Guide des garanties - Mutuelle et assurances, … · Guide des garanties EFFICIENCE SANTÉ ÉVOLUTION mgen.fr Mutuelle Santé Prévoyance EFFICIENCE SANTÉ MGEN MGEN Filia, mutuelle

Guide des garanties

EFFICIENCESANTÉ

ÉVOLUTION

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SantéPrévoyance

EFFICIENCESANTÉMGEN

MGEN Filia, mutuelle immatriculée sous le numéro SIREN 440 363 588 et soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - 3 square Max Hymans 75748 Paris Cedex 15. Ce document de nature informative n’est pas contractuel. Document à caractère publicitaire. Les conditions de garanties fi gurent aux statuts et règlements mutualistes de l’Offre Effi cience Santé.

Consultez notre sitemgen.fr Votre Espace personnel consultable 24h sur 24• Accès au suivi des

remboursements en temps réel• Connaître les professionnels

et les établissements conventionnés

Connectez-vous sur @MGENetvousUne équipe dédiée à la relation adhérents sur Twitter pour répondre à toutes vos questions.

Venez nous rencontrer dans votre section départementale

Le Groupe MGEN gère le régime obligatoire d’assurance-maladie des professionnels de l’Education nationale, de l’Enseignement supérieur, de la Recherche, de la Culture et de la Communication, de la Jeunesse et des Sports et leur offre une couverture complémentaire. Avec la mutuelle MGEN Filia, il propose une complémentaire santé ouverte aux personnes non couvertes par le régime obligatoire MGEN. Il gère également 33 établissements sanitaires et médicaux-sociaux : médecine de ville, soins de suite et de réadaptation, hébergement de personnes âgées et handicapées.Le Groupe MGEN protège 3,8 millions de personnes et réalise un chiffre d’affaires de plus de 2 milliards d’euros. Il compte 9 400 salariés.

GROUPE MGEN

POUR EN SAVOIR PLUS

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• Pas de questionnaire médical : une adhésion sans sélection liée à l’âge ou à l’état de santé.

• Pas de délai d’attente : même pour le dentaire et l’optique (à l’exception de l’allocation nouvel enfant).

• Pas d’avance de frais : auprès de la plupart des pharmaciens et des professionnels de santé partenaires conventionnés et agréés MGEN.

EFFICIENCESANTÉ

ÉVOLUTION

Guide des garanties

Protégez votre santé et votre budget en même tempsEffi cience Santé Évolution vous garantit une couverture étendue, notamment pour les dépassements d’honoraires lors de vos consultations avec des spécialistes.

Effi cience Santé Évolution intègre également de nombreux forfaits pour faire face à vos besoins et répondre à tous vos projets : vaccins du voyageur, sevrage tabagique, contraception. C’est aussi une prise en charge forfaitaire pour l’ostéopathie ainsi qu’une allocation nouvel enfant.

Avec Effi cience Santé Évolution, vous avez accès à de nombreux avantages MGEN : les meilleurs soins grâce aux réseaux partenaires, des restes à charge limités, des prestations d’assistance* intégrées dans votre offre et une qualité de service certifi ée.

Avec Effi cience Santé, votre santé est entre de bonnes mains, aujourd’hui comme demain… Quel que soit votre besoin, les offres Effi cience Santé Extension ou Effi cience Santé Optimale s’accorderont également avec votre quotidien… et votre budget.

* Partenariat MGEN/MAIF

LES + EFFICIENCE

SANTÉ

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LES AVANTAGES D’UNE GRANDE MUTUELLE

Acteur majeur de la santé en France, MGEN protège plus de 3,8 millions de personnes. MGEN, c’est une force collective qui optimise la redistribution des cotisations et permet ainsi de limiter les montants restant à la charge de chacun, en garantissant à tous l’accès à des soins de qualité.

Offres privilègesPOUR LA SANTÉ

DE VOTRE BUDGET

• Réduction fidélité après 3 et 5 ans d’ancienneté• Paiement en 12 mois sans frais

• Gratuité dès le 3e enfant• Cotisation plafonnée à partir de 80 ans

ImplantationÊTRE LÀ

OÙ VOUS ÊTES

Une présence dans 102 départements et des conseillers dédiés. Au total, ce sont 102 sections départementales et des espaces mutuels, 5 centres d’appels... et un seul objectif : votre satisfaction.

Qualité de service1RE MUTUELLE

CERTIFIÉE

Faciliter vos démarches, accélérer vos remboursements, anticiper vos besoins : pour satisfaire davantage ses adhérents, MGEN vous garantit une qualité de service optimum, à chaque étape de la relation. Un engagement couronné par la certification Afnor.

Assistance MAIF incluseLE SERVICE

TOUT COMPRIS

Des services de soutien, si vous ou l’un de vos enfants bénéficiaires êtes immobilisé en cas d’accident ou de maladie : réalisation des tâches ménagères, garde d’enfant, déplacement et hébergement d’un proche…

Réseaux conventionnésLES MEILLEURS SOINS AUX MEILLEURS PRIX

• Plus de 8 000 opticiens agréés (réseau Optistya) • Plus de 24 000 chirurgiens-dentistes et

stomatologues (protocole dentaire), 580 centres dentaires conventionnés MGEN partout en France

• Plus de 3 400 audioprothésistes partenaires (réseau Audistya)

• 2 500 services de soins et d’accompagnement mutualistes : établissements et services hospitaliers, centres de soins infirmiers...

24h/24 et 7j/7DES OUTILS POUR

RESTER CONNECTÉ

À votre service, un Espace personnel sur mgen.fr avec :• Le suivi des remboursements en temps réel• La localisation des professionnels de santé

conventionnés MGEN, des opticiens agréés Optistya, des audioprothésistes partenaires Audistya, des ostéopathes près de chez vous…

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VOS REMBOURSEMENTS EN TOUTE CLARTÉ

Base de Remboursement Sécurité sociale (BRSS) :C’est le tarif déterminé par la Sécurité sociale (souvent appelé tarif de responsabilité ou de convention) pour chaque acte, produit ou prestation médicale. Sur la base de ce tarif, la Sécurité sociale défi nit son niveau de remboursement (exprimé en pourcentage).

Contrat d’Accès aux Soins (CAS) : Il permet aux patients d’être mieux remboursés des dépassements d’honoraires par la Sécurité sociale d’une part et par les complémentaires santé d’autre part. Pour savoir si un médecin spécialiste a signé le Contrat d’Accès aux Soins, il suffi t de se rendre sur le site amelidirect.fr à la rubrique Annuaire Santé.

Conventionnement MGEN :Pour vous faire bénéfi cier d’autres avantages que la dispense d’avance de frais, MGEN a conclu des accords avec des professionnels

de santé et des établissements qui s’engagent, notamment, à ne pas dépasser un certain plafond pour leurs honoraires.

Dépassements d’honoraires :C’est la différence entre les honoraires demandés par un praticien et le tarif de responsabilité Sécurité sociale.

Franchises médicales :C’est le montant déduit de vos remboursements par la Sécurité sociale sur chaque boîte de médicaments, les actes d’auxiliaires médicaux (sauf sage-femme) et de transport sanitaire. Comme la plupart des mutuelles, MGEN ne prend pas en charge ces franchises dans le respect de la législation relative aux contrats responsables.

Honoraire de dispensation : Nouveau mode de rémunération des pharmaciens depuis le 1er janvier 2015,

comprenant un honoraire de conditionnement à la boîte et un honoraire d’ordonnance complexe d’au moins 5 médicaments.

Participation forfaitaire de 1 € :C’est le montant déduit de vos remboursements par la Sécurité sociale pour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin (dont les stomatologues) et sur les actes de biologie médicale ou radiologiques. Elle ne peut pas être prise en charge par MGEN dans le respect de la législation relative aux contrats responsables.

Prestations MGEN :Elles sont calculées sur la Base du Remboursement Sécurité sociale ou forfaits. En cas d’exonération totale ou partielle du Ticket Modérateur, la participation MGEN est réduite à due proportion, sauf forfaits.

Tarif de Responsabilité (TR) :C’est le tarif maximum de remboursement des prestations pouvant être appliqué par la Sécurité sociale, ayant fait l’objet de négociations avec les professionnels de santé.

Ticket Modérateur (TM) :C’est la différence laissée à la charge de l’assuré entre la Base de Remboursement et le montant remboursé par la Sécurité sociale. La protection MGEN peut alors prendre en charge tout ou partie du Ticket Modérateur. En revanche, les majorations hors parcours de soins coordonnés restent à votre charge.

Tiers payant :C’est la prise en charge directe par la Sécurité sociale et la mutuelle de tout ou partie des dépenses de santé. La présentation de la carte d’adhérent MGEN au pharmacien ou lors d’une hospitalisation permet de ne pas faire d’avance de frais.

UNE COUVERTURE AJUSTÉE À VOTRE PROFIL ET À VOS BESOINSLes montants des remboursements sont exprimés en % de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) en vigueur au 1er janvier 2016 ou en forfait en euros.

SÉCURITÉ SOCIALE EFFICIENCE SANTÉ ÉVOLUTION

SÉCURITÉ SOCIALE + MGEN

Forfait ostéopathie non pris en charge 15 € / consultation (2 séances maximum / an)

Contraception prescrite non remboursée par la Sécurité sociale non pris en charge 40 € / an / personne

Vaccins et médicaments du voyageur non pris en charge 20 € / an / personne

Forfait prévention équilibre

Sevrage tabagique 50 € / an 150 € / grossesse (jeunes de 20 à 30 ans) 75 € / an

Consultation diététique, psychothérapie non pris en charge

Allocation nouvel enfant* non pris en charge 160 € / enfant mutualiste

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*Un délai d’attente de 9 mois est appliqué à compter de la date d’effet de l’adhésion.

FRAIS MÉDICAUX COURANTS SÉCURITÉ SOCIALE EFFICIENCE SANTÉ ÉVOLUTION


Consultations / visites à domicile de médecins généralistes (dont spécialistes de médecine générale) ou de sages-femmes dans le parcours de soins coordonnés 70 % 30 % 100 %

Consultations / visites à domicile de médecins spécialistes dans le parcours de soins coordonnés 70 %

Médecins CAS : 65 % BRSS 135 %

Médecins non CAS : 45 % BRSS 115 %

PHARMACIE SÉCURITÉ SOCIALE EFFICIENCE SANTÉ ÉVOLUTION


Médicaments et honoraires de dispensation remboursés par la Sécurité sociale à 65 % 65 % 35 % 100 %

Médicaments et honoraires de dispensation remboursés par la Sécurité sociale à 30 % 30 % 70 % 100 %

HOSPITALISATION SÉCURITÉ SOCIALE EFFICIENCE SANTÉ ÉVOLUTION


Participation aux dépassements d’honoraires**

non pris en charge

Médecins CAS : 40 % BRSS Médecins non CAS : 20 % BRSS

Chambre particulière en cas d’hospitalisation avec hébergement comprenant au moins une nuitée

Réseau : reste à charge maîtriséHors réseau : 25 € / nuitée

Frais d’accompagnement en court séjour d’un mutualiste âgé de moins de 16 ans ou de plus de 70 ans

Réseau : intégralement pris en charge Hors réseau : max 15 € / nuitée

Honoraires médicaux hospitaliers80 % 20 % 100 %

Hébergement et frais de séjours

Forfait journalier hospitalier non pris en charge 18 € / jour

Forfait journalier psychiatrique non pris en charge 13,50 € / jour

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(1) Avec les praticiens libéraux conventionnés avec MGEN (votre praticien doit respecter les plafonds d’honoraires négociés). Couronnes céramo-céramiques sur incisives, canines et prémolaires exclusivement. Se renseigner auprès des sections départementales. L’adhérent a aussi accès aux centres dentaires conventionnés avec MGEN.

(2) + 31 € (Effi cience Santé Évolution) par couronne provisoire (sauf molaires). Le total des remboursements Sécurité sociale + mutuelle ne peut dépasser le montant des frais réellement engagés.

** Une limite de 12 mois ou 365 jours (en cas de séjours successifs) est applicable. Les droits sont de nouveau ouverts après une période continue de 6 mois sans hospitalisation (participation aux dépassements d’honoraires, chambre particulière, frais d’accompagnement).

*** Quand le mutualiste a recours à un opticien lunetier agréé du réseau Optistya, il bénéfi cie de tarifs encadrés et de la dispense d’avance de frais dans la limite des prestations ci-dessus. La liste des opticiens agréés peut être obtenue auprès des sections départementales MGEN ou à partir de l’Espace personnel sur le site internet mgen.fr. Lunettes à partir de 18 ans : remboursement limité à l’achat d’un équipement composé d’une monture et de deux verres par période de 2 ans à compter de la date d’adhésion. Par dérogation, cette période est réduite à 1 an en cas de renouvellement de l’équipement justifi é par une évolution de la vue. Le total des remboursements Sécurité sociale + mutuelle ne peut dépasser le montant des frais réellement engagés.

**** Le total des remboursements Sécurité sociale + mutuelle ne peut dépasser le montant des frais réellement engagés. S’entend par appareil pour les audioprothèses.

OPTIQUE SÉCURITÉ SOCIALE MGEN HORS

RÉSEAU OPTISTYAMGEN DANS LE

RÉSEAU OPTISTYA

Verre unifocal adulte***

Faible ou moyenne correction 60 % 45 € par verre 60 € par verre

Forte correction 60 % 95 € par verre 115 € par verre

Verre progressif adulte***

Faible ou moyenne correction 60 % 100 € par verre 120 € par verre

Forte correction 60 % 105 € par verre 125 € par verre

Monture*** 60 % 50 € l’unité

Lentilles

Lentilles remboursées par la Sécurité sociale 60 % 92 € / œil / an, puis TM

Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale non pris en charge 54 € / œil / an

Chirurgie réfractive de l’œil non pris en charge 100 € / œil / an

AUDIOPROTHÈSE SÉCURITÉ SOCIALE MGEN HORS

RÉSEAU AUDISTYAMGEN DANS LE

RÉSEAU AUDISTYA

Prothèse auditive remboursée par la Sécurité sociale pour les 20 ans et + non atteints de cécité**** 60 % 550 € / appareil (2 / an),

puis TM au-delà de la limite650 € / appareil (2 / an),

puis TM au-delà de la limite

Prothèse auditive remboursée par la Sécurité sociale pour les - de 20 ans ou 20 ans et + atteints de cécité**** 60 % 650 € / appareil 750 € / appareil

DENTAIRE SÉCURITÉ SOCIALE EFFICIENCE SANTÉ ÉVOLUTION


Inlay Onlay 70 % 50 % 120 %

PROTHÈSE DENTAIRE SÉCURITÉ SOCIALE MGEN HORS PROTOCOLE

MGEN DANS LE PROTOCOLE(1)

Couronne céramo-métallique ou céramo-céramique en fonction du type de dents : molaires ou incisives, canines, prémolaires (ICP) 70 % 161,25 €(2) 397,95 € (ICP)

195,15 € (molaire)

Couronne métallique en fonction du type de dents : molaires ou incisives, canines, prémolaires (ICP) 70 % 122,75 €(2)

195,15 € (molaire) 381,05 € (ICP)

330,35 € (ICP sans provisoire)

Prothèse amovible défi nitive résine (remboursée par la Sécurité sociale) 70 % 87,85 € (prothèse 9 dents) puis 15 € par dent supplémentaire jusqu’à 14 dents

Prothèse amovible transitoire (1 à 3 dents) 70 % 87,85 € puis 15 € par dent supplémentaire jusqu’à 14 dents

Bridge de base (2 piliers + 1 inter) 70 % 371,85 € (métal) ou 410,35 € (céramique)

954,35 € (métal) ou 1 000 € (céramique)

Adjonction d'un pilier de bridge supplémentaire 70 % 122,75 € (métal) ou 161,25 € (céramique) 110 €

Adjonction d'un intermédiaire de bridge supplémentaire 70 % 15 € 110 €

Couronne unitaire transitoire isolée, pilier et intermédiaire de bridge transitoire limité aux incisives, canines et prémolaires non pris en charge 31 € 50,70 € (couronne

transitoire)

Implantologie

Couronne défi nitive sur implant 70 % 122 € (limité à 2 couronnes sur 2 ans), puis TM au-delà

Implant dentaire (non remboursé par la Sécurité sociale) non pris en charge 250 € (2 implants sur 2 ans)

Orthodontie

Traitement actif d’orthodontie pris en charge par la Sécurité sociale 100 % 96,75 € 296,60 €

Traitement de contention - 1re année 100 % 80,62 € 109,15 €

Traitement de contention - 2ème année 70 % 80,62 €

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Le pacte Optique 10 / 10

DENTAIREL’accès aux meilleurs soins, près de chez vous

Avec votre mutuelle, vous accédez au réseau d’opticiens Optistya : agréés par MGEN, ce sont plus de 8 000 opticiens qui voient plus loin pour vous et vous font bénéfi cier d’une offre optique de qualité pour voir 10 / 10... y compris dans votre budget.

La qualité avant tout• Des verres de haute qualité et un très large choix

de montures de marque.

Des avantages tarifaires• Des tarifs encadrés garantissant un reste à charge nul

ou limité.• Des réductions sur la plupart des montures de marque.• Pas d’avance de frais.

Des services pratiquesL’accord en temps réel de MGEN sur le devis proposé par l’opticien. Le montant du reste à charge connu immédiatement.

MGEN, c’est un vaste réseau de chirurgiens-dentistes et de stomatologues implantés partout en France. MGEN facilite ainsi l’accès aux soins les plus innovants... tout en vous permettant de bénéfi cier d’une prise en charge privilégiée auprès des praticiens conventionnés : tiers payant, équipements à prix négociés, restes à charge limités...

Un accès aux soins facilitéLa proximité de 24 000 chirurgiens-dentistes et stomatologues (protocole dentaire) et de 580 centres dentaires conventionnés MGEN partout en France, soit près des 2/3 des praticiens dentaires.

Une couverture optimiséeDes tarifs encadrés, une prise en charge immédiate et sans avance de frais.

L’orthodontie revaloriséeQu’ils soient remboursés ou non par la Sécurité sociale, MGEN optimise la prise en charge des traitements d’orthodontie réalisés auprès des chirurgiens dentistes et stomatologues (protocole dentaire).

La prise en charge de l’implantologieLes frais liés aux actes d’implantologie, technique novatrice mais non remboursée par la Sécurité sociale, sont couverts par MGEN Filia.

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Un réseau au service du mieux entendre

Le réseau Audistya, ce sont plus de 3 400 audioprothésistes partenaires MGEN pour une audition sans défaut, à des coûts maîtrisés. Avec MGEN, vous bénéficiez ainsi d’une prise en charge pour vos solutions auditives, en complément de l’intervention de la Sécurité sociale.

• Un devis clair qui garantit la stricte transparence des tarifs.

• Des prix plafonnés qui permettent de maîtriser le reste à charge et une dispense d’avance de frais.

• 1 mois d’essai gratuit intégrant 4 séances de réglage de l’appareil auditif.

• Une garantie étendue à 4 ans en cas de panne.• Un kit d’entretien offer t pour l’achat de tout nouvel

appareil.

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Maîtrisez vos frais

HOSPITALISATION

ASSISTANCE MAIF

Incluse dans votre offre Effi cience Santé Évolution

MGEN vous permet d’accéder à l’un des plus importants réseaux d’établissements conventionnés en France. Une présence qui permet de vous faire bénéficier des dernières avancées médicales, de minimiser le reste à charge et de réduire l’avance de frais.

97 % des hôpitaux publics et 43 % des établissements privés sont conventionnés.

Avec l’assistance 24h sur 24 MAIF, vous bénéfi ciez de prestations intégrées dans vos garanties Effi cience Santé Évolution, si vous ou l’un de vos enfants bénéfi ciaires êtes immobilisé en cas d’accident ou de maladie non chronique. Vous soutenir en cas de coups durs, c’est aussi ça l’esprit MGEN.

• Réalisation des tâches ménagères (ménage, préparation des repas, entretien du linge) à concurrence de 20 heures, réparties sur 20 jours.

• Garde des enfants bénéfi ciaires de moins de 15 ans et accompagnement à l’école jusqu’à 30 heures réparties sur un mois.

• Remboursements des cours particuliers à domicile en cas d’immobilisation de vos enfants bénéfi ciaires, jusqu’à 3 heures/jour pour un montant maximum de 75 €/jour.

• Hébergement et déplacement d’un proche au chevet du malade, dans la limite de 300 €.

• Location d’un téléviseur dans la chambre d’hôpital pendant un mois maximum.

• Garde des animaux familiers pendant un mois maximum.

Les conditions et le détail des garanties fi gurent dans la notice d’information du contrat collectif d’assistance souscrit par MGEN Filia auprès de la MAIF.

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WWW.MGEN.FR Plus

qu’un simpleservice en ligne

Votre Espace personnel en ligne vous simplifie la mutuelle. Rapide à créer, consultable 24h sur 24... profi tez-en !

Consultez vos remboursementset vos relevés de prestations.

Mettez à jour vos coordonnées personnelles changement d’adresse, coordonnées bancaires…

Accédez à toutes les informations sur votre couver ture santé, vos garanties, l’adresse de votre section dépar tementale, ainsi qu’aux documents téléchargeables.

Contactez-nous en ligne grâce au formulaire de contact, avec la possibilité d’adresser des pièces jointes.

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Géolocalisez les professionnels de santé autour de vous

Praticiens dentaires (chirurgiens-dentistes omnipraticiens, orthodontistes, stomatologues), opticiens agréés Optistya, établissements de soins (cliniques, hôpitaux, centres de soins de suite et de réadaptation, centres de santé mutualistes), ostéopathes et audioprothésistes partenaires Audistya. Vous pouvez également effectuer une recherche précise par critères (lieu, nom, conventionnement, spécialité…).

Bon à savoir

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DES OFFRES EN EXCLUSIVITÉ POUR LES ADHÉRENTS MGEN

Avec MGEN, vous protégez plus que votre santé !Accéder à la propriété ou sécuriser l’avenir des siens, dans tous les moments importants de la vie, les offres MGEN vous accompagnent.

ASSURANCE EMPRUNTEUR FORFAITAIRE MGEN

Sécurisez l’acquisition d’un logement.

Exigée par les banques, l’Assurance emprunteur vise à prémunir le prêteur des risques de décès, de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie ou d’Incapacité Totale de Travail. Avec l’Assurance Emprunteur Forfaitaire MGEN, vous bénéficiez d’une prise en charge intégrale du prêt et d’une garantie si vous ne pouvez exercer votre profession.

RASSURCAP SOLUTIONS

Vos proches pourront-ils faire face en cas de décès ?

Pour les protéger et préserver leur niveau de vie, MGEN propose en partenariat avec MAIF, Rassurcap Solutions, une assurance décès qui garantit aux bénéficiaires le versement d’un capital ou d’une rente en cas de décès ou d’invalidité permanente absolue du souscripteur.

COMPLÉMENT AUTONOMIE MGEN

Un soutien exclusif pour les aidants et les aidés. Au-delà de l’indispensable soutien financier, Complément Autonomie MGEN propose un dispositif exclusif d’aides et de services personnalisés pour l’autonomie des personnes dépendantes, mais aussi le confort des proches en situation d’aidants. Une véritable avancée en matière d’autonomie !

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Prendre soin des siens, jusqu’à la fin.

S’organiser dès maintenant pour que vos proches n’aient pas à le faire plus tard : avec l’Assurance Obsèques Sollicitudes, MGEN facilite le financement de vos obsèques et/ou celles de votre conjoint. Vous disposez d’un capital pour couvrir vos frais d’obsèques et bénéficiez d’une assistance pour accompagner vos proches lors des nombreuses démarches administratives.

Vous souhaitez en savoir plus sur les offres MGEN ? N’hésitez pas à nous contacter !

Les conditions et le détail des garanties figurent dans les notices d’information relatives à chacune de ces offres.

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