INTRODUCCINImportantes avances en el diagnstico y tratamiento
del infarto agudo de miocardio (IAM) tuvieron lugar en la ltima
dcada. El principal desafo para el IAM con elevacin del segmento
ST(IMCEST), es an hoy el mismo, el tiempo para restaurar la
reperfusin miocrdica y el momento en implementar las estrategias de
prevencin secundaria para tantos pacientes como sea posible.Los
resultados del tratamiento del IMCEST mejoraron drsticamente a
travs del tiempo. La tasa de mortalidad a 30 das disminuy desde
15-20% en la era pre-tromboltica a 8-10% con la utilizacin de
trombolticos no fibrinoespecficos en 1990, posteriormente a 6-8%
con el uso de agentes fibrinoespecficos y a 4,5% con angioplastia
primaria (ACTp).El infarto agudo de miocardio (IAM) es la entidad
que produce mayor mortalidad y discapacidad en el mundo occidental.
Una cuarta parte de los pacientes mueren, y de stos, un 50% lo har
en la primera hora de evolucin, generalmente por taquicardia
ventricular (TV) o fibrilacin ventricular (FV) sin haber llegado a
un hospital.El riesgo de FV primaria es mayor en las primeras
cuatro horas y sus consecuencias fatales se reducen sustancialmente
al llegar al hospital. Si ocurre TV/FV, la cardioversin precoz har
la diferencia entre los que sobrevivirn y los que no lo harn; por
cada minuto que se retrasa la desfibrilacin, la sobrevida disminuye
del 7% al 10%. Si sta se realizara dentro del primer minuto, la
sobrevida ser del 90%, a los 5 minutos 50% y slo del 3% a los 12
minutos. Por este motivo, hoy se recomienda la disponibilidad de
desfibriladores automticos externos (DAE) en lugares pblicos, los
que han mostrado ser seguros y efectivos cuando son operados por
sujetos con un mnimo entrenamiento. En la actualidad el pilar de la
respuesta prehospitalaria lo dan los servicios de emergencias
mdicas (SEM).Sin embargo, en el mundo real, de acuerdo a los
registros, la mortalidad es an alta en aquellos sujetos que llegan
a un hospital: 20% en los pacientes a quienes no se les brinda
reperfusin dentro de las 12 horas, 10% en los que son tratados con
trombolticos y 6%-8% en los tratados con ATCp.El xito de la
reperfusin depende de varios factores, no slo de los riesgos del
paciente, sino de otras variables, tales como de la organizacin
ptima de los servicios de emergencia, de los hospitales, y del uso
de las estrategias disponibles. Adems la discusin no pasa hoy por
si la ATCp es superior o no a la trombolisis sino por: a) cul de
las estrategias de reperfusin est inmediatamente disponible; b) cmo
se puede reducir el tiempo desde el comienzo de los sntomas a la
reperfusin y c) la posibilidad de la combinacin de ambas
estrategias.Otro aspecto importante es determinar que pacientes
deberan sertransferidos a los diferentes centros terciarios (A) y
que estrategia sera la ptima para ellos durante el transporte.De lo
expuesto, hoy el objetivo ms importante es ofrecerle a la mayor
cantidad de pacientes y en el menor tiempo posible alguna
estrategia de reperfusin. Se ha demostrado que el 20% de los
pacientes llegan al hospital dentro de la primera hora desde el
comienzo de sntomas, (lo que se ha llamado la hora dorada), dos
tercios dentro de las 4 horas y 23% luego de las seis horas, an en
pases organizados, con recursos humanos, tecnolgicos y econmicos
(AHA Scientific Sessions, Chicago, IL, 8-10 de Noviembre de 2010).
Los pacientes ancianos, de sexo femenino, hipertensos y diabticos,
son los que ms demoran en alertar al sistema de emergencias. En
cambio, los que solicitan atencin ms rpida son los pacientes en
shockcardiognico o con antecedentes de infarto agudo de miocardio
(IAM), angioplastia o ciruga de revascularizacin coronaria previos.
Las demoras estn relacionadas con falta de reconocimiento de los
sntomas por parte del paciente. Tambin hay retardos significativos
por diagnstico errneo, demora en realizar el primer ECG y retraso
en el traslado al centro adecuado.Los estudios GISSI[1]e
ISIS-2[2]mostraron por primera vez que la mortalidad se reduce en
un 47% a 30 das cuando se administra estreptoquinasa (SK) durante
los primeros 60 minutos de evolucin del IMCEST y que todo el
beneficio en cuanto a reduccin de mortalidad se logra a los 30 das.
Dicho beneficio logrado se mantiene por 10 aos[3].La superioridad
de la ATCp en la reduccin de la mortalidad comparada con los
agentes trombolticos ms eficaces, como el Activador Tisular
Recombinante del Plasmingeno (rt-PA), Tenecteplase (TNK-tPA), etc.,
puede perderse si el tiempo inicio de sntomas o primer
contacto-baln es retrasado; de ah que se recomienda fuertemente, en
caso de existir un retraso sustancial para realizar una ATCp,
administrar un agente fibrinoltico en el lugar en que el paciente
se encuentre y cuanto antes. Este es el primer aspecto a tener en
cuenta.Boersma y col.[4]tambin demostraron que la mxima eficacia de
la teraputica con fibrinolticos es obtenido cuando el tratamiento
se inicia dentro de la primera hora del comienzo de los sntomas (65
vidas salvadas por 1000 pacientes tratados). En la segunda hora
desde del comienzo de los sntomas este beneficio est reducido en un
50%.Cannon y col.[5]observaron un 3,2% de mortalidad a 6 semanas
cuando el tratamiento fue comenzado dentro de la primera hora.El
tiempo transcurrido desde el comienzo de los sntomas hasta la
iniciacin de la reperfusin es en promedio de 2,5 a 6 horas. Este
tiempo lo componen:a) la demora inherente a la decisin del paciente
de requerir contacto con un mdico o emergencia (1-3hs).b) el tiempo
invertido hasta efectuar el diagnstico de sospecha de infarto de
miocardio.c) el retraso del trasporte pre-hospitalario (30-130
min).d) el tiempo hospitalario, ya sea tiempo transcurrido en la
sala de emergencia o sala de guardia/admisin, trmites
administrativos que no forman parte del tratamiento pero alargan el
tiempo puerta-inicio de la reperfusin (puerta-aguja/baln de 60-90
minutos en hospitales especializados, o de hasta 2 horas en centros
no entrenados).Habitualmente, tambin ocurre que los pacientes con
IMCEST son internados en centros que carecen de laboratorio de
hemodinamia (B o C) y transferidos a centros terciarios para ser
tratados con ATCp,que es la derivacin con traslado secundario entre
hospitales y conlleva retrasos an mayores.El primero de estos tres
componentes, que forma parte del perodo pre-hospitalario y que
compete al paciente por un lado, es el retraso en la decisin de
alertar al servicio de emergencia (primer respondedor) puede ser
reducido a menos de 1 hora educando adecuadamente a la comunidad,
especialmente en caso demujeres, ancianos y diabticos, que son los
que ms tiempo tardan en hacerlo.En lo que respecta al mdico que
asiste por primera vez al enfermo, ste puede disminuir
significativamente la demora, efectuando precozmente el diagnstico
con un ECG registrado dentro de los 10 min desde el contacto con el
paciente. Con el interrogatorio, edad, factores de riesgo
cardiovascular, antecedente de infarto previo, hallazgos
electrocardiogrficos y un examen fsico orientado, puede
establecerse si el paciente est en alto riesgo clnico y/o
hemorrgico, determinando en el domicilio cul es el centro ms
apropiado para derivarlo.El tercer perodo de tiempo, invertido esen
el traslado del paciente, que es muy variable segn la zona.El ltimo
componente de retraso del tratamiento es el intrahospitalario.
desde el ingreso hasta el inicio de una estrategia de reperfusin,
tiempo que tambin puede y debe ser abreviado a menos 30 minutos.Una
de las intervenciones ms importantes eseducar a la poblacin en el
reconocimiento deldolor torcico de tipo isqumico, especialmente a
los que tienen factores de riesgo cardiovascular y a los que ya han
padecido un evento vascular,y reducir los tiempos trasladando al
paciente a un hospital para rpido tratamiento definitivo, sea ste
trombolisis IV o ATCp.Las ciudades que cuentan con servicio
prehospitalario de emergencias (SEM) deberan dar a conocer a la
poblacin un nmero telefnico nico y fcil de recordar para solicitar
atencin ms rpida en caso de sntomas de presunto origen cardaco.En
la escenaprehospitalariadeben detectarse los pacientes con IAM
dealto riesgo. Los indicadores de alto riesgo son: FC>100
l.p.m., TA70 aos, infarto previo y/o diabticos. Existen diversos
scores de riesgo a ser aplicados en el momento de la admisin.
Ninguno es perfecto, pero todos tiles para estratificar precozmente
al paciente.DIAGNSTICOLos criterios diagnsticos pre-hospitalarios
de sospecha de IAM son:1. Dolor de tipo isqumico > 20 min de
duracin.2. Elevacin del segmento ST de al menos 1 mm medido a 0,08
seg. del punto J en dos o ms derivaciones contiguas perifricas o de
al menos 2 mm en las derivaciones V1 y V2, o bloqueo completo de
rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo.Los diagnsticos
diferenciales que siempre deben tenerse en cuenta son ladiseccin
artica, la pericarditisaguda, la patologa digestiva alta, entre
otros.Importancia del ECG.Varios estudios han demostrado que
realizar un ECG prehospitalario acelera el tiempo de
diagnstico[6,7]y por lo tanto de la iniciacin del tratamiento de
reperfusin farmacolgica o mecnica, con reduccin de la mortalidad,
cuando se compara con los pacientes que no tuvieron un ECG antes de
ser recibidos en el hospital.Por lo tanto, la evidencia apoya la
obtencin prehospitalaria de un ECG y la comunicacin del presunto
diagnstico al centro mdico para que el equipo receptor se prepare y
se inicie cuanto antes la reperfusin. En los pases centrales el ECG
precoz efectuado en el domicilio del paciente o en la ambulancia
puede transmitirse al centro escogido, lo cual permite una
preparacin del mismo ms adecuada y rpida.TRATAMIENTOEl tratamiento
del IAM es tiempo-dependiente por lo que no debe haber demoras una
vez hecho el diagnstico presuntivo; el paciente debe llegar cuanto
antes al lugar donde recibir el tratamiento definitivo.Se debe
priorizar el rpido traslado al centro de tratamiento definitivo con
reduccin del tiempo de permanencia en la escena.Mientras tanto
todos los pacientes deberan recibir:-Monitoreo permanentedel ritmo
cardaco.-Oxgeno:a 4 l/min por va nasal: pequeos estudios[8,9], la
mayora retrospectivos, observacionales, y no aleatorizados y un
metaanlisis[10]han planteado dudas respecto a la utilidad de la
administracin sistemtica y rutinaria de oxgeno a pacientes con
IMCEST no complicado [sin insuficiencia cardaca, hipotensin,
desaturacin arterial (SaO2 < 90%), o persistencia del dolor].
Los resultados de estas observaciones no mostraron beneficio y se
asociaron con aparente dao. De todos modos, persistirn las dudas
hasta la realizacin de estudios controlados de dimensiones
adecuadas para detectar diferencias en los puntos finales
clnicos.Recomendacin Clase IIa. Nivel de Evidencia C.-Colocacinde
una va IV.-Nitroglicerina:sublingual o en aerosol. Deber valorarse
la presencia de compromiso de ventrculo derecho antes de su
administracin e interrogarse sobre el consumo reciente de
sildenafil.-Morfina;2 a 4 mg IV. si no se atena o desaparece el
dolor con nitroglicerina.Recomendacin Clase I. Nivel de Evidencia
C.-Acido acetilsaliclico:100 a 325 mg (masticar y
deglutir).Recomendacin Clase I. Nivel de Evidencia A.Lareperfusin
coronariaes el tratamiento con sustento fisiopatolgico y slida
evidencia de beneficio, pero que slo debe realizarse en el medio
hospitalario, salvo que se cumplan las recomendaciones que
preconizan estas guas.En el paciente no complicado no son
necesarias otras medidas; todo lo accesorio demorar el tratamiento
definitivo y el objetivo debe ser el traslado al lugar adecuado
para instrumentar la reperfusin en el menor tiempo posible
(diagnosticar-cargar-partir).Uno de cada 10 pacientes asistidos por
IAM en la escena prehospitalaria por un servicio de emergencias
sufrir paro cardiorrespiratorio por TV, FV o un BAVC durante el
traslado, por lo que se debe estar preparado y entrenado para
iniciar maniobras de soporte de vida avanzado de
inmediato.Alrededor del 63% de los pacientes se presentar en clase
1 de Killip; 24% en clase 2; 5% en clase 3; y 8% en clase
4.OBJETIVOS DEL SERVICIO PREHOSPITALARIO1. Diagnosticar
presuntivamente el IAM.
2. Mantener una buena saturacin de oxgeno (>96%).
3. Calmar el dolor.
4. Tratar solamente las arritmias complejas (TV-FV-BAVC) y la
insuficiencia cardaca, si corresponde (clases 3 y 4 de Killip).
5. Identificar un centro adecuado de derivacin para lograr la
reperfusin miocrdica con ATCp (Centros A) o trombolisis IV. (en
Centros A o B) segn el riesgo del paciente y el tiempo que
presuntamente se invertir en iniciar cualquier tipo de reperfusin.
Si existe uno o ms indicadores de alto riesgo, el paciente debera
ser trasladado a un Centro A si se considera que llegar en tiempo
til para ATCp (< 90 min). Si la demora en el traslado ser mayor,
se sugiere derivarlo al Centro B para tratarlo con trombolticos y
luego, de acuerdo al resultado de la reperfusin farmacolgica,
decidir la conducta a adoptar. Bajo ptimas condiciones el SEM podr
administrar tratamiento fibrinoltico ante traslados prolongados,
adelantando la reperfusin farmacolgica si se deriva el paciente a
un Centro B, o como puente a ATC si se decide por un centro A
lejano.
6. Informar el resultado del ECG al centro escogido como
definitivo (A o B), al cual ser derivado el paciente y trasladarlo
precoz y rpidamente.Recomendaciones Clase I, Nivel de Evidencia
A.MANEJO DE LAS ARRITMIAS EN EL PERODO PREHOSPITALARIONo se ha
demostrado que en la fase prehospitalaria la administracin de
lidocana profilctica reduzca la mortalidad, por lo que no debera
usarse y habra que reservarla slo para arritmias ventriculares
complejas o para las TV/FV despus de desfibrilacin o administracin
de epinefrina.En el tratamiento de TV sostenida o FV puede usarse
amiodarona (droga clase IIb), que probablemente sea ms eficaz que
lidocana, clasificada actualmente como de clase indeterminada. En
los casos de FVpresenciadapor el mdico, laprimera accin debe ser
intentar la desfibrilacin,an antes de iniciar compresin torcica
externa o intubacin traqueal. Esta ltima debe ser precedida por
administracin de O2por bolseo a presin positiva y slo intentar la
intubacin orotraqueal cuando el paciente se haya estabilizado.Las
bradiarritmias sintomticas debern tratarse con atropina 0,5 a 1 mg
IV. y eventualmente con marcapasos transcutneo. La atropina no est
indicada si hay un bloqueo AV de segundo o de tercer grado con
nuevos complejos QRS anchos, debido a que en estos casos pocas
veces acelera la frecuencia sinusal y la conduccin del nodo AV. En
caso de no disponer de MPT indicar dopamina IV.TROMBOLISIS
PREHOSPITALARIAHa sido evaluada en mltiples estudios y ha probado
ser segura segn el medio en que se la administre y el entrenamiento
del equipo. Segn los pases de que se trate, las recomendaciones
varan segn la experiencia y metodologa locales. En los pases
europeos, Estados Unidos, Israel y en nuestro medio, varan las
drogas trombolticas usadas, el personal de la ambulancia, los
tiempos de respuesta y traslado, recepcin hospitalaria, y el
conocimiento necesario del personal de emergencias mviles para
administrar fibrinolticos fuera del hospital, por lo que no se
puede generalizar una nica indicacin universal.Un metanlisis del
grupo EMIP[11]en ms de 6.000 pacientes mostr una ganancia de tiempo
de 58 min si la administracin de fibrinolticos se efecta en el
perodo prehospitalario comparado con la administracin en el
hospital, y reduccin de la mortalidad. A pesar de esto, hay
coincidencia entre los estudios en que, si el tiempo desde el
comienzo de los sntomas al tratamiento es 70 minutos o mayor, la
mortalidad se reduce independientemente de si el agente tromboltico
se administra dentro o fuera del hospital.Si el tiempo hospitalario
puerta-droga es
