GUIDA PRATICA COMPEX 3 - storage.djoglobal.eustorage.djoglobal.eu/it_CH/Compex/DPF/Manuals/841305_Guide... · Pliometria Ipertrofia ... precisione, mediante un circuito elettrico

GUIDA PRATICA COMPEX 3GUIDA PRATICA COMPEX 3

GUIDE PRATIQUE IT:AS 23/02/07 17:09 Page 1

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ELENCO DEI PROGRAMMI

Categorie Programmi m-3 m-5 m-1 m-6 CanaleTENS

TRATTAMENTO COMUNE

Riabilitazione Amiotrofia � � 2

Prev. amiotrofia � � 2

Rafforzamento � � 2

Protesi anca � 2

Sindrome rotulea � 1

Cuffia dei rotatori � � 2

LCA �

Lesione muscolare � � 2

Punti motori

Antalgico Tens �

Tens modulato �

Endorfinico � � 2

Decontratturante � � 2

Cervicalgia � � 2

Dorsalgia � � 2

Lombalgia � � 2

Lombo-sciatalgia � � 2

Lombalgia acuta � � 2

Epicondilite �

Torcicollo � � 2

Artralgia �

Vascolare Gambe pesanti � �

Insufficienza venosa 1 �

Insufficienza venosa 2 �

Insuf. arteriosa 1 �

Insuf. arteriosa 2 �

Prevenzione crampi � �

Capillarizzazione � �


TRATTAMENTO SPECIFICO

Corrente continua Iontoforesi

Iperidrosi

Edema

Denervato Tot. automatico

Parz. automatico

Tot. manuale

Parz. manuale

Rafforzamento 1/1 �

Agonista/Antag. Amiotrofia 1/1 �

Amiotrofia 2/1 �

Rafforzamento 2/1 �

Incontinenza Incontinenza da stress

Incontinenza urgente

Incontinenza mista

Prev. post parto

Spasticita Piede emiplegico �

Spasticita �

Spalla subblussata � 2

Emofilia E amiotrofia � 2

E rafforzamento � 2

Bellezza Tonificazione � �

Rassodamento � �

Inestetismi cell. � �

Definizione � �

Addominali �

Glutei e cosce �

Cutaneo-elastico � �

Calorilyse �

Adipostress

Personalizzato


SOMMARIO

Principi fondamentalipage 9

Programmi di neurostimolazionepage 29

Iontoforesipage 65

Muscoli denervatipage 81

Edemapage 95

Indicazioni specifichedell’elettrostimolazionepage 97


PREPARAZIONE FISICA

Sport Compexion �

Resistenza aerobica �

Forza resistente � �

Forza � �

Esplosivita � �

Pliometria � �

Ipertrofia � �

Ripristino � �

Stretching �

Rafforzamento busto � �

Rafforzamento lombari � �

Recupero attivo � �

Recupero plus � �

Fitness Muscolazione � �

Body building � �

Definizione muscolare � �

Aerobico � �

Anaerobico � �

Body power � �

Step � �

C.T. aerobico � �

Cross-training Fartlek � �

C.T. resistente � �

C.T. esplosivo � �

Massaggio Massaggio tonico � �

Massaggio-relax � �

Massaggio energetico � �

Massaggio anti-stress � �

Massaggio connettivo 1 � �

Massaggio connettivo 2 � �

Test Dimostrazione � � � �


Principifondamentali

9

Princ

ipi

fond

amen

tali


10Princ

ipi

fond

amen

tali

11

Princ

ipi

fond

amen

tali

AA:: LLaa lleeggggee ffoonnddaammeennttaalleeddeellll’’eelleettttrroossttiimmoollaazziioonnee

L’elettroterapia è stata recentemente oggetto di notevoli progressi, che sono ancora poco omale conosciuti dagli utenti. I mutamenti e i miglioramenti dell’elettroterapia sono tali che questadisciplina si configura come un nuovo concetto, applicabile correttamente ed efficacementesolo con l’ausilio di apparecchiature tecnologicamente avanzate e di grande qualità.Lo scopo di questi articoli è quello di sviluppare questo nuovo concetto presso i potenzialiutenti di Compex e di fornire spiegazioni e dati a coloro che già impiegano questaapparecchiatura, in funzione delle attuali conoscenze e degli studi scientifici condotti, inmaniera tale da permettere un utilizzo ottimale dell’elettrostimolatore Compex.

L’elettrostimolazione è una tecnica checonsiste nel produrre potenziali di azione(P.A.) a livello delle cellule eccitabili(nervose o muscolari) tramite unacorrente elettrica.

A livello della membrana della cellulanervosa, esiste un potenziale detto diriposo, del valore medio di - 70 mV; il latointerno della membrana è di polaritànegativa rispetto al suo lato esterno. Pereccitare la membrana della fibra nervosa,cioè provocare la comparsa di un P.A. sulla

su superficie, è sufficiente ridurre ilpotenziale di riposo fino a un certo valore disoglia, equivalente in media a - 50 mV(fig. 1). Un volta raggiunto questo valore disoglia, la membrana passa dallo stato diriposo a quello di attività. Compare alloraun P.A. che si sposta lungo tutta la fibranervosa; si tratta dell’influsso nervoso chesi dirige verso i muscoli, per comandarnela contrazione, o che ritorna dalla periferiaal cervello per trasmettere informazionisensitive a quest’ultimo.

+30 Potenziale di azione

-50 Soglia

-70 Potenziale di riposo

0

+40+30+20+10

0-10-20-30-40-50-60-70-80-90

PPRREEMMEESSSSAAPPRREEMMEESSSSAA

L’elettrostimolazione di una fibra nervosaequivale quindi a ridurre, in un punto dellamembrana, il potenziale di riposo fino alvalore di soglia tramite una correnteelettrica applicata sulla pelle.Naturalmente, la prima questione che sipone riguarda la scelta della correntestimolante. Che tipo di corrente utilizzare?Ovviamente, deve essere utilizzata una solacorrente: quella in grado di ridurre ilpotenziale di riposo fino al valore di soglia,risultando nel contempo la più confortevolepossibile per il paziente. In altre parole, iparametri elettrici di tale corrente devonoessere minimi: l’intensità, l’energia e ladurata devono essere le più ridottepossibili!

Per trovare le caratteristiche di questacorrente ottimale, occorre quindiconoscere la legge fondamentale che deveessere rispettata. Il richiamo e laspiegazione di tale legge rappresentano gliobiettivi di questo primo articolo.Quest’ultimo sarà prossimamente seguitoda un secondo articolo, nel quale sarannodeterminate le caratteristiche dellacorrente ottimale, in base alla leggefondamentale in questione e alle nozioniche ne costituiscono il corollario.

Tra la fine del secolo scorso e l’inizio diquello attuale, celebri fisiologi come Weiss,Hoorweg, Du Bois Reymond e Lapicqueriuscirono a ricavare la legge fondamentaledell’elettrostimolazione e la sua espressionematematica, grazie a interessantiesperimenti e a intensi dibattiti.

Figura 1

PremessaPagina 11

La corrente ottimalePagina 16

Nozioni elementari dielettrofisiologia dell’eccitazionePagina 22


12Princ

ipi

fond

amen

tali

13

Princ

ipi

fond

amen

taliBasandosi sugli studi di Hoorweg, Weiss

(medico e fisiologo parigino) mise inevidenza l’importanza fondamentale dellaquantità di cariche elettriche apportatadalla corrente di stimolazione. I suoiesperimenti lo portarono alla constatazioneessenziale secondo la quale, per ottenereuna stimolazione, non è tanto importantela forma della corrente, quanto piuttosto laquantità di corrente trasmessa in undeterminato lasso di tempo. In altre parole,se si forniscono i valori delle soglie dieccitazione in termini di quantità dielettricità (sotto forma di caricheelettriche) che occorre apportare perraggiungerli, tali valori sono simili anche inpresenza di diverse forme di incidenteelettrico della stessa durata complessiva.

Poiché la quantità di cariche elettricheapportata dalla corrente di stimolazione èil fattore fondamentale, Weiss studiò ilmodo in cui varia tale quantità di carichenecessaria per raggiungere la soglia (cioè,provocare la stimolazione) in funzione delladurata di applicazione della corrente. Eglieffettuò una serie di rilevamenti perdeterminare la relazione “quantità dicorrente – durata di applicazione” in unintervallo di tempo di passaggio dellacorrente compreso tra 0,23 ms e 3 ms.

È doveroso rendere omaggio al geniosperimentale di Weiss il quale, senzadisporre né di un oscilloscopio nédell’elettronica, riuscì a produrre questebrevissime correnti con estremaprecisione, mediante un circuito elettricoaperto e chiuso dal passaggio di una palladi fucile di velocità nota attraverso fogli dicarta conduttori posti a varie distanze gliuni dagli altri.

In seguito a tali esperimenti, Weiss scoprìche esiste una relazione lineare tra la quantitàdi carica necessaria per raggiungere lasoglia di stimolazione e la durata diapplicazione della corrente (Figura. 2).

Richiamo:la quantità di cariche elettriche (Q) fornita da una corrente elettrica di intensità (I) in

un determinato lasso di tempo (t), è il prodotto

dell’intensità moltiplicata per il tempo:

Q = I x t

Q = q + it

dove Q= quantità di corrente necessaria per raggiungere la soglia. Si tratta anche dellaquantità di cariche elettriche fornite dalla corrente di stimolazione; il valore di Qè il risultato del prodotto (I x t) dell’intensità della corrente di stimolazionemoltiplicata per il tempo di applicazione.

t = durata di applicazione della corrente, detta durata d’impulso.

i = coefficiente determinato sperimentalmente, la cui grandezza è quella di unacorrente elettrica (intensità).

q = coefficiente determinato sperimentalmente, la cui entità è quella di una quantitàdi cariche elettriche; q corrisponde all’intersezione della retta con l’asse delleordinate e può essere calcolato come il valore di Q quando t è pari a zero.

Relazione lineare tra la durata dell’impulso elettrico e la quantità di elettricità applicata per raggiungere la soglia di eccitazione:

Q = q + it

Weiss scoprì quindi la relazione matematica che lega la durata dell’impulso alla quantità dielettricità necessaria per produrre la stimolazione.Egli definì a giusto titolo tale relazione “formula fondamentale”:

Lapicque, elettrofisiologo che godeva dimaggior fama rispetto a Weiss, non scoprìuna nuova legge dell’elettrostimolazione,ma condusse numerosi esperimenti checonfermarono la formula fondamentale.Egli rese quest’ultima sotto una diversa

forma matematica per ottenere deicoefficienti, detti Reobase e Cronassia,ai quali attribuì un significato fisiologico.

Lapicque elaborò la formulafondamentale nel seguente modo:

Figura 2

Quantità di correntenecessaria per

raggiungere la soglia distimolazione

Durata di applicazione

Q = q + itoppure, Q = It

con

I : intensità della corrente di stimolazione

t : durata d’impulso

Quindi It = q + itdividendo i due termini per t, Lapicque ottenne

I = + i

Che è la relazione tra l’intensità della corrente e il lasso di tempo durante il quale occorre applicarla perottenere la stimolazione (Figura. 3).

Relazione di forma iperbolica tra l’intensità della corrente e la durata dell’impulso, evidenziata daLapicque ed espressa dalla sua formula

I = + i derivata dalla formula fondamentale di Weiss.

Curva Intensità - Durata

Reobase

Cronassia

Figura 3

t

q

t

q


14Princ

ipi

fond

amen

tali

15

Princ

ipi

fond

amen

tali

La reobase, cioè l’intensità minima cheoccorre raggiungere per stimolare anchecon una durata d’impulso molto lunga,corrisponde in realtà al coefficiente i dellaformula di Weiss che, come abbiamovisto, possiede le dimensioni di un’intensitàelettrica.

Lapicque denominò Cronassia la durataminima durante la quale occorre applicareuna corrente la cui intensità sia il doppiodella reobase per ottenere la stimolazione.In effetti egli realizzò che la cronassia è unacostante di tempo che caratterizzal’eccitabilità di un tessuto e il cui valore èrappresentato dal rapporto: q / i.

Da notare che la cronassia può essere calcolata matematicamente in base alla formulafondamentale di Weiss. Infatti, come illustrato nella Figura 4.

la Cronassia corrisponde al valore del tempo quando Q = 0

cioè Q = q + it se Q = 0 quindi q + it = 0 quindi it = q e t = .i

q

Figura 4

BB:: RRiieeppiillooggoo

La stimolazione elettrica, cioè la riduzione del potenziale di riposo fino alla soglia dieccitazione tramite una corrente elettrica, è un fenomeno retto da una legge fisiologicafondamentale. Tale legge ci dice che:

1 il fattore determinante della stimolazione è rappresentato dalla quantità di cariche elettrichefornita dalla corrente.Nel campo della stimolazione, occorre quindi ragionare in termini di quantità di corrente, cherappresenta il prodotto (I x t) dell’intensità (I) moltiplicata per la durata di applicazione (t).

2 tale quantità di corrente è retta da una formula fondamentale:Q = q + it

dove Q è una funzione lineare del tempo.Lapicque espresse tale formula diversamente, attraverso la relazione

“intensità – durata di impulso”: I = + i e ne dedusse

a) la Reobase (Rh): intensità minima che occorre raggiungere per stimolare con unadurata di passaggio della corrente infinita

Rh = ib) la Cronassia (tch): tempo minimo durante il quale occorre applicare una corrente diintensità pari al doppio della reobase per stimolare

tch =

t

q

i

q

Bibliografia

• Physiologie Tome II Le Système nerveux et Muscle

Charles Kayser ed. Flammarion

• Lapicque, L : Définition expérimentale de l'excitabilité

Soc. Biologie 77 (1909), 280-283

• Lapicque, L : La Chronaxie et ses applications physiologiques

Hermann & Cie, Paris, 1938

• Weiss, G : Sur la possibilité de rendre comparable entre eux les

appareils servant à l'excitation électrique

Arch. itali. Biol. 35 (1901), 413-446

• Irnich, W : The chronaxy time and its practical importance

Pace 3 (1980), 292-301

• Cours de Physiologie Humaine Tome I

Prof. Colin F. Université Libre de Bruxelles

• Traité de Physiologie Médicale

Arthur C. Guyton ed. Doin

• Physiologie Humaine

Philippe Meyer 2° ediz. Flammarion Médecine Science

Dallo sviluppo di Lapicque risulta che,anche quando la durata di applicazionedella corrente è infinita (t = ∞), perottenere la stimolazione occorre che lacorrente abbia un’intensità minima, dettaReobase (Rh)

se t = ∞ quindi = 0

in questo caso I è la Reobase (Rh)

e Rh = i

t

q

infatti:poiché Rh = i quando I = 2 Rh

quindi I = 2ie t è la Cronassia (tch)quando I = 2 Rh

dall’equazione I = + i

si ottiene quindi 2i = + i

quindi i = tch =

t

q

tch

q

tch

q

i

q⇒


16Princ

ipi

fond

amen

tali

17

Princ

ipi

fond

amen

taliLLAA CCOORRRREENNTTEE OOTTTTIIMMAALLEELLAA CCOORRRREENNTTEE OOTTTTIIMMAALLEE

AA:: IInnttrroodduuzziioonnee

BB:: CCaarraatttteerriissttiicchhee ddeellllaa ccoorrrreennttee oottttiimmaallee

L’approccio di questo articolo, che descrive le caratteristiche della corrente ottimale dielettrostimolazione, richiede in un primo tempo la lettura dei richiami e delle nozionisviluppate nell’articolo precedente: “La legge fondamentale dell’elettrostimolazione”.

La corrente ottimale può essere definita come quella in grado di ridurre il potenziale di riposofino al valore della soglia di stimolazione nell’ambito della legge di Weiss, offrendo nel tempoil massimo comfort al paziente. Quest’ultimo requisito verrà soddisfatto minimizzando iparametri elettrici della corrente di stimolazione, cioè utilizzando un’intensità elettrica (I), unadurata di passaggio dell’onda elettrica (t) e un’energia elettrica (W) le più ridotte possibili.

Poste tali condizioni, determiniamo ora le caratteristiche della corrente che le soddisfa.

1 Onda elettrica di stimolazione prodotta da ungeneratore di corrente

3 Forma dell’onda elettrica di stimolazione

2 Tipo di impianto dell’onda elettrica di stimolazione

L’argomento del generatore di corrente e del generatore di tensione sarà sviluppato in unsuccessivo articolo. Tuttavia, si può già precisare che occorre utilizzare impulsi di corrente,cioè prodotti da un generatore, per i seguenti motivi:

• Il primo punto dimostrato da Weiss è quello dell’importanza della quantità dicariche elettriche fornite dalla corrente di stimolazione; ora, tale quantità di cariche puòessere controllata solo da un generatore di corrente.

• A causa delle variazioni della resistenza della pelle, solo un generatore di correntepermette di operare in condizioni stabili e riproducibili.

• Se si desidera operare con una determinata forma di impulso elettrico, solo ungeneratore di corrente permette di mantenere constante la corrente della formadell’impulso che attraversa la pelle e i tessuti.

Secondo la legge di Weiss Q = it + qquindi I t = it + qquindi (I - i) t = qquindi i = Rheobase

i è una corrente che si oppone alla corrente di stimolazione I

Fintanto che la corrente di stimolazione I ha un valore inferiore a i (cioè alla reobase), essa èinutile, in quanto non è in grado di modificare il potenziale di riposo tramite l’accumulo dicariche elettriche a livello della membrana eccitabile (Figura 1).

Analisi delle varie forme di impianto della corrente di stimolazione

t1, t2, e t3 sono tempi di applicazione della corrente inutili, poiché durante tali periodi I < i.

Figura 1

Un solo tipo di impianto dell’onda elettrica di stimolazione permette di garantire un’efficaciaimmediata: si tratta della verticale (Figura 2). In tal caso, non esistono ritardi di efficacia e ladurata di passaggio dell’onda elettrica risulta tanto più ridotta.

Figura 2La corrente di stimolazione di impianto verticale adun valore superiore a i, la Reobase, produceistantaneamente un accumulo di cariche chemodificano il potenziale di riposo.

Una volta che la corrente di stimolazione ha raggiunto verticalmente un’intensitàsuperiore alla reobase, come deve evolvere per offrire il massimo comfort?

Deve, con un’intensità minima, fornire in un tempo t la quantità di cariche elettriche Q = it + q necessaria per attivare il potenziale di azione.

Poiché Q = I.t., è evidente che il rettangolo è la forma d’onda in grado di fornire la quantitàdi cariche Q con un minimo d’intensità I (Figura 3).

Figura 3Confronto di varie forme di impulso elettrico della stessa durata, adimpianto verticale, che forniscono la stessa quantità di cariche elettriche, ilche corrisponde graficamente a superfici identiche.

i = reobase


18Princ

ipi

fond

amen

tali

19

Princ

ipi

fond

amen

taliCon impulsi di forma diversa da quella rettangolare, per fornire la stessa quantità di cariche

elettriche, occorre utilizzare intensità più elevate e, quindi, meno sopportabili per il paziente.

4 Durata dell’impulso elettrico rettangolare

Occorre innanzitutto precisare che ci si trova in una determinata fascia della duratad’impulso. La legge di Weiss si applica alle durate di passaggio della corrente di stimolazioneprossime alle costanti di eccitazione kCioè, nel caso dei motoneuroni, in un intervallo di tempo compreso tra 100 e 3000microsecondi.

k = = cronassia

ln2

cronassia

0.693

L’energia elettrica che attraversa la pelle e i tessuti è minima per una durata di applicazione della correntedi stimolazione (cioè, per una durata d’impulso) che si ottiene calcolando la derivata alla curva di energianel punto di energia minima (Figura 6).

La derivata di W = ( + 2 q i + i t) R è = ( - q t + i ) R

La derivata è la pendenza della tangente in qualunque punto di una curva.E poiché nel punto di energia minima tale pendenza è nulla, in quanto parallela all’ascissa, si può scrivere:

per W minimo, = ( - q t + i ) R = 0

quindi q t R = i R - t = - t =

Come visto in precedenza, R non interviene nella determinazione della durata d’impulso corrispondenteall’energia minima.L’energia elettrica che possa attraverso la pelle e i tessuti è quindi minima quando la durata

d’impulso rettangolare è pari a , il che, come abbiamo visto nell’articolo sulla legge fondamentale

dell’elettrostimolazione, è in realtà il valore della cronassia.

È proprio per questo motivo che, all’inizio del secolo, i pionieri dell’elettrofisiologia hanno scelto la cronassia come valore caratteristico dell’eccitabilità di un tessuto, indipendentemente dalle variazioni di resistenza della pelle.

Per ridurre al minimo l’energia elettrica, la durata d’impulso rettangolare dovrà quindi essere pari allacronassia della struttura nervosa da eccitare.

W minimo

Relazione tra l’energiaelettrica e la durata diimpulso

Figura 4

Variazioni dell’energiaelettrica in base allaresistenza della pelle

Figura 5

Figura 6

Il terzo fattore elettrico che si desidera minimizzare per ottenere una stimolazione la piùsopportabile possibile, è rappresentato dall’energia elettrica W.Sappiamo che l’energia elettrica è data dalla formula W = I 2 . t . R dove:

I : è l’intensità della correntet : la sua durata di applicazione

R : la resistenza della pelle

Con la relazione di Weiss o di Lapicque, abbiamo:

I = + i

e possiamo sostituire I con il suo valore nell’equazione dell’energia.

Otteniamo W = ( + i) t.R.

viluppando: W = ( + 2 i + i ) t.R.

= ( + 2 q i + i t) R.

Quando t o, W ∞

Quando t ∞, W ∞

La forma di questa curva è illustrata nella Figura 4.

q

t

q

t

q

t

2

2

q

t

2

2

q

t

2

2

⇒

⇒

⇒

⇒

qi

W = ( +2 qi + i2t) Rn

dove: R1 › R2 ›R3

dt

dwtq 22

22

dtdw 22 2

22 2 22

i

q

i

q2

i

q

2

q2t

W minimo


20Princ

ipi

fond

amen

tali

21

Princ

ipi

fond

amen

tali5 Compensazione dell’impulso rettangolare

Ogniqualvolta si desidera produrre un’eccitazione, si trasmette un impulso di correnterettangolare la cui durata è pari alla cronassia della struttura nervosa da eccitare. Laripetizione del fenomeno di eccitazione sarà ottenuta attraverso la reiterazione dell’impulsoelettrico.

Che si tratti di elettroterapia antalgica o eccito-motrice, le stimolazioni corrisponderanno aserie di eccitazioni determinate da sequenze di impulsi.Se gli impulsi non sono compensati, la loro ripetizione produrrà un fenomeno dipolarizzazione, in quanto la media elettrica non è nulla (Figura 7).

Figura 7

Serie di impulsi non compensati.La media elettrica non è nulla, il che determina un fenomeno di polarizzazione.

Figura 8

Impulso rettangolare compensato; S1 = S2quindi, media elettrica nulla.

Questa corrente polarizzata equivale ad una corrente continua di valore pari all’intensitàmedia. L’applicazione di una tale corrente polarizzata sulla pelle presenta gli stessiinconvenienti di una corrente galvanica: rischio di ustioni cutanee in ogni caso e, talvolta,fenomeni di ionizzazione in corrispondenza di un eventuale materiale metallico di osteosintesi.

Per risolvere il problema della polarizzazione, occorre compensare l’onda positiva conun’onda negativa di pari valore in termini di quantità di carica elettrica, cioè con la stessasuperficie nella rappresentazione grafica (Figura 8). In tal modo, la media elettrica è pari azero, la corrente è detta totalmente compensata e i rischi connessi alla polarizzazione sonoeliminati.

CC:: RRiieeppiillooggoo

La corrente d’impulso in grado di produrre l’eccitazione (potenziale di azione), pur offrendo ilmassimo comfort al paziente, può essere detta corrente ottimale. Tale impulso devepossedere le seguenti caratteristiche:

1 Impulso di corrente, cioè prodotto da un generatore di corrente costante.

2 Impianto verticale: per ottenere un’efficacia immediata e ridurre i tempi diapplicazione della corrente.

3 Forma rettangolare: per operare con un’intensità elettrica la più ridottapossibile.

4 Durata d’impulso pari alla cronassia della struttura nervosa da eccitare: perridurre al minimo l’energia elettrica.

5 Impulso compensato con media elettrica nulla: per evitare gli effetti secondarilegati alla polarizzazione.

mediaelettrica = 0

mediaelettrica ≠ 0


22Princ

ipi

fond

amen

tali

23

Princ

ipi

fond

amen

taliNNOOZZIIOONNII EELLEEMMEENNTTAARRIINNOOZZIIOONNII EELLEEMMEENNTTAARRII

DDII EELLEETTTTRROOFFIISSIIOOLLOOGGIIAADDII EELLEETTTTRROOFFIISSIIOOLLOOGGIIAADDEELLLL’’EECCCCIITTAAZZIIOONNEEDDEELLLL’’EECCCCIITTAAZZIIOONNEE


Il passaggio di una corrente elettricaattraverso un tessuto vivo eccitabiledetermina una modifica del potenziale diriposo (Vo).

Il potenziale di riposo così modificato èdetto potenziale locale (V).

Se la variazione del potenziale locale èsufficientemente intensa e se avviene nellagiusta direzione, si raggiunge uno stato diinstabilità e sopraggiunge il fenomeno dieccitazione, cioè il potenziale di azione. Ilvalore che il potenziale locale V deveraggiungere affinché compaia unpotenziale di azione è detto soglia dieccitazione (So).

Il potenziale locale V, indotto dalle caricheelettriche fornite dalla corrente cheattraversa il tessuto eccitabile (assimilatoad un neurone), ritorna al suo valoreiniziale Vo quando la corrente viene meno.Questo ritorno alle condizioni di riposo nonavviene istantaneamente, bensìprogressivamente, così come la scarica diun condensatore. La legge matematica delritorno di V al suo valore di riposo iniziale èla seguente:

Dove k ha le dimensioni del tempo ed è lacostante di tempo di eccitazione. Laconstante di tempo di eccitazionecaratterizza il fatto che il potenziale localetende a ritornare con una certa velocità alsuo valore iniziale quando il neurone non èpiù sottoposto all’azione della corrente.

Durante il passaggio della corrente, ilpotenziale locale V non aumentaistantaneamente, bensì in manieraesponenziale, come la carica di uncondensatore, con k come costante ditempo. Tale costante definisce quindi latendenza del neurone ad opporti o aresistere alla variazione di potenzialeindotta dalle cariche elettriche fornite dallacorrente di stimolazione, fenomenoidentico alla carica di un condensatore.

Precisiamo che k non dipende affattodalla forma e dalle caratteristiche dellacorrente di stimolazione; è la proprietà delneurone stesso che esprime il fattoretempo della sua tendenza a riportare ilpotenziale della membrana al suo valore diriposo.

Il valore critico che il potenziale locale Vdeve raggiungere per attivare l’eccitazione,cioè la soglia di eccitazione So, è un valorecostante solo se la durata di passaggiodella corrente è estremamente breve. Se,invece, la corrente ha una maggioredurata, la soglia aumenta (S). Questofenomeno è dimostrato dal fatto, ben noto,che, per eccitare, una corrente cheaumenta gradatamente deve raggiungereun valore più elevato rispetto ad uncorrente che aumenta rapidamente.Questo incremento della soglia dieccitazione è noto con il nome diadattamento. L’adattamento è unaumento della soglia (S) in conseguenzadella variazione del potenziale localeindotta dalle cariche elettriche fornite dallacorrente che attraversa il neurone.L’aumento della soglia non è istantanea,ma avviene invece progressivamente, aduna certa velocità. Un secondo fattoretempo (λ) interviene quindi nel processodell’eccitazione elettrica: quello chedefinisce il tasso di variazione della soglia S.

dtdV

kV-Vo

(1)=

dtdS

λ(S - So)

(2)=

Le cariche elettriche fornite dallacorrente che attraversa il neuronemodificano il potenziale della membrana.Esse producono un potenziale locale V, ilquale determina un aumento della soglia S.

L’eccitazione avviene se l’apporto dicariche elettriche è sufficiente affinché ilpotenziale locale raggiunga il valore disoglia, cioè quando V = S (Figura 1).

Questa equazione rappresenta per S ciò che l’equazione (1) rappresenta per V, con λ al posto di k.

stato di riposo

passaggio di corrente di stimolazione V e S aumentano

stato di eccitazionefenomeno del potenziale di azione

∅V = V-Vo = Vm ax (1-e )kt

Il processo di eccitazione è quindideterminato da due costanti di tempo:

k la costante di eccitazioneλ la costante di adattamento

Queste sono indipendenti l’una dall’altra.È infatti possibile modificaresperimentalmente in larga misura λindipendentemente da k, modificando leconcentrazioni ioniche di Ca. Queste duecostanti hanno valori assai diversi l’unadall’altra, ma λ è sempre molto maggiore

(da 100 a 200 volte) di k. Nel caso deimotoneuroni umani, si possonoconsiderare valori medi dell’ordine di 300µs per k e di 50 ms per λ.

Affinché il processo di eccitazione possaavere luogo, occorre infatti che k siaminore di λ. In tal modo, il potenziale localeV può aumentare più rapidamente dellasoglia S e alla fine raggiungerla. Se k fossemaggiore di λ, la soglia aumenterebbe piùrapidamente del potenziale locale e nonsarebbe quindi mai raggiunta.

BB:: SSttuuddiioo ddeell pprroocceessssoo ddii eecccciittaazziioonneettrraammiittee uunnaa ccoorrrreennttee ccoossttaannttee

Per semplificare, ci accontenteremo inquesta sede di studiare il processodell’eccitazione prodotta da una correntecostante. Lo stesso studio può esserecondotto con correnti esponenziali,sinusoidali, lineari, progressive o diqualunque altra forma: i risultati sarannoanaloghi.

A titolo d’esempio, prendiamo cifresemplici:

k = 1 msec.λ = 50 msec.

Il problema del processo di eccitazioneconsiste nel sapere se V raggiungerà S ose S avrà il tempo di sfuggire.

Quando il potenziale locale V viene riportato al suo valore di riposo Vo, S ritorna in manieraesponenziale al valore iniziale So, con l come costante di tempo secondo la legge matematica:

Figura 1

-


quindi

24Princ

ipi

fond

amen

tali

25

Princ

ipi

fond

amen

taliCC:: EEcccciittaazziioonnee ttrraammiittee uunnaa

ccoorrrreennttee ddii qquuaalluunnqquuee ffoorrmmaa

DD:: RReellaazziioonnee ccrroonnaassssiiaa --ccoossttaannttee ddii eecccciittaazziioonnee

CatodoFigura 2

Figura 3

Si vede quindi apparire la relazioneintensità – durata, che fornisce il temponecessario affinché V raggiunga S in

funzione di varie intensità di corrente. Itempi utili sono tanto più brevi quanto più lacorrente è intensa (Figura 3).

0ll = ————

k1 - et

- lo = reobase k = costante di eccitazione

Questa relazione si applica per correnti didurata molto breve rispetto alla costantedi adattamento. Di conseguenza,l’adattamento può essere trascurato el’eccitazione avviene quando V = So. Eccoperché, nella relaziona intensità – durata,interviene unicamente la costante dieccitazione k, giacché la durata dellecorrenti utilizzate presenta valori vicini a k(da 0,2 ms a 3 ms).

Se le durate delle correnti applicatefossero più lunghe, la soglia aumenterebbee l’eccitazione si verificherebbe solo se Vdiventasse pari a S. In questi casi, occorrericonsiderare la relazione intensità –

durata, poiché la reobase non mantiene ilvalore Io e aumenta fino ad un valore I1 > Iodeterminato dalle costanti di eccitazione edi adattamento. La reobase effettiva Io èlegata alla reobase osservata I1 tramite larelazione:

0l

1l

k

k - 1λλ1

—— = (———)

È possibile stabilire l’equazione delpotenziale locale V e dedurne il valore inqualsiasi momento e per quantunqueforma di corrente. Analogamente, èpossibile stabilire un’equazione perl’andamento della soglia. Queste equazionisi basano su solide nozioni matematiche esono di competenza degli specialisti di

elettrofisiologia. Ecco perché non abbiamoritenuto utile svilupparle nell’ambito diquesta pubblicazione. Si noterà tuttaviache, grazie a tali equazioni che fornisconola variazione di V e S, è possibile studiare ilprocesso dell’eccitazione ottenutoattraverso qualunque forma di corrente diqualsiasi durata.

Poiché la cronassia è un valore caratteristicodell’eccitabilità di un tessuto, è interessantedeterminare la relazione che la lega all’altrofattore caratteristico dell’eccitazione, cioè a k.

La cronassia è il tempo utile corrispondente

ad una corrente di stimolazione la cuiintensità è il doppio della reobase, cioè 2 Io.È quindi molto facile trovare la relazione trala cronassia e la costante di eccitazionepartendo dalla formula che determina larelazione intensità - durata.

o

ch

l

o o

o2l

o2l =

2l ( ) = l

l =

= 1

l =

ê

t è la cronassia (tch) quando

1 - e

t

ol

k

k

1 - et

-

-

ch

1 - et

-

kch

2 - 2et

-

2 ( ) = 1kch

1 - et

-

Il potenziale locale V inizia da Vo eaumenta in maniera esponenziale in basealla relazione fino ad un valore finale chedipende dall’intensità della corrente.

La soglia S parte dal valore So e aumentaseguendo una curva più complicata, di cuisolo una parte può essere rappresentata,fino ad un valore che dipende dal valorestabile finale di V, a patto però che nelfrattempo non si verifichi l’eccitazione.Nella Figura 2°, l’intensità della corrente èregolata su un valore (nell’esempio = 1)che, in assenza di adattamento,

permetterebbe a V di raggiungere So e diattivare l’eccitazione. In effetti, Vraggiungeil valore So ma, nel frattempo, la soglia èaumentata; di conseguenza, V = So < S el’eccitazione non può avvenire. Perpermettere a v di raggiungere il valore S, ènecessario che la corrente sia più intensadell’8%.

Questo è rappresentato nella Figura 2b,dove la soglia viene appena raggiunta in4 msec. (cf. freccia), il che rappresenta iltempo utile principale. nel caso dellafigura 2c, viene utilizzata una corrente piùintensa, di valore 1,2, e V raggiunge lasoglia dopo 1,85 msec. Nella figura 2d,viene utilizzata una corrente ancora piùintensa (valore = 2) e V= S dopo 0,7 msec.

∅V = V-Vo = Vmax (1-e )kt

12

12

quindi

cioè: cronassia = 0,693 k

= 1kch

2et

-

= kch

et

cht

-

ch

e = 2

ln2 =

t = (ln2)k

tk

ke

l

=

ch

ch

tk

cronassia


26Princ

ipi

fond

amen

tali

27

Princ

ipi

fond

amen

taliEE:: MMooddeelllloo iiddrraauulliiccoo ddeell ffeennoommeennoo

ddeellll’’eecccciittaazziioonnee

È possibile elaborare un modello idraulicocorrispondente esattamente al fenomenodell’eccitazione. Tale modello permette unamigliore comprensione dell’eccitazione epuò essere utilizzato per rappresentarel’andamento del potenziale locale e dellasoglia sotto l’azione di correnti di durata edi forma variabili (Figura 4).

L’acqua scorre da un serbatoio A ad unserbatoio B tramite una pompa P, cherappresenta l’elettrostimolatore (generatoredi corrente). La portata d’acquacorrisponde all’intensità della corrente distimolazione, mentre il volume d’acquaspostato da A a B rappresenta la quantitàdi cariche elettriche. Il livello dell’acqua nelserbatoio B raggiunge un certo valore cherappresenta il potenziale della membrana(Vo a riposo e V potenziale locale). Lasoglia di stimolazione è data da un punto Dsul galleggiante C. La stimolazione avvienequando il livello V nel serbatoio Braggiunge il punto D immergendo ilgalleggiante.

Quando la pompa P inietta in liquido da Aa B, facendo salire il livello V, una parte delliquido rifluisce verso A attraverso unvalvola K che rappresenta la constante dieccitazione k. Nel serbatoio B, ilgalleggiante C è collegato a sua volta ad unpistone E azionato dal livello del liquidocontenuto nel serbatoio F. Quest’ultimo ècollegato a B tramite una valvola L cherappresenta la costante di adattamento λ.

DUE ESEMPI:

A - Correnti di lunga durata e discarsa intensità

Affinché il livello V raggiunga la soglia D, ènecessario un certo volume d’acqua (cioè,una certa quantità di cariche elettriche).Se tale volume viene erogato lentamentedalla pompa (corrente di lunga durata e discarsa intensità), una parte di esso ha iltempo di superare L e di sollevare ilpistone E, facendo risalire la soglia(adattamento). In tal nodo, la quantità diliquido (cioè, di corrente) da erogare dovràessere maggiore, in quanto il livello V deveraggiungere un punto D più elevato. D’altrocanto, una parte consistente di liquidoritorna da B a A attraverso la valvola K. È facile comprendere come tutti questivolumi aggiuntivi che P deve trasportaresiano il segno di una modalità distimolazione sfavorevole.

B- Correnti di breve durata e dimaggiore intensità

In questo caso, le durate si avvicinano alvalore della costante di eccitazione k.Poiché la portata è elevata, l’azione dellapompa sarà di breve durata. Una minimaquantità di liquido supera L, il galleggiantenon sale quasi per nulla e l’adattamento èquindi trascurabile. Una certa quantità diacqua ritorna però attraverso K e devequindi essere compensata da P.La legge di Weiss si applica a questi tipi dicorrente (cfr. legge fondamentaledell’elettrostimolazione).

Figura 4

Q = q + it o I t = q + it

Q è la quantità totale di liquido erogata da Pcon I= intensità della corrente di stimolazionee t= durata dell’impulso

q è il volume di liquido che separa Vo da So, cioè la quantità di carica che occorrerebbeerogare se non vi fosse alcuna perdita K o, in altre parole, se il potenziale della membranavariasse istantaneamente e non in maniera esponenziale in base ad una costante di tempo k.

it la quantità di liquido che ritorna da B a A attraverso la valvola K.


29

Programmi dineurostimolazione

Program

mi d

ine

urostim

olazione

28


31

Program

mi d

ine

urostim

olazioneRRIIAABBIILLIITTAAZZIIOONNEERRIIAABBIILLIITTAAZZIIOONNEE

PPrreevveennzziioonnee ddeellll’’aammiioottrrooffiiaa

30Program

mi d

ine

urostim

olazione

PROGRAMMICLASSICI

RIABILITAZIONE

Prevenzionedell’amiotrofiaPagina 31Trattamentodell’amiotrofiaPagina 33RafforzamentomuscolarePagina 35Protesi dell'ancaPagina 37Sindrome rotuleaPagina 37Cuffia dei rotatoriPagina 38LCAPagina 38Lesione muscolarePagina 39Punto motorePagina 40

ANTALGICO

DecontratturantePagina 40TENS (Gate Control)Pagina 41EndorfinicoPagina 42CervicalgiaPagina 43DorsalgiaPagina 44LombalgiaPagina 44Lombo-sciatalgiaPagina 44

TorcicolloPagina 44Lombalgia-acutaPagina 44EpicondilitePagina 44ArtralgiaPagina 45

VASCOLARE

Gambe pesantiPagina 45Insufficienza venosaPagina 47Insufficienza arteriosaPagina 49Prevenzione crampiPagina 51CapillarizzazionePagina 52

PROGRAMMISPECIFICI

Agonista / AntagonistaPagina 53Trattamentodell’incontinenza urinariaPagina 55Programmi peremofiliaciPagina 58Emiplegia – SpasticitàPagina 60BellezaPagina 63

Quando, in seguito a un intervento chirurgico o a una frattura ossea, un arto o un segmentodi arto viene immobilizzato, i muscoli dell’area coinvolta subiscono precocementeun’amiotrofia.

Questa riduzione rapida ed importante del volume muscolare è dovuta essenzialmente afenomeni d’inibizione riflessa e all’annullamento totale dell’attività del muscolo. D’altra parte,occorre sapere che questo fenomeno dell’amiotrofia riguarda prevalentemente le fibre di tipo I.

Per prevenire l’amiotrofia, l’elettrostimolazione deve compensare l’inattività totale delmuscolo riproducendo una serie di sequenze di contrazioni paragonabili ai diversi regimi dilavoro che conosce il muscolo con un’attività normale. Le fasi principali del trattamentosaranno effettuate con frequenze abituali di funzionamento delle fibre lente per compensarela loro amiotrofia preferenziale. Inoltre, per compensare l’inattività totale del muscoloimmobilizzato e combattere il riflesso di inibizione post operatorio o traumatico, il trattamentodovrà essere relativamente lungo.

Per prevenire dell’amiotrofia, dobbiamo:

1Lavorare in monopolare: un elettrodoneutro grande e uno piccolo di polaritàpositiva situato al livello del punto motoredel muscolo da stimolare.

2Utilizzare impulsi bifasici compensatisimmetrici poiché per un’intensità elettricadata, questo tipo di impulso consente diottenere un impegno spaziale massimo,viene cioè attivato il numero maggiorepossibile di unità motrici.

3Per offrire un comfort ottimale al paziente,utilizzare larghezze d’impulsi checorrispondano alle cronassie dei nervimotori dei muscoli da stimolare. Nelquadro dei programmi standard,proponiamo 7 diverse ampiezze d’impulso.L’utilizzo della funzione m-3 permette dideterminare l’ampiezza dell’impulso adattaal paziente.

4Utilizzare frequenze corrispondenti aquelle di funzionamento delle fibre lente.

5Vengono proposti due livelli di difficoltà perpermettere lo sviluppo del trattamento infunzione dei risultati ottenuti con ilpaziente.

6L’utilizzo della massima energia saràraramente possibile, a causadell’immobilizzazione in gesso o degliimperativi post-operatori. Tuttavia ilterapista sarà attento a fornire energiesufficienti per ottenere un massimorecupero spaziale e per evitare che unnumero troppo elevato di unità motricirimanga a completo riposo.

I programmi Preparazione fisica generale sono trattati nel capitolo “Indicazioni specifiche”,nella versione elettronica aggiornata di questo manuale (vedere manuale su CD).

PPRROOGGRRAAMMMMIIPPRROOGGRRAAMMMMIICCLLAASSSSIICCIICCLLAASSSSIICCII


32Program

mi d

ine

urostim

olazione

7Uno dei fattori chiave per l’efficacia dellamaggior parte dei programmi dielettrostimolazione è lavorare con lemassime energie sopportabili. Più leenergie di elettrostimolazione sonoelevate, più è importante il numero di fibremuscolari coinvolte e, di conseguenza,maggiori saranno i progressi ottenuti.In numerose situazioni cliniche, le regionivicine al gruppo muscolare da stimolaresono interessate da una sindromedolorosa di intensità variabile. Questodolore può impedire al paziente di lavorarecon le energie di elettrostimolazioneelevate richieste.

Il Compex 3 consente di associare questoprogramma con un programma TENS.Questa associazione è facoltativa e deveessere precedentemente attivatadall’utente.

– Canali 1 e 2: lavoro muscolare impostodal programma di Prevenzioneamiotrofia

– Canali 3 e 4: programma TENSQuando è attivata questa combinazione,sullo schermo viene visualizzata la dicituraTENS in riferimento al canale o ai canali incui è attivo questo trattamento.

Le regole pratiche d’uso sono quellenormalmente applicabili per i programmi dielettrostimolazione muscolare (lavoromuscolare) e del trattamento antalgico ditipo TENS. Tuttavia, esse devono essereadattate con cautela alla ripartizione dellecorrenti di elettrostimolazione.

– Canali 1 e 2: lavoro muscolare impostodal programma di Prevenzione amiotrofia• Elettrodi posizionati come indicatosecondo il muscolo da stimolare• Energie di elettrostimolazione massimesopportabili

– Canali 3 e 4: programma TENS• Due o quattro elettrodi grandiposizionati sulla regione dolorante• Energie di elettrostimolazione sufficientiper ottenere una netta sensazione diformicolio

Quando è stata scelta la combinazioneTENS, le funzioni m – eccetto la m—3 –non sono più accessibili. Per attivare lafunzione m—3, è necessario fare in mododi posizionare il cavo in dotazione con ilsistema m—4 sul canale 1 o 2 (ocanale 1, 2 o 3).

8La durata totale dei trattamenti è di 53minuti e vi sono 3 sequenze:

- una prima sequenza di riscaldamento diuna durata di 2 min con una frequenza di6 Hz

- una sequenza di lavoro di 48 min concontrazioni tetaniche da 30 Hz alternate afasi di rilassamento attive (4 Hz).

- un’ultima sequenza di recupero delladurata di 3 min con una frequenza di 3 Hz.

TTrraattttaammeennttoo ddeellll’’aammiioottrrooffiiaa

Il muscolo normalmente innervato,sottoposto a immobilizzazione o adassenza di funzionamento, vede il suovolume diminuire molto velocemente in unmodo più o meno importante secondo ladurata e l’importanza del deficit funzionale.

Questo fenomeno di amiotrofia noncoinvolge in maniera identica le diversefibre muscolari. Sono soprattutto le fibrelente (tipo I) che vengono interessatedall’amiotrofia. E’ dunque logico utilizzarefrequenze di tetanizzazione delle fibre Iquando si desidera imporre, attraversocorrenti eccito-motrici tetanizzanti,un’importante carica di lavoro ad unmuscolo amiotrofico per restituirgli il suovolume. Il recupero si fa allora molto piùvelocemente che con qualsiasi altrometodo di lavoro attivo.Appare altrettanto logico aumentare ladurata del programma, ossia il volume dilavoro imposto al muscolo, dopo qualcheseduta di allenamento (in genere dopo unasettimana).

Per questo, dobbiamo:


2Utilizzare impulsi bifasici compensatisimmetrici, poiché per un’intensità

elettrica data, questo tipo di impulsoconsente di ottenere un impegno spazialemassimo, viene cioè attivato il numeromaggiore possibile di unità motrici.

3Per offrire un comfort ottimale al paziente,utilizzare larghezze d’impulsi checorrispondano alle cronassie dei nervimotori dei muscoli da stimolare. Nelquadro dei programmi standard,proponiamo 7 ampiezze d’impulso diverse.L’utilizzo della funzione m-3 permette dideterminare l’ampiezza d’impulso adatta alpaziente.

4Utilizzare frequenze di tetanizzazione dellefibre I come quelle contenute nellaletteratura per ottenere la forza dicontrazione massima.

5Utilizzare energie massime. La prima e laseconda seduta serviranno per abituare ilpaziente al metodo aumentando le energieogni 3 o 4 contrazioni (il paziente puòsempre sopportare un’intensità superiorea quella che pensa).

6Uno dei fattori chiave per l’efficacia dellamaggior parte dei programmi dielettrostimolazione è lavorare con lemassime energie sopportabili. Più leenergie di elettrostimolazione sono

Parametri del programma di Prevenzione amiotrofia livello 1

Riscaldamento Contrazione Riposo attivo Rilassamento

Frequenza 6 Hz 30 Hz 4 Hz 3 Hz

Durata della rampaascendente

1,5 s 3 s 1,5 s 1,5 s

Durata della fase 2 min 5 s 14 s 3 min

Durata della rampadiscendente

2 s 0,75 s 0,5 s 3 s




1,5 s 3 s 1,5 s 1,5 s



2 s 0,75 s 0,5 s 3 s

Parametri del programma di Prevenzione amiotrofia livello 2

33

Program

mi d

ine

urostim

olazione


34 35

Program

mi d

ine

urostim

olazione

Program

mi d

ine

urostim

olazione

elevate, più è importante il numero di fibremuscolari coinvolte e, di conseguenza,maggiori saranno i progressi ottenuti.In numerose situazioni cliniche, le regionivicine al gruppo muscolare da stimolaresono interessate da una sindromedolorosa di intensità variabile. Questodolore può impedire al paziente di lavorarecon le energie di elettrostimolazioneelevate richieste.Il Compex 3 consente di associare questoprogramma con un programma TENS.Questa associazione è facoltativa e deveessere precedentemente attivata dall’utente.

– Canali 1 e 2: lavoro muscolare impostole programma di Amiotrofia

- Canali 3 e 4: programma TENSQuando è attivata questa combinazione,sullo schermo viene visualizzata la dicitura“TENS” in riferimento al canale o ai canali incui è attivo questo trattamento.

Le regole pratiche d’uso sono quellenormalmente applicabili per i programmi dielettrostimolazione muscolare (lavoromuscolare) e del trattamento antalgico ditipo TENS. Tuttavia, esse devono essereadattate con cautela alla ripartizione dellecorrenti di elettrostimolazione.

– Canali 1 e 2: lavoro muscolare impostodal programma di Amiotrofia• Elettrodi posizionati come indicatosecondo il muscolo da stimolare.• Energie di elettrostimolazione massimesopportabili.

– Canali 3 e 4: programma TENS• Due o quattro grandi elettrodi posizionatisulla regione dolorante• Energie di elettrostimolazione sufficientiper ottenere una netta sensazione diformicolioQuando è stata scelta la combinazione, lefunzioni m – eccetto la m—3 – non sonopiù accessibili. Per attivare la funzionem—3, è necessario fare in modo diposizionare il cavo in dotazione con ilsistema m—4 sul canale 1 o 2 (ocanale 1, 2 o 3).

7Per far evolvere il programma con iprogressi realizzati dal paziente, proponiamoun programma per le prime due settimaneed un programma per quelle successive. Ogni programma è suddiviso il tresequenze:- la 1a consiste in un riscaldamento delladurata di 2 min con una frequenza di 6 Hz.- la 2a è il lavoro effettivo: alternanzacontrazione - riposo; contrazioni tetanichecon frequenze di tetanizzazione delle fibrelente seguite da fasi di riposo a frequenzebassissime che consentono di aumentarela circolazione e di offrire alle fibremuscolari un miglior recupero metabolicotra ogni contrazione tetanica.- la 3a è il rilassamento, di una durata di 3min., che permette dopo la sequenza dilavoro di ottenere un miglior rilascio delmuscolo con un’eliminazione più rapida deimetabolici, riducendo i fenomeni dicontrattura e di formazione di acido lattico.

RRaaffffoorrzzaammeennttoo mmuussccoollaarree

Precisiamo che con rafforzamentointendiamo l’aumento della forza di unmuscolo di volume normale o quasinormale. Questi programmi non sonodunque adatti alla prevenzione o altrattamento dell’amiotrofia. Vengonoutilizzati per esempio per :

• Ottenere un guadagno di forza sumuscoli che, amiotrofici in precedenza,hanno ritrovato il loro volume grazieall’elettrostimolazione con i programmi ditrattamento dell’amiotrofia. È possibileottenere un guadagno di forza anche sumuscoli che, in seguito a un’operazione o aun periodo di immobilizzazione, hannomantenuto un trofismo quasi normalegrazie all’elettrostimolazione con iprogrammi di prevenzione dell’amiotrofia.

• Rafforzare i muscoli peronei laterali neltrattamento e la prevenzione delledistorsioni della caviglia.

• Sviluppare la forza dei muscoli dellaspalla intervenendo sulla contenzione dellatesta dell’omero per il trattamento e laprevenzione delle lussazioni della spalla.

Per questo, dobbiamo :


2Utilizzare impulsi di tipo bifasicocompensato simmetrico, per ottenere ilpiù grande impegno spaziale perun’intensità elettrica determinata.

3Scegliere larghezze d’impulsi checorrispondano alle cronassie dei nervimotori dei muscoli da stimolare perché lacorrente d’impulso offra il massimoconfort al paziente. Nel quadro di questiprogrammi standard, proponiamo 7ampiezze d’impulso diverse. L’utilizzo dellafunzione m-3 permette di determinarel’ampiezza d’impulso adatta al paziente.

4Utilizzare frequenze di tetanizzazione dellefibre rapide (IIb) che sono le fibre dellaforza e della velocità.

5Utilizzare energie di stimolazione massime.La prima e la seconda seduta servirannoper abituare il paziente al metodoaumentando l’intensità ogni 3 o 4contrazioni. Il paziente può sopportareun’intensità nettamente superiore a quellache lui immagina. Il terapista ha un ruolodeterminante rassicurando il paziente eobbligandolo a lavorare con contrazioni piùpotenti possibile.




1,5 s 1,5 s 0,5 s 1,5 s



2 s 0,75 s 0,5 s 3 s

Parametri del programma Amiotrofia livello 1




1,5 s 1,5 s 0,5 s 1,5 s



2 s 0,75 s 0,5 s 3 s

Parametri del programma Amiotrofia livello 2


36 37

Program

mi d

ine

urostim

olazione

Program

mi d

ine

urostim

olazione

6Uno dei fattori chiave per l’efficacia dellamaggior parte dei programmi dielettrostimolazione è lavorare con lemassime energie sopportabili. Più leenergie di elettrostimolazione sonoelevate, più è importante il numero di fibremuscolari coinvolte e, di conseguenza,maggiori saranno i progressi ottenuti.In numerose situazioni cliniche, le regionivicine al gruppo muscolare da stimolaresono interessate da una sindromedolorosa di intensità variabile. Questodolore può impedire al paziente di lavorarecon le energie di elettrostimolazioneelevate richieste.Il Compex 3 consente di associare questoprogramma con un programma TENS.Questa associazione è facoltativa e deveessere precedentemente attivata dall’utente.

– Canali 1 e 2: lavoro muscolare impostodal programma di Rafforzamento

– Canali 3 e 4: programma TENS

Quando è attivata questa combinazione,sullo schermo viene visualizzata la dicituraTENS in riferimento al canale o ai canali incui è attivo questo trattamento.Le regole pratiche d’uso sono quellenormalmente applicabili per i programmi dielettrostimolazione muscolare (lavoromuscolare) e del trattamento antalgico ditipo TENS. Tuttavia, esse devono essereadattate con cautela alla ripartizione dellecorrenti di elettrostimolazione.

– Canali 1 e 2: lavoro muscolare impostodal programma di Rafforzamento.• Elettrodi posizionati come indicatosecondo il muscolo da stimolare• Energie di elettrostimolazione massimesopportabili

PPrrootteessii ddeellll’’aannccaa

SSiinnddrroommee rroottuulleeaa

Gli interventi di chirurgia ortopedicasull’anca e tra questi in particolarel’inserimento di protesi hanno comeconseguenza un’amiotrofia dei muscoliglutei con una perdita di forza e unariduzione della stabilità attiva dell’anca almomento dell’appoggio monopodale edella camminata.Insieme agli esercizi e alla kinesiterapiaattiva, l’elettrostimolazione neuromuscolaredel grande e medio gluteo è una tecnicaappositamente indicata per trattareefficacemente l’insufficienza di questimuscoli.

Le sequenze a bassissima frequenza,quali le sequenze di riscaldamento, di

riposo attivo tra le contrazioni tetaniche edi rilassamento al termine del trattamento,generano scosse muscolari individuali cheproducono un fenomeno di vibrazioni alivello del materiale della protesi.

I 3 livelli del programma Protesi ancacorrispondono rispettivamente aiprogrammi: Amiotrofia, livello 1,Amiotrofia, livello 2 e Rafforzamento,livello 1 per i quali sono state eliminate lefrequenze bassissime. I 3 livelli delprogramma Protesi anca provocanopertanto solo fasi di contrazioni tetanicheseparate da fasi di riposo completo.

Le sublussazioni esterne della rotula sonodeterminate dallo squilibrio dei vari capimuscolari del quadricipite. Esiste unadebolezza relativa del vasto internorispetto al vasto esterno con conseguentespostamento laterale esterno della rotulae una iperpressione tra il condilo femoraleesterno e la superficie rotulea articolaresoprastante. Il lavoro specifico del vastointerno, realizzabile unicamente medianteelettrostimolazione, è il trattamento adattoper questa patologia.

I traumi ripetuti dell’articolazione delginocchio, come quelli causati da alcunepratiche sportive, possono comportarelesioni a carico della cartilagine della rotulae, di conseguenza, dolori d’intensitàvariabile e un fenomeno d’inibizione riflessaresponsabile di un’amiotrofia dell’insiemedei quadricipiti. Quest’ultima compromettela stabilità attiva dell’articolazione eaccentua il dolore. Questo circolo viziosopuò essere interrotto medianteelettrostimolazione del quadricipite.




1,5 s 1,5 s 0,5 s 1,5 s



2 s 0,75 s 0,5 s 3 s

Parametri del programma Rafforzamento livello 1




1,5 s 1,5 s 0,5 s 1,5 s



2 s 0,75 s 0,5 s 3 s

Parametri del programma Rafforzamento livello 2– Canali 3 e 4: programma TENS• Due o quattro elettrodi grandi posizionatisulla regione dolorante• Energie di elettrostimolazione sufficienti perottenere una netta sensazione di formicolio

Quando è stata scelta la combinazione, lefunzioni m – eccetto la m—3 – non sonopiù accessibili. Per attivare la funzione m—3, è necessario fare in modo diposizionare il cavo in dotazione con ilsistema m—4 sul canale 1 o 2 (ocanale 1, 2 o 3).

7Esistono due livelli di difficoltà per questotrattamento: il 1° per le prime duesettimane ed il 2° per quelle successive.

Ogni programma è suddiviso in 3 sequenzedi stimolazione che si susseguonoautomaticamente.

- la 1a consiste in un riscaldamento delladurata di 2 min. con una frequenza di 6 Hz.

- la 2a è la sequenza di lavoro: alternanzacontrazione - riposo; contrazioni tetanichecon frequenze di tetanizzazione delle fibrerapide seguite da fasi di riposo attivo delladurata pari almeno al doppio dellacontrazione. Durante questa fase di riposo,una frequenza bassissima, detta dirilassamento (4 Hz), consente diaumentare il flusso sanguigno, migliorandoil recupero tra due contrazioni tetaniche.

- la 3a è il rilassamento, che permette dopola sequenza di lavoro di ottenere un migliorrilascio del muscolo con un’eliminazionepiù rapida dei metabolici, riducendo ifenomeni di contrattura e di formazionedell’acido lattico. La durata è di 3 min.


38 39

Program

mi d

ine

urostim

olazione

Program

mi d

ine

urostim

olazione

I parametri dei programmi Sindromerotulea sono studiati appositamente perevitare scosse muscolari che potrebberoprovocare effetti indesiderati sulla rotula(dolore).

I 3 livelli del programma Sindromerotulea corrispondono rispettivamente ai

programmi: Amiotrofia, livello 1,Amiotrofia, livello 2 e Rafforzamento,livello 1 per i quali sono state eliminate lefrequenze bassissime. I 3 livelli delprogramma Sindrome rotulea provocanopertanto solo fasi di contrazioni tetanicheseparate da fasi di riposo completo.

CCuuffffiiaa ddeeii rroottaattoorrii

LLCCAA

LLeessiioonnee mmuussccoollaarree

Data la posizione anatomica dei rotatoriche li espone in particolare a tensioniimportanti, le tendinopatie della cuffia deirotatori costituiscono un vero e proprioproblema di salute pubblica. Uno studiorealizzato nel Regno Unito nel 1986dimostra che il 20% della popolazione di èrivolto a un medico per problemi alla spalla.La patogenesi di queste tendinopatie èlegata a molteplici fattori: fattori intrinseci(deficit di vascolarizzazione, anomaliastrutturale delle fibre di collagene…) oestrinsechi (sovraccarico meccanico,anomalie di cinematica…) talvolta associatipossono essere considerati responsabili diqueste sofferenze tendinee. Le anomalie dicinematica sembrano svolgere un ruolodeterminante, si traducono spesso in limitidi ampiezza articolare, fenomeni dolorosi edisturbi funzionali.

I limiti di ampiezza articolare evidenziati datest specifici riguardano la flessione(antepulsione) e/o l’abduzione. un limitedella flessione mette in evidenza undecentramento anterosuperiore, mentreun limite dell’abduzione rivela un

decentramento spinale in rotazionemediale. Il ripristino delle ampiezzearticolari si ottiene in seguito allacorrezione dei decentramenti articolari darealizzare mediante tecniche opportune. Illavoro di controllo neuromuscolare deveessere imperniato sui muscoli coattatori,depressori della testa omerale e rotatorilaterali. La priorità data per molti anni aimuscoli grande dorsale e grande pettoraleè anche oggi fortemente rimessa indiscussione data la componente dirotazione mediale di questi muscoli. Infatti,gli unici muscoli che consentono dirispondere a queste esigenze meccanichesono i muscoli supra e infra spinali,obiettivo prioritario della rieducazioneneuromotrice che includel’elettrostimolazione.

I 3 livelli del programma Cuffia deirotatori corrispondono rispettivamente aiprogrammi: Amiotrofia, livello 1,Amiotrofia, livello 2 e Rafforzamento,livello 1.

Le rotture del legamento crociatoanteriore (LCA) del ginocchio rientrano tragli infortuni più frequenti dellatraumatologia sportiva. La chirurgiariparatrice dell’LCA ha continuatoininterrottamente il suo sviluppo nel corsodegli ultimi decenni, con progressiconsiderevoli, grazie all’utilizzo delletecniche artroscopiche.

La ripresa sportiva necessita da unaparte di una solidità soddisfacentedell’innesto tendineo che deve essere ingrado di sopportare tensioni meccanicheimportanti, dall’altra parte di una stabilitàattiva efficiente dell’articolazione.

Questa stabilità articolare attiva richiedeuna muscolatura in grado di apporsi atensioni talvolta eccezionali nel più brevetempo possibile, mediante l’attivazione delriflesso propriocettivo. Una delleconseguenze di un’operazione è sempreun’amiotrofia del quadricipite importante, ilcui trattamento è uno degli obiettiviprincipali del rieducatore. Tuttavia, larieducazione del quadricipite deveproscrivere per i primi 3 - 4 mesi il lavoro incatena cinetica aperta data la componentedel cassetto anteriore della tibia, che puòmettere in pericolo l’innesto tendineodurante la fase di avascolarizzazione.

Il programma LCA risponde allaparticolare problematica della plastica diun legamento dell’LCA, proponendo unaseduta di co-contrazione sfasata. Lastimolazione comincia sui muscoli ischio-

tibiali (canali 1 e 2) e mentre prosegue,comincia la stimolazione sui quadricipiti(canali 3 e 4), evitando in questo modoqualsiasi rischio del cassetto anteriore.

Stiramenti eccessivi o contrazioni di unmuscolo, che creano una tensionesuperiore alle possibilità meccaniche dellefibre muscolari, ad esempio durante unmovimento brusco o gesti esplosivi,possono essere responsabili diallungamenti, stiramenti o strappimuscolari. Questa lesione muscolare puòessere più o meno importante, dalsemplice stiramento di un piccolo gruppodi fibre fino a uno strappo importante consanguinamento e formazione di unematoma. Oltre al trattamento abituale

applicato in questa situazione,(immobilizzazione, freddo, compressioneecc…) un trattamento progressivo tramiteelettrostimolazione facilita una ripresa piùrapida dell’attività normale.

Il programma Lesione muscolare è statoconcepito per mettere sotto tensione ilmuscolo in modo estremamenteprogressivo, per vari secondi, al fine dievitare qualsiasi sollecitazione nontempestiva.

1a contrazione 2a contrazione Riposo attivo

Frequenza 40 Hz 40 Hz 4 Hz


3 s 1,5 s 0,5 s

Durata della fase 6 s 3 s 8 s


0,75 s 0 s 0,5 s

Parametri del programma LCA




1,5 s 6 s 1,5 s 1,5 s



2 s 1,5 s 1,5 s 3 s

Parametri del programma Lesione muscolare


40 41

Program

mi d

ine

urostim

olazione

Program

mi d

ine

urostim

olazione

PPuunnttoo mmoottoorree

DDeeccoonnttrraattttuurraannttee

TTEENNSS ((GGaattee CCoonnttrrooll))

I programmi di elettrostimolazionemuscolare sono programmi cheimpongono lavoro ai muscoli. La natura delprogresso dipende dal tipo di lavoroimposto ai muscoli, cioè dal programmaselezionato. Gli impulsi elettrici generati daquesti programmi sono trasmessi aimuscoli (attraverso il nervo motore)mediante elettrodi autoadesivi. Ilposizionamento degli elettrodi è uno deglielementi determinanti per assicurare unaseduta di elettrostimolazione confortevole.

Di conseguenza, è indispensabile fareparticolare attenzione a questo aspetto. Lasistemazione corretta degli elettrodi el’utilizzo di una forte energia permettono difare lavorare un numero considerevole difibre muscolari. Più è elevata l’energia,maggiore è il “recupero spaziale”, cioè ilnumero di fibre coinvolte; di conseguenzaaumenta anche il numero di fibre cheprogrediscono.Un canale di elettrostimolazione ècomposto da due elettrodi:• elettrodo positivo (+): connessione rossa,• elettrodo negativo (-): connessione nera.

L’elettrodo positivo deve essere collegatocon precisione sul punto motore delmuscolo. I punti motori corrispondono auna zona estremamente localizzata in cui ilnervo motore è più sensibile. Anche se lalocalizzazione dei vari punti motori oggi èben conosciuta, possono essercicomunque delle variazioni, anche di diversicentimetri, tra un soggetto e l’altro.

Il programma Punti motori, associatoall’uso della penna punto motore fornitacon l’apparecchio, permette dideterminare con grande precisione lalocalizzazione esatta dei punti motori perogni persona e di garantire così l’efficaciaottimale dei programmi.

Si consiglia di utilizzare questoprogramma prima di qualsiasi altra sedutadi elettrostimolazione muscolare. I puntimotori così localizzati potranno esserefacilmente marcati mediante una pennadermografica o qualsiasi altro mezzo, alfine di evitare di ripetere questa ricercaprima di ogni seduta.

Dagli esperimenti attuali, si deduce che lescosse muscolari, provocate da unafrequenza molto debole (1 Hz), consentonodi eliminare efficacemente fenomeni dicontrattura o di diminuire la tensionemuscolare di riposo del muscolo stimolato.Questo tipo di trattamento, denominatoanche tonolisi (per gli adepti precedenti), èindicato per le contratture acute(torcicollo, lombalgie, ecc. ...). Essoconsente inoltre di ridurre la tensionemuscolare di riposo di determinati muscoliper facilitare tecniche manuali dimanipolazione.Per quanto riguarda invece la spasticità, siraccomanda di utilizzare i programmispecifici di questa indicazione e di applicarela stimolazione ai muscoli antagonistirispetto a quelli spastici.

Per questo, dobbiamo :

1Lavorare in monopolare: un elettrodoneutro grande e uno piccolo attivo dipolarità positiva collocato sulla regioneinteressata dalla contrattura per iltrattamento di una contrattura localizzataoppure sul punto motore di un muscolo acui si desidera ridurre la tensione.

2Utilizzare impulsi di tipo monofasicocompensato asimmetrico, in modo daottenere il miglior impegno spazialepossibile delle unità motrici interessate dacontratture.

AANNTTAALLGGIICCOOAANNTTAALLGGIICCOO

3Scegliere le larghezze d’impulsi in funzionedella frequenza molto debole e dellecronassie dei gruppi muscolari chevogliamo esercitare: sono disponibili 7zone diverse per questo programma.

4Utilizzare una frequenza molto debole(1 Hz).

5Utilizzare energie di stimolazione sufficientiper attivare le unità motrici coinvolte nelfenomeno di contrattura.

6Un fattore essenziale dell’efficaciaterapeutica consiste nel provocare scossemuscolari, cosa che in alcuni casi puòrichiedere l’uso di energie di stimolazioneelevate. In alcune situazioni dolorose,sopratutto se il paziente è iperalgico, puòessere difficile ottenere la progressioneindispensabile delle energie distimolazione. A questo punto èinteressante scegliere di associare ilprogramma TENS, per ottenere piùrapidamente e con un confort maggiore lescosse muscolari, fattore fondamentaleper un trattamento efficace.Questa associazione è facoltativa e deveessere precedentemente attivatadall’utente. Per tutti i programmi, le duecorrenti di stimolazione sono sempreripartite nel modo seguente:

– Canali 1 e 2: programma Decontratturante– Canali 3 e 4: programma TENSPer tutti i programmi, quando vieneattivata questa associazione, sulloschermo viene visualizzata la dicitura TENSper il canale o i canali in cui è attivo questotrattamento.Le regole pratiche d’uso sono le regoleabituali dei programmi dielettrostimolazione muscolare (lavoromuscolare) e del trattamento antalgico ditipo TENS. Tuttavia, esse devono essereadattate con cautela alla ripartizione dellecorrenti di elettrostimolazione.

– Canali 1 e 2: programma Decontratturante• Elettrodi posizionati come indicatosecondo la regione da stimolare• Energie di elettrostimolazione sufficientiad ottenere delle scosse muscolari benvisibili

– Canali 3 e 4: programma TENS• Due o quattro elettrodi grandi posizionatisulla regione dolorante• Energie di elettrostimolazione sufficientiad ottenere una netta sensazione diformicolio

Quando è stata impostata l’associazioneTENS, il modo m—3 è sempre disponibile,mentre il modo m—6 non è piùaccessibile. Per attivare la funzione m—3, è necessario posizionare il cavo indotazione con il sistema m—4 sulcanale 1 o 2.

Il principio consiste nel provocare unaquantità importante d’influsso dellasensibilità tattile per limitare l’entrata degliinflussi dolorosi al livello del loro ritorno nelcorno posteriore del midollo spinale.

Occorre dunque stimolare le fibre dellasensibilità tattile al livello della superficiecutanea corrispondente all’area dolorosa.

Durata dellarampa

ascendente

Durata ditrattamento

Durata dellarampa

discendenteFrequenza

ProgrammaDecontratturante

1,5 s 20 min 1,5 s 1 Hz

Parametri del programma Decontratturante


42 43

Program

mi d

ine

urostim

olazione

Program

mi d

ine

urostim

olazione


1Lavorare in bipolare : 2 elettrodi grandidella stessa superficie per canale, postiattorno o sopra l’area dolorosa.

2Utilizzare impulsi bifasici compensatisimmetrici adatti a questo tipo ditrattamento in bipolare; non vi è infatti unpunto motore, poiché i ricettori e le fibredella sensibilità tattile sono presenti sututta la superficie cutanea.

3Utilizzare impulsi di larghezza moltoridotta, corrispondenti alle cronassie dellefibre della sensibilità tattile, ossia 30, 50 o70 µs, a seconda se il tipo di paziente èmolto sensibile, normale o poco sensibile(rispettivamente livello 1, 2, 3 ).

4Mandare questi impulsi con una frequenzacorrispondente alle frequenze difunzionamento delle fibre nervose dellasensibilità tattile, ossia da 50 a 150 Hz.

5Svariati mezzi consentono di combattere ilfenomeno dell’assuefazione. Il primo èl’aumento progressivo delle energie distimolazione ogni volta che il paziente nonpercepisce più in modo piuttosto distinto leparestesie. L’altro mezzo è una variazionepermanente della frequenza distimolazione. A tale scopo proponiamoanche un TENS modulato (o wabbulé).

6Controllare che il paziente senta il pizzicoreil più forte possibile, senza che si verifichinostimolazioni muscolari; i muscoli devonorimanere completamente rilassati.Grazie al sensore m, la funzione m-5permette di prevenire qualsiasicontrazione muscolare. Se il sensore rilevauna risposta muscolare, lo stimolatorediminuisce automaticamente l’energia distimolazione per sopprimere ogni rispostamuscolare.

EEnnddoorrffiinniiccoo

CCeerrvviiccaallggiiaaDallo studio delle pubblicazioni dedicatealla riduzione degli stati dolorosi tramitel’aumento della produzione di endorfine, sievince che gli impulsi da utilizzare devonoessere di entità sufficiente ad eccitare lefibre nervose di tipo Ad e quindi anche leAa, in grado cioè di produrre scossemuscolari. La frequenza di lavoro saràquindi molto bassa, con valori compresi tra1 e 5 Hz.

Oltre all’effetto generale di aumento dellaproduzione di endorfina a livellodell’ipotalamo - il che innalza la soglia dipercezione del dolore - si produce anche uneffetto di capitale importanza a livello locale.Le 5 scosse muscolari indotte dallastimolazione causano infatti un marcatofenomeno di iperemia che drena i metabolitiacidi e i radicali liberi accumulati nelle zonemuscolari contratte cronicamente.


1Lavorare in monopolare: 1 elettrodoneutro grande e uno più piccolo di polaritàpositiva collocato in corrispondenza deitrigger points.

2Utilizzare impulsi monofasici compensatiasimmetrici.

3Utilizzare impulsi di larghezza sufficiente adottenere l’eccitamento delle fibre Aδ e lascossa muscolare, cioè con durata pari a200 µs, valore corrispondente allacronassia media delle fibre Aδ e Aα.

4Mandare questi impulsi con una frequenzadi 5 Hz com’è riportato nelle pubblicazionisu questo metodo di elettroterapiaantalgica.

5Porre l’elettrodo attivo lungo la colonna allivello dell’emergenza delle radici nervosecorrispondenti alla zona da trattare, o allivello dei trigger point sui quali agire.

6Un fattore essenziale dell’efficaciaterapeutica consiste nel provocare scossemuscolari, cosa che in alcuni casi puòrichiedere l’uso di energie di stimolazioneelevate. In alcune situazioni dolorose,sopratutto se il paziente è iperalgico, puòessere difficile ottenere la progressioneindispensabile delle energie di stimolazione.A questo punto è interessante scegliere diassociare il programma TENS, per ottenerepiù rapidamente e con un confort maggiorelo scosse muscolari, fattore principale perun trattamento efficace.

Questa associazione è facoltativa e deveessere precedentemente attivatadall’utente.Per tutti i programmi, le due correnti dielettrostimolazione sono sempre ripartitenel modo seguente:

– Canali 1 e 2: programma Endorfinico

– Canali 3 e 4: programma TENS

Per tutti i programmi, quando vieneattivata questa associazione, sulloschermo viene visualizzata la dicitura TENSper il canale o i canali in cui è attivo questotrattamento.Le regole pratiche d’uso sono le regoleabituali dei programmi dielettrostimolazione muscolare (lavoromuscolare) e del trattamento antalgico ditipo TENS. Tuttavia, esse devono essereadattate con cautela alla ripartizione dellecorrenti di elettrostimolazione.

– Canali 1 e 2: programma Endorfinico• Elettrodi posizionati come indicatosecondo la regione da stimolare• Energie di elettrostimolazione sufficientiad ottenere delle scosse muscolari benvisibili

– Canali 3 e 4: programma TENS• Due o quattro elettrodi grandi posizionatisulla regione dolorante• Energie di elettrostimolazione sufficientiad ottenere una netta sensazione diformicolio

Quando è stata impostata l’associazioneTENS, il modo m—3 è sempre disponibile,mentre il modo m m-6—range non è piùaccessibile. Per attivare la funzione m—3, è necessario posizionare il cavo indotazione con il sistema m—4 sulcanale 1 o 2.

Corrente antalgica di tipo Endorfinico,che associa un’azione analgesica tramiteliberazione di endorfine ad un aumento del

flusso sanguigno. Corrente antalgicaadattata specificatamente ai dolori dellanuca.

Parametri dei programmi TENS

Parametri del programma Endorfinico

Durata dellarampa

ascendente

Fase ditrattamento

Durata dellarampa


Programma TENS 1,5 s 20 min 1,5 s 100 Hz

Durata dellarampa

ascendente

Fase ditrattamento

Durata dellarampa


Programma TENSModulato

2 s 20 min 2 sDa 50 a150 Hz Durata della

rampaascendente

Fase ditrattamento

Durata dellarampa


ProgrammaEndorfinico

1,5 s 20 min 1,5 s 5 Hz


44 45

Program

mi d

ine

urostim

olazione

Program

mi d

ine

urostim

olazione

DDoorrssaallggiiaa

Corrente antalgica di tipo Endorfinico,che associa un’azione analgesica tramiteliberazione di endorfine ad un aumento del

flusso sanguigno. Corrente antalgicaadattata specificatamente ai dolori dellaregione dorsale.

LLoommbbaallggiiaa

Corrente antalgica di tipo Endorfinico,che associa un’azione analgesica tramiteliberazione di endorfine, ad un aumento del

flusso sanguigno. Corrente antalgicaadattata specificatamente ai doloripersistenti della parte bassa della schiena.

LLoommbboo--sscciiaattaallggiiaa

Corrente antalgica di tipo Endorfinico,che associa un’azione analgesica tramiteliberazione di endorfine ad un aumento delflusso sanguigno. Corrente antalgicaadattata specificatamente ai dolori della

parte bassa della schiena, associata adolori del gluteo che si estendono allaparte posteriore della coscia e a volte finoalla gamba e al piede.

TToorrcciiccoolllloo

Corrente antalgica di tipoDecontratturante, che comporta unadiminuzione delle tensioni muscolari.

Corrente antalgica adattataspecificatamente ai dolori acuti e intensidella regione della nuca.

LLoommbbaallggiiaa--aaccuuttaa

Corrente antalgica di tipoDecontratturante, che comporta unadiminuzione delle tensioni muscolari.

Corrente antalgica adattataspecificatamente ai dolori acuti e intensidella parte inferiore della schiena.

EEppiiccoonnddiilliittee

Corrente antalgica di tipo TENS Modulato,che blocca la trasmissione del dolore alivello midollare (fenomeno del Gate

Control). Corrente antalgica adattataspecificatamente ai dolori persistenti delgomito.

AArrttrraallggiiaa

GGaammbbee ppeessaannttii

Corrente antalgica di tipo TENS Modulato,che blocca la trasmissione del dolore alivello midollare (fenomeno del GateControl). Corrente antalgica adattata

specificatamente ai dolori persistenti alivello di un’articolazione, come nell’artrosie nei reumatismi.

VVAASSCCOOLLAARREEVVAASSCCOOLLAARREE

I problemi vascolari a livello degli artipresentano aspetti diversi, a seconda chesia presente un semplice disturbofunzionale o alterazioni organiche dellepareti arteriose oppure venose, con osenza edema. Questa complessitàcomporta il ricorso a programmi differentidi trattamento specifico a seconda dellanatura della patologia. Questi programmisono stati ideati a partire da test edesperimenti clinici di angiologia nonchésulla base delle pubblicazioni di riferimentoseguenti:

Rigaux P. ; Zicot M.Augmentation du débit artériel fémoralsous électrostimulation neuromusculairede la jambe.Kiné. Scientif. 357: 7 - 13 ; 1996

Rigaux P. ; Zicot M.Influence de la fréquence de stimulationneuromusculaire électrique de la jambesur le débit artériel fémoral.J. Maladies Vascu. 20: 9 - 13; 1995

Tsang G.M.K. ; Green A.J. ; Hudlicka O. ;Shearman C.P.Chronic muscle stimulation improvesischaemic muscle performance in patientswith peripheral vascular disease.Eur. J. Vasc. Surg. 8: 419 - 22 ; 1994

BolterChanges in thoracic and right duct lymphflow and enzyme content during skeletalmuscle stimulation.Archives Internationales de Physiologie etde Biochimie 84: 115 - 28, 1976

ClementeEffect of motor neuromuscular electricalstimulation on microvascular perfusion ofstimulated rat skeletal muscle.Physical Therapy 7 1: 397 - 406,1991

LindstromElectrical induced short-lasting tetanus ofthe cast muscle for prevention of deep veinthrombosis.British Journal of Surgery 69: 203 - 6,1982

Il problema delle Gambe pesanti consistein un deficit vascolare venoso senza lesioniorganiche rilevanti. Non sono ancorapresenti varici, ma un semplice gonfiore alivello dei piedi e delle caviglie, con unasensazione di grande pesantezza allegambe. La problematica delle Gambepesanti è presente con maggior frequenzanelle donne, con un’accentuazione legataalle variazioni ormonali del ciclo mestruale.

Lo stare a lungo in piedi, ma anche lo stareper molto tempo seduti, determinano ungonfiore (edema da stasi) con una fortesensazione di pesantezza agli arti inferiori.Spesso è associato un certo grado ditensione muscolare e i pazienti possonoaccusare crampi ai polpacci.

Lsituazione, generalmente, miglioracamminando od osservando il riposo inposizione di decubito con le gambesollevate. Stando sdraiati si riduce la stasivenosa a seguito dell’eliminazione delgradiente di pressione idrostatica. Le


46 47

Program

mi d

ine

urostim

olazione

Program

mi d

ine

urostim

olazione

contrazioni muscolari determinanol’espulsione del sangue venoso verso l’altocon compressione delle vene profondedelle gambe. In questo modo, questi duemezzi classici favoriscono il flussosanguigno di ritorno venoso e combattonoin modo relativamente efficace lasensazione di pesantezza alle gambe,associata o no a edemi.

L’interesse della stimolazione con ilprogramma Gambe pesanti consiste nellacombinazione dei due effetti: l’attivitàmuscolare per potenziare la circolazione e laposizione sdraiata con le gambe sollevateper costituire un gradiente di pressionenegativo. In questo modo, la soppressionedella costrizione idrostatica, associataall’aumento del flusso, ripristina rapidamentel’equilibrio dei liquidi interstiziali, eliminal’edema e i metaboliti accumulati eriossigena i tessuti sofferenti. Inoltre, lefrequenze molto basse di stimolazione,grazie al loro effetto tonolitico, eliminano latensione muscolare e la tendenza ai crampi.

Nel corso della seduta di trattamento sipassa progressivamente e automaticamenteattraverso una serie di frequenze bendefinite che servono a determinare unforte aumento del flusso per consentireun’accelerazione del ritorno venoso eun’iperossigenazione (7 Hz), conconseguimento di un effetto endorfinicomassimo (5 Hz) e di un effetto tonoliticorilassante (3 Hz), sempre mantenendo unincremento significativo del flussosanguigno.

Per realizzare una seduta Gambe pesanti,è necessario:

1Lavorare in monopolare: un elettrodo neutrogrande (negativo) è posto trasversalmentesotto la cavità poplitea e due elettrodi piccoliattivi a polarità positiva vengono posti a livellodel rilievo dei muscoli gemelli.

IInnssuuffffiicciieennzzaa vveennoossaa

Nell’insufficienza venosa è presente unalesione organica della parete venosa che simanifesta clinicamente con varici più omeno rilevanti. Queste sono conseguenti auna dilatazione permanente, secondariaall’ipertensione e alla stasi del sanguevenoso, a cui si aggiunge un’ipossiaprogressiva della tonaca intima (la partepiù interna dei vasi).

L’insufficienza delle valvole delle veneprofonde e delle vene perforanti èall’origine di questo processo. Non è piùassicurato il ruolo di sbarramento alriflusso del sangue venoso. La pressioneidrostatica è accentuata e le contrazionimuscolari non sono più sufficienti per ildeflusso del sangue venoso, che ristagna egonfia le vene superficiali fino adeterminare dilatazioni varicose.

Un edema da stasi è spesso associato ainsufficienza venosa, ma non sempre.Questo edema può del resto esserepresente o assente nello stesso paziente,a seconda del momento della giornata edel tempo più o meno prolungatotrascorso in posizione eretta. Dobbiamoquindi fare una distinzione fra leinsufficienze venose con edema e quellesenza edema. Infatti, le implicazioni sullanatura del programma dielettrostimolazione differiscono a secondache sia presente o meno un edemaassociato a varici.

1 Insufficienza venosa senza edema

Da una parte, l’elettrostimolazione deveconsentire un incremento del flussosanguigno generale (sia arterioso, siavenoso), in modo da migliorare lacircolazione del liquido interstiziale eaumentare l’ossigenazione dei tessuti edella tonaca intima delle vene. Dall’altra, sideve ottenere uno svuotamento massimodelle vene per combattere la stasi.L’aumento del flusso arterioso (e quindicapillare e venoso) viene ottenutomediante la bassa frequenza ottimaled’aumento del flusso, ossia 8 Hz. Èpossibile conseguire lo svuotamento dellevene profonde grazie alla lorocompressione, che è determinata dacontrazioni tetaniche dei muscoli dellegambe. Il programma, quindi, consiste inbrevi contrazioni tetaniche dei muscolidella gamba, intervallate da lunghe pauseattive d’aumento del flusso.

Per realizzare una seduta Insufficienzavenosa senza edema, dobbiamo:

1Lavorare in monopolare: un elettrodoneutro grande (negativo) è postotrasversalmente sotto la cavità poplitea edue elettrodi piccoli attivi a polarità positivavengono posti uno a livello del nervosciatico popliteo esterno (sotto la testa delperone) e l’altro a livello dello sciaticopopliteo interno (nella cavità poplitea al disotto dell’arcata del soleo). Questadisposizione degli elettrodi consente unlavoro globale dei muscoli della gamba equindi una compressione massima dellevene profonde al momento dellecontrazioni tetaniche.

2Utilizzare impulsi bifasici compensatisimmetrici poiché per un’intensità elettricadata, questo tipo di impulso consente diottenere un impegno spaziale massimo,viene cioè attivato il numero maggiorepossibile di unità motrici, quindi siconseguiranno i risultati più marcati.

3Utilizzare grandezze di impulsi checorrispondano alle cronassie dei nervisciatici poplitei interni ed esterni, peroffrire il massimo comfort al paziente.L’utilizzo della funzione m-3 permette dideterminare l’ampiezza dell’impulso adattaal paziente.

4Inviare questi impulsi in modo daprovocare contrazioni tetaniche brevi(determinanti lo svuotamento delle veneprofonde), separati da lunghi periodi diaumento del flusso. Le contrazionitetaniche durano 4” e sono realizzate conuna frequenza di 50 Hz. I periodi di riposoattivo hanno una durata di 21” con unabassa frequenza di 8 Hz per assicurare uneffetto d’incremento del flusso massimo.Questo programma dura 21 minuti.

5Regolare l’energia di stimolazione in mododa ottenere risposte muscolari adatte siain fase di contrazione tetanica sia di riposoattivo.

6Far sdraiare comodamente il paziente.

Parametri del programma Gambe pesanti

1a sequenza 2a sequenza 3a sequenza



1,5 s 1 s 1 s

Durata della fase 7 min 7 min 7 min


0,5 s 0,5 s 6 s

2Utilizzare impulsi bifasici compensatisimmetrici poiché per un’intensità elettricadata, questo tipo di impulso consente diottenere un impegno spaziale massimo,viene cioè attivato il numero maggiorepossibile di unità motrici, quindi siconseguiranno risultati più marcati.

3Per offrire il massimo comfort al paziente,utilizzare grandezze di impulsi checorrispondano alle cronassie dei nervimotori che comandano i muscoli dellegambe. L’utilizzo della funzione m-3permette di determinare l’ampiezzad’impulso adatta al paziente.

4Inviare questi impulsi con frequenzedecrescenti progressivamente da 7 a3 Hz. Il programma Gambe pesanti èsuddiviso in 3 sequenze di 7 minuticadauna che si susseguonoautomaticamente una dopo l’altra. Inquesto modo, si impone alle unità motricistimolate un lavoro non tetanico, che siesplica attraverso l’aumento massimo delflusso, l’effetto endorfinico e, infine, l’effettorilassante.

5Regolare l’energia di stimolazione perottenere buone scosse muscolari. Questeultime permettono di aumentare il flussosanguigno muscolare. La funzione m-6permette di determinare i livelli minimi emassimi di energia elettrica per ottenereuna risposta muscolare adattata.

6Mettere il paziente in decubito dorsale,testa in piano, i piedi sollevati di una trentinadi centimetri rispetto al piano del lettino e leginocchia leggermente flesse (da 15 a30°), al fine di ottenere una pressioneidrostatica negativa e minima nelle vene.


48 49

Program

mi d

ine

urostim

olazione

Program

mi d

ine

urostim

olazione

2 Insufficienza venosa con edema

La presenza dell’edema modificacompletamente il programma dielettrostimolazione. In questo caso non èpossibile utilizzare basse frequenzed’aumento del flusso arterioso perchéesse riducono le resistenze vascolariperiferiche, aumentano la pressione diperfusione dei capillari e rischiano diaggravare l’edema. Al contrario, lecontrazioni tetaniche favoriscono losvuotamento delle vene profonde e ildrenaggio dell’edema, purché sianopraticate in un certo ordine e indeterminate condizioni. Il modo più efficaceconsiste nel produrre un effetto iniziale diespulsione a livello della gamba, poi a livellodella coscia, senza allentare lacompressione delle vene profonde dellagamba. In questo modo, il sangue venosoviene spinto in una prima fase verso lacoscia mediante una contrazione deimuscoli della gamba. Poi, in una secondafase, la contrazione dei muscoli dellacoscia manda il sangue verso l’alto, acondizione, tuttavia, che i muscoli dellagamba rimangano contratti per ostacolareil riflusso.

Per realizzare una seduta Insufficienzavenosa con edema, dobbiamo:

1Lavorare in monopolare e in modalitàcontrazioni scalari. Vale a dire che soltanto icanali 1 e 2 iniziano a produrre unacontrazione tetanica, mentre i canali 3 e 4sono a riposo. Dopo 3” di contrazionetetanica nei canali 1 e 2, la contrazione iniziaa livello dei canali 3 e 4, mentre prosegue lacontrazione indotta dai canali 1 e 2. Dopo 3”di contrazione simultanea sui quattro canali,segue una fase di riposo completo di 20” sui4 canali. È quindi fondamentale posizionarecorrettamente i canali sui muscoli! I canali 1e 2 per i polpacci, i canali 3 e 4 per le cosce,mai il contrario!

• Per la gamba (canali 1 e 2): un elettrodoneutro grande (negativo) viene postotrasversalmente sotto il cavo popliteo,mentre due elettrodi piccoli attivi a polaritàpositiva vengono posti uno a livello del

nervo sciatico popliteo esterno (sotto latesta del perone) e l’altro a livello del nervosciatico popliteo interno (nella cavitàpoplitea al di sotto dell’arcata del soleo).• Per il quadricipite (canale 3): un elettrodogrande attivo viene collocatotrasversalmente a livello del terzo inferioredel quadricipite, l’elettrodo negativo dimisura grande viene posto alla radice dellacoscia.• Per i muscoli ischiotibiali (canale 4): unelettrodo grande attivo viene postotrasversalmente a livello del terzo inferioreischiotibiale, mentre l’elettrodo negativo dimisura grande viene posto trasversalmentea livello del terzo superiore di questi muscoli.

2Utilizzare impulsi bifasici compensatisimmetrici poiché per un’intensità elettricadata, questo tipo di impulso consente diottenere un impegno spaziale massimo,viene cioè attivato il numero maggiorepossibile di unità motrici, quindi siconseguiranno risultati più marcati.

3Utilizzare grandezze di impulsi checorrispondano alle cronassie dei nervimotori degli arti inferiori, per offrire ilmassimo comfort al paziente. L’utilizzo dellafunzione m-3 permette di determinarel’ampiezza dell’impulso adatta al paziente.

4Inviare questi impulsi in modo da provocarecontrazioni tetaniche brevi per svuotareprima le vene profonde del polpaccio, poiquelli delle cosce, mantenendo lacontrazione tetanica a livello delle gambe. Lecontrazioni tetaniche durano 6” in totalesulle gambe e 3” sulle cosce. Esse sonorealizzate con una frequenza di 50 Hz. Iperiodi di riposo fra le contrazioni sonocompleti e durano 19”.

5Regolare l’energia di stimolazione ad unlivello superiore sia sui canali 1 e 2 che su3 e 4.

6Far sdraiare comodamente il paziente.

IInnssuuffffiicciieennzzaa aarrtteerriioossaa

In questo capitolo ci limitiamoall’insufficienza delle arterie degli artiinferiori. L’ipertensione, il tabagismo, valorielevati di colesterolo e il diabete sono alcunedelle cause principali della degradazioneprogressiva delle pareti arteriose(arteriosclerosi). Questo comporta unastenosi del calibro delle arterie conconseguente diminuzione del flussosanguigno nelle zone tissutali a valle dellearterie stenosate. I tessuti, a seguito dellascarsa irrorazione, sono sofferenti epresentano ipossia, tanto più che il diametrodelle arterie è ridotto e che un’attività piùintensa richiede più ossigeno.

Nell’insufficienza arteriosa degli artiinferiori si distinguono tipicamente quattrostadi clinici. Questi quattro stadi (I, II, III, IV)sono rapportati alla gravità più o menorilevante della riduzione del flussosanguigno e a quella delle conseguenze alivello dei tessuti.

Lo stadio I è asintomatico. Nel corso di unesame clinico si può auscultare un soffioarterioso, comprovante la stenosi, ma ilpaziente non accusa disturbi.

Nello stadio II, la riduzione del flussodetermina un dolore alla gamba nelladeambulazione. A riposo, il flusso èsufficiente, ma non può soddisfare lenecessità dei tessuti nel caso di sforzo: ilpaziente presenta “Claudicatio Intermittens”(CI). ossia un dolore che si presenta dopoaver percorso una certa distanza (tanto piùbreve, quanto più grave è la situazione);questo dolore finisce per obbligare ilpaziente a fermarsi, quindi, dopo un periododi recupero, il dolore si attenua e il soggettopuò riprendere a camminare finché il ciclonon s’instaura nuovamente.

Lo stadio III è caratterizzato da dolore ariposo. L’apporto di sangue è talmenteridotto che i tessuti sono affetti inpermanenza da ipossia, con presenzacostante di metaboliti acidi.

Lo stadio IV corrisponde a una patologiatalmente avanzata che si manifesta unanecrosi tissutale con cancrena. Si parlaallora d’ischemia critica, una situazioneche richiede spesso l’amputazione.

Soltanto gli stadi II e III possono esseretrattati con elettrostimolazione. Lo stadioIV presenta carattere d’urgenza enecessità d’intervento chirurgico. Lo stadioI è asintomatico e il paziente non accusadisturbi.

Nella claudicatio intermittens (stadio II), lefibre muscolari, sotto sforzo, risentono diun deficit d’ossigeno. Il fabbisogno diossigeno delle fibre, che aumenta con ladeambulazione, non può essere assicuratodalle arterie, il cui calibro è ridotto. Con ladiminuzione cronica del flusso e lamancanza d’ossigeno, le rete dei capillari siatrofizza e le fibre perdono il loro potereossidativo. Utilizzano sempre peggio laridotta quantità d’ossigeno che ricevonoancora. Così il problema diventa doppio:apporto ridotto e cattivo utilizzodell’ossigeno. È su questa capacità dellefibre a utilizzare l’ossigeno che può agire lastimolazione a bassa frequenza. Numerosistudi hanno dimostrato che la stimolazionea bassa frequenza consente uno sviluppodegli enzimi ossidativi e dei mitocondri. Èstato anche dimostrato da Hudlicka chequesto aumento del potere ossidativo èottenuto inoltre con la stimolazione deimuscoli in stato d’ischemia.

Contrazione Riposo attivo

Frequenza 50 Hz 8 Hz

Durata della rampa ascendente 1,5 s 1 s

Durata della fase 4 s 21 s

Durata della rampa discendente 1,5 s 1 s

Parametri del programma Insufficienza venosa senza edema Parametri del programma Insufficienza venosa con edema

1a contrazione 2a contrazione Riposo attivo



1,5 s 1,5 s 0 s

Durata della fase 6 s 3 s 19 s


0 s 1,5 s 0 s


50 51

Program

mi d

ine

urostim

olazione

Program

mi d

ine

urostim

olazione

L’elettrostimolazione consente quindi dimigliorare la tolleranza allo sforzo dellefibre muscolari in caso d’insufficienzaarteriosa e di aumentare così il perimetrodi deambulazione dei pazienti affetti daclaudicatio intermittens.

Lo stesso effetto positivo si può otteneregrazie all’elettrostimolazione a bassafrequenza nelle insufficienze arteriose distadio III. In questo caso, considerata lariduzione più grave del calibro arterioso, sidevono utilizzare frequenze di stimolazionepiù leggere che nella claudicatiointermittens (vedere qui di seguito).

Per realizzare una seduta Insufficienzaarteriosa stadio II, è necessario:

1Lavorare in monopolare: un elettrodoneutro grande (negativo) è postotrasversalmente sotto la cavità poplitea edue elettrodi piccoli attivi a polarità positivavengono posti uno a livello del nervosciatico popliteo esterno (sotto la testa delperone) e l’altro a livello dello sciaticopopliteo interno (nella cavità poplitea al disotto dell’arcata del soleo). Questadisposizione degli elettrodi consente unlavoro globale dei muscoli della gamba equindi un miglioramento di tutti questimuscoli sotto sforzo.

2Utilizzare impulsi bifasici compensatisimmetrici poiché per un’intensità elettrica

data, questo tipo di impulso consente diottenere un impegno spaziale massimo,viene cioè attivato il numero maggiorepossibile di unità motrici, quindi siconseguiranno risultati più marcati.

3Utilizzare grandezze di impulsi checorrispondano alle cronassie dei nervisciatici poplitei interni ed esterni, per offrire ilmassimo comfort al paziente. L’utilizzo dellafunzione m-3 permette di determinarel’ampiezza dell’impulso adatta al paziente.

4Inviare questi impulsi in modo daprovocare un’attività più elevata possibilema a bassa frequenza di impulso (9 Hz),senza produrre tetanizzazione cheridurrebbe ulteriormente il debitosanguigno. Poiché le fibre risentono dellosforzo di un insufficiente apportod’ossigeno, per evitare che si instaurirapidamente un livello rilevante distanchezza, si deve alternare l’attività a 9Hz con periodi di attività più leggera a 3 Hz.Questo programma dura 14 minuti.

5Regolare l’energia di stimolazione almassimo sopportabile in modo dacoinvolgere il maggior numero possibile difibre ed ottenere così un progresso allosforzo su un numero massimo di fibre.

6Far semplicemente sdraiare il soggetto.

Per realizzare una seduta Insufficienzaarteriosa stadio III, è necessarioprocedere in modo identico a quello per lostadio II per i punti 1) 2) 3) 4) e 5), mautilizzando un programma adatto alladegradazione ancora superiore dellearterie, ossia:

7Inviare questi impulsi in modo da provocareun’attività più elevata possibile (7 Hz) dibassa frequenza tenendo conto dellagrande affaticabilità in rapporto con l’ipossiacronica delle fibre muscolari. Poiché le fibreischemiche sono assai poco resistenti allosforzo ed è presente una tendenza al rapidosviluppo di un affaticamento rilevante, ènecessario alternare l’attività a 7 Hz aperiodi di attività più leggera a 2 Hz.

PPrreevveennzziioonnee ccrraammppii

Numerose persone soffrono di crampi aipolpacci, che possono presentarsispontaneamente a riposo durante la notteo in seguito a uno sforzo muscolareprolungato. Il fenomeno dei crampi puòessere in parte la conseguenza di unosquilibrio della circolazione sanguigna neimuscoli. Rallentamento degli scambicellulari e della circolazione sanguigna.

Per migliorare la circolazione sanguigna eprevenire la comparsa dei crampi, Compex3 dispone di un programma distimolazione specifico.Questo programma si articola in duesessioni diverse: una sequenza a 8 Hz, peraumentare il flusso sanguigno e svilupparei capillari sanguigni e una seduta a 3 Hzper rilasciare il tono muscolare eapportare un maggior benessere alpaziente. Il programma dura 40 minuti.

Per prevenire i crampi è necessario:

1Lavorare in monopolare: un elettrodoneutro grande e un elettrodo piccolo attivodi polarità positiva sono collocati a livellodel punto motore del muscolo dastimolare.

2Utilizzare impulsi bifasici compensatisimmetrici poiché per un’intensità elettricadata, questo tipo di impulso consente diottenere un impegno spaziale massimo,viene cioè attivato il numero maggiorepossibile di unità motrici.

3Per ottimizzare il comfort del paziente,utilizzare impulsi di larghezzacorrispondenti alle cronassie dei nervimotori dei muscoli da stimolare.Nell’ambito di questi programmi standard,proponiamo 7 diverse ampiezze d’impulso.L’utilizzo della funzione m-3 permette dideterminare l’ampiezza dell’impulsoadattata al paziente.

Parametri del programma Insufficienza arteriosa stadio II

Parametri del programma Prevenzione crampi

Parametri del programma Insufficienza arteriosa stadio III

1a sequenza 2a sequenza

Frequenza 9 Hz 3 Hz

Durata della rampa ascendente 1 s 1 s


Durata della rampa discendente 1 s 1 s

1a fase 2a fase

Frequenza 8 Hz 3 Hz

Durata della rampa ascendente 1,5 s 1,5 s


Durata della rampa discendente 1,5 s 1,5 s

1a sequenza 2a sequenza

Frequenza 7 Hz 2 Hz



Durata della rampa discendente 1 s 1 s


52Program

mi d

ine

urostim

olazione

CCaappiillllaarriizzzzaazziioonnee

La sperimentazione sugli animali hadimostrato chiaramente, con l’appoggio dibiopsie, che l’utilizzo di frequenze distimolazione molto basse produce unaumento del numero di capillari presenti incorrispondenza delle fibre muscolari. Condue sedute giornaliere da 20 minuti, taleaumento è riscontrabile entro 4-8 giornidall’inizio del trattamento.

Di particolare interesse è il fatto che talecapillarizzazione si produce dapprima esoprattutto attorno alle fibre rapide. Ineffetti, siamo di fronte al fenomenocontrario a quello ottenibile con unallenamento di resistenza all’affaticamento,in cui la capillarizzazione si manifestaessenzialmente attorno alle fibre lente. Ilmaggiore sviluppo dei capillari attorno allefibre rapide causato dalla stimolazione abassissima frequenza trova giustificazionenel fatto che si tratta di un tipo di lavoroinsolito per le fibre rapide. Queste ultime,infatti, durante le contrazioni volontarienon esplicano la loro attività al di sotto dei30 Hz, e a questa frequenza la contrazionetetanica del muscolo si accompagna a unacaduta del flusso sanguigno. Al contrario,quando si stimola un muscolo a bassafrequenza, alle scosse separate si unisceun aumento significativo del flussosanguigno nel muscolo e tutte le fibreattive, rapide o lente, lavorano allafrequenza imposta dalla stimolazione.

Detto aumento di capillari attorno allefibre rapide mette a disposizione unamaggiore superficie di scambio e didiffusione dell’ossigeno e dei metaboliti. Inquesto caso, la rifosfatizzazione dell’ADP inATP e della creatina in fosfocreatinaavverrà più rapidamente. La capillarizzazionepermette quindi di disporre al momentodello sforzo di un tasso di fosfocreatina piùelevato, nonché di ridurre la produzione diacido lattico. In altre parole, la stimolazionea bassissima frequenza, sviluppando il

numero dei capillari attorno alle fibrerapide, le rende più resistentiall’affaticamento.

Gli studi sugli animali hanno dimostratoche responsabile della capillarizzazione èl’aumento del flusso sanguigno prodottoper mezzo della stimolazione. È infattil’effetto meccanico legato all’aumento delflusso, causato a sua volta dallastimolazione, ad indurre lo sviluppo deicapillari. Da ciò si deduce che a unmaggiore aumento del flusso sanguignodovuto alla stimolazione corrisponde un piùrapido e ingente sviluppo di capillari. Perquesto motivo è stata scelta per ilprogramma Capillarizzazione lafrequenza di 8 Hz, indicata dalle rilevazionidi flussometria come quella che producel’aumento massimo del flusso sanguigno.

Per sviluppare i capillari, occorre:

1Lavorare in monopolare, con un elettrodoneutro grande e uno più piccolo di polaritàpositiva collocato a livello del punto motoredel muscolo da stimolare.

2Utilizzare impulsi bifasici compensatisimmetrici, poiché per un’intensitàelettrica data, questo tipo di impulsoconsente di ottenere un impegno spazialemassimo, viene cioè attivato il numeromaggiore possibile di unità motrici.

3Per ottimizzare il comfort del paziente,utilizzare impulsi di larghezza corrispondentialle cronassie dei nervi motori dei muscolida stimolare. Nell’ambito dei programmistandard, proponiamo 7 ampiezzed’impulso diverse. L’utilizzo della funzionem-3 permette di determinare l’ampiezzad’impulso più adatta al paziente.

AAggoonniissttaa -- AAnnttaaggoonniissttaa

I programmi Agonista/Antagonistaconsentono di ottenere un’alternanza dicontrazioni controllata mediante i canali 1e 2 e i canali 3 e 4. In questo modo siottiene prima una contrazione dei muscolistimolati mediante i canali 1 e 2 e poi, unavolta terminata tale fase, una contrazionedei muscoli stimolati mediante i canali 3 e4. Questa alternanza delle contrazioniottenuta mediante le due coppie di canaliviene mantenuta per tutta la durata deltrattamento.

La caratteristica interessante deiprogrammi Agonista/Antagonista èquella di permettere un lavoro dinamico,immobilizzando un segmento di arto primain un senso e poi nell’altro per applicarecosì il trattamento su tutta l’articolazione.

Tale lavoro è reso particolarmenteefficace grazie al fatto che la

stimolazione di un muscolo produceuna diminuzione del tono muscolareantagonista mediante riflessione di

inibizione reciproca.

Infatti :

I fusi neuro-muscolari partono dalle fibrenervose afferenti propriocettive che siarticolano direttamente con i neuronimotori alfa del loro muscolo eindirettamente (mediante l’interneurone)con i neuroni motori a del muscoloantagonista. Lo stiramento di un muscolostimola le fibre nervose afferentipropriocettive dei fusi neuro-muscolari equeste attivano, da un lato, per viamonosinaptica, i neuroni motori a del loromuscolo (riflesso miotassico distiramento) e dall’altro inibiscono,attraverso un interneurone, i neuronimotori a del muscolo antagonista (riflessodi inibizione reciproca).L’elettrostimolazione di un muscolo agiscenon solo sui neuroni motori a del muscoloma anche, e con maggiore facilità, sullefibre afferenti propriocettive del muscolo.

L’eccitazione di questi ultimi attiva da unlato i neuroni motori a del muscolo ed’altro inibisce i neuroni motori a delmuscolo antagonista (riflesso di inibizionereciproca). È proprio quest’ultimo puntoche viene sfruttato nei programmiAgonista/Antagonista: l’elettrostimolazionedi un muscolo provoca non solo la suacontrazione ma anche una diminuzione deltono del muscolo antagonista attraverso ilriflesso di inibizione reciproco.

Questo fenomeno di inibizione dei neuronimotori alfa mediante elettrostimolazione èchiaramente dimostrato inelettromiografia. Infatti la risposta H(riflesso di Hoffman) di un muscolo,prodotta da uno stimolo, diminuisce inampiezza quando il nervo motoredell’antagonista viene stimolato (Waters R.J Bone Joint Surg Am 57: 1047 - 54,1975).

Esistono 4 programmi Agonista/Antagonista:

Trattamento di amiotrofia e rafforzamentocon contrazioni di durata identica sia perl’agonista che per l’antagonista

• 1: Ago/Antago 1/1 trattamento diamiotrofia• 2: Ago/Antago 1/1 rafforzamento

Trattamento di amiotrofia e rafforzamentoper gli arti superiori o inferiori concontrazioni di durata doppia per l’agonistarispetto all’antagonista o viceversa.

• 3: Ago/Antago 2/1 trattamento diamiotrofia• 4: Ago/Antago 2/1 rafforzamento

A parte gli aspetti propri del sistemaagonista-antagonista, la programmazionesegue i principi della fisiologia dellacontrazione muscolare che vengonosviluppati nei capitoli sul trattamentodell’amiotrofia e il rafforzamentomuscolare.

Parametri del programma Capillarizzazione

Durata dellarampa

ascendente

Fase ditrattamento

Durata dellarampa


ProgrammaCapillarizzazione

1,5 s 25 mn 1,5 s 8 Hz

PPRROOGGRRAAMMMMIIPPRROOGGRRAAMMMMIISSPPEECCIIFFIICCIISSPPEECCIIFFIICCII

53

Program

mi d

ine

urostim

olazione


54 55

Program

mi d

ine

urostim

olazione

Program

mi d

ine

urostim

olazione

Come normalmente avviene in ambitoeccito-motorio, occorre :

1Lavorare in monopolare, con un elettrodoneutro grande e uno più piccolo attivo dipolarità positiva collocato a livello del puntomotore del muscolo da stimolare.


3Per ottimizzare il comfort del paziente,utilizzare impulsi di larghezzacorrispondenti alle cronassie dei nervimotori dei muscoli da stimolare.Nell’ambito dei programmi standard,proponiamo 7 ampiezze d’impulso diverse.L’utilizzo della funzione m-3 permette di

determinare l’ampiezza d’impulso adatta alpaziente.

4Utilizzare frequenze di tetanizzazione dellefibre I per il trattamento di amiotrofia efrequenze di tetanizzazione delle fibre II peril rafforzamento muscolare.

5Utilizzare un’energia massima. La prima ela seconda seduta serviranno ad abituare ilpaziente al metodo, aumentando l’energiaogni 3 o 4 contrazioni (il paziente puòsempre tollerare un’energia superiore diquella che pensa). Il raggiungimento diun’energia elevata è una condizioneessenziale per impegnare spazialmente ilmassimo numero di fibre e ottenere untrattamento efficace. Si presteràattenzione in ogni caso a utilizzareun’energia sufficiente per ottenere unaimmobilizzazione fino al massimodell’ampiezza articolare.

TTrraattttaammeennttoo ddeellll’’iinnccoonnttiinneennzzaa uurriinnaarriiaa

1 INCONTINENZA DA STRESS

Questo programma ha come obbiettivo losviluppo della forza dello sfintere dellavescica. Occorre dunque produrrecontrazioni tetaniche della parteparauretrale della muscolatura striata delpavimento pelvico a mezzo di frequenzeottimali di tetanizzazione delle fibre rapide.

Per cui, dobbiamo:

1Lavorare in bipolare con un elettrodovaginale: la disposizione di tale tipo dielettrodo non permette di collocare unelettrodo attivo sul punto motorio.

2Utilizzare impulsi bifasici compensatisimmetrici: il fine è quello di ottenere il piùgrande impegno spaziale a una dataintensità elettrica. Più è importantel’impegno spaziale, più sarà efficace lastimolazione.

3Utilizzare impulsi di larghezza vicina allacronassia dei motoneuroni del nervopudendo interno ma che tiene conto degliaspetti sensibili, ossia a 250 µs.

Parametri del programma Ago / Antago Amiotrofia 1/1

Parametri del programma Ago / Antago Amiotrofia 2/1

Parametri del programma Ago / Antago Rafforzamento 2/1

Parametri del programma Ago / Antago Rafforzamento 1/1

FASE 1AGO

FASE 1ANTAGO

FASE 2AGO

FASE 2ANTAGO



1,5 s 0 s 0 s 1,5 s

Durata della fase 6 s 6 s 6 s 6 s


0,75 s 0 s 0 s 0,75 s

FASE 1AGO

FASE 1ANTAGO

FASE 2AGO

FASE 2ANTAGO



1,5 s 0,5 s 0,5 s 1,5 s



0,75 s 0,5 s 0,5 s 0,75 s

FASE 1AGO

FASE 1ANTAGO

FASE 2AGO

FASE 2ANTAGO



1,5 s 0,5 s 0,5 s 1,5 s



0,75 s 0 s 0 s 0,75 s

FASE 1AGO

FASE 1ANTAGO

FASE 2AGO

FASE 2ANTAGO



1,5 s 0,5 s 0,5 s 1,5 s



0,75 s 0,5 s 0,5 s 0,75 s


56 57

Program

mi d

ine

urostim

olazione

Program

mi d

ine

urostim

olazione

4Utilizzare le frequenze di tetanizzazioneottimali delle fibre rapide (IIb), che sono lefibre della forza e della velocità.

5Utilizzare l’energia massimale sopportabiledal paziente, al fine di ottenere il massimo

impegno spaziale possibile. L’intensità saràaumentata regolarmente nel corso dellastimolazione ogni 3/4 contrazioni. Ilterapista gioca un ruolo determinante nelrassicurare il paziente e nel portarlo alavorare con le più forti contrazioni possibili.Questo programma dura 20 minuti.

2 INCONTINENZA URGENTE

Questo trattamento serve a diminuirel’attività dei detrusori per stimolazione di unriflesso inibitore all’inizio delle terminazioninervose sensitive della regione perineale.

I parametri elettrici dovranno dunqueessere stabiliti per eccitare queste fibrenervose afferenti mielinizzate con lafrequenza producente la miglioreattivazione del riflesso inibitore.

Per cui, dobbiamo:

1Lavorare in bipolare con un elettrodovaginale: non abbiamo nessun puntomotorio da considerare vista ladisposizione delle fibre sensitive.

3 INCONTINENZA MISTA

Questo programma tratta contempora-neamente i due tipi di incontinenza, nei casiin cui si presentano sullo stesso paziente.

Da una parte, grazie a contrazionitetaniche delle fibre rapide e della forza(75 Hz), svilupperà la forza della parteparauretrale della muscolatura striata delpavimento pelvico, e di fatto aumenta lapressione uretrale di cloture. Dall’altra

parte durante le fasi di riposo tra lecontrazioni, essa inibisce l’attività dellamuscolatura liscia della vescica con dellefrequenze molto basse (5 Hz ).

Per cui, dobbiamo:

1Lavorare in bipolare a mezzo di unelettrodo vaginale: la disposizione di un taletipo di elettrodo non permette di lavorarecon elettrodi collocati su un punto motorio.

2Utilizzare impulsi bifasici compensatisimmetrici: al fine di ottenere durante lecontrazioni tetaniche il più elevato impegnospaziale ad una data intensità elettrica.

3Utilizzare impulsi di larghezza vicina allacronassia dei neuroni motori del nervopudendo interno, vale a dire 250 µs per lecontrazioni tetaniche e 150 µs per gli

impulsi a bassa frequenza volti all’inibizionedel detrusore.

4Utilizzare frequenze di tetanizzazione dellefibre rapide (75 Hz) per le contrazionitetaniche, e tra una contrazione e l’altra,stimolare con una frequenza bassa (5 Hz)per inibire i detrusori.

5Utilizzare l’energia massimale sopportabiledurante la fase di contrazione tetanica alfine di ottenere il più grande impegnospaziale possibile e dunque la più grandeefficacia possibile. L’energia verràaumentata regolarmente durante lastimolazione ogni 3/5 contrazioni.Durante la fase di riposo tra unacontrazione e l’altra, l’energia dellefrequenze basse sarà regolata ad un livellodi tre volte l’energia minima di percezione.Questo programma dura 30 minuti.

4 PREVENZIONE POST-PARTO

Il parto costituisce un trauma importantedella regione pelvica. Le conseguenze diquesto trauma vanno valutate sotto diversiaspetti: allungamenti muscolari, rotturemuscolari, denervazioni parziali, perdite dischema corporeo, perdita di forza e dicontrollo della muscolatura striata delpavimento pelvico, ecc.L’incontinenza è un risultato relativamentefrequente in questa situazione. E’ perquesto motivo che un trattamentopreventivo di rieducazione pelvica di post-parto con elettrostimolazione neuromuscolareè particolarmente indicato.

Per cui, dobbiamo:

1Lavorare in bipolare con un elettrodovaginale: la disposizione di tale tipo dielettrodo non permette di collocare unelettrodo attivo sul punto motorio.

2Utilizzare impulsi bifasici compensatisimmetrici: il fine è quello di ottenere il piùgrande impegno spaziale ad una dataintensità elettrica ; più importante è l’impegnospaziale, più efficace sarà la stimolazione.

3Utilizzare impulsi di larghezza vicina allacronassia dei motoneuroni del nervopudendo interno ma che tiene conto degliaspetti sensibili, ossia 250 µs.

4Utilizzare la frequenza di tetanizzazioneintermedia che darà una forza dicontrazione con il miglior confort possibile.

5Utilizzare l’energia massimale sopportabiledal paziente, al fine di ottenere il massimoimpegno spaziale possibile. L’energia saràaumentata regolarmente nel corso dellastimolazione ogni 3 - 4 contrazioni.Questo programma dura 21 minuti.

Parametri del programma Incontinenza da stress

Parametri del programma Incontinenza mista

Parametri del programma Incontinenza urgente

Contrazione Riposo





Durata dellarampa

ascendente

Fase ditrattamento

Durata dellarampa


Instabilitàvescicale

1,5 s 30 min 1,5 s 5 Hz

2Utilizzare un impulso bifasico compensatosimmetrico: con questo tipo di impulsocombinato al modo di lavoro - bifasico -possiamo eccitare simultaneamente le fibreafferenti mielinizzate vicine ai due elettrodi.

3Utilizzare una larghezza d’impulso vicina allacronassia delle fibre da eccitare: 150 µs.

4Inviare questo impulso con una frequenzadi 5 Hz, che determina, per via simpatica eper via centrale la più importante inibizionedei detrusori.

5Utilizzare una energia tripla di quella dellasoglia di percezione.Questo programma dura 30 minuti.

Fase di riposo Fase di contrazione


Durata della rampa ascendente 0,5 s 1,5 s


Durata della rampa discendente 0,5 s 0,75 s


58 59

Program

mi d

ine

urostim

olazione

Program

mi d

ine

urostim

olazione

PPrrooggrraammmmii ppeerr eemmooffiilliiaaccii

1 INTRODUZIONE

L’emofilia è un’affezione congenitacaratterizzata da un deficit nel fattore dellacoagulazione, determinato dal cromosomaX della coppia sessuale. Gli emofiliaci sonocolpiti da una vera e propria sindromeemorragica di intensità variabile caratterizzatada emartrosi (versamenti ematiciintrarticolari) e da ematomi muscolari.

L’emartrosi è responsabile dell’atrofiamuscolare a causa del riflesso di inibizionee dell’assenza di attività volontaria. Taleatrofia porta come conseguenza unaminore protezione dell’articolazione, cherimane così ancora più esposta allerecidive di emartrosi, venendo così ainstaurare un vero e proprio circolo vizioso.

L’elettrostimolazione neuromuscolare èuno dei metodi principali per il trattamentodell’amiotrofia e il rafforzamentomuscolare nei pazienti emofiliaci. Iprogrammi tradizionali, tuttavia, non sonoutilizzabili su questi soggetti perchépossono causare fenomeni emorragici.

I test effettuati con l’estensimetro (strain-gage) e il materiale di isocinetica hannopermesso di definire parametri distimolazione che inducono contrazioni asviluppo di tensione particolarmenteprogressivo. In questo modo è così possibile,evitando tensioni brutali e shock, limitare almassimo il rischio di versamenti ematici siaa livello di fibre muscolari che di struttureosteo-tendinee. Di base, questi programmiutilizzano sempre frequenze superiori a 25Hz e pendenze uguali o superiori a 4,5”.

I programmi così messi a punto,sperimentati su un gruppo volontario dipazienti affetti da emofilia hanno permessodi conseguire risultati brillanti.

2 TRATTAMENTO DELL’AMIOTROFIA

Dal punto di vista istologico, l’amiotrofiafunzionale nel paziente emofiliaco nonpresenta differenze rispetto ai soggettinormali.

Questo fenomeno di amiotrofia noninteressa allo stesso modo le diverse fibremuscolari. Sono infatti soprattutto le fibrelente (tipo I) ad essere colpitedall’amiotrofia. È quindi logico utilizzarefrequenze di tetanizzazione delle fibre I sesi desidera imporre, per mezzo di correntieccito-motorie tetanizzanti, un carico dilavoro importante ai muscoli amiotrofizzatiper restituire loro il volume originale.

In seguito, si aumenterà gradualmente laquantità di lavoro imposto al muscolo dopoqualche seduta di allenamento (in generaledopo una settimana).

A questo fine, occorre:

1Lavorare in monopolare: con un elettrodoneutro grande e uno più piccolo di polaritàpositiva collocato a livello del punto motoredel muscolo da stimolare.


3Per ottimizzare il comfort del paziente,utilizzare impulsi di larghezza corrispondentialle cronassie dei nervi motori dei muscoli dastimolare. Nell’ambito dei programmi standard,proponiamo 7 ampiezze d’impulso diverse.

4Utilizzare frequenze di tetanizzazione dellefibre I come descritto nella letteratura inmateria per ottenere il massimo dellaforza di contrazione.

5Utilizzare un’energia massima. La prima ela seconda seduta serviranno ad abituare ilpaziente al metodo, aumentando l’energiaogni 3 o 4 contrazioni (il paziente puòsempre tollerare un’energia superiore diquella che pensa).

Il raggiungimento di un’energia è unacondizione essenziale per impegnarespazialmente il massimo numero di fibre eottenere un trattamento efficace.

Per far evolvere il programma di paripasso con i progressi realizzati dalpaziente, proponiamo un programma perla prima settimana ed uno per quellesuccessive.

3 RAFFORZAMENTO MUSCOLARE

Per rafforzamento, intendiamo l’aumentodella forza da parte di un muscolo che abbiarecuperato un volume soddisfacente.Quindi, i programmi destinati alrafforzamento dovranno essere applicati alpaziente emofiliaco soltanto in seguito aquelli per il trattamento dell’amiotrofia.

Per il rafforzamento muscolare, occorre:

1Lavorare in monopolare: con un elettrodoneutro grande e uno più piccolo di polaritàpositiva collocato a livello del punto motoredel muscolo da stimolare.

2Utilizzare impulsi bifasici compensatisimmetrici al fine di ottenere l’impegno

spaziale massimo per un’intensitàelettrica data.

3Scegliere impulsi di larghezzacorrispondenti alle cronassie dei nervimotori dei muscoli da stimolare affinché lacorrente d’impulso offra in massimocomfort al paziente. Nell’ambito di questiprogrammi standard per emofiliaci,proponiamo 7 ampiezze d’impulso diverse.

4Utilizzare frequenze di tetanizzazione dellefibre rapide (IIb), ossia le fibre muscolaridella forza e della velocità.

Parametri del programma Prevenzione Post-parto

Parametri del programma Amiotrofia livello 1 (Emofiliaci)

Contrazione Riposo















Parametri del programma Amiotrofia livello 2 (Emofiliaci)


60 61

Program

mi d

ine

urostim

olazione

Program

mi d

ine

urostim

olazione

rassicurare il paziente e nell’indurlo alavorare con le contrazioni più potenti chesia in grado di sopportare.

Per far evolvere il programma di pari passocon i progressi realizzati dal paziente,proponiamo un programma per la primasettimana ed uno per quelle successive.

5Utilizzare un’energia massima. La prima ela seconda seduta serviranno ad abituare ilpaziente al metodo, aumentando l’energiaogni 3 o 4 contrazioni (il paziente puòsempre tollerare un’energia decisamentesuperiore a quella che immagina). Ilterapista gioca un ruolo determinante nel

EEmmiipplleeggiiaa -- SSppaassttiicciittàà

1 DORSIFLESSIONE DEL PIEDEDELL'EMIPLEGICO

L’ipertonia spastica del tricipite surale, inconcomitanza con la paresi più o menomarcata o la paralisi dei muscoli elevatoridel piede (tibiale anteriore ed estensoridelle dita) determinano nel soggettoemiplegico la caduta del piede durante ladeambulazione. Questo problema puòessere prevenuto per mezzo di unacontrazione tetanica elettroindotta deimuscoli elevatori del piede, sincronizzatacon la fase del passo durante la quale ilpiede in oggetto risulta staccato dal suolo.

I parametri elettrici della stimolazionedevono essere scelti in modo da ottenere,

al momento appropriato e col massimocomfort per il paziente, una contrazionetetanica di breve durata dei muscoli dellaloggia anteriore della gamba al fine diimpedire la caduta del piede.


1Lavorare in monopolare: con un elettrodoneutro grande e uno più piccolo di polaritàpositiva collocato a livello del tronconervoso che innerva i muscoli elevatori delpiede.

2 TRATTAMENTO DELLASPASTICITÀ

Nei diversi tipi di lesioni del sistema nervosocentrale, di cui l’emiplegia è la più frequente, sisviluppa un’ipertonia spastica. Infatti, nonessendo più sotto il controllo dei centrisuperiori, il riflesso miotassico (riflessomonosinaptico di stiramento) diviene iperattivoe si sviluppa un’ipertonia, in modopredominante nei muscoli antigravitari, chesono i più ricchi di fusi neuro-muscolari (flessoridegli arti superiori, estensori degli arti inferiori).L’ipertonia di tipo spastico è determinata da

un’iperattività dei neuroni motori alfa quindi,arrivando a un’inibizione di questi ultimi, siavrà come effetto la riduzione della spasticità.Le grosse fibre nervose mieliniche afferenti ditipo Ia provenienti dai fusi neuro-muscolari delmuscolo antagonista hanno, tramite gliinterneuroni, un’attività inibitrice sui neuronimotori alfa del muscolo spastico. In questomodo si otterrà quindi una riduzione dellaspasticità stimolando il muscolo antagonistarispetto a quello spastico mediante unriflesso di inibizione reciproca.

D’altro canto, la stimolazione del muscoloantagonista consente non solo unrafforzamento di quest’ultimo, ma ancheuno stiramento progressivo del muscolospastico in modo da contrastarne l’evoluzioneverso la contrattura e la retrazione.


1Lavorare in monopolare: con un elettrodoneutro grande e uno più piccolo di polaritàpositiva collocato a livello del punto motoredel muscolo antagonista rispetto a quellodi cui si desidera ridurre la spasticità.

2Utilizzare impulsi bifasici compensatisimmetrici per ottenere il massimo impegnospaziale per una intensità elettrica data.

3Per ottimizzare il comfort del paziente,utilizzare impulsi di larghezza corrispondentialle cronassie dei nervi motori dei muscolida stimolare. Nell’ambito dei programmistandard, proponiamo 7 ampiezzed’impulso diverse. L’utilizzo della funzionem-3 permette di determinarel’ampiezza dell’impulso adatta al paziente.

4Utilizzare frequenze di tetanizzazioneottimale delle fibre I, come indicatogeneralmente dagli autori che hannolavorato sulla spasticità. Queste frequenzesono inoltre adeguate anche per iltrattamento dell’atrofia relativa dei muscoliantagonisti a quelli spastici.

5Programmare una pendenza molto graduale(4,5”), in modo da evitare il riflesso miotassicodi stiramento sul muscolo spastico.

6Non utilizzare frequenze di rilassamentotroppo basse tra le contrazioni tetanicheper prevenire il riflesso di stiramento sulmuscolo spastico.

7Lavorare in modalità sbloccata sincronaper usufruire del beneficio psicologico che ilpaziente ricava dal controllo del prodursi dellecontrazioni (vedere applicazioni specifiche).

Parametri del programma Rafforzamento livello 1 (Emofiliaci)










Durata della rampa discendente 1,5 s 0 sContrazione

Frequenza 50 Hz


0,5 s

Durata della fase 1,5 s


0,25 s

Parametri del programma Piede emiplegico

Parametri del programma Rafforzamento livello 2 (Emofiliaci)


3Per ottimizzare il comfort del paziente,utilizzare impulsi di larghezza corrispondentialle cronassie del nervo motorio daeccitare e cioè, nel caso dello sciaticopopliteo esterno, 400 µs. L’utilizzo dellafunzione m-3 permette di determinarel’ampiezza dell’impulso adatta al paziente.

4Inviare questi impulsi con una frequenze ditetanizzazione da 50 Hz, ossia la frequenzadi tetanizzazione più bassa in grado disviluppare la forza massima (l’aumento dellaforza per aumento dell’impegno temporaleraggiunge il limite massimo a 50 Hz).

5Utilizzare l’energia necessaria perché la forzadi contrazione dei muscoli estensori del piedeimpedisca l’oscillazione durante la camminata.

6Lavorare in modalità sbloccata sincronaper ottenere la contrazione al momentoappropriato (vedere applicazioni specifiche).


62 63

Program

mi d

ine

urostim

olazione

Program

mi d

ine

urostim

olazione

8Utilizzare l’energia necessaria perottenere una contrazione dinamica fino al

massimo dell’ampiezza del movimento, mainsufficiente a provocare un principio distimolazione sui muscoli spastici. BBeelllleezzaa

Uno stile di vita sedentario eun’alimentazione non sufficientementeequilibrata possono comportarescompensi nella forma fisica, salute ebellezza. I muscoli poco utilizzati perdono leloro proprietà causando una diminuzione intermini di forza e di tonicità e quindi uncerto rilassamento.Inoltre l’attività muscolare insufficientecomporta una cattiva circolazionesanguigna. Gli scambi cellulari si rallentano,l’accumulo di grassi aumenta e i tessuticutanei perdono le loro qualità elastiche.Grazie alla loro grande diversità ed alla loroelevata specificità, i programmi Bellezzaoffrono la soluzione a tutti coloro chedesiderano ritrovare e mantenere i beneficidi un’attività muscolare intensa. Questiprogrammi permetteranno di ritrovare e dimantenere un corpo sodo e armonioso, unasilhouette slanciata e una pelle tonica.

Precisiamo che questi programmi non sonoadatti alla prevenzione o al trattamento diamiotrofia né per il rafforzamento muscolare.

I programmi:

• Tonificazione: Per la tonificazione deimuscoli. Questo programma consente ditonificare e preparare i muscoli in una primafase, prima del lavoro più intenso dirassodamento. Da utilizzare quindi per le dueprime settimane di un ciclo di rassodamento.

• Rassodamento: Per il rassodamento deimuscoli. Da utilizzare come trattamentoprincipale di rassodamento dei muscoli.

• Inestetismi cellulite: Per la definizionee la scultura del corpo se i muscoli sonogià trattati. Da utilizzare al termine dellafase di rassodamento.

• Cutaneo-elastico: Per il miglioramentodell’elasticità della pelle e della sua tonicità.Da utilizzare come complemento deiprogrammi “Rassodamento” oppure “Linea”.

• Definizione: Per lavorare specifica-tamente a livello del punto vita, deicuscinetti, delle “maniglie dell’amore”, ecc.Utilizzare questo programma incorrispondenza dei muscoli del punto vitadopo il rassodamento del ventre.

• Addominali: Per snellire il punto vitamigliorando il mantenimento muscolaredella parete addominale.

• Calorilyse: Per l’aumento del dispendiodi calorie. Questo programma è concepitoper accentuare il dispendio energetico

durante la stimolazione. Tuttavia, da solonon è in grado di generare un consumosufficiente per una perdita di pesosignificativa, ma risulterà un complementomolto utile. Da utilizzare quindi comecoadiuvante di un regime ipocalorico peraccentuarne il deficit.

• Adipostress: per la creazione di unostress elettrico e di una vasodilatazione incorrispondenza degli accumuli di cellulegrasse o di cellulite. Da utilizzare comecoadiuvante di altri trattamenti contro lacellulite per aumentare maggiormentel’efficacia sugli accumuli adiposi.

Perciò, dobbiamo:

1Lavorare in monopolare: un elettrodo neutrogrande e uno più piccolo attivo di polaritàpositiva, posizionato a livello del punto motoriodel muscolo da stimolare (consultare illibretto per il posizionamento degli elettrodiper le diverse regioni del corpo). Tuttavia, peril programma Adipostress, lavorare inbipolare ricoprendo la pelle della regione delcorpo da trattare con gli elettrodi grandi.

2Utilizzare impulsi bifasici compensatisimmetrici per prevenire eventuali rischi dibruciature cutanee e ottenere il migliorimpegno spaziale possibile per unadeterminata intensità elettrica.

3Per offrire un comfort ottimale al paziente,utilizzare larghezze d’impulsi checorrispondano alle cronassie dei nervimotori dei muscoli da stimolare. Nelquadro di questi programmi, proponiamo7 ampiezze d’impulso diverse. L’utilizzodella funzione m-3 permette dideterminare l’ampiezza d’impulso adatta alpaziente. Il programma Adipostressfunziona con una logica specifica. Lelarghezze d’impulsi sono comprese tra60µs e 100 µs a seconda dei livelli.

4Utilizzare un’energia massimale. La primae la seconda seduta serviranno adabituare il paziente e l’energia dovràessere aumentata ogni tre o quattrocontrazioni. Il paziente può tollerareun’energia nettamente superiore a quellaimmaginata. Il terapista gioca un ruolodeterminante nel rassicurare il paziente enel portarlo a lavorare con le più forticontrazioni possibili. Questo aspetto èfondamentale, poiché determina il numerodi fibre muscolari che vengono attivate e

Parametri del programma Spasticità

Parametri del programma Spalla subblussata











3Utilizzare impulsi di larghezza vicini allecronassie dei nervi motori che innervano ildeltoide e il sottospinoso (e cioè 250 µs).L’utilizzo della funzione m-3 permette dideterminare l’ampiezza d’impulso adattaad ogni paziente.

4Utilizzare una frequenza di tetanizzazionedelle fibre I (i dati clinici in nostro possessoconfermano risultati efficaci per questaindicazione a 40 Hz).

5Programmare una pendenza graduale, inmodo da evitare il riflesso miotassico distiramento sul grande pettorale.

6Non utilizzare frequenze di rilassamentotroppo basse tra le contrazioni tetaniche perprevenire il riflesso miotassico di stiramentosui muscoli antagonisti a quelli stimolati.

7Utilizzare l’energia necessaria perottenere delle potenti contrazioni deldeltoide e del sottospinoso, tali daprodurre l’elevazione del troncone dellaspalla senza che tuttavia si abbia alcunadiffusione dell’attività elettro-indotta suimuscoli abduttori e adduttori della spalla.

3 SPALLA SUBBLUSSATA

La paresi o la paralisi del deltoide, ladebolezza e l’atrofia che ne derivano, incombinazione con l’ipertonia del grandepettorale, producono frequentemente nelpaziente emiplegico una sublussazionedella spalla spesso molto dolorosa e chetende ad evolversi verso l’irrigidimento.Questa situazione può essere trattata conottimi risultati mediante la stimolazione deldeltoide e del sottospinoso, per rinforzaretali muscoli e arrivare così a unadiminuzione della spasticità del grandepettorale per riflesso di inibizionereciproca. In questo modo, oltre a uneffetto antalgico netto sulla spalla, si potràcorreggere o prevenire la sublussazione.


1Lavorare in monopolare, con un elettrodoneutro grande e uno più piccolo di polaritàpositiva collocato a livello del punto motoredel muscolo da stimolare.

2Utilizzare impulsi bifasici compensatisimmetrici al fine di ottenere durante lecontrazioni tetaniche il maggiore impegnospaziale per un’intensità elettrica data.


Iontoforesi

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Iontoforesi

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AASSPPEETTTTII TTEEOORRIICCIIAASSPPEETTTTII TTEEOORRIICCII


Iontoforesi

67Iontoforesi

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Aspetti teoriciPagina 67

PraticaPagina 73

L’applicazione di corrente elettrica, su una parte qualsiasi del corpo del paziente determinala creazione di un campo elettrico tra gli elettrodi e attraverso i tessuti. All’interno di talecampo, le particelle positive sono attratte dal polo negativo, mentre le particelle negative daquello positivo. In altre parole, nei tessuti attraversati da un campo elettrico viene a prodursiuna migrazione di particelle dotate di carica (elettroforesi). Questo fenomeno assumeproporzioni significative a condizione che la corrente elettrica venga mantenuta stabile, aun’intensità e per un periodo di tempo sufficienti.

La corrente continua, detta anche galvanica, grazie alla sua caratteristica di intensitàcostante nel tempo, consente di trasferire con successo all’interno dei tessuti le particelledotate di carica. Se nella fattispecie si tratta di farmaci, la corrente agirà da vettore perl’introduzione e la penetrazione delle sostanze in oggetto. Questa tecnica, che consistenell’introduzione di farmaci caricati elettricamente per mezzo della corrente continua, è notainternazionalmente come iontoforesi.


CC:: LLaa ccoorrrreennttee ccoonnttiinnuuaa

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La corrente continua, applicata tramitegli elettrodi a una parte del corpo,determina la formazione di un campoelettrico attraverso i tessuti che permettedi far penetrare i farmaci ionizzati. Inoltre,indipendentemente da questo fattore, lacorrente galvanica produce anche effettidi altro tipo, tra cui:

• un leggero riscaldamento dei tessuti

• una vasodilatazione a livello cutaneo chesi manifesta sotto forma di eritema incorrispondenza dei due elettrodi, e chescompare spontaneamente entro 20-60minuti dalla fine del trattamento

• una leggera sensazione di formicolio incorrispondenza degli elettrodi

• al catodo :- reazione alcalina (NaOH)- aumento dell’eccitabilità dei nervi- diminuzione della densità delleproteine (az. sclerolitica)

• al catodo :- reazione acida (HCl)- diminuzione dell’eccitabilità dei nervi- aumento della densità delle proteine(az. sclerotica)

La corrente continua (CC), detta anchegalvanica, è caratterizzata dall’intensitàcostante nel tempo. La rappresentazionegrafica di questo tipo di corrente è data dauna semplice retta parallela all’asse deltempo (ascisse). Va notato sin da ora cheè l’intensità della corrente (I) ad esserecostante nel tempo, ma non necessariamentela tensione o il voltaggio (U).

La corrente continua viene utilizzata per itrattamenti di iontoforesi poiché assicura ilmassimo trasferimento ionico. Tutti i lavoridi valutazione della penetrazione e gli studiclinici hanno infatti dimostrato l’efficaciadei trattamenti effettuati con la correntecontinua. Altre forme di corrente elettricanon hanno mai dimostrato alcuna efficaciaper la iontoforesi.

l = costante

DD:: DDeennssiittàà ddeellllaa ccoorrrreennttee

Sia per quanto riguarda l’efficacia che perla sicurezza del trattamento sarà quindinecessario ragionare in termini di densitàelettrica. L’entità del trasferimento ionico,infatti, è in funzione dell’intensità dellacorrente e delle dimensioni degli elettrodi acontatto con la pelle e quindi della densità.La tolleranza cutanea alla correntegalvanica dipende, a pari intensità, dalladispersione della corrente su di unasuperficie più o meno grande.Analogamente, l’accumulo di soda incorrispondenza del catodo e laconcentrazione di tale sostanza sulla pelleè legata all’intensità della corrente maanche alle dimensioni della superficie dicontatto pelle/elettrodo.

Il NaCl disciolto nell’acqua viene ionizzatoin Na- e Cl-. L’Na+ è attirato dal catodo,mentre il dall’anodo.

Complessivamente, il catodo ha cedutoun elettrone, mentre l’anodo ne hacatturato uno, ossia siamo in presenza diun passaggio di corrente elettrica. Incorrispondenza del catodo si è prodottauna reazione alcalina (produzione di sodaNaOH) che ha liberato idrogeno, mentreall’anodo abbiamo una reazione acida(produzione di acido cloridrico HCl) che haliberato ossigeno.

Per le applicazioni terapeutiche è diparticolare importanza la reazione alcalinache si verifica a livello del catodo, perché lasoda accumulatasi sotto l’elettrodonegativo rischia di causare ustionichimiche della pelle a contatto con taleelettrodo.

Da ciò si deduce che il rischio di ustioni diorigine chimica durante i trattamenti diiontoforesi è dovuto alla formazione di sodaa livello del catodo. La quantità di sodaaccumulatasi dipende dalla densità dellacorrente (intensità divisa per la superficiedell’elettrodo) e dalla duratadell’applicazione.

• Al catodol’Na+ cattura un elettrone e si trasforma in Na

Na + 1 elettr.�Nal’Na reagisce con l’acqua per formareNaOH e liberare idrogeno

Na + H2O � NaHO + 1/2 H2

• All’anado

il Cl cede un elettrone e si trasforma in Cl

Cl = 1 elettr.�Cl

il Cl reagisce con l’acqua per formare HCle liberare ossigeno

2Cl + H2O �2 HCI + 1/2 O2

BB:: EElleettttrroolliissii

Densità electtrica D (mA/cm )=

Intensità (mA) / Superrficie (cm )

D = ––––IS

2

2

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Il passaggio di una corrente continua inuna soluzione acquosa contenente saliminerali disciolti innesca un insieme direazioni e modifiche denominato elettrolisi.Questo fenomeno consiste nellascomposizione a livello chimico di alcunesostanze in soluzione causata dalpassaggio della corrente elettrica. Lostudio dell’elettrolisi permette dicomprendere le reazioni che vengono aprodursi sotto gli elettrodi applicati allapelle, poiché quest’ultima è costantementein contatto con una soluzione salina,prodotto della perspirazione e dellatraspirazione.

Se si immergono i due morsetti di unasorgente elettrica in un recipientecontenente acqua distillata, (privata, cioè diqualsiasi sostanza in essa disciolta) non siha alcun passaggio di corrente. Essaagisce infatti da isolante. Ancheaggiungendo una sostanza come lozucchero non si ottiene il passaggio dellacorrente, che avverrà al contrario, nelcaso del sale (cloruro di sodio NaCl). Quindialcune sostanze, di cui il sale è un esempiotipico, se disciolte in acqua, permettono ilpassaggio della corrente. Questi“elettroliti”, infatti, si dissociano in ioninell’acqua, in base a un fenomeno notocome ionizzazione. Gli ioni vengono attiratidal polo di segno opposto, dando vita allamigrazione ionica, che spiega il passaggiodella corrente.

Gli ioni positivi sono attirati dal polonegativo, il catodo, e prendono quindi ilnome di cationi. Gli ioni negativi sono inveceattirati dal polo positivo, detto anodo, e daqui il termine anioni. A contatto col catodo,i cationi partecipano a una serie divariazioni chimiche, così come avviene pergli anioni a contatto con l’anodo.

+

--


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EE:: SSiiccuurreezzzzaa((aalllleerrggiiee,, uussttiioonnii ee sshhoocckk))

La sicurezza del paziente è il fattoreprincipale che il terapista dovrà tenere inconsiderazione. È necessario infattiprevenire non solo possibili incidenti qualile reazioni allergiche ai farmaci o le ustioni,ma anche eventuali shock elettrici all’inizioe al termine del trattamento.

Per prevenire possibili reazioni allergiche aifarmaci è necessario programmare uncolloquio approfondito coi nuovi pazientiprima di procedere all’applicazione. In casodi dubbio, anche remoto, procedere con itest necessari per il farmaco prescelto.Maggiori informazioni su questo argomentosono fornite nella parte del capitolo dedicataalla pratica della iontoforesi .

Per evitare il prodursi di ustioni, va utilizzatae successivamente tenuta sotto controllouna densità elettrica tollerata dalla pelle.Anche se in alcuni casi si utilizzano densità di1 mA/cm2, questi valori sono spessotroppo elevati, poiché si tratta del limitesuperiore di tolleranza calcolato per cutiintegre e molto resistenti. Su una pellenormale, correttamente preparata inprecedenza per il trattamento di iontoforesi,

FF:: PPeenneettrraazziioonnee

queste densità di corrente (1 mA/cm2)producono entro 10 minuti un accumulo disoda al catodo sufficiente a causare ustionichimiche. In pratica, il valore 0,2 mA/cm2

rappresenta il valore limite da non superaree per trattamenti standard di provataefficacia si raccomanda una densità di0,05mA/cm2, che assicura una buonapenetrazione senza mettere a repentaglio lapelle del paziente. Per mantenere stabile ladensità elettrica è necessario utilizzare ungeneratore in grado di produrre unacorrente costante nonostante le variazionidi resistenza elettrica della pelle nel corsodel trattamento. Gli elettrodi devono essereobbligatoriamente perfettamente acontatto con la cute.

Per prevenire il verificarsi di eventualishock elettrici all’inizio, al termine o almomento dell’interruzione del trattamento,si dovrà procedere a un’applicazionegraduale della corrente galvanica. Levariazioni di corrente brusche rischiano diattivare un fenomeno parassita dieccitazione. Benché quest’ultimo non siapericoloso, non è comunque piacevole nérassicurante per il paziente.

Il livello di penetrazione del farmacoionizzato dipende da più fattori, tra cui:1. la solubilità della sostanza utilizzata2. la concentrazione della soluzione3. l’assenza di ioni in competizione colfarmaco nella soluzione4. il pH della soluzione5. l’applicazione della soluzioneall’elettrodo corretto6. una superficie cutanea ben sgrassata7. una minore o maggiore presenza dicanali sudoriferi sulla pelle8. la densità della corrente9. la durata del trattamento

1 - SOLUBILITA

Il farmaco da far penetrare permigrazione ionica deve ovviamente essereun elettrolita, una sostanza, cioè, solubilein acqua e ionizzabile; l’elenco dellesostanze consigliate e il metodo di impiegoè indicato nella parte dedicata dallapratica di questo capitolo.

2 - CONCENTRAZIONE DELLASOLUZIONE

La minore o maggiore concentrazione delfarmaco nella soluzione incide sullaquantità di ioni trasferiti; i valoriraccomandati vanno in genere dall’1 al2% (da 1 a 2 gr/100 ml). Tuttavia, alcunesostanze ad elevata attività biologica,molto attive in concentrazionirelativamente deboli, possono essereutilizzate in soluzioni diluite fino allo 0,01%(0,1 mg/1 ml).

3 - IONI IN COMPETIZIONE

La migrazione ionica interessaindistintamente tutti gli ioni presenti nellasoluzione, poiché gli anioni sono attiratidall’anodo e i cationi dal catodo. Se nellasoluzione sono presenti altri ioni, questientreranno in competizione per lamigrazione. La penetrazione del farmacosarà quindi minore quanto maggiore è lapresenza di ioni in competizione rispettoagli ioni del farmaco stesso. Siraccomanda quindi di disciogliere sempreil medicamento in acqua distillata e diapplicare unicamente questa soluzioneall’elettrodo attivo.

4 - PH

Questo fattore può influire non solo sullapolarità della sostanza ionizzata, maanche sulla carica dei pori della pelle.Alcuni farmaci sono infatti definiti anfoteriperché possiedono contemporaneamenteuna funzione acida e una basica sulle loromolecole e, di conseguenza, unaionizzazione variabile a seconda del pHdell’ambiente. In ambiente acido (pH < 7)la funzione basica fissa un H+ e il farmacoè di polarità positiva, mentre in ambientebasico (pH > 7) la funzione acida libera unH+ e il farmaco ha allora polarità negativa.La carica dei pori cutanei è anch’essainfluenzata dal pH: se questo è inferiore atre sarà positiva, mentre quando èsuperiore a 4 diverrà negativa. Poiché lamaggior parte delle soluzioni hannopH > 4, i pori avranno carica negativa e diconseguenza i farmaci con carica positivarisulteranno attratti e quelli con caricanegativa respinti.

5 - APPLICAZIONE DELLASOLUZIONE ALL’ELETTRODO

CORRETTO

La soluzione va applicata al catodo oall’anodo a seconda della polarità delmedicamento ionizzato: i farmaci concarica positiva saranno applicatiall’elettrodo positivo (anodo), mentre quellicon carica negativa all’elettrodo negativo(catodo). Il farmaco deve quindi essereapplicato all’elettrodo della stessapolarità, in modo da poter essere attrattodall’elettrodo di polarità opposta.

6 - ASSENZA DI GRASSI SULLAPELLE

La presenza di uno strato untuoso tra lasoluzione e la pelle impedirà lapenetrazione del farmaco ionizzato. Èperciò necessario preparareadeguatamente la cute su cui verrannoapplicati gli elettrodi. La procedura daseguire per questa operazione è descrittanella parte dedicata alla pratica di questocapitolo.

7 - MINORE O MAGGIOREPRESENZA DI CANALI SUDORIFERI

SULLA PELLE

Lo strato cheratinico esterno della pelle èimpermeabile all’acqua e alle sostanze inessa disciolte. Per questo motivo, lapenetrazione del farmaco ha luogounicamente attraverso i pori, quindi a unamaggiore concentrazione di canalisudoriferi corrisponderà una migliorepenetrazione La cute sotto l’elettrodoattivo può essere infatti rappresentatacome una superficie da cui si dirama unafitta rete di micro-condotti , attraverso iquali il farmaco penetra nei tessuti.

8 - DENSITA DELLA CORRENTE

Maggiore è la densità elettrica utilizzatae più efficace sarà la penetrazione delfarmaco. Tuttavia, utilizzando valori troppoelevati, si rischia di produrre ustioni. Ladensità raccomandata è pari a0,05 mA/cm2.

9 - DURATA DEL TRATTAMENTO

A causa dell’inerzia, tipica di tutti ifenomeni dinamici, il trasferimentoeffettivo dei farmaci ionizzati richiede undeterminato lasso di tempo. I primi 15secondi sono impiegati per l’attivazione delfenomeno, mentre in seguito lapenetrazione della sostanza aumenta colpassare del tempo. Questo processo,però, non è ovviamente infinito, in quanto ilfarmaco presente all’elettrodo attivo siesaurisce progressivamente con lapenetrazione nei tessuti.

Per garantire l’efficacia e la sicurezza deltrattamento è necessario tenere sottostretto controllo la densità elettricaapplicata. Il materiale utilizzato deve quindipermettere di poter regolare l’intensitàdella corrente in funzione delle dimensionidegli elettrodi prescelti. Inoltre, taleapparecchiatura dovrà incorporare un

generatore di corrente costante ad alteprestazioni. Infatti, l’intensità e quindi ladensità elettrica non devono subiremodifiche durante tutta la durata deltrattamento, anche quando la resistenzadella pelle diminuisce a causa degli effettidi riscaldamento e vasodilatazionecutanea.

Peso molecolare del farmaco: si ritienespesso erroneamente che il pesomolecolare della sostanza utilizzata incidasul livello di penetrazione. Questo fattoreinfluisce in realtà solo a livello cellulare perquanto riguarda la penetrazioneattraverso la membrana cellulare, ma nonsvolge alcun ruolo nella penetrazione delmedicamento attraverso la pelle durante itrattamenti di iontoforesi. In questo caso,infatti, la penetrazione ha luogo attraversoi canali sudoriferi, il cui diametro è pari acirca 10 micron (10 millimetri dimillimetri), un ordine di misura gigantescorispetto a quello delle molecole più grosse.


Iontoforesi

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PPRRAATTIICCAAPPRRAATTIICCAA

A: Precauzioni da prendere prima del trattamento di iontoforesi

Non procedere con l’applicazione se il paziente soffre o ha soffertod’asma, di raffreddore da fieno, di allergie alimentari, di eczemi, di allergiaalla penicillina o all’aspirina.

Non effettuare il trattamento su soggetti allergici, indipendentemente dalla manifestazionedi tale allergia: asma, rinite allergica, eczema, allergie alimentari. Nel caso di farmaci chepossono notoriamente suscitare reazioni allergiche (come ad esempio l’aspirina) sarànecessario a maggior ragione prendere particolari precauzioni.

vi sia alcun rischio di reazione allergica.Prima di iniziare il trattamento su unnuovo paziente, è necessarioprogrammare un colloquio approfondito.In caso di dubbi, si potrà effettuare untest prima dell’applicazione, applicando ipiù piccoli elettrodi disponibili (max. 20cm2) sulla parte interna dell’avambraccio.Poi si aggiungerà il farmaco all’elettrododella stessa polarità e si applicherà per 2minuti una corrente di densità pari a0,020 mA/cm2. Al termine, si verificheràla comparsa di eventuali reazioniallergiche locali (rossori, prurito egonfiore) entro i 5 minuti successivi.

Il trattamento di iontoforesi, se eseguitocorrettamente (utilizzando cioè ungeneratore di corrente costante concontrollo della densità elettrica e nelrispetto delle norme di applicazione),consente la penetrazione dei farmaciall’interno dei tessuti. Questo tipo ditrattamento consiste quindinell’introduzione di una sostanza all’internodell’organismo per mezzo della correntegalvanica, che svolge il ruolo di semplicevettore. Tale tecnica può causare peròalcune complicazioni, tra cui la piùpericolosa è una possibile reazioneallergica al farmaco così somministrato.L’entità della reazione può variare daepisodi minori e localizzati (eritemi conprurito con piccoli edemi) fino allo shockanafilattico. È perciò necessario prenderetutte le precauzioni per garantire che non

Non effettuare il trattamento di iontoforesi se ci sono controindicazioni probabili o accertateverso il farmaco.

La iontoforesi è semplicemente unatecnica di applicazione locale dei farmaci.Se il trattamento viene eseguitocorrettamente, il farmaco penetra neitessuti, poi viene assorbito dai capillari edentra quindi in circolazione producendoeffetti generali proprio come se fossestato iniettato o somministratooralmente. L’unica differenza riscontrabilesta nel dosaggio e nella velocità diassorbimento. Per questo motivo, ifarmaci introdotti per iontoforesi possonoprodurre effetti secondari e lecontroindicazioni previste devono essererispettate come per gli altri metodi di

somministrazione. Nel caso dellaiontoforesi, il dosaggio del farmaco ègeneralmente più leggero rispetto alleiniezioni o all’assunzione per via orale, conuna conseguente minore incidenza dieffetti secondari. Tuttavia, le probabilitàaumentano in modo proporzionale conl’aumentare delle dimensioni degli elettrodia parità di densità elettrica e durata ditrattamento.

La quantità (N) di farmaco ionizzato che penetra nei tessuti è legata all’interazione di diversifattori, come descritto di seguito. Ma, una volta fissate le condizioni del trattamento, lapenetrazione dipende unicamente dalla densità della corrente applicata e dalla durata deltrattamento stesso. La quantità (N) di farmaco che penetrerà è una funzione della densità edella durata: N è proporzionale alla radice cubica della densità (D) moltiplicata per il tempo (t).

N D.t3÷

0,2 mA / cm20,1 mA / cm2

Dall’analisi di queste curve risulta chiaro che la penetrazione più significativa si ha durante iprimi minuti di trattamento e che oltre la soglia dei 6 minuti c’è un aumento significativo solose si prolunga sensibilmente la durata dell’applicazione. Infatti, raddoppiando la durata deltrattamento, l’indice di penetrazione aumenta soltanto del 25% circa e per raddoppiarlo ènecessario moltiplicare i tempi per 8!

0,05 mA / cm2

Assicurarsi che non ci siano controindicazioni al farmaco dautilizzare.


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Interrompere e sospendere il trattamento con un determinatofarmaco in caso di reazione allergica a livello locale.

Non effettuare il trattamento in prossimità di materiali metalliciinfratissutali.

Non ripetere il trattamento se si riscontra una reazione allergica, anche di entità minore, alivello locale.

Non applicare gli elettrodi in prossimità di elementi metallici inseriti in ossa o articolazioni(materiali protesici o di osteosintesi).

La corrente continua (o galvanica) è perdefinizione polarizzata e presenta quindiuna media elettrica diversa da zero. Èresponsabile della migrazione ionica e delfenomeno dell’elettrolisi. Quest’ultimoconsiste nella scomposizione chimica didiverse sostanze in soluzione, grazie alpassaggio di una corrente elettrica.L’elettrolisi può produrre:• scomposizione dell’acqua con liberazionedi idrogeno e ossigeno• depositarsi sugli elettrodi dei costituentidella sostanza in soluzione• trasporto di materia dall’anodo al catodo

Oltre ai fenomeni chimici che possonoprodursi in corrispondenza degli elementimetallici inclusi nel circuito elettrico dellacorrente continua, l’ultimo punto elencatoindica il verificarsi di un trasporto dimateria verso il catodo. L’elementometallico inserito nel tessuto puòcomportarsi come un anodo e se nellasoluzione è disciolto un sale metallico dellostesso tipo, questo anodo improprioperderà parte della sua massa, che verràtrasferita al catodo o nei tessuti vicini. Inaltre parole, potrebbe prodursi unascomposizione chimica degli elementimetallici con erosione e deposito di metallitra i tessuti.

Se anche dopo aver eseguito unaminuziosa anamnesi del paziente si èsomministrato un farmaco per iontoforesial quale il paziente è allergico o diventeràallergico, si manifesterà una reazione alivello locale (eritema, prurito o edema) incorrispondenza dell’elettrodo attivo. Lapresenza di un semplice eritema non èsufficiente a diagnosticare una reazioneallergica, perché la vasodilatazione deicapillari cutanei e l’eritema da essaprovocato sono una reazione tipicaall’applicazione della corrente galvanica.Questi eritemi “galvanici” si presentanoperò in corrispondenza di entrambi glielettrodi. Pertanto, si parlerà di reazione

allergica locale soltanto in presenza dieritemi marcati, associati a prurito oedema insorti unicamente incorrispondenza dell’elettrodo attivo. Unavolta identificata la reazione, non si dovràpiù ripetere il trattamento con lo stessofarmaco. L’entità della reazione potrebbeinfatti aumentare ad ogni nuovo contattodel paziente con l’allergene, producendomanifestazioni locali più marcate oaddirittura sintomi generali.

1 Pulire energicamente la cute della zona da trattare, poi risciacquarla easciugarla.

B: Preparazione del paziente e della zona da trattare

La superficie cutanea di applicazione degli elettrodi deve essere perfettamente pulita.

Tra la cute e la soluzione del farmaco concui verrà impregnato l’elettrodo non deveesserci assolutamente nulla. L’epidermide,però, nel suo continuo rinnovarsi, forma

uno strato superficiale di cheratina che sidesquama costantemente. Per ridurrequesto strato di cellule morte si consiglia distrofinare energicamente, in modo da

produrre una leggera abrasionemeccanica. Questa operazione deve essereeseguita col sapone (Détol, Hac,

Hibitane...), poi si procederà a risciacquaree asciugare accuratamente.

2 Sgrassare la cute con etere.

La corretta pulizia della cute non è sufficiente. Occorre inoltre sgrassare a fondo la pelle conun solvente, come ad esempio l’etere.

La soluzione ionizzata con cui si impregnal’elettrodo viene a formare una specie disottile filtro liquido sulla cute, chepenetrerà nell’epidermide attraverso i porie quindi i canali sudoriferi. Lapenetrazione del farmaco dipende dunquedal grado di permeabilità di tali canali edall’apertura o meno dei loro orifizi a livellodella cute. L’ostruzione di questi canalicausata dalla presenza di sostanze grasse

impedisce la penetrazione del farmaco,riducendo così l’efficacia del trattamento.Sull’epidermide, però, è di normapresente uno strato di sebo, materiagrassa secreta dalle ghiandole sebacee.Quindi, per garantire la massimapermeabilità dei canali sudoriferi, ènecessario rimuovere il sebo pulendo inprofondità la zona da trattare con unsolvente fluido come appunto l’etere.

Non rasare la zona cutanea di applicazione degli elettrodi.

3 Scegliere una posizione confortevole e rilassante per il paziente, in modo che si muova il meno possibile durante il trattamento.

La presenza di peli non interferisce con il trattamento di iontoforesi. Al contrario, rasandoli sirischia di provocare piccole escoriazioni cutanee che si trasformano in punti a deboleresistenza elettrica, veri e propri canali preferenziali per il passaggio della corrente.

Si raccomanda di far accomodare sempre il paziente in una posizione confortevole, in modoche non senta la necessità di muoversi durante l’applicazione di iontoforesi.

Eventuali movimenti potrebbero infattispostare o addirittura staccare glielettrodi completamente o in parte. Sevenisse a mancare del tutto il contattodegli elettrodi con la cute, si produrrebbeinfatti una brusca interruzione del circuito,senza alcun pericolo ma spiacevole e

ansiogena per il paziente. Quando invecegli elettrodi si staccano solo in parte, siavrà una riduzione della superficie dicontatto pelle/elettrodo, con unconseguente aumento della densitàelettrica applicata e rischio di ustioni.

C: Preparazione degli elettrodi e della soluzione medicata ionizzata

1 Applicare la soluzione medicata ionizzata su elettrodi asciutti erisciacquati in precedenza con acqua distillata.

L’elettrodo attivo, quello, cioè, della stessa polarità del farmaco ionizzato, dovrà essererisciacquato con acqua distillata al termine del trattamento precedente e quindi lasciatoasciugare.

Prima dell’applicazione è necessarioeffettuare un ultimo risciacquo deglielettrodi non con acqua di rubinetto, checontiene sali ionizzati, bensì con acquadistillata, che ne è priva per definizione. Inseguito, lasciando asciugare gli elettrodi,tutta l’acqua presente evaporerà senzalasciare alcun residuo. All’evaporazione

dell’acqua di rubinetto, invece, gli ioni inessa disciolti si cristallizzano e rimangonosull’elettrodo. Il risciacquo in acqua distillatava eseguito accuratamente, in modo danon lasciare ioni estranei nell’elettrodo. Inquesto caso, infatti, all’applicazionesuccessiva di iontoforesi tali ionientrerebbero in competizione per la


Iontoforesi

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Iontoforesi

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2 Applicare la soluzione medicata ionizzata sull’elettrodo della stessapolarità.

3 L’elettrodo neutro, cioè quello opposto all’elettrodo imbevuto delfarmaco, deve essere bagnato con acqua di rubinetto o ricoperto di gelconduttore.

La soluzione medicata deve essere applicata all’elettrodo della stessa polarità, definitoelettrodo attivo. All’applicazione, gli ioni del farmaco saranno respinti da questo elettrodo eattirati dall’altro, di polarità opposta.

Per attivare il circuito conduttore, l’elettrodo attivo deve essere impregnato di soluzionemedicata ionizzata, mentre l’altro va bagnato con una sostanza conduttrice, quale gelconduttore, soluzione fisiologica o più semplicemente acqua del rubinetto.

migrazione ionica con quelli del farmaco,riducendo così l’efficacia del trattamento.Se al momento dell’applicazione l’elettrodoattivo non è ancora asciutto, la soluzionemedicata si mischierà con l’acqua ancorapresente, diminuendo la concentrazione delfarmaco in funzione della quantità d’acquarimasta. Se poi l’elettrodo è ancorabagnato di acqua di rubinetto, agli effettidella diluizione del farmaco si sommerannoquelli della suddetta competizione tra ioni.

La situazione diventa estremamentesfavorevole nel caso in cui si risciacquanogli elettrodi con acqua di rubinetto :lasciarli asciugare e bagnarli di nuovo conquest’ acqua prima di applicare il farmaco.La soluzione medicata risulterà infattidiluita, e in più ci sarà una competizionetra gli ioni del farmaco, quelli dell’acquadel rubinetto e quelli rimasti nell’elettrodoa seguito dell’evaporazione dell’acqua dirisciacquo.

D: Applicazione degli elettrodi

1 Collocare l’elettrodo attivo sulla zona da trattare.

Non posizionare l’elettrodo attivo su tessuti cicatriziali.

Se la zona da trattare è dolente, ricercare con la palpazione il punto di irradiazione del doloresu cui applicare l’elettrodo attivo. Per il trattamento delle articolazioni, posizionare l’elettrodoattivo sull’asse centrale dell’articolazione.

A meno che non si ricorra alla iontoforesi per ammorbidire una cicatrice o migliorare uncheloide, non posizionare l’elettrodo attivo su tessuti cicatriziali.

La penetrazione del farmaco ionizzatoavviene attraverso i canali sudoriferi, chenon sono presenti nei tessuti cicatriziali.Quindi, ove possibile, si dovrà posizionarel’elettrodo attivo in regioni cutanee ricchedi ghiandole sudoripare, evitando quelleche presentano una concentrazioneminore, come la superficie esterna delginocchio, spesso coperta di cicatrici.

Il numero complessivo di ghiandolesudoripare presenti nel corpo umano è dicirca due milioni, con punte di 400 percm2 sulle palme delle mani e dei piedi, eda 130 a 200 per cm2 sul resto delrivestimento cutaneo.

Non posizionare gli elettrodi in corrispondenza di lesioni della cute,anche se di entità minore.

2 Fare aderire correttamente alla pelle tutta la superficie degli elettrodi.

Fare attenzione che non ci sia alcun contatto tra la pelle e unaparte metallica.

3 Se possibile, collocare l’elettrodo neutro in posizione trasversalerispetto a quello attivo.

Ad eccezione dei trattamenti particolari, come ad esempio le applicazioni di antibiotici,posizionare gli elettrodi solo su cute sana e integra, non affetta da lesioni, anche se di entitàminore.

La corrente elettrica passa per i punti cheoppongono meno resistenza all’elettricità.Quindi, se a causa di una lesione laresistenza cutanea risulta non omogenea,la corrente passerà di preferenza proprioper i punti lesi, in cui la resistenza è più

debole. Di conseguenza, la densitàelettrica diminuirà dove la pelle è integra eaumenterà in corrispondenza dellalesione, provocando la perdita di efficaciadel trattamento, con notevole rischio diustioni a livello della lesione.

È necessario fissare gli elettrodi correttamente facendo aderire alla pelle tutta la superficie.A tal fine, evitare di assicurare l’elettrodo facendo passare un’unica cinghia al centro, poichéin questo modo i bordi esterni dell’elettrodo non aderirebbero alla pelle. Al contrario, sidovranno utilizzare cinghie molto larghe, più cinghie, oppure far fare diversi giri alla stessacinghia, o ancora fissare i bordi esterni degli elettrodi con nastro adesivo.

Nella definizione della densità di correntecome intensità (I, espressa in mA) divisaper la superficie dell’elettrodo (S,espressa in cm2), si presuppone chel’elettrodo venga applicato sulla totalitàdella sua superficie. In effetti, la superficiereale da prendere in considerazione èquella di interfaccia pelle/elettrodo. Senell’elettrostimolatore Compex 3 viene

impostata una superficie dell’elettrodo di40 cm2 con una densità elettrica di 0,05 mA/cm2 e un posizionamentoscorretto dell’elettrodo riduce la superficiedi contatto pelle/elettrodo a 20 cm2, ladensità elettrica effettiva sarà pari a 0,1 mA/cm2. In questo modo, ilposizionamento errato degli elettrodi puòesporre i pazienti al rischio di ustioni.

Se la spina di un elettrodo entra in contatto con la pelle, la corrente passerà di preferenzaper questo punto a bassa impedenza e, poiché la superficie di contatto è estremamenteridotta, la densità elettrica sarà di conseguenza molto elevata, causando ustioni elettriche. Inalcuni casi la densità può raggiungere valori tali da riprodurre le condizioni di un vero e propriobisturi elettrico.

Non disponiamo di alcuno studio sull’efficacia relativa dei trattamenti in funzione dellaposizione reciproca dei due elettrodi. Tuttavia, è logico pensare che la profondità dellapenetrazione sarà maggiore se la direzione del campo elettrico è perpendicolare allasuperficie cutanea piuttosto che obliqua o longitudinale.


G: Riepilogo

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A - Precauzioni da prendere prima del trattamento• Non procedere con l’applicazione su soggetti allergici.• Assicurarsi che non ci siano controindicazioni al farmaco.• Interrompere e sospendere il trattamento in caso di reazione allergicalocale.• Non effettuare il trattamento in prossimità di materiali metallici intra-tessutari.

B - Preparazione del paziente• Pulire energicamente la pelle della zona da trattare, poi risciacquarla easciugarla.• Sgrassare la cute con etere.• Non rasare la zona di applicazione degli elettrodi.• Scegliere una posizione confortevole per il paziente.

C - Preparazione degli elettrodi• Applicare la soluzione su elettrodi asciutti e risciacquati in precedenzacon acqua distillata.• Applicare il farmaco sull’elettrodo della stessa polarità.• Bagnare l’altro elettrodo con acqua di rubinetto (oppure applicarvi gelconduttore).

D - Applicazione degli elettrodi• Non posizionare gli elettrodi in corrispondenza di lesioni della cute,anche se di entità minore.• Fare aderire correttamente alla pelle tutta la superficie degli elettrodi.• Fare attenzione che non ci sia alcun contatto tra la pelle e una partemetallica.

E - Durante il trattamento• Non togliere o spostare gli elettrodi prima di aver interrotto iltrattamento.• Richiedere al paziente di muoversi il meno possibile durante iltrattamento e di non togliersi gli elettrodi da solo.• Comunicare al paziente che è normale avvertire una sensazione dipizzicore in corrispondenza degli elettrodi.

F - Al termine del trattamento• Sciacquare abbondantemente con acqua di rubinetto la regione cutaneatrattata.• Pulire accuratamente gli elettrodi sotto l’acqua del rubinetto, poisciacquarli con acqua distillata.

E: Durante il trattamento

Non togliere o spostare gli elettrodi prima di aver interrotto iltrattamento.

Il Compex 3 è programmato in modo che la corrente aumenti e diminuisca progressivamenteall’inizio e al termine del trattamento. Grazie a questa caratteristica, non si verificherannofenomeni di eccitazione e il paziente non dovrà subire shock inaspettati o scariche dolorose.Ma se gli elettrodi vengono scollegati al momento sbagliato, la brusca interruzione del circuitoche ne consegue potrebbe causare fenomeni indesiderati di eccitazione.

1 Richiedere al paziente di muoversi il meno possibile durante iltrattamento e di non togliersi gli elettrodi da solo.

Per gli stessi motivi esposti al punto precedente.

2 Comunicare al paziente che è normale avvertire una sensazione dipizzicore in corrispondenza degli elettrodi.

Si tratta infatti di una normale reazione prodotta dalla corrente galvanica che non ha nulla ache fare con il pericolo di ustioni.

3 In caso di guasto degli elettrodi durante il trattamento.

Il Compex 3 misura l’impedenza del circuito e nel caso risulti troppo elevata, provoca l’arrestodell’apparecchio, visualizzando l’indicazione “DEFAUT ELECTRODE” (guasto elettrodo) e ilnumero del canale su cui si è verificato il problema. Questo sistema di controllo, chegarantisce la sicurezza e l’efficacia del trattamento, può essere attivato da diverse cause:

• scollegamento dell’elettrodo• raccordo errato• inversione di canale• cavo difettoso• elettrodo difettoso• soluzione non conduttrice (farmaco non ionizzabile o concentrazione insufficiente)

F: Al termine del trattamento

1 Sciacquare abbondantemente con acqua di rubinetto la regionecutanea trattata.

Durante il trattamento di iontoforesi, ha luogo la formazione di sostanze acide e basiche incorrispondenza degli elettrodi e perciò a contatto con la pelle. Una forte concentrazione diqueste sostanze e un contatto prolungato possono causare ustioni chimiche. Per eliminarerapidamente queste sostanze dalla pelle, si consiglia di sciacquare la zona trattata con acquasubito dopo il termine dell’applicazione.

2 Pulire accuratamente gli elettrodi sotto l’acqua del rubinetto, poisciacquarli con acqua distillata prima di metterli ad asciugare.

Iontoforesi

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81

Muscoli denervati

Muscoli

devervati

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Muscoli

devervati

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Muscoli

devervati

TTEEOORRIIAATTEEOORRIIAA

Occorre innanzi tutto sottolineare la differenza tra muscolo denervato e muscolo paralizzato,in quanto i due termini non sono affatto sinonimi. Il muscolo paralizzato presenta unadeficienza o una perdita della sua funzione motrice, dovuta nella maggior parte dei casi alesioni a livello del sistema nervoso centrale o periferico. Un muscolo paralizzato non puòavere contrazioni volontarie a causa di una lesione del sistema nervoso centrale o del nervoperiferico. Se la lesione riguarda esclusivamente il sistema nervoso centrale, il muscolo èparalizzato ma il nervo periferico è intatto e il muscolo non è denervato. Se invece si ha unalesione completa del nervo periferico, il muscolo non è soltanto paralizzato ma anchedenervato.

Il muscolo paralizzato ma non denervato viene stimolato come il muscolo sano mediante ilprogrammi di neurostimolazione. Questo consente di ottenere contrazioni muscolarimediante eccitamento del nervo motore. Il muscolo paralizzato e denervato, che ha perso lafunzione del nervo motore, può essere stimolato soltanto mediante eccitamento diretto dellesue fibre muscolari. Questa tecnica richiede l’impiego dei programmi di neurostimolazione emuscoli denervati.

Quando la perdita di motricità di un muscolo è soltanto parziale ed è ancora possibile uncerto grado di contrazione volontaria, si parla di paresi, ovvero di una diminuzione dellacontrattilità. La paresi può essere dovuta a una lesione centrale o periferica. In caso di lesioneparziale del nervo periferico, il muscolo colpito da paresi è formato da fibre muscolaridenervate e innervate. Al contrario, in caso di paresi dovuta a lesione centrale, tutte le fibremuscolari sono normalmente innervate.

Il muscolo colpito da paresi in seguito a lesione centrale verrà stimolato mediante ilprogrammi di neurostimolazione che producono impulsi di corrente per eccitare i neuronimotori. Nel caso invece di un muscolo paralizzato per lesione del nervo periferico, si potràutilizzare il programma di neurostimolazione o il programma di muscoli denervati a secondache si scelga di stimolare le fibre innervate o le fibre denervate. Per agire esclusivamente sullaparte innervata del muscolo si ecciteranno i neuroni motori con il programmi dineurostimolazione. Per stimolare invece soltanto le fibre muscolari denervate, si utilizzerannogli impulsi a pendenza del programmi di muscoli denervati.

Se la stimolazione del muscolo normalmente innervato in moltissime situazioni cliniche è diprovata utilità e se è vero che tale tecnica è andata sempre più affermandosi in medicinariabilitativa per la sua efficacia, diversa è la situazione per quanto riguarda il muscolodenervato. Le opinioni sono molto divergenti e i risultati degli studi sono molto contraddittoriper quanto riguarda l’utilità e l’efficacia della stimolazione del muscolo denervato. La letturaattenta delle numerose pubblicazioni in materia rivela una completa arbitrarietà nella sceltadei parametri, fatto questo che impedisce qualsiasi tipo di confronto fra i diversi lavori.Colpisce inoltre l’incredibile debolezza e la scarsa affidabilità dei mezzi tecnici impiegati. Gliimpulsi triangolari per esempio vengono programmati a caso senza che sia stato eseguito, inprecedenza, un test per la ricerca della pendenza. Con il programmi di muscoli denervati, ilCompex 3 consente di lavorare in modo logico a partire dagli apparecchi normalmentedisponibili senza rischio di ustioni e di effettuare, laddove necessario, una vera e propriaricerca automatica della pendenza prima di iniziare il trattamento.

A: Introduzione

Teoria

IntroduzionePagina 83Eccitabilità della fibra muscolarePagina 84AdattamentoPagina 85Scelta della forma e dei parametri degliimpulsiPagina 88

Pratica

IntroduzionePagina 90Elementi guida all’approccio terapeuticoPagina 90Approccio terapeutico praticoSituazione 1: denervazione totale oltre il tempo limiteSituazione 2: denervazione parziale oltre il tempo limiteSituazione 3: denervazione totale entro il tempo limiteSituazione 4: denervazione parziale entro il tempo limitePagina 91


dell’elettrostimolazione»). È la rispostameccanica muscolare o la sua assenza adeterminare se è avvenuto o menol’eccitamento. Tuttavia tale rispostameccanica rivela sia l’eccitamento delnervo motore sia l’eccitamento diretto dellefibre muscolari. Quando si applicano impulsirettangolari su un muscolo normalmenteinnervato, la risposta meccanica osservataconsiste sempre nell’eccitamento del nervomotore, poiché i neuroni motori sono piùfacilmente eccitabili delle fibre muscolari.La risposta meccanica osservata conimpulsi rettangolari è dovuta ad uneccitamento diretto delle fibre muscolarisoltanto se queste ultime sono sottratte alcontrollo nervoso, come nel caso appuntodi una denervazione. Tuttavia,sperimentalmente, è possibile analizzarel’eccitabilità delle fibre muscolari,curarizzando il paziente, e tracciare lacurva intensità/durata. In questo modo latrasmissione sinaptica tra neurone motoree placca motrice è bloccata. Il grafico quisotto riportato presenta una curva mediadel rapporto I/t relativo a neuroni motori efibre muscolari.

Muscoli

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Muscoli

devervati

B: Eccitabilità della fibra muscolare

Le uniche cellule eccitabili, ovvero quelle ingrado di produrre un potenziale di azione,sono la cellula nervosa e la cellulamuscolare. L’eccitamento si ottienemediante l’apporto di una certa quantità dicariche elettriche che riduce il potenziale diriposo fino ad un valore denominato soglia dieccitamento. A livello della cellula nervosal’innesco del potenziale di azione si ottienefacilmente apportando una piccola quantitàdi corrente. Con una cellula muscolarel’operazione si rivela più difficile.Quest’ultima è in effetti più difficilmenteeccitabile e richiede una maggiore quantitàdi corrente per raggiungere la soglia dieccitamento.

La maggiore o minore eccitabilità di unacellula si esplica mediante la legge diLapicque che descrive la relazioneesistente tra l’intensità di una correnterettangolare e la durata minima diapplicazione di tale corrente per ottenerel’eccitamento (vedere la leggefondamentale dell’elettrostimolazione nelcapitolo «Principi fondamentali

Il grafico consente di osservare unadifferenza di eccitabilità molto marcata traneuroni motore (curva inferiore) e fibremuscolari (curva superiore). I neuronimotori hanno una reobase media di 6,25 mA e una cronassia di 0,250 ms,mentre le fibre muscolari presentano unareobase di 8 mA e una cronassia di 5 ms.La differenza di eccitabilità è tale che l’assedelle ascisse risulta inadeguato perrappresentare nello stesso tempo la curvaI/t dei due tipi di cellule.

Non è quindi possibile fornire unarappresentazione dettagliata di entrambele curve. Tuttavia, ricorrendo ad una scalalogaritmica è possibile illustrare neldettaglio le due curve (vedere il graficoseguente).

Le due curve dimostrano chiaramenteche, mediante gli impulsi rettangolari, èimpossibile eccitare direttamente lefibre muscolari di un muscolo il cuicontrollo nervoso sia intatto. Esse cipermettono anche di capire che in casodi denervazione parziale, impulsirettangolari di lunga durata (diversedecine di ms) eccitano non soltanto lefibre muscolari denervate ma anche ineuroni motori sempre della parteinnervata. Invece gli impulsi rettangolaridi breve durata (alcuni decimi di ms)eccitano soltanto i neuroni motori senzaavere alcun effetto sulle fibre muscolaridenervate.

Occorre tuttavia moderare i propositidel paragrafo precedente poiché lecurve di eccitabilità dei grafici soprariportati si riferiscono a fibre muscolarisane, soltanto sottratte al loro controllonervoso mediante curarizzazione. La

situazione è diversa in presenza dimuscoli denervati in seguito a lesionedel nervo periferico poiché l’eccitabilitàdelle fibre muscolari sane e quella dellefibre muscolari denervate è differente.La curva di eccitabilità delle fibremuscolari denervate si sposta versodestra. Questo significa che una fibramuscolare denervata è meno eccitabiledi una fibra muscolare sana, e lo èancora meno all’aumentare dell’etàdella denervazione. Inoltre, con ilpassare del tempo, il tessuto muscolaredenervato rischia di evolvere verso lasclerosi e di perdere le sue proprietà dieccitabilità.

Quindi se gli impulsi rettangolari di 10ms di larghezza sono in grado dieccitare fibre muscolari sane, pereccitare fibre muscolari denervateoccorrono impulsi molto più lunghi,dell’ordine di 100 ms.

0,1 1 10 100

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

C: Adattamento

Se invece di applicare la corrente in modoverticale come nel caso degli impulsirettangolari, la corrente viene applicata inmodo lento e progressivo (corrente apendenza o impulso triangolare), l’intensitàda raggiungere per ottenere l’eccitamentodeve essere più elevata. A partire da unadata pendenza, l’intensità della correntedovrà aumentare alla diminuzione dellapendenza. Questo fenomeno viene talvoltachiamato climalisi, termine ormai desuetoa cui si preferisce quello di adattamento. Èinfatti l’adattamento, ovvero l’elevazionedella soglia di eccitamento (vedere Nozionielementari di elettrofisiologia dell’eccitamento),

che dimostra che l’intensità della correntedeve essere maggiore se la pendenza diapplicazione è debole.

Quando la pendenza di applicazione èmolto ripida, l’adattamento avvienedebolmente e la curva di eccitabilità ha lostesso andamento che con gli impulsirettangolari benché i valori assoluti sianodiversi. Soltanto a partire da una certapendenza, il fenomeno di adattamento sisviluppa sufficientemente e la curva simodifica con elevazione della reobase.

Rapporto i/t

Durata in ms

Rapporto i/t

Durata in ms

Inte

nsità

in m

A

Inte

nsità

in m

A


Muscoli

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Muscoli

devervati

La differenza dei valori per neuronemotore e fibra muscolare è di una taleentità che il confronto tra le due curve può

avvenire più chiaramente ricorrendo aduna scala logaritmica del tempo (vederegrafico successivo).

L’eccitabilità di una fibra muscolare sana edi una denervata sono diverse, lo stessovale per l’adattamento. La curva diadattamento di una fibra muscolaredenervata è spostata verso destra e versoil basso. Tale spostamento è diverso aseconda che la denervazione sia più o menorecente. Se le fibre muscolari denervatesono sclerotizzate, esse perdono la loroeccitabilità e la curva risale verso l’alto perpoi appiattirsi e infine sparire.

Il grafico, qui di seguito riportato, illustra lecurve di adattamento per i tre tipi di cellule:

neurone motore, fibra muscolare sana efibra muscolare denervata. Si può anchevedere che un impulso con pendenza di4 mA a 100 ms consente di ottenerel’eccitamento delle fibre muscolaridenervate senza che vengano eccitati né ineuroni motori né le fibre muscolari sane.Se si aumenta l’intensità, in modo daaccentuare il reperimento spaziale dellefibre denervate stimolate, occorre ampliarel’impulso al fine di mantenere la stessapendenza. Per esempio, con un’intensità di8 mA invece di 4 mA la durata dell’impulsodovrà essere di 200 ms invece di 100 ms!

Curva di adattamento di neurone motore

Durata in ms

Il grafico sopra riportato illustra una curvamedia di adattamento relativa a neuronimotori. L’elevazione della reobase appareintorno ai 20 – 30 ms, questo significa cheil fenomeno di adattamento dei neuronimotori diventa visibile con pendenzegeneralmente inferiori ai 10 mA a 25 ms(oppure di 40 mA a 100 ms o 1 mA a2,5 ms ecc.). Dal grafico si può inoltrenotare che esiste un limite alla pendenza aldi sotto del quale non è possibile ottenerel’eccitamento dei neuroni motori.

Per quanto riguarda le fibre muscolari, siottiene lo stesso tipo di curva diadeguamento ma nettamente spostataverso destra e verso l’alto. Questa curva,nella sua parte sinistra, può essereosservata soltanto se la trasmissioneneuro-muscolare è stata bloccata comenel caso di un paziente sottoposto acurarizzazione. Notare la differenzasull’asse delle ascisse: l’adeguamentoavviene tra i 20 e i 100 ms per i neuronimotori e tra i 100 e i 300 ms per le fibremuscolari.

Tracciando tutte e due le curve sullostesso grafico, si evidenzia un puntointeressante: quello dove le due curve siincrociano. Con gli impulsi rettangolari, lecurve non si incrociano mai. Tali impulsipermettono soltanto di eccitareprincipalmente i neuroni motori. Con gliimpulsi rettangolari di una pendenzasufficiente invece è possibile eccitaredirettamente le fibre muscolari senzaeccitare i neuroni motori.

Curva di adattamento di fibra muscolare

Durata in ms

Curva di adattamento di neurone motore e fibra muscolare

Curva di adattamento di neurone motore e fibra muscolare

Curva di adattamento di neurone motore, fibra muscolare sana e denervata

Durata in ms

Inte

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AIn

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mA

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A


D: Scelta della forma e dei parametri degli impulsi

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Muscoli

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automatico del Compex con impulsi di 100 ms o, ancora meglio, dopo aver stabilito lacurva di adattamento che permette di scegliere una durata degli impulsi eventualmentepiù breve. Una volta stabilita la pendenza, Compex adatterà automaticamente lalarghezza dell’impulso all’intensità utilizzata in modo da mantenere costante la pendenza(vedere grafico seguente). Questi impulsi a pendenza dovranno essere equilibrati perottenere una media elettrica nulla al fine di evitare ustioni chimiche.

3 - Lavorare contemporaneamente sulla parte denervata e su quella innervata medianteimpulsi rettangolari di lunga durata (100 ms). Questa soluzione appare tuttavia pocointeressante poiché la risposta meccanica ottenuta è relativa principalmente alla parteinnervata ed è possibile conoscere l’intensità sufficiente soltanto per ottenere un buonreclutamento spaziale delle fibre denervate. Inoltre, la stimolazione della parte innervataavviene con impulsi troppo larghi che da un lato impediscono un buon reclutamentospaziale dovuto al dolore e che, dall’altro, non consentono frequenze fisiologiche normalidi funzionamento delle unità motrici.

4 - Lavorare alternativamente sulle fibre innervate (come nel caso 1) e sulle fibredenervate (come nel caso 2).

Ricorrendo ancora una volta a una scala delle ascisse logaritmica è possibile distinguerepiù chiaramente le tre curve.

La forma rettangolare è sempre quellache si rivela più idonea per innescare unpotenziale di azione a livello della cellulaeccitabile. Infatti è la forma rettangolareche permette di ridurre i parametrielettrici ai loro minimi valori e di garantirein questo modo il massimo del comfort edella sicurezza al paziente (vedere ilcapitolo “Principi fondamentalidell’elettrostimolazione”). La formatriangolare è giustificata se si desideraottenere, in modo selettivo, l’eccitamentodelle fibre muscolari denervate per unmuscolo parzialmente denervato o quandoil muscolo denervato è circondato damuscoli innervati.

Se un muscolo è normalmente innervato,la sua stimolazione avviene eccitando il suonervo motore mediante impulsirettangolari bifasici di breve durata (tra i0,15 e i 0,35 ms) disponibili con ilprogramma neurostimolazione.

Se invece si intende stimolare un muscolocompletamente denervato, occorreutilizzare impulsi rettangolari molto piùlunghi (tra i 50 e i 200 ms) poiché la fibradenervata è difficilmente eccitabile eoccorre quindi una grande quantità dicariche elettriche per raggiungere la sogliadi eccitamento. Questi impulsi di lungadurata non saranno bifasici, altrimenti siraddoppierebbe il tempo di passaggio dellacorrente con una sostanziale diminuzionedel comfort per il paziente. Per evitare ilproblema di ustioni chimiche mediantepolarizzazione, gli impulsi saranno emessialternativamente in un senso e poinell’altro (impulsi equilibrati). Questo tipo diimpulso detto equilibrato è adeguato almetodo di trattamento bipolare delmuscolo denervato poiché il punto motorenon esiste più.

In presenza di un muscolo parzialmente denervato a seconda delle condizioni cliniche e dellascuola di cui si fa parte, si effettuerà una scelta tra le varie possibilità di stimolazionerealizzabili... Si potrà così:

1 - Lavorare soltanto sulla parte innervata mediante impulsi rettangolari bifasici emessi,così da ottenere una ipertrofia delle fibre innervate per compensare quelle denervate(ipertrofia compensativa).

2 - Lavorare soltanto sulla parte denervata mediante impulsi a pendenza nella speranzadi prevenire parzialmente l’atrofia e di limitare il fenomeno di sclerosi, in attesa dellareinnervazione. Occorre quindi determinare la pendenza da utilizzare per eccitare inmodo mirato le fibre denervate e non le fibre innervate e nemmeno i neuroni motori.Risulta quindi necessario eseguire una ricerca della pendenza mediante il sistema

Curva di adattamento di neurone motore, fibra muscolare sana e denervata

Durata in ms

Pendenza costante

Durata in ms

Muscoli

devervati

88

Inte

nsità

in m

A

Inte

nsità

in m

A


Muscoli

devervati

90 91

Muscoli

devervati

2 Denervazione totale o parziale?

Distanza in cm tra la lesione del nervoe il punto motorio del muscolo denervato

Ritmo di rigenerazione della fibra nervosa(= 3 cm al mese)

= Tempi di reinnervazione

Di quali mezzi siamo forniti per sapere se il muscolo è parzialmente o totalmente denervato?

• L’elettromiografia è certamente l’esame più adatto, ma deve essere recente, e irisultati devono essere trasmessi al Kinesiterapista, ma ciò non sempre avviene.

• Il test muscolare si presenta spesso interessante. Tuttavia, per alcuni muscoli,soprattutto se esistono solo poche fibre innervate, è difficile ottenere una contrazione delmuscolo veramente analitica sulla base dell’inevitabile attività dei muscoli agonisti.

• Per conoscere lo stato di denervazione di un muscolo esiste, inoltre, un mezzo semplicee di facile applicazione. I micro-impulsi rettangolari bifasici (della durata compresa tra0,15 e 0,35 ms) permettono di stimolare solo i nervi ma non direttamente le fibremuscolari denervate. Quindi basta testare la situazione utilizzando un trattamento diamiotrofia. Se, nonostante un aumento significativo dell’intensità, non viene osservatanessuna reazione, il muscolo potrà essere considerato come totalmente denervato; se,al contrario, si verifica una contrazione, per quanto debole possa essere, si tratterà di unmuscolo parzialmente denervato.

C: Approccio terapeutico pratico

Siamo venuti a conoscenza dei due elementi fondamentali che guideranno il nostro approccioterapeutico:

• Vi è la possibilità di reinnervazione oppure la denervazione è definitiva.• Il muscolo è parzialmente o totalmente denervato.

Le quattro situazioni che possono presentarsi:

OLTRE IL TEMPO massimo

ENTRO IL TEMPO massimo

La denervazioneè totale

La denervazioneè parziale

La denervazioneè parziale

PPRRAATTIICCAAPPRRAATTIICCAA

A: Introduzione

In base alle conoscenze attuali, niente ci permette di affermare che l’elettrostimolazione siain grado di influenzare il processo di reinnervazione di un muscolo totalmente denervato.

Tuttavia l’elettrostimolazione delle fibre muscolari denervate è indispensabile se rappresental’unico strumento veramente efficace per conservare un certo trofismo e limitare il fenomenodella sclerotizzazione di queste fibre durante il corso della loro eventuale reinnervazione.

Infatti, dopo lunghi mesi di pazienza, non esiste niente di più frustante che costatare un fastidiofunzionale provocato da muscoli certamente reinnervati, ma il cui stato di sclerotizzazione nonne permette un uso soddisfacente.

Se la stimolazione consente di limitare l’amiotrofia e di prevenire la sclerosi del muscolodenervato durante il periodo di reinnervazione, questa diventa inutile per le fibre denervatequalora non sussista la minima possibilità di reinnervazione.

La scelta della forma e dei parametri dell’impulso sarà determinata dallo stato didenervazione del muscolo: si tratta di una denervazione totale o parziale?Cosicché prima di avviare un trattamento di elettrostimolazione sul muscolo denervato, èopportuno rispondere alle seguenti due domande:

1 - Esiste una possibilità di reinnervazione? In altri termini, il tempo massimo per lareinnervazione è già trascorso o no?

2 - Il muscolo è completamente o parzialmente denervato?

B: Elementi guida all’approccio terapeutico

1 Siamo entro il tempo massimo di reinnervazione?

Per poter rispondere a questa domanda è indispensabile conoscere i seguenti tre elementi:

A la data della lesione,B il grado della lesione,C il ritmo di “rigenerazione” della fibra nervosa.

• Alcune domande al paziente permettono generalmente di precisare la data alla qualerisale la lesione nervosa e la sua localizzazione.• Il ritmo di “rigenerazione” di una fibra nervosa lesa è di circa 1 millimetro al giorno,quindi 3 centimetri al mese.• Il seguente calcolo elementare permette di conoscere il tempi di reinnervazione:

La denervazioneè totale


Muscoli

devervati

92 93

Muscoli

devervati

oltre il tempomassimo

di reinnervazione

DENERVAZIONE

PARZIALE

DENERVAZIONE

TOTALE

entro il tempomassimo

di reinnervazione

O

La stimolazione è senzarisultati

Lunghi impulsi rettangolari(100 ms in modalità

automatica)

Impulsi rettangolaribifasici di breve durata

(200 a 400 µs)

Lunghi impulsi triangolari

Eventualmente:

su fibre innervate

D: Ricapitolazione L’approccio terapeutico pratico dovrà essere adattato

a ogni situazione:Situazione 1:

denervazione totale oltre il tempolimite

L’elettrostimolazione, attraverso l’uso delprogrammi Denervato, non riveste grandeinteresse, in quanto il muscolo privatodefinitivamente di innervazione è destinatoa atrofizzarsi e a sclerotizzarsi.

Situazione 2:denervazione parziale oltre il tempo

limite

Non è possibile evitare il trofismo e lasclerotizzazione delle fibre muscolaridefinitivamente denervate. La stimolazionedi queste fibre attraverso il programmiDenervato è quindi in questo caso la menoindicata.Tuttavia si potrà lavorare sulla parteinnervata del muscolo, utilizzando micro-impulsi rettangolari bifasici dineurostimolazione, per ottenereun’ipertrofia di compensazione delle fibreinnervate.

Situazione 3:denervazione totale entro il tempo

limite

In attesa di una possibile reinnervazione, ènecessario prevenire al massimo l’atrofiae limitare il fenomeno di sclerotizzazioneLa stimolazione dei muscoli privid’innervazione, attraverso gli ampi impulsirettangolari del programmi Denervato,rappresenta qui la tecnica più adeguata.

Situazione 4:denervazione parziale entro il tempo

limite

È fondamentale cercare di prevenirel’atrofia e limitare il fenomeno dellasclerotizazzione delle fibre denervate; perfare ciò occorre utilizzare gli impulsitriangolari a pendenza del programmiDenervato.A seconda dei casi, potrebbe esserealtrettanto interessante lavorare sullaparte innervata del muscolo usando imicro-impulsi rettangolari bifasici deiprogrammi di neurostimolazione.


Edema

95

Edema

94


97

Indicazioni

specifich

e

Edema

96

EEddeemmaaEEddeemmaa

L’impiego di una corrente diretta a impulsi consente di circoscrivere il volume dell’edemapost-traumatico nei primi 3 o 4 giorni dalla comparsa. Nonostante Taylor abbia dimostratouna certa efficacia sulla riduzione dell’edema dopo una sola seduta di 30 minuti, si trattameramente di un miglioramento transitorio (circa 6 ore). Per ottenere un miglioramentoduraturo, è necessario ripetere il trattamento nella misura di tre sedute al giorno. Fra unaseduta e l’altra, è opportuno continuare le altre tecniche di trattamento volte a ridurre laformazione dell’edema (crioterapia, bendaggio compressivo, posizione declive, ecc.), al fine diottenere il risultato ottimale.

I meccanismi di azione della corrente diretta a impulsi (corrente formata da impulsi elettricimonofase) sono a tutt’oggi oggetto di controversie. L’ipotesi dell’effetto vasocostrittore èstata esclusa da Karnes, mentre la diminuzione locale della densità dei substrati proteici acausa della riduzione della permeabilità di membrana dei vasi o dell’inibizionedell’organizzazione delle molecole proteiche o ancora dei due meccanismi insieme pareessere l’ipotesi più attendibile.

Per tali ragioni è nostro compito:

A - Lavorare con impulsi rettangolari monofase alla frequenza costantedi 120 Hz.

B - Coprire l’area edematosa con uno o più elettrodi negativi (catodi); glielettrodi positivi saranno posizionati a monte della detta area.

C - L’ampiezza ottimale dell’impulso è stata determinata empiricamenteal valore di 150 µs.

D - L’intensità di stimolazione si situerà al 10% sotto la soglia motore, Itrattamento = 0,9 soglia motore.

E - La durata minima del trattamento è di 30 minuti.

Indicazionispecifiche


RRiieedduuccaazziioonnee ddii uunnaa aammiioottrrooffiiaa((pprroottooccoolllloo ssttaannddaarrdd))

Indicazioni

specifich

e98

Rieducazione di unaamiotrofia (protocollostandard)Pagina 99

Rieducazione dei muscoliperonei laterali in seguito a distorsione della cavigliaPagina 100

Rafforzamento dei muscolilombari nella prevenzione e nel trattamento dellelombalgiePagina 101

Trattamento dellecondropatie della rotula

A Sublussazione esternaPagina 102

B Post-traumaticaPagina 103

Legamentoplastica dell’LCAPagina 103

Rieducazione dei muscoliglutei dopo protesi totaledell’ancaPagina 105

Rieducazione della spallaPagina 106

Ricerca di un punto motorePagina 111

Sindromealgoneurodistrofica riflessaPagina 113

Trattamento endorfinicodelle rachialgie e delleradicoliti Pagina 116

Incontinenza urinariaPagina 122

Emiplegia-SpasticitàPagina 125

IperidrosiPagina 131

Edema post-traumaticoPagina 131

Elettrostimolazionemuscoli denervatiPagina 133

I traumi dell’apparato locomotore possonoavere conseguenze estremamente diverse(frattura, distorsione, lussazione, ecc.) consvariate ripercussioni funzionali.

Nonostante gli enormi progressi dellamedicina ortopedica, i diversi trattamentisomministrati abitualmente sono seguitisempre da un periodo di immobilizzazionedell’area interessata più o meno rigoroso edi durata variabile. Ne consegue sempreuna diminuzione importante, o addiritturala cassazione completa, della normaleattività dei muscoli dell’area traumatizzata.La rapida amiotrofia che si produce(diminuzione del volume e delle qualitàcontrattili del tessuto muscolare) puòtalvolta compromettere il futuro funzionaledel soggetto.

I meccanismi fisiologici di alterazione dellediverse fibre muscolari in tali circostanzesono attualmente perfettamente noti epertanto è possibile proporre trattamentiestremamente specifici che da soliconsentiranno di ottenere benefici ottimali.

Questo protocollo standard è consigliatoper la maggior parte delle amiotrofiefunzionali. Questo protocollo, tuttavia,potrà essere adattato in base allapatologia, agli obiettivi del trattamento ealla velocità di recupero del paziente.

1 - Protocollo

• Amiotrofia livello 1:settimane 1 – 2Durante le prime due settimane ditrattamento occorre ricercare eraggiungere i 3 obiettivi seguenti:- Annullamento della siderazionemuscolare;- Familiarizzazione del paziente con latecnica dell’ESNM in modo che lavori conenergie di stimolazione significative;- Ottenimento dei primi segni di ripresa ditroficità (leggero aumento di volume,miglioramento della tonicità…).• Amiotrofia livello 2:settimane 3 – 6L’obiettivo è il ripristino di un volumemuscolare vicino alla normalità.

• Rafforzamento livello 1: settimana 7 – 8L’obiettivo è lo sviluppo della forzamassima che il muscolo o il gruppomuscolare possono esprimere.

2 - Frequenza del trattamento

Da una a due sedute tutti i giorni (nel casodi due sedute quotidiane, occorre lasciareun tempo di riposo sufficiente tra le duesedute ).Minimo: 3 sedute a settimana

3 - Posizione degli elettrodi

Durante la neurostimolazione con scopieccito-motrici, la regola consiste nelposizionare uno o più elettrodi positivi dipiccole dimensioni sul punto o sui puntimotori del muscolo e un elettrodo negativoa un’estremità dello stesso muscolo(vedere disegno n°1).Il posto preciso dell’elettrodo positivo sulpunto motore garantisce il massimocomfort, il reclutamento spaziale ottimale equindi la maggior efficacia di trattamento. Aquesto scopo, si raccomanda, nel corsodella prima seduta, di individuare conprecisione il punto motore del muscolostimolato e di segnarlo con una matitadermografica per le sedute seguenti. Per laricerca del punto motore, far riferimentoalla pagina 111 del presente manuale.

4 - Posizione del paziente

La stimolazione di un muscolo quando è incorsa interna massima è disagevole erapidamente dolorosa a causa dellasensazione di crampo dovuta a questaposizione. Di conseguenza, questa posizionesarà evitata ponendo il paziente in unapostura che permetta al muscolo stimolatodi essere in corsa media. È necessariofissare solidamente l’estremità dell’artostimolato in modo che la contrazioneelettro-indotta non possa provocaremovimento. La stimolazione sarà quindirealizzata tramite contrazioni isometriche.

5 - Energie di stimolazione

In ESNM, l’energia della stimolazione èdirettamente responsabile dell’impegnospaziale: più le energie di stimolazione sonoelevate, più elevata sarà la percentuale diunità motrici implicate e più i progressisaranno significativi.

METODO

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Indicazioni

specifich

e


Indicazioni

specifich

e100

7

La regola consiste quindi nel cercare diaumentare sempre le energie fino araggiungere un livello massimosopportabile dal paziente. Il terapistasvolge un ruolo fondamentaleincoraggiando e rassicurando il pazienteche potrà quindi tollerare energie chedanno luogo a contrazioni potenti. Laprogressione nel livello delle energieraggiunte deve farsi durante tutta laseduta e anche di seduta in seduta, inquanto i pazienti si abituano rapidamentealla tecnica.Quando il paziente riscontra difficoltà perraggiungere energie di stimolazionesoddisfacenti, può essere interessantechiedergli di associare delle co-contrazionivolontarie, cha hanno come risultato quellodi migliorare l’impegno spaziale mediocre eanche di rendere la stimolazione piùconfortevole. In un secondo tempo diventa

quindi possibile aumentare progressivamenteil livello di energie.A questo scopo, la funzione m-1 è unostrumento interessante, in quanto esigeche il paziente contragga volontariamenteil muscolo per iniziare e poi accompagnare,a seconda della disposizione data, lacontrazione elettro-indotta (vedere ilManuale d’uso).

RRiieedduuccaazziioonnee ddeeii mmuussccoollii ppeerroonneeiillaatteerraallii iinn sseegguuiittoo aa ddiissttoorrssiioonnee

ddeellllaa ccaavviigglliiaaI muscoli peronei laterali hanno la funzionedi mantenere stabile l’articolazione tibio-astragalica e di contrastare la rotazionedella caviglia verso l’interno. In seguito auna distorsione, a causa dell’impotenzafunzionale, dei fenomeni di inibizioneriflessa e dell’immobilizzazione, questimuscoli subiscono un’amiotrofia parziale,la perdita dei riflessi propriocettivi e unaconsiderevole diminuzione della forza. Larieducazione successiva a questo tipo diincidenti, per prevenire efficacementeeventuali recidive, dovrà quindiconcentrarsi essenzialmente sui muscoliperonei laterali.

Per espletare al meglio la loro funzione, iperonei laterali devono opporsiefficacemente a sollecitazioni brevi eintense. Devono cioè essere in grado dirispondere mediante una contrazione fortee breve al momento preciso in cui lasollecitazione applicata a livello del piederischia di far oscillare la caviglia versol’interno. Per la rieducazione di questimuscoli occorre quindi prendere inconsiderazione due aspetti principali:

1 - Il riflesso propriocettivo

consente ai peronei di contrarsi almomento giusto. Questo aspetto dellarieducazione consiste nell’effettuare unnumero sufficiente di sedute di eserciziosui classici “piani instabili” come letavolette di Freeman.

2 - Il rafforzamento muscolare

consente ai peronei di contrarsi con forzasufficiente a vincere la sollecitazione chesubisce l’articolazione della caviglia. Questoaspetto della rieducazione consiste nelprodurre contrazioni dei muscoli peroneilaterali per mezzo dell’elettrostimolazioneutilizzando i programmi destinati asviluppare la forza esplosiva. Soltanto talemetodo è infatti in grado di sviluppareefficacemente la forza di questi muscoli,poiché è impossibile realizzare un lavoroattivo con carico a questo livello.

1 - Protocollo

Cura precoce:• Rafforzamento livello 1:settimane 1 – 2• Rafforzamento livello 2:settimane 3 – 4

Cura tardiva:• Amiotrofia livello 2:settimane 1 – 2• Rafforzamento livello 1:settimane 3 – 4• Rafforzamento livello 2:settimane 5 – 6

In presenza di situazioni dolorose, siraccomanda di combinare la stimolazione

METODO

muscolare con il programma TENS perdiminuire il disagio durante la seduta e perpoter aumentare più facilmente le energiedi stimolazione al fine di ottenere unamaggiore efficacia durante la stimolazionestessa.


Tre sedute settimanali, dopo una seduta dilavoro propriocettivo o alternando ungiorno questo tipo lavoro e un giorno l’altro.


Per la stimolazione dei peronei laterali èsufficiente un solo canale. Un elettrodopositivo più piccolo viene posto sotto latesta del perone in corrispondenza delpunto di passaggio del nervo sciaticopopliteo esterno. L’elettrodo negativogrande va collocato in corrispondenzadella parte mediana della faccia latero-esterna della gamba (vedere disegno n°2).


In un primo momento il paziente è seduto

sulla tavola di rieducazione, i piedi nudi nontoccano il suolo.In questa posizione, il terapista aumentaprogressivamente l’energia di stimolazionefino ad ottenere una risposta motrice checonsiste in un’eversione del piede.Appena ottenuta questa risposta (nellamaggior parte dei casi dopo 2 o 3contrazioni), il paziente a piedi nudi vienemesso in piedi. Questa posizione èparticolarmente interessante, nella misurain cui impone un lavoro propriocettivoassociato, che può essere di difficoltàcrescente (bipodale, monopodale, pianoinstabile...).

RRaaffffoorrzzaammeennttoo ddeeii mmuussccoolliilloommbbaarrii nneellllaa pprreevveennzziioonnee ee nneell

ttrraattttaammeennttoo ddeellllee lloommbbaallggiiee

Numerosi studi ben documentatiillustrano l’importanza della forza e dellaresistenza dei muscoli para-vertebralilombari (erectus spinalis) nei pazientisofferenti di lombalgie e di attacchi dilombosciatalgia. In effetti, queste patologie si incontranocon una frequenza nettamente superiorenei soggetti privi di muscoli forti eresistenti. Il lavoro di rieducazione suquesti soggetti ha quindi come scopoprincipale il rafforzamento dei muscolilombari al fine di ridurre i dolori cronici el’incidenza delle recidive acute e subacute.Gli esercizi dinamici attivi della schienapresentano nei pazienti affetti da lombalgiaevidenti problemi pratici di esecuzione. Perquesto motivo l’elettrostimolazione deimuscoli paravertebrali costituisce unmetodo privilegiato per ottenere unaumento della forza e della resistenza.I lavori di Margareta Nordin [Spine. 1987Mar; 12 (2): 112 - 8] e quelli di John A.Glaser [The journal of Pain. 2001; 2 (5):295 - 300] dimostrano chiaramentel’aumento della forza e della resistenza deimuscoli della colonna vertebrale tramiteelettrostimolazione.

Il programma Amiotrofia èparticolarmente adatto per migliorare lequalità fisiologiche /attività tonica) deimuscoli di mantenimento, quali quelli dellaregione lombare.

1 - Protocollo

• Amiotrofia livello 1: settimane 1 – 4Nelle situazioni dolorose, si raccomanda dicombinare la stimolazione muscolare con ilprogramma TENS (canale 4) per diminuireil disagio e per poter mantenere piùfacilmente le energie di stimolazione al finedi ottenere una maggiore efficacia durantela stimolazione.


5 sedute a settimana.


Si utilizzano 2 canali, uno per il lato destroe uno per quello sinistro.

METODO

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Indicazioni

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e

2


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Indicazioni

specifich

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Indicazioni

specifich

e102

LLeeggaammeennttooppllaassttiiccaa ddeellll’’LLCCAA

Le rotture del legamento crociatoanteriore (LCA) del ginocchio sono tra gliincidenti più frequenti in traumatologiasportiva. La chirurgia riparatrice del LCAha continuato ad evolvere nel corso degliultimi decenni, con progressi considerevoli,soprattutto grazie all’utilizzo di tecnicheartroscopiche.

Associate al miglioramento dellarieducazione degli sportivi feriti, i tempi diattesa prima di tornare all’attività sportivacontinuano a diminuire ed oggi sonopraticamente dimezzati rispetto a quantoavveniva una decina di anni fa.

Due elettrodi positivi di piccole dimensionisono posti a un dito traverso da una partee dall’altra dell’apofisi spinosa sul rilievo deimuscoli all’altezza delle ultime vertebrelombari L4. Due elettrodi negativi di piccoledimensioni vengono posti a due ditatrasverse al di sopra del rilievo dei muscoliparavertebrali (vedere disegno n°12).


Il paziente è seduto correttamente su unasedia stabile oppure sdraiato sul ventrecon un grosso cuscino sotto la pancia, che

permette di elevare il bacino di circa 15 o20 cm rispetto al piano del lettino.

TTrraattttaammeennttoo ddeellllee ccoonnddrrooppaattiiee ddeellllaa rroottuullaa

il disagio e per poter mantenere piùfacilmente le energie di stimolazione al finedi ottenere una maggiore efficacia durantela stimolazione.


Tre sedute settimanali.


Si utilizza un solo canale. Collocare unelettrodo positivo di piccole dimensioni sulpunto motore del vasto interno. Un elettrodonegativo di piccole dimensioni viene postoall’estremità superiore del vasto internocirca a metà coscia (vedere disegno n°40).Questo posizionamento degli elettrodipermette di indurre un lavoro strettamenteanalitico del vasto interno, impossibile darealizzare durante gli esercizi volontari.


La contrazione esclusivamente analitica delvasto interno sposta la rotula verso l’alto everso l’interno, ricentrando in questo modola rotula e diminuendo le limitazioni articolaridel compartimento esterno del ginocchio.Questo permette di far sedere il pazientecon il ginocchio flesso a 60 – 90° perapplicare energie di stimolazioni elevate sulvasto interno. La caviglia del paziente saràfissata saldamente al piede del lettino su cuiè seduto. Se il paziente lamenta dolori inquesta posizione, si eseguiranno le primesedute con la gamba distesa. Si tenterà inseguito di tornare a gamba flessa.

Vengono esaminati due diversi tipi dicondropatia della rotula:

1Con disturbi della statica, ossia lesublussazioni esterne della rotula coniperpressione laterale esterna.

2Senza disturbi della statica, ossia lecondropatie essenzialmente post-traumatiche.

I trattamenti proposti si basano sugli studirealizzati dal Dr. Gobelet (Clinicauniversitaria di Losanna, reparto di fisiatria)e su quelli condotti dal Dr. Drhezen (Scuolasuperiore di chinesiterapia, Liegi).

1) Sublussazione esternaL’elemento essenziale di questo disturbodella statica è determinato da uno squilibriodei diversi capi muscolari del quadricipite. Èinfatti presente una debolezza relativa delvasto interno rispetto a quello esterno cheproduce uno spostamento laterale esternodella rotula e un’iperpressione tra il condilofemorale esterno e la superficie della rotulasottostante.

Il rafforzamento specifico del vasto interno,attuabile unicamente medianteelettrostimolazione, è il trattamentoprivilegiato per questa patologia.

1 - Protocollo

• Sindrome rotulea livello 2:settimane 1 – 2• Sindrome rotulea livello 3:settimane 3 – 4

Nelle situazioni dolorose, si raccomanda dicombinare la stimolazione muscolare con ilprogramma TENS (canale 4) per diminuire

METODO

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2) Post-TraumaticaI traumi ripetuti dell’articolazione delginocchio, come quelli causati da alcunepratiche sportive, possono comportarelesioni a carico della cartilagine della rotulae, di conseguenza, dolori d’intensitàvariabile e un fenomeno d’inibizione riflessaresponsabile di un’amiotrofia dell’insiemedei quadricipiti. Quest’ultima compromettela stabilità attiva dell’articolazione eaccentua il dolore.Per uscire da questo circolo vizioso ènecessario ricorrere all’elettrostimolazionedel quadricipite con il programmaSindrome rotulea, studiato appositamenteper non causare effetti indesiderati sullarotula. Tuttavia, poiché le lesionicartilaginee sono irreversibili, saràopportuno pianificare un programma dimantenimento dei benefici ottenuti.Il protocollo dettagliato qui sotto è inoltreadeguato per la rieducazione dellegonatrosi femoro-patellare.

1 - Protocollo

• Sindrome rotulea livello 1:settimana 1• Sindrome rotulea livello 2:settimane 2 – 3• Sindrome rotulea livello 3:settimana 4 poi visita.

In presenza di situazioni dolorose, siconsiglia di combinare la stimolazionemuscolare con il programma TENS (canale4) per ridurre il disagio durante la seduta, edincrementare più facilmente le energie distimolazione per una maggiore efficaciadurante la stimolazione.


5 sedute a settimana durante le primequattro settimane, poi una seduta asettimana per la valutazione dei risultatidopo la settimana 4.


Considerata la necessità di lavorare con ilginocchio in estensione per non indurreiperpressione sul lato posteriore dellarotula, si utilizzano 3 canali di stimolazioneper un quadricipite.

In effetti questa posizione, mette iquadricipiti in corsa interna, cosa nonfavorevole alla tecnica dell’elettro-stimolazione in quanto in questa posizione ilpaziente percepisce più spesso lacontrazione in modo disagevole se nonaddirittura doloroso (sensazione di crampo).L’utilizzo di energie di stimolazione elevateche garantisce un impegno spazialesignificativo, può in alcuni pazienti, essere unobiettivo difficile da raggiungere. Il terzocanale di stimolazione permette dicompensare questo inconveniente,ottimizzando l’impegno spaziale e quindil’efficacia del trattamento. I tre elettrodipositivi di piccole dimensioni sono postirispettivamente sui punti motori del vastointerno, del vasto esterno del drittoanteriore. Due poli negativi sono connessiad un elettrodo grande posto all’attaccaturadella coscia. Il terzo elettrodo negativo, dipiccole dimensioni è posizionatoesattamente sopra (vedere disegno n°41).


Il paziente è supino, con il ginocchio inestensione.

METODO

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Indicazioni

specifich

e

Indicazioni

specifich

e104

La ripresa dell’attività sportiva necessitada un lato di una solidità soddisfacentedell’innesto tendineo che deve potersopportare notevoli pressioni di tipomeccanico, ma anche e soprattutto di unastabilità attiva efficiente dell’articolazione.Questa stabilità articolare attiva richiedeuna muscolatura capace di opporsi acostrizioni a volte considerevoli nel minortempo possibile, tramite la messa in giocodel riflesso propriocettivo.Una delle conseguenze del gesto operatorioè sempre un’importante amiotrofiaquadricipitale, il cui trattamento è uno deiprimissimi obiettivi del rieducatore.Nonostante questo, la rieducazione deiquadricipiti deve proscrivere per i primi 3-4mesi il lavoro in catena cinetica aperta acausa della componente a cassetto anterioredella tibia, che può mettere in pericolo l’innestotendineo durante la fase di avascolarizzazione. Il metodo descritto in questo capitolo hacome obiettivo quello di descrivere unprotocollo di ESNM adatto a questaproblematica particolare dellalegamentoplastica dell’ LCA, eliminando ognirischio della lesione secondaria della plastica.Questa sicurezza è garantita dall’utilizzo deiprogrammi specifici LCA che consistono inuna stimolazione sequenziale appropriata deimuscoli quadricipiti e bicipiti femorali.NB: questo modo particolare distimolazione non permette di lavorare inmodalità m-1.Per le legamentoplastiche che utilizzano iltendine rotuleo come innesto, l’ESNM puòessere avviato nel più breve tempopossibile. Quando vengono usati il gracile eil semitendinoso per la ricostruzione dellegamento crociato anteriore, NMES nondeve essere usata prima della completaguarigione di questi tendini.

1 - Protocollo

• LCA: settimane 1 – 16 Durante le prime due settimane ditrattamento occorre ricercare eraggiungere i 3 obiettivi seguenti: - Eliminazione della siderazione muscolare; - Familiarizzazione del paziente con latecnica dell’ESNM in modo che lavori conintensità di stimolazione significativa;- Ottenimento dei primi segni della ripresadella troficità (leggero aumento di volume,miglioramento della tonicità...)

Durante le successive settimane,l’obiettivo è il ritrovamento di un volumemuscolare vicino alla normalità.Quando il lavoro a catena cinetica aperta èpermesso, il più delle volte alla fine del 4thmese post-operatorio, si può utilizzareNMES sui quadricipiti con il programmaRafforzamento livello 1 e successi-vamente livello 2.


Una o due sedute tutti i giorni (nel caso didue sedute quotidiane, occorre lasciartrascorrere un tempo di riposo sufficientetra le due sedute).Minimo: 3 sedute a settimana.


L’ordine delle sequenze di stimolazionenecessita di rispetto della numerazione deicanali in quanto la stimolazione dei bicipitifemorali deve iniziare prima di quella deiquadricipiti. I canali 1 e 2 vengono utilizzatiper la stimolazione dei bicipiti femorali, icanali 3 e 4 per la stimolazione deiquadricipiti. Per ogni gruppo muscolare, èconsigliato porre con precisione piccolielettrodi positivi sui punti motori, comeindicato nel disegno n°53, o meglio ancora,di cercare i punti motori seguendo leistruzioni della pagina 111 del presentemanuale.


Le primissime sedute , il cui obiettivoprincipale è l’eliminazione della siderazionemuscolare, potranno essere realizzate conl’arto inferiore steso, e con un cuscino postosotto l’incavo del ginocchio. Per le sedutesuccessive, il paziente verrà messo a sederecon il ginocchio flesso in un’angolazionecomoda. Dopo un recupero soddisfacentedella mobilità articolare, il ginocchio èidealmente flesso tra i 60 ed i 90°.


Come sempre in ESNM, l’obiettivo delrieducatore è quello di motivare il paziente atollerare le energie di stimolazione piùelevate possibili. Con i programmi LCA, etenuto conto della modalità particolare dellastimolazione sequenziale, non è possibileregolare le energie dei canali 3 e 4, senzaaverle prima incrementate sui canali 1 e 2.Si tratta di una sicurezza supplementareche impedisce la contrazione delquadricipite se non è proceduta dallacontrazione dei bicipiti femorali.In modo del tutto abituale, il paziente checerca di lavorare con le energie massimeche è in grado di sopportare, raggiungeràlivelli di energia più elevati per i canali 3 e 4(quadricipiti) rispetto ad i canali 1 e 2(bicipiti femorali).

53

METODO

RRiieedduuccaazziioonnee ddeeii mmuussccoollii gglluutteeiiddooppoo pprrootteessii ttoottaallee ddeellll’’aannccaa

9


Si utilizzano 2 canali, uno per lastimolazione del grande gluteo e l’altra peril medio. Un elettrodo positivo di piccoledimensioni viene posto all’intersezionedegli assi ortogonali che dividono il gluteoin quattro quadranti della stessa superficie(punto motore del grande gluteo). Unsecondo elettrodo positivo di piccoledimensioni viene posto al centro delquadrante superiore esterno della natica alivello del gluteo medio, dove, in alto e al difuori, sconfina nel grande gluteo. Un soloelettrodo negativo più grande serve a duecanali, ed è disposto lateralmente nelquadrante inferiore esterno del gluteo,facendo attenzione al tempo stesso adevitare di porre questo elettrodo su unazona cicatriziale (vedere disegno n°9).


Se le sue condizioni lo permettono, ilpaziente viene messo in piedi, posizioneche necessita da parte sua, di un proficuolavoro supplementare del controllopropriocettivo. Qualora ciò non fossepossibile, una parte o l’intera seduta potràessere svolta a sedere, oppure in decubitoventrale.

Gli interventi di chirurgia ortopedicaall’anca e tra questi in particolarel’inserimento di una protesi, hanno comeconseguenza una marcata amiotrofia deimuscoli dei glutei, con perdita di forza euna riduzione della stabilità attiva dell’anca,dell’appoggio monopodale e delladeambulazione.

Assieme agli esercizi e alla kinesiterapiaattiva, l’elettrostimolazione neuromuscolaredel grande e medio gluteo è una tecnicaaltamente indicata per trattare conefficacia l’insufficienza di tali muscoli.

Si raccomanda di iniziare il trattamento ilprima possibile dopo l’intervento chirurgico..Le sequenze con frequenze bassissime,come quelle di riscaldamento, di riposoattivo tra le contrazioni tetaniche e dirilassamento a fine trattamento, generanoscosse muscolari individuali che produconoun fenomeno di vibrazione a livello delmateriale protesico. I 3 livelli del programmaProtesi anca corrispondono rispettiva-mente ai programmi: Amiotrofia, livello 1,Amiotrofia, livello 2 e Rafforzamento,livello 1 per i quali sono state eliminate lefrequenze molto basse. I 3 livelli delprogramma Protesi anca non induconoquindi fasi di contrazioni tetaniche separateda fasi di riposo completo.

1 - Protocollo

• Protesi dell’anca livello 1:settimana 1 • Protesi dell’anca livello 2:settimane 2 – 3• Protesi dell’anca livello 3:settimana 4


Giornaliera, cinque giorni alla settimana,per un periodo complessivo di 4 settimane.

METODO


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Indicazioni

specifich

e

Indicazioni

specifich

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RRiieedduuccaazziioonnee ddeellllaa ssppaallllaa

La gestione del complesso articolare dellaspalla è particolarmente vincolante alpiano funzionale. La spalla infatti devepoter garantire una grande mobilitàall’arto superiore garantendogli una basestabile. La debole congruenza dellesuperfici articolari della testa omerale conla glena sebbene parzialmente compensatadal labbro, espone l’articolazione aidecentramenti che gli elementi passivicapsulo-legamentosi non possonocontenere. Il controllo neuromuscolaredeve compensare costantemente leinsufficienze della stabilità passivamantenendo una forza di adattamento ingrado di opporsi alla componente lussanteche risulta da una forza intrinsecacontrazione dei muscoli che generanoforze di traslazione: Gran pettorale, bicipitebrachiale (capo mediale), tricipite brachiale(capo lungo), coracobrachiale) oestrinseca (caduta, contatto, ecc.).Sulla scia dell’impulso di numerosiprogressi realizzati nei settori dellabiomeccanica, della fisiologia e dellafisiopatologia, l’approccio terapeutico dellepatologie della spalla ha subitoun’evoluzione considerevole in questi ultimianni. In questo capitolo prenderemo inconsiderazione tre entità patologiche dellaspalla per le quali, l’elettrostimolazioneneuromuscolare ha un ruolo privilegiatotra le tecniche di rieducazione applicate.

Queste tre entità sono:

• 1 Tendinopatie della cuffia dei rotatori• 2 Spalla instabile• 3 Capsulite retrattile

I protocolli proposti sono stati sviluppati apartire dalle seguenti pubblicazioni:

Flatow EL, Soslowsky LJ, Ateshian GA,Pawluk RJ, Bigliani LU, Mow VCShoulder joint anatomy and the effect ofsubluxations and size mismatch onpatterns of glenohumeral contact.Orthop Trans 15: 803; 1991

Gibb TD, Sidles JA, Harryman DT,McQuade KJ, Matsen FAThe effect of capsular venting onglenohumeral laxity.Clin Orthop 268: 120 – 6; 1991

Harryman DT, Sidles JA, Clark JM,McQuade KJ, Gibbs TD, Matsen FATranslation of the humeral head on theglenoid with passive glenohumeral motion.J Bone Joint Surg 72A: 1334; 1990

Howell SM, Galinat BJThe glenoid-labral socket. A constrainedarticular surface.Clin Orthop 243: 122; 1989

Matsen F, Lippit S, Iserin AMécanismes patho-anatomiques del’instabilité gléno-humérale.Expansion scientifique française, Paris,Cahier d’enseignement de la SOFCOT, pp 7 – 13

Itoi E, Motzkin NE, Morrey BF, An KNBulk effect of rotator cuff on inferiorglenohumeral stability as function ofscapular inclination angle: a cadaver study.Tohoku J Exp Med 171 (4): 267 – 76;1993

1) Le tendinopatie dellacuffia dei rotatoriA causa della loro situazione anatomica chele espone in maniera particolare a subirecostrizioni considerevoli, le tendinopatie dellacuffia dei rotatori costituiscono un veroproblema di salute pubblica. Uno studiorealizzato in Gran Bretagna nel 1986,dimostra così che il 20% della popolazioneha consultato un medico per problemi allaspalla. La patogenesi di queste tendinopatieè multifattoriale: fattori intrinseci (deficit divascolarizzazione, anomalia strutturale dellefibre di collagene...) o estrinsechi(sovraccarico meccanico, difetti dicinematica...) a volte associati possonoessere ritenuti responsabili di questesofferenze del tendine. I difetti di cinematicasembrano svolgere un ruolo determinante,traducendosi nella maggior parte dei casi inlimitazioni di ampiezza articolare, fenomenidolorosi e disagio a livello funzionale.I limiti di ampiezze articolari evidenziati permezzo di test specifici, riguardano laflessione (antepulsione) e/o l’abduzione. Unlimite della flessione evidenzia undecentramento antero-superiore, mentreun limite di abduzione è la spia di undecentramento in spina in rotazionemediale. Il ristabilimento delle ampiezzearticolari si ottiene dopo la correzione deidecentramenti articolari che devono essererealizzati per mezzo di tecniche appropriate.Il lavoro di controllo neuromuscolare deveessere incentrato sui muscoli periartricolari,depressori della testa omerale e rotatorilaterali. La priorità data durante vari anni algrande dorsale e al grande pettorale èquindi oggi fortemente rimessa indiscussione a causa della componente dirotazione mediale di questi muscoli. Ineffetti, i soli muscoli che consentano dirispondere a queste esigenze meccanichesono i muscoli sovraspinato e sottospinatoche la rieducazione neuromotoria,compresa l’elettrostimolazione avrà comeobiettivo prioritario.

1 - Protocollo

• Fase 1:Cuffia dei rotatori livello 1 + TENS• Fase 2:Cuffia dei rotatori livello 2(+ modalità m-1)


• Fase 3: da 3 a 5 sedute per settimanafino alla scomparsa del dolore. • Fase 4: da 3 a 5 sedute per settimanafino alla fine del trattamento.

Quando il paziente ha ritrovato un buoncontrollo motorio dei suoi muscolistabilizzatori, è interessante realizzare leultime sedute del trattamento in modalitàm-1 (vedere dettagli relativi a questaseduta nel Manuale d’uso). In effettiquando è attiva questa funzione, l’iniziodella contrazione elettro-indotta necessitauna contrazione volontaria da parte delpaziente. Per questo esercizio si consigliadi posizionare il sensore sull’elettrodoposto sul sottospinoso e chiedere alpaziente di realizzare una contrazioneisometrica volontaria dei suoi rotatorilaterali.


• Fase 1 e 2: Stimolazione dei muscoli sottoe sovraspinato: un canale di stimolazione(vedere disegno n°38 & 52).Un elettrodo di piccole dimensioni sullaparte più carnosa della fossa sottospinataconnessa al sensore (polo positivo).Un elettrodo di piccole dimensioniposizionato sulla parte esterna della fossasovraspinata connessa al polo negativo.


Il paziente è seduto con il braccio lungo ilcorpo, l’avambraccio e la mano riposanosu un bracciolo, l’arto superiore vieneposto in posizione di riferimento con unarotazione neutra. Durante le fasi 2 e 3, e acondizione che la posizione resti indolore, ilbraccio può essere postoprogressivamente in leggera abduzioneche non superi i 30°.


L’energia di stimolazione deve essereaumentata progressivamente fino ad unmassimo di soglia infra-dolorosa.

38 fase 1

52 fases 2 & 3

METODO


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Indicazioni

specifich

e

Indicazioni

specifich

e108

2) Instabilità della spallaLe instabilità della spalla sono una dellepatologie più frequenti il cui trattamentoterapeutico resta una sfida difficile.Un trauma, microtraumi ripetuti o unalassità costituzionale possonocompromettere la stabilità della spalleledendo le strutture passive (distensione olacerazione del legamento gleno-omeraleinferiore, scollamento del labbro, stiramentoprogressivo della capsula...) oppureturbando i programmi motori conconseguente diminuzione della componenteperiarticolare che risulta dall’azione deimuscoli scapolo e toracico-omerali.I muscoli sovraspinato e sottospinato sono iprincipali muscoli periartricolaridell’articolazione gleno-omerale, la loroefficacia è però rinforzata dalla tonicità edalla massa muscolare del deltoide (effettoBulk o trave composita). Contrariamentealla riduzione delle tendinopatie della cuffiadei rotatori in cui il lavoro del deltoide deveessere proscritto a causa del conflittosubacromiale, l’elettrostimolazionemuscolare combinata del deltoide e deisovraspinale e sottospinale è in questo casobenefica poiché permette di ottimizzare lamuscolatura stabilizzatrice della spalla.

1 - Protocollo

• Fase 1: Amiotrofia livello 1 fino adottenere una mobilità completa nondolorosa• Fase 2: Amiotrofia livello 2 (+ modalitàm-1) fino a non avere più nessundolore all’esame clinico.• Fase 3: Stimolazione del sottospinato esovraspinato associata ad esercizivolontari di priocezione fino al recupero diuna forza e di una resistenzacorrispondenti alla domanda funzionale.


Da 3 a 5 sedute a settimana.


• Fasi 1 e 2: 3 canali per la stimolazione deldeltoide e dei muscoli spinali.Per il deltoide: si pone un piccolo elettrodopositivo sul fascio anteriore del deltoide, unaltro piccolo elettrodo è posto sul fasciomedio. Le due connessioni negative sonocollegate a un grande elettrodo positivoposizionato come spallina al di sopradell’acromion.

Per i muscoli spinali: Un elettrodo dipiccola taglia sulla parte più carnosadella fossa sottospinata collegato alsensore (polo positivo). Un elettrodo dipiccole dimensioni posizionato sullaparte esterna della fossa sovraspinataconnessa al polo negativo.• Fase 3: solo 1 canale di stimolazioneper i muscoli spinali.


• Fasi 1 e 2: le prime sedute distimolazione saranno realizzate su unpaziente seduto con l’arto superiore inposizione di riferimento, conl’avambracciato posato su un bracciolo.Durante le sedute successive, il bracciosarà posto progressivamente inabduzione crescente fino a 60°. Laposizione del paziente durante lastimolazione dovrà evitare vincoli suitessuti cicatriziali e dovrà restaresempre indolore.• Fase 3: la stimolazione dei muscolisottospinato e sovraspinato può essererealizzata contemporaneamente allavoro attivo come ad esempio degliesercizi propriocezione. Il paziente puòessere posto in appoggio facciale, con lemani che si posano su un trampolino. Inquesta posizione, gli si chiederà direalizzare rimbalzi sincronizzati con lafase di contrazione elettro-indotta deimuscoli spinali. Quest’esercizio verràsempre effettuato dopo unriscaldamento e sarà realizzato prima inappoggio su 2 mani e poi su una solamano.


L’energia di stimolazione deve essereaumentata progressivamente fino allasoglia massima infradolorosa.

56

METODO

3) Spalla congelata(capsulite retrattile)La SECEC (European Society for Surgeryof the Shoulder and the Elbow) ha dato laseguente definizione clinica per la capsuliteretrattile: una limitata mobilità attiva epassiva, pari ad almeno un 30%, nei trepiani, da almeno 3 anni.

Questa limitazione è dovuta a unispessimento e a una fibrosi della capsulaarticolare con scomparsa dei recessi, chesi traduce in una perdita della mobilitàattiva e passiva della spalla. Questaaffezione è idiopatica in un terzo dei casi,mentre negli altri due terzi esisteun’affezione precedente della spalla chepuò essere di natura molto variabile(trauma della spalla, chirurgia della spalla,emiplegia, conflitto sotto acromio-coracoideo,ecc.). Le persone diabetichesono particolarmente esposte a questorischio: un 20% di esse soffre di capsuliteretrattile. Si considera che si sviluppa in unprimo tempo un’algoneurodistrofia dellaspalla (anche se quest’ultima noncorrisponde alla definizione esatta di AND,affezione che interessa principalmentel’estremità dei membri), quindi questaAND regredisce quando si sviluppa lafibrosi della capsula e l’anchilosidell’articolazione.Clinicamente si assiste allo sviluppo di unaprima fase acuta prettamente dolorosa,seguita da un progressivo blocco dellaspalla, accompagnato da una diminuzionedel dolore; successivamente si ha soltantouna spalla bloccata e indolore. Vi è quindiuna perdita di mobilità sia attiva sia passivache riguarda soprattutto l’abduzione e larotazione esterna della spalla (rotazioneesterna ridotta di almeno il 50% rispetto allato sano). L’evoluzione verso la guarigioneavviene spontaneamente in un tempo più omeno lungo che va dai 3 mesi ai 3 anni, aseconda della qualità del trattamento dirieducazione utilizzato.Il trattamento, mirante a ripristinare unamobilità normale della spalla mediantestimolazione degli abduttori e dei rotatoriesterni, sarà completato da un TENSantalgico se la spalla rimane dolorosa.Prima di intraprendere la stimolazionemuscolare e la immobilizzazione, siconsiglia di ottenere un effetto termicosulla capsula all’inizio di seduta medianteultrasuoni.

Gli obiettivi della rieducazione consistonoin un primo momento, nell’alleviare i doloridurante la fase acuta e poi in un secondotempo, nel ripristinare le qualitàmeccaniche e neuromuscolari della spalla.

1 - Protocollo

• Fase 1 (fase acuta): TENS.NB: la funzione TENS Intelligentepermetterà di misurare la soglia disensibilità del paziente, che beneficerà delprogramma più adatto alle sue esigenze. Èpossibile anche scegliere autonomamentela sensibilità. In questo caso si consiglia laTENS livello 1.Se è stata selezionato la funzione TENSIntelligente, il programma comincia conun test di breve durata durante il qualel’energia di stimolazione aumentaautomaticamente. Il rieducatore chiede alpaziente di segnalare la soglia a partiredalla quale comincia a percepire unasensazione di parestesia. Appenaraggiunta questa soglia, il rieducatorepreme uno dei tasti "+" o "-" di uno deicanali utilizzati (simbolo MEMO), ilprogramma TENS può allora cominciarecon parametri di stimolazione (duratadell’impulso) adatti alla specificità dellasensibilità del paziente.

Il criterio di passaggio dalla fase 1 alla fase2 è il raggiungimento di una spalla nondolorosa a riposo. L’esame clinico metteràfrequentemente in evidenza unasintomatologia simile a quella delletendinopatie della cuffia dei rotatori per laquale potrà essere utilizzato lo stessoapproccio terapeutico. Questo quadroclinico è la conseguenza dei meccanismiapplicati durante la fase acuta.

• Fase 2: Amiotrofia livello 1 poiAmiotrofia livello 2


Da 3 a 5 sedute a settimana.


• Fase1: 2 canali di stimolazione con 4elettrodi grandi per ricoprire la spalladolorante (TENS).Tre elettrodi grandi sono posti sui fascianteriori, medio e posteriore del deltoideed un quarto elettrodo è posizionato comespallina sopra l’acromion.Connettere il m-4 preferibilmentesull’elettrodo che ricopre il deltoide medio.Le altre tre connessioni saranno realizzatein modo indifferente utilizzando una soladelle due connessioni degli elettrodi(vedere disegno n°38).

METODO


RRiicceerrccaa ddii uunn ppuunnttoo mmoottoorree

Indicazioni

specifich

e110

• Fase 2: un solo canale di stimolazioneper i muscoli sottospinoso e sovraspinato.Un elettrodo di piccole dimensioni vieneposto sulla parte più carnosa della fossasottospinata connessa al sensore (polopositivo). Un elettrodo di piccoledimensioni posizionato sulla parte esternadella fossa sovraspinata viene connesso alpolo negativo (vedere disegno n°52).


• Fase 1: il paziente viene posto nellaposizione più comoda.• Fase 2: il paziente è seduto con ilbraccio lungo il corpo, l’avambraccio e lamano appoggiati su un bracciolo, l’artosuperiore viene posto in posizione diriferimento con una rotazione neutra.Durante le fase 2, e a condizione che laposizione resti indolore, il braccio puòessere posto progressivamente inleggera abduzione senza sorpassare i30°.


L’energia di stimolazione deve essereaumentata progressivamente fino ad unasoglia massima tollerabile dal paziente.

38 fase 1

52 fase 2

(per es.: ricerca del punto motore del vasto interno e del vasto esterno del quadricipite)

I programmi di elettrostimolazionemuscolare sono programmi cheimpongono lavoro ai muscoli. La natura delprogresso dipende dal tipo di lavoroimposto ai muscoli, cioè dal programmaselezionato. Gli impulsi elettrici generati daquesti programmi sono trasmessi aimuscoli (attraverso il nervo motore)mediante elettrodi autoadesivi. Ilposizionamento degli elettrodi è uno deglielementi determinanti per assicurare unaseduta di elettrostimolazione confortevoleed efficace.Di conseguenza, è indispensabile fareparticolare attenzione a questo aspetto. Lasistemazione corretta degli elettrodi el’utilizzo di una forte energia permettono difare lavorare un numero considerevole difibre muscolari. Più è elevata l’energia,maggiore è il “reclutamento spaziale”, cioèil numero di fibre coinvolte; di conseguenzaaumenta anche il numero di fibre cheprogrediscono.

Un canale di elettrostimolazione ècomposto da due elettrodi:– Elettrodo positivo (+): connessionerossa,– Elettrodo negativo (-): connessione nera.

L’elettrodo positivo deve essere collegatocon precisione sul punto motore delmuscolo. I punti motori corrispondono auna zona estremamente localizzata in cui ilnervo motore è più sensibile. Anche se lalocalizzazione dei vari punti motori oggi èben conosciuta, possono essercicomunque variazioni, anche di diversicentimetri, tra un soggetto e l’altro.Il programma Punti motori, associatoall’uso della penna punto motore fornitacon l’apparecchio, permette dideterminare con grande precisione lalocalizzazione esatta dei punti motori perogni persona e di garantire così l’efficaciaottimale dei programmi.Si consiglia di utilizzare questo programmaprima di qualsiasi altra seduta dielettrostimolazione muscolare. I puntimotori così localizzati potranno esserefacilmente marcati mediante una pennadermografica o qualsiasi altro mezzo, alfine di evitare di ripetere questa ricercaprima di ogni seduta.

Programma consigliato

Punti motori

Gruppo muscolare

Il sistema m—4 non è disponibile nelprogramma Punti motori c.

Consigli per l’uso

Per la ricerca del punto motore del vastointerno, procedere come descritto qui sotto:

1Applicare un elettrodo grande alla radicedella coscia,

2Collegare un cavo al canale 1 e un secondoal canale 2, collegare il puntalino metalliconegativo (connessione nera) del canale 1all’uscita dell’elettrodo grande situatoverso il lato interno della coscia,

3Stendere uno strato sottile di gel conduttoreCompex sull’area indicata per l’elettrodopositivo al vasto interno, distribuendolo perqualche centimetro in tutte le direzioni,

4Collegare la connessione positiva (rossa)all’estremità della penna punto motore emettere la punta della penna a contattocon il gel conduttore (vedere al Manualed’uso, capitolo “penna punto motore”),

Ogni volta, prima di utilizzare lapenna punto motore, è necessario pulire edisinfettare l’estremità che viene acontatto con la pelle.

5Selezionare il programma Punti motori,quindi l’area di trattamento per le cosce;infine, avviare il programma premendo iltasto “+” o “–” del canale 1,

6Aumentare molto progressivamentel’energia del canale 1, fino a raggiungereun valore compreso tra 5 e 15, spostandocontinuamente la punta della penna sullostrato di gel e senza mai perdere ilcontatto con quest’ultimo, in modo da nonfar scattare un messaggio di guastoelettrodo.

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Indicazioni

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Indicazioni

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7Una risposta muscolare sotto forma discosse indica la localizzazione del puntomotore del vasto interno. Segnare questopunto motore e applicare un elettrodopiccolo, che dovrà essere centrato rispettoal punto motore.Se questa manovra provoca un “guastoelettrodo”, ignorare questo messaggio enon uscire dal programma: continuarenormalmente la procedura,

8Estrarre la penna dalla connessionepositiva (rossa) del canale 1 e collegarel’elettrodo piccolo con questa connessionepositiva.

Per la ricerca del punto motore del vastoesterno, procedere come descritto quisotto:

1Collegare il puntalino metallico negativo(connessione nera) del canale 2 all’altrauscita dell’elettrodo grande che è statolasciato posizionato,

2Stendere uno strato sottile di gelconduttore Compex sull’area indicata perl’elettrodo positivo al vasto, distribuendoloper qualche centimetro in tutte le direzioni,

3Collegare la connessione positiva (rossa)all’estremità della penna punto motore emettere la punta a contatto con il gelconduttore (vedere al Manuale d’uso,capitolo “penna punto motore”),

Ogni volta, prima di utilizzare lapenna punto motore, è necessario pulire edisinfettare l’estremità che viene acontatto con la pelle.

4Selezionare il programma Punti motori,quindi l’area di trattamento per le cosce;infine, avviare il programma premendo iltasto “+” o “–” del canale 2,

5Aumentare molto progressivamentel’energia del canale 2, fino a raggiungereun valore compreso tra 5 e 15, spostandocontinuamente la punta della penna sullostrato di gel e senza mai perdere ilcontatto con quest’ultimo, in modo da nonfar scattare un messaggio di errore deglielettrodi,

6Una risposta muscolare sotto forma discosse indica la localizzazione del puntomotore del vasto esterno. Segnare questopunto motore e applicare un elettrodopiccolo, che dovrà essere centrato rispettoal punto motore.Se questa manovra provoca un “guastoelettrodo”, è possibile uscire dalprogramma,

7Estrarre la penna dalla connessionepositiva (rossa) del canale 2 e collegarel’elettrodo piccolo con questa connessionepositiva.

SSiinnddrroommee aallggoonneeuurrooddiissttrrooffiiccaarriifflleessssaa

L’algoneurodistrofia (AND) simpaticariflessa è una patologia frequente in sededi rieducazione e che il terapista deveessere assolutamente in grado didiagnosticare e di trattare precocemente.

Questo capitolo si basa sulla definizionediagnostica e sul metodo pratico ditrattamento definito a partire dairiferimenti elencati di seguito:

Abram S, Asiddao C, Reynolds A,Increased Skin Temperature duringTranscutaneous Electrical Stimulation.Anesthesia and Analgesia 59: 22 - 25,1980

Owens S, Atkinson R, Lees DE,Thermographic Evidence of ReducedSympathetic Tone with TranscutaneousNerve Stimulation.Anesthesiology 50: 62 - 65, 1979

Richlin D, Carron H, Rowlingson J, al.Reflex sympathetic dystrophy: Successfultreatment by transcutaneous nervestimulation.The Journal of Pediatrics 93: 84 - 86,1978

Abram S,Increased Sympathetic Tone Associatedwith Transcutaneous ElectricalStimulation.Anesthesiology 45: 575 - 577, 1976

Meyer GA, Fields HL,Causalgia treated by selective large fibrestimulation of peripheral nerve.Brain 95: 163 - 168, 1972

1) Definizione-diagnosiL’AND è una complicazione che comparea seguito di fatti traumatici. Nella maggiorparte dei casi, infatti, il trauma in questioneha interessato le ossa o le articolazionidegli arti: può trattarsi di una frattura o diun intervento chirurgico, ma anche dilussazioni, piaghe, ustioni, flebiti, infezioni,ecc...L’AND non si manifesta immediatamentedopo il verificarsi del fatto traumatico, masoltanto dopo un discreto periodo ditempo. In generale, compare all’inizio dellarieducazione, ed è proprio per questomotivo che il terapista svolge un ruolofondamentale nel trattamento di questapatologia.Il sintomo principale riscontrabile è lapresenza di un forte dolore, situatosempre a livello dell’estremità dell’arto cheha subito il trauma. Questo dolore vienedescritto dal paziente come unasensazione di bruciore. L’intensitàlamentata è di grande importanza, perchéspesso appare sproporzionata rispetto alfatto traumatico originale, consideratoanche il tempo trascorso dal verificarsidell’incidente. Il dolore aumenta con lostress e l’attività, mentre diminuisce con lacalma e il riposo. La mobilizzazione e ilmassaggio l’accentuano, e la semplicepressione delle dita sulla pelle può esseremolto dolorosa.

A secondo del grado di evoluzione,potranno manifestarsi anche altri sintomi,tra cui: - La pelle risulta fredda al tatto consudorazione, mentre negli stadi piùavanzati si sviluppano edemi e cianosi,- I muscoli della regione interessatatendono ad atrofizzarsi,- L’osso sottostante va incontro a unprocesso di osteoporosi da “non uso”(atrofia di Sudeck).

Il meccanismo esatto di sviluppo dell’ANDnon è ancora completamente noto.Tuttavia, risulta chiaro che il sistemanervoso gioca un ruolo di primo piano.Sono constatabili infatti problemivasomotori legati a un’iperattività delsistema ortosimpatico che innerva laregione interessata.

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Indicazioni

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Indicazioni

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2) TrattamentoIl trattamento dell’algoneurodistrofia hadue scopi principali:

1 - Ridurre il dolore

Si eviterà quindi qualsiasi mobilitazione,massaggi o altre tecniche che potrebberoaumentare il dolore, poiché questo tendead aggravare l’AND.

2 - Diminuire l’attività del sistemaortosimpatico

Il punto chiave del trattamento consiste neldiminuire e bloccare il sistema nervosoortosimpatico che innerva l’estremitàdell’arto colpito dall’AND. I diversitrattamenti disponibili sono esposti inordine crescente di aggressività:

1la stimolazione elettrica transcutanea dellegrosse fibre nervose mieliniche dellasensibilità tattile (Aß) = TENS.

2le iniezioni di calcitonina,

3le infiltrazioni anestetizzanti del simpatico.

Questi diversi strumenti terapeuticidovranno essere utilizzati in progressionee solo in seguito alla provata inefficacia diun metodo si ricorrerà a quello successivo.

Quindi, il primo mezzo terapeutico adisposizione per la rieducazione in caso diAND è l’elettrostimolazione transcutaneadelle fibre nervose mielinizzate dallasensibilità tattile (Aß) = TENS.

In questo caso è indispensabile utilizzareapparecchiature di qualità elevata, ungeneratore di impulsi di corrente costantead alta precisione, per fare in modo che lastimolazione interessi unicamente le fibredi tipo Aß. In caso contrario, si rischierebbedi produrre un’eccitazione delle fibre pre opost -gangliari del simpatico(rispettivamente di tipo B e C in base allaclassificazione delle fibre nervoseperiferiche) e di conseguenza un aumentodell’attività del simpatico, che porterebbeall’aggravarsi dell’algoneurodistrofia (vediletteratura in materia).

1 - Protocollo

Programma TENSNB: la funzione TENS Intelligentepermette di misurare la soglia di sensibilitàdel paziente, che beneficeràmaggiormente del trattamento. È possibilecomunque selezionare la sensibilitàmanualmente. In questo caso consigliamoTENS livello 1.Se si seleziona la funzione TENSIntelligente, il programma comincia conun test di breve durata durante il qualel’energia di stimolazione aumentaautomaticamente. Il rieducatore chiede alpaziente di segnalare la soglia a partiredalla quale comincia a percepire unasensazione di parestesia. Appenaraggiunta questa soglia, il rieducatorepreme uno dei tasti “+” o “-” kdi uno deicanali utilizzati (simbolo MEMO), ilprogramma TENS può quindi iniziare condei parametri di stimolazione (duratadell’impulso) adatti alla specificità dellasensibilità del paziente.


Giornaliera, con un minimo di 20 minuti ditrattamento. Se non si riscontra alcunmiglioramento entro una settimana, puòessere necessario associare un altromezzo terapeutico, di tipo più aggressivo.


Utilizzare tre canali. Tramite quattro elettrodi grandi due canalicoprono la zona dolorante.Il terzo, invece, ha il compito di eccitare conelettrodi di piccole dimensioni il tronco/inervoso/i che innerva l’estremità dell’artocolpito.

METODOArto superiore:

AND distale dell’arto superiore:Due elettrodi di piccole dimensioni alladistanza di un dito sono posti il più in altopossibile sulla parte interna del braccio,l‘elettrodo superiore è così posizionato alivello della parete brachiale del cavoascellare.

AND della spalla:Un elettrodo di piccole dimensioni vieneposto a livello del cavo sub-clavicolare, unaltro piccolo elettrodo viene messo sulrilievo osseo dell’acromion.

Arto inferiore:

AND distale dell’arto inferiore:Un elettrodo piccolo viene collocato incorrispondenza della cavità poplitea, unaltro elettrodo delle stesse dimensioni deiprecedenti è posto nello stesso modo 1 aun dito traverso più in alto al di sopra.

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AND del ginocchio:Un elettrodo di piccole dimensioni è postonel cavo inguinale proprio in prossimitàdell’arteria femorale, un altro elettrodopiccolo è posto nello stesso modo alladistanza di un dito traverso al di sopra.NB: la polarità degli elettrodi è indifferenteper i programmi di tipo TENS.


La più comoda possibile.

5 - Energia di stimolazione

1L’energia deve innanzitutto essereregolata sul terzo canale che stimola itronchi nervosi a livello della cavitàascellare, subclavicolare, poliptea oinguinale. Si aumenterà progressivamentel’energia fino a che il paziente percepiscaparestesie (formicolii) fin nell’estremitàdell’arto da trattare.

2Successivamente si regolerà l’energia peri due canali in modo che il pazientepercepisca un aumento della sensazione diformicolio.

3Durante la seduta, a causa del fenomenodell’assuefazione, la sensazione diparestesia si attenua progressivamentefino a scomparire. Si consiglia allora diaumentare di nuovo il livello di energie permantenere la percezione del pazientesenza però indurre contrazioni muscolari.Grazie al sensore, la funzione m-5esclude quest’eventualità riducendoautomaticamente le energie distimolazione al di sopra della sogliaeccitomotore.

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Indicazioni

specifich

e

Indicazioni

specifich

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Contrattura muscolare=

Aumento dell’attività muscolare+

Diminuzione del flusso sanguigno

Accumulo dimetaboliti acidi

DOLORE

+++ 15

TTrraattttaammeennttoo eennddoorrffiinniiccoo ddeelllleerraacchhiiaallggiiee ee ddeellllee rraaddiiccoolliittii

Questo capitolo riguarda il trattamentoantalgico delle rachialgie e delleradicolalgie. I metodi pratici di trattamentosviluppati in questo capitolo sono stabilitisulla base delle seguenti pubblicazioni diriferimento:

Hollt V., Przewlocki R., Herz A.Radioimmunoassay of beta-endorphinbasal and stimulated levels in extracted ratplasma.Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol1978; 303 (2): 171 - 174

Viru A., Tendzegolskis Z.Plasma endorphin species during dynamicexercise in humans.Clin Physiol 1995; 15 (1): 73 - 79

Pierce E.F., Eastman N.W., Tripathi H.T.,Olson K.G., Dewey W.L.Plasma beta-endorphin immunoreactivity :response to resistance exercise.J Sports Sci 1993; 11 (6): 499 - 452

Dzampaeva E.T.Hearing loss correction by endogenousopioid stimulation.Vestn Otorinolaringol 1998; (3): 13 - 16

Ulett G.A., Han S., Han J.S.Electroacupuncture: mechanisms andclinical application.Biol Psychiatry 1998; 44 (2): 129 - 138

Wang H.H., Chang Y.H., Liu D.M., Ho Y.J.A clinical study on physiological response inelectroacupuncture analgesia andmeperidine analgesia for colonoscopy.Am J Chin Med 1997; 25 (1): 13 - 20

Chen B.Y., Yu J.Relationship between bloodradioimmunoreactive beta-endorphin andhand skin temperature during the electro-acupuncture induction of ovulation.Acupunct Electrother Res 1991: 16 (1 - 2): 1-5

Boureau F., Luu M. , Willer J.C.Electroacupuncture in the treatment ofpain using peripheral electrostimulation.J Belge Med Phys Rehabil 1980; 3 (3):220 - 230

Wu G.C. , Zhu J. , Cao X.Involvement of opioid peptides of thepreoptic area during electroacupunctureanalgesia.Acupunct Electrother Res 1995; 20 (1):1 - 6

Le rachialgie sono sintomi dolorosiestremamente diffusi che possono avereorigine da svariate lesioni anatomiche e dameccanismi fisiopatologici diversi.

Qualunque siano i fattori scatenanti,l’insorgere quasi sistematico dicontratture dei muscoli paravertebrali èspesso il diretto responsabile dei dolorirachidei.

L’aumento della tensione delle fibremuscolari contratte e la compressionedella rete capillare che ne deriva hannocome conseguenza una diminuzione delflusso di sangue e un accumuloprogressivo di metaboliti acidi e di radicaliliberi. Questa “acidosi” muscolare èdirettamente responsabile dei dolori chemantengono e rinforzano l’intensità dellacontrazione. In mancanza di untrattamento, la contrazione rischia dicronicizzarsi e si può progressivamenteinstaurare una vera e propria atrofia dellarete di capillari; il metabolismo aerobicodelle fibre muscolari va così deteriorandosia favore del metabolismo glicolitico che,poco a poco, diventerà predominante.Questo meccanismo della contratturacronica è riassunto nello schemaseguente:

Oltre all’effetto generale di aumento dellaproduzione di endorfine – che innalzano lasoglia di percezione del dolore – lastimolazione attraverso un programmaendorfinico produce una rilevante iperemialocale e permette il drenaggio deimetaboliti acidi e dei radicali liberi. Il forteeffetto antalgico così provocato fin dalleprime sedute non deve tuttavia portare aun’interruzione troppo precoce deltrattamento. Infatti per ricostruire la retedi capillari atrofizzati, il trattamento dovràprotrarsi per una decina di sedute, comeminimo.

1) Trattamentoendorfinico dei doloricervicali

Le contratture croniche dell’angolare dellascapola e/o del trapezio superiore sonospesso responsabili della sintomatologiadolorosa dei pazienti che soffrono di doloricervicali. L’utilizzo dei trattamentiendorfinici su queste contratture muscolarirappresenta quindi il trattamento miglioreper queste patologie.

Occorrerà tuttavia aver cura di utilizzareun’intensità di stimolazione sufficiente adottenere scosse muscolari ben visibili –responsabili di un rilevante effetto iperemizzante – che permettano didrenare i metaboliti acidi che ostruiscono ivasi capillari dei muscoli contratti.Si dovrà proseguire con il trattamento peralmeno una decina di sedute, in modo daricostruire la rete di capillari normalmenteatrofizzati a livello dei muscolicronicamente contratti.

1 - Protocollo

Cervicalgia: da 10 a 12 settimane.


Da tre a cinque sedute per settimana perdue / tre settimane (10 – 12 sedute intotale).La durata di una seduta non dovrà essereinferiore ai 20 minuti. Idealmente,potrebbe essere interessante realizzaredue sedute successive di stimolazione conil programma cervicalgia, facendo però

attenzione a lasciar trascorrere unadecina di minuti di riposo tra le due sedutein modo da far recuperare i muscolistimolati.


A seconda della localizzazione del dolore(uni o bilaterale) si utilizzeranno il canale 1o i canali 1 e 2.Un elettrodo positivo di piccole dimensioniviene posto sul punto più doloroso cheverrà ricercato tramite palpazione. Nellamaggior parte dei casi il punto dicontrattura massima si troverà a livellodell’angolare della scapola o del trapeziosuperiore. In caso di dolore bilaterale, unaltro piccolo elettrodo viene posto allostesso modo sul punto più doloroso. Uno odue elettrodi negativi – sempre piccoli –saranno posizionati sui muscoliparavertebrali cervicali a livello C3 – C4.


Il paziente si accomoda nella posizione chegli è più confortevole: disteso sul ventre oseduto di fronte ad un tavolo medico conun appoggio frontale.


Le energie devono essere aumentateprogressivamente fino a generare scossemuscolari ben visibili necessarie ad indurrel’effetto iperemiante.Quando si utilizza il m-4 (consigliato),la funzione m-6 permette di lavorarecon certezza sulla zona di efficaciaterapeutica. Lo stimolatore incita adaumentare il livello delle energie: un bipsonoro accompagna i simboli + chelampeggiano. Quando ha rilevato la zonaideale da regolare, compare sullo schermoun uncino che indica l’intervallo di energiaentro la quale si deve lavorare perottenere i migliori risultati terapeutici.Alla fine del trattamento o durante unapausa, compare sullo schermo unastatistica che indica la percentuale ditempo trascorso nella zona di efficacia.

METODO


2) Trattamentoendorfinico dei doloridorsaliQualunque siano i fattori scatenanti, lecontratture croniche dei muscoliparavertebrali dorsali (erettori del rachide)sono responsabili dei dolori che disturbanoi pazienti che soffrono di dolori dorsali.

A condizione di utilizzare energie distimolazione sufficienti ad ottenere scossemuscolari, il trattamento della dorsalgia –grazie al suo notevole effettoiperemizzante, sarà particolarmenteefficace nel drenare i metaboliti acidiaccumulati nei muscoli contratti. Fin dalleprime sedute di trattamento si potrà cosìosservare un forte effetto antalgico.

Si dovrà proseguire con il trattamentoper almeno una decina di sedute, in mododa ricostruire la rete di capillarinormalmente atrofizzati a livello deimuscoli cronicamente contratti.

1 - Protocollo

Dorsalgia: da 10 a 12 sedute.


Da tre a cinque sedute per settimana perdue / tre settimane (10 – 12 sedute intotale).La durata di una seduta non dovrà essereinferiore ai 20 minuti. Idealmente potrebbeessere interessante realizzare due sedutedi stimolazione successive con ilprogramma Dorsalgia, facendo peròattenzione a lasciare intercorrere unadecina di minuti di riposo tra le due sedute,in modo da permettere il recupero deimuscoli stimolati.


I punti di contrattura massima sononormalmente bilaterali, ma non sempresimmetrici; si utilizzeranno quindi duecanali di stimolazione.Due elettrodi positivi piccoli vengonoposizionati sui punti che possonofacilmente essere localizzati con lapalpazione della zona dolorosa.Due elettrodi negativi – sempre piccoli –vengono posizionati sul rilievo degli erettoridel rachide, al di sotto o al di sopra degli

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Indicazioni

specifich

e

Indicazioni

specifich

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elettrodi positivi, a seconda che il doloreirradi verso la regione cervicale o laregione lombare.


Il paziente si accomoda nella posizione chegli è più confortevole: disteso sul ventre, osul fianco, o anche seduto.

5 - Intensità di stimolazione

Le energie devono essere aumentateprogressivamente fino a generare scossemuscolari ben visibili necessarie perindurre l’effetto iperemiante.Quando si utilizza il m-4 (consigliato),la funzione m-6 permette di lavorarecon certezza in zona di efficaciaterapeutica. Lo stimolatore incita adaumentare il livello delle energie: Un bipsonoro accompagna i simboli + chelampeggiano. Quando si rileva la zonaideale di regolazione, appare un uncinosullo schermo che indica l’intervallo dienergia entro la quale si deve lavorare perottenere i migliori risultati terapeutici.Alla fine del trattamento o durante unapausa, compare sullo schermo unastatistica che indica la percentuale deltempo passato nella zona di efficacia.

METODO

3) Trattamentoendorfinico dellelombalgieLe contratture croniche ai muscoliparavertebrali lombari sono spessoall’origine dei dolori dei pazienti chesoffrono di lombalgie. Anche seovviamente il fisioterapista deve ricercarnela causa e curarla, il trattamento di questecontratture croniche per mezzo delprogramma Lombalgia permette diottenere rapidamente un notevole effettoantalgico. A livello della regione lombare, leenergie di stimolazione necessarie perottenere le scosse muscolari visibili (o alminimo palpabili) sono in genere importantie a volte difficilmente sopportate da alcunipazienti. È per questo motivo che in generesi consiglia di associare un trattamento ditipo TENS al programma Lombalgiaproprio per renderlo più confortevole per ilpaziente.Si dovrà proseguire con il trattamento peralmeno una decina di sedute, in modo daricostruire la rete di capillari normalmenteatrofizzati a livello dei muscolicronicamente contratti.

1 - Protocollo

Lombalgia + TENS: da 10 a 12 sedute.Per associare il TENS al programmaLombalgia è necessario personalizzare ilprogramma Lombalgia attivando il TENS,per far questo, premere il pulsante + delsecondo canale. Il programma Lombalgia(endorfinico) è attivo sui primi due canali,mentre il programma TENS è attivo sulterzo e sul quarto canale.


Da tre a cinque sedute per settimana perdue / tre settimane (10 – 12 sedute intotale).La durata di una seduta non dovrà essereinferiore ai 20 minuti. Idealmente potrebbeessere interessante effettuare due sedutedi stimolazione successive con ilprogramma Lombalgia + TENS, facendoattenzione però a lasciare una decina diminuti di riposo tra le due sedute in modo

da permettere il recupero dei muscolistimolati.


Si utilizzano 3 canali di stimolazionefacendo attenzione a rispettarne la loronumerazione progressiva in quanto iltrattamento Lombalgia viene sempreeffettuato sui canali 1 e 2, mentre il TENS èsempre sui canali 3 e 4.• Per il trattamento Lombalgia: vengonoposizionati due piccoli elettrodi positivi suipunti più dolorosi che possono esserefacilmente localizzati tramite la palpazionedei muscoli paravertebrali lombari. Dueelettrodi negativi grandi sono posti adistanza di un dito traverso e all’esternodei positivi.• Per il trattamento TENS: si utilizzano leuscite libere dei due elettrodi grossi, senzapreoccuparsi della polarità dato che itrattamenti di tipo TENS si effettuano inmodo bipolare.


Il paziente si accomoda nella posizione chegli è più confortevole: disteso sul fianco osul ventre, avendo cura di appoggiare uncuscino che permetta di annullare lalordosi dalla regione lombare.

5 - Intensità di stimolazione1L’energia deve innanzitutto essereregolata sul terzo canale (TENS). Siaumenterà progressivamente l’energiafino a che il paziente percepiscanettamente parestesie (formicolii) nellaregione lombare.

2In seguito si regolerà l’energia sui canali 1e 2 (Lombalgia). Si aumenteràprogressivamente l’energia in modo daottenere scosse muscolari, se possibilevisibili (o almeno palpabili).

3Se l’aumento dell’energia non è bensopportato dal paziente – a causa delfastidio che può produrre – si raccomandadi sospendere temporaneamentel’aumento dell’energia dei primi canali. Siaumenterà allora nuovamente l’energia sulterzo canale (TENS) in modo da accentuarele sensazioni di parestesia nella regionelombare.Dopo un minuto o due, si potrà quindiaumentare nuovamente l’energia dueprimi canali di stimolazione fino a vederescosse muscolari.

METODO


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Indicazioni

specifich

e

Indicazioni

specifich

e120


Il paziente si accomoda nella posizione chegli è più confortevole: disteso sul ventre(con un cuscino che permetta di annullarela lordosi) o di fianco.


L’energia viene progressivamenteaumentata sul terzo canale (TENS), inmodo da ottenere una netta sensazione diformicolio lungo l’irradiazione dolorosa delnervo sciatico.L’aumento progressivo delle energie suicanali 1 e 2 deve essere sufficiente perottenere scosse muscolari visibili (oalmeno palpabili) responsabili dell’effettoiperemizzante.

NB: quando il TENS è associato ad unprogramma di tipo endorfinico (come qui ilprogramma Lombo-sciatalgia) lefunzioni m-5 e m-6 sono inattive.

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4È indispensabile aumentare sufficientementel’energia sui canali 1 e 2 in modo daottenere scosse muscolari visibili (oalmeno palpabili). Infatti tali scossemuscolari sono direttamente responsabilidell’importante effetto iperemiante epertanto costituiscono una garanziadell’efficacia del trattamento. In caso didifficoltà per aumentare l’energia sui dueprimi canali di stimolazione, il passaggio “C”qui sopra potrà essere ripetuto varie voltese necessario.

NB: quando il TENS è associato a unprogramma di tipo endorfinico (come qui ilprogramma Lombalgia) le funzioni m-5e m-6 sono inattive.

1 - Protocollo

Lombo-sciatalgia + TENS: da 10 a 12 sedute.Per associare il TENS al programmaLombo-sciatalgia è necessariopersonalizzare il programma Lombo-sciatalgia attivando il TENS, per far questoè necessario premere il tasto + delsecondo canale. Il programma Lombo-sciatalgia (endorfinico) è attivo sui primidue canali, mentre il programma TENS èattivo sul terzo e il quarto canale.


Da tre a cinque sedute per settimana perdue / tre settimane (10 – 12 sedute intotale).La durata di una seduta non dovrà essereinferiore a 20 minuti. Idealmente, potrebbeessere interessante realizzare due sedutedi stimolazioni successive con ilprogramma Lombo-sciatalgia + TENS,prestando in tal caso attenzione a lasciareuna decina di minuti di riposo tra le duesedute in modo da permettere il recuperodei muscoli stimolati.


Si utilizzano tre canali di stimolazione.• Due elettrodi positivi piccoli vengonoposizionati a livello del punto di emergenzadelle radici del nervo sciatico (L4 – L5; L5 – S1), e collegati ai canali 1 e 2(trattamento Lombo-sciatalgia).• Due elettrodi grandi sono posti sullatraiettoria del nervo sciatico: uno nellaparte inferiore della natica, l’altro sullaparte posteriore della coscia. I poli negatividei due primi canali sono collegati ad unadelle due uscite, il terzo canale distimolazione (TENS) è collegato alle dueuscite che rimangono disponibili, senzapreoccuparsi della loro polarità in quanto iltrattamento di tipo TENS si effettua inmodalità bipolare.Nota: il quarto canale (TENS) potrà essereutilizzato in caso di irradiazioni più estesenei territori dello SPE o dello SPI. In questocaso vengono posizionati due elettrodigrandi longitudinalmente sulla parteposteriore (SPI) o esterna (SPE) dellagamba e collegati ai poli positivi e negatividel quarto canale. In questo caso, una delleuscite degli elettrodi resterà quindiinutilizzata.

47

4) Trattamento dellelombosciatalgieI pazienti che soffrono di lombosciatalgiepresentano dei dolori lombari all’origine deiquali sono spesso delle contratturecroniche dei muscoli paravertebralilombari. Inoltre il conflitto vertebro-radicolare provoca delle irradiazionidolorose più o meno estese lungo la lineadel nervo sciatico e, in certi casi, versol’una o l’altra delle sue ramificazioni (SPE oSPI).L’associazione del programma Lombo-sciatalgia con il programma TENScostituisce un trattamento privilegiato inquanto permette di ottenere – grazie alsuo effetto endorfinico (programmaLombo-sciatalgia) – un notevole effettoantalgico sulle contratture croniche dellaregione lombare e, grazie al programmaTENS, una riduzione dell’entrata midollaredei nocicettivi (Gate Control) dovuti alleirradiazioni dolorose del nervo sciatico.

METODO


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Indicazioni

specifich

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Indicazioni

specifich

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IInnccoonnttiinneennzzaa uurriinnaarriiaa

Questo capitolo descrive il trattamentodell’incontinenza femminile. Il metodopratico descritto è stato definito sulla basedelle pubblicazioni seguenti:

Fall M, Lindström S,Electrical Stimulation: A PhysiologicApproach to the Treatment of UrinaryIncontinence.Urologic Clinics of North America 18: 393 - 407, 1991

Plevnik S, Vodusek DB, Vracnik P,Optimization of pulse duration for electricalstimulation in treatment of urinaryincontinence.World J Urol 4: 22 - 23, 1986

Lindström S, Fall M, Carlsson CA,The neurophysiological basis of bladderinhibition in response to intravaginalelectrical stimulation.J Urol 129: 405 - 410, 1983

Fall M, Erlandson BE, Sundin T,Intravaginal electrical stimulation: Clinicalexperiments on bladder inhibition.Scand J Urol Nephrol Suppl 44: 41, 1978

Amaro JL, Gameiro MOO, Padovani CR,Treatment of urinary stress incontinenceby intravaginal electrical stimulation andpelvic floor physiotherapy.Int. Urogynecol. Journal 14: 204 - 208,2003

Si distinguono due diverse fasi urinarie:quella breve di evacuazione volontaria delleurine, alternata a lunghi periodi durante iquali ha luogo il progressivo riempimentodella vescica. La continenza, cioè l’assenza di perdite diurina durante la fase di riempimento,richiede il rilassamento della vescica e lachiusura permanente dello sfintereuretrale. Se uno di questi due elementiviene a mancare, si avrà come risultatouna situazione di incontinenza urinaria.Dal punto di vista clinico, distinguiamo tretipi di incontinenza.

1L’instabilità vescicale (Incontinenzaurgente):la vescica si contrae in modo anomalo espinge le urine, facendo aumentare lapressione intravescicale.

2L’incontinenza da stress:lo sfintere uretrale non rimane chiuso incaso di aumento improvviso econsiderevole della pressione addominale(sforzo, tosse, ecc...).

3L’incontinenza mista:associazione di Incontinenza urgente eincontinenza da stress in proporzioni più omeno accentuate.

I) Incontinenza urgentePoiché questo tipo di incontinenza ècausato dall’iperattività del detrusore(l’insieme della muscolatura liscia dellavescica), il trattamento consisterà nelridurre l’attività di tale muscolatura.Il detrusore è controllato da un lato dalparasimpatico, che ne aumenta l’attività, edall’altro dall’ortosimpatico, che invece ladiminuisce.Diversi meccanismi agiscono per inibirel’attività del detrusore. Tra questi vi è unriflesso inibitore alla partenza delle fibrenervose sensibili della regione vaginale.L’eccitamento di questi afferenti(provenienti dalla diramazioni del nervopudendo interno) ha un doppio effettoinibitore sul detrusore:

1Per attivazione dei neuroni ortosimpaticiinibitori,

2Per inibizione a livello centrale dei neuronimotori parasimpatici attivatori.

L’eccitamento elettrico di questi afferentiproduce un effetto inibitore ottimale con:

-- Una frequenza di 5 z per via ortosimpatica,- Una frequenza compresa tra 5 e 10 Hzper via centrale.

1 - Protocollo

Incontinenza urgente: settimane 1 - 3


Tre sedute a settimana.

METODO


Utilizzo di una sonda intravaginale.

4 - Posizione della paziente

La paziente è in decubito dorsale sullettino, con un cuscino sotto i glutei, legambe piegate a 90° e i piedi appoggiatisul lettino.


Aumentare progressivamente l’energiafino a che la paziente percepisce lastimolazione, ovvero i cinque impulsi alsecondo. In seguito, aumentarenuovamente l’energia fino ad un valore parial triplo di quella della soglia di percezione.

2 Incontinenza da stressA livello dello sfintere vescicale,intervengono tre diversi elementiconcentrici:

1: La muscolatura liscia dell’uretra2: Lo sfintere striato intramurale3: La parte parauretrale della muscolaturastriata del pavimento pelvico.

Lo sfintere striato intramurale è costituitoesclusivamente da fibre lente (tipo I)mentre la parte parauretrale contieneanche delle fibre rapide (tipo IIb).Lo sfintere striato intramurale è quindiresistente ma non molto forte. In altreparole, è in grado di garantire una chiusuraprolungata della vescica, ma non diresistere, ad esempio in occasione di unaccesso di tosse, a un aumento improvvisoe intenso della pressione intravescicale. Inquesto caso, sono le fibre rapide delparauretrale che devono assicurare lacontinenza contraendosi con forzanell’istante in cui ha luogo l’aumento dipressione.

Normalmente, la parte parauretrale dellamuscolatura striata del pavimento pelvicoè in grado, contraendosi, di generare unapressione uretrale di chiusura bensuperiore a quella trasmessa dalla vescicain occasione di un colpo di tosse. Ma nelcaso in cui questi muscoli non possanosviluppare una forza sufficiente almomento appropriato o se la contrazionenon è abbastanza rapida, si avrà unafuoriuscita di urina della vescica, definita,appunto, incontinenza da sforzo.

Il trattamento di questo tipo di incontinenzaha come scopo il rafforzamento dellosfintere. Andrà quindi utilizzato unprogramma di elettrostimolazione cheproduca contrazioni tetaniche della parte

parauretrale della muscolatura striata delpavimento pelvico per mezzo di frequenze ditetanizzazione delle fibre rapide.

1 - Protocollo

Incontinenza da stress: settimane 1 - 3


5 sedute a settimana.






È necessario lavorare sempre conl’energia massima sopportabile. Occorrequindi aumentare regolarmente l’energianel corso della seduta, ogni 3 o 4contrazioni. Il terapista svolge un ruolodeterminante nel rassicurare la paziente enel convincerla a lavorare sempre con lecontrazioni più potenti che è in grado disopportare

3) Incontinenza mista

Molte pazienti non presentano patologiedi instabilità vescicale o di incontinenza dastress ben definite. Spesso, infatti, siincontra un insieme delle due forme diincontinenza in proporzioni variabili ed èquindi arduo stabilire quale sia il sintomopreponderante.

Il trattamento mediante elettrostimolazionepresenta particolari vantaggi per questotipo di incontinenza, soprattutto conl’apparecchio Compex. Questo stimolatore,infatti, è in grado di effettuare una terapiacombinata di inibizione del detrusore e dirafforzamento della chiusura uretrale nelcorso della stessa seduta e utilizzando ilmedesimo programma di stimolazione.

METODO


Indicazioni

specifich

e124

4) Prévenzione post-partumLa gravidanza, ma soprattutto il parto,costituiscono un trauma considerevole perla regione pelvica. Le conseguenze diquesto trauma possono avere moltepliciaspetti: allungamento muscolare, strappomuscolare, perdita di schema corporeo,perdita di forza e di controllo dellamuscolatura striata del pavimentopelvico… L’incontinenza urinaria è una risultanterelativamente frequente di questasituazione. Per questo motivo si consigliaun trattamento preventivo di rieducazionepelvica del post parto medianteelettrostimolazione neuromuscolare.

1 - Protocollo

Prevenzione post-parto: settimane 1 -3Il trattamento può cominciare dalle 6 alle 8settimane dopo il parto.


Tre volte a settimana.






Occorre sempre lavorare con il massimodell’energia sopportabile. È quindinecessario aumentare regolarmentel’energia durante la seduta ogni 3 o 4contrazioni. Il terapista svolge un ruolodeterminante nel rassicurare la paziente enel convincerla a lavorare sempre con lecontrazioni più potenti che è in grado disopportare.

EEmmiipplleeggiiaa -- SSppaassttiicciittàà

Questo capitolo affronta il trattamentodei problemi tipici del paziente emiplegicotra cui quello della spasticità, riscontrabilenon solo nell’emiplegia, ma anche maggiorparte di altre lesioni del sistema nervosocentrale (tetraplagia, paraplegia, sclerosi aplacche...). I metodi pratici di trattamentodescritti in questo capitolo sono statidefiniti sulla base delle pubblicazioni diriferimento elencate di seguito:

Wal J.B.Modulation of Spasticity: ProlongedSuppression of a Spinal Reflex by ElectricalStimulation.Science 216: 203 - 204, 1982

Baker L.L., Yeh C., Wilson D., Waters R.L.Electrical Stimulation of Wrist and Fingersfor Hemiplegic Patients.Physical Therapy 59: 1495 - 1499, 1979

Alfieri V.Electrical Treatment of Spasticity.Scand. J Rehab Med 14: 177 - 182, 1982

Carnstan B., Larsson L., Prevec T.Improvement of Gait Following ElectricalStimulation.Scand J Rehab Med 9: 7 - 13, 1977

Waters R., McNeal D., Perry J.Experimental Correction of Foot Drop byElectrical Stimulation of the PeronealNerve.J Bone Joint Surg (Am) 57 : 1047 - 54,1975

Liberson WT, Holmquest HJ, Scot DFonctional Electrotherapy: Stimulation ofthe Peroneal Nerve Synchronized with theSwing Phase of the Gait HemiplegicPatient.Arch Phys Med Rehabil 42: 101 - 105,1961

Levin MG, KnottM, Kabat HRelaxation of Spasticity by ElectricalStimulation of Antagonist Muscles.Arch Phys Med 33: 668 - 673, 1952

I trattamenti descritti in questo capitolo,sono applicabili tramite programmi dellacategoria Spasticità ed alcuni di questiprogrammi necessitano un avvio manualeper ogni contrazione. Tutti i programmiutilizzati sono riduttori della spasticità seapplicati correttamente ai muscoliantagonisti rispetto a quelli spastici. Alcuni diquesti programmi sono unicamentedestinati al trattamento della spasticità, altrisono stati messi a punto per trattare

situazioni o complicazioni tipiche del pazienteemiplegico, ovvero: l’elettrostimolazioneneuromuscolare funzionale del piede e lasublussazione della spalla.

1) Dorsiflessione delpiede nell’emiplegicoUno dei problemi riscontrabili nei soggettiemiplegici è la difficoltà più o menomarcata o addirittura l’impossibilità disollevare volontariamente la punta delpiede. Di conseguenza, durante ladeambulazione, si produce una caduta delpiede nella fase in cui quest’ultimo risultastaccato da terra.

L’elettrostimolazione neuromuscolare(ESNM) applicata ai muscoli elevatori delpiede (tibiale anteriore ed estensori delledita) permette di ottenere ladorsiflessione. Tale ESNM avrà caratterefunzionale (ESNMF) se la dorsiflessioneprovocata è sincronizzata con ladeambulazione in modo da impedire lacaduta del piede nella fase in cui questo èstaccato da terra.

L’ESNMF permette di rieducare alladeambulazione il paziente emiplegico che,tramite l’avvio manuale controlla l’arrivodella contrazione. In questo modo puòattivare la dorsiflessione del piede almomento opportuno.

Questo tipo di rieducazione permette nonsolo di aumentare la forza dei muscolielevatori del piede e di ridurre la spasticitàdel tricipite surale, ma anche di produrrebenefici psicologici per il paziente, cherealizza così che i muscoli elevatori di piedee dita del piede possono ancorafunzionare. Inoltre, è da notare che dopo laseduta di ESNMF il paziente mantiene perun certo periodo di tempo unmiglioramento della dorsiflessionevolontaria e della deambulazione.

Questo tipo di rieducazione basatosull’elettrostimolazione neuromuscolarefunzionale non può tuttavia essereapplicato a tutti i soggetti emiplegici.Occorre infatti distinguere due diversi casi:

1 - Se la stimolazione dei muscoli elevatoridel piede produce per via riflessa unospasmo dei muscoli dell’arto inferiore,occorrerà rinunciare a questa tecnica(questo fenomeno, raro nell’emiplegico, èpiù frequente nel paraplegico).

125

Indicazioni

specifich

e

Il rafforzamento della chiusura dellosfintere della vescica si ottiene ricorrendoalle contrazioni tetaniche, utilizzando ilvalore di frequenza ottimale per latetanizzazione delle fibre rapide. Durante lafase di riposo da alternare alle contrazioni,l’aggiunta di una frequenza bassissima (5 Hz) consente l’inibizione del detrusore.

1 - Protocollo

Incontinenza mista: settimane 1 - 3


Cinque sedute settimanali.






Si regola separatamente da un lato,l’energie della bassissima frequenzad’inibizione del detrusore all’inizio dellesedute tra le contrazioni, e dall’altra,l’energie delle contrazioni tetaniche delrafforzamento.

1Durante la bassissima frequenzad’inibizione del derisore (durata 24’‘all’inizio della sequenza poi tra lecontrazioni): è necessario utilizzareun’energia uguale al triplo di quella dellasoglia di percezione. Si aumenteràprogressivamente l’energia fino a che lapaziente percepisce i 5 impulsi al secondo.Questo valore soglia determinato,aumenterà di nuovo progressivamentel’energia fino a raggiungere un’energia parial triplo.

2Durante le contrazioni tetaniche (durata 4”di contrazione): è necessario semprelavorare con l’energia massimasopportabile. È quindi importanteaumentare regolarmente l’energiadurante le sedute ogni 3 o 4 contrazioni. Ilterapista svolge un ruolo determinante nelrassicurare la paziente e nel convincerla alavorare sempre con le contrazioni piùpotenti che è in grado di sopportare.

METODO

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Indicazioni

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2 - In caso di grave spasticità del tricipitesurale, al punto da non poter ottenere unadorsiflessione soddisfacente, sarànecessario utilizzare in un primo tempo iprogrammi di trattamento della spasticitàdell’arto inferiore, poi tornare alladeambulazione indotta tramite ESNMF unavolta ridotta la spasticità del tricipite.

Dorsiflessione del piede nell’emiplegico

UTILIZZARE IL CANALE 1 (altri canaliinattivi per questo programma)

1 - Protocollo

Piede emiplegico


Minimo tre sedute a settimana. Durata deltrattamento molto variabile in base allosviluppo.


Per la stimolazione dei muscoli elevatori delpiede è sufficiente utilizzare un solo canale.L’elettrodo di polarità positiva (di piccoledimensioni) deve essere collocato sotto latesta del perone in corrispondenza del puntodi passaggio del nervo sciatico popliteoesterno (SPE). L’elettrodo negativo (di grandidimensioni viene posto trasversalmente ametà altezza del lato esterno della gamba.Se la stimolazione produce una contrazionepredominante dei peronei laterali, l’elettrodosuperiore andrà spostato in avanti, peressere a livello delle diramazioni anteriori delnervo sciatico popliteo esterno cheinnervano il tibiale anteriore, l’estensoreproprio dell’alluce e l’estensore comune delledita del piede (vedere disegno n°3).


Utilizzare l’energia necessaria perottenere una leggera dorsiflessionesufficiente ad sostenere il piede durante ladeambulazione. È inutile produrre unacontrazione potente, che rischierebbe didiffondersi agli antagonisti.

La fase di contrazione viene avviatasoltanto tramite la pressione di un tasto“+” ed è peraltro di brevissima durata,procedere quindi nel modo seguente perregolare quest’energia.

Dopo aver selezionato il trattamento Piedeemiplegico ed aver premuto il tasto “Start”, sisente un breve musica, immediatamenteseguita dall’apparizione sullo schermo deisegni “+” che lampeggiano, accompagnati daun “bip” sonoro, Premere uno tasto qualsiasi

“+” per far iniziare la fase di contrazione. Talefase è molto breve, dura appena un secondo;premere quindi immediatamente il tasto +,per l’energia, fino ad ottenere unadorsiflessione soddisfacente.

2) Spasticità

A - Promemoria

La spasticità, o ipertonia spastica, è untermine che descrive lo stato dei muscolicolpiti da paresi o paralizzati chepresentano, in misura variabile, varisintomi, tra cui i principali sono: unaumento del tono muscolarepredominante sui muscoli antigravitari,iperriflessia e clono.In occasione dei movimenti passivi distiramento dei muscoli spastici, èpercepibile una resistenza all’avviarsi delmovimento, che diminuisce poi durante lafase di estensione. Più rapido è ilmovimento passivo di stiramento emaggiore sarà la resistenza. Se lostiramento passivo è particolarmenterapido e sostenuto, potrà comparire unclono, cioè un’oscillazione contrattile di 5 -7 Hz che perdura da 40 a 60 cicli per tuttala durata dello stiramento.

La spasticità è dovuta a una lesione delsistema nervoso centrale che colpisce lavia piramidale. Questa interruzionedell’ordine centrale libera l’attività delriflesso miotassico di stiramentoprovocandone l’iperattività. Poiché questoriflesso di stiramento è responsabile deltono muscolare, si sviluppa un’ipertoniache interessa in modo preponderante imuscoli antigravitari (estensori degli artiinferiori e flessori degli arti superiori), chesono più ricchi di fusi neuro muscolaririspetto ai muscoli antagonisti.

Col tempo, la spasticità evolve verso laretrazione delle strutture muscolo-tendinee ed una diminuzione dell’ampiezzaarticolare del movimento.

B - Utilizzo dell’elettrostimolazioneneuromuscolare (ESNM)

Dai fusi neuromuscolari partono delle fibrenervose afferenti propriocettive che da unlato si articolano direttamente con i neuroni

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METODO

motori alfa dello stesso muscolo, e chedall’altro si articolano indirettamente (pervia interneuronica) con i neuroni motori αdel muscolo antagonista. Lo stiramento delmuscolo stimola in questo modo le fibrenervose afferenti propriocettive dei fusineuromuscolari che da un lato vanno adattivare per via monosinaptica i neuronimotori α del muscolo stirato (riflessomiotassico di stiramento), e dall’altra adinibire tramite un interneurone i neuronimotori α del muscolo antagonista (riflessodi inibizione reciproca).

L’ESNM di un muscolo eccita non solo ineuroni motori α di questo muscolo maanche e con maggiore facilità, le sue fibreafferenti propriocettive la cui soglia dieccitazione è inferiore. L’eccitazione diqueste ultime va da una parte ad attivare ineuroni motori α di questo muscolo edall’altra ad inibire i neuroni motori α delmuscolo antagonista (riflesso d’inibizionereciproca). È quest’ultima azione che èstata sfruttata in ESNM per il trattamentodella spasticità: l’ESNM di un muscoloantagonista permette di ridurre laspasticità tramite inibizione dei neuronimotori αα del muscolo spastico per mezzodel riflesso d’inibizione reciproca.

Tale fenomeno di inibizione dei neuronimotori α mediante elettrostimolazioneneuromuscolare del muscolo antagonistaè chiaramente dimostratodall’elettromiografia. Infatti, la risposta H(riflesso di Hoffman) di un muscolo,prodotta tramite stimolo, risulta ridotta inampiezza in caso di stimolazione del nervomotore dell’antagonista.

L’ESNM è un efficace strumento per iltrattamento della spasticità, non soloperché riduce l’ipertonia, ma anche perchéconsente un rinforzamento del muscoloantagonista ed uno stiramento preventivoo terapeutico della retrazione dei muscolispastici molto più efficace dei tradizionalimetodi passivi.

Tuttavia, per ottenere effetti positivi neltrattamento della spasticità,l’elettrostimolazione neuromuscolare vaapplicata in modo corretto. Innanzituttosarà necessario evitare qualsiasi forma distimolazione diretta dei muscoli spastici,nonché indiretta per diffusione quandol’energia elettrica è troppo elevata. Èinoltre necessario, così come impostatonel programma standard, utilizzarecontrazioni elettroindotte molto graduali, inmodo da evitare qualsiasi riflesso distiramento sul muscolo spastico.

La spasticità interessa maggiormente imuscoli antigravitari ma, tra questi, aseconda del tipo di affezione della viapiramidale (emiplegia, tetraplegia,paraplegia, sclerosi a placche...), i muscoli

più colpiti e l’intensità del fenomeno possonoampiamente variare. D’altronde, a parità dilesione, la spasticità si manifesterà più sucerti muscoli rispetto ad altri oppure conmaggiore o minore intensità a seconda deisoggetti. Per questi motivi, ogni singolo casodovrà essere considerato individualmente.Spetta dunque al terapista dare unavalutazione clinica precisa del paziente perindividuare i muscoli sui quali concentrare iltrattamento.

In generale, la spasticità interessamaggiormente i muscoli seguenti:

• A livello degli arti inferiori:- tricipite surale- quadricipite- adduttori- grande gluteo

• A livello della spalla:- grande dorsale- grande pettorale

• A livello degli arti superiori:- bicipite brachiali- flessori delle dita e del pugno

Nel trattamento della spasticità,l’elettrostimolazione neuromuscolareandrà effettuata, a seconda dei pazienti, suuno o più dei muscoli elencati di seguito:tibiale anteriore, estensore delle dita delpiede, peronei laterali, ischio-tibiali, tensoredella fascia lata, psoas-iliaco, deltoide,sottospinoso, tricipiti brachiali, estensoridelle dita e del pugno.

Trattamento della spasticità

1 - Protocollo

Spasticità: durata del trattamento da adattare aseconda dell’evoluzione.


1-2 sedute da 20-30 minuti al giorno.


Posizionare gli elettrodi a livello delmuscolo antagonista del muscolo spasticoda trattare. La stimolazione non si eseguesul muscolo spastico bensì sul suoantagonista!


Il paziente e la parte del corpo trattatasono posti in modo tale che l’ampiezzaarticolare del movimento possa esseremassima. Infatti, contrariamente alle

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regole classiche di utilizzo dell’ESNM, èinteressante, per questi trattamenti,permettere una contrazione isotonica delmuscolo antagonista che consenta unmovimento che possa andare fino ad unmassimo dell’ampiezza articolare,producendo così uno stiramento massimodel muscolo spastico.

• Arto inferiore:gamba: paziente sedutocoscia: decubito ventrale

• Cintura pelvica:decubito dorsale

• Cintura scapolare:paziente seduto con il braccio distante dalcorpo a 30° e il gomito appoggiato

• Arto superiore:paziente seduto; per il tricipite: gomito insupinazione; per gli estensori delle dita edel pugno: pugno in pronazione


Lavorare sempre con un’energiainsufficiente a produrre una diffusione dellastimolazione sui muscoli spastici.L’energia della stimolazione deve peròessere regolata manualmente in modoche la contrazione del muscoloantagonista comporti un movimento fino almassimo dell’ampiezza articolare,producendo così uno stiramento massimodel muscolo spastico.Questa azione non si può ottenere se losquilibrio agonista/antagonista è troppomarcato, come quando la spasticità di unmuscolo supera la forza di contrazione delsuo antagonista atrofizzato. Allora, lastimolazione permetterà di ottenere almassimo un movimento più o menoridotto. Comunque, anche in questasituazione, il trattamento deve essereeffettuato, perché la stimolazione, anchese sottoliminare, ha un effetto beneficosulla riduzione della spasticità.

6 - Avvio manuale della stimolazione

Quando si utilizza il m-4 (consigliato) laseduta di stimolazione iniziaautomaticamente tramite la misurazionedella cronassia (m-3), questo breve testdella durata di una decina di secondipermette l’adattamento della durataottimale dell’impulso che garantisce ilmiglior comfort. Se il m-4 non vieneutilizzato, occorre selezionareprecedentemente la zona da trattare. Ènecessario aumentare progressivamentele energie, in modo da provocare la primacontrazione del muscolo antagonista. In seguito, ogni contrazione viene seguita daun tempo di risposta di cinque secondi. Altermine di questo intervallo, è necessariopremere il tasto + di un canale qualsiasi per

avviare la contrazione seguente. In questomodo, ogni contrazione viene attivata econtrollata mediante un’azione manuale.Questa tecnica offre notevoli vantaggipsicologici per il paziente che può dare il viaalle contrazioni da solo, con la manofunzionante e permette inoltre di lavorarein modo sincronizzato con altre tecnicheassociate.

7 - Tecniche associate• Mobilizzazione passiva:Nei casi in cui la stimolazione del muscoloantagonista non sia sufficiente amobilizzare l’articolazione nella totalitàdella sua ampiezza, è consigliabilecompletare il movimento con unamobilizzazione passiva. Si lasceràsviluppare la contrazione elettroindottafino al punto massimo a cui può condurrel’articolazione, poi si completerà ilmovimento applicando una pressione dispinta dolce e graduale.

3) La mano dell’emiplegicoNel paziente emiplegico, la mano e ilpugno sono affetti da paresi, o paralisi, conuna spasticità più o meno marcata deimuscoli flessori e l’atrofia degli estensori.Questa situazione altamente invalidanteevolve verso la contrattura, la ritrazione el’irrigidimento in atteggiamento vizioso, senon viene effettuata un controllo regolare.Come nel caso della dorsiflessione delpiede dell’emiplegico, proponiamo unapproccio specifico al trattamento diquesto problema per mezzodell’elettrostimolazione neuromuscolare,anche se numerosi punti comuni sono giàstati sviluppati nella parte precedente,riguardante il trattamento della spasticità.

1 - Protocollo

Spasticità


1-2 sedute di 20 minuti al giorno.

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METODO


Per la stimolazione dei muscoli estensoridelle dita e del carpo (epicondiloidei) èsufficiente utilizzare un solo canale.L’elettrodo positivo (di piccole dimensioni)viene posto sulla parte carnosa dei muscoliepicondilei a circa due dita traverse sottol’epicondilo. L’elettrodo negativo, (di piccoledimensioni), viene posto sul lato dorsaledell’avambraccio, all’altezza della giunturadei terzi inferiore e medio.È necessario regolare questa posizione deglielettrodi in modo da ottenere un’estensionedelle dita seguita da un’estensione delpugno. L’estensione del solo pugno conflessione delle interfalangee prossimali edistali non rappresenta un lavoro ottimale. Èquindi importante ottenere per primal’estensione delle articolazioni interfalangee!


Il paziente è seduto a fianco di un tavolo. Ilgomito e l’avambraccio riposano sul tavolo,la spalla è in posizione funzionale, il gomitoflesso e la mano in pronazione.


Lavorare sempre con un’intensitàinsufficiente a produrre una diffusione dellastimolazione sui flessori delle dita e delpugno. Idealmente, l’energia dellastimolazione deve essere regolata in modoche la contrazione degli estensori estendale dita ed il polso fino al massimodell’ampiezza del movimento d’estensione.Questo movimento non può esserecompleto se la spasticità dei flessori superala forza di contrazione degli estensoriatrofizzati. La stimolazione in questo casoconsente soltanto movimenti ridotti o, neicasi estremi, nessun tipo di movimento. Inqueste situazioni, il trattamento tramiteESNM deve essere comunque effettuato,perché anche se sottoliminare, lastimolazione ha un effetto benefico sullariduzione della spasticità. Per completarel’estensione sarà necessario peròassociare uno stiramento passivo,effettuando un trattamento congiuntocomposto da stimolazione e mobilizzazionepassiva.

6 - Avvio manuale della stimolazione

Quando si utilizza il m-4 (consigliato) laseduta di stimolazione cominciaautomaticamente tramite la misurazionedella cronassia (m-3), questo breve testdi una decina di secondi permettel’adattamento della durata ottimaledell’impulso di stimolazione garantendo ilmiglior comfort. Se il m-4 non vieneutilizzato, è necessario selezionareprecedentemente la zona da trattare:avambraccio e mano. Si devono quindi

aumentare le energie in modo da provocarela prima contrazione dei muscoli estensoridel polso e delle dita.In seguito, ogni contrazione viene seguitada una pausa di cinque secondi. Trascorsoquesto periodo, occorre premere il tasto +di qualsiasi canale per attivare lacontrazione successiva. In questo modo, ilverificarsi di ogni contrazione viene resopossibile e quindi controllato, tramiteun’azione manuale.Questa tecnica offre notevoli vantaggipsicologici per il paziente e consente dilavorare in modo sincronizzato con altretecniche associate.

7 - Tecniche associate

• Mobilizzazione passiva:Nei casi in cui la contrazione degliestensori è insufficiente a mobilizzare ledita e il pugno fino al punto di estensionemassima, è consigliabile completare ilmovimento con una mobilizzazione passiva.Si lascerà sviluppare la contrazioneelettroindotta fino al punto massimo a cuipuò condurre l’articolazione, poi sicompleterà il movimento applicando unapressione di spinta dolce e graduale.

4) Spalla dell’emiplegico

A - Promemoria

Uno dei problemi specifici che siincontrano di frequente nel pazienteemiplegico è la sublussazione della spalla,già colpita da paresi o paralizzata.L’atrofia con perdita di forza che colpisce imuscoli abduttori del braccio (deltoide esottospinoso) ha come conseguenza quelladi non garantire un mantenimentosoddisfacente della testa dell’omero.Inoltre, la spasticità più o meno marcatadei muscoli depressori della spalla (grandepettorale e grande dorsale) comporta unatrazione verso il basso della testa omerale.Questa situazione porta a undecentramento della testa dell’omerorispetto alla cavità glenoida. All’esameradiologico risulta che l’asse del colloanatomico dell’omero non passa più per ilcentro della cavità glenoide. Si tratta quindidi una sublussazione vera e propria.

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Indicazioni

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Questa situazione è spesso causa difenomeni dolorosi, in cui il dolore rimanespesso localizzato a livello della spalla, mapuò anche irradiarsi all’arto superiore, indirezione della mano per stiramento dellediramazioni del plesso brachiale. Possonoessere associati anche problemivasomotori e trofici della mano, comequelli riscontrati nelle algoneurodistrofie,dando luogo alla classica sindrome spalla-mano.

B - Utilizzo dell’elettrostimolazioneneuro-muscolare (ESNM)

L’ESNM dei muscoli abduttori del braccio(deltoide e sovraspinale) consente diprevenirne o trattarne l’atrofia nonché diridurre la spasticità del grande dorsale edel grande pettorale. Questa tecnica èquindi indicata per la prevenzione e iltrattamento della sublussazione dellaspalla nei pazienti emiplegici. All’esameradiologico si potrà constatare unricentramento della testa dell’omerorispetto alla cavità glenoide.

Inoltre, questo tipo di trattamento è ingrado di ridurre efficacemente gli statidolorosi della spalla e dell’arto superiorespesso associati alla sublussazione.Tuttavia, in caso di irradiazione del doloreall’arto superiore, l’azione antalgica potràessere rafforzata con l’utilizzo del TENS(gate control) programmato sul quartocanale.

In caso di sindrome spalla-mano, oltre aldolore della spalla, anch’esso secondarioall’emiplegia, viene ad aggiungersi unaalgoneurodistrofia che interessa la mano.In questa situazione, occorre trattarel’AND mediante programmi e metoditrattati nel capitolo relativo a questapatologia (Algoneurodistrofia).

1 - Protocollo

Spalla subblussata


Una seduta da 25 minuti al giorno, cinquegiorni la settimana per un periodocomplessivo di 4 settimane.


Per la stimolazione dei muscoli abduttoridel braccio utilizzare i canali 1 e 2. Uncanale per il deltoide e l’altro per ilsovraspinale. Un elettrodo positivo di

piccole dimensioni viene posto sulla partelaterale della spalla, in corrispondenza deldeltoide medio; un altro elettrodo positivodi piccole dimensioni viene posto al livellodella parte esterna della fossasottospinata Il negativo dei due canali ècollegato a un grande elettrodo collocatosull’acromio.In caso di irradiazione dolorosa verso lamano e l’avambraccio, si assocerà il TENSche è necessario attivareprecedentemente premendo il tasto + delsecondo canale. Il programma TENS èattivo sul terzo ed il quarto canale. Servirsiper ogni canale utilizzato, di due grandielettrodi di polarità neutra che verrannoposizionati in modo da coprire la regione incui sono presenti le irradiazioni dolorose.


Il paziente è seduto a fianco di un tavolo,con il gomito e l’avambraccio appoggiati suun cuscino posto sul tavolo.


Si aumenta progressivamente l’energia dicontrazione effettuando contrazioni finoall’energia massima sopportabile. Ilterapista svolge un ruolo fondamentaleincoraggiando e rassicurando il pazienteche potrà in questo modo tollerare energieche producono potenti contrazioni.Se si utilizza il TENS programmato suicanali 3 e 4, l’energia verrà regolata suquesti canali in modo che il pazientepercepisca in maniera molto chiaraformicolii mobili. Si dovrà comunquecontrollare che l’energia sia insufficiente aprodurre un inizio di contrazionemuscolare.

METODO

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IIppeerriiddrroossii

EEddeemmaa ppoosstt--ttrraauummaattiiccoo

La traspirazione è un fenomeno fisiologico ilcui ruolo consiste nel contribuire allaregolazione termica per mantenere latemperatura del corpo al valore stabile di37°. Si parla di iperidrosi [iper + idros(sudore)] quando si è in presenza ditraspirazione eccessiva, la quantità disudore prodotta è di gran lunga superiore alvolume necessario per la termoregolazione.Il controllo neurologico della traspirazioneviene garantito dall’ipotalamo e dal sistemasimpatico. In alcuni casi, l’iperidrosi,soprattutto nella sua forma estesa non èche un sintomo del quale occorre ricercarela causa. Il trattamento per iontoforesiriguarda le forme localizzate di iperidrosipalmare o plantare (o mista ) che nellamaggior parte dei casi sono idiopatiche,anche se a volte si sospetta un substratoemotivo. I disagi riscontrati sono notevoli:difficoltà ad eseguire lavori manuali, affezionicutanee…con ripercussioni anche sociali eprofessionali. È stato stimato che circa l’1%della popolazione è colpita da un iperidrosilocalizzata.Il trattamento tramite iontoforesi(programma Iperidrosi della categoriaCorrente diretta permette di ottenere unaremissione durevole dell’ipersudorazionedopo una decina di sedute. Il periodo diremissione può durare fino a sei mesi, iltrattamento può essere ripreso allaricomparsa dei sintomi.

UTILIZZARE IL CANALE 1 (altri canaliinattivi per questo programma)

Questo capitolo riguarda il trattamentoelettroterapico dei soli edemi traumatici. Ilmetodo pratico proposto è statosviluppato a partire dalle pubblicazioniseguenti:

Bettany JA, Fish DR, Mendel FCHigh-Voltage pulsed direct current: effecton edema formation after hyperflexioninjury.Arch Phys Med Rehabil 71 (9): 677 – 81;1990

1 - Protocollo

Iperidrosi: la prima seduta verràrealizzata con la densità elettricaautomaticamente proposta (per difetto) di0,05mA/cm2. In seguito la si deveaumentare di 0,01 durante tutte le seduteseguenti.• Prima seduta: D = 0,05 mA/cm2

• Seconda seduta: D = 0,06 mA/cm2

• Terza seduta: D = 0,07 mA/cm2

Ecc...


Tre sedute a settimana fino allaremissione dei sintomi, in generale tra le 5e le 10 sedute.


Utilizzare il canale 1, connettendo le uscite+ e – ai due elettrodi grandi rossi diiontoforesi, quindi porre gli elettrodi infondo a un recipiente non metallico pieno aidue terzi di acqua del rubinetto.


Il paziente è seduto con i piedi o le maniimmersi nel recipiente, palmi o pianteposati sugli elettrodi.


Per questi programmi, l’intensità aumentaautomaticamente dopo aver convalidato(tasto + o – del quarto canale) la selezionedella densità elettrica desiderata.

Karnes JL, Mendel FC, Fish DR, BurtonHWHigh-voltage pulsed direct current: itsinfluence on diameters of histamine-dilatedarterioles in hamster cheek pouches.Arch Phys Med Rehabil 76 (4): 381 – 6;1995

Fish DR, Mendel FC, Schultz AM, Gottstein-Yerke LMEffect of anodal high-voltage pulsed currenton edema formation in frog hind limbs.Phys Ther 71 (10): 677 – 81; 1991

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Indicazioni

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EElleettttrroossttiimmoollaazziioonnee mmuussccoollii ddeenneerrvvaattii

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Indicazioni

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Alcune domande al paziente ci hannopermesso di conoscere:

• Il grado della lesione: si tratta di unacompressione radicolare L4-L5 comeconseguenza di un’ernia del disco.• La data della lesione: il paziente presentauno “steppage” almeno da tre anni.

Domanda n° 1:Siamo oltre o entro il tempo massimodi reinnervazione?La distanza tra la lesione e i punti motoridei muscoli della parte antero-esternadella gamba può essere stimata a 65 o 70cm. Il tempo massimo di reinnervazione inquesto caso è di circa 24 mesi; constatatoche la lesione del nostro paziente risale apiù di tre anni prima, non vi è più alcunapossibilità di reinnervazione.

Domanda n° 2:Si tratta di una denervazione totale oparziale?

Taylor K, Fish DR, Mendel FC, Burton HWEffect of a single 30-minute treatment ofhigh voltage pulsed current on edemaformation in frog hind limbs.Phys Ther. 72 (1): 63 – 8; 1992

L’utilizzo di una corrente pulsatapermette di limitare il volume dell’edemadurante i primi 3 o 4 primi giorni della suaformazione. Anche se Taylor ha dimostratoun’efficacia della riduzione dell’edema dopouna sola seduta di 30 minuti, questomiglioramento è solo transitorio (circa 6ore). Per ottenere un miglioramentodurevole, il trattamento deve essereripetuto al ritmo di tre sedute quotidiane.Tra queste sedute , le altre tecniche ditrattamento volte a ridurre la formazionedell’edema (crioterapia, bendaggiocompressivo, declivio...) verrannomantenute in modo da raggiungere ilrisultato ottimale.I meccanismi di azione della correntediretta pulsata (corrente composta daimpulsi elettrici monofasici) sono in fase didiscussione ancora oggi. L’ipotesidell’effetto vasocostrittore è statascartata da Karnes, la diminuzione localedella densità dei substrati proteici o perdiminuzione della permeabilità dellemembrane dei vasi, oppure tramiteinibizione dell’organizzazione delle molecoleprotidiche, o ancora congiuntamente daidue meccanismi sembra essere l’ipotesipiù probabile.

1 - Protocollo

Edema: da G1 a G4


3 sedute al giorno, ovvero fino ad unaseduta ogni quattro ore.


Il polo negativo è il polo attivo, occorrecercare di coprire la regione edematosaper mezzo di elettrodi negativi.Ad esempio, per un edema formatosi inseguito a distorsione di una caviglia, siutilizzeranno due canali di stimolazione:due elettrodi negativi di grandi dimensionisaranno posti sulla regione malleolare eperimalleolare, si utilizzerà solo una delledue uscite.Un elettrodo di grandi dimensioni verràposizionato al di sopra della rotula,all’altezza del tendine quadricipitale e verràconnesso ai poli positivi dei due canali distimolazione.


Il paziente verrà messo nella posizione piùcomoda con l’arto trattato in declivio. Adesempio, per un edema della caviglia, ilpaziente sarà in decubito dorsale, con gliarti sopraelevati di una trentina dicentimetri rispetto al piano del tavolo.


Il programma Edema cominciaautomaticamente con un test di brevedurata durante il quale l’intensità dellastimolazione aumenta automaticamente. Ilrieducatore cerca di rilevare visivamente otramite palpazione l’inizio di un’attivitàmuscolare. Appena raggiunta questasoglia motore, il terapista preme uno deitasti “+” o “–” di uno dei canali utilizzati(simbolo MEMO), il programma Edemacomincia quindi con un’intensità uguale al90% di quella della soglia motore.

METODO

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1) Situazione 1Denervazione totaleoltre il tempo limite


• Il grado della lesione: si tratta di unacomplicanza di una frattura complessadella spalla.

• La data della lesione: l’incidente risale a 9mesi prima.

Domanda n° 1:Siamo oltre o entro il tempo massimodi reinnervazione?La distanza tra la lesione e il punto motoriodel deltoide può essere stimata a 6/8 cm.Il tempo limite di reinnervazione è quindi 3mesi, 6 al massimo. Constatato che lalesione risale a 9 mesi prima, non vi è piùalcuna possibilità di reinnervazione.


1 - Protocollo

Amiotrofia livello 1


Si utilizzano 2 canali, uno per le fibreanteriori, l’altro per quelle medie deldeltoide. Un elettrodo positivo vienecollocato sul punto motorio delle fibremedie, a un dito trasverso dal margineesterno dell’acromion. Un altro elettrodopositivo viene situato sulle fibre muscolarianteriori. Le due connessioni negative sonolegate ad un elettrodo di grandi dimensionia mo’ di spallina.


L’energia verrà progressivamenteaumentata fino ad ottenere valorisignificativi (al di là di 40 o 50 mA).

4 - Risultati

Non è stata osservata alcuna contrazionemuscolare del deltoide, né visibilmente néattraverso la palpazione. Quindi si deduceche la denervazione è totale.

CONCLUSIONIIl nostro paziente presenta una paralisidel nervo circonflesso condenervazione totale del deltoide, senzaalcuna possibilità di reinnervazione.

APPROCCIO TERAPEUTICO PRATICOL’élettrostimolazione del deltoideattraverso dei programmi Denervatonon presenta molti punti di interesse.Infatti, indipendentemente da come siprocede: un muscolo denervato senzaalcuna possibilità di reinnervazionefinirà sempre per atrofizzarsi esclerotizzarsi. La riabilitazione in quelcaso potrà avere solo uno scopopalliativo.

Esempio:PARALISI DEL NERVO CIRCONFLESSO

2) Situazione 2Denervazione parzialeoltre il tempo limite

Esempio:SCIATICA PARALIZZANTE

test di denervazione totaleo parziale del deltoide


Indicazioni

specifich

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135Indicazioni

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1 - Protocollo



Si utilizza un solo canale. L’elettrodopositivo di piccole dimensioni viene postosotto la testa del perone al passaggio delnervo sciatico polipteo esterno. L’elettrodonegativo (di grandi dimensioni) vienecollocato trasversalmente a metà altezzadella parte esterna della gamba.

3 - Risultati

Aumentando progressivamente l’intensità,si può notare un movimento incompleto diflessione dorsale della caviglia e anche unaccenno di movimento di rotazioneesterna del piede.

CONCLUSIONIIl nostro paziente presenta una paresidel nervo sciatico con denervazioneparziale dei muscoli della parte antero-esterna della gamba; non esiste lapossibilità di reinnervazione delle fibredenervate.

APPROCCIO TERAPEUTICO PRATICOL’elettrostimolazione dei muscoli dellaloggia antero-esterna della gamba, permezzo dei programmi Denervato nonpresenta interesse. Infatti le fibredenervate non saranno mai reinnervatee finiranno sempre per atrofizzarsi esclerotizzarsi.

Tuttavia, può essere interessante lavoraresulla parte innervata dei muscoliparesizzati, usando degli impulsirettangolari bifasici di neurostimolazione,al fine di ottenere un’ipertrofia delle fibreinnervate per compensare quelledenervate (ipertrofia di compensazione).

1 - Protocollo

Amiotrofia livello 1 :settimane 1 e 2Amiotrofia livello 2 :settimane 3 à 6 - 8

Test di denervazione totale oparziale dei muscoli della parte

antero-esterna della gamba


Si utilizza un solo canale. L’elettrodopositivo (il più piccolo) viene collocato al disotto della testa del perone al passaggiodel nervo sciatico popliteo esterno.L’elettrodo negativo (di grandi dimensioni)viene collocato trasversalmente a metàaltezza della parte esterna della gamba.


Tre volte a settimana per sei/ottosettimane. In seguito mantenimento, conuna seduta ogni due settimane.


Il paziente scalzo è in posizione eretta;porta il peso sulla parte interna del piedeper lottare contro il movimento provocatodalla contrazione indotta elettricamente.


• Il grado di lesione: questa paralisi èconseguenza di una frattura della diafisiomerale.• La data della lesione: questa fratturarisale a 4 mesi prima.

Domanda n° 1:Siamo oltre o entro il tempo massimodi reinnervazione?La distanza tra la lesione e i punti motoridei muscoli estensori delle dita e del polsoè di circa una ventina di centimetri; iltempo massimo di reinnervazione è quindiall’incirca di 7 mesi (9 mesi al massimo);constatato che il trauma risale solo a 4mesi prima, ci troviamo, in questo caso,entro il tempo limite di reinnervazione.


METODO

3) Situazione 3Denervazione totaleentro il tempo limite

Esempio:PARALISI DEL NERVO RADIALE

Test di denervazione totale oparziale dei muscoli estensori

delle dita e del polso

1 - Protocollo



Si utilizza un solo canale. Un piccoloelettrodo positivo viene posto sulla partecarnosa degli epicondiloidei, un elettrodonegativo di piccole dimensioni viene postoa qualche centimetro al di sotto sulla partedorsale dell’avambraccio.


L’energia verrà progressivamenteincrementata fino ad ottenere valorisignificativi.

4 - Risultati

Non è stata osservata alcuna contrazionemuscolare degli estensori delle dita e delpolso, né visibilmente né attraverso lapalpazione. Quindi si può concludere che ladenervazione è totale.

CONCLUSIONIIl nostro paziente presenta una paralisidel nervo radiale con denervazionetotale dei muscoli estensori delle dita edel polso. Vi è una possibilità direinnervazione.

APPROCCIO TERAPEUTICO PRATICOLa scopo della riabilitazione è, in questocaso, prevenire il più possibile l’atrofia elimitare il fenomeno della sclerosi inattesa di una eventuale reinnervazione.

In questo caso la tecnica prescelta sarà lastimolazione degli estensori delle dita e delpolso tramite dei programmi “Denervato”.Per stimolare un muscolo totalmentedenervato, verranno usati ampi impulsirettangolari (tra i 50 e i 200 ms) in quantola fibra denervata è facilmente eccitabile.Quindi bisognerà usare una notevolequantità di elettricità per raggiungere lasoglia di eccitazione.

1 - Protocollo

Programma Totale automatico o Totalemanuale della categoria Denervato.A meno che non si conoscano i parametriesatti della stimolazione (per questooccorre disporre dei risultati precisi di unelettromiogramma recente), si consiglia diutilizzare il programma Totaleautomatico (il Compex 3 lavorerà convalori predefiniti).

2 - Scelta e posizione degli elettrodiGli elettrodi autoadesivi non sono adattialla stimolazione dei muscoli denervati.

Si consiglia l’utilizzo di elettrodi morbidi dicarbonio, la cui dimensione deve esserescelta in modo che gli elettrodi possanocoprire tutte le fibre del muscolo dastimolare.Usando il programma Denervato, siprocede secondo la modalità bipolare,ovvero i due poli, positivo e negativo, sonoindipendenti.

Dopo essere stati lubrificati con l’appositogel, i due elettrodi verranno collocatitrasversalmente sulle fibre muscolari,(evitando così le parti tendinee); la lorodimensione sarà stata previamenteadeguata in modo da coprire un massimodelle fibre muscolari; dovranno pertantocoprire tutta la ampiezza del muscolo.


Occorre sempre cercare di lavorare conl’intensità massima sopportabile al fine diottenere il maggiore impegno spazialepossibile.Per ragioni di sicurezza, usando ilprogramma Denervato, l’intensitàmassima è limitata a 30 mA.


Con la modalità automatica gli impulsihanno un’ampiezza di 100 ms e vengonoripetuti ogni due secondi (frequenza 0,5Hz). A ogni impulso le fibre muscolaririspondono con una semplicefascicolazione.

5 - Durata e frequenza

Il trattamento ha una durata di 8 minuti edeve essere ripetuto 5 volte a settimana,fino a una eventuale reinnervazione. Verràinterrotto una volta superato il tempomassimo di reinnervazione.

In fase di rieducazione, è auspicabiletestare manualmente i muscoli denervaticon il programma Amiotrofia percontrollare l’insorgere di un eventualeinizio di reinnervazione, nel qual caso, saràconsigliabile scegliere impulsi di formatriangolare, ovvero la forma che convienealla stimolazione dei muscoli parzialmentedenervati (vedere di seguito,Situazione/Esempio 4).

METODO


137

Indicazioni

specifich

e

Indicazioni

specifich

e136


• Il grado di lesione: si tratta di unacomplicanza di una protesi totale delginocchio.• La data della lesione: l’intervento risale a45 giorni prima.

Domanda n° 1:Siamo oltre o entro il tempo massimodi reinnervazione?La distanza tra la lesione e i punti motoridei muscoli della parte antero-esterna èstimata a una quindicina di centimetri,quindi il tempo massimo di reinnervazionesarà di circa 5 mesi. Constatato che lalesione risale solo a un mese e mezzoprima, ci troviamo entro il tempo limite direinnervazione.


1 - Protocollo


2 - Posizione degli elettrodiSi utilizza un solo canale. Un piccoloelettrodo positivo viene posto sulla testadel perone al passaggio del nervo sciaticopolipteo esterno. L’elettrodo negativo (digrandi dimensioni) viene situatotrasversalmente a metà altezza della parteesterna della gamba.

3 - Risultati

Incrementando progressivamente leenergie, si visualizza un movimentoincompleto di flessione dorsale dellacaviglia ed un abbozzo di movimento dieversione del piede.

CONCLUSIONIIl nostro paziente presenta una paresidel nervo sciatico popliteo esterno condenervazione parziale dei muscoli dellaparte antero-esterna della gamba; vi èuna possibilità di reinnervazione per lefibre denervate.

APPROCCIO TERAPEUTICO PRATICOIn presenza di un muscolo denervato, ifisioterapisti possono scegliere tradiverse opzioni terapeutiche. Vedere lascelta della forma e dei parametridell’impulso (Muscoli denervati – Teoria).

A seconda delle circostanze cliniche e dellascuola da cui si proviene, si potrà lavoraresulla parte innervata del muscoloutilizzando gli impulsi rettangolari bifasici dibreve durata forniti dai programmi dineurostimolazione.

Sembra tuttavia essenziale tentare diprevenire l’atrofia e limitare il fenomeno disclerosi delle fibre denervate, a questoscopo, bisognerà utilizzare gli impulsi atransconduttanza dei programmi Parzialeautomatico o Parziale manuale.

1 - Protocollo

Programma Parziale automatico oParziale manuale della categoriaDenervato.

Se non si conoscono i parametri esattidella stimolazione (per questo bisogneràdisporre dei risultati precisi di unelettromiogramma recente), si consiglia diutilizzare il programma Parzialeautomatico (il Compex 3 lavorerà convalori predefiniti).

2 - Scelta e posizione degli elettrodi

Gli elettrodi autoadesivi non sono adattialla stimolazione dei muscoli denervati. Èpreferibile utilizzare elettrodi in carbonio, lacui dimensione deve essere scelta in modoche gli elettrodi possano coprire tutte lefibre del muscolo che si necessita diessere stimolato.

Usando il programma Denervato,procediamo secondo la modalità bipolare,ovvero i due poli, positivo e negativo, sonoindipendenti.

Dopo essere stati lubrificati con l’appositogel, i due elettrodi verranno collocatitrasversalmente sulle fibre muscolari,

(evitando così le parti tendinee); la lorodimensione sarà stata previamenteadeguata in modo da coprire un massimodelle fibre muscolari; dovranno pertantocoprire tutta l’ampiezza del muscolo.

3 - Ricerca automatica dellapendenza

Disporre gli elettrodi sul muscolo dastimolare e convalidare la scelta delprogramma Parziale automatico (oParziale manuale) premendo “START”.

Il programma inizia nel modo seguente conuna ricerca automatica dell’inclinazione suogni canale di stimolazione utilizzato. Laricerca automatica della pendenzaprocede nel modo seguente: ogni mezzosecondo (500 ms), lo stimolatore produceun impulso di ampiezza pari a 100 ms lacui inclinazione aumenta progressi-vamente. Appena si osserva un inizio dirisposta muscolare, si preme il tasto + o –situato sotto l’icona MEMO. Lo stimolatorememorizza la pendenza. La ricercadell’inclinazione inizia sul canale seguente.È quindi possibile lavorare.


Bisogna sempre cercare di lavorare conl’intensità massima sopportabile al fine diottenere il maggiore reclutamentospaziale possibile.Per motivi di sicurezza, in Denervato,l’intensità massima è limitata a 30 mA.Incrementando le intensità, il Compex 3adatta l’ampiezza d’impulso in modo chel’inclinazione resti costante.


Gli impulsi triangolari vengono ripetuti ognidue secondi (frequenza: 0,5 Hz).A ogni impulso le fibre muscolari rispondonocon una semplice fascicolazione.

6 - Durata e frequenza

Il trattamento ha una durata di 8 minuti edeve essere ripetuto 5 volte a settimana,fino alla reinnervazione. Verrà interrottouna volta superato il tempo massimo direinnervazione.Se la reinnervazione è soltanto parziale,una volta trascorsi i tempi previsti, siutilizzerà un trattamento di amiotrofia, perottenere un’ipertrofia compensativa(vedere Situazione 2).

METODO

4) Situazione 4Denervazione parzialeentro il tempo massimo

Test di denervazione totale oparziale dei muscoli della parte

antero-esterna della gamba

Esempio:PARALISI DEL NERVO SCIATICOPOPLITEO ESTERNO


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