Guidance for Implementation of HA Standards (4 Edition)med.swu.ac.th/msmc/ha/images/Teaching_Documents/03.pdf · WHAT: Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใช้ในการชี้นาองค์กร

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)10 กมภาพนธ 2561

Risk ManagementGuidance for Implementation of

HA Standards (4th Edition)

1

กรอบการบรหารความเสยง

Design

Implement

Learning

Improve

Purpose

Concepts

Context

Criteria/Knowledge

1

กระบวนการบรหารความเสยง

โครงหลกการจดการภายในองคกรความเสยงทจะจดการ

การสนบสนนระบบบรหารความเสยง

นโยบายบรหารความเสยง แผนจดการความเสยง

กระบวนการบรหารความเสยง ทะเบยนจดการความเสยง

รายงานอบตการณ ก ากบตดตาม ทบทวน

การประเมนความเสยงควรครอบคลมการจดการดานยา การพลดตกหกลม อบตเหต การบาดเจบ การตดเชอ

การระบตวผปวย การสงตอขอมล โภชนาการ ความเสยงจากการใชเครองมอ

ความเสยงจากภาวะเจบปวยในระยะยาว

การรายงานอบตการณ เหตการณไมพงประสงค เหตเกอบพลาด

รายงาน ตรวจสอบขอเทจจรง ปฏบตการ ฝกอบรม จดท าบนทก วเคราะหสาเหตท

แทจรง ใหขอมลผไดรบผลกระทบ

จดการประเดนความปลอดภยทส าคญ

ประเดนทองคการอนามยโลกระบ เปาหมายความปลอดภยผปวยและ

เจาหนาทของประเทศไทย ออกแบบ สอสาร สรางความตระหนก

น าไปปฏบต

การประเมนประสทธผลของโปรแกรมบรหารความเสยงและ

ความปลอดภย

2

3 45

6

โปรแกรมสขภาพและความปลอดภยของบคลากร

(I-5.1 c)

อาคารสถานท พนทใชสอย อปกรณเครองมอ ยา และวสดครภณฑ

(II-3.1, 3.1, 6)

การปองกนและควบคมการตดเชอ เวชระเบยน

(II-4, 5)1 2 3

ระบบบรการความเสยงและความปลอดภยทม

ประสทธผล

องคกรมระบบบรหารความเสยงและความปลอดภยทมประสทธผลและประสานสอดคลองกน เพอจดการความเสยงและสรางความปลอดภยแกผปวย/ผรบบรการ เจาหนาท และผทมาเยอน.

II-1.2 ระบบบรหารความเสยง (Risk Management System )

ก. ขอก าหนดทวไป

ข. ขอก าหนดเฉพาะประเดน

WHAT: Risk management คอชดของกจกรรมและวธการทใชในการชน าองคกร และควบคมความเสยงตางๆ ทอาจมผลตอความสามารถในการบรรลวตถประสงคหรอเปาหมายขององคกรWHY: สถานพยาบาลมความเสยงจ านวนมาก ทงความเสยงทวไปและความเสยงในการดแลผปวย การมแนวทางทเปนระบบในการรบมอกบความเสยงเปนสงจ าเปนเพอใหองคกรปฏบตหนาทไดตามเปาหมาย และเปนทไววางใจของสงคมHOW:

• Risk management principles• Risk management framework• Risk management processes

3

Risk Management System

• RM สรางและปกปองคณคา (values)• RM เปนสวนหนงของทกกระบวนการขององคกร (all processes)• RM เปนสวนหนงของการตดสนใจ (decision making)• RM แสดงออกถงความไมแนนอนใหชดเจน (uncertainty)• RM เปนเรองของความเปนระบบ มโครงสรางชด ทนเวลา (systematic)• RM อยบนพนฐานของสารสนเทศทดทสดทมอย (best information)• RM ปรบใหสอดคลองกบบรบทและ risk profile (context)• RM น าปจจยดานมนษยและวฒนธรรมมาพจารณา (human and cultural)• RM มความโปรงใสและไมกดกน (transparent & inclusive)• RM มความเปนพลวต หมนซ า และตอบสนองการเปลยนแปลง (dynamic)• RM ชวยใหมการปรบปรงอยางตอเนองในองคกร (improvement)

Risk Management Principles (ISO31000)

Source: ISO31000 Risk Management: Principles and Guidelines

5

Risk Management Framework (ISO31000)Framework = องคประกอบส าคญ

ออกแบบองคประกอบส าคญของระบบบรหารความเสยง

ตดตามและทบทวนระบบบรหารความเสยง

น าระบบบรหารความเสยงไปปฏบต

ปรบปรงระบบบรหารความเสยงอยางตอเนอง

หนาทและความมงมนของผบรหาร


• ก าหนดนโยบายบรหารความเสยงขององคกร• ก าหนดตวชวดส าคญส าหรบการบรหารความเสยง• ก าหนดวตถประสงคของการบรหารความเสยง• มอบหมายหนาทรบผดชอบในการบรหารความเสยง• จดสรรทรพยากรเพอการบรหารความเสยง• สอสารประโยชนของการบรหารความเสยง• สนบสนนองคประกอบส าคญในระบบบรหารความเสยงของ

องคกร

การแสดงความมงมนตอการบรหารความเสยง

7

องคประกอบสนบสนนระบบบรหารความเสยง

• นโยบายบรหารความเสยง (Risk Management Policy)เปนขอความทระบความมงมนและทศทางขององคกรในเรองการบรหารความเสยง

• แผนบรหารความเสยง (Risk Management Plan)• แผนระบองคประกอบของการบรหาร แนวทาง และทรพยากรทจะใชในการ

บรหารความเสยง • องคประกอบของการบรหาร: ระเบยบปฏบต การปฏบต หนาทรบผดชอบ

กจกรรม (รวมทงล าดบขนและเวลา)• แผนบรการความเสยงอาจจดท าเฉพาะส าหรบบรการ กระบวนการ

โครงการ ส าหรบทงองคกร หรอบางสวนขององคกร


8

องคประกอบสนบสนนระบบบรหารความเสยง

• กระบวนการบรหารความเสยง (Risk Management Process)ประกอบดวย การก าหนดบรบท การสอสารและปรกษาผมสวนไดสวนเสย การระบความเสยง การวเคราะหและประเมนความเสยง การจดการความเสยง การตดตามและทบทวนความเสยง ตามประยกตนโยบาย ระเบยบปฏบต และแนวปฏบตทผบรหารก าหนด

• ทะเบยนจดการความเสยง (Risk Register or Risk Log)เปนเอกสารหลกเพอเปนเครองมอในการบรหารความเสยงทกขนตอน ตงแตการประเมน การวางแผน การตอบสนอง ไปจนถงการตดตามและทบทวน ท าใหกระบวนการบรหารความเสยงเปนกระบวนการทมชวต เปนพลวต และท าใหเกดการปรบปรงวธการท างานอยางตอเนอง

9

Risk Register & Risk Profile

• ทะเบยนจดการความเสยง (Risk Register or Risk Log)เปนเอกสารหลกเพอเปนเครองมอในการบรหารความเสยงทกขนตอน ท าใหเปนกระบวนการทมชวต เปนพลวต ปรบปรงวธการท างานอยางตอเนอง

• Risk Profile• เปนเอกสารอธบายชดของความเสยง ซงอาจจะเปนความเสยงททงองคกร

ตองจดการ หรอบางสวนขององคกรกได (ISO31000)• เปนการวเคราะหเชงปรมาณในสงคกคามประเภทตางๆ

ทองคกรตองเผชญ • อาจน าเสนอในรป risk matrix หรอ risk rating table

Risk Management Process

& Risk Register

11

Risk Management Process (ISO31000)

วเคราะหบรบทปจจยภายในและภายนอก

วตถประสงค ความเสยงทรบได

ระบความเสยง• ขยายความ• ทมาหรอจดกอเหต

วเคราะหความเสยง• ความเปนไปได• ผลทอาจเกดตามมา• พจารณาระดบความเสยง

ยอมรบความเสยง?• พจารณาวาจะยอมรบความเสยงไดหรอไม

รบมอกบความเสยง• ถายโอน• หลกเลยง• ปองกน• บรรเทาความเสยหาย

การตดตาม& ทบทวน

การสอสาร& ปรกษาหารอ

การประเมนความเสยง

Modify from ISO31000 Risk Management

การก าหนดบรบท หมายถงการก าหนดตวแปรภายนอกและภายในทองคกรตองพจารณาในการก าหนดขอบเขตของระบบบรหารความเสยง การก าหนดนโยบายบรหารความเสยง และการจดท า risk criteria.บรบทภายนอก (External Context) ปจจยภายนอกทมผลตอวธการบรหารความเสยง เชน • ผมสวนไดสวนเสยภายนอก (คานยม การรบร ความสมพนธ) • สงแวดลอมในระดบตางๆ (พนท ประเทศ สากล) • สงแวดลอม (สงคม วฒนธรรม การเมอง กฎหมาย ขอบงคบ การเงน เทคโนโลย เศรษฐกจ

ธรรมชาต การแขงขน)บรบทภายใน (Internal Context) ปจจยภายในทมผลตอวธการบรหารความเสยง เชน • ผมสวนไดสวนเสยภายใน • ระบบก ากบดแล (โครงสราง นโยบาย วตถประสงค บทบาท ภาระรบผดชอบ กระบวนการ

ตดสนใจ) • ความสมพนธเชงพนธสญญา • ความสามารถขององคกร (ความร ทรพยากรบคคล เทคโนโลย ทน และระบบ) • วฒนธรรม มาตรฐาน

การก าหนดบรบท

• การสอสารและปรกษาหารอเปนการสนทนาระหวางองคกรและผมสวนไดสวนเสยขององคกร มการสนทนาอยางตอเนองและซ าแลวซ าอก เปนกระบวนการสองทางทมทงการแจงใหทราบและการรบขอมลเกยวกบการบรหารความเสยง

• อยางไรกตามเวทนไมใชเวทตดสนใจ เมอการสอสารและปรกษาเสรจสนลง การตดสนและก าหนดทศทางจะท าโดยองคกร ไมใชโดยผมสวนไดสวนเสย

• การพดคยอาจจะเปนเรองการมอย ธรรมชาต และรปแบบของความเสยง ความนาจะเปน ความส าคญ การยอมรบ ทางเลอกในการรบมอ

การสอสารและปรกษาหารอ


14

Risk Register

• มการปฏบตตามมาตรการทก าหนดไวเพยงใด มปญหาอปสรรคอะไร

• ระดบอบตการณเปลยนแปลงไปอยางไร• ควรมการปรบปรงมาตรการอะไรบาง

Source: นพ.อนวฒน ศภชตกล ผทรงคณวฒ สรพ.

Risk assessment เปนกระบวนการทประกอบดวย 3 ขนตอน คอ• Risk identification เปนกระบวนการทใชคนหา รบร และพรรณาความ

เสยงทอาจมผลขดขวางการบรรลวตถประสงค• Risk analysis เปนกระบวนการทใชท าความเขาใจธรรมชาต แหลงทมา

และสาเหตของความเสยง ประมาณคาระดบความเสยง ศกษาผลกระทบของความเสยง ตรวจสอบการควบคมทใชอย

• Risk evaluation เปนกระบวนการทใชเปรยบเทยบผลการวเคราะหความเสยงกบ risk criteria เพอตดสนใจวาเปนระดบความเสยงทยอมรบไดหรอไม• Risk criteria เปน TOR ทใชประเมนความเสยงวายอมรบไดหรอไม

การประเมนความเสยง (Risk Assessment)


(3) องคกรมการประเมนความเสยงภายในองคกร ทงน เพอปกปองผปวย/ผรบบรการ จากผลไมพงประสงคทอาจจะเกดขนจากการใหบรการ การประเมนความเสยงควรครอบคลมประเดนเรอง:- การจดการดานยา;- การพลดตกหกลม อบตเหต การบาดเจบ;- การควบคมการตดเชอ;- การระบตวผปวยผดพลาด;- การสอสารทผดพลาดในชวงการสงมอบผปวยใหหนวยงานอนดแลตอ;- โภชนาการ;- ความเสยงจากการใชเครองมอ เชน การใสทอหรอสายทผดพลาด, แผลไฟไหม/การบาดเจบจากการรกษาดวยเลเซอร;

- ความเสยงจากภาวะเจบปวยในระยะยาว เชน แผลกดทบ.

การประเมนความเสยงทควรครอบคลมตามมาตรฐาน II-1.2 ก. (3)

• เปนกระบวนการในการ• คนหา รบร และพรรณนาความเสยงทสามารถมผลตอการบรรล

วตถประสงคขององคกร• ระบแหลงของความเสยงทเปนไปได• ระบสาเหตทเปนไปได และผลทอาจเกดขน

• สามารถใชวธการตอไปน• ขอมลในอดต (อบตการณทเคยเกดขน)• การวเคราะหเชงทฤษฎ (การท า FMEA หรอการวเคราะหกระบวนการ)• ความเหนของผมสวนไดสวนเสย • ค าแนะน าของผเชยวชาญ

การระบความเสยง (Risk Identification)


• ความเสยงทางคลนก (Clinical Risk) อาจระบไดจากวธการตอไปน• รายงานอบตการณ การทบทวนคณภาพ การทบทวนเวชระเบยนโดย

ใช trigger tools• การวเคราะหกระบวนการดแลผปวย• การตามรอยการดแลผปวย


• ความเสยงอนๆ (Non-clinical Risk) ควรครอบคลมประเภทตอไปน• ความเสยงดานกลยทธ/ธรกจ• ความเสยงดานกฎหมาย ระเบยบขอบงคบ• ความเสยงดานทรพยากรบคคล• ความเสยงดานการเงน• ความเสยงดานสงแวดลอม• ความเสยงดานสารสนเทศ• ความเสยงดานปฏบตการ


Source: ISQua International Accreditation Program

• เปนกระบวนการในการ• ท าความเขาใจธรรมชาต แหลงทมา และสาเหตของความเสยง• ประมาณการระดบความเสยง (risk level)• ศกษาผลกระทบทตามมา• ตรวจสอบมาตรการควบคมทใชอย

• ตวอยางแหลงทมาของความเสยง (Risk Source)• ความสมพนธและขอผกพนทางการคา, ความคาดหวงดานกฎหมายและภาระ

รบผดชอบ, สถานการณและการพลกผนทางเศรษฐกจ, นวตกรรมทางเทคโนโลย, แนวโนมและการเปลยนแปลงทางการเมอง, ภยธรรมชาต, human frailties and tendencies, management shortcomings and excesses,

• ผปวย, health intervention, technology

การวเคราะหความเสยง (Risk Analysis)


Potential events

Consequences LikelihoodX


Risk Level =

แนวทางปฏบต:วเคราะหโอกาสทความเสยงจะกลายเปนอบตการณ (Likelihood)วเคราะหผลกระทบหรอความรนแรงของอบตการณหากเกดขนประมาณการโดยใหคะแนน 1-5 (1=ต าสด, 3=ปานกลาง, 5=สงสด)บวกคะแนนทงสองเขาดวยกนเปน Risk Levelพจารณาล าดบความส าคญของ Risk ทงหมด


Likelihood

1-Rare (ไมเชอวาจะเกดได) : <0.5%2-Unlikely (ไมคาดวาจะเกด) : 0.5-1%3-Possible (เปนครงคราว) : 1-5%4-Likely (บอย) : 5-10%5-Frequent (บอยมาก) : >10%

1-Negligible: มอนตราย/บาดเจบเพยงเลกนอย ไมตองการการปฐมพยาบาล, หรอสงทเกดขนไมเกยวกบการรกษาพยาบาล2-Minor: มอนตราย/บาดเจบเลกนอย สามารถแกไขไดโดยงาย อาจท าใหตองนอน รพ.นานขน3-Moderate: มอนตราย/บาดเจบปานกลาง ตองการการรกษาพยาบาลหรอท าหตถการ, อาจมการสญเสยการท าหนาทของรางกายเลกนอยหรอชวคราว4-Major: มอนตราย/บาดเจบรนแรง อาจท าใหสญเสยอวยวะหรอการท าหนาทของรางกายอยางถาวร5-Catastrophic: อบตการณน าไปสการเสยชวตหรอทพพลภาพอยางถาวร

Consequence

Low risk (green) – Quick, easy measures implemented immediately and further action planned for when resources permit.

Moderate risk (yellow) – Actions implemented as soon as possible, but no later than the next financial year.

High risk (orange) – Actions implemented as soon as possible and no later than six months. Extreme risk (red) – Requires urgent action. The trust Board is made aware and it implements

immediate corrective action.

Consequence, Risk Level

• Risk Treatment• เปนกระบวนการในการลดความรนแรงของความเสยง (risk

modification process)• ประกอบดวยการเลอกทางเลอกและการน าทางเลอกไปปฏบต• การปฏบตตามทางเลอกคอการควบคมหรอปรบการควบคมความเสยง

• Risk Control• การควบคมคอการน ามาตรการตางๆ ไปปฏบตเพอลดความรนแรงของ

ความเสยง การควบคมเกดขนเมอมการน าสงตอไปนไปสการปฏบต• นโยบาย ระเบยบปฏบต แนวปฏบต กระบวนการ เทคโนโลย

เทคนค วธการ อปกรณเครองมอ

การรบมอ/ปฏบตตอความเสยง (Risk Treatment)


• Risk Treatment Option• หลกเลยง (avoid the risk)• ลด (reduce the risk)• ขจดแหลงความเสยง (remove the source of the risk)• ปรบเปลยนผลทเกดขน (modify the consequences)• เปลยนความเปนไปไดทจะเกด (change the probabilities)• แบงปน/ถายโอนใหผอน (share the risk with others)• รบไว (simply retain the risk)• เพมเพอหาโอกาส (increase the risk to pursue an

opportunity)

การรบมอ/ปฏบตตอความเสยง (Risk Treatment)


1. ตกลงรวมกนในการเลอกกลยทธทจะใชตอบสนองความเสยง2. ก าหนด Risk Owner และมอบหมายหนาทรบผดชอบ3. ก าหนดปฏบตการทชดเจนทจะน าไปปฏบตตามกลยทธทเลอกไว4. ก าหนดอาการและสญญาณเตอนทจะบงบอกวามเหตการณเกดขน5. จดสรรงบประมาณและก าหนดเวลาปฏบตการ6. วางแผนส ารองรบมอเมอเกดอบตการณ และการสงใชแผน7. ระบความเสยงทคาดวาจะยงเหลออย

ตวอยางการวางแผนตอบสนองความเสยง

Risk Treatment Plan

ตวอยางแผนรบมอกบความเสยงRisk transfer: ถายโอนความเสยงใหคนอน ถาคดวาไมคมทจะท าเองRisk prevention: น า guideline ตางๆ มาเปนแนวทางปฏบตRisk monitor: จะตดตามตวชวดหรอขอมลอะไรเพอตรวจจบโอกาส

เกดอบตการณไดเรวขน หรอรบทราบสถตการเกดอบตการณRisk Mitigation: การทเลาความเสยหายเมอเกดอบตการณQI Plan: เพอหาค าตอบทชดเจนยงขนในการปองกนอบตการณ

• การตดตามความเสยง (Risk Monitoring)• คอการก ากบดแล ตรวจสอบและสงเกตอยางตอเนอง กบสงทก าลง

เกดขน และเพอประเมนวาจะบรรลสงทคาดหวงไวหรอไม• การทบทวนความเสยง (Risk Review)

• เปนกจกรรมเพอพจารณาวาสงทเกดขนนนเหมาะสม เพยงพอ และไดผลในการบรรลวตถประสงคทก าหนดหรอไม

• ควรมการทบทวนทง RM framework และ RM process ซงครอบคลม RM policy & plans, risks, risk criteria, risk treatments, controls, residual risks, risk assessment process.

การตดตามและทบทวนความเสยง (Risk Monitoring & Review)


Risk Monitoring / Review

risk owner คอบคคลหรอคณะบคคลทไดรบ authority เพอจดการกบความเสยงใดความเสยงหนง และออกหนารบผดรบชอบ (accountable) ในการรบท าหนาทดงกลาวResidual risk คอความเสยงทเหลออยหลงจากทน า risk treatment option ไปปฏบต


Risk Monitoring / Review

แนวทางปฏบต:มอบใหสมาชกในทมคนหนงเปน risk owner (เจาภาพทจะตดตาม)ก าหนดความถทจะตดตามทบทวนในประเดนตอไปน

• มการปฏบตตามมาตรการทก าหนดไวเพยงใด มปญหาอปสรรคอะไร• ระดบอบตการณเปลยนแปลงไปอยางไร• ควรมการปรบปรงมาตรการอะไรบาง

33

Risk

Identification

Risk

AnalysisRisk

Treatment

Risk Monitor

& Review

PSG: SIMPLE

Past incidents

Med Rec review

FMEA

Process analysis

Clinical risk Risk profile

Gap analysis

HFE

Human-

centered design

Incident report

Trace

KPI monitoring

RCA & redesign

Proactive Risk Management โดยใช Risk Register รวมกบเครองมอคณภาพตางๆ

Risk register

A comprehensive Risk Register has

the potential to provide information

on the ‘totality of risks’ facing the

organisation.

The Risk Register will work on up to

five main levels

Incident Report

RCA & Improvement

• ท าไมตองท า RCA• RCA ชวยในการระบ what, how, & why ในอบตการณหรอความ

ลมเหลวทเกดขน• Root causes เปนสงทอยเบองหลง สามารถคนหาได จดการได

และเปนทางออกทใชปองกนไดกวางขวาง• หลกการในการท า RCA

• ใชแนวคดเชงระบบ• มงปองกนการเกดซ า• ใชหลก Pareto เนนสาเหตจ านวนนอยทท าใหเกดปญหามาก• ความมงมนผกพนของคนท างาน• การปรบปรงอยางตอเนอง

Root Cause Analysis (RCA)

2. Potential Change

3. Listen to Voice of staff

5. Creative solutionHow to prevent it?How to make it better?How to detect it earlier?How to do it earlier?How to do it more appropriate?

1. Story & Timeline

4. Swiss Cheese

RCA เรยนรจากความผดพลาด

สรางบรรยากาศทปลอดภยเนนทกระบวนการ

ไมเนนกลาวโทษตวบคคลพยายามถามหา Why

ศกษารายละเอยดและตวอยางจากRoot Cause Analysis Training for Health Care

https://www.youtube.com/watch?v=4bldoFN5a1g&feature=youtu.be









Assess Diagnosis Plan Care

Monitor & reassess

Educate Discharge

Unsafe

Act

Local Workplace

Factors

Organizational Factors

Unsafe

Act

Local Workplace

Factors

Organizational Factors

พดคยเพอใหเขาใจปจจยเออ

ถาม WHY โดยมแนวคดเชงระบบอยในใจ

แนวทางการตงค าถาม

Local Workplace Factors Organizational Factorsลกษณะของผปวยมผลตอการเกด AE หรอไม แนวทางอะไรทควรมส าหรบผปวยทมลกษณะน

บคลากรมความเหนอยลา เครยด เสยสมาธ หรอไม การจดระบบงานและสงแวดลอมอะไรทจะปองกนได

บคลากรมความรและทกษะเพยงพอหรอไม การฝกอบรมและการใหขอมลอะไรบางทจ าเปนระบบเตอน (reminder system) อะไรทจะชวยได

สมาชกในทมมความชดเจนในบทบาทหนาทหรอไม มการมอบหมายงานอยางไร

สมาชกในทมไดรบขอมลทชดเจนหรอไม แนวทางการบนทกขอมล การสอสารและสงตอขอมลระหวางสมาชกทจะชวยปองกนไดควรเปนอยางไร

เครองมอ อปกรณ เวชภณฑ สถานท มความพรอมหรอไม ระบบการจดการเครองมอ อปกรณ เวชภณธ สถานท/สงแวดลอม อะไรทชวยได มทรพยากอะไรทตองการเพม

ระบบการตดตามก ากบและตอบสนองเปนอยางไร

การออกบบระบบงานเออตอการท างานทปลอดภยหรอไม

มนโยบายอะไรทเปนอปสรรคในเรองน

วฒนธรรมองคกรเปนอยางไร

High Reliability Organization

Mindset Mindfulness Culture

High Reliability

ฐานคด ตนร ปฏบตโดยอตโนมต

1. ระบบงานปกต (ออกแบบและน าไปปฏบต)

ผสมผสาน mindset & culture เขากบการพฒนาระบบงาน

2. ระบบบรหารคณภาพและความปลอดภย

3. ความตนรและวฒนธรรมความปลอดภย

14th HA National Forum “องคกรทนาไววางใจ” 12-15 มนาคม 2556 42

สต ตนร

Sensitivity to operation

Preoccupation with failure

Deference to expertise

Resilience

Reluctance to simplify

Safety Mindset & Mindfulness

Situation Awareness

Just Cultureบรรยากาศของความไวเนอเชอใจซงผคนไดรบการสงเสรมในการใหขอมลทจ าเปนเกยวกบความปลอดภย ขณะทมความชดเจนในเสนแบงระหวางพฤตกรรมทยอมรบไดและยอมรบไมได

Learning Cultureการสรปความรจากระบบขอมลความปลอดภยและน าไปสการเปลยนแปลงขนานใหญ

Flexible Cultureความสามารถในการปรบตวขององคกรเมอเผชญกบสภาวะทมอนตราย ดวยการเปลยนจากการมล าดบชนบงคบบญขามาเปนการท างานแบบแนวราบมากขน

Informed Cultureผบรหารและผปฏบตในระบบมความรททนสมยเกยวกบปจจยมนษย เทคนค องคกร และสงแวดลอม ซงมผลตอความปลอดภยของระบบโดยรวม

Reporting Cultureผคนพรอมทจะรายงานความผดพลงและ near-misses

SAFETY CULTURE

43Source: James Reason

ชดยอยของวฒนธรรมความปลอดภย

David Marx, Outcome Engineering President

Design Coach Discipline/Sanction

Just Culture ตอบสนองตอพฤตกรรมของผคนอยางเหมาะสม สรางบรรยากาศความไววางใจ