GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SERV 11 Manejo de … · mal o casi normal. Cuando aparecen sín-tomas, éstos pueden ser inespecíficos: la metamorfopsia, visión borrosa y dis-

GU Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A SERV

Manejo de las membranasepirretinianas maculares

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Coordinador y autor

Joaquín Castro Navarro.

Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

Autores

Carmen González Castaño.


Marta Fonollá Gil.


Ana García Alonso.


Joaquín Castro Navarro.


Miguel Ruiz Miguel.

Hospital Donostia. Donostia-San Sebastián

Cristina Irigoyen Laborra.

Hospital Donostia. Donostia-San Sebastián

Ane Guibelalde González.

Hospital Donostia. Donostia-San Sebastián.

José Juan Martínez Toldos.

Hospital General Univeristario. Elche-Alicante.

Cristian Fernández Martínez.

Hospital General Universitario. Elche-Alicante

Colaboradores

Joaquín Cañal Villanueva.

Hospital universitario Marqués de Valdecilla.Santander.

Teresa Castro Ibañez.

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.Santander

María Dolores Ruiz Sancho.

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.Santander.

Revisores

J. Fernando Arevalo, MD FACS

Executive Vice-President of the Pan-AmericanAssociation of Ophthalmology Chief of Vitreoretinal Division, Senior AcademicConsultantThe King Khaled Eye Specialist Hospital, Riyadh,Kingdom of Saudi ArabiaAdjunct Professor of Ophthalmology Wilmer EyeInstituteThe Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA

Emilio Abecia Martínez

Médico Adjunto del Servicio de Oftalmología delHospital Universitario Miguel Servet. Sección deRetina Quirúrgica.Zaragoza

Periodo de validez de la guía

Consideramos que el periodo de validez de esta guíaclínica puede ser de 5 años, transcurridos los cualesdebería de ser revisada.

Copyright © 2012, Sociedad Española de Retina y Vítreo.

D.L.: C-132-2013

ISBN: 978-84-616-3053-0

Maquetación e impresión: CF Comunicación

Patrocinado por:

Fecha de publicación: Marzo 2013

Este documento debe ser citado como: Guía de manejo de las membranas epirretinianasmaculares “Guías de Práctica Clínica de laSERV”. Disponible en www.serv.es

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Índice de contenidos

Objetivos de la guía ______________________________________ 4

Listado de abreviatura ____________________________________ 6

Declaración de conflicto de intereses de los participantes __ 7

Definición ________________________________________________ 8

Etiología ________________________________________________ 8

Epidemiología __________________________________________ 8

Diagnóstico ______________________________________________ 8

Tratamiento ______________________________________________ 14

Resultados ______________________________________________ 25

Complicaciones derivadas de la cirugía ____________________ 27

Resumen ________________________________________________ 30

Bibliografía ______________________________________________ 31

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Objetivos de la Guía

Recoger y actualizar la experiencia acumulada hasta lafecha, de todos aquellos profesionales que se han dedica-do a estudiar y tratar las membranas epirretinianas macu-lares (MER), para que sirva de orientación a todo el quepueda precisarla, es el objetivo primordial de esta guía clí-nica.

Como en todas las guías, se sugieren unas líneas deactuación tanto en el diagnóstico como en las diferentesopciones terapéuticas, lo cual no quiere decir que éstashayan de ser de cumplimiento obligado, o que las actua-ciones recomendadas sean las mejores en todos loscasos. En última instancia será el médico el que, teniendoen cuenta su propia experiencia, la experiencia de otrosprofesionales, recogida en la guía clínica, y la situaciónparticular del paciente, decida cuál ha de ser la mejoractuación en cada caso.

Nivel de evidencia 1:

1a: La evidencia proviene de metanálisis de ensayos con-trolados, aleatorizados, bien diseñados.

1b: La evidencia proviene de al menos un ensayo contro-lado aleatorizado.


2a: La evidencia proviene de al menos un estudio contro-lado bien diseñado sin aleatorizar.

2b: La evidencia proviene de al menos un estudio no com-pletamente experimental, bien diseñado, como los estu-dios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la apli-cación de una intervención está fuera del control de losinvestigadores, pero su efecto puede evaluarse.

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La evidencia proviene de estudios descriptivos no experi-mentales bien diseñados, como los estudios comparati-vos, estudios de correlación o estudios de casos y contro-les.


La evidencia proviene de documentos u opiniones decomités de expertos o experiencias clínicas de autorida-des de prestigio o los estudios de series de casos.

Grado de Recomendación:

A: Basada en un nivel de evidencia 1. Extremadamenterecomendable.

B: Basada en un nivel de evidencia 2. Recomendaciónfavorable.

C: Basada en un nivel de evidencia 3. Recomendaciónfavorable pero no concluyente.

D: Basada en un nivel de evidencia 4. Consenso de exper-tos, sin evidencia adecuada de investigación.

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Lista de abreviaturas

AFG: Angiografía fluoresceínica

AV: Agudeza visual

AVM: Adhesión vítreomacular

BBG: Azul brillante G

CGR: Células ganglionares de la retina

CNI: Capa nuclear interna

CV: Campo visual

DMAE: Degeneración macular asociada a la edad

DR: Desprendimiento de retina

DVP: Desprendimiento de vítreo posterior

EPR: Epitelio pigmentario de la retina

ERG: Electrorretinograma

PEG: Polietileno Glicol

PERG: Electrorretinograma patrón

ICG: Indocianina verde

IfCG: Infracianina verde

IS/OS: Segmentos internos y externos de los fotoreceptores

LIO: Lente intraocular

MER: Membrana epirretiniana

MLI: Membrana limitante interna

OCT: Tomografia de coherencia óptica

TB: Azul tripan

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Declaración de conflicto deintereses de los participantes

Los diferentes participantes que han colaborado en la ela-boración de esta guía clínica, declaran no tener interesescomerciales en ninguno de los productos ni equipos tecno-lógicos que se mencionan en la misma.

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Definición

La membrana epirretiniana (MER) esuna membrana fibrocelular semitraslúci-da que se forma en la superficie internade la retina sobre la membrana limitanteinterna (MLI)1,2.

Etiología

Las membranas epirretinianas puedenser:

•• Idiopáticas: probablemente en rela-ción a una anormalidad en la interfasevitreorretiniana asociada a un des-prendimiento posterior del vítreo(DVP). Se observa DVP completo enel 75-90% de los casos3,4.

•• Secundarias: las MER se han asocia-do a numerosas afecciones oculares:enfermedades vasculares de la reti-na, uveítis, postraumáticas, postqui-rúrgicas, tras tratamiento con láser,desgarros retinianos, tumores intrao-culares y distrofias retinianas.

En general, cualquier enfermedad queproduzca inflamación vítrea puede des-encadenar la aparición de una MER5. Enel caso de las MER idiopáticas se hanpostulado dos orígenes de la MER tras

el DVP: una de origen retiniano, en lacual proliferan células gliales en la su-perficie retiniana a través de dehiscen-cias en la MLI y otra de origen vítreo,proliferando restos de córtex vítreoposterior al producirse una separaciónintracortical (vitreosquisis) durante elDVP 6,7.

Epidemiología

La MER es relativamente frecuente; enautopsias, se ha encontrado en el 2% deindividuos mayores de 50 años y en el20% de mayores de 75 años. Dos estu-dios poblacionales (Beaver Dam EyeStudy y Blue Mountain Eye Study) han in-formado de una prevalencia del 11,8% y7% respectivamente8, 9. La MER idiopáti-ca, más prevalente que la secundaria, esmás frecuente en pacientes mayores de50 años, y no se han encontrado diferen-cias significativas entre ambos sexos. Labilateralidad se produce en un 20-30%de los casos, aunque pueden ser nota-blemente asimétricas1.

Diagnóstico

Signos y Síntomas

Muchos de los pacientes con membra-nas epirretinianas idiopáticas suelen ser


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Diagnóstico

asintomáticos y tienen una visión nor-mal o casi normal. Cuando aparecen sín-tomas, éstos pueden ser inespecíficos:la metamorfopsia, visión borrosa y dis-minución de agudeza visual son los sín-tomas más frecuentes, pero puedenpresentarse también micropsia, ma-cropsia, diplopia monocular y fotopsiacentral.

La severidad de los síntomas está en re-lación con el área macular afectada y elgrosor de la membrana, así como con eltiempo de evolución, que puede llevar aque las tracciones sobre el parénquimaretiniano distorsionen y alteren su arqui-tectura, dando lugar a quistes sintomá-ticos.

La evolución de las MER es variable: lamayoría se mantienen estables, otraspueden progresar y un pequeño por-centaje pueden mejorar ocasionalmen-te cuando la MER se desprende de laretina.

La agudeza visual varía desde 20/20 a20/200. Muchos pacientes mantienenuna agudeza visual estable a lo largo deltiempo; en pacientes seguidos duranteun período de 2 años, sólo del 10 al25% perdieron una o dos líneas de vi-sión1, 10, 11, 12. Aproximadamente el 85%de los pacientes tiene una agudeza vi-sual mejor o igual a 20/70, y el 67% delos pacientes con MER idiopáticas tieneuna visión mejor o igual a 20/30 3. Me-nos del 5% tiene una visión peor que20/2001.

Exploración del fondo de ojo

Cuando se explora el fondo de ojo sepueden diferenciar clínicamente diferen-tes estadios o grados de membrana epi-rretiniana que, atendiendo a la clásicaclasificación de Gass33, son:

Grado 0, maculopatía en celofán: Seaprecia un reflejo brillante o traslúcidoen la superficie interna de la retina, sincontracción del parénquima retinianosubyacente; no se observa el límite dela membrana sobreelevada (Fig. 1).

Grado 1, retinopatía con superficie-arru-gada: que produce distorsión de espe-sor completo de la retina, el borde de laMER está sobreelevado y menos de lamitad de la membrana es opaca oscure-ciendo la retina y vasculatura subyacen-te (Fig. 2).

Figura 1. MER Grado 0. Paciente de 38 años, AVde 1 sin metamorfopsia.

Figura 2. MER Grado 1. Paciente de 54 años, AVde 0.5 y leve metamorfopsia.

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Grado 2, pucker macular o pliegue ma-cular. Membrana gruesa y opaca con almenos la mitad de la MER opaca, cau-sando oscurecimiento y distorsión de laretina y vasos subyacentes 13 (Fig. 3).

La maculopatía en celofán (Grado 0)puede ser difícil de valorar y requiere unexamen riguroso de la mácula ya que nose aprecian con nitidez sus bordes y so-lamente se aprecia un reflejo brillante otraslúcido en la superficie interna de laretina1. Según va progresando la mem-brana aparecen los signos clásicos y

más fáciles de detectar a la exploración;en el Grado 1 se observa una membra-na opaca que oscurece los detalles de laretina subyacente, ésta puede ser decolor blanquecino o amarillento. En algu-nos ojos se producen múltiples dehis-cencias en la MER, que dan a la máculaun aspecto de "queso suizo". En el Gra-do 2 se produce contracción de la mem-brana ocasionando los característicospliegues maculares. Es aquí cuando seobserva distorsión de los vasos, quepuede estar acompañado de microhe-morragias y, más raramente, de exuda-dos duros por escape vascular (Fig.3).Pueden observarse en algunos casosexudados algodonosos, que se relacio-nan con microinfartos por interrupcióndel flujo axoplásmico en la capa de fi-bras nerviosas14,5.

Cuando la tracción es ejercida de mane-ra tangencial y centrípeta se puede pro-ducir una elevación y contracción haciadentro de los límites superiores de la fó-vea dando lugar a una profundización dela depresión foveal, manifestándose enla exploración una imagen parecida alagujero macular, denominado pseudoa-gujero macular (Figs. 4A y 4B). Se ha

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11 Manejo de las membranas epirretinianas maculares

Figura 3. MER Grado 2. Paciente de 68 años, AVde 0.1 con metamorfopsia.

Figura 4. Pseudoagujero macular. Paciente de 75 años, AV de 1.0 sin metamorfopsia.

A) Retinografía en la que se aprecia la MER y elpseudoagujero macular.

B) OCT en la que se visualiza con detalle la MERy el pseudoagujero macular.

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descrito en el 8 al 20% de los ojos conMER15, 16. Estos pacientes frecuente-mente refieren diplopia monocular. Eltest de Watzke-Allen puede diferenciarentre un pseudoagujero macular y unagujero macular: consiste en proyectarun haz fino de luz sobre el área maculardel paciente y preguntarle si percibe suinterrupción a su paso por la fóvea; si esasí sería un verdadero agujero macular.

Cuando existen dudas, en el examenbiomicroscópico con lentes de no con-tacto o lente de 3 espejos se puedeapreciar la retina interna distorsionadaen la base del pseudoagujero. La angio-grafía fluoresceínica (AFG) puede ayu-dar en el diagnóstico: el agujero macularmuestra un defecto ventana al contrarioque en el pseudoagujero macular. Perola técnica más sensible para el diagnós-tico diferencial es la tomografía de cohe-rencia óptica (OCT), donde se observa eldefecto de espesor completo en el agu-jero macular17.

Más recientemente, se han observadodepósitos subfoveales en la MER idio-pática, que no parecen tener repercu-sión pronóstica18.

La progresión de la MER puede dar lu-gar a edema macular que se objetiva enla OCT y en la AFG, y está relacionadocon el pronóstico visual de los pa-cientes.

El desprendimiento posterior de vítreoestá presente según series en el 57 al90% de pacientes con MER idiopática,lo cual es importante conocer para elplanteamiento quirúrgico. A veces, seobserva una separación parcial del ví-treo posterior con presencia de tracciónvítreo-macular que se asocia a una ma-yor pérdida de agudeza visual3, 19, 20.

Por último, en membranas de largaevolución o más agresivas puede pro-ducirse alteración en el epitelio pig-mentario de la retina debido a una trac-ción prolongada. Estos cambios seconsideran un factor de mal pronósticovisual21, 22.

Angiografía fluoresceínica (AFG)

Previo a la era de la OCT la AFG erauna herramienta diagnóstica útil en laMER, la cual ha sido sustituida por laOCT. Sigue teniendo su utilidad sobretodo en el diagnóstico etiológico de laMER.

En la angiografía se demuestra el gradode tortuosidad vascular producido por lamembrana epirretiniana y es útil para va-lorar la extensión de la distorsión retinia-na causada por la membrana. La ectopiafoveal puede apreciarse como una dis-torsión de la red capilar perifoveal, des-plazándose hacia el centro de la mem-brana. Además, nos sirve para valorar elgrado de edema macular causado por latracción de la MER. La fuga con fre-cuencia es irregular y asimétrica, y secorresponde con el área de retina cu-bierta por la membrana1.

La AFG nos permite realizar el diag-nostico diferencial con otras patologíascomo son el agujero macular, el ede-ma macular quístico asociado a retino-patía diabética u oclusión venosa reti-niana, degeneración macular asociadaa la edad (DMAE) y otras enfermeda-des maculares. Mientras que la MERmuestra una leve hiperfluorescenciairregular y difusa el agujero macularmuestra un defecto en ventana cen-tral, el edema macular quístico mues-tra la típica imagen en pétalos de flor yla DMAE muestra difusión por neovas-cularización coroidea.

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Diagnóstico

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Por último, la angiografía permite diag-nosticar la causa de la MER en los casosde MER secundarias a tumores intrao-culares, enfermedades vasculares de laretina y uveítis entre otras.

Retinografía con luz aneritra

La fotografía con luz aneritra es tambiénde utilidad para el diagnóstico de laMER, cuando la membrana se contraese observan los pliegues de la membra-na limitante interna causados por laMER que se hacen más evidentes conesta técnica.

Tomografía de Coherencia óptica

(OCT)

La OCT es una prueba complementariafundamental para el diagnóstico de lasalteraciones de la interfase vitreorreti-niana. La OCT nos permite evaluar la ar-quitectura y el grosor de la retina neuro-sensorial y estudiar la correlación anató-mica entre la misma respecto al epiteliopigmentario y la hialoides posterior. Enel caso de las MER, la OCT es capaz dedeterminar su morfología, grado de ad-herencia al tejido retiniano macular,

magnitud del engrosamiento del mis-mo, estado de la arquitectura del parén-quima macular y diversas alteracionesque acontecen también en la retina ex-terna como veremos más adelante (Fig.5). Asimismo, en ocasiones también po-dremos delimitar el borde de la MER.Nos será de utilidad también a la horadel seguimiento postoperatorio de la ex-tracción quirúrgica de la MER, evaluan-do la mejoría progresiva del estado ana-tómico macular y su disminución de gro-sor postoperatoria.

La introducción de la tomografía de co-herencia óptica de dominio espectral haincrementado de manera notable la sen-sibilidad de esta prueba complementa-ria, permitiéndonos obtener imágenesde alta resolución, mejorando así la vi-sualización de las capas intrarretinianas.La interpretación de las imágenes co-rrespondientes a la capa de los fotorre-ceptores está bien documentada en la li-teratura22, 23, 24. Esto nos puede permitirentender mejor por qué algunos pacien-tes tienen una recuperación de la agu-deza visual más discreta a pesar de unacompleta extracción de la MER.

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Figura 5. OCT en la que se aprecia una MER y las alteraciones que ocasiona sobre la mácula.

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Hasta el advenimiento de las nuevasOCT, diferentes factores han estado im-plicados en la agudeza visual (AV) posto-peratoria, como la AV preoperatoria25, eltiempo de evolución desde el diagnósti-co de la MER26 y la presencia de edemamacular cistoideo27. El estudio del esta-do de la capa externa de los fotorrecep-tores, posible con la OCT de dominio es-pectral se ha sumado como un nuevo eimportante factor pronóstico en la posi-bilidad de recuperación de la AV28-32. Ade-más ha permitido demostrar la presen-cia de un engrosamiento de todas lascapas de la retina en casos de MER idio-páticas, siendo la capa nuclear interna(CNI) la que presenta un mayor grado deengrosamiento. Mediante la OCT se hademostrado que la CNI es la capa de laretina que contribuye en mayor medidaa los cambios en la agudeza visual delos pacientes con MER204. Además si serealiza un mapa del grosor de la CNI enpacientes con MER, las áreas de mayorengrosamiento se correlacionan con lasáreas de metamorfopsias que presen-tan estos pacientes en el campo visualcentral, constituyendo un método obje-tivo para determinar su localización205.

Retina externa

Una de las capas definida en la OCTespectral es la unión de los segmentosinternos y externos de los receptores(IS/OS), que se visualiza como una lí-nea hiperreflectiva justo encima delepitelio pigmentario de la retina. La al-teración en dicha línea indica una dis-rupción anatómica de los fotorrecepto-res. En la zona más interna de la capade fotorreceptores encontramos lamembrana limitante externa compues-ta del segmento más externo de la ca-pa nuclear externa, formado por loscuerpos celulares y la parte interna delos fotorreceptores.

Existen diversas publicaciones sobreagujero macular que correlacionan estre-chamente la integridad de la línea IS/OSy la recuperación visual tras cirugía33, 34.Asimismo son numerosos los artículosque correlacionan directamente la integri-dad de la línea IS/OS con el resultado vi-sual postoperatorio tras cirugía de mem-brana epirretiniana, postulándose comoun mejor factor predictor que la medidade espesor macular central empleadotradicionalmente30, 35. La presencia de unadisrupción en la línea IS/OS puede indicarun peor pronóstico en el resultado de laAV final, aunque en seguimientos a unaño de pacientes con línea IS/OS preope-ratorio alterado, se ha observado que sepuede producir una recuperación de di-cha línea28. La presencia de la disrupciónde esta línea IS/OS ha sido relacionadapor tanto con una menor recuperación dela AV postoperatoria en diversos estu-dios, por lo que puede ser empleado co-mo factor pronóstico de la AV final posto-peratoria. (Nivel de evidencia 2b)

Se ha encontrado una mayor porcentajede alteración de la línea IS/OS y de lamembrana limitante externa alterada,en pacientes con MER secundarias adesprendimiento de retina, probable-mente asociado a la prolongada presen-cia de fluido subretiniano que produceuna lesión irreversible en la retina neuro-sensorial, en casos de desprendimientode retina (DR) en los que la mácula estádesprendida36.

Grosor medio macular

En cuanto la medición del grosor ma-cular preoperatorio como factor predic-tor de la AV final, es un tema contradic-torio, ya que diversos autores encuen-tran una correlación positiva35 y otrosen cambio no encuentran relación conrespecto a la AV final 37,38,209.

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Diagnóstico

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Retina interna

También existe controversia en la rela-ción entre las estructuras de la retina in-terna y la AV final. Ha sido publicado quela recuperación de la concavidad en laconfiguración foveal se asocia a una me-jor agudeza visual en el postoperatorio39,algunos autores sugieren que la recupe-ración de la depresión foveal indica unbuen funcionamiento de los fotorrecep-tores40, en cambio, otros autores no en-contraron tal asociación, siendo la recu-peración de la AV final similar a otrosgrupos41. Un estudio reciente indica quela morfología del contorno foveal puedeser indicativo del resultado visual finaltras cirugía de membrana epirretiniana,observándose escasa mejoría de la agu-deza visual en aquellos pacientes quepresentaban membranas epirretinianasasociadas a pseudoagujero macular, ymejor AV en aquellos pacientes que pre-sentaban un síndrome de tracciónvitreomacular42.

Tratamiento

Valoración preoperatoria

El objetivo del tratamiento de la MERsintomática es liberar la tracción queésta ejerce sobre la retina, con el fin derecuperar el normal funcionamiento dela misma, restablecer la transparenciaa nivel de la fóvea y en consecuenciamejorar la función visual. Las indicacio-nes para la cirugía deben de estable-cerse de forma individual, en funciónde la agudeza visual, grado de meta-morfopsia, edad, actividad y requeri-mientos visuales del paciente, así co-mo del estado del ojo contralateral. Entérminos generales se debe de plante-ar la cirugía de una MER cuando la agu-deza visual del ojo afectado es de 0.3

(20/60) o inferior, si bien es cierto quela tendencia actual es a intervenir conmejores agudezas visuales (0.5 o supe-riores), debido en gran medida a la no-table mejoría que han experimentadolos sistemas de vitrectomía en los últi-mos años. También puede estar justifi-cada la intervención en ojos con agude-zas visuales superiores cuando el pa-ciente presenta diplopia o metamorfop-sia invalidante, y en aquellos casos quenecesitan una mejor visión para llevar acabo su actividad43,44.

Antes de plantearse el tratamiento qui-rúrgico de una MER, es imprescindibleexcluir otras causas de pérdida visual,realizando un examen oftalmológicominucioso. La exploración de la retinaperiférica es obligada, para descartar laexistencia de lesiones degenerativas,agujeros o roturas que puedan compli-car la evolución y comprometer el re-sultado de la cirugía.

Otro aspecto importante que es nece-sario valorar antes de llevar a cabo la ci-rugía de la MER, es la transparencia delcristalino. Si existe una catarata impor-tante, la extracción de la misma facilitael pelado de la MER y MLI45 y, por otrolado, la complicación más frecuente dela cirugía de la MER es la catarata quehasta en el 63% de los pacientes re-quiere tratamiento quirúrgico en los 2años siguientes46, 47. Además, la cirugíacombinada de catarata y vitrectomía re-duce los costes al evitar una segundaintervención y acorta el tiempo posto-peratorio para alcanzar la agudeza vi-sual máxima48, 49. Sin embargo, la ciru-gía combinada también tiene inconve-nientes como una peor visualizacióndel fondo de ojo tras la cirugía de cris-talino, mayor inflamación postoperato-ria en cámara anterior y problemas de

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captura de la LIO, sobre todo en el ca-so de tener que dejar taponamientocon gas intraocular y al paciente en po-sición prono. La decisión se ha de to-mar en conjunto con el paciente perocada vez se plantea con más frecuen-cia la realización simultánea de ambosprocedimientos, fundamentalmente enpersonas mayores de 50 años en losque la tasa de aparición de cataratasnucleares postvitrectomía es alta. (Ni-

vel de evidencia 3 - Grado de reco-

mendación C).

Antes de llevar a cabo la intervención,es importante explicar a los pacientesla causa de su problema visual, las dife-rentes opciones de tratamiento, las po-sibilidades de recuperación y las posi-bles complicaciones. Finalmente, si sedecide realizar cirugía, es de obligadocumplimiento que el paciente, una vezinformado, firme el consentimiento pa-ra ser intervenido.

Opciones terapéuticas

1) Observación

La liberación espontánea de una MER,aunque es un hecho poco frecuente,ocasionalmente se puede observar, so-bre todo en pacientes jóvenes, con re-cuperación de la agudeza visual y des-aparición de la metamorfopsia50-52. Porotro lado, algunos pacientes presentanmembranas epirretinianas que, pese ala apariencia de las mismas, no alteransu visión o lo hacen de forma leve, demanera que les permiten llevar a cabosu actividad habitual con total normali-dad. En estos casos, la mejor opciónposiblemente sea la observación, una odos veces al año dependiendo de lascondiciones del paciente. La explora-ción de estos pacientes debe de incluirla determinación de la agudeza visual

corregida, el estudio biomicroscópicode la mácula y una OCT, con el fin dedetectar aquellos cambios que puedenocasionar un deterioro progresivo de laagudeza visual.

La observación periódica puede ser laopción más adecuada para aquellos pa-cientes que, en el momento de la ex-ploración, presenten una agudeza vi-sual de 0.5 o superior, sin metamorfop-sia y que no demanden una mayor vi-sión para llevar a cabo sus actividadescotidianas. Cuando en el seguimientose observa un deterioro progresivo dela agudeza visual o la aparición de me-tamorfopsia, es necesario un cambiode conducta.

2) Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de la MER tie-ne sus orígenes en 1978 cuando Ma-chemer llevó a cabo la primera inter-vención, en la que realizó vitrectomía,disección y extracción de la MER53.Después de más de treinta años, estamodalidad de tratamiento continuasiendo, con algunas variantes, la técni-ca de elección para la mayoría de lasmembranas epirretinianas que compro-meten la mácula y ocasionan deteriorode la visión. Por otra parte, se ha obser-vado que la cirugía de la MER tiene unabuena relación coste beneficio cuandose compara con otras intervencionesque se realizan en las diferentes espe-cialidades médicas211.

En la actualidad esta intervención serealiza habitualmente en régimen am-bulatorio y bajo anestesia local o regio-nal, peribulbar o retrobulbar, con ligerasedación. Obviamente, en casos en losque no es posible la colaboración delpaciente debe de realizarse anestesiageneral. También es factible realizar es-

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Tratamiento

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ta cirugía con anestesia tópica y seda-ción54, pero sin duda la movilidad delojo y las mayores molestias que perci-be el paciente desaconsejan el empleorutinario de este tipo de anestesia. In-dependientemente del tipo de aneste-sia que se utilice el paciente debe deestar monitorizado. La presencia de unanestesiólogo familiarizado con esta ci-rugía facilita considerablemente la cola-boración del paciente y el trabajo del ci-rujano.

La técnica quirúrgica universalmenteutilizada en el tratamiento de la MERes la vitrectomía por tres vías, quepuede realizarse con cualquiera de lossistemas disponibles en la actualidad:20G, 23G, 25G y de más reciente apa-rición los sistemas de 27G55, siendo latendencia actual utilizar sistemas depequeño calibre. Aunque para la mayo-ría de autores los resultados finalesson similares con cualquiera de ellos,los sistemas sin sutura presentan ven-tajas sobre el 20G como son: mayor ra-pidez en la cicatrización de la herida es-cleral, menos cicatrización conjuntival,eliminación del astigmatismo inducidopor las suturas, menor tiempo quirúrgi-co, mayor confort del paciente y me-nos inflamación postoperatoria con re-cuperación visual más rápida56-60.

En una serie reciente de casos Sayedet al 61 comunican mejores resultadosvisuales con vitrectomía 25G frente a20G. Los autores lo atribuyen a la me-nor inflamación postquirúrgica y a lamenor tasa de complicaciones posto-peratorias. Se trata de una serie retros-pectiva de 200 casos en la que las ciru-gías con 20G fueron realizadas en losprimeros años del periodo estudiado(2003-2006) y las de 25G en el segun-do tramo (2006-2009) por lo que la ma-

yor experiencia de los cirujanos puedehaber sido un factor condicionante.Además, la técnica quirúrgica no fueuniforme, ya que el pelado de la mem-brana limitante interna (MLI) quedaba acriterio del cirujano y la mayor frecuen-cia con que este paso se viene realizan-do en los últimos años también puedehaber influido en los resultados.

Sin embargo en otra serie recientemen-te publicada que compara cirugías de25, 23 y 20G, Sandali et al 62 no encuen-tran diferencias significativas en cuantoa la agudeza visual final entre los 3 sis-temas. Nuevamente se trata de una se-rie retrospectiva de casos con una técni-ca quirúrgica más uniforme (siempre sepeló la MLI si ésta no había sido extraí-da junto con la MER) pero se emplearondistintos colorantes (verde Indocianina oazul brillante) para la identificación de laMLI. Los autores concluyen que los sis-temas de pequeño calibre reducen lostiempos quirúrgicos sin afectar a los re-sultados visuales ni aumentar la tasa decomplicaciones.

Dentro de los sistemas de cirugíatransconjuntival sin suturas, los siste-mas de 25G frente a los 23G presenta-ban desventajas como la mayor flexibi-lidad de los instrumentos y una menorsucción y flujo, lo que alargaba el tiem-po de la vitrectomía. Estos inconve-nientes se están solucionando con lamejora en el diseño y el desarrollo deuna nueva generación de aparatos que permiten una mayor velocidad decorte63.

De cualquier manera, hay que tener encuenta que algunos trabajos relacionanla cirugía transconjuntival sin suturascon un mayor riesgo de hipotonía61, 64 yendoftalmitis65, si bien existen otros tra-

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bajos mas recientes en los que no ha si-do observado el incremento de estascomplicaciones214, 215.

Con los sistemas de 27G es posible lle-var a cabo la intervención sin realizar vi-trectomía utilizando solamente dos vías,una para introducir el instrumental ne-cesario y otra para la iluminación y sinutilizar vía de infusión66-68. También esposible mediante sistemas de 25G reali-zar cirugía sin vitrectomía con 2 puertos,utilizando una vía de infusión de alto flu-jo de 25G con una fuente de iluminaciónde 27G69; generalmente la vía de infu-sión permanecerá cerrada pero aportauna seguridad adicional en el caso deuna hipotonía intraoperatoria.

La cirugía sin vitrectomía tiene ventajasya que reduce los tiempos quirúrgicos,las complicaciones derivadas de la ciru-gía y se evitaría la progresión de la ca-tarata66, 67, 69. A este respecto, Sawa ycolaboradores68, tras realizar extracciónde la MER en 30 pacientes, mediantedos incisiones y sin utilizar vía de infu-sión, no observaron progresión de lacatarata durante un periodo de segui-miento de 5 años, sin embargo el índi-ce de recurrencia de la MER (33%) fuebastante superior al que se producetras la cirugía convencional con vitrec-tomía.

Sólo en el caso de la extracción de laMER sin vitrectomía se ha visto esteefecto protector sobre el cristalino, yaque la extracción del gel vítreo conllevauna progresión de la esclerosis nuclearindependientemente del calibre del ins-trumental empleado para la cirugía70,aunque si no se realiza una vitrectomíamuy extensa parece que este procesopodría ser más lento al preservarse par-te del gel vítreo56.

El comienzo de la intervención será dife-rente según se trate de una cirugía com-binada de catarata y MER o sólo vitrec-tomía. En el caso de realizar faco-vitrec-tomía, lo más habitual es comenzar conla facoemulsificación del cristalino, se-guido del implante de una lente intrao-cular (LIO) en saco capsular y cierre dela incisión, mediante sutura, para evitarsu apertura durante la vitrectomía. Parafacilitar las maniobras iniciales de la vi-trectomía es conveniente que el ojo ten-ga una presión adecuada al finalizar la ci-rugía de la catarata, de esta manera sepuede continuar realizando la vitrecto-mía, de manera idéntica a cuando se lle-va a cabo sólo la cirugía de la MER. Tam-bién es posible realizar el implante de laLIO al final de la intervención. Otros au-tores prefieren realizar la vitrectomía yextracción de la MER y MLI en primerlugar y la cirugía de la catarata despuéspara evitar distorsiones visuales causa-das por la LIO, el viscoelástico o por unedema corneal49.

La cirugía se comienza realizando unavitrectomía posterior, que permitirácomprobar el estado de la hialoidesposterior y la adherencia de las mem-branas. La realización de una vitrecto-mía extensa no aporta ventajas a la ho-ra de extraer la MER y puede incre-mentar las complicaciones71. Por elcontrario, la realización de una vitrecto-mía limitada al vítreo central y poste-rior reduce el riesgo intraoperatorio dedaño al cristalino y de formación de ro-turas iatrogénicas 38,131.

Durante la vitrectomía es fundamentalcomprobar el estado de la hialoides pos-terior. En muchos casos ya existe unDVP pero si la hialoides posterior sigueadherida a la retina se debe inducir unDVP. En estos casos el empleo de triam-

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cinolona intravítrea ayuda a visualizar elvítreo y a localizar las adherencias vitre-orretinianas, facilitando la liberación dela hialoides y la limpieza del vítreo pos-terior. Tras la inducción manual de unDVP, es necesaria una revisión meticulo-sa de la retina periférica ya que esta ma-niobra se asocia con una mayor tasa deroturas retinianas iatrogénicas62,72.

Extracción de la MLI.

Un tema que permanece controvertidoes la necesidad del pelado o no de lamembrana limitante interna (MLI). Distin-tos autores presentan tasas de recurren-cia de las MER de aproximadamente un10% con la técnica convencional73-75. Elrecrecimiento se cree que es debido auna resección incompleta de la MER y ala presencia de miofibroblastos residua-les76-78. Se ha postulado que la extracciónde la MLI elimina el andamiaje sobre elque pueden proliferar los miofibroblas-tos79 y además el pelado de la MLI ayudaa eliminar la MER residual80, lo que dismi-nuiría el número de recurrencias.

Recientemente Gandorfer et al estudianlos especímenes de MLI extraídos se-cuencialmente tras la extracción de laMER. Los autores encuentran que la ex-tracción aislada de la MER no eliminacompletamente el tejido fibrocelular, si-no que deja colágeno y células que ex-presan proteínas con capacidad contrác-til, tanto por encima de la MLI, como en-tre ésta y la retina, lo que representauna fuente de recurrencias y que sólopueden ser eliminadas con el peladoadicional de la MLI81.

En el año 1996 Grewing y Mester comu-nican una tasa de recurrencias tras la ciru-gía simple de la MER del 12%73. Park et al79 no encuentran recurrencias de la MERen ninguno de los ojos en los que se ex-

trajo la MLI, frente a un 21% de los inter-venidos sin pelado de la MLI que presen-taron MER recurrente o contracción per-sistente de la MLI. En la serie más largade pacientes publicada (n=246), Shimadaet al encuentran un 16,3% de recurren-cias en los pacientes con pelado simplede la MER y 0% cuando se extrae laMLI82. Kwok et al en una serie de 42 pa-cientes, comunican una tasa de recurren-cias de un 17,6% en los que no se elimi-nó la MLI y de un 0% en los que sí se eli-minó; además, observaron que 2 pacien-tes en los que se peló la MLI y que des-arrollaron una MER tenue asintomática,ésta apareció en el borde de la rexis de laMLI lo que apoya la teoría de que la limi-tante interna actúa como soporte para elcrecimiento de los miofibroblastos83.

Sin embargo en otros estudios, como elde Kim et al, se apunta que la elimina-ción de la MLI no aporta mejores resul-tados en términos de AV o menor tasade recurrencias si la extracción de laMER ha sido completa84. En este mismosentido Lee et al no encuentran diferen-cias en cuanto a las recurrencias entreel grupo de pacientes en los que se eli-mina la MLI y en los que no se eliminapero se realiza una extracción completade la MER85.

Por otro lado, si se tiene en considera-ción que la MLI es la lámina basal co-nectada a los pies de las células de Mü-ller que son el soporte estructural de lafóvea, es lógico pensar que su extrac-ción no está exenta de riesgos ya quese puede causar un daño mecánico yestructural a estas células. Así, estándescritas alteraciones en la onda b delelectrorretinograma (ERG) tras la extrac-ción de la MLI86, daño a la capa de fibrasnerviosas que se traducen en defectosdel campo visual (CV)87, microhemorra-gias retinianas por lesión de los capila-

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res perifoveales en 19 % de los casos 88

y alteraciones estructurales de la fóveapor lesión de los elementos de soporte,lo que explicaría el mayor espesor fove-al central que encuentran Lee et al en elgrupo en el que se peló la MLI en com-paración con el que sólo se extrajo laMER 85.

Sin embargo, a pesar de todas estas al-teraciones, la mayor parte de los auto-res no encuentran diferencias en cuantoa la recuperación visual en los casos cony sin pelado de la MLI83, 85, 88.

El nivel de evidencia científica de todosestos trabajos es bajo ya que se tratafundamentalmente de series retrospec-tivas de casos83, 85, 88 salvo el trabajo deShimada et al que es una serie prospec-tiva pero con un grupo de tratamientono uniforme82. No obstante, son mu-chos los cirujanos convencidos de la uti-lidad de la extracción de la MLI; por ello,en los últimos años cada vez se realizamás este procedimiento de forma ruti-naria6, 79, 82, 89, 90, aunque las ventajas delmismo no se han establecido de formadefinitiva. (Nivel de evidencia 2b/ 3 –

Grado de recomendación B/C)

En una revisión recientemente publica-da sobre el pelado de la MLI en diversaspatologías entre las que analizan lasMER, Almony et al91 concluyen que da-do que las mejorías de la técnica y el ni-vel de experiencia de los cirujanos per-miten realizar el procedimiento con es-casas complicaciones, se consiguenmejorar los resultados visuales al facili-tar la recuperación anatómica y dismi-nuir la tasa de recurrencias (hecho fun-damental dada la sobrecarga asistencialde los servicios de oftalmología). (Nivel

de evidencia 2b. Grado de recomen-

dación B)

Colorantes vitales

Independientemente de la utilidad delprocedimiento, dado que la MLI esmuy fina y transparente, su pelado en-traña dificultades técnicas y se puedefacilitar y mejorar la seguridad si conse-guimos diferenciarla del resto de la re-tina mediante la utilización de coloran-tes vitales, procedimiento conocido co-mo cromovitrectomía. Además, tam-bién en el caso de MER tenues queson más extensas de lo que oftalmos-cópicamente se percibe, el uso de co-lorantes nos puede ayudar a precisar lasuperficie total y a encontrar los bor-des, evitando manipulaciones innece-sarias y daño mecánico a la retina enlos intentos por agarrar el borde de laMER, así como exposiciones prolonga-das a la luz92, 93.

En el año 2000 Kadonosono et al publi-can sobre el uso del verde de Indociani-na (ICG) para la tinción y el pelado de laMLI en los agujeros maculares94. Se tra-ta de un colorante hidrofílico con alta afi-nidad por las proteínas y el colágeno dela MLI pero que no penetra membranascelulares. Por esta razón tiñe muy bienla MLI pero no las MER, aunque delimi-ta su extensión al teñir la MLI fuera delos márgenes de la MER, lo que se co-noce como tinción negativa y facilita laidentificación de los bordes y la resec-ción completa de las mismas71, 95.

Además, el ICG aparte de teñir la MLI,induce su separación de las otras capasretinianas lo que hace más fácil el pela-do96 y con la exposición a la luz le confie-re mayor rigidez facilitando su manipula-ción97,98.

Sin embargo la literatura aporta estudioscontradictorios. Numerosas series co-

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munican mejores resultados anatómi-cos y funcionales con el uso del ICG trasla extracción de la MER para facilitar elpelado de la MLI80, 83, 85, 88 mientras queotros autores como Hariglotou99, comu-nican peores agudezas visuales en loscasos en que se empleó ICG en la ex-tracción de la MER comparado con elgrupo sin ICG.

Los efectos adversos del ICG puedendeberse a sus propiedades fotosensibi-lizantes lo que aumentaría la fototoxici-dad de la endoiluminación100, 101. Otromecanismo de lesión sería la hipoosmo-laridad de la solución preparada para usointraocular102. Estudios in vitro han de-mostrado la toxicidad del ICG sobre lascélulas ganglionares de la retina y EPR,toxicidad que aumenta con el tiempo deexposición103-105.

No obstante, es difícil comparar los re-sultados de los estudios puesto que lasconcentraciones del ICG son muy varia-bles. Así encontramos ICG reconstitui-do a una solución del 0,25% (2,5mg/ml)82, al 0,15%86, al 0,125%80,0,1%80, 83, 0,05% y 0,025%105. En la ma-yoría de los casos se realiza la soluciónutilizando agua destilada y BSS ya que elICG es poco soluble en glucosado, peroPournaras et al usan BSS+ glucosado al5%88.

En cuanto al tiempo de exposición, lamayoría de los autores lo emplean du-rante un máximo de 30-40 segundos.En un estudio reciente sobre la seguri-dad in vitro para las células gangliona-res de la retina y del EPR de distintoscolorantes empleados en la cirugía ocu-lar, Balaiya et al encuentran que el ICGfue el único que demostró toxicidadcon tiempos de exposición de 1 minu-to105.

En tanto no se establezca la dosis ópti-ma para el ICG, si se decide utilizar tan-to para la tinción negativa de la MER co-mo para la directa de la MLI se debenutilizar:

• Soluciones isoosmolares. Para ellose diluye primero el vial de 25 mgcon agua destilada para que no pre-cipite y luego se añade BSS paraque no se produzca una solución hi-poosmolar80.

• Concentraciones lo más bajas posi-bles.

• El menor tiempo de exposición y la-vado inmediato del colorante.

• Disminuir la intensidad de la endoilu-minación y dirigir el haz de luz aleja-do de la mácula mientras el ICG es-té en contacto con la retina.

Verde de Infracianina (IfCG). Derivadodel verde de Indocianina pero sin yodo,lo que desplaza la absorción de la luz ha-cia longitudes de onda más altas y dis-minuye la fototoxicidad de la endoilumi-nación intraoperatoria106 y además es so-luble en glucosado al 5% lo que produ-ce una solución isoosmolar. Para algu-nos autores las propiedades de tinciónson similares al ICG107 mientras queotros autores comunican tinción irregu-lar de la MLI108 por lo que su uso no es-tá muy extendido.

Azul Tripan (TB). Colorante azulado quetiñe células desvitalizadas por lo que tie-ne mayor afinidad por las MER aunquetambién tiñe la MLI de forma más lige-ra. Al 0,1% se usa en la cirugía del seg-mento anterior para teñir la cápsula an-terior y el endotelio corneal. Estudios invitro mostraron evidencia de toxicidad

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crónica sobre las células del EPR a con-centraciones a partir de 0,05%109. En ci-rugía vitreorretiniana se ha empleado aconcentraciones del 0,06% comunican-do los autores mayor facilidad para laidentificación y extracción completa dela MER sin efectos secundarios atribui-bles al uso de TB110-112. Kwok et al111 utili-zan 0,1 ml de una solución al 0,06% ba-jo aire con 1 minuto de exposición y en-cuentran tinción más irregular de lasMER grado 0 que en las grado 1 y 2. Liet al112 usando 0,5 ml de una concentra-ción de 0,06%, bajo aire pero con 2 minde exposición, comunican tinción tantode la MER como MLI que permite unamejor identificación y resección de lasmismas.

Actualmente, para segmento posterior,se usan concentraciones al 0,15% apro-bado y comercializado para este uso. Fi-gueroa et al. en un estudio prospectivo113,estudiaron la seguridad del TB a concen-traciones del 0,6% y 0,15% para el pela-do de la MLI en los agujeros maculares,no encontrando evidencias de toxicidaden el ERG de campo completo. Abdelka-der et al tampoco encuentran evidenciade toxicidad retiniana en el electrorretino-grama patrón (PERG) o alteraciones delEPR en la autofluorescencia tras el em-pleo de TB 0,15%114.

En un estudio comparativo de TB 0,15%frente a IfCG 0,125% se encuentran me-nos alteraciones en el campo visual en elgrupo en que se usó TB por lo que losautores concluyen que es más seguro115.

No obstante, también hay descritascomplicaciones como atrofia del EPR enausencia de complicaciones quirúrgicas,relacionadas, según los autores, con eluso de TB para la tinción de la MLI en lacirugía del agujero macular 116.

También en el caso del TB, a pesar deque en los últimos trabajos publicadosse utiliza constantemente la concentra-ción al 0,15% bajo aire, los tiempos deexposición son variables de 1 a 3min117,114.

Azul brillante G (BBG) De color azul, seliga a las proteínas de forma inespecífi-ca y tiñe selectivamente la MLI118. En losestudios preclínicos mostró un buenperfil de seguridad retiniana119. Una ven-taja es que está comercializada y se pre-senta en viales listos para usar a unaconcentración de 0,25 mg/ml, con unaosmolaridad de 306 mOsm/kg H2O.

Aunque tiñe la MLI menos intensamen-te que el ICG, el grado de tinción es elsuficiente para identificar y extraer laMLI72 y varias series publicadas en losúltimos años apoyan su uso para facilitarla extracción de la MLI, sin comunicarseefectos adversos estructurales ni fun-cionales82, 120-123, por lo que se ha conver-tido en el colorante de elección para elpelado de la MLI para la mayor parte delos cirujanos.

Sin embargo, Balaiya et al han demos-trado toxicidad in vitro sobre las célu-las ganglionares de la retina (CGR) ydel EPR cuando los tiempos de exposi-ción superan los 5 minutos105. Iriyamaet al124 en un estudio realizado en ratas,no encuentran disminución del núme-ro y viabilidad de las CGR en el animalde experimentación cuando el BBG esinyectado intravítreo a las dosis que seusan habitualmente en la práctica clíni-ca, pero in vitro demuestran disminu-ción del número de CGR viables contiempos de exposición largos y de unamanera dosis dependiente, por lo que,como en el resto de los colorantes uti-lizados en la vitrectomía, es necesario

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retirarlo completamente y lo antes posible cuando se inyecta sobre la mácula.

Combinación de colorantes (MembraneBlue Dual). Desde hace no mucho tiem-po existe en el mercado una combina-ción de azul Tripan y azul brillante(Trypan Blue 0,15%+ BBG 0,025%), consolución acuosa mas pesada que el sue-ro, (4% Polietileno Glicol (PEG)) que seutiliza para teñir membranas epirretinia-nas y MLI.

El PEG es un nuevo componente queaporta un efecto cohesivo, que haceque la mezcla de colorante se depositerápidamente en el fondo del ojo en for-ma de gotas compactas. Por ello, permi-te su utilización directa, sin necesidadde hacer intercambio por aire previo.Esta mezcla permite una buena tinciónde membranas epirretinianas y MLI,que facilita su eliminación. Hasta la fe-cha, in vivo no se han descrito efectosadversos o tóxicos para la retina206.

Un método que facilita el contacto delcolorante con la retina es tener los co-lorantes conservados en nevera a 4grados y sacarlo inmediatamente antesde su utilización, los líquidos fríos debi-do a su alta densidad se depositan alfondo tras su inyección, facilitando elcontacto de colorante y tejido epirreti-niano. Para ello previo a la inyección,se cierra la vía de infusión para evitarturbulencias y se inyecta lentamente elcolorante sobre el tejido diana, y se ob-serva como cae en forma de burbujasin dispersarse207.

Por otro lado el limitado efecto hipotér-mico del colorante refrigerado puedeproteger a la retina de la posible toxici-dad del colorante208.

En el año 2009 Rodrigues et al realizanuna revisión de los trabajos publicadossobre empleo de colorantes vitales encirugía ocular125 y en las conclusionesencontramos:

• En la cirugía vitreorretiniana los colo-rantes vitales permiten una mejoridentificación de los tejidos retinia-nos semitransparentes.

• Para identificar el vítreo la triamcino-lona es el agente de elección.

• Para teñir MER son mejores el azulTripan y el azul patente.

• Para la MLI la mejor tinción se con-sigue con ICG, IfCG, BBG y azul debromofenol.

• Respecto a la toxicidad retiniana:

1. Todo colorante inyectado intraví-treo tiene toxicidad retiniana do-sis dependiente por lo que se de-ben usar concentraciones lo másbajas posibles.

2. Hay evidencias de que la exposi-ción a la luz, osmolaridad, y la pre-sencia de iones I y Na pueden da-ñar la retina. Se recomienda: evitarlargas exposiciones maculares a laluz, usar cantidades pequeñas decolorante, y evitar el Na y I usandoIfCG en vez de ICG y diluir el colo-rante en glucosado al 5%.

En resumen, a pesar de que todavíaexisten algunas dudas respecto a la to-xicidad de estos colorantes para las cé-lulas de la retina, las ventajas que éstosaportan a la hora de identificar y extraerla MER y MLI han sido unánimementereconocidas80, 82, 107, 110-112, aunque mien-tras no se conozcan definitivamente los

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riesgos que comporta el empleo de es-tas sustancias, es aconsejable utilizarlosa la menor concentración y con el me-nor tiempo de exposición posible106, 125.(Nivel de evidencia 2b. Grado de re-

comendación B)

Una vez que se han teñido la MER y MLIcon uno de los colorantes disponibles,se procede a levantar con una pica o lapunta de un esclerotomo, ligeramentedoblada, uno de los bordes de la MER obien la MLI; esta maniobra también sepuede realizar directamente con las pin-zas, con un pincel de Tano u otros instru-mentos44, 126-128. Si no se visualiza el bor-de, se realiza un corte para crearlo y po-der levantar la MER. Tras despegar de laretina un borde de la MER o de la MLI,en ocasiones íntimamente unidas, se su-jeta este borde con las pinzas a nivel desu base y mediante finos movimientosde tracción y rotación se van liberando laMER y MLI de la retina.

En los pacientes jóvenes esta cirugía esalgo más complicada debido a la ausen-cia de DVP y que la adherencia de las membranas a la retina es muy inten-sa90, 129, 130, y pueden producirse roturasen la retina o un agujero macular al in-tentar liberar la membrana. Especial-mente en estos casos, puede ser nece-sario realizar cirugía bimanual, con ilumi-nación accesoria o instrumentos ilumi-nados, para reducir el riesgo de roturas,o incluso el empleo de tijeras horizonta-les para cortar la membrana cuando noes posible la liberación de la misma sinromper la retina.

Comentario especial merece la técnicapreconizada por Ducournau131, que con-siste en practicar una vitrectomía par-cial, limitada al espacio localizado entrelas dos arcadas temporales, mediante

dos incisiones de 20G, una de ellas paracolocar la vía de infusión, y la otra paraintroducir el terminal de vitrectomía, pin-zas, tijeras o cualquier otro instrumen-tal; la iluminación, proporcionada por lalámpara de hendidura colocada en el mi-croscopio quirúrgico, es lo que estable-ce la diferencia fundamental con la vi-trectomía convencional por tres vías. Al-gunas de las ventajas observadas conesta técnica según los autores, son: me-nor índice de roturas y desprendimientode retina, menor índice de formación decatarata y menor riesgo de fototoxicidadsobre la mácula69, 131.

En ocasiones la MER se asocia con unagujero macular de espesor completo olamelar, o bien, aunque con escasa fre-cuencia, éste puede producirse al ex-traer la membrana. La cirugía en estoscasos no difiere de la que se practicacuando sólo existe una MER pero habi-tualmente se finaliza con un intercambiofluido/gas seguido del tratamiento pos-tural adecuado132.

En el caso de que exista un edema ma-cular importante, se ha sugerido que lainyección de triamcinolona dentro de lacavidad vítrea al final de la intervención,podría facilitar la recuperación del ede-ma de la mácula133, aunque otros auto-res encuentran que el uso de triamcino-lona intravítrea no produce beneficiossignificativos en cuanto a recuperaciónvisual y anatómica134, 135 y aumenta elriesgo de hipertensión ocular81 (Nivel de

evidencia 4- grado de recomendación

D). Ritter et al estudiaron el efecto deun tratamiento postoperatorio con 100mg de prednisona por vía oral, y no en-cuentran diferencias significativas en laAV final ni en la reducción del espesorretiniano central medido por OCT de al-ta resolución136.

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Tratamiento

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Una herramienta de gran utilidad quepuede incorporarse en los próximos añosal procedimiento quirúrgico, es la OCT.Hasta la fecha el resultado quirúrgico só-lo podía valorarse con OCT pre y posto-peratoria. Con el desarrollo de sistemasque permiten acoplar la OCT al microsco-pio quirúrgico, se puede mejorar la valo-ración intraoperatoria de las estructurasvitreorretinianas, facilitar la cirugía apor-tando información sobre el grado de re-sección de las membranas y apoyar la to-ma de decisiones quirúrgicas. El proble-ma hasta la fecha es que son de manejocomplejo aunque las mejoras tecnológi-cas futuras probablemente ayuden a sim-plificarlo y podría convertirse en una he-rramienta de uso rutinario en la cirugía vi-treorretiniana137, 138.

Tratamiento enzimático

La vitreolisis farmacológica, que consis-te en producir una licuefacción del gelvítreo y un desprendimiento del vítreoposterior mediante el empleo de sus-tancias enzimáticas, ha sido investigadaen los últimos años tanto en animalesde experimentación como en huma-nos139-143, y se ha propuesto como alter-nativa a la vitrectomía en aquellas pato-logías de la mácula en cuya etiopatoge-nia esté implicada la tracción vitreorreti-niana144-147.

La plasmina es uno de los enzimas másestudiados, por su efecto enzimático so-bre la laminina y fibronectina, considera-das como las principales moléculas res-ponsables de la adherencia entre el ví-treo y la membrana limitante interna. Lainyección intravítrea de plasmina autólo-ga, previa a la cirugía, ha demostrado sueficacia en desencadenar un desprendi-miento completo del vítreo posterior endiferentes patologías de la mácula comoMER, agujero macular y síndrome de

tracción vitreomacular141. De la mismamanera, la inyección intravítrea de plas-mina, como tratamiento único, ha sidoefectiva en el edema macular diabéticodifuso y síndrome de tracción vitreoma-cular142, 147,151. Hasta la fecha no se han en-contrado resultados satisfactorios en eltratamiento de la MER mediante vitreoli-sis enzimática con plasmina autóloga, co-mo tratamiento único147.

La ocriplasmina (antes microplasmina) esun producto recombinante compuestopor el dominio catalítico de la plasminahumana. Esto resuelve el problema de ladosificación, ya que la concentración deplasmina autóloga que se obtiene trascentrifugar la sangre, depende de la con-centración de plasminógeno en el sueroy ésta varía en los distintos pacientes.

El primer ensayo clínico que evaluó eluso de microplasmina (MIVI-I), investigóla seguridad de la misma por dosis ytiempo de exposición en pacientes contracción vitreomacular a los que se iba arealizar una vitrectomía. Fue bien tolera-da y en algunos casos resolvió la adhe-sión vitreomacular (AVM)148.

En el ensayo clínico en fase II (MIVI-IIT)149, se estudió el efecto de las inyec-ciones de microplasmina a dosis de 75-125-175 µg frente a placebo (inyecciónsimulada). Además se evaluó el efectode inyecciones repetidas de la dosis de125 µg para ver si aumentaba la tasa deresolución.

A los 28 días de una inyección única, elporcentaje de resolución de la AVM seobservó en 1 paciente del grupo placebo(8%), 3 (25%) del grupo 75 µg, 11 (44%)del grupo 125 µg y 3 (27%) del grupo 175µg. No obstante, Las diferencias no fue-ron estadísticamente significativas.

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Respecto a la inducción de un DVP com-pleto no se observó diferencia significa-tiva entre los grupos de inyección únicafrente a placebo. Sin embargo, en la co-horte de pacientes a los que se inyectóuna dosis inicial de 125 µg y que no ha-bían experimentado mejoría, se realiza-ron 2 inyecciones más, alcanzándose laresolución de la adhesión vitreomacularen un 58% de ellos tras un total de 3 in-yecciones.

Los estudios en fase III (MIVI-6 y MIVI-7), mostraron una tasa de resolución dela AVM de un 26,5% tras una sola inyec-ción de ocriplasmina. Sin embargo, enlos pacientes que presentaban una MERlos resultados fueron peores, con sóloun 8,7% de resolución, siendo la diferen-cia estadísticamente significativa150.

A pesar de estos pobres resultados enel caso de las MER, la inyección de ocri-plasmina podría facilitar la vitrectomía yaque el debilitamiento de la adhesión vi-treorretiniana permitiría la inducción deun DVP sin usar niveles de vacío altos,lo que reduciría el riesgo de desgarrosiatrogénicos y facilitaría la cirugía coninstrumentos de pequeño calibre, queno son capaces de alcanzar niveles de

succión tan altos151. De cualquier mane-ra, dada la composición de las membra-nas epirretinianas y su relación con el ví-treo y la superficie interna de la retina,existen muchas razones para pensarque en un futuro, no muy lejano, el tra-tamiento enzimático puede desempe-ñar un papel importante en el tratamien-to de las MER sintomáticas.

Resultados

Inmediatamente después de la extrac-ción de la membrana epirretiniana, latracción sobre la retina subyacente dis-minuye de manera visible; durante el pe-riodo postoperatorio precoz las áreas deretina blanquecina desaparecen y lospliegues se atenúan considerablemente(Fig. 6 A y B); sin embargo, en algunoscasos mínimas estrías residuales puedenpermanecer indefinidamente a pesar dehaber extraído completamente la MER.

La agudeza visual frecuentemente se re-duce tras la cirugía y son necesarias va-rias semanas para alcanzar la visión preo-peratoria. La mayor recuperación funcio-nal tiene lugar dos o tres meses despuésde la cirugía, aunque puede continuar du-

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Resultados

Figura 6. MER en paciente de 78 años pseudofáquico, con síntomas de 3-4 meses de evolución.

A) Aspecto preoperatorio de la MER. AV de 0.4 ymetamorfopsia.

B) Aspecto de la retina un mes después de la ciru-gía de la MER. AV de 0.9 (sin metamorfopsia).

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rante el primer año22. La extracción de laMER se acompaña de una mejoría de lavisión en la mayoría de los casos, perorara vez retorna a la normal. En numero-sos estudios se presentan buenos re-sultados funcionales; así en una seriede 70 ojos De Bustros152, observó unamejoría de al menos dos líneas de vi-sión en 87% de los mismos en el perio-do postoperatorio; en nuestra serie de77 ojos209, intervenidos por MER idiopá-tica, observamos una mejoría de AV, alos 12 meses de la cirugía, en el 82%de los ojos, y la metamorfopsia pasódel 23.37% de los ojos, que presenta-ban metamorfopsia significativa antesde la cirugía, al 2.59% un año despuésde la cirugía. Bouwens153 encuentra enuna serie de 107 pacientes mejoría dedos líneas de visión y disminución de lametamorfopsia en 83% de ellos un añodespués de la cirugía y Konstantinidis133

encuentra mejoría de 3 ó más líneas devisión en el 74% de los 39 ojos interve-nidos. En este último estudio se asociala inyección de 1 mg de triamcinolonaintravítrea al final de la cirugía, puestoque, según los autores, facilita una re-cuperación funcional más rápida.

En cuanto a la metamorfopsia, muchospacientes ya observan una mejoría de lamisma en el primer mes22. En numero-sos estudios153-156 se informa de reduc-ción de la metamorfopsia entre el 60 y83 % de los pacientes, y del beneficiode la cirugía, que se puede observar tan-to a nivel de las actividades que desarro-llan los pacientes, al mejorar su visiónbinocular, como en la propia calidad devida de los pacientes intervenidos 212, 213.

Durante el pelado de la MER, inevitable-mente, se extraen fragmentos de la MLI,cuya liberación sigue siendo un motivode controversia en estos momentos, ya

que se ha observado que la extracción degrandes fragmentos de MLI se asociacon daño en la retina y con menos posi-bilidades de alcanzar buenas agudezas vi-suales157. Otros autores, en cambio, po-nen de manifiesto que la extracción de laMLI no solo puede mejorar el éxito ana-tómico y funcional, sino que contribuye aprevenir las recurrencias79, 83, 158-161. (Nivel

de evidencia 2b. Grado de recomenda-

ción B).

En membranas asociadas a pseudoagu-jero macular, la presencia de éste no tie-ne un valor pronóstico adverso. El pseu-doagujero no siempre desaparece trasla cirugía, lo que no implica menor recu-peración visual162.

Caso especial son las MER en pacientesjóvenes, casi siempre secundarias. Ge-neralmente tienen un curso benigno, conun mayor índice de resolución espontá-nea, en relación con las modificacionesque experimenta el gel vítreo que traccio-na de ellas; sin embargo, los pacientesque requieren vitrectomía presentan unalto porcentaje de recidiva, 23 % frenteal 0-5 % que tiene lugar en los pacientesmayores de 50 años52, 129, 152, 163. (Nivel de

evidencia 3)

Se han intentado analizar aquellos facto-res que se relacionan con una mayor re-cuperación funcional y se ha encontra-do que los mejores resultados tienen lu-gar en aquellos pacientes con una agu-deza visual inicial mayor o igual a 0.2(20/100), con una corta duración de lossíntomas preoperatorios de metamor-fopsia y disminución de la AV (inferior a1 año), una MER delgada o membranaen celofán, así como la ausencia de undesprendimiento de la mácula152, 153, 164, 165.(Nivel de evidencia 3). La reciente in-corporación de la OCT de alta resolu-

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ción, ha permitido valorar la unión de lossegmentos internos y externos de losfotorreceptores (3ª banda); en este sen-tido Mitamura166 ha encontrado una co-rrelación entre el estado de esta 3ª ban-da y la recuperación funcional, de talmanera que la integridad de esta capaindicaría un funcionamiento normal delos fotorreceptores y mejor AV (Nivel

de evidencia 3). Por otra parte, influirándirectamente en el resultado otros fac-tores independientes de la propia MER,comunes con otros procedimientos, co-mo el estado del cristalino y la posibili-dad de complicaciones intraoperatorias.

Las técnicas de microincisión sin sutura,con calibres 25 y 23G, teóricamenteaportan ventajas sobre la cirugía de 20Gcomo son: la reducción del tiempo qui-rúrgico, curación de la herida más rápi-da, disminución de la cicatriz conjunti-val, mejoría del confort del paciente,menor inflamación y reducción de loscambios astigmáticos postoperatorios56,

58, 167, 168 (Niveles de evidencia 2 y 3).Además, los instrumentos utilizados enla técnica de 23G presentan una flexibi-lidad y ratios de flujo similares al siste-ma 20G133. Ambos sistemas son efecti-vos y tienen similar perfil de seguridaden la cirugía de la MER169. En los próxi-mos años se explorarán los límites de lamicroincisión con los sistemas de 27G,y la utilidad de los mismos en esta pato-logía.

Anteriormente se ha mencionado la ci-rugía combinada como una alternativarazonable en el caso de pacientes concatarata, ya que esto permite una mejorvisualización durante la vitrectomía, loque facilita la cirugía y reduce las com-plicaciones170-172 (Nivel de evidencia 3 -

Grado de recomendación C).

Complicaciones derivadas dela cirugía

• Formación de catarata

• Roturas retinianas iatrógenas

• Desprendimiento de retina

• Defectos en el campo visual

• Fototoxicidad retiniana

• Endoftalmitis

• Neovascularización coroidea

La formación de catarata es la compli-cación más frecuente de la cirugía de laMER22, descrita entre el 12 y el 68 % delos ojos fáquicos43, 73, 152, 164, 173-176. Un esce-nario habitual es la mejoría visual en losprimeros 6 a 9 meses y luego una dis-minución lenta y progresiva. Normal-mente el paciente recupera su mejor vi-sión una vez realizada la cirugía de la ca-tarata. La opacidad subcapsular poste-rior es poco frecuente tras la vitrecto-mía por MER, en ausencia de daño ia-trógeno al cristalino o intercambio flui-do-gas22. Suele tratarse de cataratas nu-cleares que ocasionan miopización pro-gresiva al paciente, y su origen pareceser la alteración del metabolismo delcristalino al extraer una parte del vítreogel, ya que esta esclerosis también sedescribe asociada a situaciones con li-cuefacción del vítreo173 (Nivel de evi-

dencia 3). La incidencia de este tipo decatarata nuclear es mayor en pacientesmayores de 50 años173, y por ello, tal ycomo hemos comentado en apartadosanteriores, hay autores que propugnan,avalados por los buenos resultados fun-cionales, la cirugía combinada en estecolectivo de pacientes48,49 (Nivel de evi-

dencia 3).

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Roturas retinianas iatrógenas ocurrenentre 1 y 6 % de los casos, según refle-jan la mayoría de los estudios22, 152, 153, 174, 177;sin embargo se han observado hasta enel 15.8% de los casos178 (Nivel de evi-

dencia 3). La incidencia de este tipo deroturas es significativamente más bajaen la cirugía realizada con 23G que en laque se realiza con 20G47, 177 ,179 (Nivel de

evidencia 3 y 4). Casi siempre estas ro-turas se producen en la periferia, en re-lación con las esclerotomías, especial-mente de la mano dominante, y con latracción que se realiza para desprenderla hialoides posterior hacia la base del ví-treo en ojos que no tienen DVP o éstees incompleto178. Su tratamiento consis-te en aplicar crioterapia o láser en elmismo acto quirúrgico, seguido de inter-cambio fluido-gas y posicionamientopostoperatorio22, 152. Las roturas en el po-lo posterior son infrecuentes; suelen serel resultado de una mala visualización,de maniobras excesivamente agresivasen el momento de liberar la MER o in-cluso de la inyección brusca de un colo-rante. Cuando ocurren se tratan con in-tercambio fluido-gas y posicionamientopostquirúrgico, sin necesidad de aplicarláser.

El desprendimiento de retina (DR) ocu-rre entre un 1 y un 7 % de todas las ci-rugías de MER y suele ser el resultadode roturas retinianas periféricas que hanpasado desapercibidas22, 73, 152, 153,174, 178 (Ni-

vel de evidencia 3). En la mayoría delos estudios consultados la incidenciade DR postquirúrgico es menor cuandose utilizan sistemas de 23G que con losde 20G47, 180, 181 (Nivel de evidencia 3 y

4), excepto en una serie de casos publi-cada en 2010182. DR tardíos, que ocurrenvarias semanas tras la cirugía, tienenmás relación con la contracción del ví-treo incarcerado en las esclerotomías,

en una publicación reciente se proponerealizar una retinopexia circunferencialprofiláctica con láser para disminuir estapatología183 (Nivel de evidencia 3). ElDR puede ser tratado mediante cerclaje,nueva vitrectomía más extensa o retino-pexia pneumática.

La recurrencia de la MER que afecte sig-nificativamente la visión está descritaentre el 0 y el 5 % de los ojos5, 152, 184, 185

(Nivel de evidencia 3 y 4). Algunosojos desarrollan una fina membrana epi-rretiniana después de la cirugía, que nointerfiere en la recuperación visual, y porlo tanto no requiere cirugía22. Se hananalizado varios factores en relación conel índice de recurrencia de las MER, ta-les como su grosor, extracción comple-ta, grado de adherencia a la retina o eltipo de MER (idiopática, secundaria) pe-ro ninguno de estos factores parece in-fluir en el porcentaje de recurrencia73.

La aparición de neovascularización co-roidea ha sido descrita en un caso de vi-trectomía no complicada186, de formaanecdótica, y se desconoce su patoge-nia. Otras complicaciones poco frecuen-tes son el edema macular, las alteracio-nes en el EPR, y la aparición de un agu-jero macular174 (Nivel de evidencia 4).Se ha intentado tratamiento con Bevaci-zumab intravítreo en el caso del edemamacular, sin efectos beneficiosos tantoen el grosor macular como en la agude-za visual187 (Nivel de evidencia 3).

Recientemente, se ha puesto en rela-ción la presencia de agujeros macularespostquirúrgicos, tanto centrales comoparacentrales, con el punto de inicio y fi-nalización del pelado de la MLI, por loque sería recomendable iniciar el peladode la MLI lo más lejos posible de la fó-vea188 (Nivel de evidencia 3).

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Así mismo se ha recomendado el nopelado de la MLI en la zona foveolar, de-jando un resto de MLI sobre la foveloacentral, en casos de foveosquisis, paraevitar la aparición de agujeros macula-res210. ( Nivel de evidencia 4).

La fototoxicidad retiniana también apa-rece como una complicación de la ciru-gía de la MER, causada por la luz coa-xial del microscopio quirúrgico o por lafibra de endoiluminación22, 185 (Nivel de

evidencia 4). Las lesiones ocasionadaspor la luz en la retina aparecen en la pri-mera semana de la cirugía, bajo la for-ma de un blanqueamiento de la retinaexterna de 2 a 5 diámetros de disco,que es reemplazado por una moviliza-ción pigmentaria en las siguientes se-manas y se acompaña de una marcadadisminución de la agudeza visual185.

La endoftalmitis es una rara complica-ción de la cirugía de vitrectomía, conuna incidencia de un 0 a un 0.3 % en lavitrectomía 20G189-191 (Nivel de eviden-

cia 2), pero se ha observado una mayorincidencia cuando se realiza cirugía sinsuturas, y difiere en función de la arqui-tectura de la incisión. Shimada observauna incidencia de 0.18 % cuando prac-tica incisiones rectas, siendo menorcuando realiza incisiones anguladas189.Scott, por otra parte, observa un0.84% de endoftalmitis en sus pacien-tes intervenidos mediante 25G190. Sinembargo, trabajos más recientes nohan observado mayor incidencia de en-doftalmitis en pacientes intervenidosmediante cirugía transconjuntival sinsuturas214, 215.

Como ya se ha mencionado, los resulta-dos de la cirugía de vitrectomía sin su-tura 23G y 25G son comparables a losobtenidos mediante la vitrectomía con

20G64, 192-195, exceptuando el mayor índi-ce de endoftalmitis y de hipotonías pos-tquirúrgicas reflejados en algunos estu-dios190, 191, 196. También en un estudio178 seha observado mayor tasa de roturas ia-trógenas en cirugías realizadas con mi-croincisión, pero en publicaciones pos-teriores esto no se ha visto confirma-do47, 177, 181 (Nivel de evidencia 3 y 4).Ahora bien, como ya se ha indicado, lacirugía transconjuntival reduce significa-tivamente el tiempo quirúrgico así co-mo la inflamación postoperatoria61, 62.(Nivel de evidencia 3).

Defectos del campo visual (CV) han si-do descritos en pacientes intervenidosde vitrectomía. Pueden ser causadospor el daño de los capilares superficia-les o de la capa de fibras nerviosas alextraer la MER153, y se ha observadouna mayor incidencia del lado nasal yen pacientes en los que se ha utilizadoICG para teñir la MLI. Pueden aparecerinmediatamente tras la cirugía o entre3 y 6 meses después de la interven-ción y mantenerse estables a lo largodel tiempo158 (Nivel de evidencia 3).Otro efecto adverso relacionado con eluso de la ICG publicado por Tognettoconsiste en edema macular de apari-ción precoz, responsable del mal resul-tado funcional obtenido a largo plazo197.Sin embargo, hay estudios que no encuentran efectos adversos atribui-bles al uso de ICG como coadyuvantede la vitrectomía198, 199 (Nivel de evi-

dencia 3).

Otro colorante vital utilizado para teñir laMLI es el azul Tripan. En un estudio ex-perimental histológico se encontró queconcentraciones superiores al 0.15% se relacionan con alteraciones morfoló-gicas de las capas internas de la reti-na200. En cambio, varios estudios en los

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que se utiliza este colorante en concen-traciones bajas (0.02–0.06 %) obtienenbuenos resultados tras la cirugía sinconstatar defectos en el CV112, 114 ,201

(Nivel de evidencia 3) y mejores resul-tados funcionales que cuando utilizanICG202.

Más recientemente se ha extendido deforma amplia el uso del azul brillanteque aporta una tinción suficiente y se-lectiva de la MLI. Hasta la fecha no sehan encontrado efectos adversos, rela-cionados con su uso, en los estudios re-alizados in vivo en animales de experi-mentación ni en humanos118, 120, 123, 203 (Ni-

vel de evidencia 3 y 4).

Resumen

En resumen, la MER es una causa rela-tivamente frecuente de deterioro de laagudeza visual en personas mayores de50 años, y en el 20-30% de los casos laafectación es bilateral. Muchas de lasMER pueden permanecer estables du-rante un largo periodo de tiempo.

La OCT se perfila como la exploraciónde mayor utilidad tanto para el diagnós-tico como para el seguimiento evolutivode estos pacientes.

Existe un acuerdo unánime respecto albeneficio de la cirugía en las membra-nas epirretinianas que alteran la visiónde forma significativa. La tendencia ac-tual es a utilizar sistemas de pequeñocalibre, y realizar la menor vitrectomíaposible, incluso a liberar la MER sin rea-lizar vitrectomía. También parece conso-lidada la tendencia a liberar la MLI juntocon la MER, y el empleo de colorantespara facilitar la extracción de ambas es-tructuras. La cirugía combinada de faco-vitrectomía, es la técnica de elección enlos pacientes de edad avanzada que pre-sentan MER y catarata aunque ésta seaincipiente.

Los resultados de la cirugía en generalson satisfactorios, si bien estos puedenestar condicionados por el estado previode la retina y, en menor medida, por lascomplicaciones derivadas de la propiacirugía.

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