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Guías de Práctica Clínicade Prevención y Tratamiento

Preeclampsia y Eclampsia

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® Ministerio de Salud Pública

Título original: Guías de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de Preeclampsia y Eclampsia

Ministerio de Salud PúblicaSanto Domingo, República Dominicana, 2017

ISBN: 978-9945-591-55-2

Diagramación:

Impresión:

Primera edición: 100 ejemplares

Impreso en República Dominicana Con apoyo de la Organización Panamericana de la Salud

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Santo Domingo, D. N.2017



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Autoridades

Dra. Altagracia Guzmán Marcelino Ministra de Salud Pública

Viceministro de Garantía de la Calidad

Dra. Mercedes Rodríguez SilverViceministra de Salud Colectiva

Dr. Nelson Rodríguez Monegro Director Ejecutivo del Servicio Nacional de Salud

Dra. Andelys De La RosaEncargada de la Unidad de Guías de Práctica Clínica

y Protocolos de Atención

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Panel de Expertos Dr. Héctor Eusebio: Médico, Ginecólogo-Obstetra, especialista en salud sexual y salud reproductiva. Consultor independiente

Dr. Amauris Guillen Médico, Ginecólogo-Obstetra, profesor de ginecología y obstetricia, Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD)

Dr. Anthony Arias Bravo Médico, Ginecólogo-Obstetra, especialista en Endocrinología Ginecológica. Servicio Nacional de Salud (SNS)

Dr. Donatilo Santos Médico, Ginecólogo-Obstetra, especialista en salud sexual y salud reproductiva. Consultor independiente

Dr. José A. Mordán Médico, Ginecólogo-Obstetra, Maestría en Salud Publica, Ministerio de Salud Pública

Dr. José Delancer Médico Ginecólogo Obstetra, especialista en sonografía y medicina perinatal Dra. Andelys De La Rosa Odontóloga, Maestría en Investigación Científica. Ministerio de Salud Pública Dra. Elizabeth Tapia Médica, Maestría en Salud Pública. Ministerio de Salud Pública

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Grupo de Metodólogos Dra. Andelys De La Rosa Dr. José A. Mordán Dra. Mayra Toribio Dra. Elizabeth Tapia Dra. Mélida Ortiz Dra. Romina Brignardello-Petersen Odontóloga Especialista en Metodología de Investigación en SaludUniversidad de Chile y Universidad McMaster (Canadá)

Revisor ExternoDr. Cesar López

Dra. Erika Saint Hilaire Médico, Ginecólogo-Obstetra, especialista en salud sexual y reproductiva. Servicio Nacional de Salud (SNS) Dr. Francisco Abreu Médico, Ginecólogo-Obstetra, presidente de la Sociedad Dominicana de Obstetricia y Ginecología Dra. Mayra Toribio Médica, Maestría en Salud Pública. Especialista en lactancia materna, Ministerio de Salud Pública Dra. Mélida Ortiz Médica, especialista en medicina interna. Ministerio de Salud Dra. Zobeida Peralta Médica, Ginecólogo-Obstetra, especialista en salud sexual y reproductiva. Ministerio de Salud Pública

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Agradecimientos

Al Ministerio de Salud de la República Dominicana en la persona de la Sra. Ministra

Al Dr. Nelson Rodríguez Monegro, Director Ejecutivo del Servicio Nacional de Salud.

A la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS /

las personas de Dr. Ludovic Reveiz, Dra. Alma Morales y la Dra. Alexandra Rodríguez. Al Fondo de la Naciones Unidas UNFPA por el apoyo logístico durante el taller de formulación de recomendaciones.

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Todos los miembros del panel de expertos y del grupo de metodólogos realizaron una declaración de potenciales con�ictos de interés que pudieran afectar el desarrollo de estas guías de práctica clínica. Ninguno de ellos tiene con�ictos de interés relevantes.

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Contenido

Resumen Ejecutivo Página 1

Alcance y Propósito de las Guías de Práctica Clínica Página 9

Introducción Página 11

Metodología Página 11

Como utilizar estas guías Página 14

Resultados Página 15

Referencias Bibliográficas Página 39

Anexos Página 53

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Resumen Ejecutivo

Introducción

La hipertensión arterial como enfermedad crónica está presente en el 34.7% de la población Dominicana, y en el 32.8% de las mujeres1. Esta información reviste importancia en relación al grupo de mujeres que cursando vida sexual activa se embarazan bajo la condición de hipertensión crónica.

La hipertensión del embarazo afecta alrededor del 10 % de las embarazadas de todo el

mundo3. Este grupo de enfermedades y afecciones incluye la Preeclampsia, la Eclampsia, la Hipertensión gestacional y la Hipertensión crónica.

La hipertensión asociada al embarazo se presenta con frecuencia de 11% en nuestro medio 4,

de forma específica esta frecuencia aumenta en grupos de adolescentes alcanzando una cifra de un 18% 5. La magnitud de este problema hace necesario enfocar esfuerzos en el trata-miento de estas patologías. Como parte de estos esfuerzos, el Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana ha desarrollado guías de práctica clínica basadas en evidencia, que guíen el actuar de los profesionales de la salud que se enfrentan a este problema.

Metodología Esta guía de práctica clínica es una adaptación de las guías de manejo de pre-eclampsia

y eclampsia realizadas por el Centro Saudi de Cuidados de Salud Basados en evidencia. (11,12).

El proceso de adaptación de estas guías se realizó utilizando el sistema GRADE (Grading of

Recommendations Assessment, Development and Evaluation) metodología para la realización de recomendaciones para la práctica clínica. Un panel de expertos de la República Dominicana fue sujeto a un proceso formal de priorización y selección de preguntas con el objetivo de abordar sólo aquellas preguntas relevantes para el contexto del país. Se utilizó como base las revisiones sistemáticas contenidas y actualizadas durante el desarrollo de las guías de práctica clínica originales, las que fueron actualizadas en agosto de 2016. Para cada una de las preguntas de recomendación, la evidencia con respecto a los efectos deseables e indeseables de las intervenciones se resumió utilizando perfiles de evidencia. El panel de expertos realizó la formulación de recomendaciones utilizando las tablas de la Evidencia a las Decisiones (13,14,151,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27) Las tablas contenían aspectos concernientes a los efectos de las intervenciones y el balance entre los beneficios y riesgos, la calidad de la evidencia, los valores y preferencias de los pacientes, los recursos necesarios, la costo-efectividad, equidad, aceptabilidad, y factibilidad de implementación de las intervenciones.

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Como utilizar estas guías La fuerza de las recomendaciones es expresada como fuerte (‘el panel de expertos recomienda

….’) o condicional ((‘el panel de expertos sugiere…’) y tiene implicaciones explicitas (ver Tabla 1). Entender la interpretación de estos dos grados es esencial para una toma de decisión apropiada.

Preguntas y recomendaciones 1. ¿Debería usarse descanso en cama versus no restringir las actividades en mujeres embarazadas

que sufren hipertensión? El panel de expertos sugiere no prescribir descanso en cama por sobre no restringir las

actividades en pacientes embarazadas con hipertensión (recomendación condicional, calidad de la evidencia baja).

Observaciones: • Evidencia de calidad baja muestra que el descanso en cama para todas las mujeres con

hipertensión no tendría grandes beneficios en desenlaces críticos. Por esta razón, por los costos asociados a su uso y debido a que la intervención que es probablemente inaceptable para las pacientes; se sugiere no prescribirlo, al menos que sea necesario. Además, esta intervención no está soportada por el sistema de salud de la República Dominicana.

2. ¿Debería usarse el consumo de sulfato de calcio (>1g elemental ca/día) versus no utilizarlo en

mujeres embarazadas? El panel de expertos recomienda el usar el sulfato de calcio en mujeres embarazadas

(recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada). Observaciones: • Evidencia de calidad moderada muestra que el uso de sulfato de calcio tiene grandes benefi-

cios en desenlaces críticos y pequeños efectos adversos en desenlaces de menor importancia. Por esta razón, el sulfato de calcio es una intervención costo efectivo y aceptable para las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención ya se encuentra disponible e implementada en los hospitales en la República Dominicana, lo que favorece su uso.

3. ¿Debería usarse vitamina D versus no utilizar nada en mujeres embarazadas? El panel de expertos recomienda no prescribir vitamina D en pacientes embarazadas (recomendación fuerte en contra de la intervención, calidad de la evidencia muy baja).


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Observaciones: • Evidencia de calidad muy baja muestra que el uso de vitamina D no tiene beneficios en

desenlaces críticos. Por esta razón y considerando costos asociados a su uso no se recomienda la intervención. Además, esta intervención no es una intervención disponible e implementada por sí sola en los hospitales de la República Dominicana, lo que no favorece su uso actualmente.

4. ¿Debería usarse aspirina versus no utilizar nada en mujeres embarazadas para prevenir

pre-eclampsia? El panel de expertos sugiere utilizar aspirina en mujeres embarazadas para prevenir pre-

eclampsia (recomendación débil a favor de la intervención, calidad de la evidencia baja). Observaciones: • Evidencia de calidad baja muestra que el uso de aspirina tiene pequeños beneficios en desen-

laces críticos y pequeños efectos adversos en otros desenlaces. Por esta razón, y considerando su bajo costo y su fácil suministro; la aspirina es una intervención costo efectiva y aceptable para la mayoría de las pacientes, proveedores y administradores del servicio de salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención se encuentra disponible e implementada parcialmente en farmacias del pueblo y los hospitales de República Dominicana, lo que favorece su uso.

• En base a su experiencia, el panel destacó que los servicios e interesados deberían asegurar las dosis diarias de aspirina, componente clave a considerar por los médicos de atención primaria, desde estadíos tempranos del embarazo, (8va semana). También se destacó que probablemente existirían pobres resultados cuando la terapia con aspirina se inicia luego de las 16 semanas de gestación.

5. ¿Debería usarse esteroides versus no utilizar nada en mujeres embarazadas con síndrome

HELLP? El panel de expertos sugiere la utilización de esteroides para el manejo de mujeres embarazadas

con síndrome HELLP, (recomendación condicional, calidad de la evidencia muy baja).

Observaciones: • Evidencia de calidad baja muestra que el uso de esteroides podría tener beneficios en desen-

laces críticos y pequeños eventos adversos en desenlaces de menor importancia. Por esta razón, y pese a los costos moderados asociados a su uso; los esteroides son intervención costo efectivo y aceptable para la mayoría de las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención ya se encuentra disponible e implementada en la mayoría de hospitales de la Republica Dominicana, lo que favorece su uso.

6. ¿Debería usarse medicamentos antihipertensivos versus. No utilizar nada en mujeres

embarazadas con hipertensión de leve a moderada?


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El panel de expertos sugiere utilizar medicamentos antihipertensivos en pacientes embarazas con hipertensión de leve a moderada, (recomendación condicional, calidad de la evidencia muy baja).

Observaciones: • Evidencia de calidad baja muestra que el uso de antihipertensivos tiene pequeños beneficios

en desenlaces críticos y pequeños efectos adversos en otros desenlaces. Por esta razón, y pese a los costos relacionados a su uso y su fácil suministro; estos medicamentos son una intervención costo efectiva y aceptable para la mayoría de las pacientes, proveedores y administradores del servicio de salud, y otros actores involucrados. Además, esta inter-vención se encuentra disponible e implementada parcialmente en farmacias del pueblo y los hospitales de la República Dominicana, lo que favorece su uso.

7. ¿Qué medicamentos antihipertensivos deben usarse en mujeres embarazadas con hipertensión

severa? El panel de expertos sugiere la utilización de antihipertensivos para el control de hipertensión

severa en mujeres embarazadas como labetalol, nifedipina, metildopa e hidralazina (recomendación condicional, evidencia de calidad muy baja).

Observaciones: • A pesar de que la evidencia es de calidad muy baja el panel recomienda el uso de anti-

hipertensivos Labetalol, Nifedipina, Metildopa o Hidralzina para el control de la hiper-tensión severa en mujeres embarazadas. En base a la experiencia del panel de expertos, esta conducta tiene beneficios en desenlaces críticos. Además, el panel considera que a pesar de los costos moderados asociados a su uso, estos medicamentos son costos efectivos y aceptables para los pacientes. Además, la mayoría de estos medicamentos ya se encuentra disponible en los hospitales de la República Dominicana, lo que favorece su uso.

8. ¿Debería usarse el sulfato de magnesio versus no utilizar nada en mujeres embarazadas con

pre-eclampsia? El panel de expertos recomienda usar sulfato de magnesio en mujeres embarazadas con pre-

eclampsia (recomendación fuerte, calidad de la evidencia alta o moderada para la mayoría de los desenlaces).

Observaciones: • Evidencia de calidad moderada y alta muestra que el uso de sulfato de magnesio tiene

grandes beneficios en desenlaces críticos y pequeños efectos adversos en desenlaces de menor importancia. Por esta razón, y pese a los costos asociados a su uso; el sulfato de magnesio es una intervención costo efectiva y aceptable para las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención ya se encuentra disponible e implementada en los hospitales de República Dominicana, lo que favorece su uso.

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9. ¿Debería usarse sulfato de magnesio versus fenitoína en mujeres embarazadas con pre- eclampsia?

El panel de expertos recomienda usar el sulfato de magnesio por sobre fenitoína en mujeres

embarazadas con pre-eclampsia (recomendación fuerte, calidad de la evidencia muy baja)

Observaciones: • Evidencia de calidad muy baja muestra que el uso de sulfato de magnesio por sobre la fenitoina

tiene grandes beneficios en desenlaces críticos como la eclampsia y los efectos adversos son controlables y muy pequeños. Por esta razón, y frente a los costos moderados asociados a su uso en comparación con la fenitoina, es una intervención costo efectiva y aceptable para las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención ya se encuentra disponible e implementada en los hospitales de la República Dominicana, lo que favorece su uso. El panel consideró que los potenciales beneficios del sulfato de Magnesio por sobre fenitoína tienen importancia, por lo que pese a la incertidumbre generada por la calidad de la evidencia, no es adecuado no escoger esta intervención.

El personal de la salud debe tener en cuenta que cada vez que se va a administrar este tratamiento, se debe contar con el antídoto (gluconato de calcio) disponible.

10. ¿Debería usarse sulfato de magnesio versus diazepam en mujeres embarazadas con pre-

eclampsia? El panel de expertos recomienda utilizar sulfato de magnesio por sobre diazepam en mujeres

con pre eclampsia (recomendación fuerte, calidad de la evidencia muy baja).

Observaciones: • Pese a que la evidencia es de calidad muy baja, de acuerdo al panel de expertos el uso de

sulfato de magnesio por sobre del diazepam tiene grandes beneficios en desenlaces críticos y pequeños efectos adversos en desenlaces de menor importancia. Por esta razón, y pese a los costos asociados a su uso en comparación con el diazepam; el sulfato de magnesio es una intervención costo efectiva y aceptable para las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención ya se encuentra disponible e implementada en los hospitales de República Dominicana, lo que favorece su uso.

• El personal de la salud debe tener en cuenta que cada vez que se va a administrar este tratamiento, se debe contar con el antídoto (gluconato de calcio) disponible.

• El panel discutió sobre la importancia de que, ante la necesidad de uso de diazepam en medios no hospitalarios o durante el traslado de la mujer, sean aseguradas las medidas de apoyo ventilario y ajustar dosis terapéutica.


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11. ¿Deberían usarse cuidados intervencionistas versus cuidados expectantes en mujeres embarazadas con pre eclampsia grave entre 24 y 34 semanas de gestación?

El panel de expertos recomienda usar cuidados intervencionistas versus cuidados expectantes en

mujeres embarazadas con pre-eclampsia grave entre 24 y 34 semanas de gestación (recomendación fuerte, calidad de la evidencia baja).

Observaciones: • Pese a existir evidencia de calidad baja sobre los beneficios de los cuidados intervencionistas por

sobre los cuidados expectantes, el panel de expertos concluyó que los cuidados intervencionistas entre 24 y 34 semanas de gestación serían más beneficiosos que los cuidados expectantes por los desenlaces negativos relacionados con este último. Se destacrons el probable aumento de la incidencia del desprendimiento prematuro de placenta, la necesidad de atención en cuidados intensivos (UCI), y las complicaciones renales y vásculo cerebrales relacionadas con el manejo expectante. Además, los cuidados intervencionistas es una intervención costo efectiva y aceptable para las pacientes, personal de salud, y otros actores involucrados.

El cuidado intervencionista incluye la previa administración de corticosteroides para la maduración del pulmón fetal.

12. ¿Debería usarse antihipertensivos versus no utilizar nada en mujeres con antecedentes de

pre-eclampsia en período post parto para prevenir hipertensión? El panel de expertos recomienda el uso de antihipertensivos versus no utilizar nada en mujeres

en periodo post parto para prevenir hipertensión, (recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia muy baja).

Observaciones: • Pese a que la evidencia es de calidad muy baja, el uso de antihipertensivos tiene grandes

beneficios en desenlaces críticos según la experiencia clínica del panel y pequeños efectos adversos en desenlaces de menor importancia. Por esta razón, y pese a los costos asociados a su uso; los antihipertensivos son una intervención costo efectiva y aceptable para las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención se encuentra disponible e implementada parcialmente en farmacias del pueblo y los hospitales de la República Dominicana, lo que favorece su uso.

13. ¿Debería usarse sulfato de magnesio versus fenítoina en mujeres con eclampsia? El panel de expertos recomienda el uso de sulfato de magnesio por sobre la fenitoina en mujeres

con eclampsia (recomendación fuerte, calidad de la evidencia baja).


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Observaciones: • Pese a que la evidencia es de calidad baja, el uso de sulfato de magnesio por sobre la fenitoina

tiene grandes beneficios en desenlaces críticos y pequeños efectos adversos en desenlaces de menor importancia. Por esta razón, y pese a los costos moderados asociados a su uso en comparación con la fenitoina, el sulfato de magnesio es una intervención costo efectiva y aceptable para las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención ya se encuentra disponible e implementada en la República Dominicana.

• El personal de la salud debe tener en cuenta que cada vez que se va a administrar este tratamiento de sulfato de magnesio, se debe contar con el antídoto (gluconato de calcio).

14. ¿Debería usarse sulfato de magnesio versus diazepam en mujeres con eclampsia? El panel de expertos recomienda utilizar sulfato de magnesio por sobre diazepam en mujeres

embarazadas con Eclampsia (recomendación fuerte, calidad de la evidencia baja).

Observaciones: • Pese a que hay evidencia de calidad baja el panel de expertos consideró que el uso de sulfato de

magnesio por sobre del diazepam tiene grandes beneficios en desenlaces críticos y pequeños efectos adversos en desenlaces de menor importancia. Además, debido a los costos asociados a su uso en comparación con el diazepam; el sulfato de magnesio es una intervención costo efectiva y aceptable para las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Finalmente, esta intervención ya se encuentra disponible e implementada en los hospitales de República Dominicana, lo que favorece su uso.



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Alcance y Propósito de las Guías de Práctica Clínica

El propósito de este documento es proporcionar orientación sobre el manejo de la pre eclampsia y eclampsia. Los destinatarios de estas recomendaciones incluyen los facultativos especialistas en ginecología y obstetricia, parteras y enfermeras que trabajan con mujeres embarazadas en La República Dominicana. Otros profesionales de la salud y los encargados de formular políticas también pueden beneficiarse de estas directrices.

Dada la importancia de este tema, el Ministerio de Salud de la Republica Dominicana con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) y el grupo de trabajo elaboró recomendaciones basadas en evidencia para ayudar a los proveedores de servicios de salud en la toma de decisiones.

Esta guía de práctica clínica es parte de las iniciativas del Ministerio de Salud de la República Dominicana y el Viceministerio de la Garantía de la Calidad, para establecer un programa de rigurosa adaptación y conformación de un grupo de metodólogos en el país que pueda seguir el ejercicio de adaptación de Guías de Práctica Clínicas aplicables al contexto de nuestro país. El objetivo último de esta iniciativa es proporcionar orientación para los médicos y personal de la salud con poder de decisión en temas sanitarios y reducir la variabilidad innecesaria en la práctica clínica en todo el país.


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Introducción

La hipertensión arterial como enfermedad crónica está presente en el 34.7% de la población Dominicana, y en el 32.8% de las mujeres. Esta información reviste importancia en relación al grupo de mujeres que cursando vida sexual activa se embarazan bajo la condición de hipertensión crónica

La hipertensión del embarazo afecta alrededor del 10% de las embarazadas de todo el mundo. Este grupo de enfermedades y afecciones incluye la Pre eclampsia, la Eclampsia, la Hiper-tensión gestacional y la Hipertensión crónica.

La hipertensión durante el embarazo es causa importante de morbilidad aguada grave, discapacidad crónica y muerte entre las madres, los fetos y los recién nacidos5. En Asia y África, casi una décima parte de las defunciones maternas están relacionadas con estos trastornos, mientras que en América Latina, una cuarta parte de las defunciones maternas se relacionan con estas complicaciones.

La hipertensión asociada al embarazo se presenta con frecuencia de 11% en nuestro medio, de forma específica esta frecuencia aumenta en grupos de adolescentes alcanzando una cifra de un 18%.3

Por iniciativa del Ministerio de Salud Pública y con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud, se decidió seguir un proceso de adaptación de guías de alta calidad publicadas recientemente en el Reino de Arabia Saudita. Como parte de este proceso, se constituyó un grupo de metodólogos locales (AD, JM, MT, ET, MO) los que fueron apoyados por un consultor de la OPS (RBP) durante todo el proceso. Además, se constituyó un panel de expertos locales a cargo de la formulación de las recomendaciones adaptadas. El proceso de formulación se desarrollo durante el periodo de junio a diciembre 2016, el grupo se reunió presencialmente para revisar la evidencia y formular dichas recomendaciones los días 6 y 7 de Octubre de 2016 en la ciudad de Santo Domingo.

Metodología Estas guías de práctica clínica es una adaptación de las guías de manejo de pre-eclampsia y

eclampsia realizadas por el Centro Saudi de Cuidados de Salud Basados en evidencia.


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Selección de preguntas El panel de expertos fue sujeto a un proceso formal de priorización y selección de preguntas

con el objetivo de abordar sólo aquellas preguntas que son relevantes para el contexto de República Dominicana. Este proceso se llevó a cabo utilizando una plataforma electrónica en la que, para cada una de las preguntas abordadas en las guías de práctica clínica originales, cada uno de los miembros del panel de expertos determinó si la pregunta era muy relevante, relevante, poco relevante o no relevante para el contexto de República Dominicana. Se incluyeron en esta guía todas aquellas preguntas clasificadas como muy relevantes o relevantes por la mayoría de los miembros del panel de expertos.

Recolección de evidencia Se utilizó como base las revisiones sistemáticas contenidas y actualizadas durante el desarrollo

de las guías de práctica clínica originales. Para la evidencia respecto a los beneficios (efectos deseados) y riesgos (efectos indeseados)

de las intervenciones, se actualizaron aquellas revisiones sistemáticas. Esta actualización contempló la búsqueda de nuevas revisiones sistemáticas o ensayos clínicos aleatorizados relevantes a las preguntas de recomendación publicados desde enero de 2015 (última actualización de las guías originales) hasta agosto de 2016. La búsqueda se realizó utilizando 3 fuentes: 1) Epistemónikos (base de datos que recopila revisiones sistemáticas), 2) TRIP (base de datos que recopila todo tipo de artículos, y permite filtrar de acuerdo al tipo), y 3) Medline vía PUBMED, utilizando la herramienta Clinical Queries para localizar revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados. El grupo de metodólogos revisó los artículos potencialmente elegibles, pero ninguno de estos cumplió con los criterios para ser incluido en las revisiones sistemáticas.

Para la evidencia respecto a los valores y preferencias de los pacientes, y recursos, se utilizó

como base la información proveniente de las revisiones sistemáticas de las guías originales. Además, esta información fue complementada con evidencia local, obtenida usando 3 fuentes: 1) búsquedas electrónicas en bases de datos de la Organización Mundial de la Salud o de la Organización Panamericana de la Salud, 2) búsquedas en tesis de pre y postgrado correspondientes a la Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD), y 3) contacto con el panel de expertos para adquirir información a la que ellos tuvieran acceso respecto a estos factores.

Formulación de recomendaciones El panel de expertos realizó la formulación de recomendaciones utilizando las tablas de la

Evidencia a las decisiones, de acuerdo a las guía del sistema GRADE. Las tablas contenían aspectos concernientes a los efectos de las intervenciones y el balance entre los beneficios y riesgos, la calidad de la evidencia, los valores y preferencias de los pacientes, los recursos necesarios, el costo efectividad, equidad, aceptabilidad y factibilidad de implementación de las intervenciones.


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Para cada pregunta de recomendación, las tablas resumían la evidencia con respecto a cada uno de estos factores. El panel discutió la evidencia y realizó juicios utilizando su experiencia clínica y una perspectiva de salud poblacional.

Todas las decisiones fueron alcanzadas por consenso luego de una discusión que consideró

todos los puntos de vista. Todos los juicios realizados por el panel de expertos fueron registrados y son descritos en las tablas en el Anexo.

Revisión de la guía

La guía fue escrita por el grupo de metodólogos, y revisada y aprobada por el panel de expertos. Además, la guía fue sometida a revisión externa por parte de 2 expertos de la Sociedad Dominicana de Obstetricia y Ginecología de la República Dominicana. (CL, AP).

Síntesis de la evidencia La síntesis de la evidencia se realizó utilizando el sistema GRADE. Para cada una de las

preguntas de recomendación, la evidencia con respecto a los efectos deseables e indeseables de las intervenciones se resumió y es presentada utilizando perfiles de evidencia. Estos perfiles de evidencia muestran el número de estudios y pacientes, contribuyendo con información para cada uno de los desenlaces, los efectos relativos y absolutos de la intervención en relación a la comparación y la evaluación de la calidad de la evidencia.

La calidad de la evidencia fue clasificada en 4 posibles niveles, considerando el riesgo de

sesgo, inconsistencia, imprecisión, pertinencia, y sesgo de publicación de la evidencia. Esta evaluación se realizó para cada desenlace de cada pregunta de recomendación. El significado de los niveles de la calidad de la evidencia es:

Alta: Se tiene mucha confianza en que los efectos observados en los estudios son similares

a los efectos verdaderos de la intervención.

Moderada: Se tiene confianza moderada en los efectos observados en los estudios. Si bien es probable que sean similares a los efectos verdaderos de la intervención, pudiesen ser distintos.

Baja: La confianza en los efectos observados en los estudios es limitada. Los efectos verdaderos de la intervención pueden ser muy diferentes a los observados en los estudios.

Muy baja: Se tiene muy poca confianza en los efectos observados en los estudios, y es muy probable que estos sean distintos a los efectos verdaderos de la intervención.

La evidencia con respecto a los valores y preferencias de los pacientes y los recursos fue

sintetizada narrativamente.


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Como utilizar estas guías La fuerza de las recomendaciones es expresada como fuerte (‘el panel de expertos recomienda

….’) o condicional (‘el panel de expertos sugiere…’) y tiene implicaciones explicitas (ver Tabla 1). Entender la interpretación de estos dos grados es esencial para una toma de decisión apropiada.

El enfoque GRADE propone clasificar, identificar y formular recomendaciones en la asistencia

sanitaria, establece recomendaciones fuertes y débiles a favor o en contra de un enfoque particular y facilita la discusión e interpretación de estas recomendaciones.

La fuerza de una recomendación se define como el grado de confianza que uno tiene que la

intervención es más deseable que las consecuencias indeseables. La clasificación de las recomendaciones según la metodología (GRADE) propone una

clasificación de 4 categorías de recomendaciones, en base a su fuerza y a su dirección. Se hacen recomendaciones fuertes o débiles, a favor o en contra de un determinado curso de acción. Una recomendación débil puede ser referido como “recomendación condicional”, “recomendación cuya aplicación se deja a discreción” y “con reservas” como alternativa.

La fuerza de una recomendación tiene implicaciones específicas para los pacientes y el público, los médicos y los responsables políticos.

Tabla 1Interpretación de recomendaciones fuertes y débiles (condicionales)

Implicaciones Recomendación fuerte Recomendación condicional

Para los pacientes

La mayoría de las personas en esta situ-ación acepta el curso de acción recomen-dado y sólo una pequeña proporción no lo aceptarían. Estas recomendaciones no necesariamente ayudarían a los pacientes a tomar decisiones coherentes con sus valores y preferencias.

La mayoría de las personas en esta situ-ación aceptaría el curso de acción sugeri-do, pero otro grupo no lo aceptarían.

Para los médicos

La mayoría de las personas deberían recibir la intervención. La adhesión a esta recomendación, según la directriz podría utilizarse como un criterio de calidad o indicador de desempeño

Reconocer que diferentes opciones serian apropiadas para pacientes indi-viduales y que debe ayudar a que cada paciente llegue a una decisión de gestión coherente con sus valores y preferencias. Recomendación que puede ser útil para ayudar a las personas a tomar decisiones coherentes con sus valores y preferencias.

Elaboradores de Políticas

Esta recomendación puede ser adapta-da como política en la mayoría de las situaciones

Para la formulación de políticas se re-queriría debates considerables y partici-pación de las diversas partes interesadas


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Resultados Preguntas Priorizadas El panel de expertos acordó que las siguientes preguntas eran relevantes al contexto de

República Dominicana: 1. ¿Debería usarse descanso en cama versus no restringir las actividades en mujeres embarazadas

que sufren hipertensión?

2. ¿Debería usarse el consumo de sulfato de calcio (>1g elemental ca/día) versus no utilizarlo en mujeres embarazadas?

3. ¿Debería usarse vitamina D versus no utilizar nada en mujeres embarazadas?

4. ¿Debería usarse aspirina versus no utilizar nada en mujeres embarazadas para prevenir pre-eclampsia?

5. ¿Debería usarse esteroides versus no utilizar nada en mujeres embarazadas con síndrome HELLP?

6. ¿Debería usarse medicamentos antihipertensivos versus no utilizar nada en mujeres embarazadas con hipertensión de leve a moderada?

7. ¿Qué medicamentos antihipertensivos deben usarse en mujeres embarazadas con hipertensión severa?

8. ¿Debería usarse el sulfato de magnesio versus no utilizar nada en mujeres embarazadas con pre-eclampsia?

9. ¿Debería usarse sulfato de magnesio versus fenitoína en mujeres embarazadas con pre-eclampsia?

10. ¿Debería usarse sulfato de magnesio versus diazepam en mujeres embarazadas con pre eclampsia?

11. ¿Deberían usarse los cuidados intervencionistas versus los cuidados expectantes en mujeres embarazadas con pre eclampsia grave entre 24 y 34 semanas de gestación?

12. ¿Debería usarse antihipertensivos versus no utilizar nada en mujeres con antecedentes de preeclampsia en período post parto para prevenir hipertensión?

13. ¿Debería usarse sulfato de magnesio versus fenítoina en mujeres con eclampsia?

14. ¿Debería usarse sulfato de magnesio versus diazepam en mujeres con eclampsia?


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Actualización de las revisiones sistemáticas

El proceso de actualización de las revisiones sistemáticas no arrojó resultados relevantes para ninguna de las preguntas. Toda la evidencia corresponde a la misma incluida en las guías originales.

Recomendaciones Pregunta 1¿Debería usarse descanso en cama versus no restringir las actividades

en mujeres embarazadas que sufren hipertensión?

Resumen de resultados: En la guía original se identificó una revisión sistemática Cochrane hasta febrero de 2006, que incluyó cuatro ECA. La calidad general de la evidencia fue identificada como muy baja debido a la imprecisión y debido a la diferencia en el sistema de salud que probablemente afecta a la aplicabilidad de los resultados a la República Dominicana debido a que las evidencias se basan principalmente en un estudio de Zimbabue.

Efectos deseables: El panel de expertos consideró que los beneficios de no restringir las actividades de mujeres embarazadas versus el descanso en cama que muestra la evidencia en términos de la reducción de la hipertensión severa, mortalidad infantil, y parto prematuro son de pequeña magnitud para las pacientes que recibirían la intervención.

Efectos indeseables: El panel consideró potenciales efectos adversos no críticos relacionados con mortalidad infantil. El panel estuvo de acuerdo en que estos efectos adversos son pequeños.

Valores y preferencias: No hay importante incertidumbre con respecto a que la mayoría de las mujeres embarazadas consideran los potenciales beneficios como más importantes que los pequeños efectos adversos.

Balance entre efectos deseables e indeseables: El panel estuvo de acuerdo en que los potenciales pequeños beneficios de que las mujeres embarazadas no restrinjan sus actividades, junto con el hecho de que no hay incertidumbre o variabilidad importante en que la mayoría de las mujeres valoran estos desenlaces más que los potenciales pequeños efectos adversos y que esto podía depender del nivel socio–económico de las pacientes y nivel de atención pública o privada que este a su alcance y que la mayoría de las mujeres no prefieren los cuidados en cama, por esto no favorecen ni a la intervención ni a la comparación.

Recursos necesarios: El descanso en cama en casa actualmente no está soportado por el sistema

de atención de salud del país. El panel de expertos discutió sobre la diferencia entre descanso en cama en la casa y reposo en cama hospitalario. En el primer caso no se estaría considerando costos hospitalarios: en el reposo en cama en casa se consideraría costos debido al impacto que generaría en los ingresos de las pacientes por la ausencia en los trabajos y podría ser necesario realizar un seguimiento adicional en el hospital o en la monitorización de la presión arterial. Estos costos serían moderados. En el caso del reposo en cama hospitalario viendo el ingreso a la UCI podría incrementar los costos. Estos costos serían importantes.


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Aceptabilidad y viabilidad: El panel de expertos discutió que la mayoría de las mujeres a las que se les recomienda descanso en cama no estarían de acuerdo con la intervención. Además, el personal médico aunque valoraría los potenciales beneficios, en los casos de descanso en cama en casa es más complicado la monitorización de la paciente con esta intervención. No es factible implementarlo estrictamente, debido a cómo afectaría el sistema de apoyo en el medio ambiente de las pacientes, y pese a algunos beneficios no existe un soporte en el sistema de salud con respecto a esta intervención.

Recomendación 1

El panel de expertos sugiere no prescribir descanso en cama por sobre no restringir las

actividades en pacientes embarazadas con hipertensión (recomendación débil o condicional, calidad de la evidencia baja).

Observaciones: • Evidencia de calidad baja muestra que la intervención de descanso en cama para todas

las mujeres con hipertensión no tendría grandes beneficios con desenlaces críticos. Por esta razón y por los costos asociados a su uso y la intervención que es probablemente inaceptable para las pacientes; se sugiere no prescribirlo, al menos que sea necesario. Además, esta intervención no está soportada por el sistema de salud de la República Dominicana.

Pregunta 2. ¿Debería usarse el consumo de sulfato de calcio (>1g elemental ca/día) versus no utilizarlo en mujeres embarazadas?

Resumen de resultados: En la guía original se identificó una revisión sistemática Cochrane hasta el 24 de mayo de 2013. La revisión incluyó 13 ECA (15,730 mujeres).

Efectos deseables: Los beneficios del uso del sulfato de calcio que muestra la evidencia en términos de la reducción de la pre-eclampsia, muerte fetal, muerte materna, eclampsia y síndrome HELLP, son de importancia moderada para las pacientes.

Efectos indeseables: Estudios no evaluaron los efectos secundarios del suplemento de calcio, pero en general, es muy seguro. Aunque, el grupo convino que los efectos adversos son de pequeña magnitud para las pacientes.



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Balance entre efectos deseables e indeseables: Con evidencia de calidad moderada, los beneficios de la intervención compensan molestias o efectos secundarios. Incluso en dosis bajas de suplementos de calcio beneficios fueron encontrados.

Recursos necesarios: Los suplementos de calcio durante el embarazo benefician tanto a la madre como al bebé, y considerando que el costo de la administración de suplementos de calcio durante el embarazo es bajo, y está disponible en las farmacias del pueblo, es un suplemento costo efectivo y de fácil acceso para las pacientes.

Aceptabilidad y viabilidad: El panel discutió que pese a los pequeños efectos adversos, estuvo de acuerdo que la mayoría de las pacientes estarían dispuestas a recibir el tratamiento debido a los potenciales beneficios. Además, la provisión de sulfato de calcio, sería aceptable para los médicos. El sulfato de calcio se encuentra disponible en las farmacias del pueblo y en los hospitales de la República Dominicana.

Recomendación 2

El panel de expertos recomienda el usar el sulfato de calcio en mujeres embarazadas (recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada).

Observaciones: • Evidencia de calidad moderada muestra que el uso de sulfato de calcio con grandes

beneficios en desenlaces críticos y pequeños efectos adversos en desenlaces de menor importancia. Por esta razón, el sulfato de calcio es una intervención costo efectivo y aceptable para las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención ya se encuentra disponible e implementada en los hospitales en la República Dominicana, lo que favorece su uso.

Pregunta 3. ¿Debería usarse vitamina D versus no utilizar nada en mujeres embarazadas?

Resumen de resultados: En la guía original se identificó una revisión sistemática Cochrane hasta el 16 de diciembre de 2011(14). La revisión incluyó 6 ensayos clínicos aleatorizados. Cuatro ensayos clínicos aleatorizados, no evaluaron ningún desenlace importante para pacientes; más bien evaluaron el nivel de vitamina D en la sangre. Un ensayo evaluó el efecto de la vitamina D sobre la muerte neonatal y evaluó el efecto de un suplemento de vitamina D en la pre-eclampsia, pero la intervención en este ensayo incluyó la vitamina D más calcio, no solo la vitamina D.


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Efectos deseables: Los beneficios del uso de vitamina D que muestra la evidencia en términos de reducción de la incidencia de pre-eclampsia, la mortalidad neonatal y bajo peso al nacer son de pequeña magnitud e importancia, para las pacientes que recibirían la intervención.

Efectos indeseables: La evidencia científica revisada no sugiere efectos indeseables concretos en las pacientes. El panel estuvo de acuerdo en que los posibles efectos adversos son pequeños.


Balance entre efectos deseables e indeseables: El panel consideró que los beneficios planteados que muestra la evidencia son pequeños y soportados por evidencia de calidad muy baja y pese a que los efectos adversos con el uso de la vitamina D por si sola también son pequeños, y a que la mayoría de las pacientes estarían dispuestas a recibir esta intervención; el balance entre efectos deseables e indeseables favorece no usar vitamina D.

Recursos necesarios: El panel discutió que la vitamina D por sí sola podría no estar disponible en las farmacias del pueblo sino en combinación con otra vitamina, lo que podría incrementar su costo para las pacientes. Con respecto a la cobertura, este no es un medicamento que por sí solo está disponible en todos los hospitales del país. La costo efectividad no favorece el uso de vitamina D.

Aceptabilidad y viabilidad: Siendo una intervención de costos moderados, para un grupo de pacientes y personal médico probablemente no sería aceptable, ya que el medicamento se suministra en combinación y de la misma forma se venden en las farmacias del pueblo. La vitamina D normalmente se consume en conjunto con otro medicamento, lo que haría que la factibilidad de su implementación por si sola sea variable en el país.

Recomendación 3

El panel de expertos recomienda no prescribir vitamina D en pacientes embarazadas (recomendación fuerte, calidad de la evidencia muy baja).

Observaciones: • Evidencia de calidad muy baja muestra que el uso de vitamina D no tiene grandes benefi-

cios en desenlaces críticos. Por esta razón y considerando costos moderados asociados a su uso no se recomienda la intervención. Además, esta intervención no es una intervención disponible e implementada por si sola en los hospitales de República Dominicana, lo que no favorece su uso actualmente.


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Pregunta 4. ¿Debería usarse aspirina versus no utilizar nada en mujeres embarazadas para prevenir pre-eclampsia?

Resumen de resultados: En la guía original se identificó una revisión sistemática y un metanálisis

Cochrane hasta el 31 de mayo de 2010 (15). La revisión sistemática y meta-análisis incluyó 59 ensayos aleatorios (n=37 560 mujeres). Se identificó un metanálisis con datos de pacientes individuales en el que se evaluó la eficacia de los agentes antiplaquetarios (aspirina) principal-mente en la reducción del riesgo de pre eclampsia. Este análisis incluyó a 32 217 mujeres y sus 32 819 bebés. También se identificó una evaluación de tecnologías sanitarias y un análisis económico que informados nuestros juicios acerca de la eficacia en función de los costos.

Efectos deseables: El panel de expertos consideró que los beneficios del uso de la aspirina que muestra la evidencia en términos de la reducción de la hipertensión gestacional, pre eclampsia con proteinuria, nacimientos prematuros y muertes neonatales son de pequeña magnitud e importancia, para las pacientes que recibirían la intervención.

Efectos indeseables: El panel de expertos consideró potenciales efectos adversos de pequeña magnitud e importancia relacionados con desprendimiento de placenta en las pacientes.

Valores y preferencias: El panel consideró que la mayoría de las mujeres a las que se les prescribiría aspirina previa información aceptarían la terapia, la adherencia estaría motivada por la percepción de gravedad que tienen las pacientes en relación al desarrollo de la pre eclampsia. Sin embargo, una pequeña pero importante proporción de mujeres no aceptaría la indicación de aspirina por considerar efectos secundarios sobre el feto vinculado con el uso de esta droga a muy temprana edad gestacional.

Balance entre efectos deseables e indeseables: El panel acordó que debido a los potenciales beneficios asociados al consumo de aspirina para prevención de pre eclampsia, que la mayoría de las mujeres embarazadas valoran estos desenlaces más que los potenciales pequeños efectos adversos, y a que la mayoría de las pacientes estarían dispuestas a recibirla, el consenso es que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorezca el uso de aspirina.

Recursos necesarios: En la Republica Dominicana el costo de la aspirina representa inversión de RD$ 2.00 pesos por dosis, y la dosis para alcanzar el objetivo terapéutico es de 1 dosis al día. Las mujeres no necesitan supervisión profesional ni otros medios para cumplir con la terapia. La aspirina está disponible en las farmacias del pueblo a menor precio que en las farmacias comerciales. Por lo que la costo efectividad favorece el uso de la aspirina.

Aceptabilidad y viabilidad: El panel consideró que debido a que probablemente un grupo pequeño de mujeres embarazadas tendrían resistencia para aceptar la terapia de aspirina a temprana edad gestacional y que algunos de los proveedores por igual mostrarían resistencia a su uso, se considera que probablemente la intervención sería aceptada por los involucrados. La aspirina se encuentra disponible bajo programas subsidiados, en los hospitales se encuentra disponible a bajo costo, por lo que se considera que la intervención es factible de implementar en todo el territorio nacional.


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Recomendación 4

El panel de expertos sugiere utilizar aspirina en mujeres embarazadas para prevenir pre-

eclampsia (recomendación débil, calidad de la evidencia baja). Observaciones: • Evidencia de calidad baja muestra que el uso de aspirina tiene pequeños beneficios en

desenlaces críticos y pequeños efectos adversos en otros desenlaces. Por esta razón, y considerando su bajo costo y su fácil suministro; la aspirina es una intervención costo efectiva y aceptable para la mayoría de las pacientesalud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención se encuentra disponible e s, proveedores y administradores del servicio de implementada parcialmente en farmacias del pueblo y los hospitales de República Dominicana, lo que favorece su uso.

• El panel destacó que los servicios e interesados deberían asegurar las dosis diarias de aspirina, componente clave a considerar por los médicos de atención primaria, desde estadios temprano del embarazo, (8va semana). También se destacó que probablemente que existirían pobres resultados cuando la terapia con aspirina se inicia luego de las 16 semanas de gestación.

Pregunta 5. ¿Debería usarse esteroides versus no utilizar nada en mujeres

embarazadas con síndrome HELLP? Resumen de resultados: En la guía original se Identificó una revisión sistemática Cochrane

hasta junio, 30, 2010. La revisión sistemática y meta-análisis incluyó 11 ensayos (550 mujeres) compararon corticoesteroides con placebo o ningún tratamiento.

Efectos deseables: Este fue uno de los juicios en las que no obtuvo consenso. De los 7 expertos presentes en la discusión, 4 consideraron los efectos deseables pequeños y 3 los consideraron moderados. La Dra. Melida Ortiz y el Dr. José De Lancer no estuvieron presentes durante esta recomendación. Los beneficios en términos de reducción de muerte materna, muerte perinatal, eclampsia además de los potenciales beneficios en la reducción de síndrome de dificultad respiratoria la utilización de esteroides, son de importancia para las pacientes.




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Balance entre efectos deseables e indeseables: Existe muy poca evidencia de calidad muy baja referentes a los beneficios y los daños del tratamiento con esteroides y por lo tanto los efectos son inciertos para recomendar su uso. El panel consideró que dentro de los beneficios asociados al consumo de esteroides (prevención de muerte materna, muerte perinatal, eclampsia), junto con el hecho de que la mayoría de las mujeres embarazadas valoran estos desenlaces más que los potenciales pequeños efectos adversos probablemente favorecen el uso de esteroides.

Recursos necesarios: El panel discutió que los costos relacionados con el manejo de estas pacientes en cuidados intensivos (UCI) y el suministro de esteroides en el hospital son moderados. En República Dominicana las pacientes no tienen que cubrir el medicamento ya que el Estado Dominicano lo asume. En consecuencia la costo efectividad probablemente favorece la intervención.

Aceptabilidad y viabilidad: El panel consideró que pese a los potenciales eventos adversos, las pacientes con síndrome HELLP estarían dispuestas a recibir el tratamiento. Además, la provisión de esteroides para estas pacientes sería aceptable para los médicos. Los esteroides se encuentran disponibles en la mayoría de los hospitales a nivel nacional y a que tienen costos moderados, los beneficios relacionados con su uso hace factible su implementación.

Recomendación 5

El panel de expertos sugiere la utilización de esteroides para el manejo de mujeres

embarazadas con síndrome HELLP, (recomendación condicional, calidad de la evidencia muy baja).

Observaciones: • Evidencia de calidad baja muestra que el uso de esteroides podría tener beneficios en

desenlaces críticos y pequeños eventos adversos en desenlaces de menor importancia. Por esta razón, y pese a los costos moderados asociados a su uso; los esteroides son inter-vención costo efectivo y aceptable para la mayoría de las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención ya se encuentra disponible e imple-mentada en la mayoría de hospitales de la República Dominicana, lo que favorece su uso.

Pregunta 6. ¿Debería usarse medicamentos antihipertensivos versus no utilizar

nada en mujeres embarazadas con hipertensión de leve a moderada? Resumen de resultados: En la guía original se identificó una revisión sistemática Cochrane

hasta abril, 2013. La revisión incluyó 16 ensayos que evaluaron los betabloqueadores (1602 mujeres), 8 ensayos que evaluaron la metildopa (986 mujeres), 1 ensayo (118 mujeres), la evaluación de la Isradipina, 1 ensayo (199 mujeres) evaluando el verapamilo y 3 ensayos (583 mujeres) evaluando la nifedipina. Hemos actualizado la búsqueda en la literatura el 30 de septiembre 2016 y no se identificó estudios adicionales.


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Efectos deseables: El panel de expertos consideró que los beneficios relacionados con el suministro de antihipertensivos que muestra la evidencia en términos de la reducción de la incidencia de eclampsia, hipertensión severa, proteinura/pre eclampsia y pre eclampsia severa, son de pequeña magnitud.



Balance entre efectos deseables e indeseables: El panel acordó que debido a los beneficios asociados al consumo de antihipertensivos para la prevención de hipertensión severa y pre eclampsia severa la mayoría de las mujeres embarazadas valoran estos desenlaces más que los potenciales pequeños efectos adversos, el consenso es que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorezca la intervención, (más aún cuando se considera que el potencial daño de no administrar la intervención).

Recursos necesarios: El grupo de expetos considero que los antihipertensivos para el control de la pre eclampsia a mediano plazo, son de costos moderados. Estos medicamentos están financiados en el sistema de salud del país en las modalidades de subsidiado y contributivos. Los potenciales beneficios del medicamento son mucho más importantes. En consecuencia, la costo efectividad probablemente favorece a la intervención.

Aceptabilidad y viabilidad: El panel acordó que pese a los potenciales eventos adversos, la mayoría de las pacientes estarían dispuestas a recibir el tratamiento de antihipertensivos debido a los potenciales beneficios. Además, la provisión de antihhipertensivos sería aceptable para los médicos que los preescriben. Estos medicamentos se encuentran disponibles en los hospitales y la mayoría de las farmacias del pueblo del país.

Recomendación 6

El panel de expertos sugiere utilizar medicamentos antihipertensivos en pacientes embarazas con hipertensión de leve a moderada, (recomendación débil, calidad de la evidencia muy baja).

Observaciones: • Evidencia de calidad baja muestra que el uso de antihipertensivos tiene pequeños beneficios

en desenlaces críticos y pequeños efectos adversos en otros desenlaces. Por esta razón, y pese a los costos relacionados a su uso y su fácil suministro; estos medicamentos son una intervención costo efectiva y aceptable para la mayoría de las pacientes, proveedores y administradores del servicio de salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención se encuentra disponible e implementada parcialmente en farmacias del pueblo y los hospitales de República Dominicana, lo que favorece su uso.


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Pregunta 7. ¿Qué medicamentos antihipertensivos deben usarse en mujeres embarazadas con hipertensión severa?

Resumen de resultados: En la guía original se incluyó una revisión sistemática Cochrane hasta abril de 2013.(18) Los estudios incluyeron mujeres tenían presión arterial diastólica igual o superior a 110 mmHg y un mínimo de edad gestacional de 20 a 36 semanas, y su desembarazo fue planificado poco después del tratamiento. Cuatro estudios (269 mujeres) compararon el Labetalol con la Hidralazina. Esto estudios no mostraron ninguna muerte materna, eclampsia, síndrome HELLP o parto pre término <37 semanas fueron reportados o medidos. Para todos los otros desenlaces hubo muy pocos eventos reportados con muy baja calidad de la evidencia. Nueve estudios (404 mujeres) compararon los bloqueadores de los canales de calcio (nifedipina y la Isradipina) con hidralazina. Estos estudios no mostraron ninguna muerte materna, eclampsia, síndrome HELLP, parto pretérmino <37 semanas. Para todos los otros resultados hubo muy pocos eventos reportados, resultando en efectos que son inciertos, con muy baja calidad de evidencia. Cinco estudios (171 mujeres) compararon el labetalol con bloqueadores de canales de calcio (nicardipina y nifedifina). Estos estudios no mostraron ninguna muerte materna o muertes fetales, síndrome HELLP, parto pretérmino <37 semanas o desprendimiento de placenta. Para todos los otros resultados hubo muy pocos eventos reportados. Un estudio (74 mujeres) en comparación labetalol con metildopa. Ninguna muerte materna, eclampsia, síndrome HELLP, nacimiento pretérmino <37 semanas, o desprendimiento de placenta fueron notificados o reportados.

Efectos deseables: Pese a los beneficios en términos de la disminución del riesgo de muerte materna o muertes fetales, síndrome HELLP, parto pretérmino <37 semanas o desprendimiento de placenta cuando comparamos un antihipertensivo con otro, el panel de expertos consideró que los efectos deseables anticipados son variables, basándose en la evidencia mostrada y experiencia con el uso de esos antihipertensivos en nuestro medio.

Efectos indeseables: Pese a que la evidencia no permite estimar los efectos adversos de un antihipertensivo con relación a otros; en base a su experiencia el panel consideró que existen potenciales efectos adversos relacionado con la administración del diazóxido como la hipotensión y riesgo de cesárea al ser comparado con el Labetalol.

Valores y preferencias: El panel consideró que la mayoría de las mujeres con pre eclampsia severa a las que se les prescriba un antihipertensivo sobre otro, previa información de los beneficios y posibles efectos adversos, aceptarían la terapia; por lo tanto, no hay variabilidad o incertidumbre importante sobre que tanto las pacientes valoran los desenlaces principales.

Balance entre efectos deseables e indeseables: El panel acordó que debido a los posibles beneficios asociados a la administración de un antihipertensivo con respecto a otro, junto con el hecho de que la mayoría de las mujeres con pre eclampsia aceptarían la terapia; basándose en el nivel de evidencia y la experiencia clínica de los expertos.


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Recursos necesarios: El panel consideró que, en relación a la administración de un antihiper-tensivo con respecto a otro hay costos adicionales y recursos asociados que deben ser tomados en cuenta: via de administracion, personal, frecuencia de dosis. Además, el panel destacó que la provisión de estos medicamentos (labetalol, nifedipina, metildopa e hidralzina) se usan en el contexto de otras intervenciones adicionales en UCI para las mujeres, que implican costos adicionales a considerar.

Estos medicamentos están contemplados en la lista de medicamentos adquiridos por el Estado de la República Dominicana, exceptuando el Labetalol.

Aceptabilidad y viabilidad: Pese a los potenciales efectos adversos que se asocian al uso de un antihipertensivo con respecto a otros, un grupo de pacientes estarían dispuestas a recibir el tratamiento debido a los potenciales beneficios. Los médicos favorecerían la utilización de varias opciones para el manejo de la mujer con hipertensión severa. El uso de nifedipina, metildopa e hidralazina están soportados por los suministros de los hospitales en la República Dominicana, a pesar de que hay costos moderados relacionados a su uso y el desafío de incluir el labetalol, por esta razones el panel considera que probablemente es factible implementar la intervención.

Recomendación 7.

El panel de expertos sugiere, la utilización antihipertensivos para el control de hiper-tensión severa en mujeres embarazadas (labetalol, nifedipina, metildopa e hidralazina) (recomendación débil, evidencia de calidad muy baja).

Observaciones: • Pese a que la evidencia es de calidad muy baja, de acuerdo al panel de expertos el uso

de antihipertensivos (labetalol, nifedipina, metildopa e hidralazina) para el control de la hipertensión severa en mujeres embarazas, tiene beneficios en desenlaces críticos a pesar de pequeños efectos adversos en desenlaces de menor importancia. A pesar de que las consecuencias deseadas e indeseadas no tienen clara certeza según las evidencias consultadas. Se determinó que, pese a los costos asociados a su uso; los antihipertensivos como el labetalol, nifedipina, metildopa e hidralazina son una intervención costo efectiva y aceptable para las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Además, la mayoría de estos medicamentos ya se encuentra disponible en los hospitales de la República Dominicana por lo que favorece su uso.


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Pregunta 8. ¿Debería usarse el sulfato de magnesio versus no utilizar nada en mujeres embarazadas con pre-eclampsia?

Resumen de resultados: En la guía original se identificó una revisión sistemática Cochrane que incluyó 15 ensayos clínicos aleatorizados hasta septiembre 1, 2010 (19). Seis ECA de sulfato de magnesio en comparación con placebo o ningún anticonvulsivante informaron esta recomendación (n = 11 444 mujeres). Un ECA multicéntrico (ensayo) involucró a 10 141 mujeres y tenían bajo riesgo de sesgo. Otros ensayos más pequeños se llevaron a cabo en los Estados Unidos, Sudáfrica y Taiwán. La calidad global de la evidencia fue considerada como moderada.

Efectos deseables: El panel de expertos consideró que los beneficios del sulfato de magnesio que muestra la evidencia en términos de la reducción de la incidencia de eclampsia y despren-dimiento de placenta, además de los potenciales beneficios en reducción de la mortalidad, son de gran importancia para las pacientes, en especial para aquellas con pre eclampsia severa

Efectos indeseables: La evidencia no muestra efectos adversos críticos o importantes asociados

al uso de sulfato de magnesio. El panel discutió potenciales efectos adversos no importantes, como el malestar general que las pacientes tienen al recibir este fármaco, incluyendo rubor, sensación de calor, hipotensión y cefalea. El panel estuvo de acuerdo en que estos efectos adversos son pequeños.

Valores y preferencias: No hay importante incertidumbre con respecto a que la mayoría de

las mujeres embarazadas consideran los potenciales beneficios como más importantes que los pequeños efectos adversos.

Balance entre efectos deseables e indeseables: El panel estuvo de acuerdo en que los potenciales beneficios del uso de sulfato de magnesio, junto con el hecho de que no hay incertidumbre en que la mayoría de las mujeres embarazadas aceptan la intervencion por las ventajas que ofrece. Para la situación de las mujeres con preeclampsia severa el uso de sulfato de magnesio los beneficios superan los riesgos.

Recursos necesarios: El panel discutió que a pesar de que el sulfato de magnesio no es caro, hay costos adicionales y recursos necesarios asociados a su uso en el hospital para el monitoreo clinico y valores de laboratorio y para cuidados de enfermería en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Además, el panel destacó que la provisión de sulfato de magnesio conduce a intervenciones adicionales para las mujeres embarazadas. El precio unitario de ese medicamento es de RD. $ 15.00 pesos con una dosis requerida de 30 gramos por paciente, lo que implica RD.$ 450 pesos por pacientes. En la República Dominicana las pacientes no tienen que cubrir el medicamento ya que el Estado si lo asume. La costo efectividad del medicamento favorece al uso del sulfato de magnesio.

Aceptabilidad y viabilidad: El panel acordo que pese a los potenciales efectos adversos, la mayoría de las pacientes estarían dispuestas a recibir el tratamiento con sulfato de magnesio debido a los potenciales grandes beneficios. Además, la provisión de sulfato de magnesio, sería aceptable para los médicos, sin embargo puede conducir a intervenciones adicionales que puede no ser aceptable para un grupo pequeño los pacientes y personal clínico. El sulfato de magnesio ya se encuentra disponible en los hospitales de la República Dominicana.


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Recomendación 8.

El panel de expertos recomienda usar sulfato de magnesio en mujeres embarazadas con pre-eclampsia (recomendación fuerte, calidad de la evidencia alta o moderada para la mayoría de los desenlaces).

Observaciones: • Evidencia de calidad moderada y alta muestra que el uso de sulfato de magnesio tiene

grandes beneficios en desenlaces críticos y pequeños efectos adversos en desenlaces de menor importancia. Por esta razón, y pese a los costos asociados a su uso; el sulfato de magnesio es una intervención costo efectiva y aceptable para las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención ya se encuentra disponible e implementada en los hospitales de República Dominicana, lo que favorece su uso.

Pregunta 9. ¿Debería usarse sulfato de magnesio versus fenitoína en mujeres embarazadas con pre-eclampsia?

Resumen de resultados: En la guía original se identificó una revisión sistemática Cochrane que incluyó 15 ensayos clínicos aleatorizados hasta septiembre 1, 2010(20). Se actualizó la búsqueda en la literatura, y no se identificó estudios adicionales. Tres ECA compararon el sulfato de magnesio a la fenitoína e informaron esta recomendación (n= 2291).

Efectos deseables: El panel de expertos consideró que los beneficios del uso del sulfato de magnesio comparado con la fenitoina para reducir la eclampsia y la mortalidad infantil son de gran importancia para las pacientes que reciben la intervención.

Efectos indeseables: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables del uso de sulfato de magnesio en comparación con la fenitoína son triviales. Los potenciales efectos adversos del sulfato de magnesio son malestar general que las pacientes tienen al recibir el fármaco, incluyendo rubor, sensación de calor, hipotensión y cefalea. En el caso de la fenitoina insomnio, nerviosismo, cefaleas, náuseas, vómito, estreñimiento, y daño hepático.

Valores y preferencias: El panel consideró que la mayoría de las pacientes (previa información sobre efectos adversos y potenciales beneficios sobre ambas intervenciones) preferiría utilizar sulfato de magnesio. Por lo tanto, no habría variabilidad o incertidumbre importante.

Balance entre efectos deseables e indeseables: El panel discutió que los potenciales beneficios asociados al uso del sulfato de magnesio frente a la fenitoína para prevención y control de eclampsia son grandes y a que los efectos adversos potenciales son triviales y considerando que las mujeres informadas que recibirían la intervención valorarían los beneficios más que los potenciales efectos adversos, el consenso fue que el balance entre efectos deseables e indeseables favorecen el uso de sulfato de magnesio.


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Recursos necesarios: El panel consideró que los costos del sulfato de magnesio (RD $15.00 pesos) son moderados en relación a los de la fenitoína (RD$ 419.00) pero esta última debe administrarse con una frecuencia de dosis de 4-6-y 8 horas versus 1-2 horas de frecuencia de dosis del sulfato de magnesio hasta completar la dosis total por paciente. Por esto, el panel de expertos acordó que hay una brecha moderada entre el costo de ambos medicamentos. Además, hay costos y recursos necesarios adicionales asociados al uso de estos fármacos en el hospital para el monitoreo clínico y valores de laboratorio y para cuidados de enfermería en cuidados intensivos (UCI). El panel destacó que la provisión de sulfato de magnesio conduce a intervenciones adicionales para la mujer embarazada, como la utilización de bomba de infusión y eventualmente antídoto frente a complicaciones derivada de su uso.

Por estos motivos, usar sulfato de magnesio resultaría en costos moderados en comparación a usar fenitoína. Sin embargo, considerando los beneficios, la costo efectividad favorece el uso del sulfato de magnesio.

Aceptabilidad y viabilidad: El panel consideró que debido a que las mujeres informadas de

los potenciales beneficios del uso de sulfato de magnesio no tendrían resistencia para aceptar la terapia, los proveedores y administradores por igual apoyarían su uso por tanto la inter-vención sería aceptada por los involucrados, sin embargo puede conducir a intervenciones adicionales que podría no ser aceptable para los pacientes y personal clínico. El medicamento se encuentra implementado en los hospitales de la República Dominicana.

Recomendación 9.

El panel de expertos recomienda usar sulfato de magnesio en mujeres embarazadas con pre-eclampsia (recomendación fuerte, calidad de la evidencia alta o moderada para la mayoría de los desenlaces).

Observaciones: • Evidencia de calidad muy baja, muestra que el uso de sulfato de magnesio por sobre

la fenitoína tiene grandes beneficios en desenlaces críticos como la Eclampsia y los efectos adversos son controlables y muy pequeños, por esta razón, y frente a los costos moderados asociados a su uso en comparación con la fenitoina, es una intervención costo efectivo y aceptable para las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención ya se encuentra disponible e implementada en los hospitales de la República Dominicana, lo que favorece su uso. El panel consideró que los potenciales beneficios del sulfato de magnesio por sobre fenitoína tienen importancia, por lo que pese a la incertidumbre generada por la calidad de la evidencia, no es adecuado no escoger esta intervención.



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Pregunta 10. ¿Debería usarse sulfato de magnesio versus diazepam en mujeres embarazadas con pre eclampsia?

Resumen de resultados: En la guía original se identificó una de revisión sistemática Cochrane que incluyó 15 ensayos clínicos aleatorizados hasta septiembre 1, 2010(21). Dos ECA compararon al sulfato de magnesio frente al diazepam e informó a esta recomendación (n= 94).

Efectos deseables: Pese a que la evidencia no permite estimar los beneficios en términos de reducción de eclampsia y mortalidad neonatal fetal relacionada con el uso de sulfato de magnesio sobre el diazepam; el panel de expertos consideró que los efectos deseables anticipados son grandes basándose en su experiencia con el uso del sulfato de magnesio en nuestro medio.

Efectos indeseables: Pese a que la evidencia no permite estimar los efectos adversos relacionados con el uso de sulfato de magnesio sobre el diazepam; en base a su experiencia el panel consideró que existen potenciales pequeños efectos adversos debido a la administración de ambos medica-mentos como el calor e hipotensión.

Valores y preferencias: El panel consideró que la mayoría de las mujeres con pre-eclampsia a las que se les prescriba sulfato de magnesio sobre diazepam previa información de los beneficios y posibles efectos adversos, aceptarían la terapia; por lo tanto, no hay variabilidad o incertidumbre importante sobre que tanto las pacientes valoran los desenlaces principales.

Hubo consenso en el panel con respecto a que la mayoría de las mujeres embarazadas con eclampsia consideran los potenciales beneficios como más importantes que los efectos adversos

Balance entre efectos deseables e indeseables: El panel acordó que debido a los posibles beneficios asociados a la administración de sulfato de magnesio sobre el diazepam, junto con el hecho de que la mayoría de las mujeres con pre eclampsia aceptarían la inter-vención; el balance entre efectos deseables e indeseables favorecen el sulfato de magnesio.

Recursos necesarios: El panel consideró que, en relación a la administración de sulfato de magnesio hay costos adicionales y recursos asociados que deben ser tomados en cuenta: via de administracion, personal, frecuencia de dosis. Además, el panel destacó que la provisión de sulfato de magnesio conduce a intervenciones adicionales en UCI para las mujeres lo que implican costos a tomar en cuenta.

El costo del sulfato de magnesio para un mínimo de 30 dosis de un gramo por hora para cada mujer, a precio unitario de RD$15 pesos, implica un gasto de 450 pesos por paciente, y el diazepam con un costo de RD$8.66 pesos por dosis con una frecuencia de dosis mayor que el sulfato de magnesio por paciente. Por estas razones el panel considera que los costos del sulfato de magnesio en relación a los costos del diazepam son extensos. Pese a que el tratamiento con sulfato de magnesio tiene costos extensos con relación al diazepam, los potenciales beneficios del medicamento sobre el diazepam son mucho más importantes para las pacientes que recibirían el tratamiento. En consecuencia, la costo efectividad favorece al uso del sulfato de magnesio.


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Aceptabilidad y viabilidad: El panel discutió que pese a los potenciales efectos adversos que se asocian al sulfato de magnesio la mayoría de las pacientes estarían dispuestas a recibir el tratamiento debido a los potenciales grandes beneficios. Además, la provisión de sulfato de magnesio sería aceptable y manejable para los médicos, enfermeras y administradores ya que es un medicamento que se encuentra disponible y es manejado por casi todos los profesionales de la salud en el país. El sulfato de magnesio ya se encuentra disponible en los hospitales de República Dominicana por lo que su implementación es factible.

Recomendación 10.

El panel de expertos recomienda utilizar sulfato de magnesio por sobre diazepam en mujeres con pre eclampsia (recomendación fuerte, calidad de la evidencia muy baja).

Observaciones: • Pese a que la evidencia es de calidad muy baja, de acuerdo al panel de expertos el uso de

sulfato de magnesio por sobre del diazepam tiene grandes beneficios en desenlaces críticos y pequeños efectos adversos en desenlaces de menor importancia. Por esta razón, y pese a los costos asociados a su uso en comparación con el diazepam; el sulfato de magnesio es una intervención costo efectiva y aceptable para las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención ya se encuentra disponible e implementada en los hospitales de República Dominicana, lo que favorece su uso.


El panel discutió sobre la importancia de que, ante la necesidad de uso de diazepam en medios no hospitalarios o durante el traslado de la mujer, sean aseguradas las medidas de apoyo ventilatorio y ajustar dosis terapéutica.

Pregunta 11. ¿Deberían usarse los cuidados intervencionistas versus los cuidados expectantes en mujeres embarazadas con pre eclampsia grave entre 24 y 34 semanas de gestación?

Resumen de resultados: En la guía original se identifico una revisión sistemática Cochrane y un meta-análisis que incluyó 4 ensayos aleatorizados hasta julio, 10, 2013 (22). En la guía oiginal se actualizó la búsqueda en la literatura el 14 de noviembre de 2014 y se identificó 1 ECA adicional que complemento la recomendación sobre edad gestacional de >37 semanas. En la guia original se identificó 2 estudios que complementaron al panel acerca de las preferencias de las mujeres y la aceptabilidad sobre los cuidados intervencionistas versus cuidados expectantes.


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Efectos deseables: El panel consideró que los beneficios mostrados por la evidencia en relación al manejo intervencionista versus manejo expectante para la prevención de Síndrome HELLP en pacientes con pre eclampsia grave son de gran importancia para las pacientes.

Efectos indeseables: La evidencia no mostró que ninguna estrategia tiene más efectos indeseables que la otra. De acuerdo a su experiencia, el panel señaló que los potenciales efectos indeseables de los cuidados intervencionistas son: efecto emocional de la madre derivado del desembarazo temprano, implicaciones que tiene la atención y desembarazo a corto plazo, que está vinculado a menos oportunidad de planificación y los potenciales efectos indeseables de los cuidados expectantes a mediano y largo plazo pueden ser mayores para la madre.

Valores y preferencias: El panel consideró que un grupo de mujeres preferirían los cuidados expextantes en presencia de fetos prematuros, la posición del panel se apoya en la limitada evidencia relacionada con la sobrevivencia del recién nacido con prematuridad extrema y bajo peso. Por otro lado, el panel toma en cuenta la opinión de pequenos grupos de médicos especialistas Neonatologos que consideran que en términos de pronósticos del neonato se beneficiaria de la conducta expectante.

Balance entre efectos deseables e indeseables: El panel acordó que debido a que los beneficios asociados al manejo intervencionista versus manejo expectante en pacientes con pre eclampsia grave y embarazo pre término son grandes y que los efectos indeseables no son estimables por la evidencia reportada se concluye que probablemente se favorece el uso de cuidados inter-vencionistas en las pacientes.

Recursos necesarios: El panel de expertos convino que los recursos que se necesitan para ambas intervenciones son extensos, no obstante a este hecho, los medios y recursos necesarios para manejo expectante superan los de la terapia intervencionista por el tiempo de hospitalización (giro cama por día) y la potencial necesidad de terapia intensiva. Por lo tanto, se obtendrían ahorros moderados si se implementaran los cuidados intervencionistas. Ante los menores costos de la conducta intervencionista con respeto a la conducta expectante para manejo de la pre eclampsia grave con prematuridad y visto los potenciales beneficios de los cuidados intervencionistas, la costo efectividad favorece la el uso de cuidados intervencionistas.

Aceptabilidad y viabilidad: El panel consideró que debido a que probablemente un grupo de mujeres embarazadas tendrían resistencia para aceptar la terapia por los riesgos del desembarazo en presencia de prematuridad en contraste con la aceptación por parte de proveedores y administradores la intervención probablemente sería aceptable para las partes interesadas. En la República Dominicana existe una red de establecimientos y servicios que facilitan la intervención bajo la posibilidad de articular comunicación eficiente entre los grupos de primer nivel de atención para detección y referencia oportuna y la gestión de la atención hospitalaria de tercer nivel, se concluye que la intervención es viable implementar en el país.


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Recomendación 11.

El grupo de expertos recomienda usar los cuidados intervencionistas versus los cuidados expectantes en mujeres embarazadas con pre-eclampsia grave entre 24 y 34 semanas de gestación (recomendación fuerte, calidad de la evidencia baja).

Observaciones: • Pese a existir evidencia de calidad baja sobre los beneficios de los cuidados intervencionistas

por sobre los cuidados expectantes, el panel de expertos concluyó que los cuidados inter-vencionistas entre 24 y 34 semanas de gestación serían más beneficiosos que los cuidados expectantes por los desenlaces negativos relacionados con este último, destacamos el probable aumento del desprendimiento prematuro de la placenta, la necesidad de atención en cuidados intensivos (UCI), las complicaciones renales y vasculo cerebrales, relacionadas con el manejo expectante. Además, los cuidados intervencionistas es una intervención costo efectiva y aceptable para las pacientes, personal de salud y otros actores involucrados.

El cuidado intervencionista incluye la previa administración de corticosteroides para la maduración del pulmón fetal y el control de crisis de hipertensión y convulsiones.

Pregunta 12. ¿Debería usarse antihipertensivos versus no utilizar nada en mujeres con antecedentes de preeclampsia en período post parto para prevenir hipertensión?

Resumen de resultados: Para mujeres en el postparto que no tienen hipertensión, hay muy pocos datos sobre los beneficios versus daños perjudiciales en iniciar con antihipertensivos para prevenir la hipertensión En la guía original se identificó una revisión sistemática y un meta-análisis que incluyó 9 ensayos clínicos aleatorizados (2 de ellos complementaron esta recomendación) hasta el 12 de febrero 2013. La calidad general de la evidencia fue muy baja. (23).

Efectos deseables: Pese a que los beneficios asociados al uso de antihipertensivos que muestra la evidencia en términos de la reducción de la mortalidad materna, insuficiencia de órganos e hipotensión severa no son estimables, por la experiencia clínica del panel se consideró que los efectos deseables anticipados son de gran importancia para las pacientes.

Efectos indeseables: Pese a la falta de evidencia respecto a efectos indeseables, el panel estuvo de acuerdo en que estos efectos son pequeños para un grupo importante de mujeres que reciban la intervención.


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Valores y preferencias: El panel consideró que pese a los potenciales eventos adversos, la mayoría de las pacientes estarían dispuestas a recibir el tratamiento de antihipertensivos debido a los potenciales beneficios. Además, la provisión de antihhipertensivos sería aceptable para los médicos que los prescriben, sin embargo existe un pequeño pero importante grupo de mujeres que por la elección a la lactancia materna la intervención puede ser no aceptable. Los antihipertensivos orales son factibles para administrar ya que se encuentran en la mayoría de farmacias de pueblo y hospitales a nivel nacional.

Balance entre efectos deseables e indeseables: El panel discutió que si bien las mujeres no desean sufrir de los efectos adversos de consumir antihipertensivos en periodo post parto, estos efectos son secundarios y reciben menor importancia cuando a las pacientes se les explican los potenciales beneficios.Existe un pequeño pero importante grupo de pacientes que prefieren no utilizar medicamentos por la preferencia o necesidad de la lactancia materna durante el periodo post parto.

Recursos necesarios: El panel discutió que los antihipertensivos son de costos moderados para el sistema de salud. Estos medicamentos están financiados en el sistema de salud de la República Dominicana. Con respecto a la cobertura, estos medicamentos se encuentran disponible en las modalidades de subsidiado y contributivos en los hospitales. En consecuencia, la costo efectividad favorece el uso de antihipertensivos para estas pacientes.

Aceptabilidad y viabilidad: El panel discutió que pese a los potenciales eventos adversos, la mayoría de las pacientes estarían dispuestas a recibir el tratamiento de antihipertensivos debido a los potenciales beneficios. Además, la provisión de antihhipertensivos sería aceptable para los médicos que los prescriben, sin embargo existe un pequeño pero importante grupo de mujeres que por la elección a la lactancia materna la intervención puede ser no aceptable. Los antihipertensivos orales son factibles para administrar ya que se encuentran en la mayoría de farmacias de pueblo y hospitales a nivel nacional.

Recomendación 12.

El panel de expertos recomienda el uso de antihipertensivos versus no utilizar nada en mujeres en periodo post parto para prevenir hipertensión, (recomendación fuerte, calidad de la evidencia muy baja).

Observaciones: • Pese a que la evidencia es de calidad muy baja, el uso de antihipertensivos tiene grandes

beneficios en desenlaces críticos según la experiencia clínica del panel y pequeños efectos adversos en desenlaces de menor importancia. Por esta razón, y pese a los costos asociados a su uso; los antihipertensivos son una intervención costo efectiva y aceptable para las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención se encuentra disponible e implementada parcialmente en farmacias del pueblo y los hospitales de la República Dominicana, lo que favorece su uso.


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Pregunta 13. ¿Debería usarse sulfato de magnesio versus fenítoina en mujeres con eclampsia?

Resumen de resultados: En la guía original se identificó una de revisión sistemática Cochrane hasta el 30 de abril de 2010. Se incluyeron los datos de siete ensayos, con 972 mujeres.24

Efectos deseables: El panel consideró que los beneficios que muestra la evidencia en relación al uso del sulfato de magnesio sobre la fenítoina, en términos de la reducción de muerte materna, control de convulsiones recurrentes, mortalidad fetal y admisión a UCI son de gran importancia para las pacientes que recibirían la intervención.

Efectos indeseables: El panel consideró que la evidencia muestra efectos adversos no críticos con respecto al uso del sulfato de magnesio sobre la fenitoina en relación a la aparición de insuficiencia renal en las pacientes que lo utilicen.

Valores y preferencias: El panel consideró que la mayoría de las mujeres a las que se les prescribiría sulfato de magnesio o fenítoina aceptarían la terapia, la adherencia estaría motivada por la percepción de gravedad que tienen en relación al desarrollo de complicaciones de la eclampsia. De acuerdo a su experiencia con el uso del sulfato de magnesio, que les ha mostrado que las pacientes aceptan esta terapia, el panel de expertos concluyó que no hay variabilidad o incer-tidumbre importante en relación a la intervención.

Balance entre efectos deseables e indeseables: El panel acordó que debido a que los beneficios asociados al uso del sulfato de magnesio sobre la fenítoina para prevención de complicaciones asociadas a la eclampsia que muestra la evidencia son grandes y que los efectos adversos potenciales son pequeños. Considerando además que las mujeres se inclinarían por aceptar la terapia, el consenso del panel fue que el balance entre efectos deseables e indeseables favorecen la intervención

Recursos necesarios: El panel consideró que los costos del sulfato de magnesio (RD $15.00 pesos) son moderados en relación a los de la fenitoína (RD$ 419.00) pero este administrandose con una frecuencia de dosis de 4-6-y 8 horas versus 1-2 horas de frecuencia de dosis del sulfato de magnesio hasta completar la dosis total por pacientes, se planteo una becha moderada entre el costo de ambos medicamentos. Hay costos y recursos necesarios adicionales asociados al uso de estos fármacos en el hospital para el monitoreo clinico y valores de laboratorio y para cuidados de enfermería en cuidados intensivos (UCI).El panel destacó que la provisión de sulfato de magnesio conduce a intervenciones adicionales para la mujer embarazada, como la utilización de bomba de infusión y eventualmente antídoto frente a complicaciones derivada de su uso.


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Aceptabilidad y viabilidad: El panel discutió que pese a los potenciales eventos adversos, la mayoría de las pacientes estarían dispuestas a recibir el tratamiento de antihipertensivos debido a los potenciales beneficios. Además, la provisión de antihhipertensivos sería aceptable para los médicos que los prescriben, sin embargo existe un pequeño pero importante grupo de mujeres que por la elección a la lactancia materna la intervención puede ser no aceptable. Los antihipertensivos orales son factibles para administrar ya que se encuentran en la mayoría de farmacias de pueblo y hospitales a nivel nacional. Se convino que los costos del sulfato de magnesio ante la fenitoina y considerados los grandes potenciales beneficios en el manejo de la eclampsia, la costo efectividad favorece el uso de sulfato de magnesio por sobre el uso de fenitoína.

Recomendación 13.

El panel de expertos recomienda el uso de sulfato de magnesio por sobre la fenitoina en mujeres con eclampsia (recomendación fuerte, calidad de la evidencia baja).

Observaciones: • Pese a que la evidencia es de calidad baja, el uso de sulfato de magnesio por sobre la fenitoina

tiene grandes beneficios en desenlaces críticos y pequeños efectos adversos en desenlaces de menor importancia. Por esta razón, y pese a los costos moderados asociados a su uso en comparación con la fenitoina, el sulfato de magnesio es una intervención costo efectiva y aceptable para las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención ya se encuentra disponible e implementada en la República Dominicana.

• El personal de la salud debe tener en cuenta que cada vez que se va a administrar este tratamiento de sulfato de magnesio, se debe contar con el antídoto (gluconato de calcio).

Pregunta 14. ¿Debería usarse sulfato de magnesio versus diazepam en mujeres con eclampsia?

Resumen de resultados: En la guía original se identificó una revisión sistemática en Cochrane hasta el 30 de abril de 2010. Se incluyeron los datos de siete ensayos, con 972 mujeres. Un ensayo (775 mujeres) con buena calidad de la evidencia. El sulfato de magnesio se asoció con una reducción en la recurrencia de convulsiones, en comparación con la fenitoína (seis ensayos, 972 mujeres). La calidad general de la evidencia fue muy baja. (25)

Efectos deseables: El panel de expertos consideró que los beneficios del sulfato de magnesio en comparación con el diazepam en términos de reducción de mortalidad materna, convulsiones recurrentes, insuficiencia renal, muerte neonatal, parto pre termino y necesidad de ventilación materna, son de gran importancia para las pacientes.


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Efectos indeseables: El panel consideró que los efectos indeseables anticipados que muestra la evidencia son pequeños para muerte del infantil y muerte prenatal.

Valores y preferencias: Con una calidad de la evidencia baja, el panel discutió que la mayoría de las mujeres a las que se les prescribiría sulfato de magnesio o diazepam aceptarían la terapia, la adherencia estaría motivada por la percepción de gravedad que tienen las pacientes en relación al desarrollo de complicaciones de la eclampsia.

En base a su experiencia y práctica con el uso del sulfato de magnesio y su aceptación por parte de las mujeres, el panel estuvo de acuerdo en que no hay variabilidad o incertidumbre importante.

Balance entre efectos deseables e indeseables: El panel consideró que los beneficios asociados al uso del sulfato de magnesio sobre el diazepam para prevención de complicaciones asociadas a la eclampsia que muestra las evidencias son grandes y que los potenciales efectos adversos son pequeños. Considerando además que las mujeres se inclinarían por aceptar la terapia, el consenso es que el balance entre efectos deseables e indeseables favorecen el uso del sulfato de magnesio por sobre el uso de diazepam.

Recursos necesarios: El panel consideró que, en relación a la administración de sulfato de magnesio hay costos adicionales y recursos asociados que deben ser tomados en cuenta, medios, personal, frecuencia de dosis. Además, el panel destacó que la provisión de sulfato de magnesio conduce a intervenciones adicionales en UCI para las mujeres lo que implican costos a tomar en cuenta.

El costo del sulfato de magnesio para un mínimo de 30 dosis de un gramo por hora para cada mujer, a precio unitario de RD. $. 15 pesos, implica un gasto de 450 pesos por paciente, y el diazepam con un costo de RD. $ 8.66 pesos por dosis con una frecuencia de dosis mayor que el sulfato de magnesio por paciente. Por estas razones el panel considera que los costos del sulfato de magnesio en relación a los costos del diazepam son extensos. Pese a que el tratamiento con sulfato de magnesio tiene costos extensos con relación al diazepam, los potenciales beneficios del medicamento sobre el diazepam son mucho más importantes para las pacientes que recibirían el tratamiento. En consecuencia, la costo efectividad favorece al uso del sulfato de magnesio.

Aceptabilidad y viabilidad: El panel de expertos, el sulfato de magnesio y diazepam son aceptables para las mujeres embarazadas con eclampsia y para los proveedores de salud, tanto los proveedores públicos como los privados están familiarizados con el uso del sulfato de magnesio. Por estos motivos, se consideró que la intervención es aceptable por las partes involucradas. El sulfato de magnesio ya se encuentra disponible en los hospitales de la República Dominicana.


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Recomendación 14.

El panel de expertos recomienda utilizar sulfato de magnesio por sobre diazepam en mujeres embarazadas con Eclampsia (recomendación fuerte, calidad de la evidencia baja).

Observaciones: • Pese a que hay evidencia de calidad baja el panel de expertos consideró que el uso de sulfato de

magnesio por sobre del diazepam tiene grandes beneficios en desenlaces críticos y pequeños efectos adversos en desenlaces de menor importancia. Además, debido a los costos asociados a su uso en comparación con el diazepam; el sulfato de magnesio es una intervención costo efectiva y aceptable para las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Finalmente, esta intervención ya se encuentra disponible e implementada en los hospitales de República Dominicana, lo que favorece su uso.



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53

ANEXOS1. Anexo: Tablas de recomendaciones y perfiles de evidencia científica. Anexo 1:

Pregunta 11. ¿Debería usarse descanso en cama versus no restringir las actividades en mujeres

embarazadas que sufren hipertensión?POBLACIÓN Mujeres embarazadas que sufren hipertensiónINTERVENCIÓN Descanso en cama COMPARACIÓN No restringir sus actividadesPERSPECTIVA Salud Poblacional- Ministerio de Salud.

Evaluación

JUICIO EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN CONSIDERACIONES ADICIONALES

EFEC

TOS

DES

EABL

ES

¿Qué tan significativos son los efectos deseables antici-pados?

○ Triviales• Pequeños○ Moderados○ Grandes○ Varía○ No lo sé

Resultado Con no

restringir sus actividades

Con Descanso en cama

Diferencia (IC 95%)

Efecto relativo

(RR) (IC 95%)

El panel de expertos consideró que los benefi-cios de no restringir las actividades de mujeres embarazadas versus el descanso en cama que muestra la evidencia en términos de la reducción de la hipertensión severa, mortalidad infantil, parto prematuro son de pequeña magnitud para las pacientes que reci-birían la intervención.

Hipertensión severa 389 por 1.000

226 por 1.000(148 a 346)

163 menos por 1.000

(de 43 menos a 241 menos )

RR 0.58(0.38 a 0.89)

EFEC

TOS

IND

ESEA

BLES

¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?

○ Grande○ Moderados• Pequeños○ Triviales○ Varía○ No lo sé

Pre-eclampsia 639 por 1.000

626 por 1.000

(511 a 767)

13 menos por 1.000

(de 128 menos a 128 más )

RR 0.98(0.80 a 1.20)

El panel consideró poten-ciales efectos adversos no críticos relacionados con mortalidad infantil. El panel estuvo de acuerdo en que estos efectos ad-versos son pequeños.

Mortalidad infantil 9 por 1.000 18 por 1.000

(2 a 198)

9 más por 1.000


RR 1.96(0.18 a 21.34)

Parto Prematuro (subgrupo por edad gestacion-al) Nacimiento <

37 semanas

222 por 1.000

118 por 1.000

(64 a 220)

104 menos por 1.000


RR 0.53(0.29 a 0.99)

Parto Prematuro (subgrupo por edad gestacion-al) Nacimiento <

34 semanas

37 por 1.00018 por 1.000

(3 a 97)19 menos por 1.000


RR 0.49(0.09 a 2.62)

Admisión a la Unidad de Cuida-

dos Intensivos Neonatal (UCIN)

111 por 1.000

91 por 1.000(41 a 201)

20 menos por 1.000


RR 0.82(0.37 a 1.81)

Mujeres Satis-fechas con el

manejo 1.000 por

1.000980 por 1.000

(920 a 1.000)

20 menos por 1.000

(de 40 más a 80 menos )

RR 0.98(0.92 a 1.04)

Mujeres que no utilizaron los

mismos mane-jos para futuros

embarazos

163 por 1.000

488 por 1.000(233 a 1.000)

326 más por 1.000

(de 70 más a 864 más )

RR 3.00(1.43 a 6.31)


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CER

TEZA

DE

LA E

VID

ENC

IA

Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?○ Muy baja• Baja○ Moderada○ Alta○ Ningún estudio incluido

Resultado Importan-cia relativa

Certeza de la evidencia (GRADE) La certeza o calidad general

de la evidencia es baja.

Según panel de expertos del Reino de Arabia Saudita, Los efectos secundarios del reposo en cama (como la trombosis) están deter-minados por la ONU, así como el efecto sobre la pre-eclampsia.

Hipertensión severa CRÍTICO MODERADOPre-eclampsia CRÍTICO BAJAMortalidad infantil CRÍTICO BAJAParto Prematuro (subgrupo por edad gestacion-al) Nacimiento < 34 semanas CRÍTICO BAJA

Admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) CRÍTICO BAJA

Mujeres Satisfechas con el manejo CRÍTICO MODERADOMujeres que no utilizaron los mismos manejos para futuros embarazos. CRÍTICO MODERADO

VALO

RES

Hay incertidum-bre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlac-es principales?○ Incertidumbre o variabilidad importantes○ Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes○ Probablemente no hay incerti-dumbre ni variab-ilidad importantes• No hay variabili-dad o incertidum-bre importante

Hubo consenso en el panel con respecto a que la mayoría de las mujeres em-barazadas consideran no restringir sus actividades en cama.

BALA

NC

E D

E EF

ECTO

S

¿El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la in-tervención o la comparación?○ Favorece la comparación○ Probablemente favorece la com-paración• No favorece la intervención ni la comparación○ Probablemente favorece la inter-vención○ Favorece la intervención○ Varía○ No lo sé

Resultado Con no



Diferencia (IC 95%)

Efecto relativo

(RR) (IC 95%)

El panel estuvo de acuerdo en que los potenciales pequeños beneficios de que las mujeres embarazadas no restrinjan sus actividades, junto con el hecho de que no hay incertidumbre o variabilidad importante en que la mayoría de las mu-jeres valoran estos desenlac-es más que los potenciales pequeños efectos adversos y que esto podía depender del nivel socio –económico de las pacientes y nivel de atención pública o privada que este a su alcance y que la mayoría de las mujeres no prefieren los cuidados en cama, por esto no favorecen ni a la intervención ni a la comparación.

Hipertensión severa 389 por 1.000 226 por 1.000

(148 a 346)

163 menos por 1.000


RR 0.58(0.38 a 0.89)


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REC

URS

OS

NEC

ESA

RIO

S

¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (cos-tos)?• Costos extensos● Costos moder-ados○ Costos y ahorros despreciables○ Ahorros mod-erados○ Ahorros ex-tensos○ Varía○ No lo sé

No se identificó evidencia de investigación

El grupo discutió de la diferencia entre descanso en cama en la casa y reposo en cama hospitalario. En el primer caso no se estaría considerando costos hospitalarios; en el reposo en cama en casa se consideraría costos debido al impacto que generaría en los ingresos de las pacientes por la ausencia en los tra-bajos y podría ser necesario realizar un seguimiento adicional en el hospital o en la monitorización de la presión arterial. Estos costos serían moderadosEn el caso del reposo en cama hospitalario viendo el ingreso a la UCI podría in-crementar los costos. Estos costos serían importantes.

CO

STO

-EFE

CTI

VID

AD

¿La costo-efectiv-idad de la inter-vención beneficia la intervención o la comparación?○ Favorece la comparación• Probablemente favorece la com-paración○ No favorece la intervención ni la comparación○ Probablemente favorece la inter-vención○ Favorece la intervención○ Varía○ Ningún estudio incluído


El panel estuvo de acuerdo que los costos que impli-caría el descanso en cama tanto para las pacientes como para el hospital, potenciales pequeños ben-eficios de la comparación, el costo efectividad favorecería a la comparación.

EQU

IDA

D

¿Cuál sería el im-pacto en equidad en salud? • Reducido○ Probablemente reducido○ Probablemente ningún impacto○ Probablemente aumentado○ Aumentado○Varía○ No lo sé


El panel de experto consid-eró que el reposo en cama es probable que aumente la desigualdad debido al acceso a la atención y las diferencias en la cobertura de la ausencia del trabajo en los sectores público y privado. Reposo en cama en casa actualmente no está soportado por el sistema de atención de salud del país.


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AC

EPTA

BILI

DA

D

¿La intervención es aceptable para las partes intere-sadas?○ No● Probablemente no• Probablemente sí○ Sí○ Varía○ No lo sé

Resultado Importancia relativa

Certeza de la evidencia (GRADE)

El panel de expertos discutió que la mayoría de las mujeres a las que se les recomienda descanso en cama no estarían de acu-erdo con la intervención. Además, el personal médico aunque valoraría los po-tenciales beneficios, en los casos de descanso en cama en casa es más complicado la monitorización de la pa-ciente con esta intervención.

Mujeres Satisfechas con el manejo CRÍTICO MODERADO

Mujeres que no utilizaron los mismos manejos para futuros embarazos.

CRÍTICO MODERADO

Resultado Con no



Diferencia (IC 95%)

Efecto relativo

(RR) (IC 95%)

Mujeres Satis-fechas con el

manejo

1.000 por 1.000

980 por 1.000(920 a 1.000)

20 menos por 1.000


RR 0.98(0.92 a 1.04)

Mujeres que no utilizaron los

mismos mane-jos para futuros

embarazos.

163 por 1.000

488 por 1.000(233 a 1.000)

326 más por 1.000

(de 70 más a 864 más )

RR 3.00(1.43 a 6.31)

VIA

BILI

DA

D

¿Es factible implementar la intervención?○ No● Probablemente no○ Probablemente sí• Sí○ Varía○ No lo sé


El panel convino que el reposo en cama no es factible implementarlo estrictamente, debido a cómo afectaría el sistema de apoyo en el medio ambiente de las pacientes, y pese a algunos beneficios no existe un soporte en el sistema de salud con respecto a esta intervención.

Conclusiones¿Deberia usarse aspirina versus no utilizar nada en mujeres embarazadas para prevenir Pre-eclansia?

Balance

Las consecuencias indeseadas claramente

son mayores que las consecuencias desea-das en la mayoría de

los casos

Las consecuencias indeseadas probable-mente son mayores

que las consecuencias deseadas en la mayoría

de los casos

Las consecuencias deseadas e indesea-

das están balanceadas o no se tiene certeza

del balance

Las consecuencias deseadas probablemente son mayores que las con-secuencias indeseadas en la mayoría de los casos

Las consecuencias deseadas claramente son mayores que las conse-

cuencias indeseadas en la mayoría de los casos

O • O O O

Tipo de recomendación

Recomendación fuerte en contra de la intervención

Recomendación débil en contra de la intervención

Recomendación débil a favor de la intervención

Recomendación fuerte a favor de la intervención

O • O O

Recomendación El panel de expertos sugiere no prescribir descanso en cama por sobre no restringir las actividades en pacientes embarazadas con hipertensión (condicional, calidad de la evidencia baja)

JustificaciónEvidencia de calidad baja muestra que el descanso en cama para todas las mujeres con hipertensión no tendría grandes beneficios en desenlaces críticos. Por esta razón, por los costos asociados a su uso y debido a que la intervención que es probablemente inaceptable para las pacientes; se sugiere no prescribirlo, al menos que sea necesario. Además, esta intervención no está soportada por el sistema de salud de la República Dominicana.

Consideraciones de subgrupos Esta recomendación no aplicaría en mujeres que requieran ingresos hospitalarios.


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Perfil de evidencia

Autor(es): Andelys De La Rosa Pregunta: Descanso en cama comparado con no restringir sus actividades en mujeres que sufren hipertensión Bilbiografía: revisión sistematica: Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy. The Cochrane Library of systematic reviews 2007, Issue 7.

Evaluación de la calidad № de pacientes Efecto

Calidad Impor-tancia№ de

estudiosDiseño

de estudio

Riesgo de

sesgoIncon-

sistenciaEviden-cia indi-

recta

Im-pre-

cisión

Otras consid-

eraciones

Descan-so en cama

no restrin-gir sus activi-dades

Relativo(95% CI)

Absoluto(95% CI)

Hipertensión severa

1ensayos aleato-

rios

no es serio

no es serio serio 1 no es

serio 2 ninguno 25/110 (22.7%)

42/108 (38.9%)

RR 0.58(0.38 a 0.89)

163 menos

por 1.000(de 43 menos a 241

menos ) 11

MODERA-

DO

CRÍTI-CO

Pre-eclampsia

1ensayos aleato-

rios

no es serio



69/108 (63.9%)

RR 0.98(0.80 a 1.20)

13 menos por 1.000(de 128 menos a 128 más )

BAJA CRÍTI-CO

Mortalidad infantil

1ensayos aleato-

rios

no es serio

no es serio

no es serio 5

muy serio 6 ninguno 2/110

(1.8%)1/108 (0.9%)

RR 1.96

(0.18 a 21.34)

9 más por 1.000(de 8

menos a 188 más )

BAJA CRÍTI-CO

Parto Prematuro (subgrupo por edad gestacional) Nacimiento < 37 semanas

1ensayos aleato-

rios

no es serio

no es serio

no es serio serio 6 ninguno 13/110

(11.8%)24/108 (22.2%)

RR 0.53(0.29 a 0.99)

104 menos

por 1.000(de 2

menos a 158

menos )

MODERA-

DO

CRÍTI-CO

Parto Prematuro (subgrupo por edad gestacional) Nacimiento < 34 semanas

1ensayos aleato-

rios

no es serio

no es serio

no es serio


(1.8%)4/108 (3.7%)

RR 0.49(0.09 a 2.62)

19 menos por 1.000


BAJA CRÍTI-CO

Admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)

1ensayos aleato-

rios

no es serio

no es serio serio 7 serio 4 ninguno 10/110

(9.1%) 12/108 (11.1%)

RR 0.82(0.37 a 1.81)

20 menos por 1.000


BAJA CRÍTI-CO


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estudiosDiseño

de estudio

Riesgo de

sesgoIncon-


recta

Im-pre-

cisión

Otras consid-

eraciones

Descan-so en cama


Relativo(95% CI)

Absoluto(95% CI)

Mujeres Satisfechas con el manejo

1ensayos aleato-

rios

no es serio

no es serio

no es serio 8 serio 9 ninguno 42/43

(97.7%)43/43

(100.0%)

RR 0.98(0.92 a 1.04)

20 menos por 1.000


MODERA-

DO

CRÍTI-CO

Mujeres que no utilizaron los mismos manejos para futuros embarazos.

1ensayos aleato-

rios

no es serio

no es serio

no es serio 8 serio 10 ninguno 21/43

(48.8%)7/43

(16.3%)

RR 3.00(1.43 a 6.31)

326 más por 1.000

(de 70 más a 864

más )

MODERA-

DO

CRÍTI-CO

CI: Intervalo de confianza; RR: Riesgo Relativo.

1. Los datos de base para la hipertensión en el embarazo en KSA es del 15% , no hay datos para hipertensión severa, pero poco probable que sea tan alta como 39 % .

2. El tamaño y la frecuencia de muestreo en un evento pequeño con IC amplio pero todo en el lado de la protec-ción, por lo que no degradamos ya que el beneficio que se percibió fue lo suficientemente grande.

3. El riesgo basal de pre-eclampsia en base a la evidencia local (1,2) para el grupo de bajo riesgo es de 2,5 %. Con la base de retroalimentación de los miembros del panel, el riesgo en la línea de base para el grupo de alto riesgo es menor que el reportado en la literatura; probablemente

4. CI amplio incluyendo posibles beneficios y perjuicios importantes.5. La línea de base de riesgo de muerte perinatal en el KSA es de 7/1000 nacidos vivos6. CI muy amplio con muy pocos eventos7. Considerable variabilidad en la línea de base en el área de admisión de UCIN dado a la falta de disponibilidad

en UCIN en algunos centros en KSA.8. Estudio hecho en África en 1990, pero desenlace medido con la misma consistencia de desenlace importante

para las mujeres en el KSA. 9. Una muestra pequeña aunque para el desenlace podría ser aceptado. Es poco claro como el desenlace se midió,

improbable que los investigadores utilizaran herramienta valida.10. Amplio CI con pequeño número de eventos 11. No se proporcionó ninguna explicación

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GPC_MSP.indd 74 23/02/2017 19:30:18

Pregunta 22. ¿Debería usarse el consumo de sulfato de calcio (>1g elemental ca/día) versus no

utilizarlo para mujeres embarazadas?POBLACIÓN Mujeres embarazadasINTERVENCIÓN El consumo de sulfato de calcio(>1g elemental ca/día)COMPARACIÓN No utilizarloPERSPECTIVA Salud Poblacional- Ministerio de Salud.

Evaluación


EFEC

TOS

DES

EABL

ES

¿Qué tan significativos son los efectos deseables antici-pados?○ Triviales○ Pequeños• Moderados○ Grandes○ Varía○ No lo sé

Resultado Con no utilizarlo

Con el consumo de

sulfato de calcio(>1g elemental

ca/day)

Diferencia (IC 95%)

Efecto relativo

(RR) (IC 95%)

El panel de expertos señaló que los beneficios del uso del sulfato de calcio que muestra la evidencia en términos de la reducción de la pre-eclampsia, muerte fetal, muerte materna, eclampsia y síndrome HELLP, son de importan-cia para las pacientes.

Pre-eclampsia

65 por 1.000 29 por 1.000(20 a 42)

36 menos por 1.000

(de 23 menos a 45 menos) RR 0.45

(0.31 a 0.65)

25 por 1.000 11 por 1.000(8 a 16)

14 menos por 1.000


Parto Prematuro 104 por 1.000 79 por 1.000

(62 a 101)

25 menos por 1.000


RR 76.00(0.60 a 0.97)

Admisión a la Unidad de

Cuidados Inten-sivos Neonatal

75 por 1.000 79 por 1.000(71 a 89)

4 más por 1.000


RR 1.05(0.94 a 1.18)

EFEC

TOS

IND

ESEA

BLES

¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?○ Grandes○ Moderados•Pequeños○ Triviales○ Varía○ No lo sé

Muerte fetal antes del alta hospitalaria

26 por 1.000 24 por 1.000(19 a 28)

3 menos por 1.000

(de 2 más a 7 menos ) RR 0.90

(0.74 a 1.09)

El panel consideró po-tenciales efectos adversos relacionados Admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. El panel estuvo de acuer-do en que estos efectos adversos son de pequeña magnitud.

300 por 1.000

270 por 1.000

(222 a 327)

30 menos por 1.000


Muerte Mater-na/ Morbilidad

Seria43 por 1.000 34 por 1.000

(28 a 42)

9 menos por 1.000


RR 0.80(0.65 a 0.97)

Eclampsia 4 por 1.000 3 por 1.000(2 a 5)

1 menos por 1.000


RR 0.73(0.41 a 1.27)

Síndrome HELLP 1 por 1.000 2 por 1.000

(1 a 6)

2 más por 1.000


RR 2.67(1.05 a 6.82)


GPC_MSP.indd 75 23/02/2017 19:30:18


CER

TEZA

DE

LA E

VID

ENC

IA

¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?○ Muy baja○ Baja• Moderada○ Alta○ Ningún estudio incluido



La certeza o calidad general de la evidencia es mod-erada.

Pre-eclampsia CRÍTICO MODERA-DO

Parto Prematuro CRÍTICO ALTAAdmisión a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal CRÍTICO ALTA

Muerte fetal o antes del alta hospitalaria CRÍTICO MODERA-DO

Muerte Materna/ Morbilidad Seria CRÍTICO ALTA

Eclampsia CRÍTICO MODERA-DO

Síndrome de HELLP CRÍTICO MODERA-DO

VALO

RES

Hay incertidum-bre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlac-es principales?○ Incertidumbre o variabilidad importantes○ Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes○ Probablemente no hay incerti-dumbre ni variab-ilidad importantes• No hay variabili-dad o incertidum-bre importante

El panel discutió que si bien las mujeres embaraza-das podrían tener algunos efectos adversos relacio-nados al medicamento, estos efectos reciben menor importancia cuando se les explican los potenciales beneficios del medica-mento.

Hubo consenso en el panel con respecto a que la mayoría de las mujeres embarazadas consideran los potenciales beneficios como más importantes que los pequeños efectos adversos.

BALA

NC

E D

E EF

ECTO

S

El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la in-tervención o la comparación?○ Favorece la comparación○ Probablemente favorece la com-paración○ No favorece la intervención ni la comparación○ Probablemente favorece la inter-vención• Favorece la inter-vención○ Varía○ No lo sé


El panel estuvo de acuerdo en que los potenciales ben-eficios del uso del sulfato de calcio, junto con el hecho de que no hay incertidum-bre en que la mayoría de las mujeres embarazadas valoran estos desenlaces más que los potenciales pequeños efectos adversos favorecen a la intervención.

GPC_MSP.indd 76 23/02/2017 19:30:18

REC

URS

OS

NEC

ESA

RIO

S¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (cos-tos)?○ Costos extensos○ Costos moder-ados• Costos y ahorros despreciables○ Ahorros mod-erados○ Ahorros ex-tensos○ Varía○ No lo sé


El panel de expertos estuvo de acuerdo en que los suplementos de calcio no tendrían costos significa-tivos.

En la República Do-minicana el sulfato de calcio está disponible en las farmacias del pueblo para que sea adquirido a menor costo que en las farmacias comerciales.

CO

STO

-EFE

CTI

VID

AD

¿La costo-efectiv-idad de la inter-vención beneficia la intervención o la comparación?○ Favorece la comparación○ Probablemente favorece la com-paración○ No favorece la intervención ni la comparación○ Probablemente favorece la inter-vención• Favorece la inter-vención○ Varía○ Ningún estudio incluido


El grupo de expertos considero que el suple-mento de calcio beneficia tanto a la madre como al bebé, y considerando que el costo de la administración de suplementos de calcio durante el embarazo es bajo, y está disponible en las farmacias del pueblo la costo efectividad favorece a la intervención.

EQU

IDA

D

¿Cuál sería el im-pacto en equidad en salud?○ Reducido○ Probablemente reducido• Probablemente ningún impacto○ Probablemente aumentado○ Aumentado○ Varía○ No lo sé


El panel discutió que en República Dominicana el sulfato de calcio es actual-mente proporcionado en hospitales sin costo adicio-nal y que está ampliamente disponible en las farmacias del pueblo. Por tanto, el recomendar el sulfato de calcio probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud

AC

EPTA

BILI

DA

D

¿La intervención es aceptable para las partes intere-sadas?○ No○ Probablemente no○ Probablemente sí• Sí○ Varía○ No lo sé


El panel discutió que pese a los pequeños efec-tos adversos, estuvo de acuerdo que la mayoría de las pacientes estarían dispuestas a recibir el tratamiento debido a los potenciales beneficios. Además, la provisión de sulfato de calcio, sería aceptable para los médicos.


GPC_MSP.indd 77 23/02/2017 19:30:18

VIA

BILI

DA

D¿Es factible implementar la intervención?○ No○ Probablemente no○ Probablemente sí• Sí○ Varía○ No lo sé


El panel de expertos discutió que el sulfato de calcio se encuentra disponible en las farma-cias del pueblo y en los hospitales de la República Dominicana.

Conclusiones

¿Debería usarse el consumo de sulfato de calcio (>1g elemental ca/día) versus no utilizarlo en mujeres embarazadas?

Balance



los casos



de los casos



del balance


Las consecuencias desea-das claramente son may-

ores que las consecuencias indeseadas en la mayoría

de los casos

O O O O •Tipo de

recomendación





O O O •Recomendación El panel de expertos recomienda el uso del sulfato de calcio en mujeres embarazadas (recomendación fuerte,

calidad de la evidencia moderada)

Justificación

Evidencia de calidad moderada muestra que el uso de sulfato de calcio con grandes beneficios en desenlaces críticos y pequeños efectos adversos en desenlaces de menor importancia. Por esta razón, el sulfato de calcio es una intervención costo efectivo y aceptable para las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención ya se encuentra disponible e implementada en los hospitales en la República Dominicana, lo que favorece su uso.

Consideraciones de subgrupos Un subgrupo de población como pacientes desnutridas que se beneficiaría más de la intervención.


GPC_MSP.indd 78 23/02/2017 19:30:18

Perfil de evidencia

Autor(es): Andelys De La Rosa Pregunta: El consumo de sulfato de calcio (>1g elemental ca/día) comparado con no utilizarlo en mujeres embarazadas Bilbiografía: Revisión sistemática: Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah ÁN, Duley L, Torloni MR. Calcium supple-mentation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems [Cochrane Data-base of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Updated by Reem Mustafa Dec 01 2014.



estudiosDiseño

de estudio

Riesgo de

sesgoIncon-


recta

Im-pre-

cisión

Otras consid-

eraciones

Descan-so en cama


Relativo(95% CI)

Absoluto(95% CI)

Pre-eclampsia

13ensayos aleato-

riosno es serio

no es serio 1

no es serio 2

no es serio

se sospech-aba fuer-temente sesgo de publi-

cación 3

379/ 7851

(4.8%)

510/ 7879

(6.5%)

RR 0.45(0.31 a 0.65)

36 menos por 1.000

(de 23 menos

a 45 menos )

MODERA-

DOCRÍTI-

CO

2.5% 14 menos por 1.000

(de 9 menos

a 17 menos )

20.0%110

menos por 1.000

(de 70 menos a 138

menosParto Prematuro

11ensayos aleato-

rios no es serio

no es serio

no es serio

no es serio ninguno

722/ 7620

(9.5%)

795/ 7655

(10.4%)

RR 76.00(0.60 a 0.97)

25 menos por 1.000

(de 3 menos a

42 menos ) 8

ALTA CRÍTI-CO

Admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal

4ensayos aleato-

rios no es serio

no es serio

no es serio 4

no es serio ninguno

530 /6689 (7.9%)

507/ 6717

(7.5%)

RR 1.05(0.94 a 1.18)


menos a 14 más )

MODERA-

DOCRÍTI-

CO

Muerte fetal o antes del alta hospitalaria

11ensayos aleato-

riosno es serio

no es serio

no es serio 5 serio 6 ninguno

183/ 7821

(2.3%)

205/ 7844

(2.6%)RR 0.90(0.74 a 1.09)

3 menos por 1.000

(de 2 más a 7 menos ) MO

DERA-DO

CRÍTI-CO30 menos

por 1.000(de 27

más a 78 menos )


GPC_MSP.indd 79 23/02/2017 19:30:18



estudiosDiseño

de estudio

Riesgo de

sesgoIncon-


recta

Im-pre-

cisión

Otras consid-

eraciones

Descan-so en cama


Relativo(95% CI)

Absoluto(95% CI)

Muerte Materna/ Morbilidad Seria

4ensayos aleato-

riosno es serio

no es serio

no es serio

no es serio ninguno

167/ 4856

(3.4%)

210/ 4876

(4.3%)

RR 0.80(0.65 a 0.97)

9 menos por 1.000

(de 1 menos

a 15 menos )

ALTA CRÍTI-CO

Eclampsia

3ensayos aleato-

riosno es serio

no es serio

no es serio serio 6 ninguno 21 6719

(0.3%)29/

6706 (0.4%)

RR 0.73(0.41 a 1.27)

1 menos por 1.000


MODERA-

DOCRÍTI-

CO

Síndrome de HELLP

2ensayos aleato-

riosno es serio

no es serio

no es serio serio 7 ninguno

16/ 6446

(0.2%)6/ 6455 (0.1%)

RR 2.67(1.05 a 6.82)


menos a 5 más )

MODERA-

DOCRÍTI-

CO

Admisión a Unidad de Cuidados Intensivos

1ensayos aleato-

riosno es serio

no es serio


116/ 4151

(2.8%)

138/ 4151

(3.3%)

RR 0.84(0.66 a 1.07)

5 menos por 1.000


MODERA-

DOMPOR-TANTE


1. Traducir I2=76%, explicó. Los tres estudios aportan a la inconsistencia debido a que sólo incluyeron a mujeres con bajo riesgo de desarrollar pre eclampsia

2. Riesgo previsto para el grupo de bajo riesgo se basa en datos de KSA. El grupo de alto riesgo puede tener menor riesgo basal o esto puede reflejarse en un reporte fallido.

3. Gráfico de embudo asimétrico. También algunos informes de resultados selectivos observados en algunos de los estudios. Con un nivel de degradación para ambos

4. Basado en el panel de expertos, existe un almacenamiento en UCIN que podría afectar la población admitida al área.

5. Riesgo de referencia para el grupo de alto riesgo es probablemente mayor en el Reino de Arabia Saudita , debido a la disponibilidad de UCIN

6. CI es amplio incluye amplios beneficios apreciables de daño insignificante a pesar de ser una muestra de gran tamaño

7. Pocos eventos guian a un CI amplio, inciertamente debido a la magnitud del efecto8. No se proporcionó ninguna explicación.

Referencias

1. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Seminars in Perinatology, 2009 Jun;33(3):130–137. 2. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet, 2010, 21;376(9741):631–44.


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4. Han S, o dyla , Say , lme oglu , an oo analysis of causes of maternal death a systematic review. Lancet, 2006 Apr 1;367(9516):1066–1074.

5. Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah ÁN, Duley L, Torloni MR. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems [Data only. When citing this record quote “Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6

6. Whiting SJ, Wood RJ. Adverse effects of high-calcium diets in humans. Nutrition Reviews 1997;55:1-9. 7. Villar J, Say L, Shennan A, Lindheimer M, Duley L, Conde-Agudelo A, et al. Methodological and technical issues

related to the diagnosis, screening, prevention, and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. International Journal of Obstetrics and Gynecology 2004;85 Suppl 1:S28– S41.

8. Belizan JM, Villar J, Gonzalez L, Campodonico L, Bergel E. Calcium supplementation to prevent hypertensive disorders of pregnancy. New England Journal of Medicine 1991;325:1399–405.

9. Levine RJ, Hauth JC, Curet LB, Sibai BM, Catalano PM, Morris CD, et al.Trial of calcium to prevent preeclampsia. New England Journal of Medicine 1997;337(2):69–76.

10. Crowther CA, Hiller JE, Pridmore B, Bryce R, Duggan P, Hague WM, et al.Calcium supplementation in nulliparous women for the prevention of preg-nancyinduced hypertension, preeclampsia and preterm birth: anAustralian randomized trial. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 1999;39(1):12–8.

11. Kumar A, Devi SG, Batra S, Singh C, Shukla DK. Calcium supplementation for the prevention of pre-eclampsia. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2009;104 (1):32–6.

12. Lopez-Jaramillo P, Narvaez M, Weigel RM, Yepez R. Calcium supplementation reduces the risk of pregnancy-induced hypertension in an Andes popu-lation. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1989;96:648–55.

13. Lopez-Jaramillo P, Narvaez M, Felix C, Lopez A. Dietary calcium supplementation and prevention of pregnancy hypertension. Lancet 1990;335:293.

14. Lopez-Jaramillo P, Delgado F, Jacome P, Teran E, Ruano C, Rivera J. Calcium supplementation and the risk of preeclampsia in Ecuadorian pregnant teenagers. Obstetrics & Gynecology 1997;90:162–7

15. Niromanesh S, Laghaii S, Mosavi-Jarrahi A. Supplementary calcium in prevention of pre-eclampsia. Interna-tional Journal of Gynecology & Obstetrics 2001;74:17–21.

16. Purwar M, Kulkarni H, Motghare V, Dhole S. Calcium supplementation and prevention of pregnancy induced hypertension. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research1996;22(5):425–30.

17. Sanchez-Ramos L, Briones DK, Kaunitz AM, Delvalle GO, Gaudier FL, Walker KD. Prevention of pregnancy-induced hypertension by calcium supple-mentation in angiotensin II-sensitive patients. Obstetrics & Gynecology 1994;84:349–53.

18. Villar J, Repke J, Belizan JM, Pareja G. Calcium supplementation reduces blood pressure during pregnancy: results of a randomized controlled clini-cal trial. Obstetrics & Gynecology 1987;70:317–22.

19. Villar J, Repke JT. Calcium supplementation during pregnancy may reduce preterm delivery in high-risk pop-ulations. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1990;163:1124–31.

20. Villar J, Abdel-Aleem H, Merialdi M, Mathai M, Ali M, Zavaleta N, et al.World Health Organization ran-domized trial of calcium supplementation among low calcium intake pregnant women. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006;194:639.


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GPC_MSP.indd 82 23/02/2017 19:30:19

Pregunta 33. ¿Debería usarse vitamina D versus no utilizar nada en mujeres embarazadas?

POBLACIÓN Mujeres embarazadas que sufren hipertensiónINTERVENCIÓN Vitamina D COMPARACIÓN No utilizar nadaPERSPECTIVA Salud Poblacional- Ministerio de Salud.

Evaluación


EFEC

TOS

DES

EABL

ES

¿Qué tan significativos son los efectos deseables antici-pados?○ Triviales• Pequeños○ Moderados○ Grandes○ Varía○ No lo sé

Resultado Con no utilizar nada

Con El uso de vitamina D

Diferencia (IC 95%)

Efecto relativo

(RR) (IC 95%)

El grupo de exper-tos consideró que los beneficios del uso de vitamina D que muestra la evidencia en términos de reducción de la inci-dencia de pre-eclampsia, la mortalidad neonatal y bajo peso al nacer son de pequeña magnitud e importancia, para las pacientes que recibirían la intervención.

Pre-eclampsia

0 por 1.000 0 por 1.000(0 a 0) no estimable no estimable

90 por 1.000 60 por 1.000 30 menos por 1.000

RR 0.67(0.33 a 1.35)

EFEC

TOS

IND

ESEA

BLES

vitamina D+Calcio 30 a 122) de 32 más a

60 menos )

Mortalidad Neonatal (TODAS)

22 por 1.000 4 por 1.000(0 a 90)

8 menos por 1.000


RR 0.17(0.01 a 4.06)

Parto Prema-turo (gestación

inferior a 37 semanas)

TODAS no se informa


Muerte Materna ( muerte duran-te el embarazo o dentro del periodo de

42 días luego de terminado el embarazo) (TODAS) no reportadas

0 por 1.0000 por 1.000

(0 a 0) no estimable no estimable

Admisión a Cuidados Inten-sivos durante el periodo neona-tal (TODOS) no reportados


Bajo peso al nacer (menos de 2500 gr.)

TODOS196 por 1.000 94 por 1.000

(45 a 198)

102 menos por 1.000


RR 0.48(0.23 a 1.01)


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CER

TEZA

DE

LA E

VID

ENC

IA

¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?• Muy baja○ Baja○ Moderada○ Alta○ Ningún estudio incluido



La certeza o calidad general de la evidencia es muy baja.

Pre eclampsia/ TODAS- No reportado CRÍTICO -Pre eclampsia- vitamina D+Calcio CRÍTICO MUY BAJAMortalidad Neonatal (TODAS) CRÍTICO BAJAParto Prematuro (gestación inferior a 37 semanas) TODAS no se informa. CRÍTICO -

Muerte Materna ( muerte durante el embarazo o dentro del periodo de 42 días luego de terminado el embarazo) (TODAS) no reportadas

CRÍTICO -

Admisión a Cuidados Intensivos durante el periodo neonatal (TODOS) no reportados CRÍTICO -

Bajo peso al nacer (menos de 2500 gr.) TODOS IMPOR-TANTE BAJA

VALO

RES

¿Hay incertidum-bre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlac-es principales?○ Incertidumbre o variabilidad importantes○ Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes○ Probablemente no hay incerti-dumbre ni variab-ilidad importantes• No hay variabili-dad o incertidum-bre importante

El panel discutió que no existen evidencias concre-tas de los efectos adversos con relación a la inter-vención por sí sola, y que cuando se les explican los potenciales beneficios de la vitamina D a las pacientes la mayoría de ellas estarían dispuestas a usarla.

BALA

NC

E D

E EF

ECTO

S

¿El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la in-tervención o la comparación?• Favorece la com-paración○ Probablemente favorece la com-paración○ No favorece la intervención ni la comparación○ Probablemente favorece la inter-vención○ Favorece la intervención○ Varía○ No lo sé

El panel consideró que los beneficios planteados que muestra la evidencia son pequeños y soportados por evidencia de calidad muy baja- Pese a que los efectos adversos con el uso de la vitamina D por si sola tam-bién son pequeños, y a que la mayoría de las pacientes estarían dispuestas a recibir esta intervención; el bal-ance entre efectos deseables e indeseables favorece no usar vitamina D.


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REC

URS

OS

NEC

ESA

RIO

S¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (cos-tos)?○ Costos extensos• Costos moder-ados○ Costos y ahorros despreciables○ Ahorros mod-erados○ Ahorros ex-tensos○ Varía○ No lo sé


El panel discutió que la vi-tamina D por si sola podría no estar disponible en las farmacias del pueblo sino en combinación con otra vitamina, lo que podría incrementar su costo para las pacientes.Con respecto a la cobertu-ra, este no es un medica-mento que por sí solo está disponible en todos los hospitales del país. Por lo tanto, los costos de usar esta intervención serían moderados.

CO

STO

-EFE

CTI

VID

AD

¿La costo-efectiv-idad de la inter-vención beneficia la intervención o la comparación?• Favorece la com-paración○ Probablemente favorece la com-paración○ No favorece la intervención ni la comparación○ Probablemente favorece la inter-vención○ Favorece la intervención○ Varía○ Ningún estudio incluido


El panel consideró que debido a los costos mod-erados en nuestro medio y a los pequeños beneficios potenciales de la vitamina D por si sola; la costo efectividad favorece no usar vitamina D.

EQU

IDA

D

¿Cuál sería el im-pacto en equidad en salud?• Reducido○ Probablemente reducido○ Probablemente ningún impacto○ Probablemente aumentado○ Aumentado○ Varía○ No lo sé


El panel consideró que el uso de vitamina D por si sola aumentaría la desigualdad debido a que el medicamento no está soportado por el sistema de salud del país.

AC

EPTA

BILI

DA

D

¿La intervención es aceptable para las partes intere-sadas?○ No• Probablemente no○ Probablemente sí○ Sí○ Varía○ No lo sé


El panel discutió que pese a los pequeños potenciales beneficios relacionados con la intervención, y siendo una intervención de costos moderados, es una inter-vención que para un grupo de pacientes y personal médico probablemente no sería aceptable, ya que el medicamento se suminis-tra en combinación y de la misma forma se venden en las farmacias del pueblo.


GPC_MSP.indd 85 23/02/2017 19:30:19

VIA

BILI

DA

D¿Es factible implementar la intervención?○ No○ Probablemente no○ Probablemente sí○ Sí• Varía○ No lo sé


El panel discutió que la implementación de la vi-tamina D podría ser viable si existiera una deficiencia importante en las pacien-tes, pero la intervención normalmente se consume en conjunto con otro medicamento, lo que haría que la factibilidad de su implementación por si sola sea variable en el país.

Conclusiones

¿Debería usarse vitamina D versus no utilizar nada en mujeres embarazadas?

Balance


son mayores que las consecuencias deseadas

en la mayoría de los casos



de los casos



del balance




• O O O O






• O O O

Recomendación El panel de expertos recomienda no prescribir vitamina D en pacientes embarazadas (recomendación fuerte, calidad de la evidencia muy baja).

JustificaciónEvidencia de calidad muy baja muestra que el uso de vitamina D no tiene grandes beneficios en desenlaces críticos. Por esta razón y considerando costos moderados asociados a su uso no se recomienda la intervención. Además, no es una intervención disponible e implementada por si sola en los hospitales de República Dominicana, lo que no favorece su uso actualmente.

Consideraciones de subgrupos Esta recomendación aplica al uso de vitamina D por sí sola, no en conjunto con sulfato de calcio.


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Perfil de evidencia

Autor(es): Andelys De La Rosa Pregunta: El uso de vitamina D comparado con no utilizar nada en mujeres embarazadas Bilbiografía: revisión sistemática: De-Regil LM, Palacios C, Ansary A, Kulier R, Peña-Rosas JP. Vitamin D supple-mentation for women during pregnancy. The Cochrane Library of systematic reviews 2012, Issue 6. Updated by Reem Mustafa Dec 01 2014.



estudiosDiseño

de estudio

Riesgo de

sesgoIncon-


recta

Im-pre-

cisión

Otras consid-

eraciones

Descan-so en cama


Relativo(95% CI)

Absoluto(95% CI)

Preeclampsia/ TODAS- No reportado

no esti-mable - CRÍTI-

CO

Preeclampsia- vitamina D+Calcio

1 ensayos aleato-

rios serio 2 no es

serio serio 3 serio 4 ninguno 12/ 200 (6.0%)

18/ 200 (9.0%)

RR 0.67(0.33 a 1.35)

30 menos por 1.000


MUY BAJA

CRÍTI-CO

Mortalidad Neonatal (TODAS)

1 ensayos aleato-

rios no es serio 5

no es serio

no es serio

muy serio 4 ninguno 0/0.9

(0.0%)1/45

(2.2%)RR 0.17(0.01 a 4.06)

18 menos por 1.000

(de 22 menos a 68 más)

BAJA CRÍTI-CO

Parto Prematuro (gestación inferior a 37 semanas) TODAS no se informa. no esti-mable - CRÍTI-

COMuerte Materna ( muerte durante el embarazo o dentro del periodo de 42 días luego de terminado el embarazo) (TODAS) no reportadas


COAdmisión a Cuidados Intensivos durante el periodo neonatal (TODOS) no reportados


COBajo peso al nacer (menos de 2500 gr.) TODOS

3 ensayos aleato-

rios serio 2 no es

serio no es serio serio 4 ninguno 24/ 249

(9.6%)42/ 214 (19.6%)

RR 0.48(0.23 a 1.01)

102 menos

por 1.000(de 2 más

a 151 menos )

BAJAIM-

POR-TANTE

Hipertensión Gestacional- No reportadono esti-mable - CRÍTI-

COCesárea - No reportada


CO


GPC_MSP.indd 87 23/02/2017 19:30:19



estudiosDiseño

de estudio

Riesgo de

sesgoIncon-


recta

Im-pre-

cisión

Otras consid-

eraciones

Descan-so en cama


Relativo(95% CI)

Absoluto(95% CI)

Niveles de vitamina D en madres en termino (25- hidrox ivitamina D) (nmol/L) (TODAS).

4 ensayos aleato-

rios serio 6 serio 7 no es

serio no es serio ninguno -/242 -/172 no esti-

mable

MD 47.08 Alto

(23.76 alto a 70.39 alto)

BAJAIM-

POR-TANTE


1. De-Regil LM, Palacios C, Ansary A, Kulier R, Peña-Rosas JP. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. The Cochrane Library of systematic reviews 2012, Issue 6. Updated by Reem Mustafa Dec 01 2014

2. Ampliación y pérdidas diferenciadas durante el seguimiento en los grupos comparados. Sin cegamiento. La asignación al azar y ocultamiento de la asignación poco claras.

3. Indirecto de la intervención; Este ensayo evaluó el efecto de la vitamina D y calcio, mientras que el panel está abordando la cuestión sobre el efecto de la suplementacion de vitamina D solamente .

4. Amplio intervalo de confianza del efecto incluyendo daños y beneficios medibles . bajas tasas de eventos 5. La falta de cegamiento es poco probable que afecte el juicio sobre la mortalidad neonatal 6. No se proporcionó ninguna explicación7. La diferencia de medias entre grupos de vitamina D están entre el rango de 11 y 151 nmolo/L

Referencias


science 11 (1):90-97, 2014 4. Han S, o dyla , Say , lme oglu , an oo analysis of causes of maternal death a systematic review ancet, 2006 Apr

1;367(9516):1066–1074. 5. De-Regil LM, Palacios C, Ansary A, Kulier R, Peña-Rosas JP. Vitamin D supplementation for women during

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Pregunta 44. ¿Debería usarse aspirina versus no utilizar nada en mujeres embarazadas para

prevenir pre-eclampsia?POBLACIÓN Mujeres embarazadasINTERVENCIÓN Aspirina COMPARACIÓN No utilizar nadaPERSPECTIVA Salud Poblacional- Ministerio de Salud.

Evaluación


EFEC

TOS

DES

EABL

ES ¿Qué tan signif-icativos son los efectos deseables anticipados?○ Triviales• Pequeños○ Moderados○ Grandes○ Varía○ No lo sé

Resultado Con no uti-lizar nada

Con aspirina

Diferencia (IC 95%)

Efecto rel-ativo (RR) (IC 95%)

El Panel de expertos con-sideró que los beneficios del uso de la aspirina que muestra la evidencia en términos de la reduc-ción de la hipertensión gestacional, pre eclamp-sia con proteinuria, nacimientos prematuros y muertes neonatales son de pequeña magnitud e importancia, para las pacientes que recibirían la intervención.

Hipertensión Gestacional

107 por 1,000 102 por 1,000(94 a 111)

5 menos por 1,000

(de 3 más a 13 menos)

RR 0.95(0.88 a 1.03)

80 por 1,000 66 por 1,000(61 a 71)

14 menos por 1,000


RR 0.83(0.77 a 0.89)

Pre eclampsia- Proteinurica

EFEC

TOS

IND

ESEA

BLES

Eclampsia 3 por 1,000 3 por 1,000(2 a 5)

0 menos por 1,000


RR 0.94(0.59 a 1.48)

Despren-dimiento de

placenta

12 por 1,000 13 por 1,000(11 a 17)

1 más por 1,000

(de 1 menos a 4 más ) RR 1.10

(0.89 a 1.37)

125 por 1,000138 por

1,000(111 a 171)

13 más por 1,000


Nacimiento prematuros

(<37 semanas)180 por 1,000 166 por 1,000

(159 a 175)

14 menos por 1,000


RR 0.92(0.88 a 0.97)

Muertes fetales y neonatales

29 por 1,000 25 por 1,000(22 a 28)

4 menos por 1,000


RR 0.86(0.76 a 0.98)160 por 1,000 138 por 1,000

(122 a 157)

22 menos por 1,000


300 por 1,000 258 por 1,000(228 a 294)

42 menos por 1,000


Muerte Materna 0 por 1,000 0 por 1,000

(0 a 3)

0 menos por 1,000


RR 2.57(0.39 a 17.06)


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CER

TEZA

DE

LA E

VID

ENC

IA

¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?○ Muy baja •Baja○ Moderada○ Alta○ Ningún estudio incluido

Importan-cia relativa


La certeza o calidad general de la evidencia es baja.

Hipertensión Gestacional CRÍTICO MODE-RADO

Preeclampsia- Proteinurica CRÍTICO ALTA

Eclampsia CRÍTICO MODE-RADO

Desprendimiento de placenta CRÍTICO BAJANacimiento prematuros (<37 semanas) CRÍTICO ALTAMuertes fetales y neonatales CRÍTICO ALTA

Muerte Materna IMPOR-TANTE BAJA

VALO

RES

¿Hay incertidum-bre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlac-es principales?○ Incertidumbre o variabilidad importantes•Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes○ Probablemente no hay incerti-dumbre ni variab-ilidad importantes○ No hay variabili-dad o incertidum-bre importante

El panel consideró que la mayoría de las mujeres a las que se les prescri-biría aspirina previa información aceptarían la terapia, la adherencia estaría motivada por la percepción de gravedad que tienen las pacientes en relación al desarrollo de la pre eclampsia. Sin em-bargo, una pequeña pero importante proporción de mujeres tendría indecisión tras la indicación de aspir-ina por considerar efectos secundarios sobre el feto vinculados con el uso de esta droga a muy temprana edad gestacional.

BALA

NC

E D

E EF

ECTO

S

¿El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la in-tervención o la comparación?○ Favorece la comparación○ Probablemente favorece la com-paración○ No favorece la intervención ni la comparación• Probablemente favorece la inter-vención○ Favorece la intervención○ Varía○ No lo sé

El panel acordó que debido a los potenciales beneficios asociados al consumo de aspirina para prevención de pre eclampsia, a que la mayoría de las mujeres embarazadas valoran estos desenlaces más que los potenciales pequeños efectos adversos, y a que la mayoría de las pacien-tes estarían dispuestas a recibirla el consenso es que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorezca el uso de aspirina.


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REC

URS

OS

NEC

ESA

RIO

S

¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (cos-tos)?○ Costos extensos○ Costos moder-ados •Costos y ahorros despreciables○ Ahorros mod-erados○ Ahorros ex-tensos○ Varía○ No lo sé


En nuestro medio el costo de la aspirina representa inversión de RD$ 2.00 por dosis, y la dosis para alcanzar el objetivo terapéutico es de 1 al día. Las mujeres no necesitan supervisión profesional ni otros medios para cumplir con la terapia.

En la República Domin-icana la aspirina está disponible en las farmacias del pueblo menor precio que en las farmacias comerciales.Por estos motivos, el panel consideró que los costos del uso de aspirina son bajos

CO

STO

-EFE

CTI

VID

AD



El panel consideró que debido a los bajos costos de la aspirina en nues-tro medio y beneficios potenciales en prevención de pre eclampsia, la costo efectividad favorece el uso de aspirina.

EQU

IDA

D

¿Cuál sería el im-pacto en equidad en salud?○ Reducido○ Probablemente reducido•Probablemente ningún impacto○ Probablemente aumentado○ Aumentado○ Varía○ No lo sé


Es probable que la aspirina pueda administrarse a toda mujer embarazada con riesgos de pre eclampsia, la droga está disponible y no es costosa, y por lo tanto no afecta la equidad.


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AC

EPTA

BILI

DA

D¿La intervención es aceptable para las partes intere-sadas?○ No○ Probablemente no• Probablemente sí○ Sí○ Varía○ No lo sé


El panel consideró que debido a que probable-mente un grupo pequeño de mujeres embarazadas tendrían resistencia para aceptar la terapia de aspirina a temprana edad gestacional y que algunos de los proveedores por igual mostrarían resistencia a su uso se considera que probablemente la inter-vención sería aceptada por los involucrados

VIA

BILI

DA

D

¿Es factible implementar la intervención?○ No○ Probablemente no○ Probablemente sí• Sí○ Varía○ No lo sé


El panel consideró que la aspirina se encuentra disponible bajo pro-gramas subsidiados en los hospitales se encuentra disponible a bajo costo, por lo que se considera que la intervención es factible de implementar en todo el territorio nacional.

Conclusiones

¿Debería usarse aspirina versus no utilizar nada en mujeres embarazadas para prevenir pre-eclampsia?

Balance



los casos



de los casos



del balance

Las consecuencias deseadas probablemente son mayores que las con-secuencias indeseadas en

la mayoría de los casos



O O O • O






O O • O

Recomendación El panel de expertos sugiere utilizar aspirina en mujeres embarazadas para prevenir pre-eclampsia (recomen-dación débil, calidad de la evidencia baja).

Justificación

Evidencia de calidad baja muestra que el uso de aspirina tiene pequeños beneficios en desenlaces críticos y pequeños efectos adversos en otros desenlaces. Por esta razón, y considerando su bajo costo y su fácil sumi-nistro; la aspirina es una intervención costo efectiva y aceptable para la mayoría de las pacientes, proveedores y administradores del servicio de salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención se encuentra disponible e implementada parcialmente en farmacias del pueblo y los hospitales de República Dominicana, lo que favorece su uso.

Consideraciones de subgrupos

De acuerdo al panel de expertos, hay un grupo de mujeres que se beneficiarían más de la intervención que otras, por ejemplo, mujeres con antecedentes de pre eclampsia, tiempo de sangría de mayor de 2 minutos, hipertensión antes del embarazado, diabéticas y obesas (pacientes de riesgo antes del embarazo se benefician de la intervención) .

Consideraciones para la imple-

mentación

El panel destacó que los servicios e interesados deberían asegurar las dosis diarias de aspirina, componente clave a considerar por los médicos de atención primaria, desde estadios temprano del embarazo, (8va semana). También se destacó que probablemente que existirían pobres resultados cuando la terapia con aspirina se inicia luego de las 16 semanas de gestación.


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Perfil de evidencia

Autor(es): Andelys De La Rosa Pregunta: aspirina comparado con no utilizar nada en mujeres embarazadadas Bilbiografía: Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. The Cochrane Library of systematic reviews 2010, Issue 10. Updated by Reem Mustafa Dec 01 2014.



estudiosDiseño

de estudio

Riesgo de

sesgoIncon-


recta

Im-pre-

cisión

Otras consid-

eraciones

Descan-so en cama


Relativo(95% CI)

Absoluto(95% CI)

Hipertensión Gestacional

33 ensayos aleato-

rios no es serio 1

no es serio 2

no es serio 3 serio2 ninguno

1077/ 10424

(10.3%)

1103/ 10277

(10.7%)

RR 0.95(0.88 a 1.03)

5 menos por 1.000


MODERA-

DOCRÍTI-

CO

Preeclampsia- Proteinurica

43 ensayos aleato-

rios no es serio 1

no es serio

no es serio

4no es serio ninguno

1081/ 16396 (6.6%)

1292/ 16194 (8.0%)

RR 0.83(0.77 a 0.89)

14 menos por 1.000

(de 9 menos

a 18 menos)

ALTA CRÍTI-CO2.5% 4

4 menos por 1.000

(de 3 menos a 6 menos)

20.0% 4

34 menos por 1.000

(de 22 menos

a 46 menos)

Eclampsia

9 ensayos aleato-

rios no es serio

no es serio

no es serio 5 serio 6 ninguno

33/ 11259 (0.3%)

36/ 11325 (0.3%)

RR 0.94(0.59 a 1.48)

0 menos por 1.000


MODERA-

DOCRÍTI-

CO

Desprendimiento de placenta

16 en-

sayos aleato-

rios

no es serio

no es serio serio 7 serio 6 ninguno

172/ 12567 (1.4%)

150/ 12415 (1.2%)

RR 1.10(0.89 a 1.37)

1 más por 1.000


BAJA CRÍTI-CO

12.5% 7

13 más por 1.000


Nacimiento prematuros (<37 semanas)

29 en-

sayos aleato-

rios

no es serio

no es serio

no es serio

no es serio ninguno

2612/ 15629

(16.7%)

2797/ 15522

(18.0%)

RR 0.92(0.88 a 0.97)

14 menos por 1.000

(de 5 menos a

22 menos)

ALTA CRITI-CO


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estudiosDiseño

de estudio

Riesgo de

sesgoIncon-


recta

Im-pre-

cisión

Otras consid-

eraciones

Descan-so en cama


Relativo(95% CI)

Absoluto(95% CI)

Muertes fetales y neonatales

40 ensayos aleato-

rios no es serio 1

no es serio

no es serio

no es serio ninguno

414/ 16607 (2.5%)

475/ 16491

(2.9%) 8

RR 0.86(0.76 a 0.98)

4 menos por 1.000


ALTA CRITI-CO

22 menos por 1.000

(de 3 menos

a 38 menos)

16.0% 8

42 menos por 1.000

(de 6 menos

a 72 menos)

30.0% 8

Admisión a la unidad neonatal de cuidados especialesS

15 ensayos aleato-

rios no es serio 1


serio ninguno 2025/ 14168

(14.3%)

2101/ 14130

(14.9%)

RR 0.95(0.90 a 1.01)

7 menos por 1.000


MODERA-

DOCRITI-

CO

Hemorragia intraventricular

10 ensayos aleato-

rios no es serio 1

no es serio


65/ 13079 (0.5%)

74/ 13105 (0.6)

RR 0.88(0.63 a 1.22)

1 menos por 1.000


MODERA-

DOCRITI-

CO

Otro sangrado neonatal

8 ensayos aleato-

rios no es serio 1

no es serio


90/ 13499 (0.7%)

80/ 13533 (0.6%)

RR 1.13(0.83 a 1.52)


menos a 3 más)

MODERA-

DOCRITI-

CO

Muerte Materna

3 ensayos aleato-

rios no es serio

no es serio

no es serio

muy serio 10 ninguno 3/ 6349

(0.0%)1/ 6360 (0.0%)

RR 2.57(0.39 a 17.06)

0 menos por 1.000


ALTA IMPOR-TANTE


1. Algunos estudios con limitaciones metodológicas en el ocultamiento de la asignación, cegamiento, y/o perdida de seguimiento pero los 4 mayores estudios incluidos tenían bajo riesgo de sesgo.

2. A pesar del gran tamaño de la muestra y el tipo de evento, IC incluye beneficio medible y el mínimo daño. Hay una cierta incoherencia, especialmente en el grupo de riesgo moderado.


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3. Riesgo basal de HTA gestacional en KSA se informa que es de 15% (9-10).4. Riesgo basal de la pre-eclampsia basado en la evidencia local (6-7) para el grupo de bajo riesgo. Sobre la base de

comentarios de los miembros del grupo, el grupo de alto riesgo es inferior a l reportado en la literatura, probable-mente debido a la falta de reporte y no debido a la verdadera diferencia en el entorno local.

5. Riesgo basal de la preeclampsia en KSA basado en datos locales (11).6. Amplio IC incluyendo daños y beneficios medibles. 7. Riesgo basal de desprendimiento de placenta puede ser superior basado en la evidencia local (6), pero esta prueba

no es hasta la fecha disminuir nuestra confianza que es representativa para el riesgo de la línea basal. .8. 2,9% es la media de los brazos de control en los ensayos incluidos. El 16% y el 30% están basadas en pruebas de

KSA (6-8). Mayor mortalidad neonatal puede estar relacionado con la falta de unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)

9. Hay una considerable variabilidad en la disponibilidad de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) en distintas instalaciones en KSA.

10.Intervalo de confianza muy amplio con muy pocos eventos.

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GPC_MSP.indd 100 23/02/2017 19:30:21

Pregunta 55. ¿Debería usarse aspirina versus no utilizar nada en mujeres embarazadas para

prevenir pre-eclampsia?POBLACIÓN Mujeres embarazadas con el síndrome HELLPINTERVENCIÓN EsteroidesCOMPARACIÓN No utilizar nadaPERSPECTIVA Salud Poblacional- Ministerio de Salud.

Evaluación


EFEC

TOS

DES

EABL

ES ¿¿Qué tan signif-icativos son los efectos deseables anticipados?○ Triviales○ Pequeños• Moderados○ Grandes○ Varía○ No lo sé


Con utilizar esteroides

Diferencia (IC 95%)


Este fue uno de los juicios en las que no obtuvo consenso. De los 7 expertos presentes en la discusión, 4 consideraron los efectos deseables pequeños y 3 los consideraron moderados. Los beneficios en términos de reducción de muerte materna, muerte perinatal, eclampsia además de los potenciales beneficios en la reducción de síndrome de dificultad respiratoria la utilización de esteroides, son de importancia para las pacientes.

Muerte Materna 28 por 1.000 27 por 1.000(8 a 90)

1 menos por 1.000


RR 0.95(0.28 a 3.21)

Muerte Marter-na o Morbilidad

severa. 250 por 1.000 68 por 1.000

(8 a 530)

183 menos por 1.000(de 243

menos a 280 más)

RR 0.27(0.03 a 2.12)

Muerte Perina-tal/infantil 233 por 1.000 149 por 1.000

(49 a 460)

84 menos por 1.000

(de 184 menos a 226 má)

RR 0.64(0.21 a 1.97)

EFEC

TOS

IND

ESEA

BLES ¿Qué tan signif-

icativos son los efectos indese-ables anticipados?○ Grande○ Moderados• Pequeños○ Triviales○ Varía○ No lo sé


30 menos por 1.000


RR 0.80(0.34 a 1.90)

El panel consideró que los potenciales eventos adversos (despren-dimiento de placenta) son de pequeña magni-tud e importancia

Necesidad de diálisis 0 por 1.000 0 por 1.000

(0 a 0)

0 menos por 1.000


RR 3.00(0.13 a 70.83)

Despren-dimiento de

placenta63 por 1.000 67 por 1.000

(4 a 973)

4 más por 1.000


RR 1.07(0.07 a 15.57)

Síndrome de dificultad respiratoria

con/ sin soporte ventilatorio

300 por 1.000 285 por 1.000(135 a 609)

15 menos por 1.000(de 165 menos a 309 más )

RR 0.95(0.45 a 2.03)

CER

TEZA

DE

LA E

VID

ENC

IA


Importan-cia relativa


La certeza o calidad general de la evidencia es muy baja

Muerte Materna CRÍTICO BAJAMuerte Materna o Morbilidad severa. CRÍTICO BAJAMuerte Perinatal/infantil CRÍTICO MUY BAJAEclampsia CRÍTICO BAJANecesidad de diálisis CRÍTICO BAJADesprendimiento de placenta CRÍTICO MUY BAJASíndrome de dificultad respiratoria con/ sin soporte ventilatorio CRÍTICO BAJA


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VALO

RES



El panel consideró que la mayoría de las mujeres con síndrome HELLP a las que se les prescribía esteroides, previa discusión de los beneficios y posibles efectos adversos, aceptarían la terapia.

BALA

NC

E D

E EF

ECTO

S



Existe muy poca evidencia de calidad muy baja refer-entes a los beneficios y los daños del tratamiento con esteroides y por lo tanto los efectos son inciertos para recomendar su uso. El panel consideró que dentro de los beneficios asociados al consumo de esteroides (prevención de muerte materna, muerte perinatal, eclampsia), junto con el hecho de que la mayoría de las mujeres embarazadas valoran estos desenlaces más que los potenciales pequeños efectos adversos probablemente favorecen el uso de esteroides.

REC

URS

OS

NEC

ESA

RIO

S

¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (cos-tos)?○ Costos extensos• Costos moder-ados○ Costos y ahorros despreciables○ Ahorros mod-erados○ Ahorros ex-tensos○ Varía○ No lo sé


El panel discutió que los costos relacionados con el manejo de estas pacientes en cuidados intensivos (UCI) y el suministro de esteroides en el hospital son moderados.

En República Dominicana las pacientes no tienen que cubrir el medicamento ya que el Estado lo asume.


GPC_MSP.indd 102 23/02/2017 19:30:21

CO

STO

-EFE

CTI

VID

AD

¿La costo-efectiv-idad de la inter-vención beneficia la intervención o la comparación?○ Favorece la comparación○ Probablemente favorece la com-paración○ No favorece la intervención ni la comparación• Probablemente favorece la inter-vención○ Favorece la intervención○ Varía○ Ningún estudio incluido


El panel estuvo de acuerdo en que pese a los costos moderados relacionados a su uso los potenciales ben-eficios del medicamento son más importantes para las pacientes. En conse-cuencia la costo efectividad probablemente favorece la intervención.

EQU

IDA

D



El panel discutió que en la República Dominicana los esteroides son propor-cionados a las pacientes que lo necesiten sin costo adicional en los hospitales, por tanto la intervención probablemente no tendría ningún impacto en equidad.

AC

EPTA

BILI

DA

D



El panel consideró que pese a los potenciales eventos adversos, las pacientes con síndrome HELLP estarían dispuestas a recibir el tratamiento. Además, la provisión de esteroides para estas pacientes sería aceptable para los médicos.

VIA

BILI

DA

D



El panel discutió que ya que los esteroides se encuentran disponibles en la mayoría de los hospitales a nivel nacional y a que tienen costos moderados, los beneficios relacionados con su uso hace factible su implementación


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Conclusiones

¿Debería usarse esteroides versus no utilizar nada en mujeres embarazadas con síndrome HELLP?

Balance



los casos



de los casos



del balance





O O O • O






O O • O

Recomendación El panel de expertos sugiere la utilización de esteroides para el manejo de mujeres embarazadas con síndrome HELLP, (recomendación condicional, calidad de la evidencia muy baja).

Justificación

Evidencia de calidad baja muestra que el uso de esteroides podría tener beneficios en desenlaces críticos y pequeños eventos adversos en desenlaces de menor importancia. Por esta razón, y pese a los costos moderados asociados a su uso; los esteroides son intervención costo efectivo y aceptable para la mayoría de las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención ya se encuentra disponible e im-plementada en la mayoría de hospitales de la Republica Dominicana, lo que favorece su uso.


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Perfil de evidencia

Autor(es): Andelys De La Rosa Pregunta: Esteroides comparado con no utilizar nada en mujeres embarazadas con el síndrome de HELLP Bilbiografía: Revision sistemática: Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. The Cochrane library of systematic reviews 2010, Issue 9. Updated by Reem Mustafa Dec 01 2014.



estudiosDiseño

de estudio

Riesgo de

sesgoIncon-


recta

Im-pre-

cisión

Otras consid-

eraciones

Descan-so en cama


Relativo(95% CI)

Absoluto(95% CI)

Muerte Materna

5 en-

sayos alea-torios

serio 1 no es serio

no es serio 2 serio 3 ninguno 5/ 184

(2.7%)5/ 178 (2.8%)

RR 0.95(0.28 a 3.21)

1 menos por 1.000


BAJA CRITI-CO

Muerte Marterna o Morbilidad severa.

1 ensayos aleato-

rios no es serio

no es serio

no es serio


(6.7%)4/16

(25.0%)RR 0.27(0.03 a 2.12)

183 menos

por 1.000(de 243 menos a 280 más)

BAJA CRITI-CO

Muerte Perinatal/infantil

2 ensayos aleato-

rios serio 5 no es

serio no es serio


(14.3%)7/30

(23.3%)RR 0.64(0.21 a 1.97)

84 menos por 1.000(de 184 menos a 226 más)

MUY BAJA

CRITI-CO

Eclampsia

1 ensayos aleato-

rios no es serio

no es serio

no es serio


(12.1%)10/66

(15.2%)RR 0.80(0.34 a 1.90)


BAJA CRITI-CO

Necesidad de dialisis

1 ensayos aleato-

rios no es

serio 6no es serio

no es serio


(3.3%)0/30

(0.0%)RR 3.00(0.13 a 70.83)

0 menos por 1.000


BAJA CRITI-CO


1 ensayos aleato-

rios no es serio

no es serio serio 7 muy


1/16 (6.3%)

RR 1.07(0.07 a 15.57)

4 más por 1.000


MUY BAJA

CRITI-CO

Síndrome de dificultad respiratoria con/ sin soporte ventilatorio

2 ensayos aleato-

rios serio 5 no es

serio no es serio serio 3 ninguno 9/28

(32.1%)9/30

(30.0%)RR 0.95(0.45 a 2.03)


BAJA CRITI-CO


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estudiosDiseño

de estudio

Riesgo de

sesgoIncon-


recta

Im-pre-

cisión

Otras consid-

eraciones

Descan-so en cama


Relativo(95% CI)

Absoluto(95% CI)

Hemorragia intracerebral

2 ensayos aleato-

rios serio 5 no es

serio no es serio


(17.9%)2/30

(6.7%)RR 2.31(0.58 a 9.28)

87 más por 1.000


MUY BAJA

CRITI-CO

Insuficiencia renal materna

3 ensayos aleato-

rios serio 1 no es


(11.2%)23/ 145 (15.9%)

RR 0.69(0.39 a 1.22)

49 menos por 1.000


BAJA IMPOR-TANTE

Edema Pulmonar Materno

3 ensayos aleato-

rios serio 1 no es


(3.9%)7/ 145 (4.8%)

RR 0.77(0.24 a 2.48)

11 menos por 1.000


BAJA IMPOR-TANTE

Hematoma de higado, ruptura o deficiencia materna

2 ensayos aleato-

rios serio 6 no es

serio no es serio


(0.0%)4/46

(8.7%)RR 0.22(0.03 a 1.83)

68 menos por 1.000


MUY BAJA

IMPOR-TANTE


1. Estudios con pérdida inexplicable de seguimiento podría afectar la robustez de los resultados.2. Riesgo basal de muerte materna informó de que es de 1,9% (2, 5, 8,10)3. CI amplio incluyendo medibles beneficios y perjuicios con pocos eventos. 4. CI amplio con pocos eventos y una muestra pequeña 5. La diferencia en las características basales de los pacientes en los brazos de intervención y de control que pueden

afectar la robustez de los resultados6. Sin cegamiento poco probable que afecten a tal resultado objetivo de medición.7. La línea basal para riesgo de desprendimiento de placenta puede ser alto en el KSA (1)

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Pregunta 66. ¿Debería usarse medicamentos antihipertensivos versus no utilizar nada en

mujeres embarazadas con hipertensión de leve a moderada?POBLACIÓN Mujeres embarazadas con hipertensión de leve a moderadaINTERVENCIÓN EsteroidesCOMPARACIÓN Medicamentos antihipertensivosPERSPECTIVA Salud Poblacional- Ministerio de Salud.

Evaluación


EFEC

TOS D

ESEA


icativos son los efectos deseables anticipados?○ Triviales• Pequeños○ Moderados○ Grandes○ Varía○ No lo sé

En mujeres con hipertensión leve a moderada:

EL panel de expertos consideró que los beneficios relacio-nados con el suministro de antihipertensivos que muestra la evidencia en términos de la reducción de la incidencia de eclampsia, hipertensión severa, proteinura/pre eclampsia y pre eclampsia severa, son de pequeña magnitud.

EFEC

TOS

IND

ESEA


icativos son los efectos indese-ables anticipados?○ Grandes○ Moderados• Pequeños○ Triviales○ Varía○ No lo sé

Resultado Con no utilizar nada

Con Medi- camentos antihiper-tensivos

Diferencia (IC 95%)

Efecto relativo (RR)

(IC 95%)

El panel consideró poten-ciales efectos adversos de pequeña magnitud en rel-ación a síndrome HELLP. El panel estuvo de acuerdo en que estos efectos son pequeños.

Muerte materna 4 por 1.000 5 por 1.000

(1 a 20)

0 menos por 1.000

(de 3 más a 16 más)

RR 1.08(0.24 a 4.83)


2 menos por 1.000


RR 0.34(0.01 a 8.15)

Hipertensión Severa 198 por 1.000 97 por 1.000

(79 a 119)

101 menos por 1.000


RR 0.49(0.40 a 0.60)

Proteinuria/Preeclampsia

185 por 1.000 172 por 1.000(148 a 200)

13 menos por 1.000

(de 15 más a 37 menos) RR 0.93

(0.80 a 1.08)

25 por 1.000 23 por 1.000(20 a 27)

2 menos por 1.000


Preeclampsia Severa 76 por 1.000 41 por 1.000

(18 a 93)

35 menos por 1.000


RR 0.54(0.24 a 1.23)

Síndrome HELLP

20 por 1.000 41 por 1.000(8 a 218)

21 más por 1.000

(de 13 menos a 198 más) RR 2.02

(0.38 a 10.78)

6 por 1.000 12 por 1.000(2 a 65)

6 más por 1.000


Cambio/Suspen-sión de medica-mento debido

a efectos secundar-ios maternos

10 por 1.000 26 por 1.000(13 a 50)

16 más por 1.000

(de 3 más a 40 má)

RR 2.59(1.33 a 5.04)


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CER

TEZA

DE

LA E

VID

ENC

IA





Muerte materna CRÍTICO BAJAEclampsia CRÍTICO BAJA

Hipertensión Severa CRÍTICO MODE-RADO

Proteinuria/Preeclampsia CRÍTICO MODE-RADO

Preeclampsia Severa CRÍTICO BAJASíndrome de HELLP CRÍTICO MUY BAJACambio/Suspensión de medicamento debido a efectos secundarios maternos

IMPOR-TANTE BAJA

Efectos secundarios maternos IMPOR-TANTE BAJA

Desprendimiento de plancenta CRÍTICO BAJA

VALO

RES


El panel discutió que si bien las mujeres embaraza-das no desean sufrir efectos indeseables o adversos al medicamento, estos reciben menor importancia cuando se les explican los potenciales beneficios del medicamento.

Hubo consenso en el panel con respecto a que la mayoría de las mujeres embarazadas consideran los potenciales beneficios como más importantes que los efectos adversos que pudiera tener la droga.

BALA

NC

E D

E EF

ECTO

S


El panel acordó que debido a los beneficios asociados al consumo de antihiper-tensivos para la prevención de hipertensión severa y pre eclampsia severa la mayoría de las mujeres embarazadas valoran estos desenlaces más que los po-tenciales pequeños efectos adversos, el consenso es que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorezca la intervención )más aún cuando se considera que el potencial daño de no ad-ministrar la intervención)


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REC

URS

OS

NEC

ESA

RIO

S¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (cos-tos)?○ Costos extensos•Costos moderados○ Costos y ahorros despreciables○ Ahorros mod-erados○ Ahorros ex-tensos○ Varía○ No lo sé

El grupo discutió que los antihipertensivos para el control a mediano plazo, son de costos moderados. Estos medicamentos están financiados en el sistema de salud del país en las modalidades de subsidiado y contributivos.

CO

STO

-EFE

CTI

VID

AD

¿La costo-efectiv-idad de la inter-vención beneficia la intervención o la comparación?○ Favorece la comparación○ Probablemente favorece la com-paración○ No favorece la intervención ni la comparación• Probablemente favorece la inter-vención○ Favorece la intervención○ Varía○ Ningún estudio incluido

El panel estuvo de acu-erdo en que pese a que el tratamiento antihip-ertensivos tiene costos moderados para el sistema, los potenciales beneficios del medicamento son mucho más importantes. En consecuencia, la costo efectividad probablemente favorece a la intervención

EQU

IDA

D


El panel convino que en la República Dominicana este medicamento podría estar disponible en las farmacias del pueblo pero no en todos los momentos por lo que aumentaría la desigualdad entre las paci-entes que lo necesiten.

AC

EPTA

BILI

DA

D


El panel acordó que pese a los potenciales eventos adversos, la mayoría de las pacientes estarían dispues-tas a recibir el tratamiento de antihipertensivos debido a los potenciales beneficios. Además, la provisión de antihhipertensivos sería aceptable para los médicos que los preescriben.


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VIA

BILI

DA

D¿Es factible implementar la intervención?○ No○ Probablemente no○ Probablemente sí• Sí○ Varía○ No lo sé

El panel discutió que estos medicamentos se encuentran disponibles en los hospitales y la mayoría de las farmacias del pueblo del país.

Conclusiones

¿Debería usarse medicamentos antihipertensivos versus no utilizar nada en mujeres embarazadas con hipertensión de leve a moderada?

Balance



los casos



de los casos



del balance





O O O • O






O O • O

Recomendación El panel de expertos sugiere utilizar medicamentos antihipertensivos en pacientes embarazas con hipertensión de leve a moderada, (recomendación débil, calidad de la evidencia muy baja).

Justificación

Evidencia de calidad baja muestra que el uso de antihipertensivos tiene pequeños beneficios en desenlaces críticos y pequeños efectos adversos en otros desenlaces. Por esta razón, y pese a los costos relacionados a su uso y su fácil suministro; estos medicamentos son una intervención costo efectiva y aceptable para la mayoría de las pacientes, proveedores y administradores del servicio de salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención se encuentra disponible e implementada parcialmente en farmacias del pueblo y los hospitales de República Dominicana, lo que favorece su uso.


De acuerdo a su experiencia clínica, el panel de expertos discutió que a mayor severidad de hipertensión arterial más inclinados debieran estar los clínicos de prescribir medicamentos antihipertensivos.


GPC_MSP.indd 112 23/02/2017 19:30:22

Perfil de evidencia

Autor(es): Andelys De La Rosa Pregunta: Medicamentos antihipertensivos comparado con no utilizar nada en mujeres embarazadas con hiperten-sión de leve a moderada Bibliografía: revisión sistematica: Abalos E, Duley L, Steyn DW. Antihypertensive drug therapy for mild to moder-ate hypertension during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD002252. DOI: 10.1002/14651858.CD002252.pub3.



estudiosDiseño

de estudio

Riesgo de

sesgoIncon-


recta

Im-pre-

cisión

Otras consid-

eraciones

Descan-so en cama

no utilizar nada

Relativo(95% CI)

Absoluto(95% CI)

Muerte materna

5 en-

sayos alea-torios

serio 1 no es serio

no es serio serio 2 ninguno 2/289

(0.7%) 1/236 (0.4%)

RR 1.08(2.24 a 4.83)

0 menos por 1.000

(de 3 más a 16

más)

BAJA CRITI-CO

Eclampsia

5 ensayos aleato-

rios serio 1 no es

serio no es serio serio 2 ninguno 0/298

(0.0%) 1/280 (0.4%)

RR 0.34(0.01 a 8.15)

2 menos por 1.000


BAJA CRITI-CO

Hipertensión Severa

20 ensayos aleato-

rios serio 1 no es

serio 3no es serio

no es serio ninguno

125/ 1336

(9.4%)

242/ 1222

(19.8%)

RR 0.49(0.40 a 0.60)

101 menos

por 1.000(de 79 menos a 119

menos)

MODE RADO

CRITI-CO

Proteinuria/Preclampsia

23 ensayos aleato-

rios serio 1 no es

serio 4no es serio

no es serio ninguno

251/ 1476

(17.0%)

255/ 1375

(18.5%) RR 0.93(0.80 a 1.08)

13 menos por 1.000

(de 15 más a 37 menos) MODE

RADOCRITI-

CO2 menos por 1.000


2.5%

Preclampsia Severa

3 ensayos aleato-

rios serio 1 no es


(3.5%) 14/ 185 (7.6%)

RR 0.54(0.24 a 1.23)

35 menos por 1.000


BAJA CRITI-CO

Síndrome de HELLP

1 ensayos aleato-

rios serio 5 no es

serio no es serio


(4.1%) 2/99

(2.0%) RR 2.02(0.38 a 10.78)

21 más por 1.000


MUY BAJA

CRITI-CO


GPC_MSP.indd 113 23/02/2017 19:30:23



estudiosDiseño

de estudio

Riesgo de

sesgoIncon-


recta

Im-pre-

cisión

Otras consid-

eraciones

Descan-so en cama

no utilizar nada

Relativo(95% CI)

Absoluto(95% CI)

Cambio/Suspensión de medicamento debido a efectos secundarios maternos

15 en-

sayos aleato-

rios serio 1 no es


(3.4%) 7/ 699 (1.0%)

RR 2.59(1.33 a 5.04)

16 más por 1.000(de 3 más a 40 más)

BAJAIM-

POR-TANTE

Efectos secundarios maternos

11 en-

sayos aleato-

rios serio 1 no es


(14.7%) 39/ 466 (8.4%)

RR 1.53(1.10 a 2.12)

44 más por 1.000(de 8 más a 94 más)

BAJAIM-

POR-TANTE

Desprendimiento de Placenta

11 ensayos aleato-

rios serio 1 no es


(1.8%) 8/ 654 (1.2%)

RR 1.41(0.65 a 3.07)

5 máspor 1.000


BAJA CRITI-CO


1. Algunos estudios con ocultación de la asignación incierta , y sin cegamiento .2. Muy pocos eventos y mujeres, con intervalos de confianza amplios incluyendo ningún efecto, beneficios ni daños.3. Aunque los resultados son estadísticamente no inconsistente a través de diferentes tipos de drogas, el beneficio

puede ser reducida con bloqueadores de canales de calcio.4. Aunque los resultados no fueron estadísticamente inconsistente, puede haber una reducción con beta-bloqueadores

RR 0,73 [0,57; 0,94].5. El estudio no es ciego, no es claro si el síndrome HELLP no está reportado o medido en otros estudios.6. Pocos eventos, aunque los intervalos de confianza indican que hay más mujeres que pueden tener y detener las

drogas debido a los efectos secundarios.

Referencias

1. Abalos E, Duley L, Steyn DW. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Re-views 2014, Issue 2. Art. No.: CD002252. DOI: 10.1002/14651858.CD002252.pub3.


GPC_MSP.indd 114 23/02/2017 19:30:23

Pregunta 77. ¿Qué medicamentos antihipertensivos deben usarse en mujeres embarazadas

con hipertensión severa?POBLACIÓN Mujeres embarazadas con hipertensión severaOPCIONES: Labetadol, Nifedipina, Metildopa e Hidralazina. PERSPECTIVA Salud Poblacional- Ministerio de Salud.

Evaluación


EFEC

TOS

DES

EABL

ES ¿Qué tan signif-icativos son los efectos deseables anticipados?○ Triviales○ Pequeños○ Moderados○ Grandes• Varía○ No lo sé

4 estudios (269 mujeres) compararon el Labetalol con la Hidralazina. Nin-guna muerte materna, eclampsia, síndrome HELLP o parto pre término <37 semanas fueron reportados o medidos. Para todos los otros desenlaces hubo muy pocos eventos reportados con muy baja calidad de la evidencia.

9 estudios (404 mujeres) compararon los bloqueadores de los canales de cal-cio (nifedipina y la Isradipina) con la hidralazina. Ninguna muerte materna, eclampsia, síndrome HELLP, parto pretérmino <37 semanas.

Para todos los otros resultados hubo muy pocos eventos reportados, re-sultando en efectos que son inciertos, con muy baja calidad de evidencia.

5 estudios (171 mujeres) compararon el labetalol con bloqueadores de cana-les de calcio (nicardipina y nifedifina). Ninguna muerte materna o muertes fetales, síndrome HELLP, parto pretérmino <37 semanas o desprendimiento de placenta fueron reportados. Para todos los otros resultados hubo muy pocos eventos reportados.

1 estudio (74 mujeres) en comparación labetalol con metildopa. Ninguna muerte materna, eclampsia, síndrome HELLP, nacimiento pretérmino <37 semanas, o desprendimiento de placenta fueron notificados o reportados.

Para todos los otros resultados hubo muy pocos informes de eventos, dando lugar a efectos que son inciertos con muy baja calidad evidencia.

Pese a los beneficios en términos de la disminución del riesgo de muerte materna o muertes fetales, síndrome HELLP, parto pretérmino <37 semanas o desprendimiento de placen-ta cuando comparamos un antihipertensivo con otro, el panel de expertos consideró que los efectos deseables anticipados son variables, basándose en la evidencia mostrada y experiencia con el uso de esos antihiperten-sivos en nuestro medio.

EFEC

TOS

IND

ESEA


icativos son los efectos indese-ables anticipados?○ Grande○ Moderados○ Pequeños○ Triviales• Varía○ No lo sé

Pese a que la evidencia no permite estimar los efectos adversos de un antihip-ertensivo con relación a otros; en base a su expe-riencia el panel consideró que existen potenciales efectos adversos relaciona-do con la administración del diazóxido como la hipotension y riesgo de cesárea al ser comparado con el Labetalol.

VALO

RES

¿Hay incertidum-bre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlac-es principales?○ Incertidumbre o variabilidad importantes○ Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes○ Probablemente no hay incerti-dumbre ni variab-ilidad importantes• No hay hay variabilidad o incertidumbre importante


El panel acordó que debido a los posibles beneficios asociados a la adminis-tración de un antihiper-tensivo con respecto a otro, junto con el hecho de que la mayoría de las mujeres con pre eclampsia aceptarían la terapia; Por tanto no hay variabilidad o incertidumbre importante para su uso

Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de Preeclansia y Eclansia

GPC_MSP.indd 115 23/02/2017 19:30:23

BALA

NC

E D

E EF

ECTO

SEl balance entre efectos deseables e indeseables favorece la in-tervención o la comparación?○ Favorece la comparación• Probablemente favorece la com-paración○ No favorece la intervención ni la comparación○ Probablemente favorece la inter-vención○ Favorece la intervención○ Varía○ No lo sé


El panel acordó que debido a los posibles beneficios asociados a la adminis-tración de un antihiper-tensivo con respecto a otro, junto con el hecho de que la mayoría de las mujeres con pre eclamp-sia aceptarían la terapia; basándose en el nivel de evidencia y la experiencia clínica de los expertos.

REC

URS

OS

NEC

ESA

RIO

S



El panel consideró que, en relación a la adminis-tración de un antihiper-tensivo con respecto a otro hay costos adicionales y recursos asociados que deben ser tomados en cuenta, medios, person-al, frecuencia de dosis. Además, el panel destacó que la provisión de estos medicamentos conduce a intervenciones adicionales en UCI para las mujeres, que implican costos adicio-nales a considerar.

Estos medicamentos están contemplados en la lista de medicamentos adquiri-dos por el Estado de la República Dominicana, exceptuando el Labetalol.

CO

STO

-EFE

CTI

VID

AD

¿La costo-efectiv-idad de la inter-vención beneficia la intervención o la comparación?○ Favorece la comparación○Probablemente favorece la com-paración○ No favorece la intervención ni la comparación• Probablemente favorece la inter-vención○ Favorece la intervención○ Varía○ Ningún estudio incluido


El panel de experto acordó que pese a que el tratamiento con anti-hipertensivos (Labetalol, Nifedipina, Metil dopa e Hidralazina) tiene costos moderados los beneficios de la terapia son costo efectivos, esta condición favorece la intervencion la costo efectividad favorece a la intervencion.


GPC_MSP.indd 116 23/02/2017 19:30:23

EQU

IDA

D¿Cuál sería el im-pacto en equidad en salud?○ Reducido• Probablemente reducido○ Probablemente ningún impacto○Probablemente aumentado○ Aumentado○ Varía○ No lo sé


El panel discutió que en la República Dominicana los antihipertensivos(Labetalol, Nifedipina, Metil dopa e Hidralazina) están actual-mente proporcionados en los hospitales para las pacientes, exceptuando el labetalol y por esta razón la intervención proba-blemente disminuiría la equidad en salud.

AC

EPTA

BILI

DA

D

¿La intervención es aceptable para las partes intere-sadas?○ No• Probablemente no○ Probablemente sí○ Sí○ Varía○ No lo sé


Pese a los potenciales efec-tos adversos que se asocian al uso de un antihiperten-sivo con respecto a otros, un grupo de pacientes estarían dispuestas a recibir el tratamiento debido a los potenciales beneficios. Los médicos favorecerían la uti-lización de varias opciones para el manejo de la mujer con hipertensión severa.

VIA

BILI

DA

D

¿Es factible implementar la intervención?○ No• Probablemente no○ Probablemente sí○ Sí○ Varía○ No lo sé


El uso de nifedipina, metil-dopa e hidralazina están soportados por los sumi-nistros de los hospitales en la Republica Dominicana, a pesar de que hay costos moderados relacionados a su uso y el desafío de incluir el labetalol, por esta razones el panel considera que probablemente es factible implementar la intervención.

Conclusiones

¿Qué medicamentos antihipertensivos deben usarse en mujeres embarazadas con hipertensión severa?

Balance



los casos



de los casos

Las consecuencias deseadas e indeseadas

están balanceadas o no se tiene certeza del

balance




O O • O O






O O • O

RecomendaciónEl panel de expertos sugiere la utilización de antihipertensivos para el control de hipertensión severa en mujeres embarazadas como labetalol, nifedipina, metildopa e hidralazina (recomendación condicional, evidencia de calidad muy baja).

Justificación

A pesar de que la evidencia es de calidad muy baja el panel sugiere el uso de antihipertensivos (Labetalol, Nifed-ipina, Metildopa o Hidralzina) para el control de la hipertensión severa en mujeres embarazadas, esta conducta tiene beneficios en desenlaces críticos, el panel considera que a pesar de los costos moderados asociados al uso de estos son costo efectivos y aceptables para los pacientes. Además, la mayoría de estos medicamentos ya se encuentra disponible en los hospitales de la República Dominicana por lo que favorece su uso.


GPC_MSP.indd 117 23/02/2017 19:30:23

Referencias

1. Duley L, Meher S, Jones L. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD001449. DOI: 10.1002/14651858.CD001449.pub3.


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Pregunta 88. ¿Debería usarse el sulfato de magnesio versus no utilizar nada en mujeres

embarazadas con pre-eclampsia?POBLACIÓN Mujeres embarazadas con pre-eclampsiaINTERVENCIÓN Sulfato de magnesioCOMPARACIÓN Ningún tratamiento PERSPECTIVA Salud Poblacional- Ministerio de Salud.

EvaluaciónJUICIO EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN CONSIDERACIONES

ADICIONALES

EFEC

TOS

DES

EABL

ES ¿Qué tan signif-icativos son los efectos deseables anticipados?○ Triviales○ Pequeños○ Moderados• Grandes○ Varía○ No lo sé


Con recomendar el sulfato de

magnesio

Diferencia (IC 95%)


(IC 95%)

el panel de expertos con-sideró que los beneficios del sulfato de magnesio que muestra la evidencia en términos de la reducción de la incidencia de eclampsia y desprendimiento de placen-ta, además de los potencia-les beneficios en reducción de la mortalidad, son de gran importancia para las pacientes, en especial para aquellas con pre eclampsia severa

Muerte materna 4 por 1.000 2 por 1.000(1 a 4)

2 menos por 1.000


RR 0.54(0.26 a 1.10)

Eclampsia (en mujeres con pre-eclampsia sin característi-cas graves)

15 por 1.000 7 por 1.000(4 a 10)

8 menos por 1.000


RR 0.44(0.28 a 0.69)

Eclampsia (en mujeres con pre-eclampsia con característi-cas graves)

27 por 1.000 10 por 1.000 (6 a 17)

17 menos por 1.000


RR 0.37(0.22 a 0.64)

ACV 1 por 1.000 1 por 1.000(0 a 2)

1 menos por 1.000


RR 0.50(0.13 a 2.00)

EFEC

TOS

IND

ESEA



Diálisis Renal 1 por 1.000 1 por 1.000(0 a 3)

0 menos por 1.000


RR 0.70(0.21 a 2.32)

La evidencia no muestra efectos adversos críticos o im-portantes asociados al uso de sulfato de magnesio. El panel discutió potenciales efectos ad-versos no importantes, como el malestar general que las pacientes tienen al recibir este fármaco, incluyendo rubor, sensación de calor, hipotensión y cefalea. El panel estuvo de acuerdo en que estos efectos adversos son pequeños.

Mortinatalidad y Mortalidad Neonatal

123 por 1.000 128 por 1.000(115 a 142)

5 más por 1.000


RR 1.04(0.93 a 1.15)

Despren-dimiento de placenta

32 por 1.000 21 por 1.000(16 a 27)

12 menos por 1.000


RR 0.64(0.50 a 0.83)

CER

TEZA

DE

LA E

VID

ENC

IA

¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?○ Muy baja• Baja○ Moderada○ Alta○ Ningún estudio incluido



La certeza o calidad general de la evidencia es baja. Sin embargo, para la mayoría de los desenlaces la calidad de la evidencia es modera-da o alta.

Muerte materna CRÍTICO -Eclampsia (en mujeres con pre-eclampsia con características graves) CRÍTICO ALTA

Eclampsia (en mujeres con pre-eclampsia sin características graves) CRÍTICO ALTA

Derrame CRÍTICO MODE-RADO

Diálisis Renal CRÍTICO MODE-RADO

Mortinatalidad y Mortalidad Neonatal CRÍTICO BAJA

Desprendimiento de placenta CRÍTICO MODE-RADO


GPC_MSP.indd 119 23/02/2017 19:30:23

VALO

RES



EL panel discutió que si bien las mujeres embaraz-adas no desean sufrir los efectos indeseables del consumo de sulfato de magnesio: estos efectos son secundarios y reciben menor importancia cuando a las pacientes se les explican los potenciales beneficios del medica-mento.

Hubo consenso en el panel con respecto a que la mayoría de las mujeres embarazadas consideran los potenciales beneficios como más importantes que los efectos adversos.

BALA

NC

E D

E EF

ECTO

S



El panel estuvo de acuerdo en que los potenciales ben-eficios del uso de sulfato de magnesio, junto con el hecho de que no hay incer-tidumbre en que la mayoría de las mujeres embarazadas aceptan la intervención por las ventajas que ofrece. Para la situación de las mujeres con pre eclampsia severa el uso de sulfato de magnesio los beneficios superan los riesgos

REC

URS

OS

NEC

ESA

RIO

S

¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (cos-tos)?• Costos extensos○ Costos moder-ados○ Costos y ahorros despreciables○ Ahorros mod-erados○ Ahorros ex-tensos○ Varía○ No lo sé


El panel discutió que, a pesar de que el sulfato de magnesio no es caro, hay costos adicionales y recursos necesarios asociados a su uso en el hospital para el monitoreo clinico y valores de labo-ratorio y para cuidados de enfermería en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Además, el panel destacó que la provisión de sulfato de magnesio conduce a intervenciones adicionales para las mujeres embaraz-adas. El precio unitario de ese medicamento es de RD. $ 15.00 pesos con una dosis requerida de 30 gramos por paciente, lo que implica RD.$ 450 pesos por pacientes. En la República Dominicana las pacientes no tienen que cubrir el me-dicamento ya que el Estado lo asume.


GPC_MSP.indd 120 23/02/2017 19:30:23

CO

STO

-EFE

CTI

VID

AD

¿La costo-efectiv-idad de la inter-vención beneficia la intervención o la comparación?○ Favorece la comparación○ Probablemente favorece la com-paración○ No favorece la intervención ni la comparación○ Probablemente favorece la inter-vención• Favorece la inter-vención○ Varía○ Ningún estudio incluído


El panel estuvo de acuerdo en que pese a que el trata-miento con sulfato de mag-nesio tiene costos extensos, los potenciales beneficios del medicamento son mucho más importantes. En consecuencia, la costo efectividad favorece al uso del sulfato de magnesio.

EQU

IDA

D



El panel discutió que en República Dominicana el sulfato de magnesio es actualmente proporciona-do en el hospital sin costo adicional para las pacientes, y que está ampliamente disponible en la mayoría de los hospitales. Por lo tanto, el recomendar el uso de sulfato de magnesio probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud.

AC

EPTA

BILI

DA

D



El panel acordo que pese a los potenciales efectos adversos, la mayoría de las pacientes estarían dispues-tas a recibir el tratamiento con sulfato de magnesio debido a los potencia-les grandes beneficios. Además, la provisión de sulfato de magnesio, sería aceptable para los médi-cos, sin embargo puede conducir a intervenciones adicionales que puede no ser aceptable para un gru-po pequeño los pacientes y personal clínico.

VIA

BILI

DA

D

¿Es factible implementar la intervención?○ No○ Probablemente no○ Probablemente sí •Sí○ Varía○ No lo sé

No se identificó evidencia de investigaciónEl sulfato de magnesio ya se encuentra disponible en los hospitales de la República Dominicana.


GPC_MSP.indd 121 23/02/2017 19:30:24

Conclusiones

¿Debería usarse el sulfato de magnesio versus no utilizar nada en mujeres embarazadas con pre- eclampsia?

Balance



los casos



de los casos



del balance




de los casos

O O O O •Tipo de

recomendación





O O O •Recomendación El panel de expertos recomienda usar sulfato de magnesio en mujeres embarazadas con pre-eclampsia

(recomendación fuerte, calidad de la evidencia alta o moderada para la mayoría de los desenlaces)

Justificación

Evidencia de calidad moderada y alta muestra que el uso de sulfato de magnesio tiene grandes beneficios en desenlaces críticos y pequeños efectos adversos en desenlaces de menor importancia. Por esta razón, y pese a los costos asociados a su uso; el sulfato de magnesio es una intervención costo efectiva y aceptable para las paci-entes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención ya se encuentra disponible e implementada en los hospitales de República Dominicana, lo que favorece su uso.


El personal de la salud debe tener en cuenta que cada vez que se va a administrar este tratamiento, se debe contar con el antídoto (gluconato de calcio) disponible


GPC_MSP.indd 122 23/02/2017 19:30:24

Perfil de evidencia

Autor(es): Andelys De La Rosa Pregunta: Recomendar el sulfato de magnesio comparado con no utilizar nada en mujeres embarazadas con pre-eclampsia Bilbiografía: Revision sistematica: Duley, Lelia; Gulmezoglu, Metin A; HendersonSmart, David J; Chou, Doris. Magnesium sulfate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 issue 11. Update by Reem A. Mustafa December 1 2014


CalidadIm-por-

tancia№ de estudios

Diseño de

estudio

Riesgo de

sesgoIncon-


recta

Im-pre-

cisión

Otras consid-

eraciones

recomen-dar el

sulfato de magnesio

no utilizar nada

Relativo(95% CI)

Absoluto(95% CI)

Muerte materna

2 ensayos aleato-

rios No es serio

no es serio

no es serio serio 2 ninguno 11/ 5400

(0.2%) 21/

5395 (0.4%)

RR 0.54(0.26 a 1.10)

2 menos por 1.000


MOD-ERADO

CRÍTI-CO

Eclampsia (en mujeres con pre-eclampsia con caracteristícas graves)

4ensayos aleato-

rios no es

serio 1no es serio

no es serio

no es serio 3 ninguno 29/ 3968

(0.7%) 59/

3921 (1.5%)

RR 0.44(0.28 a 0.69)

8 menos por 1.000

(de 5 menos

a 11 menos)

ALTA CRÍTI-CO

Derrame

1ensayos aleato-

rios no es serio

no es serio


(0.1%) 6/ 5055 (0.1%)

RR 0.50(0.13 a 2.00)

1 menos por 1.000


MOD-ERADO

CRÍTI-CO

Diálisis Renal

2ensayos aleato-

rios no es serio

no es serio


(0.1%) 6/ 5171 (0.1%)

RR 0.70(0.21 a 2.32)

0 menos por 1.000


MOD-ERADO

CRÍTI-CO

Mortinatalidad y Mortalidad Neonatal

3 ensayos aleato-

rios no es

serio 1no es serio serio 4 serio2 ninguno 634/ 5003

(12.7%) 611/ 4958

(12.3%)

RR 1.04(0.93 a 1.15)

5 más por 1.000


BAJA CRÍTI-CO


2 ensayos aleato-

rios no es

serio 1no es serio serio 5 no es

serio ninguno 92/ 4449 (2.1%)

141/ 4389

(3.2%)

RR 0.64(0.50 a 0.83)

12 menos por 1.000

(de 5 menos

a 16 menos)

MOD-ERADO

CRÍTI-CO


GPC_MSP.indd 123 23/02/2017 19:30:24


1. La mayor parte de las pruebas provienen del estudio Magpie que tenían bajo riesgo de sesgo2. IC amplio incluyendo considerables beneficios y perjuicios en el efecto relativo con un pequeño número de eventos

pero estrechos IC para un efecto absoluto.3. Pocos eventos pero no rebajado debido a los resultados similares combinados en mujeres con severa y sin carac-

terísticas graves4. Riesgo basal de la mortinatalidad y de la mortalidad neonatal es al parecer diferente en KSA de lo que se informó en

los estudios incluidos. Esto podría estar relacionado con la verdadera diferencia en población versus el subregistro en KSA

5. Riesgo basal de desprendimiento de placenta en KSA se informó a ser mayor. Las razones de esto son confuses

Referencias


science 11 (1):90-97, 2014 4. han, o dyla , ay , lme oglu , an ook analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet, 2006

Apr 1;367(9516):1066–1074. 5. Judit Simon, Alastair Gray,a Lelia Duley on behalf of the Magpie Trial Collaborative Group. Cost-effectiveness of

prophylactic magnesium sulfate for 9996 women with pre-eclampsia from 33 countries: economic evaluation of the Magpie Trial. RCOG 2005 BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology

6. Duley, Lelia; Gulmezoglu, Metin A; HendersonSmart, David J; Chou, Doris. Magnesium sulfate and other anticon-vulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database of Sys-tematic Reviews 2010 issue 11.

7. Magpie Trial Collaborative Group. Do women with preeclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulfate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359:1877–90.

8. Chen FP, Chang SD, Chu KK. Expectant management in severe preeclampsia: does magnesium sulfate prevent the development of eclampsia. Acta Obstetricia et Gynecologica Scan-dinavica 1995;74: 181–5.

9. Moodley J, Moodley J. Prophylactic anticonvulsant therapy in hypertensive crises of pregnancy - the need for a large randomized trial. Hypertension in Pregnancy 1994;13:245–52.

10. Anthony J, Rush R. A randomised controlled trial of intravenous magnesium sulfate versus placebo. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1998;105:809–10.

11. Witlin A, Friedman S, Sibai B. The effect of magnesium sulfate therapy on the duration of labor in women with mild preeclampsia at term: a randomized double-blind, placebo-controlled trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1997;176(1 Pt 2):S15.

12. Livingston JC, Livingston LW, Ramsey R, Mabie BC, Sibai BM. Magnesium sulfate in women with mild preeclampsia: a randomised controlled trial. Obstetrics and Gynecology 2003;101 (2):217–20.


GPC_MSP.indd 124 23/02/2017 19:30:24

Pregunta 99. ¿Debería usarse el sulfato de magnesio versus fenitoína en mujeres embarazadas

con pre-eclampsia?POBLACIÓN Mujeres embarazadas con pre-eclampsiaINTERVENCIÓN Sulfato de magnesioCOMPARACIÓN Fenitoína PERSPECTIVA Salud Poblacional- Ministerio de Salud.

Evaluación


EFEC

TOS

DES

EABL


Resultado Con Fenitoína

Con sulfato de

MagnesioDiferencia (IC 95%)


(IC 95%)

El panel de expertos con-sidera que los beneficios del uso del sulfato de magnesio comparado con la fenitoina para reducir la eclampsia y la mortalidad infantil son de gran importancia para las pacientes que reciben la intervención.


10 menos por 1.000


RR 0.08(0.01 a 0.60)

Mortalidad por el feto o el infan-te (por hora de muerte)- Mortalidad Neonatal

4 por 1.000 1 por 1.000(0 a 8)

3 menos por 1.000


RR 0.26(0.03 a 2.31)

Mobilidad In-fantil-Admis-ión a cuidados especiales neonatales

32 por 1.000 32 por 1.000(20 a 51)

0 menos por 1.000


RR 1.00(0.63 a 1.59)

EFEC

TOS

IND

ESEA


icativos son los efectos indese-ables anticipados?○ Grandes○ Moderados○ Pequeños• Triviales○ Varía○ No lo sé

El panel de expertos consideró que los efectos indeseables del uso de sulfato de magnesio en comparación con la feni-toína son triviales. Los po-tenciales efectos adversos del sulfato de magnesio son malestar general que las pacientes tienen al recibir el fármaco, incluyendo rubor, sensación de calor, hipo-tensión y cefalea. En el caso de la fenitoina insomnio, nerviosismo, cefaleas, náu-seas, vómito, estreñimiento, y daño hepático.

CER

TEZA

DE

LA E

VID

ENC

IA





Eclampsia CRÍTICO BAJAMortalidad por el feto o el infante (por hora de muerte)- Mortalidad Neonatal CRÍTICO BAJA

Mobilidad Infantil-Admisión a cuidados especiales neonatales CRÍTICO MUY BAJA


GPC_MSP.indd 125 23/02/2017 19:30:24

VALO

RES



El panel consideró que la mayoría de las pacientes previa información sobre efectos adversos y poten-ciales beneficios sobre ambas intervenciones preferiría utilizar sulfato de Magnesio por sobre fenitoína. Por lo tanto, no habría variabilidad o incer-tidumbre importante.

BALA

NC

E D

E EF

ECTO

S

El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la in-tervención o la comparación?○ Favorece la comparación○ Probablemente favorece la com-paración○ No favorece la intervención ni la comparación○ Probablemente favorece la inter-vención• Favorece la intervención○ Varía○ No lo sé

El panel discutió que los potenciales beneficios asociados al uso del sulfato de magnesio frente a la fenitoína para prevención y control de eclampsia son grandes y a que los efectos adversos potenciales son triviales y considerando que las mujeres infor-madas que recibirían la intervención valorarían los beneficios más que los potenciales efectos adversos, el consenso fue que el balance entre efectos deseables e indeseables favorecen el uso de sulfato de magnesio.

REC

URS

OS

NEC

ESA

RIO

S



El panel consideró que los costos del sulfato de magnesio (RD $15.00 pesos) son moderados en relación a los de la fenitoína (RD$ 419.00) pero esta última debe administrarse con una frecuencia de dosis de 4-6-y 8 horas versus 1-2 horas de frecuencia de do-sis del sulfato de magnesio hasta completar la dosis total por paciente. Por esto, el panel de expertos acordó que hay una brecha moderada entre el costo de ambos medicamen-tos. Además, hay costos y recursos necesarios adicionales asociados al uso de estos fármacos en el hospital para el monitoreo clínico y valores de labora-torio y para cuidados de enfermería en cuidados intensivos (UCI). El panel destacó que la provisión de sulfato de magnesio conduce a intervenciones adicionales para la mujer embarazada, como la utilización de bomba de infusión y eventualmente antídoto frente a complica-ciones derivada de su uso.


GPC_MSP.indd 126 23/02/2017 19:30:24

CO

STO

-EFE

CTI

VID

AD



El panel estuvo de acuerdo que al comparar los costos entre el sulfato de magne-sio y la fenotina junto a los potenciales beneficios para control de prevención de pre eclampsia, se concluyo que la costo efectividad favorece el uso del sulfato de magnesio.

EQU

IDA

D



El panel discutió que debi-do a que ambos medica-mentos están disponibles en República Dominicana, el preferir una por sobre la otra no tendría nungún impacto en la equidad en salud.

AC

EPTA

BILI

DA

D



El panel consideró que debido a que las mu-jeres informadas de los potenciales beneficios del uso de sulfato de magnesio no tendrían resistencia para aceptar la terapia, los proveedores y administra-dores por igual apoyarían su uso por tanto la intervención sería aceptada por los involucrados, sin embargo puede conducir a intervenciones adicionales que podría no ser aceptable para los pacientes y person-al clínico.

VIA

BILI

DA

D



El panel consideró que tanto el sulfato de mag-nesio como la fenitoína se encuentran disponibles en los hospitales. Además, el personal está familiarizado con el uso del sulfato de magnesio. Por esto, se con-sidera que la intervención es factible de implemen-tar en todo el territorio nacional.


GPC_MSP.indd 127 23/02/2017 19:30:24

Conclusiones

¿Debería usarse sulfato de magnesio versus fenitoína en mujeres embarazadas con pre-eclampsia?

Balance



los casos



de los casos



del balance




de los casos

O O O O •Tipo de

recomendación





O O O •Recomendación El panel de expertos recomienda usar el sulfato de magnesio por sobre fenitoína en mujeres embarazadas con

pre-eclampsia (recomendación fuerte, calidad de la evidencia muy baja)

Justificación

Evidencia de calidad muy baja, muestra que el uso de sulfato de magnesio por sobre la fenitoina tiene grandes beneficios en desenlaces críticos como la Eclampsia y los efectos adversos son controlables y muy pequeños, por esta razón, y pese a los costos moderados asociados a su uso en comparación con la fenitoina, es una inter-vención costo efectivo y aceptable para las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención ya se encuentra disponible e implementada en los hospitales de la República Dominicana, lo que favorece su uso. El panel consideró que los potenciales beneficios del sulfato de magnesio por sobre fenitoína tienen demasiada importancia, por lo que pese a la incertidumbre generada por la calidad de la evidencia, se recomienda la utilización del sulfato de magnesio.




GPC_MSP.indd 128 23/02/2017 19:30:24

Perfil de evidencia

Autor(es): Andelys De La Rosa Pregunta: sulfato de magnesio comparado con fenitoína en mujeres embarazadas con pre-eclampsia Bilbiografía: Duley, Lelia; Gulmezoglu, Metin A; HendersonSmart, David J; Chou, Doris. Magnesium sulfate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 issue 11. Update by Reem A. Mustafa December 1 2014


CalidadIm-por-


Diseño de

estudio

Riesgo de

sesgoIncon-


recta

Im-pre-

cisión

Otras consid-

eracionessulfato de Magnesio

Fenitoí-na

Relativo(95% CI)

Absoluto(95% CI)

Eclampsia

3 ensayos aleato-

rios serio 1 no es


(0.0%) 12/

1157 (1.0%)

RR 0.08 (0.01 a 0.60)

10 menos por 1.000

(de 4 menos

a 10 menos)

BAJA CRÍTI-CO

Mortalidad por el feto o el infante (por hora de muerte)- Mortalidad Neonatal

1 ensayos aleato-

rios serio 3 no es


(0.1%) 4/ 1101 (0.4%)

RR 0.26(0.03 a 2.31)

3 menos por 1.000


BAJA CRÍTI-CO

Mobilidad Infantil-Admisión a cuidados especiales neonatales

1 ensayos aleato-

rios serio 3 no es

serio serio 5 serio 2 ninguno 34/ 1055 (3.2%)

35/ 1086

(3.2%)

RR 1.00(0.63 a 1.59)

0 menos por 1.000


MUY BAJA

CRÍTI-CO


1. Los estudios presentaron limitaciones metodológicas incluidas poco clara aleatorización, ocultación de la asignación y sin cegamiento. También claro si utiliza análisis por ITT dando que algunas mujeres asignadas a un grupo recibió un tratamiento diferente.

2. IC amplio en el efecto relativo aunque estrechos IC para un efecto absoluto, pocos eventos3. Las pruebas se basan en un estudio que no tenía explicación de la aleatorización, utiliza sobres sellados sin otros

detalles y tuvo importantes estudios cruzados con seguimiento perdido.4. IC amplio en efecto relativo consistente con la posibilidad de importantes beneficios y daños basados en muy

pocos eventos.5. 5. El riesgo basal para admisión a UCIN en el KSA es variable debido a la indisponibilidad para UCIN en algunos

centros 3. Pocos eventos pero no rebajado debido a los resultados similares combinados

Referencias



GPC_MSP.indd 129 23/02/2017 19:30:25

science 11 (1):90-97, 2014 4. Khan KS, Wojdyla D, Say L, lme oglu , an ook analysis of causes of maternal death a systematic review ancet, 6

pr 367(95 6) 66–1074. 5. Duley, Lelia; Gulmezoglu, Metin A; HendersonSmart, David J; Chou, Doris. Magnesium sulfate and other

anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database of Sys-tematic Reviews 2010 issue 11. 6. Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham MD. A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention

of eclampsia. New England Journal of Medicine 1995;333:201–7. Friedman SA, Lim KH, Baker C, Repke JT. Phenytoin versus magnesium sulfate in preeclampsia: a pilot study.

American Journal of Perinatology 1993;10:233–8. 8. Sharma R, Mir S, Rizvi M, Akthar S. Efficacy of magnesium sulfate versus phenytoin in seizure control and

prophylaxis in patients of eclampsia and severe pre-eclampsia. JK Science 2008;10 (4):181–5.

GPC_MSP.indd 130 23/02/2017 19:30:25

Pregunta 1010. ¿Debería usarse el sulfato de magnesio versus diazepam en mujeres embarazadas

con pre-eclampsia?POBLACIÓN Mujeres embarazadas con pre-eclampsiaINTERVENCIÓN Sulfato de magnesioCOMPARACIÓN Diazepam PERSPECTIVA Salud Poblacional- Ministerio de Salud.

Evaluación


EFEC

TOS

DES

EABL

ES

¿Qué tan signif-icativos son los efectos deseables anticipados?○ Triviales○ Pequeños○ Moderados• Grandes○ Varía○ No lo sé

Resultado Con diazepam Con sulfato de magnesio

Difer-encia (IC

95%)


Pese a que la evidencia no permite estimar los beneficios en términos de reducción de eclampsia y mortalidad neonatal fetal relacionada con el uso de sulfato de magnesio sobre el diazepam; el panel de expertos consideró que los efectos deseables anticipa-dos son grandes basándose en su experiencia con el uso del sulfato de magnesio en nuestro medio.


0 menos por

1.000(de 0

menos a 0

menos)

RR 3.00(0.13 a 69.31)

Mortinatalidad y mortalidad neonatal -Muerte Fetal

0 por 1.000 0 por 1.000(0 a 0)

no esti-mable

no estimable

EFEC

TOS

IND

ESEA



Pese a que la evidencia no permite estimar los efectos adversos relacionados con el uso de sulfato de mag-nesio sobre el diazepam; en base a su experiencia el panel consideró que exis-ten potenciales pequeños efectos adversos debido a la administración de ambos medicamentos como el calor e hipotensión.

CER

TEZA

DE

LA E

VID

ENC

IA

¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?• Muy baja○ Baja○ Moderada○ Alta○ Ningún estudio incluído

Resultado

Im-por-

tancia relati-

va

Certeza de la

evidencia (GRADE)

La certeza o calidad general de la evidencia es muy bajaEclampsia CRÍTI-

CO MUY BAJA


CRÍTI-CO MUY BAJA


GPC_MSP.indd 131 23/02/2017 19:30:25

VALO

RES

¿Hay incertidum-bre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?○ Incertidumbre o variabilidad impor-tantes○ Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad impor-tantes○ Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes• No hay variabilidad o incertidumbre importante

Resultado Con diazepam

Con sulfato de magnesio

Diferencia (IC 95%)

Efecto relativo (RR) (IC 95%)

El panel consideró que la mayoría de las mujeres con pre-eclampsia a las que se les prescriba sulfato de magnesio sobre diazepam previa información de los beneficios y posibles efectos adversos, aceptarían la terapia; por lo tanto, no hay variabilidad o incertidumbre importante sobre que tanto las pacien-tes valoran los desenlaces principales.

Hubo consenso en el panel con respecto a que la mayoría de las mujeres embarazadas con eclampsia consideran los potenciales beneficios como más importantes que los efectos adversos.

Eclampsia 0 por 1.000

0 por 1.000(0 a 0)

0 menos por 1.000

(de 0 menos a 0

menos)

RR 3.00(0.13 a 69.31)

Mortinatalidad y mortalidad

neonatal -Muerte Fetal

0 por 1.000

0 por 1.000(0 a 0) no estimable

BALA

NC

E D

E EF

ECTO

S

El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?○ Favorece la com-paración○ Probablemente favorece la compara-ción○ No favorece la intervención ni la comparación○ Probablemente favorece la inter-vención• Favorece la inter-vención○ Varía○ No lo sé


El panel acordó que debido a los posibles beneficios asociados a la administración de sulfato de magnesio sobre el diazepam, junto con el hecho de que la mayoría de las mujeres con pre eclampsia aceptarían la intervención; el balance entre efectos deseables e indeseables favorecen el sulfato de magnesio.

REC

URS

OS

NEC

ESA

RIO

S ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?• Costos extensos○ Costos moderados○ Costos y ahorros despreciables○ Ahorros moder-ados○ Ahorros extensos○ Varía○ No lo sé


El panel consideró que, en relación a la administración de sulfato de magnesio hay costos adicionales y recursos asociados que deben ser toma-dos en cuenta: via de admin-istración, personal, frecuencia de dosis. Además, el panel destacó que la provisión de sulfato de magnesio conduce a intervenciones adicionales en UCI para las mujeres lo que implican costos a tomar en cuenta.El costo del sulfato de mag-nesio para un mínimo de 30 dosis de un gramo por hora para cada mujer, a precio uni-tario de RD$15 pesos, implica un gasto de 450 pesos por paciente, y el diazepam con un costo de RD$8.66 pesos por dosis con una frecuencia de dosis mayor que el sulfato de magnesio por paciente. Por estas razones el panel consid-era que los costos del sulfato de magnesio en relación a los costos del diazepam son exten-sos. Pese a que el tratamiento con sulfato de magnesio tiene costos extensos con relación al diazepam, los potenciales ben-eficios del medicamento sobre el diazepam son mucho más importantes para las pacientes que recibirían el tratamiento


GPC_MSP.indd 132 23/02/2017 19:30:25

CO

STO

-EFE

CTI

VID

AD

¿La costo-efectiv-idad de la inter-vención beneficia la intervención o la comparación?○ Favorece la comparación○ Probablemente favorece la com-paración○ No favorece la intervención ni la comparación○ Probablemente favorece la inter-vención• Favorece la intervención○ Varía○ Ningún estudio incluido


El panel estuvo de acu-erdo en que pese a que el tratamiento con sulfato de magnesio tiene costos extensos, los potenciales beneficios del medicamen-to sobre el diazepam son mucho más importantes para las pacientes que recibirían el medicamento. En consecuencia, la costo efectividad favorece a la intervención

EQU

IDA

D

¿Cuál sería el im-pacto en equidad en salud?○ Reducido○ Probablemente reducido•Probablemente ningún impacto○ Probablemente aumentado○ Aumentado○ Varía○ No lo sé


El panel discutió que en la República Dominicana el sulfato de magnesio es actualmente proporcionado en el hospital sin costo adicional para las pacientes, y que está ampliamente disponible en la mayoría de los hospitales. De implementarse, probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud

AC

EPTA

BILI

DA

D



El panel discutió que pese a los potenciales efectos adversos que se asocian al sulfato de magnesio la mayoría de las pacientes estarían dispuestas a recibir el tratamiento debido a los potenciales grandes beneficios.

Además, la provisión de sulfato de magnesio, sería aceptable y manejable para los médicos, enfer-meras y administradores ya que es un medica-mento que se encuentra disponible y es mane-jado por casi todos los profesionales de la salud en el país.

VIA

BILI

DA

D



El sulfato de magnesio ya se encuentra disponible en los hospitales de la República Dominicana por lo que su implementación es factible.


GPC_MSP.indd 133 23/02/2017 19:30:25

Conclusiones

¿Debería usarse sulfato de magnesio versus diazepam en mujeres embarazadas con pre eclampsia?

Balance



los casos



de los casos



del balance




de los casos

O O O O •Tipo de

recomendación





O O O •Recomendación El panel de expertos recomienda utilizar sulfato de magnesio por sobre diazepam en mujeres con pre eclampsia

(recomendación fuerte, calidad de la evidencia muy baja).

Justificación

Pese a que la evidencia es de calidad muy baja, de acuerdo al panel de expertos el uso de sulfato de magnesio por sobre del diazepam tiene grandes beneficios en desenlaces críticos y pequeños efectos adversos en desenlaces de menor importancia. Por esta razón, y pese a los costos asociados a su uso en comparación con el diazepam; el sulfato de magnesio es una intervención costo efectivo y aceptable para las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención ya se encuentra disponible e implementada en los hospi-tales de República Dominicana, lo que favorece su uso.



El panel discutió sobre la importancia de que, ante la necesidad de uso de diazepam en medios no hospi-talarios o durante el traslado de la mujer, sean aseguradas las medidas de apoyo ventilario y ajustar dosis terapéutica.


GPC_MSP.indd 134 23/02/2017 19:30:25

Perfil de evidencia

Autor(es): Andelys De La Rosa Pregunta: Sulfato de magnesio comparado con diazepam en mujeres embarazadas con preeclampsia Bilbiografía: Duley, Lelia; Gulmezoglu, Metin A; HendersonSmart, David J; Chou, Doris. Magnesium sulfate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 issue 11. Update by Reem A. Mustafa December 1 2014


CalidadIm-por-


Diseño de

estudio

Riesgo de

sesgoIncon-


recta

Im-pre-

cisión

Otras consid-

eracionessulfato de Magnesio

Fenitoí-na

Relativo(95% CI)

Absoluto(95% CI)

Eclampsia

2 en-

sayos aleato-

rios serio 1 no es

serio no es serio


(3.4%) 0/ 37

(0.0%)

RR 3.00

(0.13 a 69.31)

0 menos por 1.000


MUY BAJA

CRÍTI-CO


1 en-

sayos aleato-

rios serio 3 no es

serio no es serio

muy serio

4ninguno 0/10

(0.0%) 0/18

(0.0%) no esti-mable

MUY BAJA

CRÍTI-CO


1. Aleatorización poco clara y ninguna descripción de pérdidas durante el seguimiento, estudios muy pequeños2. IC amplio relativo al efecto con pocos eventos y el tamaño pequeño de la muestra3. Procesos de generación aleatoria poco claro, no se describió el ocultamiento de la asignación. Sin cegamiento.

No hay ninguna descripción de seguimientos4. Muy pequeña muestra sin ningún evento en ambos de los brazos.

Referencias


science 11 (1):90-97, 2014 4. han , o dyla , ay , lme oglu , an ook analysis of causes of maternal death a systematic review ancet, 2006 Apr

1;367(9516):1066–1074. 5. Duley, Lelia; Gulmezoglu, Metin A; HendersonSmart, David J; Chou, Doris. Magnesium sulfate and other

anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database of Sys-tematic Reviews 2010 issue 11. 6. Adeeb N, Ho CM. Comparing magnesium sulfate versus diazepam in the management of severe pre-eclampsia

and eclampsia. 9th International Congress of the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy; 1994 March 15-18; Sydney, Australia. 1994:38.

7. Walss Rodriguez RJ, Levario AR. Anticonvulsant treatment of severe pre-eclampsia: comparison of diazepam and magnesium sulfate. Ginecologia y Obstetricia de Mexico 1992;60:331–5.


GPC_MSP.indd 135 23/02/2017 19:30:25

GPC_MSP.indd 136 23/02/2017 19:30:25

Pregunta 1111. ¿Deberían usarse los cuidados intervencionistas versus los cuidados expectantes en

mujeres embarazadas con pre eclampsia grave entre 24 y 34 semanas de gestación?POBLACIÓN Mujeres embarazadas con pre-eclampsiaINTERVENCIÓN Cuidados intervencionistas, Hospitalización, control de convul-

siones, control de hipertensión y administrar corticosteroides para madurar pulmón fetal (24horas) y desembarazo.

COMPARACIÓN Cuidado expectante, Hospitalización, control de convulsiones, control de hipertensión y administrar corticosteroides para madurar pulmón fetal (24horas) y seguimiento intensivo para prolongar el embarazo para alcanzar mayor madurez fetal.

PERSPECTIVA Salud Poblacional- Ministerio de Salud.

Evaluación


EFEC

TOS

DES

EABL

ES

¿Qué tan signif-icativos son los efectos deseables anticipados?○ Triviales○ Pequeños○ Moderados• Grandes○ Varía○ No lo sé

Resultado Con cuidado expectante

Con Cuida-

dos inter-ven-

cionis-tas

Diferencia (IC 95%)


(IC 95%) El panel consideró que los beneficios mostrados por la evidencia en relación al manejo intervencionista versus manejo expectante para la prevención de Sín-drome HELLP en pacientes con pre eclampsia grave son de gran importancia para las pacientes.

Eclampsia 0 por 1.0000 por 1.000(0 a 0)

no estimable no estimable

Síndrome HELLP 41 por 1.000

22 por 1.000(2 a 232)

19 menos por 1.000(de 39 menos a 191

más)RR 0.53

(0.05 a 5.68)

Edema Pulmonar 0 por 1.000

0 por 1.000(0 a 0)

no estimable no estimable

EFEC

TOS

IND

ESEA


icativos son los efectos indese-ables anticipados?○ Grandes○ Moderados○ Pequeños○ Triviales○ Varía• No lo sé

El panel consideró que un grupo de mujeres preferirían los cuidados intervencionistas en pres-encia de fetos prematuros, la posición del panel se apoya en la limitada evidencia relacionada con la sobrevivencia del recién nacido y por el hecho de que la opinión de las mujeres se ve influenciada por los limitados resultados que existen en nuestro medio relacionados con la sobrevivencia del recién nacido, su prematuridad y bajo peso. Por otro lado, el panel toma en cuenta la opinión de médicos especialistas que consid-eran que en términos de pronósticos del neonato este se beneficiaria de la conducta expectante


GPC_MSP.indd 137 23/02/2017 19:30:26

CER

TEZA

DE

LA E

VID

ENC

IA




La certeza o calidad general de la evidencia es baja

Eclampsia CRÍTICO BAJA

Síndrome de HELLP CRÍTICO BAJA

Edema Pulmonar CRÍTICO BAJA

VALO

RES

¿Hay incer-tidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?• Incertidumbre o variabilidad importantes○ Posiblemente hay incertidum-bre o variabili-dad importantes○ Probable-mente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes○ No hay variabilidad o incertidumbre importante

Resultado Con

cuidado expectante

Con Cuidados interven-cionistas

Diferen-cia (IC 95%)

Efecto relativo (RR) (IC 95%)

El panel consideró que un grupo de mujeres preferirían los cuidados expextantes en presencia de fetos prematuros, la posición del panel se apoya en la limitada evidencia relacionada con la sobre-vivencia del recién nacido con prematuridad extrema y bajo peso. Por otro lado, el panel toma en cuenta la opinión de pequenos gru-pos de médicos especialis-tas Neonatologos que con-sideran que en términos de pronósticos del neonato se beneficiaria de la conducta expectante.

Eclampsia 0 por 1.0000 por 1.000(0 a 0)

no estimable

Síndrome de HELLP

41 por 1.000

22 por 1.000

(2 a 232)

19 menos por 1.000

(de 39 menos a

191 más )

RR 0.53(0.05 a 5.68)

Edema Pulmonar 0 por 1.0000 por 1.000(0 a 0)

no estimable

BALA

NC

E D

E EF

ECTO

S



El panel acordó que debido a que los beneficios asociados al manejo inter-vencionista versus manejo expectante en pacientes con pre eclampsia grave y embarazo pre término son grandes y que los efectos indeseables no son estimables por la evidencia reportada se concluye que probablemente se favorece el uso de cuidados intervencionistas en las pacientes.

REC

URS

OS

NEC

ESA

RIO

S

¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (cos-tos)?○ Costos extensos○ Costos moder-ados○ Costos y ahorros despreciables• Ahorros moder-ados○ Ahorros ex-tensos○ Varía○ No lo sé


El panel de expertos convino que los recursos que se necesi-tan para ambas intervenciones son extensos, no obstante a este hecho, los medios y recursos necesarios para manejo expectante superan los de la terapia intervencionista por el tiempo de hospital-ización (giro cama por día) y la potencial necesidad de terapia intensiva. Por lo tanto, habrían Se considera ahorros moder-ados si se implementaran los cuidados intervencionistas.


GPC_MSP.indd 138 23/02/2017 19:30:26

CO

STO

-EFE

CTI

VID

AD



El panel consideró que ante los menores costos de la conducta intervencionista con respeto a la conducta expectante para manejo de la pre eclampsia grave con prematuridad y visto los potenciales beneficios de los cuidados intervencioni-stas, la costo efectividad fa-vorece la el uso de cuidados intervencionistas.

EQU

IDA

D

¿Cuál sería el im-pacto en equidad en salud?○ Reducido○ Probablemente reducido○ Probablemente ningún impacto○ Probablemente aumentado• Aumentado○ Varía○ No lo sé


El panel consideró que de asumirse en todo los territorios los cuidados in-tervencionistas, las mujeres y los recién nacidos pueden resultar beneficiados. Por lo tanto, en vista de que el país dispone de los recursos necesarios para implemen-tar los cuidados interven-cionistas. se considera que su puesta en marcha aumenta la equidad en salud de las pacientes.

AC

EPTA

BILI

DA

D

¿La intervención es aceptable para las partes intere-sadas?○ No○ Probablemente no• Probablemente sí○ Sí○ Varía○ No lo sé


El panel consideró que de-bido a que probablemente un grupo de mujeres embarazadas tendrían resistencia para aceptar la terapia por los riesgos del desembarazo en presen-cia de prematuridad en contraste con la aceptación por parte de proveedores y administradores la intervención probable-mente sería aceptable para las partes interesadas. En la República Dominicana existe una red de establec-imientos y servicios que facilitan la intervención bajo la posibilidad de articular comunicación eficiente entre los grupos de primer nivel de atención para detección y referencia oportuna y la gestión de la atención hospitalaria de tercer nivel.

VIA

BILI

DA

D


En la República Domini-cana existe una red de es-tablecimientos y servicios que facilitan la inter-vención bajo la posibilidad de articular comunicación eficiente entre los grupos de primer nivel de atención para detección y referencia oportuna y la gestión de la atención hospitalaria de tercer nivel, se concluye que la intervención es via-ble implementar en el país.


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Conclusiones

¿Deberían usarse los cuidados intervencionistas versus los cuidados expectantes en mujeres embarazadas con pre eclampsia grave entre 24 y 34 semanas de gestación?

Balance



los casos



de los casos



del balance




de los casos

O O O O •Tipo de

recomendación





O O O •Recomendación

El panel de expertos recomienda usar cuidados intervencionistas versus cuidados expectantes en mujeres embarazadas con pre-eclampsia grave entre 24 y 34 semanas de gestación (recomendación fuerte, calidad de la evidencia baja).

Justificación

Pese a existir evidencia de calidad baja sobre los beneficios de los cuidados intervencionistas por sobre los cuidados expectantes, el panel de expertos concluyó que los cuidados intervencionistas entre 24 y 34 semanas de gestación serían más beneficiosos que los cuidados expectantes por los desenlaces negativos relacionados con este último, destacamos el probable aumento del desprendimiento prematuro de la placenta, la necesidad de atención en cuidados intensivos (UCI), las complicaciones renales y vasculo cerebrales, relacionadas con el manejo expectante. Además, los cuidados intervencionistas es una intervención costo efectiva y aceptable para las pacientes, personal de salud, y otros actores involucrados.


El panel considera consenso en el manejo intervencionista en pacientes embarazadas que cursen con cuadro de pre eclampsia grave y embarazo, el primero grupo por encima de 34 semanas se considera alcanzada la madurez pulmonar fetal, y el segundo grupo por debajo de 24 semanas existe poca probabilidad para alca-nzar la viabilidad.

Consideraciones para la imple-

mentación El cuidado intervencionista incluye la previa administración de corticosteroides para la maduración del pulmón fetal


GPC_MSP.indd 140 23/02/2017 19:30:26

Perfil de evidencia

Autor(es): Andelys De La Rosa Pregunta: Cuidados intervencionistas comparado con cuidado expectante en mujeres embarazadas con pre-eclampsia Bilbiografía: Revision sistematica: Churchill D, Duley L, Thornton JG, Jones L. Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia between 24 and 34 week’s gestation. The Cochrane Library 2013, Issue 7



estudiosDiseño

de estudio

Riesgo de

sesgoIncon-


recta

Im-pre-

cisión

Otras consid-

eraciones

Cuidados interven-cionistas

cuidado ex-

pectante

Relativo(95% CI)

Abso-luto

(95% CI)

Eclampsia

1 en-

sayos aleato-

rios

no es serio

no es serio

no es serio


(0.0%) 0/49

(0.0%) no esti-mable BAJA CRÍTI-

CO

Síndrome de HELLP

1 ensayos aleato-

rios no es serio

no es serio

no es serio


(2.2%) 2/49

(4.1%) RR 0.53(0.05 a 5.68)

19 menos

por 1.000(de 39 menos a 191 más)

BAJA CRÍTI-CO

Edema Pulmonar

1 ensayos aleato-

rios no es serio

no es serio

no es serio


(0.0%) 0/49

(0.0%) no esti-mable BAJA CRÍTI-

CO


1. Muestra pequeña sin eventos en ninguno de los brazos2. Muestra pequeña con pocos eventos en ambos brazos


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GPC_MSP.indd 142 23/02/2017 19:30:26

Pregunta 1212. ¿Debería usarse antihipertensivos versus no utilizar nada en mujeres con antecedentes

de pre-eclampsia en período post parto para prevenir hipertensión?POBLACIÓN Mujeres en período post parto para prevenir crisis de hipertensiónINTERVENCIÓN AntihipertensivosCOMPARACIÓN No utilizar nadaPERSPECTIVA Salud Poblacional- Ministerio de Salud.

Evaluación


EFEC

TOS

DES

EABL



Con anti-hiperten-

sivos Diferencia (IC 95%)


Pese a que los beneficios asociados al uso de antihip-ertensivos que muestra la evidencia en términos de la reducción de la mortalidad materna, insuficiencia de órganos e hipotensión seve-ra no son estimables, por la experiencia clínica del panel se consideró que los efectos deseables anticipados son de gran importancia para las pacientes.

Muerte Ma-terna 0 por 1.000 0 por 1.000


Insuficiencia de órganos materna

0 por 1.000 0 por 1.000(0 a 0) no estimable no

estimable

Hipotensión Severa 0 por 1.000 0 por 1.000


Cambio de medicación secundaria en el lado mater-no por efectos secundarios

0 por 1.000 0 por 1.000(0 a 0) no estimable no

estimable

EFEC

TOS

IND

ESEA



Pese a la falta de eviden-cia respecto a efectos indeseables, el panel estuvo de acuerdo en que estos efectos son pequeños para un grupo importante de mujeres que reciban la intervención.

CER

TEZA

DE

LA E

VID

ENC

IA

¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?•Muy baja○ Baja○ Moderada○ Alta○ Ningún estudio incluido


Certeza de la

evidencia (GRADE)

La certeza o calidad general de la evidencia es muy baja.

Muerte Materna CRÍTICO MUY BAJA

Insuficiencia de órganos materna CRÍTICO MUY BAJA

Hipotensión Severa CRÍTICO MUY BAJA

Cambio de medicación secundaria en el lado materno por efectos secundarios CRÍTICO MUY BAJA


GPC_MSP.indd 143 23/02/2017 19:30:26

VALO

RES

¿Hay incer-tidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?○ Incertidumbre o variabilidad importantes○ Posiblemente hay incertidum-bre o variabili-dad importantes• Probable-mente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes○ No hay variabilidad o incertidumbre importante


El panel discutió que si bien las mujeres no desean sufrir de los efectos adver-sos de consumir antihip-ertensivos en periodo post parto, estos efectos son se-cundarios y reciben menor importancia cuando a las pacientes se les explican los potenciales beneficios.Existe un pequeño pero importante grupo de pacientes que prefieren no utilizar medicamentos por la preferencia o necesidad de la lactancia materna durante el periodo post parto.

BALA

NC

E D

E EF

ECTO

S

¿El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la in-tervención o la comparación?○ Favorece la comparación○ Probablemente favorece la com-paración○ No favorece la intervención ni la comparación○ Probablemente favorece la inter-vención• Favorece la inter-vención○ Varía○ No lo sé


El panel estuvo de acuerdo en que los potenciales beneficios del uso de anti-hipertensivos en estas pa-cientes, junto al hecho que la mayoría de las pacientes valoran más estos desen-laces que los potenciales efectos adversos favorecen el uso de antihipertensivos.

REC

URS

OS

NEC

ESA

RIO

S

¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (cos-tos)?○ Costos extensos•Costos moder-ados○ Costos y ahorros despreciables○ Ahorros mod-erados○ Ahorros ex-tensos○ Varía○ No lo sé


El panel discutió que los antihipertensivos son de costos moderados para el sistema de salud. Estos medicamentos están financiados en el sistema de salud de la Repúbli-ca Dominicana. Con respecto a la cobertura, estos medicamentos se encuentran disponibles en las modalidades de subsid-iado y contributivos en los hospitales.


GPC_MSP.indd 144 23/02/2017 19:30:26

CO

STO

-EFE

CTI

VID

AD



El panel estuvo de acu-erdo en que pese a que el tratamiento antihip-ertensivos tiene costos moderados para el sistema, los potenciales beneficios del medicamento son mucho más importantes. En consecuencia, la costo efectividad favorece el uso de antihipertensivos para estas pacientes.

EQU

IDA

D



El panel convino que en la República Dominicana este medicamento podría estar disponible en las farmacias del pueblo pero no en todos los momentos por lo que aumentaría la desigualdad entre las paci-entes que lo necesiten.

AC

EPTA

BILI

DA

D

¿La intervención es aceptable para las partes intere-sadas?○ No○ Probablemente no• Probablemente sí○ Sí○ Varía○ No lo sé


El panel discutió que pese a los potenciales eventos adversos, la mayoría de las pacientes estarían dispues-tas a recibir el tratamiento de antihipertensivos debido a los potenciales beneficios. Además, la provisión de antihhipertensivos sería aceptable para los médicos que los prescriben, sin embargo existe un pequeño pero importante grupo de mujeres que por la elección a la lactancia materna la intervención puede ser no aceptable.

VIA

BILI

DA

D


El panel discutió que los Antihipertensivos orales son factibles para admin-istrar ya que se encuentran en la mayoría de farmacias de pueblo y hospitales a nivel nacional.


GPC_MSP.indd 145 23/02/2017 19:30:27

Conclusiones

¿Debería usarse antihipertensivos versus no utilizar nada en mujeres con antecedentes de pre eclampsia en período post parto para prevenir hipertensión?

Balance



los casos



de los casos



del balance




de los casos

O O O O •Tipo de

recomendación





O O O •Recomendación El panel de expertos recomienda el uso de antihipertensivos versus no utilizar nada en mujeres en periodo

post parto para prevenir hipertensión, (recomendación fuerte, calidad de la evidencia muy baja).

Justificación

Pese a que la evidencia es de calidad muy baja, el uso de antihipertensivos tiene grandes beneficios en desenlaces críticos según la experiencia clínica del panel y pequeños efectos adversos en desenlaces de menor importancia. Por esta razón, y pese a los costos asociados a su uso; los antihipertensivos son una intervención costo efectivo y aceptable para las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención se encuentra disponible e implementada parcialmente en farmacias del pueblo y los hospitales de República Domin-icana, lo que favorece su uso.


GPC_MSP.indd 146 23/02/2017 19:30:27

Perfil de evidencia

Autor(es): Andelys De La Rosa Pregunta: Antihipertensivos comparado con no utilizar nada en mujeres en período post parto para prevenir hipertensión Bilbiografía: Revision sistematica: Magee L, Sadelghi S, Von Dadelszen P. Prevention and treatment of postpar-tum hypertension. Cochrane database of systematic review 2013, Issue 4. Updated by Reem Mustafa Dec 01 2014.



estudiosDiseño

de estudio

Riesgo de

sesgoIncon-


recta

Im-pre-

cisión

Otras consid-

eraciones

Cuidados interven-cionistas

cuidado ex-

pectante

Relativo(95% CI)

Abso-luto

(95% CI)

Muerte Materna

2 en-

sayos aleato-

rios serio 1 no es

serio no es serio

muy serio

2ninguno 0/ 148

(0.0%) 0/ 147 (0.0%)

no esti-mable

MUY BAJA

CRITI-CO

Insuficiencia de órganos materna

1 ensayos aleato-

rios serio 1 no es

serio no es serio


(0.0%) 0/132 (0.0%)

no esti-mable

MUY BAJA

CRITI-CO

Hipotensión Severa

1 en-

sayos aleato-

rios serio 3 no es

serio no es serio

muy serio

2ninguno 0/ 16

(0.0%) 0/15


MUY BAJA

CRITI-CO

Cambio de medicación secundaria en el lado materno por efectos secundarios

1 en-

sayos aleato-

rios serio 3 no es

serio no es serio

muy serio

2ninguno 0/ 16

(0.0%) 0/15


Nuevo desenlaceno esti-mable

CI: Intervalo de confianza

1. Seria limitación metodológica que incluye la asignación al azar poco clara e informe selectivo2. Muestra pequeña sin ningún evento3. Seria limitación metodológica que incluye asignación oculta poco clara e informe selectivo

Referencias

1. Tan LK, de Swiet M. The management of postpartum hypertension. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2002;109:733–6.

2. Douglas KA, Redman CWG. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ 1994;309:1395–400. 3. Bayliss H, Beevers DG, Churchill D. A study of puerperal blood pressure in hypertensive and normotensive

pregnancies. Hypertension in Pregnancy 2002;21(Suppl 1): 33.


GPC_MSP.indd 147 23/02/2017 19:30:27

4. Walters BNJ, Thompson ME, Lee A, de Swiet M. Blood pressure in the puerperium. Clinical Science 1986;71: 589–94.

5. Magee L, Sadelghi S, Von Dadelszen P. Prevention and treatment of postpartum hypertension. Cochrane data-base of systematic review 2013, Issue 4

6. Ascarelli MH, Johnson V, McCreary H, Cushman J, May WL, Martin Jr JN. Postpartum preeclampsia manage-ment with furosemide: a randomized clinical trial. Obstetrics & Gynecolo-gy 2005;105:29–33.

7. Barton JR, Hiett AK, Conover WB. The use of nifedipine during the postpartum period in patients with severe preeclampsia. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1990;162:788–92.


GPC_MSP.indd 148 23/02/2017 19:30:27

Pregunta 1313. ¿Debería usarse sulfato de magnesio versus fenítoina en mujeres con eclampsia?POBLACIÓN Mujeres en período post parto para prevenir crisis de hipertensiónINTERVENCIÓN Sulfato de magnesio COMPARACIÓN FenitoínaPERSPECTIVA Salud Poblacional- Ministerio de Salud.

Evaluación


EFEC

TOS

DES

EABL


Resultado Con feítoinaCon sulfato

de magnesio

Diferencia (IC 95%)


El panel consideró que los beneficios que muestra la evidencia en relación al uso del sulfato de magne-sio sobre la fenítoina, en términos de la reducción de muerte materna, control de convulsiones recurrentes, mortalidad fetal y admisión a UCI son de gran impor-tancia para las pacientes que recibirían la intervención.

Muerte Materna 47 por 1.000 24 por 1.000

(11 a 50)

24 menos por 1.000


RR 0.50(0.24 a 1.05)

Convulsiones recurrentes 199 por 1.000 68 por 1.000

(48 a 97)

131 menos por 1.000


RR 0.34(0.24 a 0.49)

HELLP 28 por 1.000 24 por 1.000(2 a 376)

3 menos por 1.000


RR 0.88(0.06 a 13.54)

Admisión a la unidad de cuida-dos intensivos

251 por 1.000 168 por 1.000(125 a 223)

83 menos por 1.000


RR 0.67(0.50 a 0.89)

EFEC

TOS

IND

ESEA



Mortalidad del feto o el bebe - Mortinatalidad

212 por 1.000 176 por 1.000(129 a 239)

36 menos por 1.000


RR 0.83(0.61 a 1.13)

El panel consideró que la evidencia muestra efectos adversos no críticos con re-specto al uso del sulfato de magnesio sobre la fenitoina en relación a la aparición de insuficiencia renal en las pacientes que lo utilicen.

Mortalidad del feto o el bebe- Muerte Perinatal

303 por 1.000 257 por 1.000(203 a 330)

45 menos por 1.000


RR 0.85(0.67 a 1.09)

Muerte o en la Unidad de cuida-dos neonatales especiales > 7 días

432 por 1.000 332 por 1.000(272 a 410)

99 menos por 1.000


RR 0.77(0.63 a 0.95)

Insuficiencia Renal 67 por 1.000 102 por 1.000

(66 a 158)

35 más por 1.000


RR 1.52(0.98 a 2.36)

CER

TEZA

DE

LA E

VID

ENC

IA

¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?○ Muy baja• Baja○ Moderada○ Alta○ Ningún estudio incluído



La certeza o calidad general de la evidencia es baja.

Muerte Materna CRÍTICO MODERADO

Convulsiones recurrentes CRÍTICO MODERADO

HELLP CRÍTICO BAJA

Admisión a la unidad de cuidados intensivos CRÍTICO MODERADO

Mortalidad del feto o el bebe - Mortinatalidad CRÍTICO BAJA

Mortalidad del feto o el bebe- Muerte Perinatal CRÍTICO BAJA

Muerte o en la Unidad de cuidados neonatales especiales > 7 días CRÍTICO MODERADO

Insuficiencia Renal CRÍTICO BAJA


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VALO

RES

¿Hay incer-tidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?○ Incertidumbre o variabilidad importantes○ Posiblemente hay incertidum-bre o variabili-dad importantes○ Probable-mente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes• No hay variabilidad o incertidumbre importante


El panel consideró que la mayoría de las mujeres a las que se les prescribiría sulfato de magnesio o fenítoina aceptarían la ter-apia, la adherencia estaría motivada por la percepción de gravedad que tienen en relación al desarrollo de complicaciones de la eclampsia. De acuerdo a su experiencia con el uso del sulfato de magnesio, que les ha mostrado que las pacientes aceptan esta terapia, el panel de expertos concluyó que no hay vari-abilidad o incertidumbre importante en relación a la intervención

BALA

NC

E D

E EF

ECTO

S



El panel acordó que debido a que los beneficios aso-ciados al uso del sulfato de magnesio sobre la fenítoina para prevención de com-plicaciones asociadas a la eclampsia que muestra la evidencia son grandes y que los efectos adversos potenciales son pequeños. Considerando además que las mujeres se inclinarían por aceptar la terapia, el consenso del panel fue que el balance entre efectos deseables e indeseables favorecen la intervención

REC

URS

OS

NEC

ESA

RIO

S



El panel consideró que los costos del sulfato de magnesio (RD $15.00 pesos) son moderados en relación a los de la fenitoína (RD$ 419.00) pero este administrandose con una frecuencia de dosis de 4-6-y 8 horas versus 1-2 horas de frecuencia de dosis del sulfato de magnesio hasta completar la dosis total por pacientes, se planteo una becha moderada entre el costo de ambos medicamentos. Hay costos y recursos necesarios adicionales asociados al uso de estos fármacos en el hospital para el monitoreo clinico y valores de labora-torio y para cuidados de enfermería en cuidados intensivos (UCI).El panel destacó que la provisión de sulfato de magnesio conduce a intervenciones adicionales para la mujer embarazada, como la utilización de bomba de infusión y eventualmente antídoto frente a complica-ciones derivada de su uso.


GPC_MSP.indd 150 23/02/2017 19:30:27

CO

STO

-EFE

CTI

VID

AD

¿La costo-efectiv-idad de la inter-vención beneficia la intervención o la comparación?○ Favorece la comparación○ Probablemente favorece la com-paración○ No favorece la intervención ni la comparación○ Probablemente favorece la inter-vención• Favorece la inter-vención○ Varía○ Ningún estudio incluído


El panel consideró que los costos del sulfato de magnesio ante la fenitoina y considerados los grandes potenciales beneficios en el manejo de la eclampsia, la costo efectividad favorece el uso de sulfato de mag-nesio por sobre el uso de fenitoína.

EQU

IDA

D

¿Cuál sería el im-pacto en equidad en salud?○ Reducido○ Probablemente reducido○ Probablemente ningún impacto○ Probablemente aumentado• Aumentado○ Varía○ No lo sé


El sulfato de magnesio está disponible a través de las farmacias del pueblo para los hospitales públicos que manejan la mayor proporción de casos, los suministros y logísticas del medicamento existe en todos los territorios por esta razón se considera que la intervención aumenta la equidad

AC

EPTA

BILI

DA

D



El panel discutió que pese a los pequeños efectos adversos, la mayoría de las pacientes con eclampsia estarían dispuestas a recibir el tratamiento con sulfato de magnesio debido a los potenciales grandes beneficios. Además, los proveedores de salud en-contrarían aceptable su uso, los proveedores públicos y privados conocen el uso del sulfato de magnesio. Por estos motivos, se consideró que el uso de sulfato de magnesio es aceptable por las partes involucradas

VIA

BILI

DA

D


El sulfato de magnesio está disponible y es usado ampliamente en República Dominicana por lo que es factible de implementar la intervención


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Conclusiones

¿Debería usarse sulfato de magnesio versus feítoina en mujeres con eclampsia?

Balance



los casos



de los casos



del balance




de los casos

O O O O •Tipo de

recomendación





O O O •Recomendación El panel de expertos recomienda el uso de sulfato de magnesio por sobre la fenitoina en mujeres con eclampsia

(recomendación fuerte, calidad de la evidencia baja).

Justificación

Pese a que la evidencia es de calidad baja, el uso de sulfato de magnesio por sobre la fenitoina tiene grandes beneficios en desenlaces críticos y pequeños efectos adversos en desenlaces de menor importancia. Por esta razón, y pese a los costos moderados asociados a su uso en comparación con la fenitoina, el sulfato de magnesio es una intervención costo efectiva y aceptable para las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Además, esta intervención ya se encuentra disponible e implementada en la República Dominicana.

Consideraciones para la

implementación El personal de la salud debe tener en cuenta que cada vez que se va a administrar este tratamiento de sulfato de magnesio, se debe contar con el antídoto (gluconato de calcio) disponible


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Perfil de evidenciaAutor(es): Andelys De La Rosa Pregunta: Sulfato de magnesio comparado con feítoina en mujeres con eclampsia Bilbiografía: Duley L, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulfate versus phenytoin for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 issue 10. Update by Reem A. Mustafa December 1 2014



estudiosDiseño

de estudio

Riesgo de

sesgoIncon-


recta

Im-pre-

cisión

Otras consid-

eracionessulfato de magnesio feítoina

Relativo(95% CI)

Abso-luto

(95% CI)

Muerte Materna

3 en-

sayos aleato-

rios

no es serio 1

no es serio

no es serio

serio 2 ninguno 10/ 424

(2.4%) 20/ 423 (4.7%)

RR 0.50

(0.24 a 1.05)

24 menos por 1.000


MODERA-

DOCRÍTI-

CO

Convulsiones recurrentes

6 en-

sayos aleato-

rios serio 3 no es

serio no es serio

no es serio ninguno 33/ 489

(6.7%) 96/ 483 (19.9%)

RR 0.34

(0.24 a 0.49)

131 menos

por 1.000(de 101 menos a 151

menos)

MODERA-

DOCRÍTI-

CO

HELLP

1 en-

sayos aleato-

rios

no es serio

no es serio

no es serio


(2.4%) 1/ 36

(2.8%)

RR 0.88

(0.06 a 13.54)

3 menos por 1.000


BAJA CRÍTI-CO

Admisión a la unidad de cuidados intensivos

1 ensayos aleato-

rios no es serio



97/ 387 (25.1%)

RR 0.67

(0.50 a 0.89)

83 menos por 1.000

(de 28 menos a 125

menos)

MODERA-

DOCRÍTI-

CO

Mortalidad del feto o el bebe - Mortinatalidad

2 en-

sayos aleato-

rios

no es serio

no es serio serio 6 serio

2 ninguno 57/ 325 (17.5%)

72/ 340 (21.2%)

RR 0.83(0.61 a 1.13)

36 menos por 1.000


BAJA CRÍTI-CO

Mortalidad del feto o el bebe- Muerte Perinatal

2 ensayos aleato-

rios no es serio

no es serio serio 7 serio 8 ninguno 84/ 325

(25.8%) 103/ 340 (30.3%)

RR 0.85(0.67 a 1.09)

45 menos por 1.000


BAJA CRÍTI-CO

Muerte o en la Unidad de cuidados neonatales especiales > 7 días

1 ensayos aleato-

rios no es serio



142/ 329 (43.2%)

RR 0.77

(0.63 a 0.95)

99 menos por 1.000

(de 22 menos a 160

menos)

MODERA-

DOCRÍTI-

CO

Insuficiencia Renal

3 ensayos aleato-

rios serio 10 no es

serio no es

serio 10 serio 2 ninguno 46/ 454 (10.1%)

30/ 448 (6.7%)

RR 1.52

(0.98 a 2.36)

35 más por 1.000


BAJA CRÍTI-CO


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1. El cegamiento no fue posible pero improbablemente afectando los resultados dada la objetividad de los resultados.2. Amplio IC con pocos eventos3. El cegamiento no fue posible pero improbable afectado los resultados dando la objetividad de los resultados.4. IC amplio en efecto relativo con muy pocos eventos5. La línea basal de datos de riesgos en KSA es diferente de lo reportado en estudios. Poco claro si ese es el subregistro

o la verdadera diferencia en las tasas de ingreso en la UCI. (3,5,7,8)6. Riesgo basal de muerte fetal en mujeres con preeclampsia en KSA es incierta. Informes de la OMS 8 mortinatos

global/1000 nacidos vivos (11)7. Riesgo basal de muerte fetal en mujeres con preeclampsia en KSA es incierta. Informes de la OMS 7 mortinatos

global/1000 nacidos vivos (11).8. IC amplio incluyendo beneficios y perjuicios cuantificables9. Las tasas de admisión UCI son variables en KSA, debido a la falta de disponibilidad de la unidad de cuidados

intensivos neonatales (UCIN)10.Falta de claridad en la definición de insuficiencia renal RoB e indirectamente considerarlo conjuntamente.

Referencias



1;367(9516):1066–1074. 5. Duley L, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulfate versus phenytoin for eclampsia. Cochrane Database

of Systematic Reviews 2010 issue 10 6. Valadares Neto J, Bertini A, Taborda W, Parente J. Treatment of eclampsia: comparative study on the use of

magnesium sulfate and phenytoin [Tratamento da eclampsia:estudio comparativo entre sulfato de magnesio e a fenitoina]. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetricia 2000;22(9):543–9.

7. The Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995;345:1455–63.

8. Sawhney H, Sawhney IMS, Mandal R, Subramanyam, Vasishta K. Efficacy of magnesium sulfate and phenytoin in the management of eclampsia. Journal of Obstetrics and Gynaecol-ogy Research 1999;25:333–8

9. Dommisse J. Phenytoin sodium and magnesium sulfate in the management of eclampsia. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1990;97:104–9.

10. Naidu S, Payne AJ, Moodley J, Hoffmann M, Gouws E. Randomised study assessing the effect of phenytoin and magnesium sulfate on maternal cerebral circulation in eclampsia us-ing transcranial Doppler ultrasound. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996;103:111–6.

11. Friedman SA, Kee-Hak L, Baker CA, Repke JT. Phenytoin versus magnesium sulfate in pre-eclampsia: a pilot study. American Journal of Perinatology 1993;10:233–8.

12. Friedman SA, Schiff E, Kao L, Sibai BM. Phenytoin versus magnesium sulfate in patients with eclampsia: pre liminary results from a randomized trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1995;172:384.

13. M Takrouni, M Seraj, J Baaj, M Jasser, R Satli, A Turkistani, S Ghourab, A Al jabbari, A Al meshari. Intensive care management for patients with HELLP syndrome. The Internet Journal of Emergency and Intensice Care.


15. Anwari JS1, Butt AA, Al-Dar MA. Obstetric admissions to the intensive care unit. Saudi Med J. 2004 Oct;25(10):1394-9.

16. Aldawood, A. Clinical characteristics and outcomes of critically ill obstetric patients: a ten-year review. Ann Saudi Med. 2011 Sep-Oct; 31(5): 518–522. (accesed on Dec 1 2014)


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Pregunta 1414. ¿Debería usarse sulfato de magnesio versus diazepam en mujeres con eclampsia?POBLACIÓN Mujeres con eclampsiaINTERVENCIÓN Sulfato de magnesio COMPARACIÓN DiazepamPERSPECTIVA Salud Poblacional- Ministerio de Salud.

Evaluación


EFEC

TOS

DES

EABL


Resultado Con diazepam

Con sulfato de

magnesioDiferencia (IC 95%)


(IC 95%)

El panel de expertos con-sideró que los beneficios del sulfato de magnesio en comparación con el diazepam en términos de reducción de mortalidad materna, convulsiones recurrentes, insuficiencia re-nal, muerte neonatal, parto pre termino y necesidad de ventilación materna, son de gran importancia para las pacientes.

Muerte Materna 68 por 1.000 40 por 1.000

(26 a 63)

28 menos por 1.000


RR 0.59(0.38 a 0.92)

Convulsiones recurrentes 257 por 1.000

108 por 1.000

(85 a 139)

149 menos por 1.000


RR 0.42(0.33 a 0.54)

Insuficiencia renal 59 por 1.000 50 por 1.000

(31 a 80)

9 menos por 1.000


RR 0.85(0.53 a 1.36)

Muerte del feto o infante- Mortinatalidad

153 por 1.000148 por 1.000

(107 a 205)

5 menos por 1.000


RR 0.97(0.70 a 1.34)

EFEC

TOS

IND

ESEA



Muerte o en la unidad de cuidados neonatales especiales

548 por 1.000504 por 1.000

(433 a 580)

44 menos por 1.000


RR 0.92(0.79 a 1.06)

El panel consideró que la evidencia muestra efectos adversos no críticos con re-specto al uso del sulfato de magnesio sobre la fenitoina en relación a la aparición de insuficiencia renal en las pacientes que lo utilicen.

Muerte del Infante - muerte prenatal

232 por 1.000241 por 1.000

(188 a 311)

9 más por 1.000


RR 1.04(0.81 a 1.34)

Parto prematuro < 37 semanas 347 por 1.000

274 por 1.000

(160 a 479)

73 menos por 1.000


RR 0.79(0.46 a 1.38)

Ventilación Materna 72 por 1.000 53 por 1.000

(32 a 85)

19 menos por 1.000


RR 0.73(0.45 a 1.18)

Mujeres Admitidas a cuidados intensivos

163 por 1.000130 por 1.000

(96 a 174)

33 menos por 1.000


RR 0.80(0.59 a 1.07)


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CER

TEZA

DE

LA E

VID

ENC

IA




La certeza o calidad general de la evidencia es baja

Muerte Materna CRÍTICO MODERADOConvulsiones recurrentes CRÍTICO MODERADO

Insuficiencia renal CRÍTICO BAJA

Muerte del feto o infante- Mortinatalidad CRÍTICO MODERADO

Muerte o en la unidad de cuidados neonatales especiales CRÍTICO BAJA

Muerte del Infante - muerte prenatal CRÍTICO MODERADO

Parto prematuro < 37 semanas CRÍTICO BAJA

Ventilación Materna IMPOR-TANTE BAJA

VALO

RES

¿Hay incertidum-bre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?● Incertidumbre o variabilidad importantes● Posiblemente hay incertidum-bre o variabilidad importantes● Probable-mente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes• No hay variabilidad o incertidumbre importante

Mujeres Admitidas a cuidados intensivos

El panel discutió que la mayoría de las mujeres a las que se les prescribiría sulfato de magnesio o diazepam aceptarían la ter-apia, la adherencia estaría motivada por la percepción de gravedad que tienen las pacientes en relación al de-sarrollo de complicaciones de la eclampsia.

En base a su experiencia y práctica con el uso del sulfato de magnesio y su aceptación por parte de las mujeres, el panel estuvo de acuerdo en que no hay variabilidad o incertidum-bre importante.

BALA

NC

E D

E EF

ECTO

S

¿El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la in-tervención o la comparación?○ Favorece la comparación○ Probablemente favorece la com-paración○ No favorece la intervención ni la comparación○ Probablemente favorece la inter-vención• Favorece la inter-vención○ Varía○ No lo sé


El panel consideró que los beneficios asociados al uso del sulfato de magnesio sobre el diazepam para pre-vención de complicaciones asociadas a la eclampsia que muestra las evidencias son grandes y que los po-tenciales efectos adversos son pequeños. Consideran-do además que las mujeres se inclinarían por aceptar la terapia, el consenso es que el balance entre efectos deseables e indeseables favorecen el uso del sulfato de magnesio por sobre el uso de diazepam.


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REC

URS

OS

NEC

ESA

RIO

S

¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (cos-tos)?○ Costos extensos○ Costos moder-ados○ Costos y ahorros despreciables• Ahorros moder-ados○ Ahorros ex-tensos○ Varía○ No lo sé


El panel consideró que, en relación a la adminis-tración de sulfato de mag-nesio hay costos adicio-nales y recursos asociados que deben ser tomados en cuenta, medios, person-al, frecuencia de dosis. Además, el panel destacó que la provisión de sulfato de magnesio conduce a intervenciones adicionales en UCI para las mujeres lo que implican costos a tomar en cuenta.

El costo del sulfato de magnesio para un mínimo de 30 dosis de un gramo por hora para cada mujer, a precio unitario de RD. $. 15 pesos, implica un gasto de 450 pesos por paciente, y el diazepam con un costo de RD. $ 8.66 pesos por dosis con una frecuencia de dosis mayor que el sulfato de magnesio por paciente. Por estas razones el panel considera que los costos del sulfato de magnesio en relación a los costos del diazepam son extensos. Pese a que el tratamiento con sulfato de magnesio tiene costos extensos con relación al diazepam, los potenciales beneficios del medicamento sobre el diazepam son mucho más importantes para las pacientes que recibirían el tratamiento.

CO

STO

-EFE

CTI

VID

AD



El panel consideró que los costos del sulfato de mag-nesio ante el diazepam y considerados los beneficios potenciales en el manejo de la eclampsia la costo efectividad favorece el uso del sulfato de magnesio.

EQU

IDA

D

¿Cuál sería el im-pacto en equidad en salud?○ Reducido○ Probablemente reducido○ Probablemente ningún impacto○ Probablemente aumentado•Aumentado○ Varía○ No lo sé


El sulfato de magnesio está disponible a través de las farmacias del pueblo para los hospitales públicos que manejan la mayor proporción de casos. Los suministros y logística de la entrega del medicamento están implementados en todo el territorio. Por esta razón se considera que el usar el sulfato de magnesio aumentaría la equidad.


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AC

EPTA

BILI

DA

D

¿La intervención es aceptable para las partes intere-sadas?○ No○ Probablemente no○ Probablemente sí• Si○ Varía○ No lo sé


De acuerdo al panel de expertos, el sulfato de magnesio y diazepam son aceptables para las mujeres embarazadas con eclampsia y para los proveedores de salud, tanto los proveedores públicos como los privados están familiarizados con el uso del sulfato de magnesio. Por estos motivos, se con-sideró que la intervención es aceptable por las partes involucradas.

VIA

BILI

DA

D


El sulfato de magnesio ya se encuentra disponible en los hospitales de la República Dominicana.

Conclusiones

¿Debería usarse sulfato de magnesio versus diazepam en mujeres con eclampsia?

Balance



los casos



de los casos



del balance




de los casos

O O O O •Tipo de

recomendación





O O O •Recomendación El panel de expertos recomienda utilizar sulfato de magnesio por sobre diazepam en mujeres embarazadas con

Eclampsia (recomendación fuerte, calidad de la evidencia baja).

Justificación

Pese a que hay evidencia de calidad baja el panel de expertos consideró que el uso de sulfato de magnesio por sobre del diazepam tiene grandes beneficios en desenlaces críticos y pequeños efectos adversos en desenlaces de menor importancia. Además, debido a los costos asociados a su uso en comparación con el diazepam; el sulfato de magnesio es una intervención costo efectiva y aceptable para las pacientes, personal de la salud, y otros actores involucrados. Finalmente, esta intervención ya se encuentra disponible e implementada en los hospitales de República Dominicana, lo que favorece su uso.

Consideraciones para la

implementación El personal de la salud debe tener en cuenta que cada vez que se va a administrar este tratamiento, se debe con-tar con el antídoto (gluconato de calcio) disponible.


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Perfil de evidencia

Autor(es): Andelys De La Rosa Pregunta: Sulfato de magnesio comparado con diazepam en mujeres con eclampsia Bilbiografía: Revisiones Sistematica: Duley L, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulfate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 issue 12. Update by Reem A. Mustafa December 1 2014



estudiosDiseño

de estudio

Riesgo de

sesgoIncon-


recta

Im-pre-

cisión

Otras consid-


Relativo(95% CI)

Abso-luto

(95% CI)

Muerte Materna

7 en-

sayos aleato-

rios

no es serio 1,2


serio 4 ninguno 29/ 707 (4.1%)

47/ 689 (6.8%)

RR 0.59

(0.38 a 0.92)

28 menos

por 1.000(de 5

menos a 42

menos)

MODERA-

DOCRÍTI-

CO

Convulsiones recurrentes

7 en-

sayos aleato-

rios serio 5 no es

serio no es

serio 6no es serio ninguno 74/ 706

(10.5%) 176/ 684

(25.7%)

RR 0.42

(0.33 a 0.54)

149 menos

por 1.000

(de 118 menos a 172

menos)

MODERA-

DOCRÍTI-

CO

Insuficiencia renal

5 en-

sayos aleato-

rios

no es serio 7

no es serio serio 7 serio 8 ninguno 29/ 588

(4.9%) 34/ 576 (5.9%)

RR 0.85

(0.53 a 1.36)

9 menos por

1.000(de 21

más a 28 menos)

BAJA CRÍTI-CO

Muerte del feto o infante- Mortinatalidad

5 ensayos aleato-

rios no es

serio 1no es serio

no es serio 9


(14.8%) 60/ 393 (15.3%)

RR 0.97

(0.70 a 1.34)

5 menos por

1.000(de 46

menos a 52 más)

MODERA-

DOCRÍTI-

CO

La muerte del feto o bebe - Muerte Perinatal

4 en-

sayos aleato-

rios

no es serio 1

no es serio 1

serio 10


(24.3%) 90/ 388 (23.2%)

RR 1.04 (0.81 to

1.34)

9 más por cada

1000 (de 44

menos a 79 más)

BAJA CRÍTI-CO

El parto prematuro de 37 semana

2 ensayos aleato-

riosno es

serio 1no es

serio 1no es

serio 1serio 10 ninguno 12/ 45

(26.7%) 17 /49

(34.7%) RR 0.79 (0.46 to

1.38)

73 menos

por 1000 (de 132 a 187 más

menos)

MODERA-

DOCRÍTI-

CO


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estudiosDiseño

de estudio

Riesgo de

sesgoIncon-


recta

Im-pre-

cisión

Otras consid-


Relativo(95% CI)

Abso-luto

(95% CI)

Llevadas a la Unidad de cuidados especiales de recién nacidos

3 en-

sayos aleato-

rios

no es serio 1

no es serio 1

serio 10


(50.5%) 167 /305

(54.8%)

RR 0.92 (0.79 to

1.06)

44 menos

por 1000 (de 33 a 115 más menos)

BAJA CRÍTI-CO

Ventilación Materna

3 ensayos aleato-

riosno es

serio 1no es

serio 1serio

10serio 10 ninguno 166/ 329

(50.5%) 167 /305 (54.8%)

RR 0.73

(0.45 to 1.18)

19 menos

por 1000 (de 13 a 40 más menos)

BAJAIM-

POR-TANTE

La mujer admitida en la unidad de cuidados intensivos (UCI)

3 ensayos aleato-

riosno es serio 1

no es serio 1 serio 10 serio

10 ninguno 67 /518 (12.9%)

84/ 516 (16.3%)

RR 0.80

(0.59 to 1.07)

33 menos

por cada 1000

(de 11 a 67 más menos)

BAJAIM-

POR-TANTE


1. El cegamiento no fue posible pero improbable afectado los resultados dando la objetividad de los desenlaces.2. Riesgo de sesgo presente en algunos estudios inexplicable perdida durante el seguimiento pero los números son

pequeños y es poco probable que han sesgado los resultados3. Riesgo de referencia basado en KSA datos 1,9% que puede ser inferior a lo que se informó en los estudios incluidos

debido al subregistro o la verdadera diferencia de población entre el ambiente del KSA y los estudios incluidos (2,5,8,10)

4. Las tasas de eventos son pequeñas. IC es amplia, pero todas en el considerable beneficio lateral, así que no hicimos degradaciones

5. El cegamiento no fue realizado. A partir del análisis hubo una exclusión inexplicable6. No hay datos de referencia específicos de KSA identificado7. Falta de claridad en la definición de insuficiencia renal y RoB indirecto a considerar conjuntamente.8. IC amplio con pocos eventos.9. Riesgo basal de muerte fetal en mujeres con pre eclampsia en KSA es incierta. Informes de la OMS 8 mortinatos

global/1000 nacidos vivos (11).10.IC amplio incluyendo beneficios mensurables y daños.

Referencias



1;367(9516):1066–1074.


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5. Duley L, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulfate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 issue 12.


7. Jacob A Unnigbe and Poonam Mirsa. An assessment of 12 cases of HELLP Syndrome treated at king Fahad cen-tral hospital, Gizan, Ksa. African Journal of Reproductive Health / La Revue Africaine de la Santé Reproductive Vol. 3, No. 2 (Oct., 1999), pp. 68-78

8. Aldawood, A. Clinical characteristics and outcomes of critically ill obstetric patients: a ten-year review. Ann Saudi Med. 2011 Sep-Oct; 31(5): 518–522.

9. http://www.who.int/gho/maternal_health/countries/sau.pdf (accessed on Dec 1 2014) 10. Aldawood, A. Clinical characteristics and outcomes of critically ill obstetric patients: a ten-year review. Ann

Saudi Med. 2011 Sep-Oct; 31(5): 518–522. 11. http://www.who.int/pmnch/media/news/2011/stillbirths_countryrates.pdf (accessed on Dec 1 2014)


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