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Guide pour la Normandie
Propositions d’actions régionales
Semaine de la sécurité des patients
Actualisation 2019
Action destinée aux :
Professionnelsdesanté Usagers
Cibles de l’action :
établissementsdesanté établissementsmédico-sociaux Soinsdeville
Facilité de mise en oeuvre de l’action :
Supportdeprésentation
Supportinformatiqueoumoyenshumains
Supportinformatique,moyenshumainsetmatériels
Lasemainedelasécuritédespatientss’inspiredela«patientsafetyweek»canadienne.DepuissacréationenFranceen2011,lecentred’appuipourlapréventiondesinfectionsassociéesauxsoins (CPias Normandie), France Assos Santé Normandie, l’observatoire des médicaments,desdispositifsmédicauxetdes innovations thérapeutiques (OMéDIT), lescentres régionauxdepharmacovigilance(CRPV de Caen et de Rouen),Qual’Va(réseaunormandqualitésanté)ainsiquel’ARS de Normandiepilotentcetévénementrégional.
Cette année, la 9ème édition de la semaine de la sécurité des patients (SSP) se déroulera du 18 au 22 novembre 2019, sur le thème« Les antibiotiques, ils sont précieux : utilisons-les mieux ! ».
Cetteopérationannuelledesensibilisationauprèsdesprofessionnelsdesantéetdesusagersestuntempsfortdeladynamiquerégionalepourcommuniquersurlasécurité des soinsetfavoriserledialogue soignant/soigné.
Cetteannée,lesétablissementsdesantéetmédico-sociauxsontinvitésàmettreenplacetoutesactionsdesensibilisationetdecommunicationenproximitédirectedespatientsetdesprofessionnelsdesantéconcernésqui leurparaîtraientpertinentes (colloques, journéesde travail,expositions,quiz,animationsd’ateliersetdestands,chambresdeserreurs,etc.).
LegroupedepilotagedeNormandiearéaliséceguidepourvousaideràlaconstruction d’un programme pour la SSP 2019.Ceguiderecensedesactionsexistantesenlienaveclasécuritédespatients,unfocusestfaitenpremièrepartiedudocument.
2
Facilité de
mise en
œuvre
Action destinée Cibles de l’action
FOCUS ANTIBIOTIQUES
Outils de sensibilisation à la préservation des antibiotiques 5
Film analyse de scénario « C’EHPAD toujours une infection urinaire » 6
Fiche d’aide au diagnostic d’infection urinaire du sujet âgé 7
Fiche découverte des actions OMéDIT 8
Outil « Never events » 9
Déclarer un effet indésirable ou une dépendance 10
Catalogue sur l’Hygiène des mains 11
Outil Interruption de tâches 12
Oser parler à son médecin et à son pharmacien 13
Serious game « Prise en charge médicamenteuse » 14Grille d’entretien avec les patients sur l’identitovigilance 15
La chambre des erreurs en parcours immersif à 360° 16Mettons en scène nos erreurs 17La chambre des 7 erreurs 18Scénarios de chambre des erreurs - Domicile des erreurs 19
Rallye en santé mentale 20
Analyse de scénarios à partir d’un film erreurs - HAD 21
Outils « Interruption de tâches » 22
Le jeu des lois 23
Analyses de scénarios ailleurs-ici 24
Jeu de rôle 25
Puzzle 26
Quiz à thèmes 27
Plus d’informations 28
SommairePréparer la semaine 4
Page
Préparer la semaine étape n° 1 - Constituez l’équipe projet et identifiez les personnes ressourcesChoisissez les membres de l’équipe projet selon leurs intérêts dans le domaine de la sécurité despatients.Lespersonnesincontournables:unreprésentantdeladirection,unreprésentantduservicecommunication(s’ilexiste),leresponsablequalité/risquedel’établissement,lecoordonnateurdelagestiondesrisquesassociésauxsoins,leresponsabledumanagementdelapriseenchargemédicamenteuse,unreprésentantdelacommissionmédicaled’établissement,unreprésentantdesusagers.Définissezbienlerôledechacun:quirédigeralesrelevésdedécisions,quiprépareralesordresdujour,quiinviteralesmembresdel’équipeprojetauxréunions...
étape n° 2 - Choisissez les actions à mettre en placePourvousaideràbienchoisir,vouspouveznotamment:
-consulterlesrétrospectivesdesannéesprécédentessurlesiteInternetduMinistèredelasantéhttp://social-sante.gouv.fr/SSP,
-prendreencomptevosrésultatsdecertification/évaluation.Communiquez le plus tôt possible auprès des professionnels et des représentants des usagers del’établissement:mails,articlesdans le journal interne, informationssur l’Intranetet lesite Internetdel’établissement...
étape n° 3 - Planifiez votre semaine
Actions S-10 S-9 S-8 S-6 S-4 S-2 S-1 S0 S+2Réunionsdel’équipeprojet X X X X X XIdentifiez le périmètre de l’action(établissement,service...). X
Sollicitez les personnesressources. X
Adaptezlaméthodologie. X XDéfinissezetmettezenoeuvre leplan de communication (patients,professionnels,instances...).
X X X X X X
Réservezlasalle,lematériel... XAssurez-vous de la mise àdispositiondeslieuxetdesaspectstechniques.
X
Adaptez et reprographiez lesdocumentsutiles. X X X
Réalisezunretourd’expériences.
étape n° 4 - évaluez et valorisez le travail-Réalisezeninternelebilandelasemaineetfaitesunretourauxprofessionnelsetauxreprésentantsdesusagersquiontparticipéauxactions.
-Auniveaurégional, retrouvez lesprogrammesdesétablissementssur lesitede l’ARSNormandieafindefaireconnaîtreetpartagervotreexpériencedanslecadredelasemainedelasécuritédespatients.
-Auniveaunational,lesactionsdeséditionsprécédentessontvaloriséesparunemiseenlignesurlesiteduministèrechargédelasantéviaunecartedeFranceinteractive:www.sante.gouv.fr/ssp.
4
5
Descriptif
Dans le cadre d’un groupe de travail interrégional associant desreprésentants d’usagers et des professionnels de la prévention desinfectionsassociéesauxsoinsdesrégionsBretagne,NormandieetPaysde laLoire,différentsoutilsd’informationetdecommunicationontétéélaboréssurlethème« Antibiotiques bien utilisés : tous concernés ! »,aveclesoutiendesOMEDITdeNormandie,BretagneetPaysdelaLoire,enpartenariataveclaSpilf,laFHFetleLien.àl’occasiondel’édition2019delaSSP,dontlefocusestfaitcetteannéesurlathématique« Les antibiotiques, ils sont précieux, utilisons-les mieux »,cesoutilsdesensibilisationdetouslespublicsàlapréservationdesantibiotiquesvoussontproposéssur lesiteduCPiasNormandie,pourunusagelibreetsansmodération!
Liste des outils
Affiche« Antibiotiques bien utilisés : tous concernés ! »Plaquette« Les antibios : quand il faut, comme il faut, juste ce qu’il faut ! »Vidéo« Antibiotiques bien utilisés, tous concernés ! »
éléments pratiques
Ces outils pour favoriser le dialogue entre patients, usagers etprofessionnelsdesantésurlesujetdubonusagedesantibiotiquessonttéléchargeables sur: www.cpias-normandie.org/protocoles-documents/documents/documents,2938,3289.html
Ilestsuggéréquedanslesétablissementsdesanté,lacommissiondesantibiotiquesassociéeauréférentantibiotiquesetàl’équiped’hygièneserapprochentdesreprésentantsdesusagerspourconvenirensembledeladiffusiondumessage.
Lecentrenormanddeconseilenmatièred’antibiothérapie(NormAntibio)estàdispositiondesprofessionnelsdesanté,dulundiauvendredide9hà18hau0784411886/www.normantibio.fr
Personnes ressources CPias Normandie - [email protected] de Caen (02 31 06 51 51)FranceBorgeyLilianeHenryPascalThibonSite de Rouen (02 32 88 68 77)LaurenceGuetIsabelleRoland
Outils de sensibilisation à la préservation des antibiotiques
FOCUS ANTIBIOTIQUES
6
Descriptif
L’OMEDIT Normandie propose un film d’analyse de scénario« C’EHPAD toujours une infection urinaire »surlapriseenchargedes infections urinaires en EHPAD. Ce film met en situation uneerreurprincipale,deserreurssecondairesetdesfacteurscontributifs.L’objectifestd’analyserenéquipeunproblèmesurvenu«ailleurs»demanièredéculpabiliséeenincitantàréaliserdesanalogiesavecleur propre pratique «ici». Les équipes visionnent un premier film«version avec erreurs», analysent ces évènements accompagnéspar un binôme d’animation puis visionnent une seconde version«corrigée».L’équipeproposeensuitedesactionsen lienavec lesévènementsanalysés.
Liste des outils-Filmavecerreurs-Filmcorrigé-Guided’analysedesfilmsaveclagrillederecueildel’OMEDIT
éléments pratiques Outilsdisponiblessurlesitedel’OMEDITNormandie
Personnes ressourcesOmédit Normandie - [email protected]élineBougléAlbaneCherelEulalieDelbendeMarieLefebvreCaussinDoreyaMonzatSitedeCaen:0231709521-SitedeRouen:0232889281
Film analyse de scénario « C’EHPAD toujours une infection urinaire »
FOCUS ANTIBIOTIQUES
7
Descriptif
L’infectionurinaireestuneinfectionfréquente,sondiagnosticestcomplexenotammentchezlapersonneâgéecarlasymptomatologieestfrusteouatypique.UnECBUpositifnepermetpasdedistinguerunecolonisation,fréquentechezlapersonneâgée,d’unevéritableinfectionnécessitantuntraitementantibiotique.L’enjeudecedocumentestd’aideraudiagnosticde l’infectionurinaireenladistinguantd’unesimplecolonisationpourneréserverletraitementantibiotiquequ’auxseulesinfections.Lesobjectifssontàlafoisdelimiterl’émergence d’une flore bactérienne résistante et de limiter les effetssecondairesd’untraitementantibiotiqueinapproprié.
Liste des outils DocumentpapierformatA5.
éléments pratiques
Documenttéléchargeableetimprimablesur:www.cpias-normandie.org/documents-protocoles/protocoles/soins/soins,2956,3318.html. Rubrique Infections urinaires puis Démarche diagnostique d’une infection urinaire chez le sujet âgé(février2016).
Personnes ressources CPias Normandie - [email protected] de Caen (02 31 06 51 51)FranceBorgeyLilianeHenryPascalThibonSite de Rouen (02 32 88 68 77)LaurenceGuetIsabelleRoland
Fiche d’aide au diagnostic d’infection urinaire du sujet âgé
FOCUS ANTIBIOTIQUES
Fiche découverte des actions OMéDIT
FOCUS ANTIBIOTIQUES
PACA - Corse
Nouvelle Aquitaine
Guadeloupe
Centre-Val de Loire
Bretagne
Pays de la Loire
Rés Le réseau des OMéDITs
Les OMéDITs régionaux s’associent pour partager leurs outils et leur expertise du Bon usage des Antibiotiques
Normandie
Cliquez sur les bulles pour accéder
aux outils
Bourgogne - Franche-Comté
Ile de France
Grand Est
Retrouvez des exemples d’actions du réseau des OMéDIT.•OMéDITBourgogne-Franche-Comté
www.bourgogne-franche-comte.ars.sante.fr/boite-outils-ssp•OméditBretagne
www.omeditbretagne.fr/lrportal/accueil/qualite-securite-vigilance/semaine-securite•OméditCentre-ValdeLoire
www.omedit-centre.fr/portail/pratiques-et-usages,573,1235.html?TSC_mode=catalog&TSC_T=Parcours%20patient&TSC_source=search&TSC_ST=Lutte%20contre%20l%27antibiorésistance
•OméditGrandEstwww.omedit-grand-est.ars.sante.fr/ssp-2019-les-antibiotiques-ils-sont-precieux-utilisons-les-mieux
•OméditIle-de-Francewww.omedit-idf.fr/juste-prescriptionbon-usage/infectiologie/bon-usage-des-antibiotiques-en-ehpad/
•OméditNormandiewww.omedit-normandie.fr/evenements-formations/evenements/semaine-de-la-securite-des-patients/semaine-de-la-securite-des-patients,2544,2924.html
•OméditNouvelleAquitaineGuadeloupewww.omedit-nag.fr/page/la-semaine-de-la-securite-des-patients-mobilisons-nous
•OméditPACA-Corsewww.omeditpacacorse.fr
•OméditPaysdelaLoirewww.omedit-paysdelaloire.fr/fr/bao/baoantibiotiques
8
Descriptif
L’ANSM(AgenceNationaledeSécuritédumédicamentetdesproduitsdesanté)aéditéen2012unelistede12«évènementsquinedevraientjamais arriver»: les Never Events (NE). Cette liste identifie desévènementsfréquentset/ouàrisquedeconséquencesgravespourlespatients,pourlesquelsleContratdeBonUsageetlesexigencesde la certification des établissements de santé V2014 imposent lamiseenplaced’actionsdecommunicationetdeprévention.
L’OMEDITet leCHUdeRouenontélaboréun fasciculeau format«poche»destinéauxprofessionnelsdesantéhospitaliersreprenantdesinformationsclésconcernantces12NE,ainsiquedesmoyensdeprévention,àdestinationdel’ensembledesprofessionnelsdesantéetlesmessagesàtransmettreauxpatients.
Liste des outils
Cetoutilvisuelàbutpédagogiquecomporte13fichesrecto-verso:1 fiche reprenant les règlesgénéralesdesécurisationde lapriseenchargemédicamenteusedont la règledes5B,et 1 fichepourchaque NE. Chaque fiche est rédigée suivant le même modèle,selon5grandsthèmes:laconséquenceprincipaleduNE,lesidéesreçues,lesinformationsessentiellesdeprévention,récupérationet/ouatténuationdurisqueàdestinationd’unepartdesmédecinsetpharmaciens,etd’autrepartdesinfirmières,etenfinlesinformationsàdonnerauxpatientspourlapréventiondeceserreurs.Chacunedecescatégoriesd’informationestreconnaissablegraphiquementgrâceàunjeud’icônes.
éléments pratiques
OutildisponiblesurlesiteInternetdel’Oméditwww.omedit-normandie.fr/boite-a-outils/never-events/never-events,2798,3177.htmlansm.sante.frOutil «formatdepoche»adressépar voiepostale sur demande :ars-normandie-direction-appui-performance@ars.sante.frOutilducentreHenriBecquerelsurwww.omedit-normandie.fr/media-files/7728/vdef68043_never_events_becquerel_-4425.pdfE-learning sur www.omedit-normandie.fr/boite-a-outils/e-learning/espace-e-learning-never-events,2570,2946.html
Personnes ressourcesOmédit Normandie - [email protected]élineBougléAlbaneCherelEulalieDelbendeMarieLefebvreCaussinDoreyaMonzatSitedeCaen:0231709521-SitedeRouen:0232889281
Outil « Never events »
9
Descriptif
Uneafficheestmiseàdispositionafindesensibiliserlespatientscommelesprofessionnelsdesantésurl’utilitédedéclareruneffetindésirable, ou une dépendance liée à un médicament, ou undétournementd’usagedemédicament.
Ladéclarationest indispensablepuisqu’elle permetdeprévenir,d’identifier,d’évalueretdecorrigerlasurvenued’effetindésirablemédicamenteux,aprèscommercialisation.Déclarerpermetaussid’évaluerlepotentield’abusetdedépendance.
Depuis mars 2017, la déclaration est facilitée par le portail duministère.
Lesprofessionnelsdesantéou lesusagerspeuventsignalerenquelquesclicsauxautoritéssanitairestoutévénementindésirablesurlesitesignalement-sante.gouv.fr,dontleseffetsindésirables,incidents ou risques d’incidents liés aux produits de santé ainsiquelesdépendances,oudétournementd’usage.
Liste des outilsAffiches«Déclareruneffetindésirableouunedépendance».Flyers.
éléments pratiques Documentsdisponiblessurlesitedel’ARSdeNormandie.www.normandie.ars.sante.fr/semaine-de-la-securite-des-patients-1
Personnes ressources Centres régionaux de pharmacovigilance de [email protected]
addictovigilance@chu-caen.fr-0231064460MarineAroux-pharmacovigilance@chu-rouen.fr-0232889079
Déclarer un effet indésirable ou une dépendance
10
DescriptifCatalogueproposantplusieursoutils ludiquesetpédagogiques,pourdesactionsdesensibilisationsetdepromotiondel’hygiènedesmains,mesureessentielledepréventiondesinfectionsassociéesauxsoins.
Liste des outils
Outils de communication/information: affiches humoristiques, setsde table, marque-pages, concours de slogans pour l’utilisation dessolutionshydro-alcooliques,messagespourporte-clés,vidéos...Outilspédagogiques:jeuxpoursetsdetable,boitesdepétriàafficherou à mettre en place en interne avec un laboratoire, fabrication ducaissonpédagogique,jeudulabyrinthe,afficheetplaquette«Hugo»,quizzdemiseensituationhygiènedesmainssoignant/patient/résident...www.cpias-normandie.org/protocoles-documents/documents/documents,2938,3289.html
éléments pratiques CataloguedisponiblesurlesiteduCPiasNormandie.www.cpias-normandie.org
Personnes ressources CPias Normandie - [email protected] de Caen (02 31 06 51 51)FranceBorgeyLilianeHenryPascalThibonSite de Rouen (02 32 88 68 77)LaurenceGuetIsabelleRoland
Catalogue sur l’hygiène des mains
11
Descriptif
L’interruptiondetâcheestunfacteur favorisant lasurvenued’erreuroud’événementindésirable.Aumomentdel’administration,uneinterruptiondetâchepeutconduireàuneerreurd’administration,unoublid’administrationou une mauvaise traçabilité de l’administration. La Haute autorité desanté (HAS)metàdispositiondesoutils pour sensibiliseret limiter lesinterruptionsdetâcheaucoursdel’administrationdesmédicaments.
Liste des outils
Pour lesétablissementsdesantésouhaitant initierunedémarcheetdesactionspourréduirel’occurencedesinterruptionsdetâche,laHASmetégalementàdispositionunkitd’audit.CetoutilHAS,cléenmain,comprendunegrilled’observation,unefichededébriefingenéquipeetunquestionnairepatient.Ilestaccompagnéd’unguided’utilisationainsiquetouslessupportsnécessairesausuividuprojet(présentationaux équipes du projet, présentation des résultats...). L’OMEDIT deNormandie accompagne les établissements souhaitant initier cettedémarche.Plusieursoutilsd’établissementsayantinitiécettedémarcheenrégionsontmisàdisposition.
éléments pratiques
Ces outils de sensibilisation nécessitent l’organisation de sessionsavecmiseàdispositiondematérielaudiovisuel.Pourlesprofessionnelsintéressésparlekitd’audit,serapprocherdel’OMEDITNormandie.Outilsdisponiblessurlessitesde:-laHAS:www.has-sante.fr/jcms/c_2618396/fr/interruptions-de-tache-lors-de-l-administration-des-medicaments- l’OMEDIT Normandie : www.omedit-normandie.fr/boite-a-outils/interruption-de-taches,2755,3138.html- l’OMEDIT Pays de la Loire : www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/securisation/ssp/
Personnes ressourcesOmédit Normandie - [email protected]élineBougléAlbaneCherelEulalieDelbendeMarieLefebvreCaussinDoreyaMonzatSitedeCaen:0231709521-SitedeRouen:0232889281
Outil « Interruption de tâche »
12
Descriptif
Un patient qui communique avec les soignants et n’hésite pas àleur poser des questions contribue activement à réduire le risqued’évènements indésirables liés à ses soins. En parlant avec sonmédecin,sonpharmacien,desmalentendusetdeserreurspeuventêtreévités.Toutestimportant:l’orthographedevotrenom,vosproblèmesdesanté,unchangementdemédicament, leseffets inattendusquevousressentez,etc.Pourfacilitersonimplication,laHASpubliedesbrochuresd’informationdestinéesauxpatients.
Liste des outils
Brochuresetaffichesdestinéesauxpatientswww.has-sante.fr/portail/jcms/c_1695997/fr/oser-parler-avec-son-medecinwww.has-sante.fr/portail/jcms/c_1761963/fr/parler-avec-son-pharmacien
éléments pratiques OutilsdisponiblessurlesiteInternetdelaHASwww.has-sante.fr
Personnes ressources Haute autorité de santé (HAS)www.has-sante.fr
Oser parler à son médecin et à son pharmacien
13
Descriptif
Aprèslesactesinvasifsetlesinfectionsliéesauxsoins,lesmédicamentssont la troisième cause d’évènements indésirables graves (EIG) :60.000à130.000parandont15.000à60.000sontévitables(enquêteENEIS).CesEIGsontfavorisésparlafragilitéetlecomportementdupatient.Prèsd’1EIGsur2ousur3estévitable.PrévenirlasurvenuedecesEIGestunenjeumajeurpourlasécuritédessoins.L’OMEDITenlienaveclecentreHenriBecquerel,leCHUdeRouen,leCHUdeCaenetl’ADIPHproposentpourlasemainedelasécuritédes patients plusieurs univers de simulation «serious game» sur lethèmedelapriseenchargemédicamenteuse.
Liste des outils
L’OMEDITNormandieproposeplusieursoutils:-Unechambredepatientvirtuelle,unblocopératoireetundomicile
patient dans le cadre d’une prise en charge en établissementd’hospitalisationàdomicile(HAD),unesalled’accouchement.
-Unechambredeserreursenparcoursimmersifà360°enréanimationnéonatale..
éléments pratiquesCesoutilssontdisponiblessurlesitedel’OMEDITdeNormandie:www.omedit-normandie.fr/boite-a-outils/gestion-des-risques/chambre-des-erreurs/chambre-des-erreurs,3351,3927.html
Personnes ressources Omédit Normandie - [email protected]élineBougléAlbaneCherelEulalieDelbendeMarieLefebvreCaussinDoreyaMonzatSitedeCaen:0231709521-SitedeRouen:0232889281
Serious Game « Prise en charge médicamenteuse »
14
Descriptif
Nombredepatientsnesoupçonnentpaslesrisquesliésauxproblèmesd’identitovigilance.Lepatientpeutêtreunacteurmajeurpourrenforcersasécuritévis-à-visdecettethématique.Lesmembresdelacelluled’identitovigilanceontcrééunegrilled’entretien.Lessoignantspeuventainsiinterrogerlespatientsdanslessallesd’attente.
Liste des outils
Grille servant de support à l’entretien, à personnaliser par lesétablissements et à imprimer. Disponibles en format PDF sur lesite de l’ARS. Les établissements doivent se rapprocher de leurservice informatiquepour faire transformer lesoutilsPDFen formatexploitable.Attention,pensezàajouterenbasdepagelesmentionsvis-à-visdelaCNIL,sivousutilisezcesupport.
éléments pratiques Exploitationdesdonnéesfaiteparlesétablissements.
Personnes ressources Centre Henri [email protected] PARAIN - [email protected] (en cas de difficultépourtransformerlesdocumentsenformatexploitable)MmeLEMOAL
Grille d’entretien avec les patients sur l’identitovigilance
15
Descriptif
Ceseriousgameestbasésuruneinnovationtechnologique:lavidéoà360°.Lachambredeserreursmédicamenteusesseveutêtreunoutilpédagogique et ludique. L’intérêt de la virtualiser est de s’affranchirtotalementdescontrainteslogistiques:•Plusbesoinde trouverun lieuphysiquepourmettreenscène les
erreursavecunlit,unmannequin…etd’enorganiserlesvisites.•Plusbesoindes’assurerqueleserreurssonttoujoursvisiblesetn’ont
pasétédéplacéesoumodifiéespardesvisiteursprécédents…
Contrairementàlachambredeserreurs«réelle»,leserreursseglissentuniquementdanslecircuitdumédicament.Lebutestderepérerlessituationsàrisqued’erreurdanscecircuitetsavoirleséviter.
Tous les acteurs de soins impliqués dans le circuit du médicamentpeuventyparticiper:•Médecinsetinternesenmédecine•Pharmaciensetpréparateursenpharmacie•IDE,élèvesIDEetcadresdesanté
Liste des outils Lachambresesitueàcetteadresse:http://www.adiph.org/VR/chambre_erreurs/
éléments pratiques Nécessiteunordinateuréquipéd’unnavigateurrécentetconnectéàInternet.
Personnes ressources Agnès Bobay Madic, présidente de l’association pour le digital etl’informationenpharmacie(ADIPH)[email protected]
La chambre des erreurs en parcours immersif à 360°
16
Descriptif
Unedizainedefilmsàdestinationdeprofessionnelsdesantéavecmiseensituationd’uneerreurprincipale,dedommagesassociésauxsoins,defacteurscontributifsetd’absencedebarrièresquiauraientpu éviter cet évènement. Les équipes analysent ces évènementsaccompagnésparunbinômed’animationquiaunkitd’animationetlesréponsespourchaquefilm.
L’analysedescenariocliniqued’un(presqu’)accidentviseà:oaideràleurmaîtrise,oaméliorerlaculturedesfacteurscontributifsetmesuresbarrières,opromouvoirletravailenéquipe.
Liste des outils
10filmsd’analysedescénario:-EHPAD-Pédiatrie-Urgences-Handicap-SSR-Chirurgie-PCA-AnticoagulantPourl’édition2019delaSSP,l’OMEDITdeNormandieproposedeuxnouveauxfilms,l’unsurlesopiacés,l’autresurlesantivitaminesK.
éléments pratiquesOutilsdisponiblessurlesitedel’OMEDITNormandie:www.omedit-normandie.fr/boite-a-outils/gestion-des-risques/films-analyse-de-scenario/et-si-on-mettait-en-scene-noserreurs,2186,2392.html
Personnes ressources Omédit Normandie - [email protected]élineBougléAlbaneCherelEulalieDelbendeMarieLefebvreCaussinDoreyaMonzatSitedeCaen:0231709521-SitedeRouen:0232889281
Mettons en scène nos erreurs
17
Descriptif
Lachambredeserreursestunoutildesimulationensantéquifavorisel’acquisition d’une culture de sécurité partagée par l’ensemble desprofessionnels,desétablissementsdelarégionainsiquedesusagersetcontribueàl’améliorationdespratiquesprofessionnelles.
Dans cette chambre se sont glissées des erreurs destinées auxprofessionnelsdesantémaisaussispécifiquementauxusagers!
Liste des outils
Unkitcléenmaincomposéde:-unsoclecommunàtouslesétablissementsde7erreurspour les
usagerset7erreursdepluspourlesprofessionnelsdesantéselon3thématiques:produitsdesanté,hygiène,identité,
-lamodélisationdelachambre,-unelistedematérieletdemoyens,-desoutilspratiques:prescription,questionnairetype...-desoutilsdecommunication:affiches,flyer,étiquettes...- un fichier Excel pour l’exploitation des résultats de chaque
établissementnécessaireàlaréalisationd’unbilanrégional.
éléments pratiques
Chambred’unpatientoureconstitution.Questionnairesetstylos.Kitdisponiblesurlesitedel’OMEDITdeNormandie:www.omedit-normandie.fr/boite-a-outils/gestion-des-risques/chambre-des-erreurs/chabre-des-erreurs,3351,3927.html
Personnes ressourcesOmédit Normandie - [email protected]élineBougléAlbaneCherelEulalieDelbendeMarieLefebvreCaussinDoreyaMonzatSitedeCaen:0231709521-SitedeRouen:0232889281
La chambre des 7 erreurs
18
Descriptif
Mise en scène d’une chambre / domicile des erreurs à partir d’unscénarioetd’unelisted’erreursdéfinis.Lesparticipantsidentifientleserreursdissimuléesdanslachambreetreçoiventuneinformationsurlesbonnespratiquesetrecommandations.Desscénariossontproposéspourdifférentssecteurs:MCO/SSR,HAD,santémentaleetEHPAD.Cible:touslesprofessionnels,étudiants,usagers.
La participation se fait de préférence en équipes (tous profils confondus) constituées pour l’occasion.
Liste des outils
Unkitcomposéde:-unprotocoledemiseenœuvre(scénario,méthodologie,conditionsdeparticipation),-unelistedeserreursaveclematérielnécessaire,-uneficheaveclescorrectionsetbonnespratiques,-unbulletindeparticipation,-unmodèled’attestationdeparticipation.
Miseàdispositiond’uneplateformepourlasaisiedesrésultats(sous condition d’accès).
éléments pratiquesChambre/domiciledepatientourésidentreconstituéeavecunmannequin.
Cekitestdisponiblesurdemande.
Personnes ressources Qual’Va - Réseau normand qualité santéAuré[email protected]
Scénarios de chambre des erreursDomicile des erreurs
19
Descriptif
Rallyebasésurunparcoursdepatient,àpartird’unscénarioetd’unelisted’erreursdéfinis.Lesparticipantsidentifientleserreursàchaqueétapeduparcours,répondentàdesquizzetreçoiventuneinformationsurlesbonnespratiquesetrecommandations.
DesscénariossontproposéspourlessecteursMCO/SSRetHAD.
Cible:touslesprofessionnels,étudiants,usagers.
La participation se fait de préférence en équipes (tous profils confondus) constituées pour l’occasion.
Liste des outils
Unkitcomposéde:-unprotocoledemiseenœuvre(scénario,méthodologie,conditionsdeparticipation),-uneaffichepourcommuniquersurleprojet,-deslivrets«questions-réponses»pourchacunedes3étapes,-unfascicule«Toutsavoirsurlagale»(CPias)-unefiched’émargement,-unbulletindeparticipation,-unmodèled’attestationdeparticipation,-unefichesynthèse«7pointscléspourréussir».
Miseàdispositiond’uneplateformepourlasaisiedesrésultats(sous condition d’accès).
éléments pratiquesParcourspatientsurleterrainoureconstitué.
Cekitestdisponiblesurdemande.
Personnes ressources Qual’Va - Réseau normand qualité santéAuré[email protected]
Rallye en santé mentale
20
Descriptif
Méthodeludiqued’évaluationdespratiquesprofessionnelles.
Lesparticipantsvisualisentunfilmreconstituantdessituationsàrisquesdéjà produites, identifient collectivement les erreurs et analysent leursurvenue.
DesscénariossontproposéespourlessecteursMCO/SSRetHAD.
Cible:touslesprofessionnels,étudiants,usagers.
La participation se fait de préférence en équipes (tous profils confondus) constituées pour l’occasion.
Liste des outils
Unkitcomposéde:-unprotocoledemiseenœuvre(scénario,méthodologie,conditionsdeparticipation),-unscénariofilméoumoduleinteractif,-unbulletindeparticipation,- une fiche Correction au regard des bonnes pratiques etpréconisations,-unmodèled’attestationdeparticipation,-unefichesynthèse.
éléments pratiques Cekitestdisponiblesurdemande.
Personnes ressources Qual’Va - Réseau normand qualité santéAuré[email protected]
Analyse de scénarios à partir d’un film erreurs - HAD
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Outils « Interruption de tâches »
Descriptif
L’interruptiondetâcheestunfacteur favorisant lasurvenued’erreuroud’événementindésirable.Aumomentdel’administration,uneinterruptiondetâchepeutconduireàuneerreurd’administration,unoublid’administrationou une mauvaise traçabilité de l’administration. La Haute autorité desanté (HAS)metàdispositiondesoutils pour sensibiliseret limiter lesinterruptionsdetâcheaucoursdel’administrationdesmédicaments.
Liste des outils
Filmsd’analysedescénario.
Caspratiques.
Pour les établissements de santé souhaitant initier une démarche etdesactionspourréduirel’occurrencedesinterruptionsdetâche,laHASmetégalementàdispositionunkitd’audit.CetoutilHAS,cléenmain,comprendunegrilled’observation,unefichededébriefingenéquipeetunquestionnairepatient.Ilestaccompagnéd’unguided’utilisationainsiquetouslessupportsnécessairesausuividuprojet(présentationauxéquipesduprojet,présentationdesrésultats…).L’OMEDITdeNormandieaccompagnelesétablissementssouhaitantinitiercettedémarche.
éléments pratiques
Ces outils de sensibilisation nécessitent l’organisation de cessionsavecmiseàdispositiondematérielaudiovisuel.
Pourlesprofessionnelsintéressésparlekitd’audit,serapprocherdel’OMEDITdeNormandie.
Outilsdisponiblessur:www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2618396/fr/interruptions-de-tache-lors-de-l-administration-des-medicamentswww.omedit-normandie.fr/boite-a-outils/gestion-des-risques/interruption-de-taches/interruption-de-taches,2261,2480.html
Personnes ressourcesOmédit Normandie - [email protected]élineBougléAlbaneCherelEulalieDelbendeMarieLefebvreCaussinDoreyaMonzatSitedeCaen:0231709521-SitedeRouen:0232889281
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Descriptif
Lacertification imposequepatientsetprofessionnelssoient informéssurlesdroitsdespatients.LecentreHenriBecquerelacrééunjeudel’oiedestinéauxpatientsetauxprofessionnelssurce thème.Le jeucomporte43questions/réponsessurlesdroitsdespatients:-J’aibesoindesoins-Jesuisacteurdemasanté-Jem’informesurlaqualitédessoins-Jem’informesurlabientraitance-Jem’informesurlafindevie-Jefaisvaloirmesdroits
Liste des outils
-UndocumentExceloùfigurentlesquestions/réponses(attentionàpersonnaliserlesréponsesselonl’établissement).
-Jeudefichesquestionaurecto/réponsesauversoaveccodecouleurenfonctionduthème,àpersonnaliser,imprimeretplastifier.
-Plateaudu jeuàpersonnaliseravec le logode l’établissement,àimprimerenA3etàplastifier.
éléments pratiques
Documentsàpersonnaliser,imprimeretplastifier,disponiblesenformatPDFsur lesitedel’ARS.LesétablissementsdoiventserapprocherdeleurserviceinformatiqueouleurservicecommunicationpourfairetransformerlesoutilsPDFenformatexploitable.
Personnes ressources Centre Henri [email protected] PARAIN - [email protected] (en cas de difficultépourtransformerlesdocumentsenformatexploitable)MmeLEMOAL
Le jeu des lois
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Descriptif
Méthoderapidederetourd’expérience.
Le scénario décrit un accident, un accident, un presqu’accident ouune «échappée belle» survenu dans un établissement («ailleurs»),présentéàuneéquipepluriprofessionnellepotentiellementexposéeaumêmerisqueapriori(«ici»).àl’issuedel’analysedespratiquesetdelaprobabilitédesurvenuedecetévènement,l’équipeidentifiedesmesures«barrières»adaptéespourprévenircerisqueapriorietplanifieleurmiseenplace.
DesscénariossontproposéspourlessecteurssantémentaleetMAS.
Cible:touslesprofessionnels,étudiants,usagers.
La participation se fait de préférence en équipes (tous profils confondus) constituées pour l’occasion.
Liste des outils
Unkitcomposéde:-unscénario-unguided’animation-uncompterendud’analysedescénario-desaffichesd’annoncedelaréuniond’analysedescénario-unefeuilledeprésence-undiaporamapourguiderl’analyse-unquestionnairedesatisfaction.
éléments pratiquesSéanced’animationde1heure.
Cekitestdisponiblesurdemande.
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Analyses de scénarios ailleurs-ici
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Descriptif
Principe du théâtre d’improvisation, permettant la création d’une bulled’échangesurlespratiques.
Lessaynètesimproviséesparlesparticipantsintroduisentunrappelsurle savoir être et le savoir-faire des professionnels travaillant dans lesstructuresdetypeEHPAD.Ellessontl’occasiondefaireunrappelsurlesrecommandationsdebonnespratiques.
DesscénariossontproposéspourlessecteursEHPADetMAS.
Cible:touslesprofessionnels,étudiants,usagers.
La participation se fait de préférence en équipes (tous profils confondus) constituées pour l’occasion.
Liste des outils
Unkitcomposéde:-unprotocoledemiseenœuvre-unelistedesaynètesetdesrecommandations-unelistedessituationsàimproviseretdesrôlesàdécouper-unbulletindeparticipation-uneattestationdeparticipation-unefichesynthèse«10pointscléspourréussirleprojet».
Mise à disposition d’une plateforme pour la saisie des résultats (sous condition d’accès).
éléments pratiques Cekitestdisponiblesurdemande.
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Jeu de rôle
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Descriptif
Lesparticipantss’interrogentsur les règlesdebonnespratiquesd’unethématiquedéfinie.Leursréponsespermettent,commepourunpuzzle,dereconstituerenéquipeunschémarécapitulatif.
Les thématiques abordées concernent les secteurs MCO, SSR, HAD,Santémentale,Parcoursfemmeenceinte,EHPADetMAS.
Cible:touslesprofessionnels,étudiants,usagers.
La participation se fait de préférence en équipes (tous profils confondus) constituées pour l’occasion.
Liste des outils
Unkitcomposéde:-unprotocoledemiseenœuvre-unguided’animation-unbulletindeparticipation-unplateau«questions»-despièces«réponsesvraies»-despièces«réponsesfausses»-unefichequestions/réponses-uneattestationdeparticipation
Mise à disposition d’une plateforme pour la saisie des résultats (sous condition d’accès).
éléments pratiques Cekitestdisponiblesurdemande.
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Puzzle
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Descriptif
Lesparticipantsévaluent leurspratiquessurplusieursthématiques.Enutilisantcettetechniquerapide,cohérenteetobjective,lamémorisationdes connaissances et des règles de bonnes pratiques est facilitée autraversd’unmoyenludiqueetd’unerecherchederéponsesenéquipe.
Les thématiques abordées concernent les secteurs MCO, SSR, HAD,Santémentale,EHPADetMAS.
Cible:touslesprofessionnels,étudiants,usagers.
La participation se fait de préférence en équipes (tous profils confondus) constituées pour l’occasion.
Liste des outils
Unkitcomposéde:-unprotocoledemiseenœuvre-unquizetlivretderéponsesurlesthématiquesabordées.
Mise à disposition d’une plateforme pour la saisie des résultats (sous condition d’accès).
éléments pratiques Cekitestdisponiblesurdemande.
Personnes ressources Qual’Va - Réseau normand qualité santéAuré[email protected]
Quiz à thèmes
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Plus d’informationsObservatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques (OMéDIT)www.omedit-normandie.fr
Centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins (CPias Normandie)www.cpias-normandie.org
France Assos Santé Normandie normandie.france-assos-sante.org
Qual’Va (Réseau normand qualité santé)www.qualva.org/
Centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV)[email protected]@chu-rouen.fr
Agence régionale de santé de Normandie (ARS)www.ars.normandie.sante.fr
Ministère des affaires sociales et de la santéwww.sante.gouv.fr/sspsolidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/qualite-des-soins-et-pratiques/securite/semaine-de-la-securite-des-patients/article/la-boite-a-outils
Réseau de prévention des infections associées aux soins (RéPias)www.preventioninfection.fr/campagnes/semaine-securite-des-patients/
Haute autorité de santé (HAS)www.has-sante.fr
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Bonne semaine de la
sécurité des patients
2019 !