centro sanitario, pues es ahídonde se debe comprobar el derecho a la asistencia. Igualmente importantees que, una vez comprobado éste, se preste sólo la asistencia debida enfunción del documento de acreditación aportado, pues los costes incurridosque excedan al derecho no se recuperarán.
• El INSS es el organismo de enlace entre las CC.AA. y los EE.MM. Envía acada país, semestralmente las facturas emitidas en el modelo reglamentadoE-125 para gasto real y, anualmente las E-127 para cuota global. Éstas sonconformadas o rechazadas por el Organismo de Enlace del país deudorcorrespondiente. Es fundamental pues una buena coordinación INSS-SSPA.
• Las facturas rechazadas por el Organismo de Enlace del país deudorvuelven al INSS, quien a su vez las remite a la Delegación Provincial deSalud de la provincia de la CC.AA. a la que pertenece el centro emisor,indicando qué documentación es necesario aportar para subsanar elrechazo. Por tanto, son las delegaciones provinciales de salud otro eslabónfundamental para mejorar la facturación.
• Si el centro sanitario no aporta la documentación o no responde a lasaclaraciones solicitadas para solucionar la incidencia, la DD.PP del INSSanulará las facturas rechazadas y a su vez los Servicios Centrales del INSSliquidarán finalmente al país de origen del paciente por el valor resultante,detrayendo la cuantía correspondiente a las incidencias no subsanadas. Esfundamental, una vez más, una buena coordinación INSS-SSPA.
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Cuadro 2: Proceso de acreditación del derecho, prestación de la asistencia yfacturación internacional
Fuente: Elaboración propia a partir de la interpretación de los Reglamentos comunitarios sobre Seguridad Social.
PROCESO DE ACREDITACIÓN, PRESTACIÓN Y FACTURACIÓN
*
* E106, es un caso especial, ya que se factura en FISS-WEB y se cobra por coste real, peroel portador tiene derecho a asistencia sanitaria completa durante el periodo de validez.Normalmente el INSS lo expide por un año.
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Cuadro 3: Proceso de resolución de incidencias en la facturación internacional
Fuente: Elaboración propia a partir de la interpretación de los Reglamentos comunitarios sobre Seguridad Social.
PROCESO DE RESOLUCIÓN DE INCIDENCIAS
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2. En España
La distribución posterior entre las CC.AA., de lo recaudado por España de losdistintos EE.MM., también varía en función de que se trate de gasto real o decuota global. Así,
A. Gasto real
Se actúa conforme a lo dispuesto en RD 1207/2006 de 20 octubre, queregula la gestión del Fondo de Cohesión Sanitaria. Establece que secompensará a las CC.AA. por la asistencia sanitaria prestada a losasegurados desplazados temporalmente en España, con derecho a laasistencia a cargo de otro Estado asegurador, que pertenezcan a países dela UE o a otros con los cuales España tenga firmados acuerdos bilateralesen esta materia. Su gestión y distribución corresponde al Ministerio deSanidad, Política Social e Igualdad.
B. Cuota global
Se actúa conforme a la Ley 30/2005 de 29 diciembre, de PresupuestosGenerales del Estado para 2006. En ella se encomienda al INSS laresponsabilidad de transferir anualmente a las CC.AA. el saldo neto positivoobtenido en el ejercicio inmediato anterior en concepto de cuota global. La Ley se desarrolló expresamente por la Orden TASS 131/2006 de 26 deenero, (BOE 1-2-2006), que establece que:
• Durante el 1er semestre de cada ejercicio el INNS realiza lasoperaciones de cierre y liquidación necesarias para hacer la distribución.• Del saldo neto positivo resultante se deducen los gastos de gestión. • El INSS calcula el porcentaje de ese saldo neto positivo que correspondea cada una de las CC.AA. en función del número de meses de residenciaefectiva en cada Comunidad, (durante el ejercicio al que se refiere elsaldo), de los asegurados en otro Estado miembro debidamente inscritosen la DD.PP del INSS de esa Comunidad autónoma.
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IDEAS CLAVE
IDEAS CLAVE
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IDEAS CLAVE
Sobre la situación de partida
Existe evidencia de que la falta de facturación adecuada a la vez que lapermisividad en la aplicación de la normativa que regula los derechos a laasistencia sanitaria en los diferentes supuestos está suponiendo un lastre parael funcionamiento de nuestro sistema sanitario y una merma en la recuperaciónde los costes de la asistencia.
Hay indicios de que al mejorar mínimamente la gestión en el proceso defacturación y, sí se sensibiliza sobre el problema a los distintos actores, seincrementa considerablemente la facturación y en última estancia larecaudación. Datos de facturación en Andalucía a ciudadanos comunitariosseñalan que es posible incrementar el volumen de importes a facturar.
Según la información obtenida del trabajo de campo durante la investigación,los profesionales de los centros sanitarios tienen conciencia del problema quesupone los elevados costes de la asistencia sanitaria y de la facturacióninadecuada. Creen que la actual crisis económica es un buen momento parafacturar más y mejor y están dispuestos a ello.
Sobre la normativa comunitaria
Las normas comunitarias de seguridad social pretenden proteger los derechosde los ciudadanos que residen, trabajan o pasan una temporada en otro Estadomiembro diferente al de su nacionalidad.
En mayo de 2010, entraron en vigor los “ nuevos Reglamentos” que estipulanlos derechos y obligaciones para la asistencia sanitaria derivados de lamovilidad de los ciudadanos europeos por motivos personales, de trabajo, ocioo cambio de residencia. Son normas vinculantes que tienen que ser respetadospor todas las instituciones y se aplican directamente en todos los EE.MM.
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Estos nuevos reglamentos son:
• Reglamento (CE) Nº 883/2004 sobre la coordinación de los sistemas deseguridad social.• Reglamento (CE) Nº 988/2009 modificativo del anterior.• Reglamento (CE) nº 987/2009 que adopta sus normas de aplicación.
Estos reglamentos son de aplicación a todas las personas, sus familiares y sussupervivientes que estén, o hayan estado protegidos por un sistema deseguridad social en el marco de la legislación de los países en que se aplican.
Los nuevos reglamentos establecen plazos estrictos para hacer efectivos losreembolsos debidos y para aclarar incidencias que hayan motivado el rechazoinicial del pago de facturas.
Sobre la asistencia sanitaria al amparo de la normativacomunitaria
De forma general, la asistencia sanitaria se reconoce de acuerdo con lalegislación nacional por el país en que está asegurado el trabajador, (o en elcaso de pensionista por el país responsable de la pensión), y se sirve en elpaís donde se encuentre temporalmente o resida el beneficiario y de acuerdocon la legislación que aplique este país. Se exporta el derecho a recibirasistencia sanitaria, pero no un concreto modelo sanitario.
La extensión y el contenido de la protección a la que se tiene derecho sondiferentes y además suponen formas y cantidades distintas de reembolsointerestatal según que el fin del viaje sea una “estancia temporal” o la“residencia” del beneficiario. Esta cuestión, muy importante por lasimplicaciones prácticas y las repercusiones que tiene, es sin embargo bastantecompleja por la ambigüedad de las definiciones de estos términos que recogenlos reglamentos.
Al reclamar el derecho a prestaciones en especie para casos de enfermedadse pueden presentar dos supuestos legales, dependiendo del lugar en dóndehabite el interesado y del tiempo de permanencia en él. Por tanto es importantediferenciar los conceptos: “residencia” y “estancia temporal”.
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La extensión y el contenido de la protección a la que se tiene derecho en cadauno de los supuestos (residencia o estancia temporal) son diferentes y ademássuponen formas y cantidades distintas de reembolso interestatal.
En el supuesto de “residencia”, el alcance de la cobertura sanitaria que puederecibir un ciudadano comunitario no está limitada y es equiparable a la quereciben los ciudadanos nacionales.
En el supuesto de “estancia temporal” la cobertura sanitaria que puede recibirun ciudadano comunitario a cargo del país de afiliación está limitada a permitirque pueda proseguir su estancia en condiciones médicas seguras, tomando enconsideración la duración prevista de su estancia, su estado de salud y suhistorial médico.
Sobre el reconocimiento del derecho
El derecho a la prestación de asistencia sanitaria en un país distinto delcompetente se acredita mediante documentos establecidos a tal efecto yexpedidos por la institución competente de cada país. En España la institucióncompetente es el lNSS.
Para que las normas comunitarias funcionen en la práctica se necesitaintercambiar información entre las instituciones de la seguridad social de losEE.MM. Parte de esa información se intercambia a través del propiointeresado. Para hacerlo se emplean los llamados “documentos portátiles”:Tarjeta Sanitaria Europea, Certificado provisional sustitutorio y documentosacreditativos del derecho.
En el caso de residentes, una vez comprobado su aseguramiento, es el INSSel que extiende el “documento acreditativo de derecho de la asistenciasanitaria”. Con este documento el ciudadano acudirá al “centro de gestión deusuarios” establecido en cada distrito, área sanitaria u hospital. Allí leextenderán la tarjeta sanitaria del SSPA.
En el caso de trabajadores, el INSS una vez comprobado el aseguramiento,sella el E106. El paciente acude con el E106 al centro sanitario para probar suderecho y recibir la atención sanitaria.
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Los actuales documentos S1 aunan las posibilidades de cobertura sanitaria delos antiguos formularios E (E106, E109, E120 y E121). Es el INSS quién seencarga de sellar y de visar el S1 y de establecer en calidad de qué se concedeel derecho, (por ejemplo un S1 en el supuesto del derecho reconocido por unE106).
Sobre el proceso de identificación y facturación
Cuando un ciudadano solicite asistencia sanitaria en alguno de los centrossanitarios del SSPA, (centro de salud, servicio de urgencias o centrohospitalario), se actuará de la siguiente manera:
EL PACIENTE DEBERÁ1. Identificarse mediante pasaporte o tarjeta de residente.2. Acreditar su derecho a la asistencia mediante los documentos portátiles pertinentes.3. Acreditar su condición de pensionista para que las recetas que se le extiendan esténexentas de pago (“rojas”).
EL CENTRO SANITARIO DEBERÁ
1. Comprobar la acreditación personal.2. Guardar copia legible del pasaporte o tarjeta de residente.3. Guardar copia legible de la acreditación personal. 4. Comprobar fecha de caducidad de los documentos portátiles. Guardar copia legiblede la acreditación del derecho a la asistencia.5. Darle la asistencia sanitaria correspondiente al derecho acreditado. 6. Extender las recetas necesarias y en el formato adecuado a la situación acreditada(“recetas rojas” si ha acreditado ser pensionista. Extender “recetas verdes” si no fueseasí).7. Si se trata de una estancia temporal (TSE/CPS); tratamiento previsto (E112) otrabajador desplazado (E106), se factura la asistencia prestada en FISS-WEB. Seincluyen todos los servicios y gastos incurridos: consulta (médica y de enfermería),recetas extendidas y tratamiento suministrado, pruebas complementarias. 8. Si se trata de una residencia acreditada como tal, no se factura. (Los costes serecuperarán por cuota global).9. Si no se acredita el derecho, se presta la atención pero se cobra al paciente por elprocedimiento de cobros a terceros.
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Sobre las actuaciones de los profesionales sanitarios
Al amparo de la normativa comunitaria y para regularizar la asistencia sanitariaprestada por el SSPA a los ciudadanos comunitarios, los profesionalessanitarios implicados en el proceso asistencial y de facturación deberíanesmerarse en cumplir los siguientes requisitos:
• Identificar al solicitante y su derecho de asistencia.• Prestar la asistencia sanitaria que corresponda en función del derechodemostrado y de la situación clínica del paciente.• Facturar como corresponda el servicio prestado.
Si la persona que demanda la asistencia sanitaria no puede identificarsecorrectamente, no puede demostrar su derecho de aseguramiento o losdocumentos que presenta están caducados, se considerará que solicita laasistencia en calidad de paciente privado y deberá pagar por los servicios quereciba mediante el procedimiento de cobros a terceros establecido por el SSPA.
Sobre la sensibilización y valores de los profesionales
Atendiendo a los resultados del trabajo de campo podemos asegurar que losprofesionales sanitarios tienen conciencia del problema que supone loselevados costes de la asistencia y del margen de mejora de la facturación queexiste. Creen que la crisis económica que sufrimos es un buen momento parafacturar más y mejor y están dispuestos a ello.
Hacen continuas referencias a valores como “profesionalidad”, “ética”, “buenuso de recursos públicos”V que subyacen en su forma de actuar y deresponsabilizarse de su trabajo. Es importante reconocer el compromiso quetienen con hacer bien su trabajo y con que se asegure el mantenimiento de unSNS. El éxito de cualquier intervención para racionalizar derechos yobligaciones de los ciudadanos y para mejorar la facturación de la asistenciadebe necesariamente fundamentarse en este compromiso.
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Sobre la información de derechos y obligaciones de losciudadanos comunitarios
Los ciudadanos tienen la obligación de conocer sus derechos y obligacionesal pretender hacer uso de las prestaciones a que dan lugar. Sin embargo, esoportuno y útil para facilitar el trabajo de los centros sanitarios y para mejorarla recuperación de costes, informar a los potenciales usuarios de las medidasque rigen para recibir asistencia sanitaria. (En anexo pueden consultarse dosmodelos de información elaborados al efecto).
En líneas generales conviene informar de que, en cumplimiento de susobligaciones y para poder hacer uso de sus derechos como ciudadanoeuropeo, debe regularizar su situación administrativa acudiendo a las oficinasdel INSS o poniéndose en contacto con la institución aseguradora de su país.Debe verificar la vigencia de los documentos que acreditan su derecho ysolicitar los documentos portátiles que requiera para cada situación.
Igualmente se le informará sobre la diferente cobertura asistencial a la quetiene derecho según sea la situación de residencia o estancia temporal, y queésta queda demostrada sólo por los oportunos documentos portátiles en vigor.
Sobre el reembolso de los costes
En los supuestos de estancia temporal, las prestaciones en especie facilitadaspor la institución de un Estado miembro por cuenta de la institución de otroEstado miembro, darán lugar a un reembolso íntegro de los costes incurridos,previa justificación de los “gastos reales”.
En los supuestos de residencia, las prestaciones en especie facilitadas por lainstitución de un Estado miembro por cuenta de la institución de otro Estadomiembro, darán lugar aun reembolso con arreglo a importes de “cuota global”.
Los profesionales de los centros sanitarios del SSPA deben tener muy encuenta las consideraciones sobre las limitaciones de la cobertura asistencialdependiendo del derecho acreditado pues, independientemente que sefacturen, no se recuperarán del país asegurador los costes incurridos a los queno tuviese derecho el asegurado.
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Las solicitudes de reembolso sobre gastos reales deben presentarse alorganismo de enlace deudor dentro de los 12 meses siguientes al fin del medioaño civil, durante el cual se consignarán los créditos en las cuentas de lainstitución acreedora.
En la práctica, desde 2011, los cargos se realizan por semestres naturales (lograbado por los centros en FISS-WEB entre el 1 de enero y el 30 de junio, esel primer semestre, y lo grabado en los centros sanitarios desde el 1 de julio al31 de diciembre, es el segundo semestre). Una vez finalizado el semestre,desde los servicios centrales del INSS, envían los cargos al paíscorrespondiente.
Sobre la resolución de incidencias en la facturación
Los centros sanitarios son fundamentales en el proceso de resolución deincidencias, aportando copias legibles de los documentos necesarios. Segúnel trabajo de campo, la revisión de expedientes señala que habitualmente seproducen tres tipos de incidencias que dan lugar al rechazo por la institucióndeudora:
• No tienen constancia del derecho de la persona asegurada a la prestación.• Son necesarias aclaraciones sobre posibles duplicidades, totales oparciales de facturas emitidas. • Son necesarias aclaraciones sobre el tipo de la asistencia prestada, lasfechas y los importes consignados.
Los nuevos Reglamentos establecen plazos estrictos para la resolución deincidencias. Por tanto es imprescindible agilizar las gestiones para responderdentro de los plazos a las aclaraciones solicitadas.
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EJEMPLOS DE CÓMORESPONDER EN EL DÍA ADÍA A LA DEMANDA DEASISTENCIA SANITARIA
EJEMPLOS
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EJEMPLOS DE CÓMO RESPONDER EN EL DÍA A DÍA ALA DEMANDA DE ASISTENCIA SANITARIA
CASO 1:
Ciudadano inglés que trabajó en su país de origen hasta hace 8 años, fechaen que se jubiló. Desde entonces vive en Málaga, aunque no tiene residencialegal en España. Ocasionalmente vuelve a Londres a ver a la familia.
El proceso de identificación del derecho es el ya descrito. Acredita suderecho con TSE emitida por su país. A efectos legales es un supuesto deestancia temporal, actúa como si estuviese de turismo en España. Susituación corresponde a la categoría C descrita (página 20). Por tanto, tienederecho a ese tipo de asistencia sanitaria (presentar TSE, tratamientonecesario y facturar).No se le incluirá en ninguna lista de espera para tratamiento posterior. No sele incluirá en ningún programa de crónicos ni de actividades preventivas.
Sí, por las razones que sean, está en posesión de una cartilla de la seguridadsocial española y ha sido dado de alta en la BDU de Andalucía se le prestala asistencia sanitaria necesaria pero es ésta una situación administrativa acorregir que no se debe perpetuar una vez descubierto el fallo. Se debecomunicar a la unidad de gestión de usuarios y modificar en BDU el dato deaseguramiento.
El centro que le atiende facturará en FISS-WEB todos los gastos incurridos:consultas (médicas y de enfermería), recetas extendidas y tratamientosuministrado, pruebas complementarias, etc.
Dado que de hecho reside en España desde hace años, se le puede indicarque regularice su situación y traslade su residencia habitual. Para ello,deberá acudir a la DD.PP. del INSS quién recepciona, comprueba suderecho e inscribe los formularios. Le entrega el “certificado acreditativo dederecho” sellado. El paciente debe acudir al punto de gestión del usuario,dónde le entregarán la tarjeta sanitaria del SSPA. A partir de estaregularización la asistencia sanitaria será completa y en igualdad decondiciones que los nacionales. España recibirá una cantidad fija poratenderle.
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CASO 2:
Ciudadano alemán, trabajador en activo, que reside legalmente en su paísde origen donde está asegurado y pasa temporadas de vacaciones enEspaña. Quiere aprovechar su estancia en Andalucía para hacerse unaintervención de corazón y además pide los medicamentos de su tratamientoa cargo del SSPA para los meses en que estará en Alemania.
Los pasos de identificación y acreditación del derecho por parte del pacientey del centro son los mismos ya descritos.
De nuevo se trata de una persona en estancia temporal y corresponde a lacategoría C (página 20). Tiene sólo derecho a la asistencia temporal básicaque resuelva un problema de salud surgido durante el viaje. No tienederecho a una intervención médica o quirúrgica para paliar o solventar unproblema ya existente. No debe ser incluido en ninguna lista de espera paraconsulta o tratamiento. No debe ser incluido en ningún programa decrónicos.
No recibirá medicamentos ni recetas del SSPA más allá de los necesariospara el tratamiento de la situación aguda que haya surgido durante suestancia temporal en Andalucía. Sólo se darán recetas de medicamentospara el tiempo de su estancia temporal pero no a largo plazo y las recetasextendidas serán de copago (“verdes”).
El centro que le atiende facturará en FISS-WEB todos los gastos incurridos:consultas (médicas y de enfermería), recetas extendidas y tratamientosuministrado, pruebas complementarias, etc.
UUnn cciiuuddaaddaannoo ccoommuunniittaarriioo eenn eessttaanncciiaa tteemmppoorraall..((TTSSEE oo CCPPSS))
NNOO ddeebbee sseerr iinncclluuiiddoo eenn lliissttaa ddee eessppeerraa mmééddiiccaa ooqquuiirrúúrrggiiccaa..
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CASO 3:
Ciudadano alemán jubilado que está empadronado en un municipio deAndalucía y reclama asistencia sanitaria al amparo de la Ley de extranjería.
Se trata del supuesto descrito en E (página 23).El ciudadano puede acudira los centros del SSPA a recibir asistencia médica, pero estará condicionadaa la situación de residencia habitual o estancia temporal ya comentadas.Tendrá que traer los documentos acreditativos de ese derecho quecorrespondan.
El centro sanitario procede a la identificación personal y de acreditación delderecho por el procedimiento ya descrito. Igualmente debe comprobar siexiste aseguramiento en otro Estado miembro.
En BDU se le da de alta como paciente privado mientras no acredite elderecho. Si no demuestra su derecho a la asistencia se le cobra comopaciente privado por el procedimiento habitual de cobros a terceros obligadoa pago.
Como hemos visto los ciudadanos comunitarios residentes en España debentener los medios económicos suficientes para vivir aquí sin suponer unacarga social y deben tener un seguro médico. Prevalece la aplicación de lanormativa comunitaria sobre la ley nacional de extranjería y la falta derecursos no es una causa que pueda alegar este ciudadano para seratendido. El centro sanitario no tiene que reconocer el derecho a laasistencia por esa razón.
UUnn cciiuuddaaddaannoo eenn eessttaanncciiaa tteemmppoorraall ((TTSSEE oo CCPPSS))NNOO ddeebbee rreecciibbiirr mmeeddiiccaammeennttooss nnii rreecceettaass mmááss aalllláá ddee lloossnneecceessaarriiooss ppaarraa eell ttrraattaammiieennttoo ddee llaa ssiittuuaacciióónn aagguuddaa qquuee
ssuurrjjaa dduurraannttee ssuu vviiaajjee..
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CASO 4 :
Ciudadana finlandesa que está temporalmente en Andalucía. Acude alhospital para dar a luz, donde se atiende el parto y al recién nacido. Ellanecesita cesárea y el hijo atención en la incubadora.
El procedimiento de identificación y acreditación es el ya descrito, aunque eneste caso se haga durante el ingreso por la premura de la situación.
Si la paciente no aporta en ese momento la TSE se debe obtener el CPSantes del alta hospitalaria. Además, se debe solicitar al país deaseguramiento de los padres la correspondiente tarjeta sanitaria del hijo. Altiempo, en espera de que lleguen los documentos oportunos, el hospitalinicia el cobro por el procedimiento de cobros a terceros.
Si la documentación necesaria se aporta con posterioridad al ingreso, peroantes del alta, se inicia la facturación en FISS-WEB. Sólo se admitirá un CPScon periodo de validez que comprenda las fechas en que se dio la asistencia.Se facturarán los costes reales de la asistencia prestada a la madre y al hijo.
El hijo nacido no es español, excepto si, además de haber nacido en España,se trata de un hijo/a nacido de padres (padre o madre) extranjeros y que asu vez alguno de ellos hubiese nacido en España.
Por tanto, en general, el derecho a la asistencia del recién nacido será elcorrespondiente al país de aseguramiento de sus padres y sólo, en casosmuy concretos, tendría derecho a la asistencia sanitaria como ciudadanoespañol.
Si la mujer viene expresamente a España a parir, necesita autorizaciónprevia. (ver caso 6).
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CASO 5:
Ciudadano inglés jubilado y casado con una española. Ambos residenteslegales en un municipio de Andalucía. Acude al centro de salud conregularidad para consultar patología banal.
Prevalece el derecho a la asistencia por su propio aseguramiento no comobeneficiario de su mujer. Al ser residente tendrá que estar inscrito en el INSSy estar en posesión del correspondiente documento acreditativo del derechoreconocido por su país. España cobrará el coste de su asistencia por cuotaglobal.
El proceso de identificación personal y de acreditación del derecho es el yacomentado. Si estuviese en estancia temporal, igualmente prevalece supropio aseguramiento y en este caso se aplican las restricciones deasistencia ya comentadas y se factura por gasto real.
CASO 6:
Ciudadano francés que acude temporalmente a Andalucía para recibirtratamiento quirúrgico previsto.
Se trata del supuesto descrito en D (página 22). Puede acudir directamentea los servicios hospitalarios del SSPA tras recibir confirmación de suasistencia en el centro determinado. No es necesario realizar trámite algunoprevio en la DD.PP. del INSS.
Necesita autorización previa de la entidad competente de su propio país quese acredita con el certificado de derecho E112 o S2. Los servicios prestadospor los centros del SSPA al amparo de una TSE no serán reembolsados porel país de origen, aunque sean facturados. Recibirá tratamiento, como si deun asegurado en España se tratase, por el periodo de tiempo que figure ensu acreditación.
El centro hospitalario o centro de salud facturará por gasto real en FISS-WEB todos los costes incurridos. Si no aportase el certificado de derecho sele considerará paciente privado y por tanto se le cobrará a él la asistenciaprestada.
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CASO 7:
Ciudadano inglés que reside legalmente o está temporalmente en España y,bien esté en activo o retirado, no tiene un sistema de aseguramiento públicosino un seguro privado.
El procedimiento de identificación personal y de acreditación del derecho ala asistencia es el ya descrito.
Puede acudir a centros del SSPA a recibir asistencia médica, pero se lecobrarán los servicios prestados. Al tener un seguro con compañía privadase trata de una asistencia prestada que se factura por el procedimientohabitual de cobros a terceros obligados al pago. Será el paciente quienreclame si lo desea, la devolución de los costes a su seguro.
CASO 8:
Ciudadano belga, jubilado, que reside legalmente en su país donde estáasegurado. Pasa temporadas de vacaciones en Andalucía. Padece unapatología crónica por la que precisa de forma regular tratamiento médicoespecífico, oxigenoterapia y diálisis.
Los pasos de identificación y acreditación del derecho de asistencia son losmismos ya descritos.
De nuevo se trata de una persona en supuesto de estancia temporal ycorresponde a la categoría C (página 20). Tiene sólo derecho a la asistenciabásica que resuelva un problema surgido durante su viaje para evitar que sevea obligado a volver anticipadamente por esa causa. No tiene derecho a serincluido en lista de espera (i.e trasplante) o en ningún programa de crónicos. Sólo recibirá medicamentos para el tratamiento durante su estancia enAndalucía. Para recibir recetas exentas de pago (“recetas rojas”) debeacreditar su condición de pensionista.
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El centro que le atiende facturará en FISS-WEB todos los gastos incurridos.
Como se trata de una persona con patología preexistente se requiere unacuerdo entre partes previo al viaje. El paciente debería haber concertadocon el centro sanitario que le prestará la asistencia los servicios queprecisará durante su estancia.
Si de lo que se trata es de viajar a España para recibir tratamiento, entonceses un caso de tratamiento previsto que necesita autorización previa. (vercaso 6)
EEnn ttooddooss llooss ccaassooss ddee cciiuuddaaddaannooss ccoommuunniittaarriioossaatteennddiiddooss eenn cceennttrrooss ddeell SSSSPPAA eess nneecceessaarriioo gguuaarrddaarr
ccooppiiaa lleeggiibbllee ddee llooss ddooccuummeennttooss aaccrreeddiittaattiivvooss ddee ddeerreecchhoo aallaa aassiisstteenncciiaa yy ddeell ppaassaappoorrttee oo ttaarrjjeettaa ddee rreessiiddeennttee..
TTooddooss llooss cciiuuddaaddaannooss ccoommuunniittaarriiooss aatteennddiiddooss eenn cceennttrroossddeell SSSSPPAA qquuee nnoo aaccrreeddiitteenn ssuu aasseegguurraammiieennttoo,, ssee
ccoonnssiiddeerraann ppaacciieenntteess pprriivvaaddooss yy ssee ffaaccttuurraa ssuu aassiisstteenncciiaappoorr eell pprroocceeddiimmiieennttoo ddee ccoobbrroo aa tteerrcceerrooss..
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GLOSARIO DE TERMINOS
GLOSARIO
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GLOSARIO DE TERMINOS
Año civilSe refiere al periodo de tiempo (18 meses) de que se dispone para cerrar lascuentas de los reembolsos de gastos. Las cuentas de un determinado año sedeben cerrar a 31 de diciembre del año en curso, pero se tienen 6 meses máspara aclararlas, recoger datos, hacer los apuntes necesarios, etc. Siemprereferidas al periodo de enero a diciembre del año que se trate.
Aplicativo FISS-WEBEs la aplicación informática creada por el Fondo de la Seguridad Social paraagilizar el circuito de facturación de la asistencia sanitaria prestada por elsistema nacional de salud a asegurados de otros EE.MM y para explotar lainformación capturada. Son los propios servicios públicos de salud de lasrespectivas CC.AA quienes incorporan los datos necesarios.
Desde que comenzó su funcionamiento, en noviembre 2004, se ha aumentadoel volumen de asistencias grabadas e incrementado el volumen de facturacióny se ha agilizado el reembolso de los gastos producidos a las CC.AA.
Además, facilita la comunicación entre los Servicios Públicos de Salud y lasDD.PP. del INSS en los casos en los que una factura es devuelta por el paísdeudor, aportando el Servicio de Salud una fotocopia del documento dederecho en que se apoya la factura o aportando nuevos datos que no seincluyeron en su momento y permitiendo así el cobro de la factura.
Asistencia sanitariaSe refiere a los servicios relacionados con la salud prestados por un profesionalsanitario a pacientes para evaluar, mantener o restablecer su estado de salud,incluidos la receta, dispensación y provisión de medicamentos y productossanitarios.
Asistencia sanitaria transfronterizaHace referencia al acceso a los tratamientos en un Estado miembro distinto alde aseguramiento del paciente durante su estancia o residencia en él.Asistencia sanitaria prestada en un EE.MM. distinto de aquel en el que el
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paciente sea una persona asegurada, o la asistencia sanitaria prestada en otroEE.MM. distinto de aquel en el que el prestador de asistencia sanitaria resida,esté registrado o establecido.
Certificado provisional sustitutorio (CPS)Se trata de un documento personal e intransferible, acreditativo del derecho arecibir las prestaciones sanitarias a las que tiene derecho el asegurado en lasmismas condiciones que la TSE. Puede solicitarse cuando el desplazamientosea inminente y no sea posible su obtención antes del inicio del viaje o cuandola persona ha salido de viaje sin la TSE y necesita atención sanitaria en el paísde acogida.En él consta la fecha de emisión y la de caducidad. Tiene una validez de 90días como máximo desde su fecha de inicio. Debe exigirse para prestar laatención sanitaria. (Ver también apartado de TSE).
Cuota globalSe refiere a la forma de calcular el reintegro de gastos interestatal paracompensar económicamente al país que presta la asistencia a los aseguradosen situación de residencia habitual. Hace referencia a una cantidad a tantoalzado, a una tarifa mensual, que se satisface con independencia de lacantidad y la calidad de los actos médicos y sanitarios realizados. Viene a serun media aritmética resultante del gasto mensual total de un colectivo concreto,por ejemplo pensionistas.
Documentos portátilesSon documentos que acreditan el derecho de la persona asegurada aldesplazarse por la UE. Normalmente se expiden a petición del interesado, perosi viaja sin ellos y necesita asistencia médica la institución del país de acogidasolicitará a la institución del país de aseguramiento los datos necesarios.Existen distintos documentos portátiles dependiendo del tipo de prestación ala que se desea acceder: por enfermedad, por pensiones o por desempleo. Enla actualidad coexisten los antiguos formularios E (E106, E109, E120, E121 yE123) con los correspondientes a los nuevos reglamentos (S1, S2, S3 y DA1).(ver definiciones en el cuadro 1, página 16)
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Estado de afiliación / Estado competente / Estado aseguradorTérminos usados indistintamente para referirse al Estado miembro en que estáasegurada la persona o donde ésta tenga derecho a las prestaciones porenfermedad o pensión con arreglo a la legislación de dicho Estado miembro.Es el país que tiene competencia para conceder al asegurado una autorizaciónprevia para recibir un tratamiento fuera del Estado miembro de residencia.
EstanciaLugar de estancia es aquél en el que se encuentra temporalmente unapersona. La legislación no especifica qué período debe entenderse comoestancia temporal. Hace referencia a desplazamientos al territorio de otroEstado miembro por períodos de tiempo en los que no existe la intención decambiar de residencia. De alguna manera comprendería la situación nocubierta por “residencia”.Según el Reglamento 1408/71 el término “estancia” significa la estanciatemporal. El Reglamento (CE) Nº 883/2004 en su artículo primero, estableceque “estancia” es la residencia temporal.
Exportación del derechoSe refiere al hecho de que toda persona asegurada en su país de origen o deaseguramiento tiene garantizados sus derechos de seguridad social (a laasistencia sanitaria, de pensión..) al viajar por la UE. Está reconocido por lanormativa comunitaria.
Gastos realesSe refiere a la forma de calcular el reintegro interestatal de gastos paracompensar económicamente al país que presta la asistencia a los aseguradosen situación de estancia temporal. Se factura todo lo que cada pacienteindividual consume. (pruebas diagnósticas, medicamentos, consultas, etc.)
Institución competenteSe refiere a la institución de aseguramiento de cada Estado miembro a la cuálel interesado esté afiliado en el momento de solicitar el reconocimiento de susderechos de seguridad social o de las prestaciones derivadas de ellos. Esaquella cuya legislación es aplicable o a la que le corresponde abonardeterminadas prestaciones. La designa la autoridad competente de cadaEstado miembro. En España la institución competente es el INSS.
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Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)Entidad gestora, adscrita al Ministerio de Trabajo e Inmigracón, conpersonalidad jurídica propia, que tiene encomendada la gestión yadministración de las prestaciones económicas del sistema público deSeguridad Social y el reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria, conindependencia de que la legislación aplicable tenga naturaleza nacional ointernacional.
Organismo de enlaceCualquier entidad designada por la autoridad competente de un Estadomiembro, para una o varias ramas de la seguridad social, con el cometido deresponder a las peticiones de información y asistencia en la aplicación de losreglamentos.
País acreedorSe refiere al Estado miembro que debe ser compensado económicamente porotro Estado miembro por los servicios prestados a sus asegurados. Es decir,el país que quiere cobrar lo que se le debe.
País de acogida / País de tratamientoEstado miembro en cuyo territorio se dispensa efectivamente la asistenciasanitaria.
País deudorSe refiere al Estado miembro que debe pagar los servicios prestados a susasegurados. Es decir, el país que tiene que pagar lo que debe.
ReglamentosSon la principal fuente de derecho comunitario derivado. Contienenprescripciones generales e impersonales, es decir legisla abstractamente ypara todos los supuestos a que es aplicable y para todos los EE.MM. Losreglamentos tienen alcance general, son obligatorios en todos sus elementosy son directamente aplicables.
En base a la normativa comunitaria para la asistencia sanitaria a ciudadanosde la UE son de aplicación los siguientes reglamentos (CEE 1408/71; CEE574/72; CE883/2004;CE 998/2009 y CE 987/2009).
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ResidenciaEl Reglamento 1408/71 en su artículo primero, establece: El término“residencia” significa la estancia habitual. En la práctica, y ante la ambigüedadde la definición, podemos entender que son “residentes” todas aquellaspersonas que cuenten con un formulario expedido al amparo de losreglamentos en que se les reconozca como tal.
El Reglamento (CE) Nº 883/2004 en su artículo primero, establece:“Residencia”, el lugar en que una persona reside habitualmente.
Tarjeta Sanitaria Europea (TSE)Es el documento personal e intransferible que acredita el derecho al aseguradoa recibir las prestaciones sanitarias que resulten necesarias, desde un puntode vista médico, durante una estancia temporal por motivos de trabajo,estudios, turismo, en el territorio de la UE, el EEE y en Suiza, teniendo encuenta la naturaleza de las prestaciones y la duración de la estancia y deacuerdo con la legislación del país de estancia.
Se expide, a petición del interesado antes de comenzar el viaje por lainstitución competente de cada Estado miembro. Es válida por un determinadoperiodo de tiempo, que varía según el país. La fecha de caducidad consta enla misma pero no la de expedición. Puede sustituirse en situaciones especialespor el CPS.
No es válida cuando el desplazamiento tenga la finalidad de recibir tratamientomédico.
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NORMATIVA COMUNITARIADE APLICACIÓN
NORMATIVA
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NORMATIVA COMUNITARIA DE APLICACIÓN
Reglamento (CE) Nº 988/2009 de 16 de septiembre, por el que se modifica elReglamento (CE) Nº 883/2004 sobre la coordinación de los sistemas deseguridad social.
Reglamento (CE) Nº 987/2009 de 16 de septiembre, que adopta las normas deaplicación del Reglamento (CE) Nº 883/2004. Se conoce como “Reglamento deaplicación”.
Reglamento (CE) Nº 883/2004 de 29 de abril, sobre la coordinación de lossistemas de seguridad social. Se conoce como “Reglamento de base”.
Reglamento (CEE) Nº 1408/1971 de 14 de junio, relativo a la aplicación de losregímenes de la seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena, atrabajadores por cuenta propia y a sus familiares que se desplazan dentro dela Comunidad. Quedó derogado en mayo de 2010. Siguen aplicandose en lasrelaciones en que estén implicados Islandia, Noruega, Liechtenstein o Suiza.
Reglamento (CEE) Nº 574/1972 de 21 de marzo, que establece lasmodalidades de aplicación del Reglamento (CEE) Nº 1408/1971. Quedóderogado en mayo de 2010. Siguen aplicandose en las relaciones en que esténimplicados Islandia, Noruega, Liechtenstein o Suiza.
Decisión Nº S3 de 12 de junio de 2009 por la que se definen las prestacionescontempladas en el artículo 19, apartado 1, y en el artículo 27, apartado 1, delReglamento (CE) Nº 883/2004, así como en el artículo 25, sección A, apartado3, del Reglamento (CE) Nº 987/2009.
Decisión Nº S4 de 2 de octubre de 2009 sobre procedimientos de reembolsopor la impliementación de los artículos 35 y 41 del Reglamento (CE) Nº883/2004.
Directiva 2008/55/CE del Consejo de 26 de mayo sobre la asistencia mutuaen materia de cobro de los créditos correspondientes a determinadasexacciones, derechos impuestos y otras medidas.
Directiva 2004/38/CE del Parlamento y del Consejo, de 29 de abril de 2004,relativa al derecho de los ciudadanos de la Unión y de los miembros de susfamilias a circular y residir libremente en el territorio de los Estados miembro,por el que se modifica el Reglamento /CEE) Nº 1612 y se derogan lasDirectivas 64/221/CEE, 90/365/CEE y 93/96/CEE.
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ANEXOS
ANEXOS
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ANEXO 1: DOCUMENTOS PORTÁTILES CON LOS QUEEL PERSONAL DE LOS CENTROS SANITARIOS DEBE
ESTAR FAMILIARIZADO
El ciudadano comunitario que acude a un centro sanitario del SSPA parasolicitar asistencia sanitaria, puede demostrar su derecho con los siguientesdocumentos portátiles:
• Tarjeta Sanitaria Europea
• Certificado Provisional Sustitutorio
• Tarjeta Sanitaria del Sistema Nacional de Salud (puede ser del SSPA o deotra de las CC.AA.)
• E106 o S1 sellado por la DD.PP.del INSS
• E120 o S1 sellado por la DD.PP. del INSS
• E112 o S2 del país de procedencia, especificando el tratamiento previsto
Un trabajador comunitario desplazado en España puede requerir unaincapacidad laboral transitoria. A solicitud del INSS, mediante el formularioE116, se realizarán los reconocimientos precisos para el control de su procesoy notificación al país de origen.
Nota informativa sobre asistencia sanitaria a ciudadanos de la UE (para centro sanitario del SSPA)
El centro de salud/hospital/ (poner nombre del mismo)/ comunica a los ciudadanos/as de los Estadosmiembro de la UE que desean recibir asistencia sanitaria que:
1) Las normas comunitarias pretenden proteger los derechos de los ciudadanos que residen, trabajano pasan una temporada en otro Estado miembro diferente al de su nacionalidad.
2) En mayo de 2010, entraron en vigor los nuevos Reglamentos que estipulan los derechos yobligaciones para la asistencia sanitaria derivados de la movilidad de los ciudadanos europeos pormotivos de trabajo, ocio o cambio de residencia. Son normas vinculantes que tienen que ser respetadospor todas las instituciones y se aplican directamente en todos los EE.MM.
3) Al amparo de dicha norma comunitaria y para regularizar la asistencia sanitaria prestada por el SSPA,a partir de la fecha (poner dd/mm/año), deberán cumplirse los siguientes requisitos:
• El solicitante debe identificarse individualmente presentando original y copia del pasaporte o de latarjeta de residente. (No será válido ningún otro tipo de medio de identificación).• El solicitante debe demostrar su derecho a la prestación sanitaria mediante la presentación deloriginal del documento oportuno en vigor (Tarjeta Sanitaria Europea, Certificado ProvisionalSustitutorio, Documento portátil correspondiente a cada caso (E106, E112, E120, S1, S2) o tarjetasanitaria del Sistema Nacional de Salud.
4) Una vez identificados correctamente, la prestación sanitaria que recibirá cada paciente será la quecorresponda al derecho demostrado por el solicitante:
• En caso de tratarse de un ciudadano/a en estancia temporal en España (portador de TSE o CPS)recibirá sólo la asistencia necesaria para no tener que regresar antes de lo previsto a su país deorigen por este motivo. No será incluido en ninguna lista de espera médica o quirúrgica. No seráincluido en ningún programa de tratamiento preventivo. No será incluido en ningún programa decrónicos.• En caso de tratarse de un ciudadano/a con residencia oficial en España (portador de tarjetasanitaria del Sistema Nacional de Salud) recibirá asistencia sanitaria completa como cualquierciudadano nacional.• Para recibir recetas exentas de pago (“recetas rojas”) deberá acreditar su condición de pensionista.En caso de no hacerlo recibirá recetas de copago (“recetas verdes”).
5) Si la persona que demanda la asistencia sanitaria no puede identificarse correctamente, no puededemostrar su derecho de aseguramiento o los documentos que presenta están caducados, seconsidera que solicita la asistencia en calidad de paciente privado y deberá pagar por los servicios quereciba mediante el procedimiento de cobros a terceros establecido por el SSPA.
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ANEXO 2: MODELOS DE HOJAS INFORMATIVAS PARAUSO EN CENTROS ASISTENCIALES
Logotipo del Centro
FechaFirma del responsable
Sello del centro
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Nota informativa sobre asistencia sanitaria a ciudadanos de la UE (para centro sanitario del SSPA)
Con fecha (poner dd/mm/año) este centro sanitario, para contribuir a un mejor funcionamiento delservicio sanitario del SSPA, atenderá la demanda de asistencia sanitaria de los ciudadanos de losEstados miembro de la UE exigiendo los requisitos que estipula la normativa comunitaria y según loscriterios de “estancia temporal” o “residencia” del ciudadano/a que la solicita. A estos efectos,
LE INFORMAMOS QUE,
Si es usted ciudadano/a de alguno de los EE.MM de la UE al demandar asistencia sanitaria en loscentros sanitarios del SSPA se le pedirá que se identifique con pasaporte o tarjeta de residente y queacredite su derecho.
El tipo de asistencia sanitaria a que tiene derecho como asegurado de un Estado miembro varía enfunción de su condición de “estancia temporal” o de “residencia habitual”.
• El derecho a la asistencia en estancia temporal se acredita con la Tarjeta Sanitaria Europea o ensu defecto con el Certificado Provisional Sustitutorio.
• El derecho a la asistencia como residente se acredita con la tarjeta sanitaria del SNS, previainscripción en la Dirección Provincial del INSS que corresponda a su domicilio habitual.
LE RECOMENDAMOS QUE,
En cumplimiento de sus obligaciones y para poder hacer uso de sus derechos como ciudadanoeuropeo:
• Regularice su situación administrativa acudiendo a las oficinas del INSS o poniéndose en contactocon la institución aseguradora de su país.
• Verifique la vigencia de los documentos que acreditan su derecho.
• Solicite los documentos portátiles que requiera para cada situación.
FechaFirma del responsable
Sello del centro
Logotipo del Centro
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ANEXO 3: PROFESIONALES Y GESTORES QUE HANCOLABORADO EN EL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
Trabajo de campo:
Claudia Caravaca Crespo, A.G.S. Este de Málaga-Axarquía -- Manuel Carrasco Lozano,E.P.H. Costa del Sol -- Secundino Castillo Sánchez, D.S. Costa del Sol -- Antonio CerveraGuerrero, D.G. Gestión Económica SAS -- Mª Luisa Corpas Jiménez, H.U. Virgen de laVictoria -- Mª Luisa Corrales Guerrero, H.R.U. Carlos Haya -- Diego Doncel Molinero,E.P.H. Costa del Sol -- Mª Rosario Fernández Gallardo, H.A.R. Benalmádena -- SalvadorFerres Sánchez, Cuerpo Nacional de Policía - Extranjería Málaga -- Mª del Mar GallardoSantillana, A.G.S. Este de Málaga-Axarquía -- Consuelo García Berlanga, C.S. ColoniaSta. Inés-Teatinos -- Mª José García López, A.G.S. Este de Málaga-Axarquía -- TeresaGarcía Ortega, E.P.H. Costa del Sol -- Celia Gómez González, D.G. Planificación eInnovación Sanitaria Consejería de Salud -- Carmen Hermes Prat, Secretaría General SAS-- Trinidad Lara Fraile, E.P.H. Costa del Sol -- Mª Teresa López González, ServiciosCentrales INSS -- Mª Jesús Mata Sánchez, C.S. Colonia Sta. Inés-Teatinos -- José AlbertoMariscal Urbano, E.P.H. Costa del Sol -- José Melgarejo Amigo, D.S. Málaga -- CarmenMontes Montes, Dirección Provincial INSS Málaga -- Mª de la O Moreno Pérez, D.S. Costadel Sol -- Mª José Ortega Pérez, A.G.S. Este de Málaga-Axarquía -- Victoria PérezHeredia, C.S. Huelin -- Antonio Pérez Rielo, H.R.U. Carlos Haya -- Mª del Mar Quesada,C.S. Nerja -- Manuel Rodríguez Fernández, A.G.S. Este de Málaga-Axarquía -- CarmenRodríguez Guerrero, C.S. Nerja -- Mª Luisa Rojas Cuenca, H.R.U. Carlos Haya --Torcuato Romero López, A.G.S. Este de Málaga-Axarquía -- José Antonio Ruiz Moreno,H.U. Virgen de la Victoria -- Mª Dolores Salgado Martín, E.P.H. Costa del Sol -- DiegoSánchez Gómez, H.R.U. Carlos Haya -- Mª José Santos Castaño, D.S. Málaga --Ascensión Santos Sánchez, Dirección Provincial INSS Málaga.
Apoyo técnico:
María Álvarez Kindelan, Consultora externa -- Mª Ángeles Cantón Gálvez, EASP.
Revisión por pares y lectura crítica de la guía:
Diego Doncel Molinero, E.P.H. Costa del Sol -- José Antonio Fenoy Bretones, DirecciónProvincial INSS Granada -- Mª de la O Moreno Pérez, D.S. Costa del Sol -- Mª VictoriaPérez Heredia, C.S. Huelin -- Diego Sánchez Gómez, H.R.U. Carlos Haya.
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Observatorio de Salud en EuropaESCUELA ANDALUZA DE SALUD PÚBLICA
Campus Universitario de CartujaCuesta del Observatorio, 4
18080 GranadaEspaña
978-84-694-8030-4
