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1 > Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009 1 Guide des urgences médico-chirurgicales ANEMF c/o FAGE 5, Rue Frédérick Lemaître 75020 PARIS Tél. : 01 40 33 70 72 [email protected] www.anemf.org Tirage à 6000 exemplaires Exemplaire gratuit 2009 Hépatogastroentérologie Hôpital du Bocage BP 77 908 21079 Dijon cedex Téléphone : 03 80 29 37 50 [email protected] apnet.univ-lille2.fr GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 1

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

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Guide desurgencesmédico-chirurgicales

ANEMFc/o FAGE5, Rue Frédérick Lemaître75020 PARISTél. : 01 40 33 70 [email protected]

Tirage à 6000 exemplairesExemplaire gratuit

2009

HépatogastroentérologieHôpital du Bocage BP 77 908 21079 Dijon cedexTéléphone : 03 80 29 37 [email protected]

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3SOMMAIRE >

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Avertissement au lecteur 6Liste des auteurs 7Préface du Professeur Queneau, Ancien Président de l’APNET 8Editorial de Jean-Paul LORENDEAU 10Publi-info AGMF 12

IntroductionAccueil et tri des malades consultants aux urgences 12

Chapitre I : Douleurs thoraciquesInfarctus du myocarde 15Diagnostic d’un syndrome douloureux thoracique 16Angor 19Dissection aortique 21

Chapitre II : Dyspnées aiguësDiagnostic d’une dyspnée aiguë 24Crise d’asthme 25Conduite à tenir devant un œdème aigu du poumon cardiogénique 28Œdème aigu du poumon cardiogénique 29Décompensation d’une insuffisance respiratoire chronique 32Embolie pulmonaire 35Pneumopathies infectieuses communautaires 37Pneumothorax 40

Chapitre III : Syndromes douloureux abdominauxSepsis intra-abdominal : Cholécystite aiguë 43Éléments de base pour l’évaluation d’un syndrome douloureux abdominal 45Diagnostic d’un syndrome douloureux abdominal 46Diagnostic à évoquer devant une douleur abdominale fébrile 47Sepsis intra-abdominal : Appendicite 48Sepsis intra-abdominal : Diverticulite aiguë 50Sepsis intra-abdominal : Péritonite 52Sepsis intra-abdominal : Salpingite aiguë 54Occlusion intestinale aiguë 56Pancréatite aiguë 57Ulcère gastro-duodénal 59Grossesse extra-utérine 61Prise en charge d’une hémorragie digestive haute aiguë 63

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4 > SOMMAIRE

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

Chapitre IV : Syndromes génito-urinairesColique néphrétique 64Sepsis urinaire : Pyélonéphrite aiguë 66Sepsis urinaire : Cystite simple 68Sepsis urinaire : Prostatite aiguë 70Rétention aiguë d’urine 71Diagnostic d’une douleur scrotale aiguë 73

Chapitre V : MalaisesPrise en charge d’un malaise aux urgences 74Orientation diagnostique d’un malaise 75Syncopes 77Orientation diagnostique d’une syncope 80Crise convulsive 81

Chapitre VI : ComaComa 84Conduite à tenir devant un coma 85Arrêt cardiaque 86Arrêt cardiaque : prise en charge 88

Chapitre VII : ChocChoc anaphylactique 89Prise en charge d’un choc 90

Chapitre VIII : AgitationAgitation psychomotrice et sédation médicamenteuse 91Conduite à tenir devant une agitation psycho-motrice 92Intoxication éthylique aiguë 93Bouffée délirante aiguë 94

Chapitre IX : Intoxications médicamenteusesIntoxication médicamenteuse volontaire 95Prise en charge d’une intoxication médicamenteuse volontaire aux urgences 97

Chapitre X : Urgences métaboliquesDiabète décompensé : conduite à tenir devant une hyperglycémie 98Le diabétique aux urgences 10 1Diabète décompensé : Hyperosmolarité 102Diabète décompensé : Acido-cétose 105Hypoglycémie (chez le diabétique et le non diabétique) 108Insuffisance rénale aiguë 1 10Prise en charge d’une insuffisance rénale aiguë 1 1 3Déshydratation 1 14Hyperkaliémie 1 16Hypokaliemie 1 18Hypercalcémie 120Hyponatrémie 122

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5SOMMAIRE >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

Chapitre XI : Syndromes neurologiques déficitairesPrise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire : hémiplégie 124Accidents vasculaires cérébraux 125Prise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire : paraplégie 129

Chapitre XII : CéphaléesPrise en charge d’une céphalée aiguë 130Hémorragie méningée 1 3 1Méningites aiguës 133

Chapitre XIII : Urgences rhumatologiquesLombosciatique aiguë 136Conduite à tenir devant une lombosciatique aiguë 139Névralgie cervico-brachiale 140Arthrite aiguë 141Conduite à tenir devant un épenchement intra-articulaire du genou 143

Chapitre XIV : TraumatologiePetites plaies 144Traumatismes crâniens 148Traumatismes rachidiens 15 1Traumatismes de l’épaule 154Traumatismes du coude 156Traumatismes du poignet 159Traumatismes de la hanche 16 1Traumatismes du genou 163Traumatisme de la cheville 166Traumatisme de l’avant du pied et du pied 169

Chapitre XV : DiversHypertension artérielle aux urgences 173Fièvre au retour d’un pays tropical 176Hypothermies 180Accidents d’exposition aux liquides biologiques 182Choix d’un traitement antirétroviral devant un accident d’exposition à un liquide biologique 184Traitement de la douleur aux urgences 185Traitement de la douleur aux urgences 186Transfusion de culots globulaires 187Transfusion de concentrés plaquettaires 188Médicaments de l’urgence chez la femme enceinte 189

• Remerciements 190

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6 > Avertissement au lecteur

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

Les auteurs de ce Guide des urgences médico-chirurgicales, conçus par

l’APNET, se sont efforcés de donner des informations conformes aux

connaissances médicales actuelles, notamment dans le domaine de la

Thérapeutique. Cependant la recherche clinique ouvre à des progrès constants,

au bénéfice des malades. L’étudiant ou le médecin qui utilise ce Guide doit

contrôler par les ouvrages de référence (Vidal®, Guide National des

Prescriptions, Fiches de transparence…), l’évolution possible des prescriptions.

En outre, il doit garder à l’esprit que chaque malade est unique, ce qui

l’amènera à toujours devoir personnaliser pour chaque patient, les conduites

thérapeutiques indiquées.

Enfin, les auteurs souhaitent recevoir les réflexions, commentaires et

critiques que susciterait la lecture de ce guide.

À noter que les algorithmes proposés dans ce guide comportent des

“loupes” stigmatisées pas le signe . Celui-ci indique que la pathologie

concernée est developpée dans un autre chapitre du Guide, auquel le lecteur

peut se référer.

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7Liste des auteurs >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

• Pr Frédéric Adnet, SAMU 93, Hôpital Avicenne - Bobigny • Pr Jacques Amar, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse • Pr Pierre Ambrosi, Service de Médecine Interne et Thérapeutique,

Hôpital Sainte Marguerite - Marseille • Pr Christophe Barrat, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Jean Verdier - Bondy• Dr Bruno Bernot, Service des Urgences, Hôpital Jean Verdier - Bondy • Dr Bernard Bouffandeau, Service de Néphrologie et de Médecine Interne,

Hôpital Sud - Amiens• Dr Bertrand de Cagny, Service de Néphrologie et de Médecine Interne,

Hôpital Sud - Amiens• Pr Bernard Chamontin, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse• Dr Olivier Chassany, Clinique Thérapeutique , Hôpital Lariboisière - Paris • Pr Pierre-François Dequin, Service de Réanimation Médicale Polyvalente,

Hôpital Bretonneau - Tours • Dr Dominique El Kouri, Service de Médecine Interne, Hôpital Hôtel Dieu - Nantes• Pr Jean-Michel Halimi, Service de Néphrologie Immunologie Clinique,

Hôpital Bretonneau - Tours • Dr Etienne Hinglais, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil • Pr Jean-Louis Lejonc, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil• Dr Jafar Manamani, Service des Urgences, Hopital Saint-Antoine, Paris• Dr Thierry Mathevon, Soins Intensifs de Pneumologie, Hôpital G. Montpied -

Clermont-Ferrand• Dr Jean Louis Megnien, Service de Médecine Préventive Cardio-Vasculaire,

Hôpital Broussais - Paris • Pr Dominique Pateron, Service des Urgences, Hopital Saint-Antoine, Paris • Pr Gilles Potel, Service de Médecine Interne, Hôpital Hôtel Dieu - Nantes• Pr Patrice Queneau, Service de Médecine Interne et Thérapeutique,

Hôpital Bellevue - Saint-Etienne • Dr Jean-Luc Rey, Service de Cardiologie, Hôpital Sud - Amiens• Dr Bruno Richard, Service de Médecine Interne, Hôpital Carémeau - Nîmes • Pr Eric Roupie, Service des Urgences, Hôpital Henri Mondor - Créteil • Pr Michel Salvador, Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan - Toulouse• Pr Jeannot Schmidt, Service des Urgences, Hôpital G. Montpied - Clermont-Ferrand • Pr Michel Slama, Service de Néphrologie et de Médecine Interne,

Hôpital Sud - Amiens

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8 > Préfaces

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

Trois rêves devenus…RÉALITÉS !FFaaiissoonnss uunn rrêêvvee, tel est le titre d'une comédie alerte et gaie de Sacha Guitry. Pour ma part, mon rêve était triple.

Le premier était que l'on enseignât la médecine, et notamment la thérapeutique,sa finalité même, non pas comme une science abstraite consacrée à des maladiesdésincarnées (l'infarctus du myocarde, l'embolie pulmonaire, le coma diabétique…,envisagés de façon théoricienne et anonyme), mais en fonction des besoins etattentes réels des malades : notamment dans les circonstances dramatiques desUrgences, où l'enjeu est bien souvent l'alternative entre la vie et la mort. Et oùchaque malade doit pouvoir bénéficier de la décision salvatrice : bien soigné deson infarctus du myocarde ou de son hémorragie digestive, le malade serasauvé ; mal soigné, il risque d'en mourir…

A l'Urgence, il n'y a pas de droit à l'erreur. Plus encore qu'ailleurs, c'est un impératiféthique pour chaque interne, chaque médecin, que “d'assurer personnellementau patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquisesde la science” (article 32 du Code de Déontologie médicale).

Mon deuxième rêve était celui-ci : que l'APNET (l'Association Pédagogique pourl'Enseignement de la Thérapeutique), s'attachât à la rédaction d'un Guide desUrgences médico-chirurgicales, exigeant et pratique, utile et maniable, àl'usage des internes et des médecins de garde.

Et mon troisième rêve, me direz-vous ? Il était qu'un tel Guide soit conçu etécrit, non pas seulement pour les étudiants, futurs internes, futurs médecins,mais bien avec eux, convaincus que nous étions que l'une des clefs de sa réussiteet surtout de son utilité réelle pour eux, serait qu'ils en soient eux-aussi les maîtresd'œuvre, depuis la conception, le choix des thèmes et de la forme à adopter,jusqu'à la finition.Voilà que tout cela est aujourd'hui chose faite. Et c'est une joie fantastique quede voir réalisés tant de rêves à la fois.

Mais ce livre aura été pour moi une autre source de vrai bonheur : celle d'avoirvécu cette aventure ensemble, enseignants et étudiants (sans jamais oublier lesétudiantes !) réunis dans ce même objectif, et passionnés par cette perspectived'écrire ensemble ce Guide.

Aussi, je dois d'immenses remerciements à tous ceux qui ont formidablementœuvré pour cette réalisation.Merci à Dominique Pateron, qui aura été le coordinateur efficace et passionnéde ce guide. Et Dieu sait qu'il n'aura pas déçu mon attente, qu'il en soitassuré !

“Trop de docteurs, peu de médecins”

(proverbe français) (1)

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9Préfaces >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

Merci à tous les auteurs et relecteurs de l'APNET, admirables de motivation, qui,une fois encore, m'ont réjoui et m'ont conforté dans la conviction que nousétions sur la bonne voie, aimantés par l'ardent désir de guérir, de soulager etd'accompagner les malades.

Merci à Anthony Gourichon, dévoué Président de l'ANEMF, et à ses successeurstous aussi ardents les uns que les autres : Christophe Orgaer, Marc Sabourin,Guillaume Gauchotte, Marie Costes, Amandine Brunon (à qui je vous une affec-tion particulière en tant que stéphanois), Guillaume Müller, Sylvain Iceta,Virginie Prade et enfin Charles Mazeaud pour tous les efforts entrepris pour laparution annuelle de ce guide.Merci aux vice-Présidents successifs de l'ANEMF, qui ont réussi l'impossible paride faire éditer cet ouvrage et de le diffuser avec un tel dynamisme : SébastienPelletier, Kevin Kraft, Alexandre Lazard, Sébastien Pouzoulet, Nicolas Boimond,Sophie Bouvaist, Matthieu Durand, Matthieu Boisson, Lobna Hadj-Henni etJacques Franzoni, Guillaume Boulestein et, bien entendu, Léonard Golbin quiaura été l'artificier de cette dernière édition du guide.

Merci à tous les étudiants de l'ANEMF qui se sont investis avec ardeur dans cetteentreprise. Merci pour leur joie de vivre et leur ferveur à se préparer à toujoursmieux soigner des malades, et non des maladies anonymes. Merci aussipour leur humour, si essentiel pour rester libre d'esprit et éviter de basculer dansl'autosatisfaction stérile. Enfin, un grand merci pour leur contribution précieuse aux partenaires sanslesquels ce livre n'eût pas pu être remis gracieusement aux étudiants des 2èmeet 3ème cycles des études médicales.

Faisons un rêve… et voilà que ce rêve est devenu réalité ! ce livre est une naissance.L'enfant est beau. Il est en forme. Il crie sa joie dès le premier éveil. Il est promisà un bel avenir. Souhaitons-lui une belle destinée, conforme à notre attente :qu'il soit utile aux étudiants et donc aux malades, qu'il devienne le hand book,pardon le livre de poche, de l'étudiant de l'interne à l'urgence.

" Voir Naples et mourir " ? Je n'ai jamais vu Naples…mais je veux continuer àvivre pour voir ce livre poursuivre son vol dans la galaxie médicale, afin de servirles malades : enjeu éthique et noble de la médecine que de secourir et d'apaiserl'Homme, surtout malade, surtout souffrant.

DDooyyeenn ppaattrriiccee QQuueenneeaauuPPrrééssiiddeenntt dd’’hhoonnnneeuurr ddee ll’’AAPPNNEETTMMeemmbbrree dd’’hhoonnnneeuurr ddee ll’’AANNEEMMFF

(1) dictionnaire de proverbes et dictions, les usuels du Robert, 1989, p.71

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10 > Édito

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

BBoonnjjoouurr àà ttoouutteess eett aa ttoouuss,,

On est fiers de vous présenter le Guides des Urgences Médico-Chirurgicales edi-

tion 2008-2009. Ce guide récapitule tous les situations d'urgences que vous

pourrez rencontrer lors de vos stages, et son but est de vous accompagner dans

la poche de votre blouse, à côté de votre stéthoscope.

Ce guide n'aurait pu voir le jour sans le travail de l’APNET (Association pédago-

gique Nationale pour l'Enseignement de la Thérapeutique), notamment du Pr.

PATERON et du Pr.QUENEAU.

Je tiens aussi à remercier notre partenaire le Groupe Pasteur Mutualité sans qui

l’édition de ce guide ne pourrait avoir lieu. Présent chaque année à nos

côtés, ils permettent la mise à disposition d’outils pédagogiques auprès

des étudiants.

J’espère que ce guide se fera une bonne place dans vos blouses et vous servira

dans votre pratique quatidienne.

JJeeaann--PPaauull LLoorreennddeeaauu

CM Publications de l'Anemf

Étudiant en DCEM1 à Toulouse Purpan

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12 > Introduction

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AAccccuueeiill eett ttrrii ddeess mmaallaaddeess ccoonnssuullttaannttss aauuxx uurrggeenncceess

Un service d'urgence reçoit, à toutes heures du jour et de la nuit, des malades,dont l'arrivée n'est pas annoncée (programmée). Plusieurs malades arrivent aumême moment, pour des motifs totalement différents et présentent des gravitéségalement très différentes.Il est nécessaire d'organiser la prise en charge des malades dès le premieraccueil (dès l'arrivée). Il faut réaliser un "tri" de l'urgence avec une catégorisationdes patients afin que ceux qui le nécessitent puissent bénéficier d'une prise encharge immédiate ("circuit court").

A - Tri des malades

c LLee ttrrii ddeess mmaallaaddeess ss''eeffffeeccttuuee eenn pprreemmiieerr lliieeuu ssuurr lleess éélléémmeennttss ssuuiivvaannttss ::�� Motif d'arrivée�� Etat clinique�� Recueil des paramètres vitaux suivants : pouls, pression artérielle, fré-

quence respiratoire, conscience, températurec ""DDooggmmeess"" : tout malade présentant l'un des éléments suivants doit bénéficier

du circuit ccoouurrtt de prise en charge thérapeutique :�� Douleur quelle qu'elle soit : antalgie immédiate puis diagnostic�� Détresse respiratoire : oxygène, intubation�� Détresse hémodynamique : pose d'une voie d'abord, remplissage

vasculaire ? Inotropes ?�� Détresse neurologique : intubation ?�� Agitation, agressivité : sédation ?

Pour ces malades, le recueil de l'anamnèse et l'examen clinique doivent êtreréalisés parallèlement aux premiers gestes thérapeutiques.

c LLaa ccllaassssiiffiiccaattiioonn cclliinniiqquuee ddeess mmaallaaddeess aauuxx uurrggeenncceess ((CCCCMMUU)) permetaussi une catégorisation utile pour juger de leur gravité. Elle est fondée surle jugement initial du premier médecin accueillant le patient.

c LL’’éévvaalluuaattiioonn ppoorrttee ssuurr ll''ééttaatt cclliinniiqquuee dduu ppaattiieenntt eett llaa nnoottiioonn ddee ssttaabbiilliittééddee cceelluuii--ccii..

�� Lorsque le patient présente une pathologie pour laquelle aucun risquevital ou d'aggravation n'est prévisible à court ou moyen terme, il estclassé CCMU 1 s'il ne nécessite pas d'examen (biologique ouradiologique) ni de geste thérapeutique. Exemple : angine. S'il enrequiert un ou plusieurs il est classé CCMU 2. Exemple : pneumopathiecommunautaire du sujet jeune.

�� Si le patient est susceptible de s'aggraver, la question porte surl'engagement, à court terme, du pronostic vital. Lorsque le pronosticn'est pas engagé, le patient est classé CCMU 3. Exemple : pneumopathiechez un patient âgé, ou crise convulsive isolée chez un éthylique.

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13Introduction >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

�� En cas de pronostic vital engagé, le malade est classé CCMU 4lorsqu’il n’est pas nécessaire d'entreprendre immédiatement ungeste de réanimation. Exemple : intoxication polymédicamenteusepotentiellement dangereuse sans signe de gravité à l'arrivée. Si ungeste de réanimation est nécessaire dès l'arrivée, il est classé CCMU 5.

�� Les détresses sont toutes classées CCMU4 et 5 (salle de déchocage)�� Les patients psychiatriques et la douleur ne sont pas classés par la

CCMU mais doivent bénéficier d'un circuit court

B • Information

L'accueil des malades implique le recueil d'informations exhaustives auprèsdes différents acteurs de leur prise en charge (malade lui-même, familles,témoins, services de secours...).

L'information recueillie auprès du malade doit l'être de façon confidentielle.

Le malade et ses proches doivent être informés des motifs d'attente et dudéroulement de leur prise en charge. En cas de sortie, le patient (et/ou sonentourage) et le médecin traitant doivent pouvoir bénéficier d'une informationéclairée sur le passage aux urgences pour que la continuité des soins soit assurée.Il est fondamental de prévoir des courriers et des lettres-type pour que le passageaux urgences s'inscrive dans la continuité des soins pour chaque malade.

ÉÉttaatt cclliinniiqquuee ssttaabbllee

AAcctteess ccoommpplléémmeennttaaiirreess PPrroonnoossttiicc vviittaall eennggaaggéé

GGeessttee ddeerrééaanniimmaattiioonn vviittaallee

OOUUII

OOUUII

NNOONN

NNOONN OOUUIINNOONN

OOUUIINNOONN

CCllaassssee 55CCllaassssee 44CCllaassssee 33CCllaassssee 22CCllaassssee 11

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14 > Introduction

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

consultants aux urgences

RReeccuueeiill IInnffoorrmmaattiioonn

Accueil

CCaattééggoorriissaattiioonn ((CCCCMMUU))

TTrrii

CCiirrccuuiitt ccoommmmuunn

DDiiaaggnnoossttiicc

TTrraaiitteemmeenntt

DDéécciissiioonn dd’’oorriieennttaattiioonn

AAtttteennttee ppoossssiibbllee ((iinnffoorrmmaattiioonn

++ ssuurrvveeiillllaannccee))GGeesstteess iimmmmééddiiaattss

CCiirrccuuiitt ccoouurrttddee pprriissee eenn cchhaarrggee

OOUUII NNOONN

AAccccoommppaaggnnaannttssPPrroocchheess““TTéémmooiinnss””

DDééffaaiillllaannccee vviittaalleeDDoouulleeuurrPPaattiieenntt aaggiittéé

SSeerrvviicceess ddee sseeccoouurrss

IInnffoorrmmaattiioonn((ppaattiieenntt,,MM..TT..))LLeettttrree--ttyyppee

MMééddeecciinnssttrraaiittaannttss

HHoossppiittaalliissaattiioonn NNoonn aaddmmiissssiioonn

aaddmmiinniissttrraattiiff

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15Douleurs thoraciques >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

11 c IInnffaarrccttuuss dduu mmyyooccaarrddee

A - DéfinitionL'infarctus du myocarde (IDM) est la nécrose massive et systématisée du

myocarde sur au moins 2cm2 secondaire le plus souvent à une occlusion parthrombose d'une artère coronaire. Dès que le diagnostic d'infarctus du myocardeest porté, le patient devra être conduit le plus rapidement possible en Unité deSoins Intensifs Cardiologiques (USIC).

B - Points importantsDDiiaaggnnoossttiicc

c DDaannss ssaa ffoorrmmee ttyyppiiqquuee :: douleur thoracique brutale, intense, rétrosternaleen barre,constrictive, avec irradiations aux mâchoires, au bras gauche, et auxpoignets ; cette douleur est résistante aux dérivés nitrés et prolongée (au-delà de 20 à 30 minutes), le diagnostic est aisé.c IIll eesstt bbaasséé ssuurr ll''iinntteerrrrooggaattooiirree eett ll''EECCGG :: ondes T géantes faisant rapidementplace à un sus-décalage du segment ST, englobant l'onde T convexe vers le haut(onde de Pardee), avec un aspect en miroir.

TTeerrrriittooiirree DDéérriivvaattiioonnss SSiiggnneess eenn mmiirrooiirr

Antérieur étendu DI, aVL, V1-V6 DII, DIII, aVF

Antéroseptal V1-V3 DII, DIII, aVF

Apical V3-V4 Microvoltage en standards

Antéro-speto-apical V1-V4

Latéral haut DI, aVL DIII, aVF

Latéro-basal V6-V7 V1-V2

Latéral étendu DI, aVL, V6-V7 DIII, aVF, V1-V3

Postéro-diaphragmatique DII, DIII, aVF V1-V3

Postéro-basal V7-V9 ± DII, DIII, aVF V1-V4, R>S en V2

Ventricule droit Sous-décalage Associé avec un IDM ST V3R, V4R antérieur ou inférieur

Prise en charge de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors desservices de cardiologie, conférence de consensus HAS, 2006

J.L. Mégnien

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16> Diagnostic d’un syndrome douloreux thoracique

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

LL’’oorriieennttaattiioonn ddiiaaggnnoossttiiqquuee sseerraa ddoommiinnééee ppaarr ll’’iinntteerrrrooggaattooiirree,,ll’’eexxaammeenn cclliinniiqquuee,, ll’’éélleeccttrrooccaarrddiiooggrraammmmee,, lleess eennzzyymmeessccaarrddiiaaqquueess eett llaa rraaddiiooggrraapphhiiee tthhoorraacciiqquuee..

LLooccaalliissaattiioonn ddee llaa ddoouulleeuurr

DDoouulleeuurr iinniittiiaalleemmeenntt eexxttrraa--tthhoorraacciiqquuee

RRééttrroosstteerrnnaallee MMiiggrraattrriiccee BBaassii--tthhoorraacciiqquueellaattéérraalliissééee

PPaarriiééttaallee

DDoouulleeuurr ccoonnssttrriiccttiivvee ::• brève et à l’effort : angor• prolongée + trinitrine

résistante : IDM

GGèènnee tthhoorraacciiqquuee pprroovvooqquuééee eett//oouu rreennffoorrccééee ppaarr ::• inspiration : péricardite• antéflexion : reflux

gastro-œsophagien• déglutition : spasme

œsophagien ( trinitrine sensible )

SSaannss ffiièèvvrree ::• Embolie pulmonaire

(la fièvre est retardée)• Épanchement pleural• PneumothoraxFFiièèvvrree ::

• Pneumonie infectieuse

EEnn hhéémmiicceeiinnttuurree ::• Zona• Tassement vertébral• TumeurLLooccaalliissééee aauuxx aarrttiiccuullaattiioonnss cchhoonnddrroo--ccoossttaalleess,, mmaannuubbrriioo--sstteerrnnaallee oouu sstteerrnnoo--ccllaavviiccuullaaiirree• Syndrome de Tietze• Rhumatisme

inflammatoire• Infection

chondro-sternale

DDiisssseeccttiioonn aaoorrttiiqquuee ::douleur prolongée, avec irradiation dorsale descendante

• Lithiase vésiculaire• Ulcère gastroduodénal• Pancréatite aigue

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

Les enzymes cardiaques (CK-MB, Myoglobine, Troponine I) ne présententaucun intérêt dans les formes typiques. Les dosages devront être renouvelés dansles ffoorrmmeess aattyyppiiqquueess (douleur atypique ou absente, OAP sans étiologie parexemple). Si la myoglobuline est la première enzyme à s'élever (délai d'apparition:2 à 3 heures), cette augmentation n'est pas spécifique de l'IDM (élevée égalementen cas de traumatisme musculaire ou d'insuffisance rénale). Le délai d'apparitionest de 3 à 8 heures pour les CK-MB, et de 4 à 6 heures pour la troponine I.

PPiièèggeess

c Le plus souvent les IDM sont acheminés directement par SAMU du domiciledu patient à l'USIC. Les IDM rencontrés aux urgences auront donc la particularitéde représenter les formes atypiques (formes abdominales, indolores)

c Les modifications de l'ECG peuvent être difficiles à authentifier à la phasetoute précoce de l'IDM (ondes T amples), il est donc essentiel de pouvoircomparer le tracé à des ECG antérieurs

c Attention aux blocs de branche gauche qui peuvent masquer une nécrosec Il est impératif de faire le diagnostic différentiel de la dissection aortique et

de la péricardite (toujours y penser !), pathologies pour lesquelles le traitementanticoagulant et surtout thrombolytique sont strictement contre-indiqués

c Le diagnotic est parfois difficile. Il ne faut pas hésiter à appeler le réanimateurde l’USIC plutôt que d’attendre le résulat des enzymes cardiaques car le traitementthrombolytique doit être administrer le plus rapidement possible

CCaass ppaarrttiiccuulliieerrss

L'IDM par extension de la dissection aortique aux artères coronaires quicontre-indique les traitements thrombolytique ou anticoagulant.

EElléémmeennttss ddee ggrraavviittéé

Tout IDM est susceptible de se compliquer rapidement (troubles du rythmeventriculaire, troubles conductifs, OAP, choc cardiogénique).

C - Traitement

c le traitement aux urgences de l'IDM répond à deux impératifs :

�� Mettre en place les moyens de réanimation pour la détection et letraitement des complications initiales représentées surtout par leessaarryytthhmmiieess vveennttrriiccuullaaiirreess

�� Assurer au plus tôt la rreevvaassccuullaarriissaattiioonn ddee ll''aarrttèèrree ccoorroonnaaiirree(thrombolyse, angioplastie) en contactant l'USIC

c aauuxx uurrggeenncceess ::

�� Voie veineuse (G5 : 500 cc /24 heures + 2g KCl)�� SSccooppee.. DDééffiibbrriillllaatteeuurr àà pprrooxxiimmiittéé

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

�� Ne jamais faire d'IM, ni de gaz du sang (le patient sera peut-êtrethrombolysé)

�� Oxygénothérapie non indispensable sauf pour les patients eninsuffisance cardiaque

�� Morphine en titration en l'absence d'insuffisance respiratoire

�� Aspirine : 250 à 500 mg IV ou per os

�� Si PAS > 100 mm Hg et en l'absence d'infarctus du ventricule droit(penser à faire l'ECG en V3R et V4R) : trinitrine IV à la seringueélectrique afin de régler la vitesse de perfusion entre 0,5 à 1 mg/hpour le Lénitral® ou 2 à 4 mg/h pour le Risordan® (la baisse de laPA doit être > à 10 % chez les sujets normotendus et 30 % chez lesujet initialement hypertendu)

�� Le traitement par héparine sera administré en fonction du choix duthrombolytique qui sera utilisé. Clopidrogel indiqué en traitementadjuvant en cas de syndrome coronarien ST+

�� Prévenir le réanimateur de garde pour la prise en charge spécialiséeen USIC du patient et la discussion du traitement thrombolytique etpar bêta-bloquant

c eenn ccaass ddee ssyynnddrroommee vvaaggaall ::

�� Arrêt de la trinitrine

�� Atropine en cas de bradycardie : 0,5 à 1 mg IVD

�� Surélever les membres inférieurs

c ssii eexxttrraassyyssttoolleess ccoommpplleexxeess ((ffrrééqquueenntteess,, ppoollyymmoorrpphheess,, pphhéénnoommèènneeRR//TT,, eenn ssaallvveess)) ::

�� Amiodarone ou lidocaine en fonction de la situation

c eenn ccaass ddee ttaacchhyyccaarrddiiee vveennttrriiccuullaaiirree mmaall ttoolléérrééee ::

�� Cardioversion après une courte anesthésie puis lidocaïne

c eenn ccaass ddee ffiibbrriillllaattiioonn vveennttrriiccuullaaiirree,, llee ppaattiieenntt eesstt eenn aarrrrêêtt cciirrccuullaattooiirree ::

�� Coup de poing sternal, massage cardiaque externe (le temps de chargerle défibrillateur)

�� Cardioversion immédiate (200 puis 400 J si échec) puis lidocaïne

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19Douleurs thoraciques >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

22 c AAnnggoorr

A - Définition

L'angine de poitrine est un syndrome douloureux thoracique en rapportavec une insuffisance du débit coronaire face aux besoins en oxygène du myocarde.La difficulté n'est pas tant le diagnostic qui est basé sur la clinique (interrogatoire),mais surtout sur le pronostic (angor stable ou instable) qui guidera la prise encharge du patient aux urgences (urgence coronarienne).

B - Points importants

DDiiaaggnnoossttiicc

c AAnnggoorr ssttaabbllee :: dans sa forme typique (douleur thoracique brutale, intense,rétrosternale en barre, constrictive, avec irradiations aux mâchoires, au brasgauche, et aux poignets) cette douleur brève (inférieure à 15 mn) est sensibleaux dérivés nitrés.

c AAnnggoorr iinnssttaabbllee :: cette appellation regroupe l'angor de novo (<2 mois),l'angor sévère ou accéléré (> 3 fois/j), et l'angor de repos. DDaannss ccee ccaaddrreell''hhoossppiittaalliissaattiioonn dd''uurrggeennccee ss''iimmppoossee..

c LL''EECCGG ppeerr--ccrriittiiqquuee permet d'authentifier un sous-décalage du segment STdans au moins deux dérivations concordantes.

PPiièèggeess

Dans l'insuffisance coronarienne aiguë, en dehors des douleurs, ll''EECCGG ppeeuuttêêttrree nnoorrmmaall..

CCaass ppaarrttiiccuulliieerr

Angor spastique de Prinzmetal caractérisé par des douleurs spontanées, noc-turnes survenant habituellement entre 3 et 5 heures du matin avec un ECG per-critique (difficile à obtenir) montrant un sus-décalage important du segment STavec signe en miroir mais sans onde Q de nécrose.

ÉÉlléémmeennttss ddee ggrraavviittéé

TToouutt aannggoorr ssuussppeecctt dd''iinnssttaabbiilliittéé ddooiitt êêttrree hhoossppiittaalliisséé..

Les signes de gravité d'un angor instable sont : douleur thoracique prolongée(>20 minutes), OAP, angor avec apparition ou majoration d'un souffle d'insuffisancemitrale, douleur thoracique de repos avec modifications dynamiques du segmentST > 1 mm, angor avec galop ou crépitants, angor avec hypotension.

J.L. Mégnien

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20 > Douleurs thoraciques

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

C - Traitements

CCrriissee dd’’aannggoorr ssttaabbllee

c Repos.

c Chez un patient assis ou allongé trinitrine par voie sub-linguale : NatisprayFort® 0,4mg à pulvériser sous la langue, flacon horizontal, à répéter 5 minutesaprès en cas d'inefficacité. En cas de douleur persistante (> 15 minutes), ils'agit d'un angor instable.

c Vérifier l'observance du traitement anti-angineux, détecter un facteur aggravant.

c Renforcer le traitement anti-angineux si les crises semblent plus fréquentes etprévoir une consultation cardiologique.

c Reconsulter en cas de récidive des douleurs.

CCrriissee dd’’aannggoorr iinnssttaabbllee

c Prévoir hospitalisation en USIC sous surveillance continue du rythme cardiaqueet du segment ST.

c Correction d'un facteur aggravant (trouble du rythme, hypovolémie, hypoxémie).Surveillance des enzymes cardiaques (CPK-MB, myoglobine, troponine I) quirestent normales en dehors de l'évolution vers l'infarctus du myocarde(traitement thrombolytique à prévoir alors en urgence).

c Aspirine (250 à 500 mg IV ou per os).Héparine : 300 à 500 UI/kg/24h pour TCA à 1,5 à 2,5 fois le témoin.

c Natispray® 1-2 bouffée de 0,4mg. Puis trinitrine IV à la seringue électriqueafin de régler la vitesse de perfusion entre 0,5 à 1 mg/h pour le Lénitral® ou2 à 4 mg/h pour le Risordan®.

c Discuter le traitement bêta-bloquant avec le réanimateur (en l'absence decontre-indication) : aténolol (Ténormine®) 1 amp à 5 mg IV lente (5 minutes)et une deuxième ampoule 15 minutes plus tard selon FC et PA ; puis 1/2 cptoutes les 12h.

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

33 c DDiisssseeccttiioonn aaoorrttiiqquuee

A - Définition

La dissection aortique se définit comme le clivage longitudinal de l'aorte.La dissection prend naissance au niveau de la média avec mise en

communication de l'hématome pariétal avec la lumière aortique.

EEnn pprraattiiqquuee,, iill ffaauutt ddiissttiinngguueerr ::c llaa ddiisssseeccttiioonn ddee ttyyppee AA ::

�� Elle intéresse l'aorte ascendante�� Il existe un risque majeur de rupture intrapéricardique�� Le traitement est chirurgical dans la majorité des cas

c llaa ddiisssseeccttiioonn ddee ttyyppee BB ::�� Elle intéresse l'aorte thoracique descendante ou abdominale�� Le risque de rupture est moins important que dans le type A�� Le traitement est médical dans la majorité des cas

B - Points importants

DDiiaaggnnoossttiicc

Il est évoqué sur 3 éléments :c llaa ddoouulleeuurr ::

�� Atroce, caractérisée par son intensité�� Dans les formes typiques : migratrice et progresse avec la dissection�� Son siège est variable : thoracique, épigastrique, abdominale ;

elle irradie fréquemment dans le dosc ll''EECCGG ::

�� Il ne montre pas de signe d’infarctus en évolution, sauf extension dela dissection aux coronaires

c llee ccoonntteexxttee ::�� Chez le sujet jeune : une maladie des fibres élastiques accompagne

la dissectionLa maladie de Marfan sera évoquée devant :

• des antécédents familiaux• un allongement excessif des membres• une arachnodactylie• une cyphoscoliose

�� Chez la femme : la grossesse est une circonstance favorisante�� Chez le sujet plus âgé : l'hypertension artérielle est l'étiologique

prédominanteAAuuttrreess aarrgguummeennttss ddiiaaggnnoossttiiqquueess c avec la progression de la dissection, l'examen clinique peut mettre en évidence :

�� Un souffle d'insuffisance aortique�� Une asymétrie tensionnelle�� La disparition d'un pouls�� Des signes déficitaires neurologiques

c la radiographie thoracique peut montrer un élargissement du médiastin supérieur.

J. Amar, B. Chamotin, M. Salvador

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22 > Douleurs thoraciques

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

DDéémmaarrcchhee ddiiaaggnnoossttiiqquuee

c Elle vise à :

�� Affirmer la présence de la dissection

�� Déterminer son type (A ou B)

�� Préciser son extensionc Elle tient compte des possibilités locales et repose sur :

�� L’échocardiographie transthoracique et transoesophagienne supposeune PA contrôlée et un patient sédaté

�� L'angioscanner aortique impose une injection d'iode : on prendra encompte les antécédents allergique et la fonction rénale

�� Autres examens envisageables :- l'IRM à l'excellente sensibilité et spécificité est rarement

réalisable en urgence - l'aortographie sera proposée dans les cas douteux ou

en l'absence de moyen non invasif disponiblePPiièèggeess

Les complications de la dissection peuvent dominer le tableau et faire errerle diagnostic.c Nécrose myocardique

�� Par extension de la dissection aortique aux coronaires.

�� Dans ce contexte, la fibrinolyse peut avoir des conséquences dramatiques.c Péricardite

�� Du frottement péricardique au tableau de tamponnade par fissurationintra péricardique de l'aorte disséquée.

c Insuffisance cardiaque

�� De l'OAP au choc cardiogénique du fait de la nécrose myocardiqueou de l'insuffisance aortique.

c Infarctus viscéral

�� Infarctus rénal, mésentérique…

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23Douleurs thoraciques >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

C - Pronostic

Le pronostic est mauvais : 50 % des patients décèdent dans les 48 heurespar rupture de l'aorte. Il a été transformé par le recours à la chirurgie dans letype A. Le type B garde un meilleur pronostic. La mauvaise tolérance hémody-namique, l'accident neurologique avec trouble de la conscience interdisant lerecours à la chirurgie, l'ischémie viscérale sont bien sûr des éléments péjoratifs.

D - Traitement

Dans tous les cas, quatre impératifs :c MMaannooeeuuvvrreess ddee rrééaanniimmaattiioonn eenn ccaass ddee cchhoocc

c CCaallmmeerr llaa ddoouulleeuurr

�� Chlorhydrate de morphine (IV par titration)

c CCoonnttrrôôlleerr ll''hhyyppeerrtteennssiioonn

�� Antihypertenseurs injectables. Les posologies devront tenir comptede la situation clinique et biologique :- nitroprussiate de soude (Nitriate®)- nicardipine (Loxen®) (inhibiteur calcique)- urapidil (Eupressyl®) (alpha bloquant)- labétalol (Trandate® ) (alpha-béta bloquant)

c AAlleerrtteerr uunnee ééqquuiippee cchhiirruurrggiiccaallee eett aanneesstthhééssiissttee

�� Afin d'envisager en fonction de la nature de la dissection et de sonévolution une chirurgie urgente.

�� En fonction du type de la dissection et de son évolution :- ttyyppee AA :: recours à la chirurgie le plus rapidement possible si le terrain

le permet.- ttyyppee BB :: traitement médical sous surveillance intensive. Un recours

chirurgical sera envisagé en cas d'ischémie d'un membre, d'un viscère,d'une fissuration ou d'une rupture artérielle.

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24 > Diagnostic d’une Dyspnée aigue >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

Rechercher d’emblée, puis ultérieurement, des signesde ggrraavviittéé ::• conscience ( coma, astérixis, agitation, troubles ducomportement )• FR>30/mn, cyanose, sueurs, encombrement, tirage,battement des ailes du nez, respiration abdominaleparadoxale, capacité à parler, à tousser• Tachycardie, chute de la pression artérielle, marbrures

SSii llaa ssiittuuaattiioonn eesstt ccrriittiiqquuee ::Oxygénothérapie 10 à 15l/mn au masque à hauteconcentration + appel au réanimateur + respect de laposition adoptée par le malade + pose de voie vei-neuse périphérique

aassyymmééttrriieeaauussccuullaattooiirree

ddyyssppnnééee eexxppiirraattooiirreeddyyssppnnééee iinnssppiirraattooiirree bbrruuyyaannttee ((ccoorrnnaaggee))

ppoollyyppnnééee aammppllee ssaannssaannoommaalliiee aauussccuullaattooiirree

ssiibbiillllaannttssoouu rroonncchhii ccrrééppiittaannttss

eennccoommbbrreemmeenntt ddiiffffuuss

• œdème de Quincke- adrénaline 0,5 mg scou 0,1 mg iv- Solumédrol® 80 mg iv• ingestion de caustique• épiglottite- Claforan® 1g iv- position asise- pas de tentatived’examen O.R.L.• tumeur• sténose post-intubation• corps étranger- ± manœuvre de

Heimlich- extraction• trauma du larynx• paralysie dilatateurs

Dans tous les cas : oxygène, Solumédrol®80 mg iv,appel rapide à l’O.R.L. etau réanimateur

• coma• bronchite aiguë du vieillard• O.A.P.• convulsion (phase post-critique)

À part :• embolie pulmonaire• polysympto-matique +++• contexte, facteur

de risque• hypoxie, signe RX

discrets• signes droits

• acidose métabolique• choc• anémie

• pneumothorax,pleurésie (ponction ou drainage si mauvaise tolérance)• atélectasie

• décompensation BPCO

• asthme• O.A.P.

• O.A.P.• pneumopathieinfectieuse• fibrose

AAtttteennttiioonn :: se méfierdes pseudo-crépitants destase (obèse, vieillard,sujet allité) : réausculteraprès la toux

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25Dyspnées aigues >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

11 c CCrriissee dd’’aasstthhmmee

A - Définition

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches, qui semanifeste cliniquement par des accès d'obstruction aiguë des voies aériennes,résolutifs spontanément ou sous l'effet du traitement et séparés par des périodesasymptomatiques.

B - Points importants

c uunnee ccrriissee dd''aasstthhmmee ppeeuutt ttuueerr,, souvent de façon très aiguë, toujours parinsuffisance de traitement

c oorriieennttaattiioonn :: évaluer la gravité et apprécier la réponse au traitement initialc mmeessuurreerr llee ddéébbiitt eexxppiirraattooiirree ddee ppooiinnttee ((DDEEPP)) = peak flow, avant et après

traitementc ttrraaiitteemmeenntt eenn uurrggeennccee = oxygène, ß2-mimétiques, corticoïdes. Pas de

théophyllinec les ß2-mimétiques doivent être administrés par nnéébbuulliissaattiioonn, aussi efficace

que la voie IV et exposant à moins d'effets secondaires. Exception : les crisesd'asthme très graves, où le patient "ne respire quasiment plus"

c un patient 70 ans essoufflé et sibilant a un OAP jusqu'à preuve du contraire.C'est l'asthme cardiaque, qui peut être amélioré par les ß2-mimétiques

c uunnee ccrriissee dd''aasstthhmmee eesstt ttrrèèss aannxxiiooggèènnee ppoouurr llee ppaattiieenntt :: le rassurer enrestant très calme

C - Critères de gravitéc aannttééccééddeennttss :: - d'hospitalisation pour crise grave

- de ventilation mécanique pour crise d'asthmec cclliinniiqquueess :: - obligation de reprendre son souffle pour finir une phrase

- vvooiirree ppaarroollee iimmppoossssiibbllee ++++++- sueurs- cyanose- agitation ou obnubilation- FC > 120/min- FR > 30/min- collapsus- ssiilleennccee aauussccuullttaattooiirree ++++++

c aannaammnnèèssee :: - crise très rapidement progressive (quelques min à quelquesheures)- crise ressentie comme iinnhhaabbiittuueellllee ++++++

c DDEEPP << 115500 ll//mmiinn (ou < 30% de la valeur théorique)c ggaazzoommééttrriiee ::

�� PaCO2 > 40 mmHgnnoorrmmooccaappnniiee == aallaarrmmeehhyyppeerrccaappnniiee == ccrriissee ggrraavvee

�� hypoxémie (rare)

E. Mercier, P.F. Dequin

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26 > Dyspnées aigues >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

D - TraitementCCrriissee ssiimmppllee ssaannss ssiiggnnee ddee ggrraavviittééc rester calme, rassurer le patientc ooxxyyggèènnee par lunettes ou sonde nasale pour SpO2 = 95%c nébulisation de broncho-dilatateurs :

�� ßß22--mmiimmééttiiqquuee : salbutamol 5-10 mg ou terbutaline 10 mg ramenésà 5mL avec une solution saline et délivrés avec un masque facial denébulisation pneumatique relié à l'air

�� mélangé à un anticholinergique : ipratropium 0,5 mg �� cette nébulisation étant répétée toutes les 20-30 min jusqu'à amélioration

(DEP)c pprreeddnniissoonnee 11mmgg//kkgg ppeerr ooss c EEvvaalluueerr ll''aamméélliioorraattiioonn : DEP, FC, FR, SpO2, vocalisation. Décider de

l'orientation à la 4ème heure �� Les patients qui, à la 4ème heure : se sentent mieux, sont calmes, non

polypnéïques (FR < 20 / min), avec un DEP 75% de la théorique etamélioré d'au moins 100 l/min par rapport à la valeur d'admission, sansmaladie associée cardiaque ou respiratoire, sans signe clinique depneumopathie ou de pneumothorax, ayant bien compris les consigneset le traitement de sortie, non isolés socialement peuvent repartir à domicile

�� Les patients ne répondant pas à tous ces critères doivent être gardés auxurgences ou admis en hospitalisation (selon les habitudes et possibilitéslocales). Si aggravation : traiter comme une crise grave, avis du réanimateur

c pas d'antibiotique sauf argument pour une infection bactérienne ORL oupulmonaire (rare)

c ni radio thoracique (sauf argument clinique), ni abord veineuxc surveiller l'état clinique, la saturation transcutanée, le DEP. CCrriissee aavveecc ssiiggnneess ddee ggrraavviittééc rester calme, rassurer le patient… mais appeler le réanimateurc quelle que soit la PaCO2, oxygène à haut débit par lunettes ou sonde nasale

pour SpO2 95%c nébulisation de broncho-dilatateurs :

�� ß2-mimétique + ipratropium comme ci-dessus�� à répéter toutes les 15-20 min jusqu'à amélioration

c perfuser le patient pour :�� hhyyddrraattaattiioonn de l'ordre de 3-4000 mL/24h chez un adulte (favorise

l'expectoration)�� eexxppaannssiioonn vvoolluummiiqquuee (solution saline à 0,9% 1000 mL rapidement)

en cas de collapsus ou d'AAG (tamponnade gazeuse)�� ccoorrttiiccooïïddeess IIVV :: méthylprednisolone 80 mg ou hémisuccinate

d'hydrocortisone 200 mg�� en l'absence d'amélioration, associer aux nébulisations un ßß22--mmiimmééttiiqquuee

IIVV :: salbutamol 1mg/h à moduler selon effet et tolérance (tachycardie,troubles du rythme, tremblements, hypokaliémie, hyperglycémie, acidoselactique modérée)

�� surveiller : clinique, oxymétrie de pouls, scope, pression artérielle non invasive�� faire une radio thoracique au lit (pneumothorax ? pneumomédiastin ?)

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27Dyspnées aigues >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c possibilités en l'absence d'amélioration (après avis du réanimateur) : traitementsmoins bien évalués :

�� adrénaline en nébulisation (mais risque de broncho constrictioninduite par les sulfites) ou IV (intérêt si collapsus)

�� sulfate de magnésium en perfusion IV�� respiration d'un mélange hélium - oxygène

c ventilation mécanique en dernier recours c discuter avec le réanimateur de l'orientation du patient. S'il s'est amélioré

suffisamment pour rester sous votre surveillance : poursuivre l'oxygénothérapie,nébulisation de ß2-mimétiques toutes les 4 heures, corticoïdes à renouvelertoutes les 6 heures, hydratation IV 2000 à 3000 ml de glucosé à 5% / 24 havec NaCl et KCl ;

llee ppaattiieenntt ddeevvrraa ddee ttoouuttee ffaaççoonn êêttrree hhoossppiittaalliisséé

CCoonnssiiggnneess ddee ssoorrttiiee ppoouurr lleess ppaattiieennttss rreeppaarrttaanntt àà ddoommiicciillee

c en cas de rechute ou d'aggravation de la gêne respiratoire, malgré le traitement :se faire conduire aux urgences sans tarder

c en cas de gêne intense : appeler le Centre 15c dans tous les cas, consultation du médecin traitant sous 2 à 3 jours c pour les patients disposant d'un peak-flow : mesurer régulièrement le DEP et

établir une courbe

OOrrddoonnnnaannccee--ttyyppee ddee ssoorrttiiee ppoouurr lleess ppaattiieennttss rreeppaarrttaanntt àà ddoommiicciillee

c corticoïdes per os prednisone (Cortancyl®) 40 mg en une prise le matin, pendant10 jours

c corticoïdes par inhalation béclométasone (Bécotide® 250) : 2 bouffées matinet soir, sans interruption

c salbutamol (Ventoline®) : 2 bouffées 4 fois par jour, + 2 bouffées en cas degène respiratoire, à renouveler si elle persiste

Chez le patient connaissant bien l'emploi des aérosols-doseurs, a fortiori ayant unasthme à symptomatologie quotidienne, remplacer le traitement de fond parVentoline par : salmétérol (Serevent®) : 2 bouffées matin et soir, sans interruption.Garder la Ventoline® comme traitement des crises.

CCoommmmeenntt mmeessuurreerr llee ddéébbiitt eexxppiirraattooiirree ddee ppooiinnttee ??

c malade assis, jambes pendantesc appareil tenu horizontalementc inspirer à fond, puis souffler le plus fort possible, d'un coup sec, sans vouloir

souffler longtempsc bien serrer les lèvres pour éviter les fuitesc prendre la meilleure de 2 ou 3 mesuresc si l'on ne dispose pas des graphiques ou tables de référence :

les valeurs théoriques sont de l'ordre de 400 à 450 l/min chez la femme, 600à 650 l/min chez l'homme

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28 > Conduite a tenir devant un OAP cardiogénique >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

22 c ŒŒddèèmmee aaiigguu dduu ppoouummoonn ccaarrddiiooggéénniiqquuee

A - Définition

L'œdème aigu du poumon cardiogénique (OAP) est la conséquence de l'extravasationexcessive de liquide d'origine capillaire envahissant les espaces interstitiels puisalvéolaires. C'est une insuffisance respiratoire aiguë traduisant une insuffisancecardiaque gauche aiguë. La cause la plus fréquente est l'ischémie myocardique.

B - Points importants

DDiiaaggnnoossttiicc

Dans sa forme typique et majeure, l'OAP est facilement reconnu :c Interrogatoire

�� cardiopathie connue (HTA, angor, valvulopathie sont les plus fréquentes)�� dyspnée brutale (polypnée), souvent nocturne, avec sensation d'étouffement,

grésillement laryngé, toux quinteuse avec expectoration mousseuse, chez un malade assis dans son lit, angoissé, couvert de sueurs avec cyanose des extrémités

c Examen clinique �� crépitants généralisés ou prédominant aux bases, tachycardie (100-

130/mn)c Examens complémentaires

�� radiographie thoracique : • opacités floconneuses bilatérales alvéolaires mal limitées, à

prédominance péri-hilaire• confirme l'existence d'une cardiopathie sous-jacente :

cardiomégalie �� ECG :

• signes d'hypertrophie ventriculaire gauche• recherche un facteur déclenchant : trouble du rythme,

ischémie ou nécrose myocardique�� GDS : SaO2 abaissée, hypoxie, hypocapnie, témoins de l’hyperventilation�� Enzymes cardiaques

PPiièèggeess

c Formes cliniques atypiques�� forme atténuée ou débutante : aggravation d'une dyspnée d'effort,

ou d'une orthopnée avec des crises paroxystiques nocturnes et/ousensation d'oppression thoracique.

O. Chassany

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

�� pseudo-asthme cardiaque : bradypnée expiratoire et sibilants, maisl'orthopnée, la notion d'une cardiopathie, d'une cardiomégalieradiologique et à l'ECG, et l'absence d'ATCD d'asthme rétablissentle diagnostic d'OAP. Un asthme d'apparition récente chez un sujetâgé est une insuffisance cardiaque jusqu'à preuve du contraire.

�� l'intrication d'une bronchopathie chronique et d'une insuffisancecardiaque rend le diagnostic d'OAP difficile, ce d'autant qu'unesurinfection bronchique peut être le facteur déclenchant d'unedécompensation cardiaque. Une oxygénothérapie à fort débit pendantquelques heures n'est pas contre-indiquée, même en cas d'hypercapnieconnue.

�� chez un sujet jeune fébrile : évoquer une endocardite bactérienne(hémocultures, sérologie VIH, recherche d'une toxicomanie intraveineuse).

RReecchheerrcchhee ddee ffaacctteeuurrss ddéécclleenncchhaannttss

c iinnffeeccttiioonn :: grippe, pneumopathie c ééccaarrtt ddee rrééggiimmee aavveecc aabbuuss ddee sseell oouu aarrrrêêtt dd''uunn ttrraaiitteemmeenntt ddiiuurrééttiiqquueec ttrroouubblleess dduu rryytthhmmee :: AC/FAc iisscchhéémmiiee :: infarctus du myocardec ttrraaiitteemmeenntt iinnoottrrooppee nnééggaattiiff ssuurr uunn mmyyooccaarrddee ddééffaaiillllaanntt (bêta-bloquants ;

anti-arythmiques)c pplluuss rraarreemmeenntt ::

�� embolie pulmonaire : D dimères, angio-scanner�� endocardite à évoquer dans un contexte fébrile (hémocultures)�� rupture de cordage de l'appareil mitral

C - Pronostic

c IImmpplliiqquueenntt uunn ttrraannssffeerrtt eenn UUSSIICC oouu eenn rrééaanniimmaattiioonn ::�� absence d'amélioration rapide sous traitement diurétique�� troubles de la conscience�� épuisement respiratoire, hypercapnie (PaCO2 > 45 mm Hg) et acidose

respiratoire�� sueurs profuses, cyanose des extrémités, marbrures cutanées, SaO2 < 85%�� collapsus tensionnel (pression artérielle systolique < 80 mm Hg)�� acidose métabolique�� nécrose myocardique, rupture de cordage

D - Traitement

Dans la forme typique, oonn nn''aatttteenndd ppaass lleess rrééssuullttaattss ddeess eexxaammeennss ppoouurrddéébbuutteerr llee ttrraaiitteemmeenntt.. L'hospitalisation est systématique même dans les formesmodérées.

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

AAuuxx uurrggeenncceess

c position assise, jambes pendantesc oxygénothérapie à fort débit (6 à 10 L/mn) par sonde nasalec voie d'abord veineuse, garde veine : glucosé à 5% (500 cc/24h) avec 2

ampoules de KCI/24hc diurétique d'action rapide par voie IV : 80 mg de furosémide (Lasilix®, amp

20 mg) à renouveler si nécessaire 1/2 heure aprèsc dérivés nitrés (vasodilatateur veineux) : Lénitral® au PSE (1/2 à 1 mg/h si la

pression artérielle systolique > 100 mm Hg) ou par voie sublinguale :Trinitrine® ou Risordan® 5 mg (2 cp)

c éventuellement, sonde vésicale chez le patient âgé au moindre doute d'obstacleprostatique

c la ventilation non invasive est discutée dans les formes sévères.

TTrraaiitteemmeenntt dduu ffaacctteeuurr ddéécclleenncchhaanntt

c aannttiibbiiootthhéérraappiiee dd''uunnee iinnffeeccttiioonn aapprrèèss pprrééllèèvveemmeennttss (ECBU, hémocultures)c ttaacchhyyaarryytthhmmiiee :: deslanoside (Cédilanide®) 1/2 amp/8h en IVD, héparine à

dose efficacec eemmbboolliiee ppuullmmoonnaaiirree :: héparine à dose efficacec iinnffaarrccttuuss :: thrombolyse ? aspirine IV (250 mg) puis per os, héparine à dose

efficace (transfert en USIC)

EElléémmeennttss ddee ssuurrvveeiillllaannccee

c fréquence respiratoire et cardiaquec pression artériellec auscultation pulmonairec diurèse c GDS ou oxymétrie de pouls

EEvvaalluuaattiioonn ddee ll''eeffffiiccaacciittéé

Le traitement doit entraîner une amélioration de la dyspnée, une améliorationde la saturation en oxygène, et une diurèse abondante dans la 1/2 heure quisuit; sinon refaire 80 mg de furosémide (Lasilix®).

c hospitalisation se poursuit en Médecine ou Cardiologiec prescription d'une héparine de bas poids moléculaire à dose préventive

(prévention des accidents thromboemboliques) tant que le patient est alité c apport de potassium IV puis per os, adapté aux contrôles de la kaliémie c les grands insuffisants cardiaques ont parfois besoin de posologies plus

importantes de furosémide (Lasilix®) jusqu'à 250 mg/j

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

33 c DDééccoommppeennssaattiioonn dd’’uunnee iinnssuuffffiissaannccee rreessppiirraattooiirree cchhrroonniiqquuee

A - Définition

LLeess bbrroonncchhoo--ppnneeuummooppaatthhiieess cchhrroonniiqquueess oobbssttrruuccttiivveess ((BBPPCCOO)) regroupentla bronchite chronique, le plus souvent due au tabac, l'emphysème qui est souventune complication de la bronchite chronique, et les dilatations des bronches.

LL’’iinnssuuffffiissaannccee rreessppiirraattooiirree cchhrroonniiqquuee se caractérise par une hypoxiepermanente, et souvent une hypercapnie. Elle peut être soit oobbssttrruuccttiivvee (limitationdes débits) : formes évoluées des BPCO, soit rreessttrriiccttiivvee (limitation des volumes) :résections chirurgicales, complications de la tuberculose ou de ses traitements"héroïques", cyphoscolioses, obésités, affections neuromusculaires, soit mmiixxttee.

B - Points importants

c l'oxygénothérapie non maîtrisée entraîne un risque de carbonarcose et peutprécipiter une ventilation mécanique. Il n'y a aucun intérêt à "normaliser" laPaO2 d'un patient chroniquement très hypoxémique. C'est particulièrementvrai du grand obèse. La PaO2 souhaitable est de l'ordre de 50 à 55 mmHg,soit une SaO2 entre 85 et 90%.

c cette règle ne s'applique pas si le patient est moribond. L'essentiel est alorsde corriger son hypoxémie pour éviter l'arrêt cardiaque hypoxique, enattendant l'intubation.

c administrer l'oxygénothérapie par une sonde naso-pharyngée, plus fiableque les "lunettes". La mise en place d'une sonde nasopharyngée est ungeste douloureux : si la situation n'est pas trop critique, administrer de lalidocaine (Xylocaïne®) en spray.

c le diagnostic différentiel entre décompensation de BPCO et OAP est parfois trèsdifficile, surtout chez le vieillard, d'autant que les deux affections peuventêtre intriquées. Un galop gauche et (ou) un reflux hépato-jugulaire et desbicarbonates normaux ou bas sont en faveur d'une cause cardiaque maissont inconstants.

c ccoonnnnaaiissssaannccee dduu ddoossssiieerr (antécédents, gazométrie, ECG et radio thoraciquede référence, dernières EFR…)

O. Chassany

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c dans les cas graves, ce qui est techniquement possible et ce qui esthumainement souhaitable ne vont pas toujours de pair. La décision d'intuberou non se discutera avec le réanimateur. Il faut donc si possible recueillird'emblée les éléments nécessaires : importance et ressenti du handicaprespiratoire, degré d'autonomie, projets de vie, maladies associées, projetsthérapeutiques, réalité du sevrage tabagique, environnement familial etsocial, observance du traitement, facilité de sevrage lors d'une ventilationantérieure, souhaits exprimés.

c uunn ppiièèggee nnoonn rraarree :: les insuffisances respiratoires d'origine neuromusculaires,où le tableau respiratoire peut passer inaperçu car :

�� installé très progressivement (maladies chroniques)�� llee ppaattiieenntt nnee ppeeuutt ppaass eexxttéérriioorriisseerr ddee lluuttttee rreessppiirraattooiirree.. �� l'oxymétrie de pouls est ici particulièrement trompeuse.

C - Critères de gravité

aavvaanntt ttoouutt cclliinniiqquueess

c troubles de conscience+++, astérixisc agitationc impossibilité de parlerc toux inefficace +++c respiration paradoxale (dépression de l'épigastre à l'inspiration)c mise en jeu des muscles inspirateurs accessoires, battement des ailes du nezc FR > 30/min ou bradypnée avec pausesc certaines causes de décompensation : pneumonie, sepsis

aacccceessssooiirreemmeenntt ggaazzoommééttrriiqquueess

c à évaluer par rapport aux gaz du sang de référencec non pas tant sur la capnie, si elle ne s'accompagne pas de trouble franc de

conscience, que sur le pH : se méfier si pH < 7,30.c plus rarement (si l'on respecte des PaO2 basses), hypoxémie non corrigeable

sans carbonarcose induite

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D - Traitement

PPrriinncciippeess ggéénnéérraauuxx

c ooxxyyggéénnootthhéérraappiiee àà ffaaiibbllee ddéébbiitt (1 L/min) pour SpO2 entre 85 et 90% sansaugmentation majeure de la capnie. Si nécessaire augmenter l'oxygénothérapieprogressivement, par 0,5 L/min, en contrôlant les GDS 20 à 30 min après unnouveau palier

c nébulisation d'une association ß2-mimétique-atropinique [ 10 mg de terbutaline(Bricanyl®) en dosette pour inhalation + 0,5 mg d'ipratropium (Atrovent®)en dosette pour inhalation] à nébuliser au masque (nébuliseur pneumatique,air 8 L/min). Durée nébulisation : 15 à 20 min. A renouveler toutes les 4 heures

c voie veineuse périphérique, hydratation (facilite l'expectoration)

c kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique si encombrement

c ttrraaiitteemmeenntt dd''uunnee ccaauussee ddéécclleenncchhaannttee éévveennttuueellllee :: pneumothorax (drainagesystématique sur ce terrain mais attention au diagnostic différentiel avec unebulle d'emphysème), affection cardiaque, sédatifs, pneumonie, exacerbationinfectieuse, dans les formes sévères bien souvent épuisement musculaireprogressif

c antibiothérapie si modification du volume et(ou) de la couleur del'expectoration : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) per os 1 gx 3 ou pristinamycine (Pyostacine®) per os 1 g x 3

c en général poursuite d'un traitement par pression positive si habituel à domicile

c ppaass ddee ssééddaattiiffss,, d'antitussifs, de modificateurs du mucus en l'absence dekinésithérapie efficace, de diurétiques (sauf doute sur un OAP), d'acétazolamide(Diamox®), d'almitrine, ou de théophylline

c dans les formes graves (d'emblée, ou par échec du traitement médical) : discuteravec le réanimateur des possibilités de ventilation non invasive ou sur intubation

SSuurrvveeiillllaannccee ddee ll''eeffffiiccaacciittéé dduu ttrraaiitteemmeenntt

c essentiellement clinique (fréquence respiratoire+++, signes de lutte, troublesde conscience)

c également gazométrique

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

44 c EEmmbboolliiee ppuullmmoonnaaiirree

A - Définition

L'embolie pulmonaire est l'occlusion d'une artère pulmonaire ou d'une deses branches, secondaire à la migration dans la circulation veineuse d'un embolhabituellement cruorique. Penser à l'embolie pulmonaire (EP) devant toute dyspnéeaiguë, toute perte de connaissance et toute phlébite.

B - Affirmer le diagnostic

DDiiaaggnnoossttiicc cclliinniiqquueec LLee ddiiaaggnnoossttiicc eesstt ppaarrffooiiss éévviiddeenntt lloorrssqquu''iill eexxiissttee uunnee pphhlléébbiittee aassssoocciiééee

àà uunnee ssccèènnee eemmbboolliiqquuee :: �� dyspnée brutale notamment à type de polypnée (84 %)�� douleur thoracique aiguë (88 %)�� angoisse (59 %)�� toux (53 %)�� hémoptysie (30 %)

c PPlluuss ssoouuvveenntt,, llee ttaabblleeaauu eesstt aattyyppiiqquuee ::�� phlébite cliniquement absente dans 30 % des cas�� fièvre (embolie septique, embolie surinfectée)�� pleurésie (souvent secondaire à un infarctus pulmonaire)�� pseudo-OAP (des râles à l'auscultation)�� perte de connaissance isolée�� parfois asymptomatique

c DDaannss ttoouuss lleess ccaass,, iill ffaauutt rreecchheerrcchheerr :: �� antécédent de phlébite�� alitement, grossesse�� notion de cancer, chirurgie récente, portacath�� traitement par tamoxifène (Nolvadex®, Tamofène®, Oncotan®,

Kessar®), androcur, oestroprogestatifs, gonadotrophines

LLeess eexxaammeennss ccoommpplléémmeennttaaiirreess ddee bbaassee ssoonntt lleess ssuuiivvaannttssc NNFFSS :: c DD--ddiimmèèrreess ppaarr tteecchhnniiqquuee EELLIISSAA :: test non spécifique, d'une sensibilité élevée

mais inférieure à 100 %. Donc des D-dimères normaux (<500 µg/l)permettentd'éliminer l'EP avec une haute probabilité. Ce dosage est sans intérêt en casd'autres causes d'activation de la coagulation (chirurgie, hématome, etc.).

c GGDDSS :: classiquement hypoxie-hypocapnie, mais ces signes peuvent manquerc EECCGG :: il existe une tachycardie sinusale très fréquente à la phase initiale. Un

aspect S1 Q3 est très évocateur mais il est présent dans moins de 25 % descas. Parfois on note un bloc de branche droit de survenue récente, des anomaliesde la repolarisation, une déviation axiale droite du QRS, une fibrillation auriculaire

c éécchhoo ddoopppplleerr vveeiinneeuuxx ddeess mmeemmbbrreess iinnfféérriieeuurrss :: retrouve une phlébitedans la grande majorité des cas (50-65%). Le caillot peut ne pas être apparents'il a migré en totalité, s'il est confiné à des veines iliaques ou à l'extrémitéd'une voie veineuse centrale

P. Ambrosi

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c rraaddiiooggrraapphhiiee dduu tthhoorraaxx :: souvent normale ou ne présentant que desanomalies minimes, contrastant avec la dyspnée

�� surélévation d'une coupole diaphragmatique�� épanchement pleural�� atélectasie�� hyperclarté pulmonaire

c éécchhoo ddoopppplleerr ccaarrddiiaaqquuee :: montre, surtout en cas d'EP sévère, une dilatationdes cavités droites et une hypertension artérielle pulmonaire. L'association àune thrombose veineuse mise en évidence à l'écho-doppler des membresinférieurs est hautement évocatrice d'une EP

SSii llaa cclliinniiqquuee eett llaa ppaarraacclliinniiqquuee ddee bbaassee ssoonntt eenn ffaavveeuurr dduu ddiiaaggnnoossttiiccdd''eemmbboolliiee ppuullmmoonnaaiirree,, pprraattiiqquueerr eenn uurrggeennccee ssooiitt uunn aannggiioossccaannnneerr ssppiirraallééssooiitt uunnee sscciinnttiiggrraapphhiiee ppuullmmoonnaaiirree..c AAnnggiioossccaannnneerr ppuullmmoonnaaiirree :: bonne spécificité, bonne sensibilité sauf pour le

diagnostic des embolies pulmonaires distales. Contre-indiqué en cas d'insuffisancerénale sévère non dialysée car nécessitant une injection de produit iodé.Habituellement examen de choix aux urgences car facilement disponible de jouret de nuit. De plus, il peut diagnostiquer d'autres causes à la dyspnée commeune pneumopathie etc.

c SScciinnttiiggrraapphhiiee ppuullmmoonnaaiirree :: non spécifique, mais très sensible si elle est réaliséedans les premiers jours suivant la scène embolique. Beaucoup de faux positifsen cas de pneumopathie chronique ou aiguë et donc à ne pas pratiquer dansces cas. Souvent d'accès moins facile que l'angioscanner en urgence.

c AAnnggiiooggrraapphhiiee ppuullmmoonnaaiirree ccoonnvveennttiioonnnneellllee :: nécessite de monter une sondedans l'artère pulmonaire pour y injecter de l'iode. Peut se compliquer de mort subite,d'hématome au point de ponction et d'insuffisance rénale aiguë. Examen à réserverà de rares indications où les examens précédemment cités ne permettent pas deconclure et à la condition que le diagnostic d'embolie pulmonaire modifie laconduite pratique (ce qui n'est souvent pas le cas lorsqu'il existe une phlébite).

C - Traitementc lever interdit c monitorage PA, saturation O2, ECG c O2c (filtre cave si hémorragie non contrôlable contre-indiquant l'héparine).

PPAA >> 9900 mmmmHHggppaass dd''hhyyppooxxiiee rrééffrraaccttaaiirree

PPAA << 9900 mmmmHHgghhyyppooxxiiee rrééffrraaccttaaiirree

EElloohheess®® 550000 ccccDDoobbuuttaammiinnee 55 µµgg//kkgg//mmiinn

• HHééppaarriinnee®® SSEE :: bolus 70 UI/Kg, puis 500 UI/Kg/24h àadapter au bout de 6h1,5xte < TCA < 3xte

• oouu IInnnnoohheepp®® SSCC ::0,6 ml/70 kg /j si clai-rance créatinine >30ml/mn

PPaass ddee CCII àà llaa tthhrroommbboollyysseert PA ou urokinase ou streptokinase

par exemple : urokinase 1million d'unités en bolus

puis 2 millions en 2 h antidote : aprotinine

relais par héparine dès que1, 5 x Te < TCA < 2,5 x Te

CCII àà llaa tthhrroommbboollyysseeantécédents d'hémorragie

cérébraleponction de vaisseau noncompressible < 10 jours HTA sévère non contrôléepéricardite, TP < 50 %

chirurgie < 15 joursAVC ischémique > 3 mois

embolectomie chirurgicaleou héparinothérapie

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

55 c PPnneeuummooppaatthhiieess iinnffeeccttiieeuusseess ccoommmmuunnaauuttaaiirreess

A - Définition

Les pneumopathies infectieuses communautaires sont des infections duparenchyme pulmonaire, acquises en dehors de l'hôpital, et dont l'écologiebactérienne pose a priori peu de problèmes de résistance. Le pneumocoque, lesgermes atypiques (Legionnela pneumophila, Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia pneumoniae), les virus et plus rarement certains bacilles à Gramnégatif en sont les principaux agents étiologiques.

B - Points importants

c uunnee ppnneeuummooppaatthhiiee iinnffeeccttiieeuussee ppeeuutt ttuueerr

c l'orientation du patient dépend des signes de gravité (terrain et état clinique)qui doivent être systématiquement recherchés

c laa ffrrééqquueennccee rreessppiirraattooiirree est un des signes de gravité les plus simples etutiles. Sa mesure doit être répétée

c toux, expectoration sale et fièvre manquent rarement sauf chez llee vviieeiillllaarrddoù la pneumopathie peut se présenter comme un ssyynnddrroommee ccoonnffuussiioonnnneell

c faire une radio thoracique de qualité : debout face et profil si possible, maiss'il y a des critères de gravité, faire une radio dans le box

c l’OAP est souvent fébrile (modérément), parfois asymétrique voire unilatéral : �� rechercher ATCD cardiologiques, signes d'insuffisance cardiaque �� si le doute persiste traiter les deux tableaux

c aammooxxiicciilllliinnee eett mmaaccrroolliiddeess rreepprréésseenntteenntt llaa bbaassee ddee ll''aannttiibbiiootthhéérraappiieedans la majorité des cas. En pratique les macrolides ne sont pas actifs sur lepneumocoque. Les céphalosporines orales, même de 3ème génération, ont desCMI très insuffisantes dans cette indication. La Pyostacine® est active à lafois sur pneumocoque et germes atypiques, mais sa tolérance digestive estmédiocre

c si vous laissez repartir le patient, prévenir son médecin et s’assurer qu'il serarevu au 2ème ou 3ème jour

C - Pronostic

LL''eexxiisstteennccee dd''uunn ssiiggnnee ddee ggrraavviittéé iimmppoossee ll''hhoossppiittaalliissaattiioonn::

c confusion mentale c pneumopathie d'inhalation ou sur obstaclec FC > 125 / min c suspicion de pleurésie ou d'abcédationc FR > 30 / min c conditions socio économiques défavorablesc PAS < 90 mmHg c inobservancec température < 35°C et > 40 °Cc néoplasie associée c isolement

P.F. Dequin, E. Mercier

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38 > Dyspnées aigues >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

LL''eexxiisstteennccee ddee ffaacctteeuurrss ddee rriissqquuee ddooiitt ééggaalleemmeenntt ffaaiirree ccoonnssiiddéérreerrll''hhoossppiittaalliissaattiioonn ::c âge > 65 ans c insuffisance cardiaquec maladie cérébrovasculairec insuffisance rénalec hépatopathie chroniquec diabète non équilibréc immunodépressionc drépanocytosec antécédent de pneumopathie bactériennec hospitalisation dans l'annéec vie en institution

Traitement ambulatoire possible si > 65 ans sans facteur de risque, ou < 65 ansavec un seul facteur de risque.Hospitalisation recommandée si 1 facteur de risque après 65 ans, et 2 facteursavant 65 ans.

AAppppeell aauu rrééaanniimmaatteeuurr ssii ::c FR > 30 / minc PaO2 reste < 60 mmHg malgré oxygénothérapie au masque à haute c concentrationc ou simplement si nécessité d'un débit d'02 > 6 l/min pour obtenir PaO2 > 60 mmHg c troubles de conscience ou du comportementc signes de chocc signes de lutte ou d'épuisementc comorbidité sévère (insuffisance viscérale)c opacités bilatérales alvéolaires systématisées

D - Traitement

Si traitement ambulatoire possible

c AAnnttiibbiiootthhéérraappiiee ffoonnccttiioonn dduu ccoonntteexxttee ::�� adulte 40 ans et(ou) comorbidités, a fortiori si début brutal et

image systématisée : amoxicilline per os 1 g x 3 / 24 h pendant 7à 14 jours

�� adulte < 40 ans sans comorbidités, a fortiori si contexte épidémique,début moins brutal, signes extrarespiratoires, image non systématiséeou syndrome interstitiel : macrolide pendant 14 jours

c ccoonnttrrôôllee cclliinniiqquuee iimmppéérraattiiff àà llaa 7722èèmmee hheeuurree ddee ttrraaiitteemmeenntt c eenn ll''aabbsseennccee dd''aamméélliioorraattiioonn àà 7722 hh:: soit inverser le choix initial, soit élargir en

réalisant une bithérapie amoxicilline + macrolide, ou une monothérapie activesur pneumocoque et atypique : levofloxacine, moxifloxacine, telithromycine.

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39Dyspnées aigues >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c hhoossppiittaalliisseerr en cas d'échec d'une antibiothérapie à large spectre, ou del'apparition de signes de gravité

PPoouurr lleess ppaattiieennttss hhoossppiittaalliissééss

c OOxxyyggéénnootthhéérraappiiee pour PaO2 = 60 mmHg au minimum, surveillance clinique(FR +++) et par oxymétrie de pouls

c antibiothérapie ddéébbuuttééee ddaannss lleess 22 hheeuurreess ssuuiivvaanntt ll''aaddmmiissssiioonn (plus tôtencore si signes de choc), non retardée par les prélèvements bactériologiques(limités à 2 hémocultures + ponction pleurale si pleurésie: ensemencement au lit du malade sur flacon d'hémoculture et examen direct).

c les principes ci-dessus restent valides, mais la plus grande gravité et le doutediagnostique microbiologique nécessitent souvent une bbiitthhéérraappiiee active sur pneumocoque et légionnelle. Une mmoonnootthhéérraappiiee reste licite s'il n'y a nidétresse respiratoire vraie, ni signe de choc, avec un tableau clinico-radiologiquetypique. La réévaluation à la 72ème heure reste la règle.

c voie IV impérative si signes de choc ou détresse respiratoire ou troublesdigestifs; sinon voie orale possible (bonne biodisponibilité de l'amoxicilline,des macrolides et de l'ofloxacine).

c Par exemple amoxicilline per os ou iv 1 g x 3 / 24 h et(ou) ofloxacine 200 mgx 2 per os, ou IV en perfusions de 30 min

c ne pas oublier le rôle essentiel des traitements associés (hydratation, kinésithérapiede drainage, antalgiques si douleur pleurale, …)

CCaass ppaarrttiiccuulliieerrss

c PPaattiieenntt ttrraaiittéé eenn vviillllee eett aaddrreesssséé ppoouurr éécchheecc. En règle hospitalisez, recherchezdes signes de gravité, vérifiez que le schéma ci-dessus a été suivi. Si persistancede la fièvre à 72 h : réévaluation radiologique + changement d'antibiotique :amoxicilline fg <-> macrolide, éventuellement bithérapie ou ou monothérapieactive sur pneumocoque et atypique : levofloxacine, moxifloxacine, telithromycine.

c TTeerrrraaiinn ddéébbiilliittéé eett ((oouu)) cchhoocc aassssoocciiéé eett ((oouu)) BBPPCCOO sséévvèèrree aavveecc ppoorrttaaggeebbrroonncchhiiqquuee cchhrroonniiqquuee :: possibilité de pneumopathie à Gram négatif gremplacer amoxicilline par une céphalosporine de 3ème génération iv, p.ex.ceftriaxone (Rocéphine®) 1-2 g x 1 / 24 h, et associer macrolide ou ofloxacine(± gentalline iv 4 mg/kg en 30 min si choc).

c PPnneeuummooppaatthhiiee dd''iinnhhaallaattiioonn (coma, éthylisme, vomissements) : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) per os ou iv 1g x3/24h

c AAbbccèèss dduu ppoouummoonn eett((oouu)) pplleeuurrééssiiee ppuurruulleennttee :: avis du réanimateur,antibiothérapie large englobant les anaérobies ± drainage de la pleurésie

c PPaattiieenntt VVIIHH++ :: les pneumopathies à pneumocoque (ou à Haemophilus) sontfréquentes et peuvent tuer plus rapidement qu'une pneumocystose. Si celle-ciest suspectée, traiter par Bactrim® ± corticoïdes.

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 39

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40 > Dyspnées aigues >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

66 c PPnneeuummootthhoorraaxx

A - Définition

Le pneumothorax (PTX) est la conséquence d'une effraction de la plèvre. Lapression pleurale étant normalement négative, cette effraction entraîne l'entrée d'airdans l'espace pleural, décollant les deux feuillets de la plèvre et comprimant lepoumon sous-jacent. Il peut être pprriimmaaiirree : par rupture de petites bulles apicales(blebs), souvent chez un homme jeune longiligne, ou sseeccoonnddaaiirree : complicationd'une maladie respiratoire sous-jacente, d'un trauma ou d'une ponction pleuraleou vasculaire.

B - Points importants

c diagnostic facile en cas de PTX primaire (ou "spontané idiopathique") : douleurthoracique brutale, dyspnée variable (souvent très bonne tolérance : donciinnuuttiilliittéé ddeess ggaazz dduu ssaanngg), tympanisme, abolition des vibrations vocales et dumurmure vésiculaire. Bon pronostic mais risque de rréécciiddiivvee homolatérale (30%).

c rraaddiioo eenn iinnssppiirraattiioonn : hyperclarté entre la paroi et le poumon, visualisationde la ligne pleurale viscérale. Cliché en expiration forcée (+ en latérocubituscontrolatéral) uunniiqquueemmeenntt ssii PPTTXX nnoonn vvuu eenn iinnssppiirraattiioonn.

c diagnostic clinique difficile si BPCO sous-jacente : se méfier +++ dd''uunnee bbuulllleedd''eemmpphhyyssèèmmee (=concavité vers la paroi thoracique ; PTX : convexité).

c PTX sur maladie respiratoire sous-jacente = drainage avec un drain ddee ggrrooss ccaalliibbrree. c rechercher un emphysème sous-cutané et un pneumothorax radiologique

lors de toute crise d'asthme grave.

C - Critères de gravité

CClliinniiqquueess

c signes d'insuffisance respiratoire aiguë (maladie sous-jacente ou (et) PPTTXXsous tension)

c turgescence jugulaire, déviation trachéale, hypotension, choc (PTX sous tension)c signes de déglobulisation (hémopneumothorax : traumatique ou par rupture

de bride)

RRaaddiioollooggiiqquueess

c déviation controlatérale du médiastin, aplatissement coupole homolatéralec PTX bilatéralc bride (= accolement ponctuel de la plèvre à la paroi : risque de rupture

hémorragique)c niveau liquide (= hémopneumothorax ou rarement pyopneumothorax)c maladie du parenchyme sous-jacent

P.F. Dequin, J.M. Halimi, E. Mercier

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41Dyspnées aigues >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

D - Traitement

TTrraaiitteemmeenntt eenn ccaass ((aasssseezz rraarree)) ddee mmaauuvvaaiissee ttoolléérraannccee

(PTX suffocant avec signes de compression)c ooxxyyggèènnee 1100 àà 1155 ll//mmnn au masque à haute concentrationc ddééccoommpprreessssiioonn iimmmmééddiiaattee àà ll''aaiigguuiillllee :: ponction dans le 2ème espace

intercostal, face antérieure du thorax, ligne médico-claviculaire, avec unegrosse aiguille (IM voire Cathlon® orange) qu'on laisse en place. Geste simpleet salvateur dont l'indication est cclliinniiqquuee.

c simultanément : voie veineuse périphérique et rreemmpplliissssaaggee par gélatine(500 ml rapidement)

c appel au réanimateur, et ddrraaiinnaaggee réglé dans un deuxième temps

TTrraaiitteemmeenntt eenn ccaass ((hhaabbiittuueell)) ddee bboonnnnee ttoolléérraannccee

c OObbsseerrvvaattiioonn aammbbuullaattooiirree�� elle est possible si pprreemmiieerr PPTTXX spontané idiopathique, chez un

patient non isolé comprenant la situation, avec un médecin de villeinformé et acceptant le suivi, pas ou peu de toux, PPTTXX <<1155 %(décollement 1 cm et limité au sommet)

�� repos (+++ aucun effort)�� paracétamol ± codéine, antitussifs�� radio à la 24ème heure (aggravation ?)�� hospitalisation immédiate si dyspnée, consultation pneumologique à

distance �� prévenir d'emblée : du risque de récidive à distance, des circonstan-

ces favorisantes (efforts à glotte fermée, instruments à vent), de lanécessité d'arrêt du tabagisme, des sports dangereux en l'absencede pleurodèse chirurgicale (alpinisme, plongée, parachutisme)

c Hospitalisation dans tous les autres cas, iimmppéérraattiivvee ssii PPTTXX sseeccoonnddaaiirreemmêêmmee mmiinniimmee (aggravation imprévisible)

�� eexxssuuffffllaattiioonn àà ll''aaiigguuiillllee :: • si premier PTX spontané idiopathique 30 % (moyenne des

décollements mesurés au sommet, à la partie moyenne et àla base 3 cm), ou pour certains PTX iatrogènes (aiguilleffiinnee) 30 %.

• pprreennddrree ssoonn tteemmppss• asepsie, anesthésie locale, insertion d'un gros cathéter à perfusion

IV (2ème EIC sur ligne médioclaviculaire, ou 5ème EIC sur ligneaxillaire moyenne), robinet à 3 voies, aspiration avec uneseringue de 50 ou 60 ml. Arrêt quand résistance à l'aspiration.

• radio thoracique : * si poumon totalement réexpansé : sortie possible et contrôle

radio à la 24ème heure* ssii ppeerrssiissttaannccee dd''aaiirr :: ddrraaiinnaaggee

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 41

Page 42: GUIDE  URG  MEDICO  CHIRURG  2010.pdf

42 > Dyspnées aigues >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

�� ddrraaiinnaaggee ::• si PTX spontané idiopathique 30 % ou récidivante ou après

échec exsufflation à l'aiguille• drain de petit calibre type Pleurocath® ; drainage avec un

ddrraaiinn ddee ggrrooss ccaalliibbrree ssii PPTTXX sseeccoonnddaaiirree, de préférence parvoie axillaire (cicatrice)

• vérification de la crase si anomalies possibles, voie veineuse,atropine 1 mg IV si gros drain et (ou) sujet émotif, asepsie,anesthésie locale soigneuse +++

• eenn ggaarrddee,, nnee ddrraaiinneezz vvoouuss--mmêêmmee qquuee ssii vvoouuss eenn aavveezz lleetteemmppss eett ll''hhaabbiittuuddee

• le retour du poumon à la paroi est douloureux : évacuez l'airlentement (mise au bocal simple sans aspiration dans un premiertemps), proparacétamol (commencer par paracétamol IV 1g)

c PPaattiieenntt vveennaanntt ppoouurr uunnee rréécciiddiivvee ddee PPTTXX �� hospitalisation systématique, drainage, pleurodèse très probable

(talc, doxycycline ou chirurgie) dans un deuxième temps

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 42

Page 43: GUIDE  URG  MEDICO  CHIRURG  2010.pdf

43Syndromes douloureux abdominaux>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

11 c SSeeppssiiss iinnttrraa aabbddoommiinnaall :: cchhoolleessccyyssttiittee aaiigguuee

A - Définition

Il s'agit d'une inflammation de la vésicule biliaire liée, dans la très grandemajorité des cas, à une maladie lithiasique.

B - Éléments importants

DDiiaaggnnoossttiicc

c EEnn ggéénnéérraall aaiisséé ddeevvaanntt :: une douleur de l'hypochondre droit irradiant versl'épaule, ou des douleurs épigastriques, associées à des vomissements, unetempérature à 38°, une défense de l'hypochondre droit inhibant l'inspirationprofonde (signe de Murphy) et une polynucléose.

c AASSPP :: présence de calculs vésiculaires si les calculs sont radio-opaques ; élimineun pneumopéritoine.

c ÉÉcchhooggrraapphhiiee ssuuss mmééssooccoolliiqquuee eenn uurrggeennccee :: lithiase vésiculaire (calculs,micro-lithiases ou sludge vésiculaire), épaississement de la paroi vésiculaire(>3mm), douleurs au passage de la sonde.

c NNFFSS,, ttrraannssaammiinnaasseess eett aammyyllaasséémmiiee..

PPiièèggeess

c MMééccoonnnnaaîîttrree une lithiase de la voie biliaire principale associée.

c FFoorrmmee ggaannggrreenneeuussee :: signes généraux importants avec troubleshémodynamiques, altération de l'état général ; signes locaux modestes.

c Atténuation des signes locaux chez le diabétique ou le malade traité parcorticoides.

c CCoonnffoonnddrree llaa cchhoollééccyyssttiittee aaiigguuëë aavveecc uunnee hhééppaattiittee aallccoooolliiqquuee cchheezz uunncciirrrrhhoottiiqquuee :: éthylisme actif, augmentation des transaminases prédominantsur les ASAT en faveur de l'hépatite alcoolique. L'épaississement de la paroivésiculaire est à considérer avec prudence en présence d'ascite.

c Le siège abdominal d’une douleur biliaire est fréquemment épigastrique

C - Pronostic

Il est lié à la méconnaissance du diagnostic. La cholécystite peut évoluer vers une péritonite biliaire, particulièrement grave.

D. Pateron, C. Barrat

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 43

Page 44: GUIDE  URG  MEDICO  CHIRURG  2010.pdf

44 > Syndromes douloureux abdominaux>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

D - Traitement

c malade à jeun

c voie veineuse

c antibiothérapie adaptée aux entérobactéries. Exemple : ceftriaxone 1à 2 gr IV / 24H (Rocéfine®)

c antalgiques : paracétamol IV (Perfalgan®), phloroglucinol (Spasfon®) voiremorphine

c cholécystectomie réalisée en urgence différée de 12 à 24 heures aprèsl’admission

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 44

Page 45: GUIDE  URG  MEDICO  CHIRURG  2010.pdf

45Syndromes douloureux abdominaux>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

ÉÉlléémmeennttss ddee bbaassee ppoouurr ll’’éévvaalluuaattiioonn dd’’uunn ssyynnddrroommee ddoouulloouurreeuuxx aabbddoommiinnaall

IInntteerrrrooggaattooiirree• antécédents• douleur : début

évolutionsiège

• nausées, vomissements

• transit• dernières règles• signes urinaires

SSiiggnneess ggéénnéérraauuxx• pouls, pression

artérielle• température• hydratation• fréquence

respiratoire

SSiiggnneess pphhyyssiiqquueess• paleur, ictère• cicatrice(s)• marbrure• palpation :

défensecontracturemasse

• orifices herniaires• T.R., T.V.

EExxaammeennss ::• E.C.G.• N.F.S.• ionogramme sanguin• créatininémie• amylasémie• transaminases

EExxpplloorraattiioonnss ccoommpplléémmeennttaaiirreess

Examens sous surveillance médicale:• A.S.P.• échographie• scanner

AAbbsseennccee ddee ssiiggnnee ddee ggrraavviittéé iimmmmééddiiaattee

AAvviiss cchhiirruurrggiiccaall

RRééaanniimmaattiioonn

IIll eexxiissttee ::•• uunnee ccoonnttrraaccttuurree ::

péritonite, hémopéritoine•• uunn ééttaatt ddee cchhoocc ::

infarctus mésentérique,pancréatite aigue, suspiscion d’anévrysme fis-suré,occlusion avec déshydratation

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 45

Page 46: GUIDE  URG  MEDICO  CHIRURG  2010.pdf

DDiiaaggnnoossttiicc dd’’uunn ssyynnddrroommee ddoouulloouurreeuuxx aabbddoommiinnaall

46 > Syndromes douloureux abdominaux>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

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47Syndromes douloureux abdominaux >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

DDiiaaggnnoossttiicc àà éévvooqquueerr ddeevvaanntt uunnee ddoouulleeuurr aabbddoommiinnaallee fféébbrriillee

en dehors des péritonites

ppeennsseerr ééggaalleemmeenntt ::• aux pathologies médicales :

• pneumopathie• colites inflammatoires

(Crohn)• gastroentérites infec-

tieuses• diabète décompensé

par infection• aux cancers colorectaux

abcèdés

LLaa ffiièèvvrree ppeeuutt--êêttrree uunn ssiiggnnee ddee ccoommpplliiccaa--ttiioonn dd’’uunnee ppaatthhoollooggiiee aabbddoommiinnaallee ::

oocccclluussiioonn,, ppaaccrrééaattiittee,, eettcc……

FFllaanncc ddrrooiitt ::

• pyélonéphrite• appendicite

rétrocœcale• diverticulite

colon droit (rare)

HHyyppoocchhoonnddrree ddrrooiitt eett ééppiiggaassttrree ::

• cholecystite +++• angiocholite• abcès hépatique (rare)• appendicite

sous-hépatique• ulcère perforé bouché

FFllaanncc ggaauucchhee ::• pyélonéphrite• diverticulite

FFoossssee iilliiaaqquuee ddrrooiittee ::• appendicite +++• salpingite• abcès du psoas (rare)

HHyyppooggaassttrree ::• endométrite• appendicite pelvienne• prostatite

FFoossssee iilliiaaqquuee ggaauucchhee ::• sigmoidite +++• salpingite• abcès du psoas (rare)

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48 > Syndromes douloureux abdominaux>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

22 c SSeeppssiiss iinnttrraa--aabbddoommiinnaall :: aappppeennddiicciittee aaiigguuee

A - Définition

Inflammation de l’appendice iléo-caecal d’évolution imprévisible (inflammation,abcès, perforation) et caractérisée par l’absence de parallélisme anatomo-clinique.

B - Points importants

DDiiaaggnnoossttiicc

c facile : si douleur et défense de la fosse iliaque droite associées à une fièvreà 38°, des nausées et une hyperleucocytose

c doute diagnostique : une échographie peut retrouver une image en cocardeet provoquer une douleur au passage de la sonde ou un scanner qui a lameilleure sensibilité diagnostique

PPiièèggeess

c la localisation des signes physiques varie en fonction de la forme anatomique :�� appendicite sous hépatique : douleur du flanc droit et de l’hypochondre

droit�� appendicite rétro-caecale : douleur du flanc droit et postérieure�� appendicite pelvienne : douleur hypogastrique, douleur intense au

toucher rectal, signes urinaires�� appendicite méso-coeliaque : tableau d’occlusion fébrile

c forme gangreneuse : signes généraux très marqués avec douleur initialementintense, altération de l’état général, possible instabilité hémodynamique,signes locaux modestes

c chez le sujet âgé, forme occlusive ou pseudo-tumorale

c chez la femme enceinte : déplacement progressif de l’appendice vers le hautmodifiant la topographie des signes physiques

c forme évolutive : �� plastron appendiculaire évoluant vers l’abcès : crise appendiculaire

quelques jours plus tôt; empâtement de la fosse iliaque droite;fébricule, constipation, nausées

�� péritonite aiguë, généralisée d’emblée : contracture

D. Pateron, C. Barrat

GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 48

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49Syndromes douloureux abdominaux>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

C - Pronostic

Il est lié à la précocité du diagnostic d’appendicite aiguë. Il est plus sévère encas d’appendice gangreneuse ou de péritonite.

D - Traitement

c à jeunc voie veineuse

NNee ppaass ttrraaiitteerr ppaarr aannttiibbiiootthhéérraappiiee uunn sseeppssiiss iinnttrraa--aabbddoommiinnaall ssaannssoorriieennttaattiioonn ddiiaaggnnoossttiiqquuee pprréécciissee

c le traitement est chirurgical �� intervention réalisée en urgence en cas de péritonite ou de suspicion

d'appendicite gangreneuse �� appendicectomie dans les 12 heures en cas d’appendicite aiguë �� en cas de plastron appendiculaire, l’antibiothérapie par céphalosporine

de 3ème génération associée à du métronidazole (Flagyl®) peut êtredébutée après avis du chirurgien (diagnostic souvent difficile avantl'intervention)

c antalgiques : paracétamol IV (Perfalgan®), voire morphine

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50 > Syndromes douloureux abdominaux>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

33 c SSeeppssiiss iinnttrraa--aabbddoommiinnaall :: ddiivveerrttiiccuulliittee aaiigguuee

A - Définition

La diverticulite aiguë est l’infection d’un diverticule du colon. Elle évolue entrois phases. La diverticulite inflammatoire qui traduit un état pré-suppuratif,l’apparition d’abcès diverticulaire et la diverticulite fistulisée qui entraîne unepéritonite localisée ou généralisée. Elle s’observe en général après 60 ans et estlocalisée dans le sigmoïde dans la majorité des cas.

B - Points importants

DDiiaaggnnoossttiicc

c SSiiggmmooïïddee iinnffllaammmmaattooiirree oouu ssiiggmmooïïddiittee ssuuppppuurrééee �� douleurs à type de colique de la fosse iliaque gauche spontanée et

provoquée, trouble du transit à type de diarrhée ou d’aggravationd’une constipation, fébricule, polynucléose (appendicite à gauche)

�� l’ASP élimine un pneumopéritoine et recherche une distension coliquesus-jacente à la sigmoïdite, des images hydro-aériques

�� en cas de doute diagnostique, l’examen de choix est ll’’eexxaammeennttoommooddeennssiittoommééttrriiqquuee qui montre un épaississement de la paroicolique souvent hétérogène. L’injection de produit de contrasteprovoque un rehaussement de la paroi de l’abcès

c PPéérriittoonniittee ddiivveerrttiiccuullaaiirree�� le tableau clinique est dominé par lleess ssiiggnneess ppéérriittoonnééaauuxx qui

impliquent l’intervention chirurgicale en urgence

PPiièèggeess

c diverticulite d’un autre segment colique que le sigmoïde (plus rare), enparticulier au niveau du colon droit pouvant réaliser un tableau d’appendicitechez le malade appendicectomisé

c la fistulisation d’un abcès diverticulaire dans un organe de voisinage enparticulier la vessie donnant des signes fonctionnels urinaires au premier plan(pyurie, fécalurie, pneumaturie)

C - Pronostic

Il est lié à la rapidité diagnostique et thérapeutique et au terrain sur lequel lasigmoïdite survient.

D. Pateron, C. Barrat

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

D - Traitement

c SSiiggmmooïïddiittee iinnffllaammmmaattooiirree eett ssuuppppuurrééee�� à jeun puis si l’évolution est favorable, régime pauvre en résidus

pendant la poussée�� voie d’abord, réhydratation�� antispasmodiques et antalgiques�� antibiothérapie active sur les entérobactéries et les anaérobies

exemple : céfotaxine (Claforan®) 1g x 3 IV / jour + metronidazole(Flagyl®) 500 mg x 3 IV / jour ± gentamycine (Gentaline®) 1,5mg/Kgx 2 IM / jour.

c PPéérriittoonniittee ddiivveerrttiiccuullaaiirree�� voie d’abord, réhydratation�� antispasmodiques et antagiques majeurs�� antibiothérapie active sur les entérobactéries et les anaérobies�� intervention chirurgicale : d’emblée en cas de péritonite généralisée,

différée en cas de péritonite localisée (ponction sous échographie outomodensitométrie des abcès)

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44 c SSeeppssiiss iinnttrraa--aabbddoommiinnaall :: ppéérriittoonniittee aaiigguuee

A - Définition

Inflammation aiguë de la séreuse péritonéale liée à la diffusion d’une infectionlocalisée d’un viscère intrapéritonéal ou à la perforation d’un organe creux.CC''eesstt uunnee uurrggeennccee cchhiirruurrggiiccaallee..

B - Points importants

DDiiaaggnnoossttiiccc IIll eesstt aaiisséé ddaannss llaa ffoorrmmee ggéénnéérraalliissééee

�� douleur intense dont on tente d'identifier le point de départ�� fièvre dépendant du type d'infection (d'emblée en cas d'appendicite,

secondaire en cas de perforation d'ulcère)�� ccoonnttrraaccttuurree permanente, généralisée, douloureuse et invincible des

muscles de la paroi abdominale ; c'est un signe majeur�� douleur au toucher rectal�� l’ASP recherche un pneumopéritoine et des images hydro-aériques

L'origine de la péritonite est évoquée sur la localisation initiale des signes et lazone où les signes sont maximum.

c AAiinnssii ll’’oorriiggiinnee ddee llaa ppéérriittoonniittee ppeeuutt êêttrree lliiééee�� à la diffusion d’un foyer appendiculaire, biliaire ou d’origine

gynécologique, rarement généralisée (salpingite, pyosalpinx)�� à la perforation d’un organe creux : estomac (ulcère gastro-duodénale),

grêle, colon �� mixte : diverticule colique infecté et perforé

EEnn pprraattiiqquuee,, llee ddiiaaggnnoossttiicc ddee ppéérriittoonniittee aaiigguuëë ggéénnéérraalliissééee iimmppoossee uunnggeessttee cchhiirruurrggiiccaall eenn uurrggeennccee qquuii ppeerrmmeett uunn ddiiaaggnnoossttiicc ppeerr--ooppéérraattooiirreepplluuss pprréécciiss..

PPiièèggeessc ppéérriittoonniittee dduu ssuujjeett ââggéé :: les signes locaux sont moins nets (péritonite

asthénique) et les signes généraux sont plus marqués, AEG, asthénie, troubleshydro-électrolytiques

c ppéérriittoonniitteess llooccaalliissééeess :: liées à la diffusion loco-régionale de l’infection d’unviscère intra-abdominal

�� réalisent un plastron avec une agglutination des anses et viscèreslocaux.

�� rendent l’intervention en urgence difficile et peuvent être traitéesmédicalement dans un premier temps (antibiothérapie et rééquilibrationhydro-électrolytique) aapprrèèss aavviiss cchhiirruurrggiiccaall..

D. Pateron, C. Barrat

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

�� leur évolution peut se faire vers la constitution d’un abcès dont lesplus fréquents sont :

• l’abcès sous phrénique : contexte post opératoire, diagnosticéchographique ou tomodensitométrique.

• l’abcès du Douglas : signes rectaux et parfois urinaires associésau syndrome infectieux, diagnostic tomodensitométrique.

C - Pronostic

Il dépend de la rapidité du diagnostic et de l’intervention. Les péritonites postopératoires et celles du sujet âgé sont de mauvais pronostic.Plus une perforation est distale plus le risque septique est élevé (péritonite stercoralecolique).

D - Traitement

c le traitement associe une réanimation et un ttrraaiitteemmeenntt cchhiirruurrggiiccaall eennuurrggeennccee

c voie d’abord permettant un remplissage vasculaire

c antibiothérapie dépendant de l’origine du foyer. Elle est généralement choisiepour son activité sur les entérobactéries, l’enterocoque et les anaérobies

c antalgiques : morphine dès que le diagnostic est posé

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55 c SSeeppssiiss iinnttrraa--aabbddoommiinnaall :: ssaallppiinnggiittee aaiigguuee

A • Définition

Inflammation aiguë des trompes et, le plus souvent, des structures avoisinantes(endomètrite, cervicite, pelvi-péritonite). La précocité du traitement conditionnela sauvegarde de la fécondité.

B • Points importants

DDiiaaggnnoossttiicc

c Clinique�� contexte :

• ATCD de salpingite• stérilet• nombreux partenaires• manœuvres récentes endo-utérine

�� douleur pelviennes bilatérales�� fièvre�� leucorrhées malodorantes�� dyspareumie�� palpation :

• douleur à la décompression abdominale, possible défense• TV douloureux

c Biologie�� NFS : hyperleucocytose�� prélèvements endocervicaux pour recherche de germes de MST

(gonocoque, chlamydia)

c Echographie pelvienne �� le plus souvent normale, recherche une collection (pyosalpinx)

Le diagnostic est le plus souvent affirmé lors de la cœlioscopie qui permet desprélèvements à visée bactériologiques

PPooiinnttss ccllééss

c la salpingite est due le plus souvent à des germes transmis par voie sexuelle :Chlamydiae trachomatis, Neisseria gonorrae, Mycoplasma urealyticum, anaérobies

c la clinique est essentielle au diagnostic, mais la moitié des salpingites sontdes formes atypiques ou décapitées. Ne pas attendre un tableau completpour traiter ; si un doute diagnostic persiste, discuter un laparoscopie

c le risque ultérieur est liée à la stérilité, la GEU et des douleurs pelvienneschroniques

c penser à traiter le partenaire

J.M. Halimi

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C - Pronostic

c Fonctionel �� risque de stérilité

c Evolutif�� pelvipéritonite

• nausée, vomissement• signes d'irritation péritonéale• douleur intense aux touchers pelviens• constitution secondaire d'abcès

D - Traitement

c hospitalisation

c antibiothérapie : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) 1gx3/jour IVet ofloxacine (Oflocet®) ou ciprofloxacine (Ciflox®) 200mgx2/jour en perfusion

c antalgiques à adapter en fonction de la douleur

c discuter la cœlioscopie avec le gynécologue en cas de doute diagnostique ouchez une femme jeune désireuse de grossesse

c traiter le partenaire

c retrait du stérilet

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OOcccclluussiioonn iinntteessttiinnaallee aaiigguuëë

ppeennsseerr aauussssii àà ::• pancréatite• infarctus

mésentérique• colique néphrétique• I.D.M.• dyskaliémie• hématome

intramuraux• neuroleptique• toxiques

ssuussppeeccttéé ssuurr ::• douleurs

paroxistiques• vomissements• arrêt des matières

et des gaz• météorisme

ccoolloonn• douleur ±• vomissements tardifs• A.E.G. tardive• météorisme +++• N.H.A. : rares, plus

hauts quelargeshaustrations

AArrgguummeennttss eenn ffaavveeuurr dduu ssiièèggee

AArrgguummeennttss eenn ffaavveeuurr dduu mmééccaanniissmmee

• Volvulus colique• Bride• Hernie étranglée

• Cancer• Ileus biliaireInvagination

ggrrêêllee• douleur +++• vomissements +++• A.E.G. précoce• météorisme discret,

localisé• N.H.A. : centraux

nombreux

ssttrraanngguullaattiioonn ::• douleur +++• vomissements +++• A.E.G. précoce• météorisme discret,

localisé• A.S.P. : anse en arceau

avec N.H.A. à chaquepied

oobbssttrruuccttiioonn ::• douleur ±• vomissements tar-

difs• A.E.G. tardive• météorisme +++,

ondulationspéristaltiques

• N.H.A. : nombreuxcornue

mmiixxttee :: mmééccaanniiqquuee eett iinnffllaammmmaattooiirree

• fièvre• polynucléose• associée à un sepsis

SSeeppssiiss aabbddoommiinnoo--ppeellvviieenn ::

• Appendicite• Cholecystite• Sigmoidite• Salpingite

pprréécciisseerr ::• mode de début• température, π, P.A.• hydratation• cicatrice• orifices herniaires• défense• T.R., T.V.

ppoosseerr ::• voie veineuse• sonde gastrique• aspiration

ffaaiirree ::• A.S.P. face couché

et debout• N.F.S.• iono sang• hémostase• groupe

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

66 c PPaannccrrééaattiittee aaiigguuee

A - Définition

La pancréatite aiguë est une inflammation brutale du pancréas et des tissusavoisinant qui réalise une véritable brûlure intra-abdominale.Deux formes de pancréatite aiguë doivent être distinguées : la pancréatiteœdémateuse pure (75% des cas), d’évolution généralement favorable et lapancréatite nécrosante dont la mortalité est de l’ordre de 40%.

B - Points importants

c le diagnostic est aisé devant un tableau associant douleur épigastriqueintense contrastant avec des signes locaux modestes, défense épigastriquemodérée, nausées et/ou vomissements et hyperamylasémie. Dans les autrescas, le recours à l’imagerie est nécessaire

c bilan paraclinique minimal initial : NFS, ionogramme sanguin, glycémie,transaminases, amylasémie, ECG, ASP

c LDH prélevées dès que le diagnostic est fortement suspectéc ll’’aammyyllaasséémmiiee nnoorrmmaallee nn''eexxcclluuee ppaass llee ddiiaaggnnoossttiicc (élévation de la 2ème

à la 12ème heure après la douleur). La lipasémie est plus spécifiquec imagerie complémentaire : demandée en urgence uniquement s’il existe un

doute diagnostique�� échographie : souvent gênée par les gaz ; recherche d’une anomalie

du pancréas et d’une lithiase biliaire.�� tomodensitométrie : examen de choix en cas de diagnostic difficile.

Réalisé sans et avec injection : montre un gros pancréas, recherchedes coulées d’œdème ou de nécrose

c facteurs étiologiques : �� les principaux sont llaa lliitthhiiaassee bbiilliiaaiirree (microlithiase) et l’éthylisme

chronique�� plus rarement :

• post cholangiographie par voie rétrograde, post opératoire, post-traumatique

• médicamenteuses : azathioprine (Imurel®), œstrogènes, héroïne• virale• dyslipidémie sévère, hypercalcémie• tumorale

C - Pronostic

Sévère lorsqu’il existe une défaillance viscérale associée ou une complicationlocale (nécrose, abcès, pseudo-kyste).

D. Pateron, B. Bernot

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c collapsus, avant tout hypovolémique par création d’un troisième secteurc insuffisance respiratoire favorisée par la douleur, les épanchements et l’œdème

pulmonaire lésionnelc insuffisance rénale

Score de gravité de Ranson

à l’admission à la 48ème heure

âge > 55 ans chute de l’hématocrite > 10%hyperleucocytose > 16000/mm3 élévation de l’urée sanguine > 8,5mmol/Lglycémie > 11mmol/L Calcémie < 1,8 mmol/LLDH > 1,5N PaO2 < 60 mmHgSGOT > 6N baisse des bicarbonates > 4mEq/L

séquestration liquidienne > 6 litresAu moins 3 critères = pancréatite sévère

Score tomodensitométrique de RansonA pancréas normalB pancréas élargiC inflammation péripancréatique ;

graisse péripancréatiqueD une collection liquidienne péripancréatiqueE plusieurs collections liquidiennes

D et E = pancréatite sévère

D - Traitement

Hospitalisation dans tous les cas

PPaannccrrééaattiittee nnoonn sséévvèèrree

c voie d'abord et réhydratation (penser aux vomissements, à l’aspiration et au 3ème

secteur)c surveillance hémodynamique et de la diurèsec à jeun et aspiration gastrique si vomissementc antalgiques : paracétamol (Perfalgan®) 1 g dans 125 cc G5% en perfusion de 15

minutes. Si insuffisant : morphine de préférence en titration par voie IV lente soussurveillance médicale

PPaannccrrééaattiittee sséévvèèrree == rrééaanniimmaattiioonn

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

77 c UUllccèèrreess ggaassttrroo--dduuooddéénnaauuxx

A - Définition

Les ulcères gastro-duodénaux sont des maladies chroniques. Elles amènent les malades à consulter aux urgences essentiellement dans deux

circonstances : soit il s’agit d’une complication de la maladie ulcéreuse, hémorragie,perforation ou, beaucoup plus rarement, sténose du pylore ; soit il s’agit d’un ulcèrehyperalgique ou d’un ulcère provoquant une douleur atypique.

B - Points importants

c les éléments sémiologiques les plus évocateurs pour reconnaître une maladieulcéreuse sont le ccaarraaccttèèrree rryytthhmméé ddee llaa ddoouulleeuurr, le caractère antalgiquede l’alimentation et la sensation de faim douloureuse

c il faut toujours rechercher uunnee pprriissee mmééddiiccaammeenntteeuussee ggaassttrroottooxxiiqquuee(AINS, aspirine) ainsi que des facteurs favorisants (tabac, stress)

c la fibroscopie digestive haute est l’examen de choix pour faire le diagnosticd’ulcère gastro-duodénale. Elle doit être pratiquée chez un sujet à jeun. EElllleenn’’aa ppaass dd’’iinnddiiccaattiioonn eenn uurrggeennccee eenn ddeehhoorrss ddeess hhéémmoorrrraaggiieess..

c ASP prenant les coupoles en cas de suspicion de perforationc si une endoscopie est réalisée les jours suivants, les traitements préférentiellement

utilisés dans l’attente de cet examen sont les antiacides. Lorsqu’un maladeayant un ulcère duodénal connu, présente une nouvelle poussée douloureusetypique, il n’est pas nécessaire de prescrire d’endoscopie digestive avant dele traiter

C - Pronostic

CCoommpplliiccaattiioonnss

c un ulcère gastro-duodénale peut être rréévvéélléé ppaarr uunnee ccoommpplliiccaattiioonn notammentchez le sujet âgé

c prise en charge des hémorragies digestives : cf. chapitre particulierc la perforation d’un ulcère gastro-duodénal est suspectée devant une douleur

épigastrique en coup de poignard, atroce, des signes péritonéaux (contracture,douleur du Douglas) et l’absence de signe infectieux. Elle est confirmée parun pneumopéritoine à l’ASP

�� pose d’une voie veineuse, d’une sonde gastrique avec mise enaspiration; administration d’antalgiques. Le malade est hospitaliséen milieu chirurgical.

D. Pateron, B. Bernot

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

D • Traitement

PPoouussssééee uullccéérreeuussee dduuooddéénnaallee

c EErraaddiiccaattiioonn dd’’HHeelliiccoobbaacctteerr ppyylloorrii�� amoxicilline (Clamoxyl®) : 1g matin et soir per os pendant 7 jours�� clarythromycine (Zeclar®) : 500 mg matin et soir per os pendant 7 jours�� oméprazole (Mopral®) : 20 mg matin et soir pendant 7 jours

c TTrraaiitteemmeenntt ddee ll’’uullccèèrree�� oméprazole (Mopral®) : 20 mg/j pendant un total de 28 jours

c CCoonnsseeiill hhyyggiiéénnoo--ddiiééttééttiiqquueess�� aarrrrêêtt dduu ttaabbaacc,, de l’alcool

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61Syndromes douloureux abdominaux>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

88 c GGrroosssseessssee eexxttrraa uuttéérriinnee

A • Définition

La grossesse extra-utérine (GEU) est le développement de l'oeuf fécondéhors de la cavité utérine (tubaire 95%).

B • Points importants

DDiiaaggnnoossttiicc

c SSiiggnneess cclliinniiqquueess�� très variés : aménorrhée, métrorragies, douleurs pelviennes brutales

et unilatérales, parfois insidieuses et bilatérales, syncope, choc,signes digestifs

�� llaa ggrroosssseessssee nn''eesstt ppaass ttoouujjoouurrss ccoonnnnuuee ddee llaa ppaattiieennttee (ni lanotion d'un retard de règles)

c EExxaammeennss àà eeffffeeccttuueerr�� en cas de signes d'hémorragie active, aucun examen (en dehors du

groupe sanguin) ne doit retarder la prise en charge chirurgicale�� dans les autres cas les examens utiles sont :

• examens biologiques : test de grossesse rapide, Beta-HCG,groupe Rhésus, NFS, hémostase

• examens complémentaires : écho-endovaginale (une écho-graphie transpariétale négative n'élimine pas le diagnostic)

PPooiinnttss ccllééss

c urgence absolue : défense abdominale ou douleur à la décompression ; c'estun abdomen chirurgical => bloc chirurgical

c il faut connaître les facteurs de risques de GEU (infection pelvienne, chirurgieabdomino-pelvienne, ATCD GEU, adhérences péritubaires, endométriose,stérilet, traitement de la stérilité, utilisation de micropilule progestative, âge> 40 ans)

c toucher vaginal : douleur à la mobilisation du col ou au niveau des culs desac vaginaux

c échographie endovaginale : examen clé

PPiièèggeess

c signes cliniques très variés

c la grossesse peut ne pas être connue de la patiente; se méfier de la date desdernières règles : rechercher aspect ou quantité inhabituels

c l'intensité des symptômes n'est pas parallèle à l'importance de l'hémorragiequand la GEU est rompue

J.M. Halimi

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62 > Syndromes douloureux abdominaux>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c se méfier des pertes sanguines minimes ("spotting") chez une femmeenceinte : évoquer GEU

c llee rreettaarrdd ddiiaaggnnoossttiiqquuee eesstt llee ppiièèggee pprriinncciippaall..

C - Pronostic

Il est lié à la précocité du diagnostic et de la prise en charge thérapeutique Les signes d'hémorragie (syncope, choc) sont des signes de gravité

D - Traitement

c voie d'abord de gros calibre

c remplissage vasculaire en fonction des signes de perte sanguine

c llee ttrraaiitteemmeenntt ddee llaa GGEEUU eesstt ttoouujjoouurrss cchhiirruurrggiiccaall

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63Syndromes génito-urinaires>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

PPrriissee eenn cchhaarrggee dd’’uunnee hhéémmoorrrraaggiiee ddiiggeessttiivvee hhaauuttee aaiigguuëë

•• AAffffiirrmmeerr llee ddiiaaggnnoossttiicc ::facile si saignement extériorisé :- hématémèse- mélénaPPlluuss ddiiffffiicciillee ssii ::- malaise isolé- état de choc

Une rectorragie évoque unehémorragie basse, mais hémorra-gie haute possible si très active etpost-pylorique.

•• ÉÉlliimmiinneerr :: - épistaxis postérieur - hémoptysie

•• MMeessuurreess iinniittiiaalleess :: - pose de deux voies veineuses péri-

phériques- oxygénothérapie- pose d’une sonde gastrique- remplissage vasculaire selon l’abon-

dance des pertes :< 800 ml : cristalloides> 800-1500 ml : colloides>1500 ml transfusions nécessairesTransfusion - si Hb<7g/100ml sans

comorbidité- si Hb<10g/100ml sicoronaropathie

-- pprréélleevveerr :: ggrroouuppee,, NN..FF..SS..,, hhéémmoossttaasseeiioonnoo ssaanngg,, ccrrééaattiinniinnéémmiiee,, EE..CC..GG..

•• ÉÉvvaalluueerr llaa ggrraavviittéé ::

AApppprréécciieerr ll’’aabboonnddaannccee ::pertes sanguines (ml) <800 800-1500 >1500- P.A. (mmHg)................>120...<90 en orthostatisme......<90- π (battements/mn)......<100............>120...............>120(faible)- neurologie.....................Nle..............Nle...................agitation- fréquence respiratoire...Nale.............Nle......................>25AApppprréécciieerr ll’’aaccttiivviittéé ::- évolution hémodynamique- évolution du lavage gastrique

ÉÉvvaalluueerr llaa ccoommoorrbbiiddiittéé ::- coronaropathie- hépathopathie- ins. rénale- ins. respiratoire

•• IInntteerrrrooggaattooiirree ::- A.I.N.S. - aspirine- béta - , anticoagulant - U.G.D.- cirrhose - chirurgie aorte- vomissements - éthylisme

•• DDiifffféérreenncciieerr ddèèss lloorrss lleess HH..DD..HH..AA..ssaannss eett aavveecc hhyyppeerrtteennssiioonn ppoorrttaallee ::

•• SSuurrvveeiillllaannccee ::- π- P.A.- lavage gastrique

• Si hypertension portale :- remplissage prudent

(augmente la pression portale)- terlipressine (Glypressine®)

C.I. : artériopathie notammentcoronnaire

- ou somatostatine

L’hémoglobinémie est unreflet tardif de

la perte sanguine

(4ème heure)

EEnnddoossccooppiiee ddiiggeessttiivvee hhaauuttee ddaannss lleess 1122 pprreemmiièèrreess hheeuurreess

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64 > Syndromes génito-urinaires>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

11 c CCoolliiqquuee nnéépphhrrééttiiqquueeA • Définition

La colique néphrétique est une douleur liée à une obstruction urétérale aiguë.

B • Points importants

DDiiaaggnnoossttiicc

c Clinique �� il s'agit d'une douleur lombaire unilatérale, intense, souvent à début

brutal à type de tension continue avec paroxysme, irradiation vers lesorganes génitaux externes, sans position antalgique

�� nausées et vomissements fréquents�� s'assurer que le malade urine et l'on note souvent une dysurie, une

pollakiurie et parfois une hématurie�� rechercher cliniquement une sensibilité à l'ébranlement de la fosse

lombaire�� faire les touchers pelviens

c Examens complémentaires : Ils doivent être effectués après avoir débuté letraitement antalgique

�� ASP debout, de face recherche une opacité se projetant sur l'arbreurinaire

�� syyssttéémmaattiiqquueemmeenntt uunnee bbaannddeelleettttee uurriinnaaiirree�� ionogramme sanguin et créatininémie�� ECBU s'il existe des signes infectieux�� échographie rénale (et éventuellement vésicale) recherche un cône

d'ombre postérieur, une dilatation des cavités pyélocalicielles. Elle esteffectuée en urgence si le diagnostic n'est pas évident. L’absence dedilatation des cavités calicielles à l’échographie n’élimine pas lediagnostic. A l’inverse, en l’absence de dilatation des cavités calicielles,d’autres diagnostics sont possibles : dissection/fissuration d’un anévrismede l’aorte abdominal, infarctus rénal qui est souvent associé à unehématurie (faire écho+doppler rénal), hernie inguinale étranglée(vérifier orifices herniaires), tumeur du rein ou des voies urinaires,diverticulite, nécrose ischémique du caecum, torsion de kyste ovarien,appendicite, colique biliaire, pneumonie.

�� Tomodensitométrie sans injection : si doute diagnostique, un scannerspiralé sans injection visualise le calcul quelle que soit sa composition

�� l'UIV n'est nécessaire immédiatement que dans les formes fébrilesou anuriques (pas dans la forme simple)

• l'UIV se discute aussi s'il existe un doute diagnostique réel età distance devant la persistance des signes cliniques

• l'UIV précisera le niveau et le type de l'obstacle et permettrade vérifier la qualité fonctionnelle de l'autre rein

J.M. Halimi

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

PPooiinnttss ccllééss

c la douleur typique est "frénétique"

c un ASP normal et une échographie normale n'éliminent pas le diagnostic

c l’absence d'hématurie à la bandelette élimine le diagnostic à 95% : dans cecas, penser à vérifier la liberté des orifices herniaires, et à la dissection/fissurationd'un anévrisme de l'aorte abdominale

C - Pronostic

Il existe deux formes particulièrement urgentes

LLeess ffoorrmmeess fféébbrriilleess

c l'UIV après vérification de la créatininémie, recherche la nature et le niveaude l'obstacle

c traitement antibiotique IV pour traiter l'infection urinaire et lever l'obstaclerapidement. Le risque majeur est le choc septique avec pyonéphrose

LLeess ffoorrmmeess aannuurriiqquueess

c l'UIV est à effectuer et doit être suivie immédiatement d'une dérivation desurines ou d'une montée de sonde urétérale car il existe un risque d'insuffisancerénale aiguë

D - Traitement

c il faut hospitaliser dans les 2 cas précédents ainsi que dans les formeshyperalgiques résistantes aux traitements

c l'objectif immédiat est de soulager la douleur : �� arrêt des boissons�� kétoprofène (Profenid®) 100mg IV (hors AMM)

c si la crise cède, un traitement ambulatoire est mis en route : AINS(Profenid®), antispasmodiques phloroglucinol (Spasfon®)

c les antalgiques du type paracétamol ou association paracétamol dextro-propoxifène sont souvent peu efficaces

c les morphiniques sont parfois utiles mais leur utilisation limite le retour immédiatau domicile

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22 c SSeeppssiiss uurriinnaaiirree :: ppyyeelloonnéépphhrriittee aaiigguueeA - DéfinitionLa pyélonéphrite est une infection du tissu interstitiel rénal par voie ascendante(cystite toujours présente).

B - Points importants

DDiiaaggnnoossttiicc

c CClliinniiqquuee�� le syndrome infectieux est habituellement brutal avec fièvre, frissons.

Il existe des douleurs lombaires (sensibilité a l'ébranlement de lafosse lombaire) et des brûlures urinaires associées à une dysurie

c EExxaammeennss ccoommpplléémmeennttaaiirreess�� bbaannddeelleettttee uurriinnaaiirree à la recherche d'une leucocyturie (sensibilité

92% ; valeur prédictive négative 98%), EECCBBUU et hémocultures sontsystématiques

�� NFS et la CRP (ou la VS) montrent une hyperleucocytose et un syndromeinflammatoire

�� AASSPP eett éécchhooggrraapphhiiee rréénnaallee systématiques (pour éliminer un obstacle)�� TToommooddeennssiittoommééttrriiee rréénnaallee (Non systématique et pas urgent le

plus souvent) . Indications : persistance de la fièvre sous traitement,doute diagnostique, PNA récidivante, doute sur un abcès. Imagecaractéristique : zones d’hypodensité triangulaire à base corticale,plus ou moins nombreuses

PPooiinnttss ccllééss

c il faut toujours rechercher une anomalie urologique (reflux, obstacle,...) ;faire des touchers pelviens

c le germe le plus souvent retrouvé est E.Colic recherche d'un terrain favorisant : diabète, reflux urétéro-vésical, grossesse,

traitements immunosuppresseursc chez la femme enceinte, il faut hospitaliser et surveiller les bruits du coeur

foetauxc une consultation urologique est à envisager dans les cas de récidive de

pyélonéphrite

C - Pronosticc en cas de retard au traitement (>48h), il existe un risque d'abcès rénal, de

pyonéphrose et de septicémie ; à moyen terme et notamment en cas d'infectionsurinaires répétées, risque de lésions de pyélonéphrite chronique.

c risque de nécrose papillaire chez le diabétique.CCrriittèèrreess ddee ggrraavviittéé :: Choc septique - Septicémie - Rétention d’urines surobstacle - Abcès rénal - Sujet diabétique ou immunodéprimé - Age inférieur à18 mois - Uropathie ou rein unique

J.M. Halimi

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D - Traitement

c les hommes, les femmes enceintes ou les patients pour lesquels on a doutesur l'observance ultérieure, doivent être hospitalisés.

c il faut également hospitaliser les patients lorsqu'il existe un obstacle ou unsepsis grave (tachypnée >20/min, hypothermie), une immunosuppression(patient greffé, HIV+,...), un choc septique, une uropathie connue ou si unentérocoque est suspecté (Gram+ à l'examen direct).

c dans le cas où il est décidé de ne pas hospitaliser, préparer l'après-urgence :s'assurer que le patient reverra un médecin en consultation et que l'antibio-gramme lui parviendra. Prescrire un contrôle d'ECBU à la fin du traitement.

EExxeemmpplleess ddee ttrraaiitteemmeennttss

c Pyélonéphrite non compliquée :�� Pas de signe de gravité ou situation particulière, certitude sur la compliance

du patient et contrôle de son efficacité à 72h (ECBU de contrôle) :�� Monothérapie à modifier en fonction du résultat de l’antibiogramme ;

traitement par voie orale possible ; durée du traitement : 14 jours.�� Antibiothérapie initiale recommandée : per os : ciprofloxacine 500-

750 mg*2/jour ou levofloxacine 500 mg/jour per os ou IV ; ofloxacine200mg*2 per os ou IV ou ceftriaxone 1-2 g/jour IV ou cefotaxime 1*3g/jour IV

c Pyélonéphrite compliquée ou avec signes de gravité :�� Bithérapie d’emblée pendant 3 à 5 jours ; traitement par aminosides

en monodose quotidienne ; durée totale du traitement : 21 jours.�� Antibiothérapie initiale recommandée : gentamycine 3mg/kg/jour ou

netilmycine 4-6 mg/kg/jour ET : per os : ciprofloxacine 500-750mg*2/jour ou levofloxacine 500 mg/jour per os ou IV ; ofloxacine 200mg*2per os ou IV ou ceftriaxone 1-2 g/jour IV ou cefotaxime 1*3g/jour IV.

c Obstacle urinaire :�� Risque de choc septique, dérivation des urines en urgence

c Pyélonéphrite chez la femme enceinte :�� Seuls traitements autorisés pendant toute la grossesse : béta-lactamine

et céphalosporine (aminosides et cotrimoxazole au 3e trimestre) ;seule imagerie permise : échographie ; risque maternel de septicémieet risque foetal.

c Diabétique :�� Durée du traitement : 6 semaines.

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33 c SSeeppssiiss uurriinnaaiirree :: ccyyssttiittee ssiimmppllee

A • Définition

Il s'agit d'une infection urinaire sans fièvre ni douleur lombaire.

B • Points importants

DDiiaaggnnoossttiicc

c il existe le plus souvent une pollakiurie, une dysurie, des brûlures mictionnelles

c la bbaannddeelleettttee uurriinnaaiirree permet de retenir le diagnostic : leucocyturie etnitrite positif (entérobactéries) ; parfois hématurie micro voire macroscopique

c examens complémentaires : l'ECBU n'est pas systématique si cystite aiguënon compliquée, non récidivante chez une femme non enceinte

PPooiinnttss ccllééss

c la bandelette urinaire négative (pas de leucocytes, pas de nitrite, pas d'hématurie)élimine llee ddiiaaggnnoossttiicc àà 9988%%

c cchheezz ll''hhoommmmee,, ppaass ddee ccyyssttiittee ssiimmppllee :: il y a toujours une infection urinaireplus sévère associée (prostatite, pyélonéphrite) jusqu'à preuve du contraire

C • Traitement

CCyyssttiittee aaiigguuëë nnoonn ccoommpplliiqquuééee cchheezz llaa ffeemmmmee nnoonn eenncceeiinnttee

c c'est-à-dire si :�� femme de moins de 65 ans non enceinte�� apyrexie et absence de signe clinique d'infection urinaire haute�� absence d'ATCD néphro-urologiques ou de diabète ou d'immuno-

dépression�� absence d'intervention ou endoscopie urologique récente�� traitement monodose : �� fosfomycine trométanol (Monuril®) : 1 sachet �� ou ofloxacine (Oflocet®) 400mg en une prise

FFeemmmmee eenncceeiinnttee

c la bactériurie même non symptomatique doit être traitée

c amoxicilline 500mgx3/j pendant 7 jours

c adapter ensuite le traitement au résultat de l'antibiogramme et ultérieurementeffectuer ECBU mensuels

J.M. Halimi

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CChheezz ll''hhoommmmee

c il n'y a pas de cystite simple : il y a toujours une infection urinaire plus sévèreassociée (prostatite, pyélonéphrite) jusqu'à preuve du contraire

CCyyssttiittee rréécciiddiivvaannttee (( >> 33 ééppiissooddeess ppaarr aann))

c traitement monodose après chaque cystite (rechercher cause locale et la traiter)

CCyyssttiittee ccoommpplliiqquuééee ((aapprrèèss ggeessttee cchhiirruurrggiiccaall oouu eennddoossccooppiiqquuee,, aassssoocciiééeeàà ttuummeeuurr oouu oobbssttaaccllee))

c traitement conventionnel : Nitrofurantoïne (Furadoïne®) 50-100mg x3/jour

c adapter en fonction du germe et de sa sensibilité

c durée du traitement : 7 jours

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44 c SSeeppssiiss uurriinnaaiirree :: pprroossttaattiittee aaiigguuee

A - Définition

Infection aiguë du parenchyme prostatique.

B - Points importants

DDiiaaggnnoossttiiccc CClliinniiqquuee

�� le plus souvent il s'agit d'une dysurie fébrile chez l'homme�� on note fièvre et hypertrophie prostatique douloureuse au TR

c EExxaammeennss ccoommpplléémmeennttaaiirreess�� bandelette urinaire, ECBU, hémocultures sont systématiquement

pratiqués�� NFS, CRP ou VS montrent une hyperleucocytose et syndrome

inflammatoire�� échographie transrectale montre la présence de microcalcifications

et de microabcès. Un véritable abcès prostatique est possible

PPiièèggeessc DDiiaaggnnoossttiiqquueerr lleess ccoommpplliiccaattiioonnss

�� abcès prostatique�� épididymite�� septicémie

C - Traitement

HHoossppiittaalliisseerrc FFoorrmmee ssiimmppllee

�� ofloxacine (Oflocet®) 200mgx2/j per os (expliquer au patient le risquede tendinopathie) ou sulfaméthoxazole + triméthoprime (Bactrim®)800mgx2/j per os

�� durée du traitement : 6 semaines

c FFoorrmmee sséévvèèrree ((sseeppttiiccéémmiiqquuee,, aabbccèèss)),, ssuujjeett ddiiaabbééttiiqquuee oouu iimmmmuunnooddéépprriimméé�� commencer par un traitement parentéral ofloxacine (Oflocet®)

200mgx2 IV jusqu'à l'apyrexie puis relais per os�� durée du traitement : 6 semaines

c RRéétteennttiioonn aaiigguuëë dd''uurriinnee�� cathétérisme sus-pubien

c AAbbccèèss pprroossttaattiiqquuee�� rainage indispensable (écho-guidée voire chirurgicale)

TToouujjoouurrss eeffffeeccttuueerr uunn EECCBBUU ddee ccoonnttrrôôllee àà llaa ffiinn dduu ttrraaiitteemmeenntt..

J.M. Halimi

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55 c RRéétteennttiioonn aaiigguuee dd’’uurriinnee

A - Définition

Impossibilité totale et soudaine d'évacuer le contenu vésical. La symptomatologie est le plus souvent bruyante.

B - Points importants

DDiiaaggnnoossttiicc

c le plus souvent, la rétention aiguë d'urine entraîne une envie impérieuse ettrès douloureuse d'uriner

c cliniquement, il existe un globe vésical (voussure hypogastrique, convexe,mate, tendue, dont la palpation est douloureuse et exacerbe l'envie d'uriner)

c le toucher rectal recherche l'adénome prostatique, le fécalome, la tumeurrectale : cc''eesstt llee ggeessttee cclliinniiqquuee llee pplluuss iimmppoorrttaanntt

c l'enquête étiologique doit comporter : interrogatoire, examen clinique, échorénale (pour évaluer le retentissement sur le haut appareil), vésicale etpelvienne, UIV, écho transrectale chez l'homme

c examens biologiques : bandelette urinaire systématique, ECBU, ionogrammesanguin

PPooiinnttss ccllééss

c mécanismes : �� obstacle (vésical, prostatique, urétral) ou insuffisance de contraction

du détrusor

c étiologies :�� fécalome et hypertrophie prostatique les plus fréquents (toucher rectal)�� plus rarement : sténose urétrale, calcul urétral bloqué, traumatisme

du bassin�� rechercher cause iatrogène (anticholinergique, psychotropes,

antispasmodiques, tricycliques, inhibiteurs calciques) ou neurologique(SEP, syndrome de la queue de cheval)

c retentissement :�� évaluer le retentissement sur le haut appareil (échographie rénale et

vésicale),�� rechercher hypertrophie prostatique, fécalome,...

J.M. Halimi

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72 > Syndromes génito-urinaires >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c ppaarrttiiccuullaarriittééss cclliinniiqquueess ::�� confusion ou agitation isolée parfois chez le sujet âgé�� chez la femme, souvent associée à une infection urinaire ou une

tumeur pelvienne�� découverte d'une insuffisance rénale chez le sujet âgé

C - Gravité

Rétention aiguë d'urine fébrile ; penser à l'infection urinaire et en particulier àla prostatite chez l'homme.

D - Traitement

c drainage en urgence : d'abord rapide puis plus lent (classiquement drainagefractionné : clampage de 10 minutes tous les 200 ml)

c ce drainage s'effectue par sondage transuréthral ou cathétérisme sus-pubiensi sondage difficile (ne jamais insister ou forcer) ou impossible

c il faut ultérieurement traiter la cause

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73Syndromes génito-urinaires>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

DDiiaaggnnoossttiicc dd’’uunnee ddoouulleeuurr ssccrroottaallee aaiigguuëë

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74 > Malaises

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

pprriissee eenn cchhaarrggee dd’’uunn mmaallaaiissee aauuxx uurrggeenncceess

Épisode aigu, regressif, caractérisé par un trouble de la conscience ou de lavigilence, avec ou sans hypotonie, pouvant occasionner une chute

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75Malaises >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

11 c OOrriieennttaattiioonn ddiiaaggnnoossttiiqquuee dd’’uunn mmaallaaiissee

HHyyppootteennssiioonn oorrtthhoossttaattiiqquuee

c cause iatrogène connue : hypotenseurs et psychotropes ; PA basse (tenircompte de l’âge et état vasculaire) ; survenue en orthostatisme

c devenir du patient : sortie selon le terrain

HHyyppooggllyyccéémmiiee

c patient diabétique ; médicaments hypoglycémiants; survenue à distance desrepas

c exploration : glycémie capillaire et veineusec devenir du patient : sortie le plus souvent

MMaallaaiissee vvaaggaall

c ATCD du même type ; sujet jeune, circonstances de survenue ( émotion,confinement, prodomes)

c devenir du patient : sortie

IInnttooxxiiccaattiioonn éétthhyylliiqquuee

c signes d‘imprégnation ; haleinec exploration : alcoolémiec devenir du patient : hospitalisation brève

IInnttooxxiiccaattiioonn aauu mmoonnooxxyyddee ddee ccaarrbboonnee ((CCOO))

c malaises collectif ; source de CO ; y penserc exploration : dosage de la carboxy-hémoglobine c devenir du patient : oxygénothérapie pendant plusieurs heures

HHyyppeerrttoonniiee ssiinnoo--ccaarroottiiddiieennnnee

c circonstances de survenue ; compression cervicalec devenir du patient : hospitalisation

CCrriissee ccoonnvvuullssiivvee

D. El Kouri, G. Potel

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76 > Malaises >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c antécédent d’épilepsie ; circonstances de survenue (mauvaise observance,surmenage, alcoolisme ou sevrage alcoolique) ; début par une crise partielle ;mouvements tonico-cloniques ; obnubilation post-critique ; morsure latéralede langue

c devenir : cf chapitre “crise convulsive”

CCaauusseess ccaarrddiiaaqquueess

c ATCD de maladie cardiaque (rétrécissement aortique, ischémie myocardique) ;prise d’anti-arythmique ; absence de prodrome ; survenue à l’effort ; pâleurper-critique ; retour rapide à la normale ; palpitations ; douleur thoracique ;signes ECG

c cf chapitre “Syncope” . Justifient l’ECG systématique devant tout malaise

c ddeevveenniirr dduu ppaattiieenntt :: hhoossppiittaalliissaattiioonn

CCaauusseess ppssyycchhiiaattrriiqquueess

c ATCD du même type ou de pathologie psychiatrique ; situation anxiogène;examen normal

c exploration : eventuellement avis psychiatrique

c devenir du patient : sortie ou hospitalisation

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

22 c SSyynnccooppeess

A - Définition Une syncope est une perte de connaissance complète, de survenue brutale,

brève (quelques secondes) secondaire à une ischémie cérébrale transitoire dueà une chute brutale et importante (> 50%) du débit sanguin cérébral. Elle peuts’accompagner de lésions traumatiques. Si elle se prolonge plus de 20 secondes,elle peut se compliquer d’une crise convulsive généralisée avec perte d’urine.

Les lipothymies doivent être rapprochées des syncopes car partageant lemême mécanisme physiopathologique. Il s’agit d’un malaise avec impressionangoissante d’évanouissement immédiat, d’apparition brutale, durant quelquesinstants et complètement réversible.

LLeess ssyynnccooppeess eett lleess lliippootthhyymmiieess ssoonntt ttoouujjoouurrss dd’’oorriiggiinnee ccaarrddiioo--vvaassccuullaaiirree..

B - Points importants

DDiiaaggnnoossttiicc ((ÉÉttiioollooggiieess pprriinncciippaalleess))

CCaauusseess ccaarrddiiaaqquueess

c ttrroouubbllee dduu rryytthhmmee eett ddee llaa ccoonndduuccttiioonn�� bloc auriculo-ventriculaire complet paroxystique

• la syncope habituellement sans prodrome. • l'ECG permet d’en faire le diagnostic si l’on enregistre lors d’un

malaise : passage en BAV complet paroxystique ; BAV completavec QRS larges, BAV du second degré (surtout Mobitz detype II), claudication d’une branche sur l’autre, bloc de branchedroit et hémibloc postérieur gauche ou hémibloc alternant,progression des troubles conductifs lors d’ECG successifs.

• sur le plan étiologique, éliminer en urgence un IDM, une origineinfectieuse (myocardite) ou médicamenteuse.

• traitement en urgence d’un BAV paroxystique complet : coupde poing sternal, massage cardiaque externe, sulfate d’atropine0,5-1 mg en IV. En cas d’inefficacité, perfusion d’isoprénaline(Isuprel ®) 5-10 ampoules dans 500 ml de sérum glucoséisotonique (la vitesse de perfusion est adaptée à la réponseen fréquence cardiaque), hospitalisation en Unité de SoinsIntensifs Cardiologique (USIC) et mise en place d’une Sonded’Entraînement ElectroSystolique (SEES).

�� bloc sino-auriculaire paroxystique• diagnostic : absence d’onde P et rythme ventriculaire lent.• traitement : sulfate d’atropine IV, hospitalisation en USIC.

SEES rarement nécessaire.

lM. Slama, B. Bouffandeau, B. de Cagny, J.L. Rey

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

�� torsade de pointe• complique en général une hypokaliémie, un QT long congénital,

une intoxication par anti-arythmique, ou une bradycardie. • parfois de courts épisodes de torsade de pointe sont mis en

évidence : ventriculogrammes élargis de fréquence rapide(200-250/mn) décrivant une torsion autour de la ligne iso-électrique avec inversion du sens des pointes. Le traitementdépend de l’étiologie:

- si cette torsade est due à une bradycardie, le traitementsera celui du trouble de la conduction

- si hypokaliémie, il y a nécessité d’une recharge potassiqueet magnésique

�� tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire• les tachycardies supraventriculaires (fibrillation auriculaire,

flutter) peuvent être à l’origine de syncopes. • les TV sont graves et peuvent à tout moment dégénérer en

fibrillation ventriculaire. • le diagnostic de TV se fait sur l’ECG :

tachycardie régulière avec QRS larges (0,12s), dissociationauriculo-ventriculaire. il faut toujours éliminer un infarctus dumyocarde à la phase aiguë. le traitement de la TV fait appel auchoc électrique externe en cas de mauvaise tolérance hémo-dynamique et aux anti-arythmiques. hospitalisation en USIC.

c oobbssttaacclleess àà ll’’ééjjeeccttiioonn vveennttrriiccuullaaiirree ggaauucchhee�� sténose aortique

• syncopes d’effort qui s’accompagnent d’une dyspnée d’effortet d’un souffle systolique éjectionnel avec disparition de B1 et B2.

• elles signent le caractère serré du rétrécissement et donc lerisque de mort subite.

• hospitaliser le patient en Cardiologie et réaliser rapidementun bilan d’opérabilité de la sténose.

�� myocardiopathie hypertrophique• la syncope d’effort s’accompagne, comme la sténose aortique,

d’une dyspnée d’effort et d’un souffle systolique éjectionnel• diagnostic par échocardiographie.

c aauuttrreess�� angor syncopal

• La syncope est due à un trouble du rythme ou de la conductionnécessitant une hospitalisation d’urgence.

�� myxome de l’oreillette gauche• Il s’agit de syncopes aux changements de position. Le diagnostic

est échocardiographique

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

�� hypertension artérielle pulmonaire• syncopes des cardiopathies cyanogènes

CCaauusseess VVaassccuullaaiirreess ((CCff.. aallggoorriitthhmmee))

C - Pronostic

Le pronostic des syncopes dépend de l’étiologie de celles-ci.

D - Traitement

c Prise en charge d’une syncope à la phase aiguë�� assurer la liberté des voies aériennes�� coup de poing sternal puis manoeuvres de réanimation si inefficacité

cardio-circulatoire.�� surélévation des jambes si bradycardie et hypotension artérielle�� après reprise de conscience, deux circonstances :

• il s’agit d’évidence d’un malaise vagal idiopathique chez unpatient ayant déjà eu ce type de malaise ou d’une hypotensionartérielle orthostatique avec récupération clinique complète :pas d’hospitalisation mais un bilan cardio-vasculaire devraêtre programmé

• dans tous les autres cas : hospitalisation

c Conscience normale lors de la consultation : conduite à tenir�� confirmer qu’il s’agit bien d’une syncope en particulier par un

interrogatoire du patient et de l’entourage.�� rechercher les circonstances précises de ce malaise : effort, toux,

rasage, mobilisation d’un bras au lever etc..., et les antécédents dupatient.

�� effectuer un examen clinique en recherchant spécifiquement : unehypotension artérielle orthostatique, un trouble du rythme, un soufflecardiaque ou vasculaire.

�� réaliser systématiquement un ECG.

c A l’issue de cette prise en charge, deux circonstances peuvent se présenter �� la cause de la syncope est évidente. Il faut une prise en charge spécifique.�� la cause de la syncope est inconnue : il y a nécessité d’hospitaliser le

patient afin de compléter le bilan cardio-vasculaire.

Actualisation prise en charge des malaises au service d'urgence, conférence de consensus SFMU,2005 (http://www.sfmu.org/documents/consensus/Actualisation_Malaise.pdf

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80 > Malaises >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

SSyynnccooppee :: oorriieennttaattiioonn ddiiaaggnnoossttiicc

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81Malaises >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

33 c CCrriissee ccoonnvvuullssiivvee

A - Définition

CCrriissee ccoonnvvuullssiivvee :: manifestation clinique paroxystique due à une hyperexcitabilitécérébrale focale (crise partielle) ou diffuse (crise généralisée).EEttaatt ddee mmaall ccoonnvvuullssiiff :: trois crises successives sans reprise de conscience oucrise se prolongeant au-delà de 5 à 10 minutes.MMeennaaccee dd’’ééttaatt ddee mmaall :: convulsions se répétant à intervalles rapprochés avecreprise de conscience entre les crises.

B - Points importantsEExxaammeenn cclliinniiqquuee :: rreecchheerrcchhee ddee ssiiggnneess dd''aaccccoommppaaggnneemmeenntt

SSttrraattééggiiee ddee pprreessccrriippttiioonn ddeess eexxaammeennss ccoommpplléémmeennttaaiirreess

Interrogatoire En clinique

• Antécédent d’épilepsie, Températurede traumatisme crânien, de néoplasie (cancers solides, lymphome).

• Ethylisme chronique Signes de localisation

• Statut VIH

• Prises médicamenteuses : anti-épileptiques, diurétiques Vigilance

• Contexte de survenue : traumatisme crânien, grossesse, intoxication médicamenteuse

D. El Kouri, G. Potel

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82 > Malaises >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

eett oorriieennttaattiioonn ppoosstt--uurrggeenncceeC - Traitement

Examens complémentaires Orientation

Tous les patients Glycémie capillaire

1ère crise • électroencéphalogramme Hospitalisation 24H• scanner cérébral ou imagerie Sortie possible pourpar résonance magnétique les patients de moins

de 60 ans (si examen postcritique normal et entourage familial)

Maladie • dosage anti-épileptique Sortie si mauvaiseépileptique observance

Fièvre • PL précédée d’un scanner si signes de localisation oud’HIC

Déficit • scanner cérébral

Confusion • calcémie, natrémiepersistante • si traumatisme crânien : Hospitalisation(supérieure scanner cérébral. dans tous les casà 2 heures) • sinon : EEG et PL

Alcoolisme • alcoolémie (réanimation si étatSevrage • si TC : scanner cérébral de mal)

Intoxication • dosage médicamenteux

Antécédent • scanner cérébralde cancer • ponction lombaire (VIH) Séropositif VIH

ccrriiss

ee aapp

ppaarr

eemmmm

eenntt

iissoo

llééee

ccrriiss

ee aacc

ccoomm

ppaagg

nnééee

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83Malaises >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

Mesures Générales • Position latérale de sécurité• Oxygénation• si état de mal :

- Canule entre les dents (phasesintercritiques)

- Voie d’abord veineuse - Intubation orotrachéale après

sédation

Crise Convulsive généralis • Aucun traitement ou clobazam (Urbanyl®) J1 60 mg ; J2 40 mg ;

J3 20 mg le soir

• Epileptique connu : poursuite du traitementhabituel à réévaluer par le neurologue siobservance correcte

Etat de mal convulsif • clonazépam (Rivotril®) 1-2 mg en IV lente etantiépileptique d’action prolongée IV (fos-phénitoïne Prodilantin® ou phénobarbitalGardénal®). Si échec appel du réanimateur.

Traitement de la cause • Hypoglycémie, méningite, méningo-encéphalite, tumeur, accident vasculairecérébral, hyponatrémie, hypocalcémie...

Actualisation prise en charge des malaises au service d'urgence, conférencede consensus SFMU, 2005(http://www.sfmu.org/documents/consensus/Actualisation_Malaise.pdf)

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84 > Coma >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

11 c CCoommaa

A - Définition

Le coma se définit comme une altération du niveau de conscience. Il secaractérise par sa profondeur déterminée par l’échelle de Glasgow variant de 3(coma aréactif) à 15 (conscience normale). Bien que cette échelle n’ait étéproposée que pour les traumatisés crâniens, elle s’est généralisée pour tous lestypes de comas. Un score de glasgow < 8 définit le coma profond.

TTaabblleeaauu :: ssccoorree ddee GGllaassggooww..

IItteemmss PPooiinnttss

MMeeiilllleeuurree rrééppoonnssee vveerrbbaallee

réponse adaptée 5

réponse inadaptée 4

réponse incohérente 3

geignement 2

aucune réponse 1

MMeeiilllleeuurree rrééppoonnssee ooccuullaaiirree

ouverture des yeux spontanée 4

ouverture des yeux à la commande verbale 3

ouverture des yeux à la stimulation douloureuse 2

pas d’ouverture des yeux 1

MMeeiilllleeuurree rrééppoonnssee mmoottrriiccee

localisatrice et adaptée 6

localisatrice en flexion des membres supérieurs 5

non adaptée 4

lente flexion des membres supérieurs 3

réaction de décérébration (extension membres supérieurs) 2

pas de réaction 1

SSccoorree ddee GGllaassggooww == ttoottaall ddeess ppooiinnttss

F. Adnet

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85Coma >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

CCoonndduuiittee àà tteenniirr ddeevvaanntt uunn ccoommaa

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86 > Coma >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

22 c AArrrrêêtt ccaarrddiiaaqquuee

A • Définition

L’arrêt cardio-respiratoire (ACR) se définie comme une inefficacité totale ducoeur à générer un débit cardiaque, il n’assure plus sa fonction mécanique.Malgré l’amélioration des techniques de réanimation cardio-pulmonaire (RCP),le pronostic à long terme est toujours médiocre : moins de 10% des patientssurvivent sans séquelle neurologique. Le temps entre la survenue de l’ACR etlleess pprreemmiieerrss ggeesstteess ddee RRCCPP eesstt llee pprriinncciippaall ddéétteerrmmiinnaanntt pprroonnoossttiicc..

B • Points importants

DDiiaaggnnoossttiicc

c coma hypotonique, flasque avec une ventilation nulle et une absence depouls centraux (fémoraux, carotidiens)

c le monitorage électrocardiographique doit être réalisé immédiatement afinde déterminer le type d’ACR :

�� tracé plat : asystolie�� complexes larges en rythme lent : rythme sans pouls (RSP)�� ligne de base irrégulière anarchique ou à type de tachycardie ventriculaire

polymorphe : fibrillation ventriculaire (FV)

PPiièèggeess

c des convulsions généralisées peuvent se voir à la phase initiale d’un ACR(hypoperfusion cérébrale)

c des mouvements respiratoires lents, en général inefficaces, peuvent être présents(gasp)

c un tracé électrocardiographique de complexes fins, réguliers, à la fréquencede 70-80/min. doit faire rechercher la présence d’un pacemaker

c la mydriase initiale n’est pas un élément pronosticc ne pas injecter l’adrénaline dans une tubulure contenant du bicarbonate de

sodium

C • Pronostic

LLeess ffaacctteeuurrss pprroonnoossttiiccss

c allongement du délai entre l’effondrement et les premiers gestes de réanimation

c lieu de survenue de l’ACR : réanimation>hôpital>voie publique>domicile

c type d’ACR : FV>asystolie

c absence de témoin de l’effondrement

c ATCD : néoplasie, pneumopathie, insuffisance rénale

c l’âge n’est pas un facteur pronostic

F. Adnet

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87Coma >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

D • Conduite à tenir particulière

LLaa pprriissee eenn cchhaarrggee ssee ddéérroouullee eenn ddeeuuxx tteemmppss pprriinncciippaauuxx

c traitement non médicalisé (geste de secourisme)c traitement médicaliséLes deux temps peuvent être simultanés si l’ACR se produit au sein d’une structuremédicalisée.

LLaa rrééaanniimmaattiioonn nnoonn mmééddiiccaalliisséé ccoommppoorrttee ::

c alerte d’une structure médicalisée spécialisée (SAMU, réanimateur de garde...)c pratiquer massage cardiaque externe (MCE) à un rythme d’environ 100/minc ventilation assistée de type “bouche à bouche”. La synchronisation des deux

manoeuvres est de type 30 MCE pour 2 ventilations.

LLaa rrééaanniimmaattiioonn mmééddiiccaalliissééee ddééppeenndd dduu ttyyppee ddee ll’’AACCRR ::

c AAssyyssttoolliiee�� llee pprreemmiieerr ggeessttee ddee rrééaanniimmaattiioonn,, ppeennddaanntt llee MMCCEE,, eesstt ll’’iinnttuubbaattiioonn

endotrachéale et la mise en route d’une ventilation mécanique enFiO2 = 100%

• permet de protéger les voies aériennes supérieures contrel’inhalation pulmonaire

• améliore les échanges gazeux • peut servir de voie d’administration des drogues d’urgences

(en particulier l’adrénaline)�� le deuxième geste est la pose d’un abord veineux de gros diamètre

au pli du coude du patient avec un soluté du type sérum physiologique

L’abord trachéal et veineux doivent être vérifiés et sécurisés

c FFiibbrriillllaattiioonn vveennttrriiccuullaaiirree�� le patient doit être défibrillé immédiatement sans attendre la mise en

place d’un abord veineux ou trachéal�� en cas d’échec des défibrillations : voie veineuse et intubation

endotrachéale

c RRyytthhmmee ssaannss ppoouullss�� la prise en charge s’apparente à celle de l’asystolie�� la seule différence réside dans la recherche d’étiologies particulières

comme l’embolie pulmonaire, l’épanchement compressif (liquidien ougazeux) pleural, une tamponnade, une hypovolémie, une hypothermieou une hyperkaliémie

c la recherche de ces étiologies peut déterminer des gestes d’urgence rendantla réanimation classique plus efficace (pose d’un drain thoracique, remplissagemassif, alcalinisation rapide et précoce)

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88 > Coma >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

AArrrrêêtt ccaarrddiiaaqquuee ::pprriissee eenn cchhaarrggee

TTrraaiitteemmeennttééttiioollooggiiqquuee**

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89Choc >

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11 c CChhoocc aannaapphhyyllaaccttiiqquuee

A - Définition

Le choc anaphylactique est un collapsus brutal dû essentiellement à lalibération d'histamine et de leucotriène. Son pronostic est lié à la rapidité de lamise en route du traitement.

B - Points importants

DDiiaaggnnoossttiicc

c le choc anaphylactique réalise le tableau d'un collapsus "chaud"�� caractérisé par un collapsus vasoplégique avec une tachycardie, PAS

< 90 mmHg�� apparaît 2 à 20 minutes après l'exposition à l'allergène�� peut s'associer à un bronchospasme, une éruption urticaire géante

et un oedème des tissus mous�� l'oedème laryngé peut réaliser une dyspnée laryngée évoluant vers

une détresse respiratoire (oedème de Quinke)�� diarrhée avec douleurs abdominales peuvent compléter le tableau

PPiièèggeess

Il ne faut pas confondre ce type de choc avec un choc hémorragique ou congestif.

C - Traitement

CC''eesstt uunnee uurrggeennccee vviittaallee

c soustraire l'allergène (arrêt de traitement en cours...) c instituer une oxygénothérapie, voire une intubation en cas de détresse

immédiatement menaçantec prévenir le réanimateurc le médicament est l'adrénaline à faible dose. Diluer 1 mg d'adrénaline dans

10 cc (sérum physiologique) et injecter 0,5 cc par 0,5 cc en IVD ou 0, 25 mgen SC avant la pose d'une voie veineuse

c remplissage par cristalloïde : 1-2 litres de Ringer-lactates ou de sérum physiologiquec le bronchospasme sévère peut être traité par b-mimétiques (aérosol de

Bricanyl®). Si le bronchospasme est persistant, on peut proposer un aérosold'adrénaline (1mg dans 10 cc de sérum physiologique)

c les antihistaminiques H1 et les corticoïdes (Hémi-succinate d'hydrocortisone200 mg toutes les deux heures IVD) peuvent être prescrits dans un secondtemps, leur action étant retardée

Le patient doit être hospitalisé en réanimation, un bilan immunologique doitêtre prévu à distance de l'accident.

J. Schmidt, T. Mathevon

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90 > Choc >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

CChhoocc

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91Agitation >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

11 c AAggiittaattiioonn ppssyycchhoommoottrriiccee eett ssééddaattiioonn mmééddiiccaammeenntteeuussee

A • Quand indiquer une sédation médicamenteuse ?

c dangerosité pour autrui

c dangerosité pour lui-même :�� souffrance de la bouffée délirante : primauté de la composante délirante

avec adhésion majeure au délire (persécution, dépersonnalisation)�� soins impossibles et suspicion d’une cause organique

B • Comment prescrire une sédation médicamenteuse ?

La chimiothérapie est toujours complémentaire d’une sédation verbale

DDeeuuxx ccllaasssseess tthhéérraappeeuuttiiqquueess ssoonntt eemmppllooyyééeess

c les Benzodiazépines dans les agitations non psychotiques :�� clorazépate dipotassique (Tranxene®) 50 à 100mg (per os ou IM),�� diazépam (Valium®) 20 mg per os

c les neuroleptiques :�� d’action brève, rapide et puissante dans les grandes crises d’agitation :

• loxapine (Loxapac®) 3 à 6 ampoules IM• tiapride (Tiapridal®) 3 ampoules IM• halopéridol (Haldol®) 1 ampoule IM

�� Sédatifs dans les agitations psychotiques :• cyamémazine (Tercian®) 50 mg IM• loxapine (Loxapac®) 2 à 4 ampoules IM

IIll ffaauutt ttoouujjoouurrss uunnee ssuurrvveeiillllaannccee !!!!

E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc

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92 > Agitation>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

CCoonndduuiittee àà tteenniirr ddeevvaanntt uunnee aaggiittaattiioonn ppssyycchhoo--mmoottrriiccee

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93Agitation >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

22 c IInnttooxxiiccaattiioonn eetthhyylliiqquuee aaiigguuee

A • Définition

Il existe plusieurs formes d’intoxication éthylique aiguë (IEA)• l'IEA isolée, non compliquée (75%) : logorrhée avec parole hachée, bredouil-

lante, incoordination motrice, injection conjonctivale, odeur caractéristique del’haleine. Les signes régressent en 3 à 6 heures.

• l'IEA excito-motrice (18 %)

• l'IEA avec troubles de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma

B • Points importants

c MMeessuurreerr ll’’éétthhaannoolléémmiiee :: cette mesure est indispensable s’il existe unediscordance entre l’ananèse et l’évolution clinique faisant suspecter undiagnostic différentiel ou une cause associée (pour mémoire, le coma d’origineéthylique n’apparaît que pour une éthanolémie supérieure à 3 grammes).

PPiièèggeess

c méconnaître une pathologie associée : inhalation pulmonaire, hypothermie,convulsion, hypoglycémie

c méconnaître des signes de localisation : nécessité d’un scanner cérébral enurgence

c méconnaître une intoxication éthylique aiguë possible et grave chez l’enfant

C • Gravité

c IEA seule dans ses formes excito-motrices et comateuses

c IEA associée, avec par exemple, notion de traumatisme crânien de co-intoxicationmédicamenteuse, d’une infection, d’une hypoglycémie

D • Traitements

Dans tous les cas, l’IEA justifie une surveillance hospitalière jusqu’à l’amendementdes symptômes. En dehors de l’IEA occasionnelle festive une évaluation psychiatriqueest nécessaire avant la sortie.

E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc

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94 > Agitation >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

33 c BBoouuffffééee ddéélliirraannttee aaiigguuee

A - Définition

C’est un terme sémiologique : le diagnostic définitif sera fait au regard del’évolution.

B - Points importants

c Un diagnostic différentiel difficile : ll’’ééppiilleeppssiiee ccoommpplleexxee

DDiiaaggnnoossttiicc

c adulte jeune

c survenue brusque en quelques heures

c le délire est polymorphe, les mécanismes variables et multiples : illusions,imagination, hallucinations, intuitions, convictions. Les thèmes sont nombreux,fluctuants, changeants, se chevauchant. L’automatisme mental est présent.L’adhésion est souvent complète au vécu

c impression d’absence variable et fluctuante : distractibilité, attitude d’écoute.Le patient n’est pas perplexe mais fasciné ou effrayé par conviction

c participation thymique synchrone à l’expérience : oscillant entre euphorie etangoisse

c iimmppoorrttaannccee dduu rreeccuueeiill ddee ll’’aannaammnnèèssee :: recherche d’un facteur déclenchant,personnalité pré-morbide, prise ou sevrage de toxiques (amphétamines, drogueshallucinogènes..., alcool, de médicaments). On recherche également unaccouchement récent, un suivi psychiatrique

OOrriieennttaattiioonn

Justifie toujours une admission en hôpital psychiatrique après éliminationd’une cause organique

C - Traitement

Dans tous les cas il ne s’agit pas d’appeler le psychiatre mais de pratiquer unesédation. Les habitudes actuelles sont une prescription de 4 à 6 ampoules deLoxapine (Loxapac®) en intramusculaire.On peut alors avoir le temps d’affirmer le diagnostic (c’est à dire d’éliminertoute cause organique pour alors orienter le patient vers une prise en chargespécialisée).

E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc

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95les intoxications médicamenteuses >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

11 c IInnttooxxiiccaattiioonn mmééddiiccaammeenntteeuussee vvoolloonnttaaiirree

A - Définition

L’intoxication médicamenteuse volontaire est un diagnostic qui doit êtreévoqué de principe en cas de manifestations révélatrices (coma, convulsion,troubles de rythme cardiaque, agitation).

B - Points importants

DDiiaaggnnoossttiicc

Il est guidé par la gravité potentielle justifiant un traitement immédiat. c la toxicité du produit

�� nature et quantité du produit�� pluri-intoxication ( et association fréquente de l’alcool)�� ATCD et état du patient aggravant les effets des produits (insuffisance

respiratoire, hépatique, rénal, grossesse en cours...)�� complications (inhalation, coma prolongé,...)

c synonyme de gravité�� certaines classes médicamenteuses à fort potentiel toxique:

Cardiotropes (digoxine, bêta-bloquants,...), Nivaquine, Paracétamol,Insuline...

�� parmi les psychotropes, à titre d’exemple :�� tricycliques

• responsables d’un SSyynnddrroommee aannttii--cchhoolliinneerrggiiqquuee qui associe :agitation, hallucinations visuelles, vision floue, mydriase bilatéralepeu réactive, trouble de l’élocution et hypersialorrhée,tachycardie, tremblement fins des extrémités, rétention urinaire,ralentissement du transit intestinal

• également de ttrroouubblleess éélleeccttrriiqquueess : une tachycardie, unallongement de l’espace QT, un allongement de la largeur duQRS, un trouble de conduction auriculo-ventriculaire desextrasystoles

PPiièèggeess

Méconnaître un autre diagnostic lorsque l’imputabilité du tableau clinique necorrespond pas entièrement à l’intoxication présumée.c neurologiques :

�� processus expansif (hématome, cancer, abcès...)�� hémorragie méningée�� méningo-encéphalite�� état de mal convulsif

E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc

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96 > les intoxications médicamenteuses >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c état de choc �� hypovolémique (GEU),�� anaphylactique,�� cardiogénique�� septique

c Métabolique�� hypoglycémie�� hyponatrémie

C - Gravité

c iimmmmééddiiaattee :: atteinte des fonctions vitales (neurologique, cardio-vasculaire etrespiratoire). S’apprécie sur les constantes et l’ECG peut justifier une intubation(détresse respiratoire, protection des voies aériennes lors d’un coma profond),un remplissage vasculaire (état de choc)...

c sseeccoonnddaaiirree :: implique une surveillance hospitalière pour éviter une éventuellecomplication (inhalation, coma prolongé,...)

c ppssyycchhiiaattrriiqquuee :: pas de parallélisme entre le geste et le désir de mort. Justifieun examen systématique psychiatrique pendant l’hospitalisation

D - Traitement

c le lavage gastrique a des indications très limitées, lors d’intoxications par desproduits dangereux, vues précocement

c le charbon activé (Carbomix®) : utilisation très large. Ce geste ne doit pasêtre banalisé, justifiant une surveillance pendant et après l’administration(inhalation possible et gravissime)

c EExxeemmppllee dd’’aannttiiddoottee :: la N-acétyl-cystéine (Fluimucil®) : antidote du paracétamol.Le paracétamol a une toxicité hépatique retardée. Il peut, en effet, créer unecytolyse irréversible dont l’apparition est à redouter jusqu’au troisième jour.Les dosages de paracétamolémie permettant un pronostic hépatique étanttardifs (au minimum 4 heures après l’absorption, puis à 8 et 16 heures pourla cinétique d’élimination), ne pas hésiter à débuter le traitement sanspreuve. pour une meilleure efficacité ; l’administration se fait en intraveineux(lui aussi est absorbé par le charbon activé !).

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Page 97: GUIDE  URG  MEDICO  CHIRURG  2010.pdf

97les intoxications médicamenteuses >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

PPrriissee eenn cchhaarrggee dd’’uunnee iinnttooxxiiccaattiioonn mmééddiiccaammeenntteeuusseevvoolloonnttaaiirree ((IIMMVV)) aauuxx uurrggeenncceess

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98 > Urgences métaboliques >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

11 c DDiiaabbèèttee ddééccoommppeennsséé ::ccoonndduuiittee àà tteenniirr ddeevvaanntt uunnee hhyyppeerrggllyyccéémmiiee

A - Orientation diagnostique

Accétose Hyperosmolarité Déséquilibresimple

âge 45 ans (exceptions) 70 ans variable

diabète connu (type) 80% (DID) < 50% (DNID) oui

facteurs déclenchants souvent unique parfois multiples

mortalité < 5% ~50% ~nulle

CClliinniiqquuee

déshydratation ++ +++ - ou minime

confusion, coma +/- +++ -

signes pyramidaux - ++ -

nausées, douleurs adbo ++ +/- -

hyperventilation +++ + -

BBiioollooggiiee

glucose (mmol/L) > 15 > 30 en règle < 22

pH < 7,3 > 7,3 7,4

bicarbonates (mmol/L) < 15 > 15 > 20

osmolarité (mOsm/kg) variable > 330 < 310

cétonurie 3 croix 1 croix 1croix

B - A qui prescrire de l'insuline ?

c à tout diabétique déjà insulinotraité

c lors de l'arrêt des hypoglycémiants oraux, si les glycémies sont franchementélevées (> 16,5 mmol/l = 3 g/l), que ce soit par affection intercurrente ou"échappement" du diabète malgré de fortes doses de sulfamides

c ppaarr ccoonnttrree,, si les glycémies sont modérément élevées et que l'indication deshypoglycémiants oraux paraît discutable voire dangereuse (âge, fonctionrénale,…) : il vaut mieux les arrêter, ne rien prescrire et surveiller les glycémiescapillaires

P.F. Dequin, E. Mercier

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99Urgences métaboliques >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

C - Comment prescrire l'insuline ? (dans cette situation d'urgence)

c besoins de base = 00,,55 àà 11 UUII//kkgg//jj, dose à répartir entre les besoins de base (1/3)et les besoins liés aux apports glucidiques des repas (2/3), cette répartition nes'appliquant pas chez le patient à jeun (!) ou en nutrition entérale continue.

c ces besoins sont augmentés par les affections intercurrentes graves (notammentsepsis) ou par la corticothérapie.

c oobblliiggaattooiirreemmeenntt aassssoocciiééss àà ddeess aappppoorrttss gglluucciiddiiqquueess :: soit per os si lepatient peut s'alimenter (ce qui oblige à prévoir un repas y compris auxurgences), soit bien souvent intraveineux : de l'ordre de 5 grammes/h (soit100 ml/h de G5% ou 50 ml/h de G10%). Attention : toute interruptionvolontaire ou accidentelle de l'apport glucidique expose au risque d'hypoglycémiesi le patient a reçu de l'insuline.

c ssii llee ppaattiieenntt eesstt ddééjjàà ttrraaiittéé ppaarr iinnssuulliinnee:: en l'absence de déséquilibremajeur, essayez de garder son schéma insulinique habituel, en assurant unapport glucosé continu si le patient ne s'alimente pas suffisamment.Complétez par de petites doses d'insuline ordinaire sous-cutanée si les glycémiessont très élevées et(ou) s'il y a un début de cétose

c lleess iinnjjeeccttiioonnss ssoouuss--ccuuttaannééeess dd''iinnssuulliinnee oorrddiinnaaiirree sont utilisables en l'absencede déshydratation franche. Elles peuvent être adaptées en fonction de la glycémiecapillaire mesurée toutes les 4 heures, sous réserve d'un apport glucidiquerégulier.

ggllyyccéémmiiee ddoossee dd''iinnssuulliinnee oorrddiinnaaiirree

(mmol/L) (g/L) (unités) toutes les 4 heures

< 10 < 1,8 010-15 1,8-2,7 515-20 2,7-3,6 10> 20 > 3,6 15

c laa ppeerrffuussiioonn ccoonnttiinnuuee dd''iinnssuulliinnee oorrddiinnaaiirree au PSE est la plus maniable etrapidement réversible mais elle nécessite (au moins au début) uunnee ssuurrvveeiillllaanncceehhoorraaiirree ddeess ggllyyccéémmiieess ccaappiillllaaiirreess ppoouurr éévviitteerr ll''hhyyppooggllyyccéémmiiee.. Elle estimpérative s'il y a un déséquilibre majeur, notamment acidocétose ou hyper-osmolarité. Elle peut être utilisée également quand les glycémies restent trèsélevées avec l'insuline sous-cutanée, ce qui est souvent le cas chez lespatients infectés. Dans ce cas, faites préparer 50 UI d'insuline ordinaire dans50 ml de salé à 9‰ (= solution à 11 UUII // mmll). Adaptez la vitesse de perfusion enfonction des glycémies capillaires, par exemple (voir tableau page suivante):

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DDéébbiitt iinniittiiaall

Glycémie (mmol/L) 6,1-8,0 8,1-12 >12Glycémie (g/L) 1,10-1,45 1,46-2,20 >2,20Débit UI/h 1 2 3

AAddaappttaattiioonn dduu ddéébbiitteenn ffoonnccttiioonn ddee llaa ggllyyccéémmiiee ccaappiillllaaiirree mmeessuurrééee ttoouutteess lleess hheeuurreess

GGllyyccéémmiiee GGllyyccéémmiiee DDéébbiitt dd''iinnssuulliinnee((mmmmooll//LL)) ((gg//LL))

<3,5 <0,65 Arrêt insuline ± injection G30% (cf. clinique),contrôle glycémie 15 min après, reprendre demidébit

quand glycémie > 6,1 mmol/L (1,11 g/L)

3,5-6 0,65-1,10 Si débit 5 UI/h : m de 2 UI/hSi débit < 5 UI/h : m de 0,5 UI/h

6,1-8 1,11-1,45 Même débit

8,1-10 1,46-1,80 Si glycémie < à la précédente : même débitSi glycémie à la précédente : k de 0,5 UI/h

10,1-14 1,81-2,55 Si glycémie < à la précédente : même débitSi glycémie à la précédente : k de 1 UI/h

>14 >2,55 k de 2 UI/h

Modulez en fonction des résultats, en sachant qu'il vaut mieux augmentersecondairement les doses que l'inverse. Restez raisonnable dans vos objectifs:une glycémie stable à 11 mmol/L (2 g/L) peut être satisfaisante en urgence

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LLee ddiiaabbééttiiqquuee aauu sseerrvviiccee dd’’aaccccuueeiill eett dd’’uurrggeenncceess

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22 c DDiiaabbèèttee ddééccoommppeennsséé ::hhyyppéérroossmmoollaarriittéé ddiiaabbééttiiqquuee

A • Définition

L’hyperosmolarité est la conséquence d'une hyperglycémie avec glycosurie,polyurie osmotique et déshydratation majeure. Elle survient souvent chez unpatient diabétique latent, généralement âgé, à l'occasion d'une affectionintercurrente. Le foie restant soumis à l'action de l'insuline, le métabolisme desacides gras n'est pas dévié vers la production de corps cétoniques.

B • Points importants

c ttrroouubblleess ddee ccoonnsscciieennccee eett ddéésshhyyddrraattaattiioonn gglloobbaallee ssoonntt aauu pprreemmiieerrppllaann

c souvent le diabète n'est pas connu

c s'acharner à trouver une ccaauussee ddéécclleenncchhaannttee

c rrééhhyyddrraattaattiioonn éénneerrggiiqquuee,, traitement d'une cause éventuelle et la préventiondes complications notamment de décubitus sont l'essentiel du traitement

c un écueil grave à éviter : l’hypoglycémie, ce d'autant que les besoins en insulinesont souvent plus faibles que dans l'acidocétose

c grande fréquence des complications thromboemboliques, respiratoires, cardiaques,neurologiques, explique une mortalité de 20 à 60% selon les séries

PPrriioorriittééssc Apprécier cliniquement

�� conscience�� degré de déshydratation et existence éventuelle de signes de choc�� existence d’une cause déclenchante (infection)�� température, souvent élevée : déshydratation

c Débuter le remplissage vasculaire sur voie veineuse périphérique

c Faire les examens urgents�� ionogramme sanguin et urinaire, GDS, ECG, NFS, lactate, hémocultures,

bandelette urinaire, ECBU, radio de thorax

�� hyperosmolarité plasmatique > 330 mOsm/L (osmolarité calculée (mOsm/l) = 2.Na + glucose + urée)

�� glycémie> 30mmol/L�� hypernatrémie�� pH > 7,3 et CO2T > 15 mmol/L sauf cause d'acidose associée�� insuffisance rénale fonctionnelle.

P.F. Dequin, J.M. Halimi

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C - Gravité

c proposer le patient au réanimateur de principe, a fortiori si signes de gravitéou atypies :

�� choc non corrigé par le remplissage�� anurie (+++)�� coma profond�� hypoxie et (ou) hypercapnie�� infection grave et (ou) autre cause déclenchante�� réhydratation difficile à conduire (cardiopathie gauche)

D - Traitement

c RRééhhyyddrraattaattiioonn +++ et remplissage vasculaire sur voie veineuse périphérique:�� si PAS < 90 mmHg (ou, chez l’hypertendu : < Pas de référence - 40

mmHg) : colloïde 500 mL en 30 min, à renouveler si PAS reste basseou si marbrures ; quantité globale fonction de la réponse clinique

�� H0 à H2 : ssaalléé iissoottoonniiqquuee àà 99‰‰ 2000 ml en 120 min, qquueellllee qquueessooiitt llaa nnaattrréémmiiee

�� à partir d’H2 : gglluuccoosséé àà 55%% 11000000 mmll eenn 66 hh àà rreennoouuvveelleerr, avecNaCl 4 g et environ 2 g de KCl, à moduler selon le ionogramme

�� thiamine (Bénerva®) au moins 100 mg dans le premier flacon siéthylisme et (ou) dénutrition

�� si hyperglycémie et déshydratation majeures : remplacer si possiblele glucosé à 5% par du glucosé hypotonique à 2,5% 1000 ml toutesles 4 heures, avec les mêmes apports en NaCl et KCl

�� boissons orales ou apports hydriques par sonde gastrique si laconscience l'autorise : 2000 à 3000 mL/24h

c IInnssuulliinnootthhéérraappiiee�� pas de dose de charge d’insuline�� préparation et posologie initiale : cf. acidocétose�� viser une glycémie ddee ll’’oorrddrree ddee 1155 mmmmooll//LL ((22,,77 gg//LL))�� ne pas arrêter l'insuline IV (demi-vie courte). Moduler la vitesse toutes

les heures en fonction de la glycémie capillaire au doigt. Perfuser englucosé à 10% si glycémie < 8,3 mmol/l (1,5 g/L)

�� à la disparition de la déshydratation, faire un relais par voie SC, toujoursd’insuline ordinaire

• de l’ordre de 15 à 20 UI toutes les 4 h• arrêter le PSE 60 min après la 1ère injection sous-cutanée

c TTrraaiitteemmeenntt dd''uunnee ccaauussee ddéécclleenncchhaannttee éévveennttuueellllee �� AVC �� infection (urines, peau, poumons, sphère ORL, pieds, périnée)�� infarctus du myocarde (parfois indolore)�� toute affection intercurrente ou chirurgie�� rôle des médicaments : diurétiques, cortidoïdes

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c AAuuttrreess mmeessuurreess�� prévention des thromboses veineuses (alitement, hémoconcentration

majeure) : • contention veineuse des membres inférieurs• et (ou) HBPM (hors AMM mais logique)

�� sonde naso-gastrique (aspiration du contenu gastrique pour limitationdu risque d’inhalation) : uniquement si coma ou vomissements répétés

�� sonde urinaire : si choc, anurie, trouble majeur de conscienceA défaut Pénilex®

�� prévention des complications de décubitus�� alimentation orale : possible dès que conscience normale

c SSuurrvveeiillllaannccee ddee ll’’eeffffiiccaacciittéé dduu ttrraaiitteemmeenntt�� toutes les heures : conscience, FC, PA, glycémie capillaire au doigt,

diurèse�� toutes les 4 heures : ionogramme sanguin, glucose créat

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33 c DDiiaabbèèttee ddééccoommppeennsséé ::aacciiddoo--ccééttoossee ddiiaabbééttiiqquuee

A - Définition

L’acidocétose diabétique est la conséquence évoluée d'une carence en insuline,responsable de la non-pénétration intracellulaire du glucose. Ceci entraîne : unehhyyppeerrggllyyccéémmiiee, elle-même responsable d'une ggllyyccoossuurriiee aavveecc ppoollyyuurriieeosmotique, compensée au début par une polydipsie. Elle entraîne des ppeerrtteessmmaassssiivveess dd''eeaauu,, ddee ssooddiiuumm eett ddee ppoottaassssiiuumm ; une déviation du métabolismedes acides gras, aboutissant à la pprroodduuccttiioonn ddee ccoorrppss ccééttoonniiqquueess, responsa-bles d'une aacciiddoossee mmééttaabboolliiqquuee à trou anionique élevé.

B - Points importantsc attention au ppoottaassssiiuumm : risque mortel (hypokaliémie, hyperkaliémie iatrogène)c un écueil grave à éviter : l’hypoglycémiec s'acharner à ttrroouuvveerr uunnee ccaauussee à l’acidocétosec rréééévvaalluueerr très régulièrement l'état clinique et biologique, et adapter le

traitement en conséquencec une erreur fréquente : arrêter trop tôt l’insuline IV et (ou) ne pas apporter

assez de glucose : persistance de la cétosec un réflexe à éviter : alcaliniser sous prétexte que le pH est acide

PPrriioorriittééss

c Apprécier cliniquement�� conscience :

• d’habitude simple obnubilation (échelle Glasgow 14)• rarement conscience altérée, possible si hypotension

(Pas < 90 mmHg)• ou si association d’une hyperosmolarité

(2.Na + glucose + urée > 330 mOsm/L)• si conscience non normalisée à H2 : chercher cause associée

(clinique, PL, TDM)�� degré de déshydratation et existence éventuelle de signes de choc�� existence d’une cause déclenchante, notamment infectieuse, sans

oublier l’examen des pieds et du périnée�� température :

• habituellement normale, ou basse si déshydratation majeure• fièvre inhabituelle : chercher infection déclenchante

c Débuter le remplissage vasculaire

E. Mercier, P.F. Dequin

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c Faire les examens urgents�� ionogramme sanguin et urinaire, GDS, ECG, NFS, lactates, hémocultures,

ECBU, bandelette urinaire, radio de thorax�� hyperglycémie >15 mmol/L�� cétonurie�� trou aniotique (Na+K-Cl+CO2T) élevé (>16 mmol/L) par les corps

cétoniques�� pH <7,3 parfois très acide (<7), Pa CO2 souvent très basse (<10

mmHg) (hyperventilation), CO2T <15mmol/L�� hyponatrémie surestimée (Nacorr = Names + [(glu-5)/3] en mmol/L),

kaliémie souvent élevée par transfert (insulinopénie plus qu’acidose)mais pool potassique constamment effondrée

�� insuffisance rénale fonctionnelle

C - Gravité

c PPrrooppoosseerr llee ppaattiieenntt aauu rrééaanniimmaatteeuurr si signes de gravité ou atypies :

• choc non corrigé par un remplissage modéré• anurie (+++)• terrain d’insuffisance rénale chronique• coma• hypoxie• infection grave et (ou) autre cause déclenchante• pH < 7,1

D - Traitement

c RRééhhyyddrraattaattiioonn eett rreemmpplliissssaaggee vvaassccuullaaiirree ssuurr vvooiiee vveeiinneeuussee ppéérriipphhéérriiqquuee�� éventuellement à l’arrivée : gélatine 500 mL en 30 min si Pas < 90

mmHg �� H0 à H1: ssaalléé iissoottoonniiqquuee àà 99‰‰ 11000000 mmll eenn 6600 mmiinn�� H1 à H2 : ssaalléé iissoottoonniiqquuee àà 99‰‰ 11000000 mmLL eenn 6600 mmiinn,, aavveecc dduu

ppoottaassssiiuumm �� à partir d’H2 : gglluuccoosséé àà 55%% 11000000 mmll eenn 44 hh,, aavveecc NNaaCCll 44 gg eett dduu

ppoottaassssiiuumm à renouveler (besoins / 24h : 250 à 300 g de glucose,pour arrêter la cétogénèse)

�� thiamine (Bénerva®) au moins 100 mg dans le premier flacon si éthylisme �� boissons orales possibles dès que conscience normale et disparition

des nausées

c IInnssuulliinnootthhéérraappiiee�� éventuellement à l’arrivée faire une dose de charge d’insuline : 0,1

UI / kg d’insuline ordinaire IVD�� perfuser au PSE à la posologie de 00,,11 UUII//kkgg//hh soit 1 mL/10kg/h

(6 ml/h pour 60 kg)�� contrôler la glycémie capillaire au doigt ttoouutteess lleess hheeuurreess�� doubler la posologie (= la vitesse) si la glycémie n’a pas diminué à H2�� quand glycémie < 15 mmol/l (2,7 g/L), s’assurer que le patient est

bien perfusé en glucosé

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

�� diminuer la posologie par paliers si glycémie < 12 mmol/L (2,2 g/L)�� ggaarrddeerr ll’’iinnssuulliinnee aauu PPSSEE jjuussqquu’’àà ddiissppaarriittiioonn ddee llaa ccééttoonnuurriiee�� à la disparition de la cétonurie, faire un relais par voie sous-cutanée,

toujours d’insuline ordinaire :• de l’ordre de 15 à 20 UI toutes les 4 h• arrêter le PSE 60 min après la 1ère injection sous-cutanée

c AAppppoorrttss ddee ppoottaassssiiuumm�� pool effondré mais kaliémie initialement variable, parfois élevée par

transfert (ECG)�� pas de potassium de H0 à H1, pour : voir l’ECG, vérifier la diurèse, ±

récupérer la kaliémie�� à partir de H1 : apports larges adaptés à la kaliémie mesurée au

moins toutes les 4 heures�� surveillance scopique indispensable : rriissqquuee mmoorrtteell (hypokaliémie +++,

hyperkaliémie iatrogène)

c TTrraaiitteemmeenntt dd''uunnee ccaauussee ddéécclleenncchhaannttee éévveennttuueellllee�� 20% des cas : révélation d’un DID (attention : parfois infection

précipitante)�� 80% des cas : DID connu (exceptionnellement DNID)

• insulinothérapie inadaptée (souvent arrêt à l’occasion despremiers troubles digestifs)

• médicaments intercurrents (cortisoniques)• infection (urines, peau, poumons, sphère O.R.L., pieds, périnée)• infarctus du myocarde (parfois indolore)• toute affection intercurrente ou chirurgie• panne ou problème technique sur pompe à insuline

�� place des antibiotiques :• non systématiques, adaptés au contexte clinique et aux données

de l’examen• se méfier si diabétique connu d’une infection staphylococciqueou anaérobie

c AAuuttrreess mmeessuurreess�� prévention des tthhrroommbboosseess vveeiinneeuusseess (alitement, hémoconcentration)�� sonde naso-gastrique et aspiration : uniquement ssii ccoommaa oouu

vvoommiisssseemmeennttss répétés�� sonde urinaire : uniquement si choc ou anurie (rare et grave +++) �� alimentation orale : possible dès que conscience normale et disparition

des nausées

c SSuurrvveeiillllaannccee ddee ll’’eeffffiiccaacciittéé dduu ttrraaiitteemmeenntt�� toutes les heures : conscience, FC, PA, glycémie capillaire au doigt�� toutes les 3 à 4 heures : Na K CO2T Cl glucose, ± pH et gaz du sang�� à chaque miction : diurèse, cétonurie à la bandelette

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

44 c HHyyppooggllyyccéémmiiee((cchheezz llee ddiiaabbééttiiqquuee eett llee nnoonn ddiiaabbééttiiqquuee))

A - Définition

Il n’y a pas de définition biologique stricte : il faut une glycémie "basse" associéeà des symptômes compatibles, ne cédant pas spontanément en moins de 5 minutes.

C'est un diagnostic globalement rare, mais à conséquence thérapeutiqueimmédiate.

LLaa rreecchheerrcchhee dd''uunnee hhyyppooggllyyccéémmiiee eesstt ddoonncc uunnee pprriioorriittéé en cas de : coma,convulsion, signe neurologique focal (de la diplopie à l'hémiplégie), troublepsychiatrique ou du comportement, y compris devant un patient agressif.

B - Points importants

• Chez le diabétique traité�� la probabilité qu'un malaise (ou a fortiori un signe neurologique) soit

lié à une hypoglycémie est ici forte�� confirmer le diagnostic (glycémie capillaire) et traiter sans attendre :

ppeerr ooss en l'absence de signes neurologiques, avec des sucres "rapides"eett surtout des sucres "lents" (pain), ppaarr vvooiiee vveeiinneeuussee en cas designes neurologiques francs : 3300 mmLL ddee GG3300%%, suivis d'apportsglucidiques per os ou d'une perfusion de G10%

�� chez le diabétique insulinodépendant, si la voie veineuse est difficileà trouver, injecter en attendant du glucagon (Glucagène®) 1 ampsous-cutanée

�� rechercher des facteurs favorisant : • saut d'un repas• effort physique non prévu• erreur de dosage d'insuline• interaction médicamenteuse avec les sulfamides hypoglycémiants• insuffisance rénale

�� un traitement ß- tend à masquer les signes annonciateurs del'hypoglycémie

�� en règle, le patient peut repartir après normalisation de la symptomatologies'il s'agit d'une hypoglycémie insulinique chez un sujet jeune, avec unrendez-vous avec le médecin de famille ou le diabétologue pour renforcerl'éducation diabétique

Par contre, eenn ccaass dd''hhyyppooggllyyccéémmiiee lliiééee aauuxx ssuullffaammiiddeess,, ggaarrddeerr llee ppaattiieenntteenn oobbsseerrvvaattiioonn aavveecc uunnee ppeerrffuussiioonn ddee gglluuccoosséé et une surveillance des glycémiescapillaires, en raison du risque d'hypoglycémie prolongée ou récidivante, surtoutchez le sujet âgé ou insuffisant rénal. Quant aux biguanides, seuls, ils n'entraînentpas d'hypoglycémie.

P.F. Dequin, E. Mercier

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c EEnn ll''aabbsseennccee ddee ddiiaabbèèttee ttrraaiittéé ::

�� L'hypoglycémie est ici eexxcceeppttiioonnnneellllee : c'est un diagnostic très souventporté par excès, parce que les symptômes mineurs de l'hypoglycémie(faim, sueurs, asthénie, pâleur, bouffées de chaleur) sont très prochesde ceux des malaises vagaux. Chez le non diabétique, une glycémie"basse", c'est àà 22,,88 mmmmooll//LL ((00,,55 gg//LL))..

�� Attention : la glycémie capillaire ("au doigt") est souvent faussedans les valeurs basses. Chez le non diabétique, où le diagnosticd'hypoglycémie est exceptionnel mais de grande importance, confirmerimpérativement par une glycémie veineuse au laboratoire (maisapporter du sucre sans attendre le résultat). Sachez aussi quel'amélioration des signes après resucrage n'est en rien spécifique del'hypoglycémie.

�� Le traitement est le même que chez le diabétique.

�� Les causes possibles sont :• l'insuffisance hépatocellulaire grave, surtout associée à un

sepsis• plus rarement l'insuffisance surrénale ou antéhypophysaire• certains médicaments : disopyramide (Rythmodan®), dextro-

propoxyphène (Antalvic®, Di-Antalvic®), quinine, ß bloquants,IEC, pentamidine, IMAO…

• intoxication à l'aspirine• les autres causes existent (insulinome) mais sont anecdotiques.

Attention toutefois aux intoxications volontaires avec insulineou sulfamides (milieu médical, familles de diabétiques), souventméconnues et potentiellement graves

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

55 c IInnssuuffffiissaannccee rréénnaallee aaiigguuee

A • Définition

L'insuffisance rénale aiguë se définie par l'altération en quelques heures àquelques jours voire semaines de la fonction rénale (élévation de la créatininémieet de l'urée sanguine). Les conséquences sont l'urémie aiguë : un ensemble designes en rapport avec l'accumulation de déchets azotés, de K+, d'ions H+ etéventuellement d'eau.

B • Points importants

DDiiaaggnnoossttiicc

c élévation récente voire brutale de la créatininémie et de l'uréec diurèse modifiée : souvent oligurie ou anurie mais parfois la diurèse est conservéec taille des reins conservée ou augmentéec le plus souvent, il n'y a pas d'anémie importante, pas d'hypocalcémie, pas

d'hyperphosphorémie (sauf si évolue depuis au moins une semaine)

BBiillaann iinniittiiaall

c CClliinniiqquuee ::�� PA, recherche de signes d'hypovolémie (hypotension orthostatique,

baisse de la PA, tachycardie positionnelle), toucher rectalc BBiioollooggiiee ::

�� ionogramme sanguin, calcémie, réserve alcaline, protides, albuminémie,bandelette urinaire, ionogramme urinaire, protéinurie, ECBU

c Examens complémentaires :�� échographie rénale, vésicale et pelvienne à la recherche d'un obstacle�� doppler des artères rénales si suspicion de thrombose des artères

rénales (mais attention examen très opérateur-dépendant)

PPooiinnttss ccllééss

c urgence thérapeutique : il faut toujours hospitaliser le malade. Hospitalisationen réanimation/service de néphrologie si

�� hyperkaliémie (>6,5 mmol/l)�� acidose majeure�� OAP résistant au traitement ou chez patient anurique

J.M. Halimi, P.F. Dequin

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c différencier l'insuffisance rénale aiguë et l'insuffisance rénale chronique.Dans l'insuffisance rénale chronique, il existe une polyurie le plus souvent(trouble de la concentration des urines), une anémie, une hypocalcémie ; lataille des reins est diminuée. Cependant, il peut s'agir d'une IRA sur IRCconnue

c l'insuffisance rénale aiguë est obstructive jusqu'à preuve du contraire. Elle esten fait fonctionnelle dans 90% des cas

c repérer l'insuffisance rénale aiguë rapidement progressive (histoire : souventcontexte de vascularite, aggravation progressive de la créatininémie, hématuriemicroscopique à la bandelette urinaire)

C - Mécanismes de l'insuffisance rénale aiguë

FFoonnccttiioonnnneellllee == pprréérréénnaallee

c CClliinniiqquuee - hypovolémie vraie ou efficace (hypoperfusion rénale

éventuellement aggravée par diurétiques ou IEC), chocou pertes rénales ou digestives

c BBiioollooggiiee - Na u < 20 mmol/l (sauf si il existe un traitement diurétique

ou des pertes d'origine rénale), Na/Ku <1, uréeurinaire/plasmatique > 10, créatininémie urinaire/plasmatique> 40, urée plasmatique/ créatininémie plasmatique >100.

c EEvvoolluuttiioonn - si l'insuffisance rénale fonctionnelle n'est pas traitée, elle

peut entraîner une insuffisance rénale organique(nécrose tubulaire aiguë)

OObbssttrruuccttiivvee == ppoosstt--rréénnaallee

LLee pplluuss ssoouuvveenntt,, eellllee eennttrraaîînnee uunnee aannuurriiee dd''aappppaarriittiioonn bbrruuttaallee..c Les causes d'obstacle sont variées

�� bas appareil : adénome de prostate souvent�� vessie : infiltration du trigone vésical par une tumeur pelvienne (cancer

de l'utérus ou des ovaires surtout)�� uretères : compression extrinsèque des uretères : fibrose rétropéritonéale�� gravité de l'obstacle sur rein unique (lithiase, rarement obstacle bilatéral)

OOrrggaanniiqquuee

c Nécrose tubulaire aiguë (suite à choc, toxique, hémolyse, rhabdomyolyse).c Néphropathie interstitielle aiguë (infection, allergie medicamenteuse).

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112 > Urgences métaboliques >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c Glomérulonephrite aiguë (post-infectieux, vascularite : PAN, glomérulonéphriterapidement progressive : urgence thérapeutique).

c Vasculaire : (thrombose des artères rénales, embolies de cholestérol, syndromehémolytique et urémique, sclérodermie).

D - Pronostic

c hyperkaliémie, acidose et OAP peuvent être immédiatement menaçantsc fonctionnelle : très bon pronostic dans la majorité des casc obstructif : cède au traitement étiologique (levée de l'obstacle)

c insuffisance rénale aiguë organique : �� souvent médiocre si néphropathie vasculaire�� très bon si l'origine des lésions est tubulaire (sauf si nécrose corticale)�� bon s'il s'agit d'une glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse�� médiocre dans la plupart des autres maladies glomérulaires�� bon avec éventuellement séquelles si l'origine des lésions est interstitielle

c insuffisance rénale aiguë rapidement progressive : pronostic d'autant plussombre que le diagnostic et donc le traitement est retardé : l'insuffisancerénale chronique terminale à court ou moyen terme est très fréquente

E - Traitement

c correction de l'hyperkaliémie et de l'acidose

c levée de l'obstacle le plus rapidement possible si obstructive. Au décours dela levée d'obstacle, il existe une polyurie qu'il faut compenser

c indications de l'épuration extra-rénale (le plus souvent hémodialyse) : hyperkaliémie(>6,5 mmol/l), OAP chez un patient anurique ou malgré traitement diuréti-que à forte dose, acidose majeure, urée > 40 mmol/l

c réhydratation si IRA fonctionnelle

c arrêt des médicaments néphrotoxiques (AINS, IEC, aminosides, cysplatine,...)

c ne pas injecter de produits de contraste iodés (scanner, UIV, artériographie...),en particulier si diabète, myélome, hypercalcémie, déshydratation

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113Urgences métaboliques >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

PPrriissee eenn cchhaarrggee dd’’uunnee iinnssuuffffiissaannccee rréénnaallee aaiigguuëë

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114 > Urgences métaboliques >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

66 c DDéésshhyyddrraattaattiioonn

A • Définition

La déshydratation peut intéresser uniquement le secteur extracellulaire et lanatrémie sera normale ( 140 ± 5 mmol/l ) ou basse, ou intéresser le secteurintracellulaire et elle s’accompagne d’une hypernatrémie.

La constatation d’une hypernatrémie, reflet de l’hydratation intracellulaire,traduit (presque toujours) un état de déshydratation globale.

La natrémie mesurée sous-estime la natrémie réelle en cas d’augmentationde la phase solide plasmatique (diabète, hyperprotidémie, hyperlipidémie).

B • Points importants

DDiiaaggnnoossttiicc

c les principaux signes de déshydratation extracellulaire sont :�� perte de poids�� accélération de la fréquence cardiaque�� diminution de la PA�� oligurie�� pli cutané persistant�� élévation de l’hématocrite et de la protidémie�� insuffisance rénale fonctionnelle

c les signes de déshydratation intracellulaire sont :�� sécheresse des muqueuses, soif�� somnolence, asthénie, irritabilité, confusion�� crises convulsives, coma�� fièvre

c les signes de déshydratation intracellulaire sont d’autant plus marqués quel’hypernatrémie est élevée et qu’elle s’est installée rapidement.

c la correction trop rapide de l’hypernatrémie peut entraîner un oedème cérébral.

c l’hypernatrémie survient lorsque la soif ne peut être exprimée ou assouvie(personnes âgées ou invalides...).

C • Diagnostic étiologique devant une déshydratation

c examen clinique c urée, créatinémie, kaliémie, calcémiec protidémie, hématocritec bandelette urinaire (glucose, acétone), ionogramme urinaire

D. El Kouri, G. Potel

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115Urgences métaboliques >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

D - Prise en charge thérapeutique

c restaurer la volémie si désydratation extracellulaire avec troubles hémodynamiques(colloïde)

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116 > Urgences métaboliques>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

77 c HHyyppeerrkkaalliiéémmiiee

A - Définition

L’hyperkaliémie est définie par l’élévation de la concentration plasmatiquedu potassium au delà de 5 mmol/l.

B - Points importants

c la symptomatologie clinique est tardive et inconstante : paresthésies, faiblessemusculaire, voire paralysie flasque

c llee rreetteennttiisssseemmeenntt mmaajjeeuurr ddee ll’’hhyyppeerrkkaalliiéémmiiee eesstt ccaarrddiiaaqquuee avec risqued’arrêt cardiaque (fibrillation ventriculaire) : modifications ECG (onde T pointueset symétriques ; allongement du PR et disparition de P ; élargissement desQRS précédant de peu l’arrêt circulatoire)

C - Diagnostic étiologique

c Faire toujours un ECG

c Absence de signe ECG : pseudohyperkaliémie = quantité du prélèvement(hémolyse)

c Hyperkaliémie vraie�� Pas de contexte évident

• prélever en urgence : créatininémie, glycémie (insuffisancerénale, diabète) ; gazométrie artérielle (acidose) ; bandeletteurinaire (cétonurie ?)

• secondairement (exeptionnel) : corticol ACTH, renine, aldostérone(hypominéralo-corticisme)

�� Contexte évident • médicaments = diurétiques épargneurs de potassium inhibiteurs,

enzyme de conversion, anti-angiotensine II• excès d’apport (+ insuffisance rénale)• hypercatabolisme : lyse tumorale, traumatisme, brûlure,

hémolyse massive

D - Traitements

c Dans tous les cas :�� arrêt des traitements hyperkaliémiants et des apports exogènes de

potassium

D. El Kouri, G. Potel

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117Urgences métaboliques>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c Hyperkaliémie peu sévère�� polystyrène sulfonate de sodium (Kayexalate®) 20 à 40 mg per os

ou 50 à 100g en lavement toutes les 6 heures�� furosémide (Lasilix®) à adapter selon l’hydratation

c Hyperkaliémie > 7 mmol/L et/ou signes ECG : �� Gluconate de calcium à 10%, 10 à 20 ml en IVL contre-indiqué chez

les patients sous digitalique. Ne modifie pas la kaliémie (effet cardio-protecteur)

�� Bicarbonate de sodium semi-molaire 42 ‰ : 250 ml en 15 minutesou glucosé 10 % 500 ml + 10 unités d’Insuline en 30 minutes (effetimmédiat mais durée limitée)

�� Polystyrène sulfonate de sodium (Kayexalate®) 20 à 40 g per os ou50 à 100 g en lavement toutes les 6 heures (effet retardé maisprolongé)

Il n’existe pas d’insuffisance rénale oligoanurique

�� Furosémide (Lasilix®) à adapter selon l’hydratation

Il existe une insuffisance rénale oligoanurique

�� éliminer un obstacle sur les voies excrétrices (échographie)• obstruction = urologie• pas d’obstruction : furosémide (Lasilix®) 500 mg au PSE sur

1 heure ± correction des troubles hémodynamiques. Sireprise de la diurèse : furosémide (Lasilix®) à adapter selonl’hydratation

Si pas de reprise de la diurèse : épuration extra-rénale.

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118 > Urgences métaboliques >

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88 c HHyyppookkaalliiéémmiiee

A • Définition

L'hypokaliémie est définie par la baisse de la concentration plasmatique dupotassium en dessous de 3,5 mmol/L

B • Points importants

c L'ECG reflète mieux la kalicytie que la kaliémie. Il doit être effectué dès quele diagnostic est suspecté ou confirmé biologiquement.

c Il faut interpréter la kaliémie avec la réserve alcaline car l'alcalose s'accompagned'une hypokaliémie de transfert et avec la kaliurèse pour mener l'enquêteétiologique.

c Les risques sont essentiellement liés aux troubles du rythme favorisés parl'ischémie coronarienne et les digitaliques, l'hypercalcémie.

C • Diagnostic

DDiiaaggnnoossttiicc ppoossiittiiff

c Signes cliniques tardifs et inconstants, digestifs et neuro-musculaires

c ECG :�� Diffus�� Diminution d'amplitude de l'onde T�� Augmentation d'amplitude de l'onde U (pseudo QT)�� Dépression du segment ST�� Troubles du rythme : FA, ESV, torsade de pointe, FV

DDiiaaggnnoossttiicc ééttiioollooggiiqquuee

c Rôle de l'anamnèse

c Hypokaliémie d'origine digestive (Kaliurie basse)�� Vomissements, diarrhée�� Carence d'apport (anorexie)

c Hypokaliémie de transfert�� Alcalose ventilatoire ou métabolique�� Médicaments : insuline, béta-stimulants, théophylline�� libération de cathécholamine : traumatisme crânien sévère�� paralysie familiale hypokaliémiqueVomissements, diarrhée

D. Pateron, E. Debuc

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119Urgences métaboliques>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c Pertes rénales (kaliurie>20 mmol/L)�� diurétiques de l'anse (furosémide, burinex, thiazidique�� polyurie (diabète, levée d'obstacle)�� hyperaldostéronisme�� hypercorticisme, corticothérapie

TTrraaiitteemmeenntt :

c Arrêter les médicaments hypokaliémiant et les digitaliques

c Apports de potassium:�� 1g Kcl : 13 mmol de potassium�� 1g Gluconate de potassium : 4,3 mmol/L de potassium

c Hypokaliémie > 2 mmol sans signes ECG : �� correction per os s'il n'y a pas de troubles digestifs

c Troubles digestifs, kaliémie <2 mmol/L ou signes ECG�� Correction par voie IV sous contrôle ECG. Le débit horaire ne doit

pas être supérieur à 1,5g/h (veinotoxicité et risque d’hyperkaliémie)�� En cas de troubles du rythme, administrer également du MgCl ou du

MgSO4 : 2 à 3g en 30 minutes

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120 > Urgences métaboliques >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

99 c HHyyppeerrccaallccéémmiiee

A • DéfinitionL'hypercalcémie est définie par l'élévation du calcium plasmatique au-dessus

de 2,6 mmol/L. Cette valeur doit être interprétée en fonction de la protidémiecar 40% du calcium circulant est lié aux protéines.• Ca corrigé = Ca mesuré / {(protidémie/160) + 0,55}• Ca corrigé = Ca mesuré + 0,02 x (40-albuminémie)

B • Points importants

DDiiaaggnnoossttiiccc L'hypercalcémie peut être asymptomatique et découverte fortuitement

(Ca < 3 mmol/L)c Les signes d'hypercalcémie ne sont pas spécifiques.

�� Signes digestifs• anorexie, nausée, vomissements, constipation, douleurs

abdominales�� Signes neuro-psychiques

• asthénie, dépression, ccoonnffuussiioonn,, ccoommaa,, ccrriissee ccoonnvvuullssiivvee�� Signes cardio-vasculaires (rares)

• tachycardie, raccourcissement du QT, fibrillation ventriculaire,potentialisation de la toxicité des digitaliques.

�� Signes rénaux• polyuro-polydipsie, néphrocalcinose, lithiase, insuffisance rénale

DDiiaaggnnoossttiicc ééttiioollooggiiqquueecf. schéma ci-après

C • Traitement

Le traitement est une urgence dans les hypercalcémies symptomatiques et (ou)sévères (> 3,5 mmol/L). Dans tous les cas, il faut associer le traitement spécifiquede la cause.c CCoorrrreeccttiioonn ddee llaa ddééppllééttiioonn hhyyddrroossooddééee :: sérum NaCl 9 ‰ (2 à 4 L / jour)

avec du KCl en fonction de la kaliémiec AAuuggmmeenntteerr llaa ccaallcciiuurriiee :: furosémide (Lasilix®) 40 à 60 mg toutes les 4 à 6

heures par voie IV après correction de la volémie.c DDiimmiinnuueerr llaa rrééssoorrppttiioonn oosssseeuussee (hypercalcémie néoplasique) : après correction

de la volémie�� diphosphonate : pamidronate (Aredia®) IV dans du sérum NaCl 9‰

sur 4 heures normalise la calcémie en 3 à 7 jours�� calcitonine (Cibacalcine®) 1 à 4 mg/ jour en SC, action rapide, faible

et transitoireCa (mmol/L) < 3 3-3,5 3,5-4 > 4

pamidronate (mg) 30 30-60 60-90 90

D. El Kouri, G. Potel

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121Urgences métaboliques>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c DDiimmiinnuueerr ll''aabbssoorrppttiioonn iinntteessttiinnaallee (sarcoïdose, intoxication vitamine D,lymphome)

�� corticothérapie

c SSuurrvveeiillllaannccee :: PA, pouls, poids diurèse, tolérance cardiaque, ionogrammesanguin

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122 > Urgences métaboliques >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

1100 c HHyyppoonnaattrréémmiiee

A • Définition

La valeur normale de la concentration de sodium par litre de plasma est :140±5 mmol/L.

Une hyponatrémie entraîne une augmentation du volume intracellulaire.Une hyponatrémie peut correspondre à une perte de sel et d’eau (la perte de

sel étant proportionnellement plus importante), à une rétention d’eau et de sel(la rétention d’eau étant proportionnellement plus importante), à une perte desel (avec hydratation normale), ou à un excès d’eau (avec stock sodé normal).

L’hyponatrémie s’accompagne d’une hypo-osmolarité plasmatique. Desfausses hyponatrémies à osmolarité normale ou augmentée se rencontrent encas d’hyperprotidémie, d’hyperlipidémie ou d’hyperglycémie.

B • Points importants

c les signes cliniques sont essentiellement neurologiques :�� nausées, vomissements, céphalées,�� puis obnubilation, coma, crises convulsives

c les signes sont d’autant plus marqués que l’hyponatrémie est profonde etqu’elle s’est iinnssttaallllééee rraappiiddeemmeenntt..

c la correction de l’hyponatrémie sera d’autant plus lente qu’elle est ancienneet bien tolérée. Une correction trop rapide peut provoquer une lésion irréver-sible du tronc cérébral (myélinolyse centro-pontine).

C • Diagnostic étiologique

EEvvaalluueerr llee sseecctteeuurr eexxttrraa--cceelllluullaaiirree

examen clinique, NFS, Protidémie, Glycémie, Urée, Créatinine, ionogramme uri-naire sur échantillon

c secteur extra-cellulaire diminué :�� pertes digestives (diarrhée, vomissements)�� pertes cutanées (brûlures, sueurs)�� “3ème secteur” (péritonite, occlusion intestinale)�� insuffisance surrénale�� pertes rénales (diurétiques, polykystose rénale, néphropathie

interstitielle...)c secteur extra-cellulaire normal :

�� pertes cutanées, rénales, digestives modérées dont la perte en eauest compensée

�� sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique

D. El Kouri, G. Potel

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123Urgences métaboliques>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

�� potomanie�� syndrome des buveurs de bière�� hypothyroïdie�� insuffisance surrénale

c augmentation du secteur extra-cellulaire�� insuffisance cardiaque �� insuffisance hépatocellulaire�� yndrome néphrotique �� insuffisance rénale

La natriurèse qui permet de préciser l’origine rénale ou extra-rénale des pertesd’eau et de sel est rarement disponible en urgence pour le choix thérapeutiqueinitial. Elle a un intérêt diagnostique secondaire pour les cas difficiles.

EEttiioollooggiieess lleess pplluuss ffrrééqquueenntteess ddeess ssééccrrééttiioonnss iinnaapppprroopprriiééeess dd’’hhoorrmmoonneeaannttiiddiiuurrééttiiqquuee

c MMééddiiccaammeenntteeuusseess :: �� psychotropes : amitriptyline (Laroxyl®), fluoxétine (Prozac®),

neuroleptiques�� chlorpropamide (Diabinèse®), carbamazépine (Tégrétol®), bromo-

criptine (Parlodel®), diurétiques thiazidiques

c CCaanncceerrss :: pulmonaires, lymphomes, cérébrauxc IInnffeeccttiieeuusseess :: pneumopathies, tuberculose, méningite

D - Traitement

Signes de gravité (convulsions, coma) : transfert en Unité de Soins Intensifs

c DDiimmiinnuuttiioonn ddee ll’’hhyyddrraattaattiioonn eexxttrraa--cceelllluullaaiirree�� sérum physiologique NaCl 9 ‰

c HHyyddrraattaattiioonn eexxttrraa--cceelllluullaaiirree nnoorrmmaallee�� restriction hydrique inférieure à 500 ml/jour. �� Lorsque la natrémie stagne pendant 48 h et/ou altération de la fonc-

tion rénale : • apport hydrique et sodé libres• apport hydrique libre associé à 6 g NaCl/j pour les malades

ayant une alimentation insuffisante• apport de G5% avec 4 g NaCl/l pour les malades buvant peu

c HHyyddrraattaattiioonn eexxttrraa--cceelllluullaaiirree aauuggmmeennttééee�� régime hyposodé (moins de 6 g NaCl/jour) ; restriction hydrique,

furosémide (Lasilix“)

c SSuurrvveeiillllaannccee�� pouls, PA, diurèse, poids, natrémie, urémie, créatininémie, hématocrite,

protidémie

c DDaannss ttoouuss lleess ccaass :: ttrraaiitteemmeenntt ééttiioollooggiiqquuee

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 123

Page 124: GUIDE  URG  MEDICO  CHIRURG  2010.pdf

124 > Syndromes neurologiques déficitaires>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

PPrriissee eenn cchhaarrggee dd’’uunn ssyynnddrroommee nneeuurroollooggiiqquuee ddééffiicciittaaiirree :: hhéémmiippllééggiiee

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125Syndromes neurologiques déficitaires>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

11 c AAcccciiddeennttss vvaassccuullaaiirreess ccéérréébbrraauuxx ((aavvcc))

A - Définition

L’AVC est lié à une chute du débit sanguin dans le territoire d’une artèrecérébrale, entraînant une hypoxie tissulaire puis une nécrose cellulaire. Il touchedes patients de 70 ans en moyenne.

Les AVC représentent la 3ème cause de mortalité dans les pays développés.La reconnaissance dans les premières heures d'un AVC ischémique, implique

une prise en charge très rapide avec une orientation neurovasculaire pour envisagerune thrombolyse (appel du 15)" LL’’aacccciiddeenntt eesstt llee pplluuss ssoouuvveenntt iisscchhéémmiiqquuee (80% des cas) par thrombose ou embolie :l’athérosclérose est la cause la plus fréquente suivie par les cardiopathies emboligènes.

• la mortalité est de 20% à 1 mois. A 1 an, 40-50% des patients sontdécédés des complications de l’athérosclérose (infarctus du myocarde,récidive d’AVC).

• soixante pour cent des patients survivants gardent des séquelles invalidantes,< 20% retrouvent une activité similaire à celle d’avant l’AVC.

LL’’aacccciiddeenntt eesstt hhéémmoorrrraaggiiqquuee ddaannss 2200%% ddeess ccaass le plus souvent lié à unehypertension artérielle.

• la mortalité est > à 30% à 1 mois, mais la récupération est souvent meilleure.

B - Points importants

DDiiaaggnnoossttiicc

Dans sa forme typique, le diagnostic clinique est simple.

c Atteinte du territoire carotidien :�� sylvien superficiel : déficit unilatéral sensitivo-moteur à prédominance

brachio-faciale controlatérale à la lésion, aphasie, hémianopsie latéralehomonyme

�� sylvien profond : hémiparésie proportionnelle, dysarthrie

�� artère cérébrale antérieure : hémiplégie à prédominance crurale,syndrome frontal

c Atteinte du territoire vertébro-basilaire :�� évoquée devant des symptômes isolés ou associés : troubles sensitifs de

tout un hémicorps, hémianopsie, troubles gnosiques visuels, syndromecérébelleux, atteinte des nerfs crâniens homolatérale à la lésion avectroubles sensitifs ou moteurs controlatéraux, diplopie, confusion…

c Examens en urgence :�� biologiques : NFS, plaquettes, hémostase, glycémie, ionogramme

sanguin, urée, créatininémie

O. Chassany

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 125

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126 > Syndromes neurologiques déficitaires>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

�� ssccaannnneerr ccéérréébbrraall ssaannss iinnjjeeccttiioonn ddee pprroodduuiitt ddee ccoonnttrraassttee :: examende référence

• différencie l’hémorragie (zone hyperdense) de l’ischémie (lescanner est normal durant les 12ères heures, puis zone hypodense)

• précise la topographie de la lésion�� ECG

c Examens à visée étiologique :�� scanner avec injection de produit de contraste : en cas de doute

diagnostique, par exemple avec une tumeur ou un abcès, devant undéficit d’évolution progressive

�� échodoppler cervical : recherche d’une sténose�� échocardiographie trans-thoracique ou trans-œsophagienne :

recherche d’une cardiopathie emboligène

PPiièèggeess ((ffoorrmmeess cclliinniiqquueess aattyyppiiqquueess oouu ttrroommppeeuusseess))

c Accident ischémique transitoire (AIT) :�� déficit neurologique focal régressant en < 24h. Dans 60% des cas,

dure < 1 heure�� le considérer comme une urgence car précède souvent un AVC au

même titre que le syndrome de menace dans l’IDM�� plus facilement évoqué en cas d’atteinte du territoire carotidien

(cécité monoculaire, déficit sensitif ou moteur unilatéral, aphasie)qu’en cas d’atteinte du territoire vertébro-basilaire (ataxie, troublesvisuels, diplopie, dysarthrie, troubles de la déglutition…)

�� les principaux diagnostiques différentiels de l’AIT sont :• migraine avec aura (chez un patient < 40 ans, importance des

antécédents de migraine)• crise comitiale partielle avec déficit post-critique (rechercher

une morsure latérale de langue)• hypoglycémie

PPrriinncciippaauuxx ddiiaaggnnoossttiiqquueess ddiifffféérreennttiieellss ddee ll’’AAVVCC

c tumeur cérébrale, abcès cérébral, hématome sous-dural : intérêt du scanner

c méningo-encéphalite herpétique�� symptômes : déficits multifocaux, troubles de la conscience, signes méningés�� intérêt du scanner, de la PL et de l’EEG�� urgence thérapeutique : acyclovir (Zovirax®) IV 15mg/kg/8h

c dissection artère vertébrale ou carotidienne�� diagnostic évoqué devant un AIT ou un AVC, associé à une douleur

cervicale du même côté et des céphalées, chez un sujet jeune sansfacteur de risque

�� le diagnostic repose sur : artériographie, angio-IRM

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 126

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127Syndromes neurologiques déficitaires>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c thrombophlébite cérébrale�� évoquer devant un AVC notamment chez une femme jeune (post-

partum, prise d’oestroprogestatifs) présentant des céphalées et de lafièvre, des crises comitiales

�� le diagnostic repose sur : artériographie, angio-IRM

C - Gravité

c âgec étendue de l’infarctus au scannerc survenue rapide de troubles de la vigilancec déviation de la tête et des yeuxc asymétrie des pupilles

D - Traitement

Le diagnostic se fait aux urgences. Le patient est ensuite hospitalisé en servicede médecine. Rarement, le patient est transféré en réanimation lorsqu’une intu-bation a été nécessaire.

MMaaiinnttiieenn ddeess ffoonnccttiioonnss vviittaalleess

c assurer la liberté des voies aériennes : aspiration gastrique, oxygène, intubationsi besoin

c contrôle de la pression artérielle : il existe souvent durant les 2-3 premiersjours une hypertension réactionnelle

c attention, nnee ppaass ffaaiirree bbaaiisssseerr bbrruuttaalleemmeenntt llaa pprreessssiioonn aarrttéérriieellllee, en raisondu risque d’hypoperfusion au niveau de la zone ischémiée. Ne traiter quepour des chiffres > 200/120 mm Hg.

c pas d’alimentation orale pendant les premiers jours, en cas de troubles de lavigilance, ou de la déglutition (absence de réflexe nauséeux), ou de vomissements

c lutter contre la déshydratation, en apportant 1-1.5 L de liquide par jour

c équilibre d’un diabète, si nécessaire en recourant pendant quelques jours àl’insuline

TTrraaiitteemmeenntt hhééppaarriinniiqquuee

c AA ddoossee ccuurraattiivvee :: en l’absence de données formellement validées par desessais thérapeutiques, il est logique d’envisager un traitement par héparine,toujours après avoir éliminé un AVC hémorragique et en l’absence de contre-indication absolue (troubles de la vigilance, déficit massif, HTA non contrôlée,thrombopénie) dans quelques indications :

�� thrombophlébite cérébrale�� dissection artère cervicale

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128 > Syndromes neurologiques déficitaires >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

�� AIT à répétition (en quelques jours)�� AIT ou AVC avec cardiopathie emboligène�� AIT ou AVC avec une sténose carotidienne serrée (> 70%)

L’héparine non fractionnée à la seringue électrique est pour l’instant préféréeaux HBPM.Aux urgences, en cas de doute, il vaut mieux attendre le lendemain matin pourdébuter une héparinothérapie après avis du neurologue et prescrire 250 mgd’aspirine.

c AA ddoossee pprréévveennttiivvee :: par contre, les HPBM sont indiquées chez tous lespatients alités pour diminuer le risque de thrombose veineuse profonde (évaluéentre 30 et 75% chez les patients hémiplégiques).

NNuurrssiinngg

c C’est le traitement capital

�� prévention des escarres (matelas à eau, changement régulier deposition, massages des points de compression)

�� lever au fauteuil et kinésithérapie motrice (et rééducation orthophoniquesi nécessaire) dès que possible

�� prévention de la fixation en position anormale des segments demembres

�� dépister et traiter une infection pulmonaire, une infection urinaire(mise en place d’une sonde urinaire en cas de rétention)

�� prise en charge psychologique du patient et de la famille

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 128

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129Syndromes neurologiques déficitaires>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

PPrriissee eenn cchhaarrggee dd’’uunn ssyynnddrroommee nneeuurroollooggiiqquuee ddééffiicciittaaiirree ((bbiiss)) :: ppaarraappllééggiiee

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130 > Céphalées>

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

PPrriissee eenn cchhaarrggee dd’’uunnee CCéépphhaallééee aaiigguuëë

+/-

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 130

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131Céphalées >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

11 c HHéémmoorrrraaggiiee mméénniinnggééee

A - Définition

Il s’agit de la présence de sang dans les espaces méningés. Lorsqu’elle estassociée à un hématome intracrânien, il s ’agit d’une hémorragie cérébroméningée.

L'hémorragie méningée est consécutive à la rupture d'un anévrysme artérielou d'une malformation artério-veineuse.

Pathologie survenant dans 50% des cas chez des patients jeunes, sa mortalitéest élevée (1/3 décèdent brutalement).

B - Points importants

C'est une urgence diagnostique, le patient peut s'aggraver très rapidement(coma, engagement cérébral et décès).

DDiiaaggnnoossttiicc

c diagnostic à évoquer systématiquement devant une céphalée bbrruuttaallee,violente, survenant souvent à l'effort. La forme clinique la plus démonstra-tive est celle d'une céphalée en coup de poignard irradiant dans la nuque aucourt d'un effort (coït, défécation).

c signes d'accompagnement fréquents mais non constants : vomissements,nausées, lleeuurr aabbsseennccee nn''éélliimmiinnee ppaass llee ddiiaaggnnoossttiicc.

c rechercher un syndrome méningé non fébrile : peut être lent à apparaître.Une fébricule à 37°5-38°C est classique.

c le premier examen à effectuer est un scanner cérébral sans injection (le produitiodé masquerait les signes scannographiques d'hémorragie méningée). Deuxpossibilités :

�� le diagnostic est confirmé par le scanner du crâne : dans ce cas, laponction lombaire (P.L.) n'est pas nécessaire

�� le scanner est douteux : une P.L. est effectuée, retrouvant un liquidehémorragique sur les 3 tubes, non coagulable, ou un liquide teinté(rouille = xanthochromique).

c devant un scanner et un examen neurologique normaux, savoir hospitaliserle patient pour surveillance, réévaluation et décision de P.L. différée (à 24h00avec recherche de pigments xanthochromiques).

c toute hémorragie méningée doit bénéficier d'une exploration angiographiqueet d'une surveillance en milieu neurochirurgical

E. Roupie, E. Hinglais, J.L. Lejonc

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 131

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132 > Céphalées >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

PPiièèggeess

c hémorragie méningée chez un migraineux chronique : doit être systémati-quement évoquée et recherchée en cas de modification des caractéristiquesde la céphalée. Toujours rechercher une installation inhabituelle et/ou brutale.

c coma : rechercher par l'anamnèse (témoins) les circonstances de survenue(chute brutale précédée de céphalées ?...)

c déficit neurologique brutal chez un patient jeune : cet accident vasculairecérébral est une hémorragie cérébro-méningée jusqu'à preuve ducontraire....

c hémorragie méningée post-traumatique : survient à l'occasion de traumatis-mes crâniens, parfois peu sévères. Importance considérable de rechercher lescirconstances du traumatisme qui peut être secondaire à la rupture d'un ané-vrysme ! L'interrogatoire du patient et des témoins est fondamental ("Avez-vous eu des céphalées avant?"..., "l'accident est-il survenu dans des circons-tances claires ?")

HHoossppiittaalliissaattiioonn

c hémorragie méningée confirmée : neurochirurgie.

c au moindre doute, malgré un scanner et une P.L. non contributifs, garder lepatient en observation.

C - Traitement

c il est du domaine neuro-vasculaire.�� aux urgences :

• antalgiques• surveillance• traitement symptomatique si aggravation

- anti-épileptiques.- intubation-ventilation si nécessaire.

c confier le patient aux neurochirurgiens le plus vite possible

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 132

Page 133: GUIDE  URG  MEDICO  CHIRURG  2010.pdf

133Céphalées >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

22 c MMéénniinnggiitteess aaiigguueess

A - Définition

Syndrome infectieux s'accompagnant d'une atteinte inflammatoire desméninges avec présence de plus de 10 cellules / ml dans le liquide céphalo-rachidien(LCR). Si la cause la plus fréquente est virale (méningite lymphocytaire bénigne), lagravité est liée aux causes bactériennes qui doivent être systématiquement éliminées.

L'existence d'une méningite associée à des signes neurologiques déficitairesdoit faire évoquer une méningo-encéphalite ou un abcès cérébral qui sont desatteintes extrêmement graves du système nerveux central (engageant le pronosticvital et fonctionnel dans un délai bref).

B - Points importants

DDiiaaggnnoossttiicc

c le diagnostic est clinique : céphalées, fièvre, raideur de nuque, photophobie, patient couché en chien de fusil (position foetale), signe de Kernig,

c le diagnostic est établi par la ponction lombaire (PL),c un tableau de méningite bactérienne implique une antibiothérapie urgente,

après la PL. LCR dans 3 tubes (cytologie, chimie, bactériologie). Un 4ème tubeest mis au réfrigérateur pour réaliser d'éventuelles recherches complémentaires(PCR herpès...). 5 gouttes suffisent pour chaque tube. Des hémocultures sontégalement à réaliser.

PPooiinnttss ccllééss

c examen du LCR : nombre et type de cellules (lymphocytes et/ou polynucléaires),le rapport glycorachie/glycémie, la protéinorachie, l'examen direct à la recherchede bactéries ; culture systématique,

c antibiothérapie guidée par les résultats du LCR,c scanner obligatoire avant PL s'il existe un signe neurologique déficitaire. Si

lésion expansive intra-crânienne (abcès, tumeur...) : contre-indication à la PL(la ponction sera effectuée en sous-occipitale par un neurochirurgien).

PPiièèggeess

c syndrome méningé infectieux à PL normale : surveillance en milieu hospitalieret savoir répéter la PL en dehors de la découverte d'un autre diagnostic,

c toujours vérifier si le patient n'a pas reçu d'antibiothérapie dans la semaineprécédente (les résultats de la PL seront modifiés : méningite décapitée),

c présence d'une méningite clinique avec lésions purpuriques ± signes de choc= purpura fulminants (méningocoque). Urgence majeure à l'antibiothérapie(amoxicilline) qui précède la PL. La PL peut présenter des anomalies minimesau début (voir un LCR normal pouvant fourmiller ou non de méningocoques).Transfert en réanimation. Déclaration obligatoire, traitement de tous lessujets contacts (Rifampicine),

E. Roupie, E. Hinglais, J.L. Lejonc

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 133

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134 > Céphalées >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c patient immunodéprimé (HIV + ) : demander, en plus, un examen du LCRavec encre de chine (cryptocoque).

C - Traitement

c hospitalisation systématique de toutes méningites jusqu'à disparition de lafièvre sous traitement.

c réanimation pour toute méningite avec l'un au moins de ces signes : altérationdes fonctions supérieures, signes de localisation, état de choc, purpura.

c Exemple : méningite à pneumocoque (la plus fréquente chez l'adulte)�� Traitement habituel : amoxicilline 200 mg/kg/jour en 3 perfusions�� Attention si :

• Suspicion de pneumocoque à sensibilité diminuée à la Pénicilline(PSDP)

- vie ou travail en crèche, splénectomisés, drépanocytaires,immuno-déficients.

• Présence de signes de gravité (choc, troubles de conscience).�� Le traitement doit comprendre : C3G (Cefotaxime = 200-300

mg/kg/jour en 4 perfusions) + Vancomycine (40 à 60 mg/kg/jour enperfusion continue).

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 134

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135Céphalées >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

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136 > Urgences rhumatologiques

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

11 c LLoommbboosscciiaattiiqquuee aaiigguuee

A • Définition

Symptomatologie traduisant une souffrance radiculaire dans le territoire dunerf sciatique, s’exprimant par une douleur dans les dermatomes L5 ou S1.

B • Points importants

DDiiaaggnnoossttiicc

c LLee tteerrrraaiinn

�� le plus souvent chez un adulte de 30 à 50 ans�� ATCD fréquents de lumbago ou de lombalgie chronique�� facteur déclenchant à type d’effort de soulèvement�� contexte professionnel ou sportif

c CClliinniiqquuee

�� la douleur• installation brutale (après un effort) ou quelques jours après

un lumbago• horaire mécanique, mais influence positionnelle• intensité variable • impulsivité à la toux / défécation• en règle monoradiculaire L5 ou S1, parfois tronquée

�� lee SSyynnddrroommee rraacchhiiddiieenn• debout :

- attitude antalgique à type d’inflexion latérale- raideur segmentaire lombaire basse (distance doigts - sol

augmentée, indice de Schober diminué)- contracture paravertébrale, point douloureux paravertébral,

signe de la sonnette• couché :

- signe de Lasègue (douleur reproduite dans le membreinférieur lors de son élévation en extension, pied à angledroit ), positif si 80 °, mais, inconstant (petite hernie discale,hernie foraminale, canal lombaire étroit)

LL’’eexxaammeenn nneeuurroollooggiiqquuee :: éélliimmiinnee uunnee uurrggeennccee cchhiirruurrggiiccaallee

J. Schmidt, T. Mathevon

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137Urgences rhumatologiques >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c IImmaaggeerriiee �� pas d’imagerie en dehors de cas précis :

• âge > 50 ans• antécédents néoplasiques• fièvre• antécédents traumatiques récents• douleur exquise à la palpation et/ou à la percussion d’une

épineuse• si aggravation du tableau douloureux (malgré un traitement

médical en cours) ou si douleur persistante après 2 semainesde traitement bien conduit

* cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral + rachis lombaire deprofil

* ± cliché centré sur L5 - S1 si sciatique S1• si sciatique hyperalgique, sciatique paralysante ou Sd de la

queue de cheval=> examen tomodensitométrique (3 derniers disques)

c BBiioollooggiiee�� uniquement en cas de suspicion de lombosciatique d’origine non

discale, en urgence :• NFS (origine infectieuse)• fibrinogène, Protéine C Réactive (origine infectieuse ou

inflammatoire)• calcémie (localisations métastatiques)• bandelette urinaire/ECBU, Hémocultures (suspicion de spon-

dylodiscite)• glycémie (neuropathie diabétique)

PPiièèggeess

c UUrrggeenncceess cchhiirruurrggiiccaalleess

�� Sd de la queue de cheval, sciatique paralysante• un déficit sensitif modéré (dermatome L5 ou S1), parfois une

hypoesthésie ou une anesthésie périanale• souvent un petit déficit contre résistance de la force muscu-

laire ne devant jamais atteindre l’impossibilité d’effectuer uneflexion dorsale (L5) ou plantaire (S1) du pied => synonyme desciatique paralysante

• réflexe ostéo-tendineux achiléen diminué ou aboli (S1)• troubles génito-sphinctériens => suspicion de Sd de la queue

de cheval

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 137

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138 > Urgences rhumatologiques >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c DDiiaaggnnoossttiicc ddiifffféérreennttiieell (rares)

�� le grand nombre de diagnostics différentiels démontre l’intérêt d’unexamen neurologique complet et d’une enquête médicale méticuleuse, l’imagerie ± la biologie orientent alors fréquemment le diagnostic :

• sciatiques secondaires non discales - sciatiques d’origine rachidienne tumorale (métastases)- spondylodiscites (fièvre, douleur inflammatoire, Sd

inflammatoire, radiologie)- canal lombaire étroit ou rétréci (sujet âgé, claudication à

la marche, pas de signe de conflit disco-radiculaire,radiologie)

• sciatiques tronculaires ou plexulaires - abcès de la fesse,- tumeurs (nerf, fesse, sacrum ou ischion, tumeurs pelviennes)

• douleurs des membres inférieurs simulant une douleur radiculaire : - avec douleur antérieure de la cuisse (pseudo radiculalgie

L3-L4)- claudication artérielle (à différencier de la claudication

radiculaire du canal lombaire rétréci)- neuropathie métabolique (diabète)- polynévrite éthylique ou toxique- atteinte centrale (SEP, SLA, ischémie ou néoplasie médullaires,

syringomyélie...)

C - Traitement

c urgences chirurgicales : neurochirurgie de garde

c forme commune :�� mise au repos�� AINS per os ou IM�� antalgiques de niveau I ou de niveau II �� myorelaxants : thiocolchicoside (Coltramyl®), méthocarbamol

(Lumirelax®), tetrazepam (Myolastan®), néphénésine (Décontractyl®),voire diazepam (Valium®)

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 138

Page 139: GUIDE  URG  MEDICO  CHIRURG  2010.pdf

139Urgences rhumatologiques >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

CCoonndduuiittee àà tteenniirr ddeevvaanntt uunnee lloommbboosscciiaattiiqquuee aaiigguuëë

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 139

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140 > Urgences rhumatologiques >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

22 c NNéévvrraallggiiee cceerrvviiccoo--bbrraacchhiiaallee

A - Définition

Symptômes traduisant un conflit disco-radiculaire sur une des racines duplexus brachial (C5, C6, C7 ou C8).

B - Points clés

DDiiaaggnnoossttiicc

c CClliinniiqquuee�� syndrome cervical : douleur violente et insomniante avec enraidissement

du rachis cervical, souvent associée à une douleur de l’angle ou lelong du bord interne de l’omoplate

�� syndrome radiculaire du membre supérieur : topographie selonracine intéressée

c CCoonntteexxttee�� ATCD fréquents de cervicarthrose symptomatique

c UUnnee ffoorrmmee ggrraavvee :: llaa mmyyééllooppaatthhiiee cceerrvviiccaallee�� tableau clinique de paraplégie spasmodique d’installation progressive

+ Sd radiculaire du membre supérieur�� elle impose un avis spécialisé

PPiièèggeess

c NNoommbbrreeuuxx ddiiaaggnnoossttiiccss ddiifffféérreennttiieellss�� douleur par atteinte plexuelle

• post-traumatique (accident de la voie publique, post-anes-thésie, paralysie obstétricale)

• néoplasique (Sd de Pancoast Tobias)• Sd du défilé costo-scalénique

�� douleur par atteinte tronculaire • post-traumatique (traumatisme banal, agression mécanique

de la vie courante), séméiologie propre au nerf concerné (phrénique,grand dentelé, circonflexe, musculo-cutané, radial, médian,cubital, ...)

�� douleur par atteinte radiculaire : difficulté diagnostique ; avant toutd’origine néoplasique (envahissement métastatique et/ou épidurite)

C - Traitement

c repos et immobilisation par collier cervical avec appui sous-mentonnierc antalgiques de niveau II ou III de l’OMSc AINS ou Aspirine à dose anti-inflammatoire

J. Schmidt, T. Mathevon

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 140

Page 141: GUIDE  URG  MEDICO  CHIRURG  2010.pdf

141Urgences rhumatologiques >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

33 c AArrtthhrriittee aaiigguuee

A - Définition

Inflammation articulaire accompagnée d’un épanchement intra-articulaireinflammatoire.On distingue : • arthrites septiques : présence de germes dans l’articulation• arthrites microcristallines (goutte, chondrocalcinose articulaire)• arthrites réactionnelles (origine infectieuse aseptique) et arthrites rhumatismales

B - Points importants

DDiiaaggnnoossttiiccc CClliinniiqquuee

�� début brutal, douleur intense et permanente, impotence fonctionnelletotale, contexte fébrile

�� épanchement intra-articulairec RRaaddiioollooggiiee

�� contours osseux normaux (stade aiguë)�� liseré d’incrustation calcique (chondrocalcinose articulaire)�� épaississement des parties molles�� signes d’épanchement intra-articulaire

OOrriieennttaattiioonn ddiiaaggnnoossttiiqquueec AArrtthhrriittee sseeppttiiqquuee

“Une arthrite aiguë est d’origine septique jusqu’à preuve du contraire”�� prendre en compte le contexte et rechercher :

• porte d’entrée infectieuse : geste local (infiltration, arthrographie,arthroscopie, ...)

• point de départ infectieux à distance : ORL, pulmonaire, dentaire,digestif, ...

• cancer, corticothérapie ou immunosuppresseurs• un second foyer septique : endocardite infectieuse• arguments pour gonocoque : rapport sexuel contaminant,

signes génito-urinaires ou cutanés�� ponctionner l’articulation avant toute antibiothérapie :

• liquide articulaire trouble, voire purulent, non visqueux• riche en éléments (> 30 000 éléments/mm3, souvent 50 000

ou + éléments/mm3), dont 95 % de polynucléaires neutrophiles�� affirmer l’origine infectieuse :

• examen direct du liquide (coloration Gram) et mise en culture• staphylocoque aureus suspecté en premier, mais selon l’âge

(gonocoque/sujet jeune) ou le point de départ, on suspecteun pneumocoque (ORL, pulmonaire), un streptocoque (dentaire,ORL), un BGN (digestif, génital), ...

J. Schmidt, T. Mathevon

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142 > Urgences rhumatologiques >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c AArrtthhrriittee mmiiccrrooccrriissttaalllliinnee�� goutte

• antécédents = arthrite (MTP gros orteil, ...), lithiase urinaire,hyperuricémie connue, tophus

• mise en évidence d’un facteur favorisant : diurétique thiazidique,insuffisance rénale chronique, lyse cellulaire (hémopathie maligne)

• microcristaux d’urate monosodique dans le liquide articulaire�� chondrocalcinose articulaire

• antécédents : arthrites (genoux, poignets)• liseré d’incrustation calcique (cartilages articulaires),

méniscocalcinosec AArrtthhrriitteess rrééaaccttiioonnnneelllleess eett aarrtthhrriitteess rrhhuummaattiissmmaalleess

PPiièèggeessc les AINS et les corticoïdes peuvent atténuer les signes inflammatoires locaux

et les signes infectieux généraux d’une arthrite septique aiguëc rechercher une antibiothérapie “ intempestive ” qui peut décapiter une arthrite

septiquec les formes oligo- voire polyarticulaires d’arthrites septiques sont possiblesc distinguer un hygroma (genou/coude) d’une arthrite : pas de ponction articulaire

en cas d’hygroma

D - Traitement

AArrtthhrriittee sseeppttiiqquueec traiter rapidement :

- antibiothérapie synergique, bactéricide, prolongée- 2 exemples d’antibiothérapie de première intention (avant les résultats

microbiologiques)c infection communautaire = staph. méti-S : cloxacilline (Orbénine®) IV 100

mg/kg/j + péfloxacine (Péflacine®) PO 800 mg/jc infection nosocomiale = staph. méti-R : rifampicine (Rifadine®) PO 25-30

mg/kg/j + fosfomycine (Fosfocine®) IV 12 g/j PPuuiiss ttrraaiitteemmeenntt eenn ffoonnccttiioonn dduu ggeerrmmee eett ddee ll’’aannttiibbiiooggrraammmmee

c immobiliser l’articulation et prévoir un geste de décompression (drainage/lavage articulaire)

c traiter la porte d’entréec traiter la douleur (antalgiques de niveau II ou III de l’OMS)

AArrtthhrriittee mmiiccrrooccrriissttaalllliinnee

c goutte : colchicine, 1mgx3 J1, 1mgx2 J2, 1mg les jours suivantc chondrocalcinose : AINS

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143Urgences rhumatologiques >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

CCoonndduuiittee àà tteenniirr ddeevvaanntt uunn ééppaanncchheemmeenntt iinnttrraa--aarrttiiccuu--llaaiirree dduu ggeennoouu ((ttrraauummaattiissmmeess eexxcclluuss))

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144 > Traumatologie >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

11 c PPeettiitteess ppllaaiieess

A - Définition

Une effraction cutanée ou muqueuse se définit cliniquement par : • la profondeur• le mécanisme lésionnel• l’aspect de la plaie• son siège

Ces notions vont permettre un diagnostic guidant le traitement : cicatrisationdirigée, suture, exploration chirurgicale et les traitements adjuvants.

B - Points importants

c SScchhéémmaattiiqquueemmeenntt oonn ppeeuutt ddiissttiinngguueerr ddeess llééssiioonnss ppaarr sseeccttiioonn eett ppaarrééccrraasseemmeenntt ::

�� par section : la plaie est nette et les lésions associées (vasculo-nerveusesou tendineuses) sont au premier plan

�� par écrasement : la plaie est contuse, déchiquetée, rendant deslésions osseuses possibles et le problème plastique est là au premierplan

�� le mécanisme peut être mixte

c OOnn ppoorrtteerraa uunnee aatttteennttiioonn ppaarrttiiccuulliièèrree àà cceerrttaaiinneess llooccaalliissaattiioonnss aannaattoommiiqquueess�� lorsque le trajet tendineux, nerveux ou vasculaire est superficiel (les

mains, les plis de coude, le creux poplité...)

c LL’’aabboorrdd iinniittiiaall dd’’uunnee ppllaaiiee hhéémmoorrrraaggiiqquuee �� il doit proscrire tout garrot au bénéfice d’un pansement compressif.

L’interrogatoire précise le type de saignement (en nappe ou en jet),la préexistence d’un trouble de l’hémostase et l’existence possible decorps étrangers (gravillons, verre) dont l’ablation est à réaliser.

�� cela permet aussi de préciser le siège de la lésion et donc l’éventualitéd’un trajet vasculaire sous-cutané.

c NNee ppaass ss’’aarrrrêêtteerr àà llaa ppllaaiiee�� elle est témoin d’un traumatisme et il faut préciser l’existence de

traumatismes associés : traumatisme crânien lors d’une plaie descalp ou du front, l’existence de plusieurs plaies...

c UUnn ccaass ppaarrttiiccuulliieerr :: llaa mmaaiinn �� la tension élastique de la peau est importante ; surtout à la face dorsale.

La face palmaire a une plus grande richesse nerveuse et vasculaire

E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lelonc

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145Traumatologie >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

�� les éléments cutanés sont exposés aux lésions associées : • lésions tendineuses : la plaie se produisant alors que la main

est dans une position différente de celle de l’examen, llaappllaaiiee tteennddiinneeuussee ssee ttrroouuvvee ssoouuvveenntt ddééccaallééee par rapportà l’atteinte cutanée. Le testing à distance doit être entrepris avantl’exploration de la plaie et devra être répété lors du suivi. Il fauttester phalange par phalange, en sachant que la flexion estassurée par l’interosseux et les lombricaux pour P1, par lefléchisseur superficiel pour P2 (P1 doit être en extension etles autres doigts bloqués) et par le fléchisseur profond pourP3. L’extension de P1 est due à l’extenseur, celle des 2ème et3ème phalanges, aux interosseux et aux lombricaux

• les lésions vasculo-nerveuses sont à rechercher lorsque laplaie siège en regard du canal carpien et des faces latéralesdes doigts. Là encore le testing d’aval reste le temps primordialde l’examen clinique

C - Pronostic

c TToouuttee llééssiioonn aassssoocciiééee ((tteennddiinneeuussee,, vvaassccuulloo--nneerrvveeuussee)) oouu mmêêmmee ssuussppeeccttééeeddooiitt êêttrree eexxpplloorrééee eenn mmiilliieeuu cchhiirruurrggiiccaall eett nnoonn aauuxx uurrggeenncceess.. Même sicela se fait en bloc septique, les conditions d’asepsie sont meilleures qu’auxurgences. Cela permet également un confort du malade (anesthésie loco-régionale,générale) et le suivi immédiat doit être rapproché et chirurgical.

c LL’’aattttiittuuddee sseerraa llaa mmêêmmee lloorrss dd’’uunnee ppeerrttee ddee ssuubbssttaannccee iimmppoorrttaannttee oouuiinnttéérreessssaanntt uunn ppllii ddee fflleexxiioonn (risque de rétraction).

c LLoorrss ddee ttoouuttee ppllaaiiee,, il est fondamental de s’assurer de l’état des vaccinationstétaniques. Le moindre doute entraînera la prescription de gammaglobulines.

c LLee pprroonnoossttiicc eesstt ffoonnccttiioonnnneell eett eesstthhééttiiqquuee : la cicatrisation se fait en deuxphases : la cicatrisation proprement dite qui aboutit au retour d’une résistancemécanique suffisante en 15 jours environ et une phase d’activité biologiqueintense qui dure entre 6 et 12 mois, aboutissant à une cicatrisation fibreusesous-cutanée, soit excessive (chéloïdes), soit créant une rétraction. Ne pasprendre en compte ces éléments mécaniques et esthétiques peut aboutir àune cicatrisation plus catastrophique que “l’abstention thérapeutique”.

D - Traitement

LLaa ssuuttuurree

c lors de la suture d’une plaie, plusieurs phénomènes sont à considérer. D’unepart, au niveau de la peau, en plus des tensions élastiques de voisinage, laplaie a tendance à s’invaginer, ce d’autant que la suture n’aura pas éversé lesbords de la plaie et que la tension sur les berges sera forte.

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 145

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146 > Traumatologie >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

D’autre part, il y a formation d’un caillot qui, selon la théorie de Gillmann, vaà l’encontre de la fermeture de la plaie, puisqu’il provoque une véritable couléeépidermique, sur la tranche dermique créant à terme un “hiatus dermique”.

c en pratique, le réel point d’appui d’une suture est dermique, éversant ainsiles berges. La tension des fils peut être soulagée par des bandelettes adhésivesmicro-poreuses qui réalisent, de plus, l’affrontement épidermique. Pour éliminertout caillot, il faut faire dans les premiers jours, des pansements humideslégèrement compressifs réalisant un véritable buvard.

c enfin, l’ablation des fils se fait à une durée dépendant de la sollicitationmécanique et du préjudice esthétique. Ces deux notions sont inversementproportionnelles : lorsque le préjudice esthétique est majeur et la tensionélastique faible, l’ablation doit avoir lieu au maximum à 4 jours (visage).Lorsque le préjudice esthétique est faible et la contrainte mécanique estimportante, les fils doivent être en place 15 jours.

LLaa cciiccaattrriissaattiioonn ddiirriiggééee

c lors de perte de substance ou de tension mécaniques trop forte, en dehorsdes éléments pronostiques déjà cités plus haut, il faut préférer la cicatrisationdirigée. Celle-ci réalise une réparation spontanée qui aboutit à des résultatsesthétique et fonctionnel supérieurs à ceux d’une greffe : le revêtementobtenu est en effet sensible. Diriger une cicatrisation est, dans un premier temps,la stimulation du bourgeonnement par des pansements “pro-inflammatoires”(pansements humides, baume du Pérou, Vaseline...) et, secondairement, sibesoin en freinant ces phénomènes (corticotulles, biogaze...).

LLeess ttrraaiitteemmeenntt aaddjjuuvvaannttss

c l’anesthésie locale doit toujours être recherchée. Selon l’importance et lesiège, elle peut se compléter par une antalgie par voie générale, une anesthésietronculaire.

�� la lidocaïne(Xylocaïne®) spray à 5% doit être le premier réflexe et ilfaut savoir attendre 10 minutes avant toute autre intervention. Uncomplément par Xylocaïne® 1% injectable, (jamais à 2% et surtoutjamais adrénaliné) est souvent nécessaire.

c la désinfection et le débridement doivent être soigneux. La Bétadine® ou laChloréxidine sont couramment utilisées. Cette dernière a l’avantage d’êtreincolore évitant de masquer l’exploration. Il s’agit ensuite de réaliser l’ablationdes corps étrangers, des tissus non vascularisés et des caillots.

c l’antibiothérapie par voie générale ne se justifie que lorsqu’il y a des signesgénéraux d’infection (fièvre, adénopathies) ou des signes locaux d’inflammationou de suppuration, c’est à dire en cas de plaies vues tardivement, ou de complicationssecondaires. Cas particulier : les morsures (cf. infra).

c l’immobilisation ou la contention sont à associer en cas de zone de fortecontrainte mécanique.

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147Traumatologie >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

UUnnee ppllaaiiee vvuuee ttaarrddiivveemmeenntt (supérieur à 6 heures)

c elle ne doit bénéficier que d’une cicatrisation dirigée ou d’un parage chirurgical.

LLeess mmoorrssuurreess

c plusieurs problèmes se posent : �� il s’agit d’une plaie de mécanisme mixte (section et compression) et

il est licite de proposer une exploration chirurgicale d’emblée. Celle-ciprésente les avantages conjugués d’un diagnostic lésionnel fiable etd’un lavage correct. En cas de plaie simple, un lavage abondant doitêtre pratiqué et la cicatrisation dirigée est de mise.

�� la validité de la vaccination antitétanique est à rechercher. Par ailleurs,la vaccination antirabique de l’animal est fondamentale. Il ne fautpas hésiter à orienter les patients vers un centre antirabique aumoindre doute.

�� l’antibiothérapie est systématique par amoxicilline-acide clavulanique(Augmentin ®) : 1 g 500 chez l’adulte pendant 10 jours.

LLeess ccoommpplliiccaattiioonnss dd’’uunnee ssuuttuurree ssoonntt

c llaa ddééssuunniioonn,, qui est consécutive à un fil retiré trop tôt, d’une infection larvéeou d’une nécrose cutanée. Si la plaie est propre, de simples bandelettesadhésives microporeuses suffisent. On préférera une cicatrisation dirigée si ladésunion est consécutive à une infection. En cas de nécrose ou d’infectionévoluée, on fera pratiquer alors une excision chirurgicale.

c ll’’iinnffeeccttiioonn pour laquelle il faudra faire des soins locaux répétés (on peut êtreamené à retirer un point ou deux pour éviter la formation d’un abcès) et à unesurveillance des signes généraux d’infection. Lorsqu’ils surviennent, l’antibiothérapieper os est alors indiquée, après un prélèvement bactériologique, associée àdes pansements itératifs.

c llaa nnééccrroossee ccuuttaannééee :: elle est consécutive à une peau initialement écrasée,déchiquetée, mais aussi à une suture trop tendue responsable d’une ischémiecutanée. Le traitement dépend de l’importance et du siège de la lésion etpeut comprendre l’excision et la cicatrisation dirigée ou le parage chirurgical.

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

22 c TTrraauummaattiissmmeess ccrraanniieennss

A - Définition

Le traumatisme crânien est un mécanisme lésionnel. L’atteinte du contenant(le crâne fut-il fracturé) est au second plan de l’atteinte du contenu. L’urgenceest à la recherche d’une lésion cérébrale associée.

B - Points importants

c LLaa rreecchheerrcchhee dd’’uunnee llééssiioonn ccéérréébbrraallee aassssoocciiééee eesstt llaa ccllaassssiiffiiccaattiioonn cclliinniiqquueeddeess ppaattiieennttss eenn ffoonnccttiioonn ddeess ccrriittèèrreess ddee MMaasstteerrss..

c CCeettttee ccllaassssiiffiiccaattiioonn ppeerrmmeett ddeess iinnddiiccaattiioonnss dd’’iimmaaggeerriiee ccoommpplléémmeennttaaiirreess..SSeeuull llee ssccaannnneerr ccéérréébbrraall ddooiitt êêttrree aalloorrss pprraattiiqquuéé..

LL’’aannaammnnèèssee ddee ll’’aacccciiddeenntt

c Celle-ci doit être vérifiée auprès du patient et de l’entourage, précisant lacinétique du choc et l’existence d’une perte de connaissance initiale dont ladurée doit être chiffrée.

LL’’eexxaammeenn cclliinniiqquuee

c l’examen neurologique doit explorer notamment les grandes voies pyramida-les et l’ensemble des paires crâniennes. Il précise également l’existence depoints d’impact céphaliques (plaie du scalp, traumatisme facial...). Enfin ilrecherche d’autres lésions dues au traumatisme.

c IIll nnee ffaauutt ppaass mmééccoonnnnaaîîttrree lleess llééssiioonnss aassssoocciiééeess

�� un traumatisme cérébral s’accompagne fréquemment d’un mouvementcontrarié du rachis cervical expliquant ainsi une association fréquenteentre traumatismes du crâne et traumatismes du rachis cervical. Larecherche de cette association lésionnelle doit être systématique, enparticulier chez le patient alcoolisé.

�� lors d’un trouble de conscience témoignant d’une atteinte cérébrale,la tension périphérique est élevée pour maintenir le débit sanguincérébral. Une tension normale ou basse chez un tel patient, peuttémoigner d’une profonde hypovolémie, (la rupture splénique associéeest alors à rechercher et passe en priorité)

�� a contrario, certaines présentations sont trompeuses et ne doiventpas faire oublier un traumatisme crânien, comme par exemple untraumatisme facial ou une présentation d’intoxication éthyliqueresponsable de traumatisme.

�� une plaie du scalp est toujours à rechercher et doit être suturée enurgence car elle est souvent très hémorragique

E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lelonc

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c LL’’ééttaatt ddee ccoonnsscciieennccee ssee jjuuggee ppaarr llee ssccoorree ddee GGllaassggooww ((ccff CChhaapp VVII •• 11))

�� il se côte de 3 à 15, en additionnant les scores obtenus sur les sollicitationsverbales, oculaires et motrices. Il est important, sur l’observation, demettre à côté du score final les 3 chiffres obtenus, ce qui permet de suivreau mieux, quel que soit l’examinateur, l’évolution de la conscience.

c DDee cceess éélléémmeennttss cclliinniiqquueess vvaa ppoouuvvooiirr êêttrree ttiirrééee uunnee ccllaassssiiffiiccaattiioonn ddeessttrraauummaattiissééss dduu ccrrâânnee ((MMaasstteerrss))

• GGRROOUUPPEE 11 :: Patients asymptomatiques, ou présentant des céphalées, des sensationsébrieuses, des hématomes, des blessures ou une abrasion du scalpe et l’absencede signes des groupes 2 et 3.

• GGRROOUUPPEE 22 ::Il s’agit soit d’une modification de la conscience au moment de l’accident oudans les suites immédiates, l’existence d’une intoxication concomitante(alcool), lorsque l’histoire des circonstances est peu fiable, l’existence aprèsl’accident, soit de céphalées progressives, d’une crise comitiale, de vomissements,d’une amnésie. Sont également du groupe 2 tout patient présentant unpolytraumatisme ou des lésions faciales sévères, des signes de fracture basilaire,une possibilité de fracture avec dépression ou lésion pénétrante au niveau dela voûte, et enfin tout enfant de moins de 2 ans ou lors d’une suspicion demaltraitance.

• GGRROOUUPPEE 33 ::Lors d’une altération du niveau de conscience (à l’exclusion d’une cause toxiqueou d’une comitialité), lors de signes neurologiques focaux, lorsque existe unediminution progressive de l’état de conscience, d’une plaie pénétrante oud’une embarrure probable.

c Pour indication : �� pour le groupe 1 : aucun examen complémentaire ne doit être pratiqué�� pour le groupe 3 : un scanner cérébral doit être pratiqué en urgence �� pour les patients du groupe 2, l’attitude est plus au cas par cas

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150 > Traumatologie >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

C - Pronostic

Ils sont déterminés par la classification Masters puisque les patients du groupe1 ont un risque faible, à l’opposé les patients du groupe 3 sont à risque trèsélevé, justifiant une prise en charge neurochirurgicale immédiate. (Le transfertdoit s’effectuer sous surveillance médicalisée, en position proclive et avec lesmanoeuvres de réanimation symptomatiques nécessaires).

D - Traitement

c Là encore la classification de Masters permet de distinguer : �� pour les patients du groupe 1, l’abstention de tout autre examen

complémentaire et un retour à domicile avec un traitement symptomatique(antalgiques en cas de céphalées) et sous couvert d’une possibilité desurveillance par l’entourage après avoir expliqué les symptômesd’alerte (modification de la conscience, céphalées d’intensité croissante,vomissements, apparition de signes fonctionnels ou déficitairesneurologiques)

�� pour les patients du groupe 2, l’hospitalisation pour surveillancereste de mise. Les éléments thérapeutiques sont les mêmes que ceuxdu groupe 1

�� enfin, les thérapeutiques des lésions associées sont à faire dans lemême temps

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

33 c TTrraauummaattiissmmeess rraacchhiiddiieennss

A - Définition

Dans ce cadre, la définition sera double. D’une part, il s’agira, parallèlement,de définir l’existence d’une lésion ostéo-articulaire et, d’autre part, l’existenced’une lésion médullaire ou de sa possible apparition secondaire. En effet, si lalésion médullaire peut être initiale (section, déchirement), l’apparition d’unelésion médullaire peut être secondaire à un phénomène compressif (hématome duà la fracture ou à une lésion vasculaire) ou anoxique (due à une lésion vasculaire).

B - Points importants

c LL’’aabboorrdd iinniittiiaall ddee ttoouutt ttrraauummaattiisséé dduu rraacchhiiss jjuussttiiffiiee uunnee iimmmmoobbiilliissaattiioonnddaannss llee rreessppeecctt ddee ll’’aaxxee,, ttêêttee,, ccoouu,, ttrroonncc,, ((llee ppoorrtt dduu ccoolllliieerr eesstt oobblliiggaattooiirree))

LL’’eexxaammeenn cclliinniiqquuee ““ddee ddéébbrroouuiillllaaggee”” vvaa ssee bbaasseerr ssuurr ddeeuuxx ppooiinnttss

c l’’iinntteerrrrooggaattooiirree : il va retracer le mécanisme lésionnel, la cinétique du choc,l’existence d’une zone douloureuse et de signes fonctionnels neurologiques

c ll’’eexxaammeenn cclliinniiqquuee eesstt aalloorrss uunn eexxaammeenn nneeuurroollooggiiqquuee : il va rechercheravant tout une atteinte de la sensibilité dont il sera fondamental de préciserle niveau métamérique. Cet examen devra être minutieusement colligé, allantdes racines sacrées jusqu’à au moins C5, car, dans certains cas, cet examensera à répéter. Il est également à rechercher des atteintes sphinctériennes(globe vésical, sensibilité péri-anale et toucher rectal) et des atteintes motrices.Cet examen permettra également d’objectiver des traumatismes associés

EExxaammeennss rraaddiioollooggiiqquueess

c c’est un temps fondamental du diagnostic

c la mobilisation exige un grand nombre de soignants. Il ne s’agit donc pas defaire simplement le bon de radio, mais également, d’accompagner le patient

c les clichés sont au moins une face et un profil comprenant la zone suspect.Lorsqu’une localisation est imprécise, il est licite de demander un rachis complet

c à propos d’incidence de radiologie, plusieurs choses sont à savoir : �� du fait de la mandibule, une face de rachis cervical ne peut comprendre

les deux premières vertèbres. Cela justifie systématiquement un clichéde face bouche ouverte qui est, simplement, un complément durachis cervical de face. Des clichés de 3/4 articulaire gauche et droitcomplètent le bilan radiologique. Sur le profil, l’ensemble du rachisdoit être visualisé justifiant que les membres supérieurs du patientsoient systématiquement tirés pour dégager la charnière cervico-dorsale

E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lelonc

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152 > Traumatologie >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

�� un rachis lombaire de face est centré sur L2. Du fait de la courburephysiologique, L5 est vu en fuite et son analyse est impossible.Cette charnière lombo-sacrée est, par contre, parfaitement centréesur un cliché de bassin de face

PPiièèggeess

c un traumatisme cérébral s’accompagne fréquemment d’un mouvementcontrarié du rachis cervical. Ceci explique une association fréquente entretraumatismes du crâne et traumatismes du rachis cervical. La recherche decette association lésionnelle doit être systématique, en particulier chez lepatient alcoolisé.

c la ceinture de sécurité�� sans en retirer ses avantages indéniables, pose deux problèmes

rachidiens :• d’une part des mouvements brusques du rachis cervical du

fait du tronc bloqué au siège et de la décélération de la tête• d’autre part, puisqu’il n’y a que 3 points d’encrage, il peut

apparaître des mouvements de torsion du tronc pouvantprovoquer des atteintes du rachis lombaire pouvant être soitdes tassements vertébraux, soit des fractures horizontales ducorps vertébral ou d’un disque (seatbell fracture ou fracturede Chance)

C • Pronostic

c LLee pprroonnoossttiicc ddee ll’’aatttteeiinnttee nneeuurroollooggiiqquuee

�� Il dépend de son caractère complet ou incomplet lors d’une lésionprimitive, mais aussi de la méconnaissance de l’apparition d’unelésion secondaire.

c LLoorrssqquu’’iill eexxiissttee uunnee ffrraaccttuurree rraaddiioollooggiiqquuee

�� Il est important de différencier les lésions stables decelles instables.

c LLoorrssqquu’’iill nn’’yy aa ppaass dd’’aatttteeiinnttee oossttééooaarrttiiccuullaaiirree rraaddiioollooggiiqquuee

�� Il peut s’agir là d’entorses ou d’atteintes du disque intervertébraljustifiant une consultation entre J7 et J14 pour une évaluationclinique complétée éventuellement par des clichés radiologiquesdynamiques.

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153Traumatologie >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

D • Traitement

LLoorrss dd’’uunnee aatttteeiinnttee nneeuurroollooggiiqquuee

c La mise sous corticothérapie est immédiate, puis un transfert en milieuneurochirurgical s’impose.

EEnn ccaass ddee ffrraaccttuurree

c Le traitement doit être décidé et entrepris en milieu chirurgical pour juger dela stabilité de la lésion, justifiant alors une surveillance et une antalgie. Cettesurveillance est, de principe, hospitalière pour la surveillance neurologique del’apparition de tout phénomène compressif secondaire justifiant une laminectomied’urgence.

c En cas de lésion d’emblée instable, sera discutée la stabilisation chirurgicale.

EEnn ccaass ddee ddoouulleeuurr rraacchhiiddiieennnnee àà rraaddiiooggrraapphhiiee eett eexxaammeenn nneeuurroollooggiiqquueennoorrmmaauuxx

c Le retour à domicile sera envisagé sous couvert de repos, associé à une prescriptiond’antalgiques. Ces antalgiques pourront être au niveau 1, au niveau 2 desrecommandations OMS selon l’importance de la douleur. C’est à dire duparacétamol seul ou en association avec de la codéine ou du dextro-propoxiphène.

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154 > Traumatologie >

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44 c TTrraauummaattiissmmee ddee ll’’ééppaauullee

A - Définition

L'épaule se définit comme un complexe articulaire comprenant la clavicule,la scapula et l'extrémité supérieure de l'humérus sur le plan osseux et, sur leplan articulaire, la sterno-claviculaire, l'acromio-claviculaire et la scapulo-humérale.

Enfin, deux structures ont un rôle fonctionnel important, la région sous-acromiale et la mobilité de la scapula sur le gril costal grâce à un jeu musculairequi s'insère sur le gril costal et le rachis cervical et dorsal.

L'impotence se définit par :• l'impossibilité de la mobilisation active de l'épaule, complète ou partielle

(dont il faut alors noter les degrés de liberté).• Et/ou l'impossibilité de la mobilisation passive.• Dans les deux cas, il faut préciser le délai d'apparition après le traumatisme

de ces éléments s'ils existent.

La déformation se juge comparativement au membre sein par :• l'attitude du traumatisé de l'épaule : coude décollé du thorax, avant-bras

soutenu par la main controlatérale, tête tournée vers le côté sain.• L'existence d'un signe de l'épaulette correspondant à la saillie de l'acromion

ou d'un coup de hache orientant vers la vacuité de la glène.• L'existence d'une saillie de l'acromio-claviculaire ou d'une tuméfaction en

regard de la sterno-claviculaire.

B - Eléments importants

IIll ffaauutt ttoouujjoouurrss rreecchheerrcchheerr uunn aauuttrree ssiittee llééssiioonnnneell aassssoocciiéé..

Notamment thoracique lors d'un traumatisme direct sur la moignon de l'épauleet du membre supérieur lors d'un traumatisme indirect.L'examen clinique initial diffère selon les éléments retrouvés à l'interrogatoire età l'inspection. Par exemple :

c Lors d'une présentation clinique bruyante avec une impotence fonctionnellecomplète, une attitude du traumatisé du membre supérieur, il faut rechercherles lésions vasculo-nerveuses d'aval et les radiographies seront le premier temps,dont les incidences sont guidées par la palpation, après des mesures antalgiques.

c Lors d'une présentation clinique moins bruyante, il faut laisser le patient sedéshabiller afin de noter les amplitudes articulaires possibles et l'examen cliniqueest orienté selon les hypothèses diagnostiques soulevées par l'anamnèse,c'est-à-dire le mécanisme lésionnel.

c Il n'y a pas, à ce jour, d'élément permettant, comme pour la cheville et le genou,de se dispenser de radiographie devant un traumatisme récent de l'épaule.

E. Hinglais

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 154

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155Traumatologie >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

LLaa pprreessccrriippttiioonn ddee rraaddiiooggrraapphhiiee ::

En dehors d'incidence plus spécifique devant telle ou telle hypothèse diagnostique,les incidences de base sont un cliché de face, un faux profil de Lamy (enfilant lascapula de profil) et, si besoin, une clavicule de face.A titre indicatif, les différentes lésions sont :c les lésions osseuses :

�� la fracture le la clavicule par traumatisme direct sur la clavicule ou lemoignon de l'épaule.

�� La fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus par une chute surle moignon de l'épaule, plus rarement par un traumatisme indirectsur la main ou le coude.

�� La fracture de la scapula par traumatisme direct sur le dos ou parimpaction de l'épaule.

c Les lésions articulaires :�� Les luxations de la scapulo-humérale.�� Les luxations de l'acromio-claviculaire.�� Les entorses de la sterno-claviculaire.

C • Pronostic

Dans tous les cas, la région sous-acromiale est mise en tension, engendrant deslésions pouvant aller de la simple inflammation à la rupture de la coiffe des rotateurs.Ce degré d'atteinte conditionne le pronostic fonctionnel de l'épaule traumatisé,en plus du pronostic propre aux autres lésions retrouvées.

D • Traitement

LL''aannttaallggiiee aauuxx uurrggeenncceess eesstt àà aaddmmiinniissttrreerr ddèèss ll''aarrrriivvééee..

c Elle doit associer l'immobilisation, en respectant l'attitude antalgique, et l'antalgiemédicamenteuse. Cette dernière se fera en parentérale avec une prescriptionde Paracétamol (Perfalgan®). Cette antalgie peut être complétée, selon l'importancede la douleur par de la Morphine en IV.

c Ces mesures doivent être mises en œuvre avant tout examen clinique ouradiologique.

LLeess mmooyyeennss dd''iimmmmoobbiilliissaattiioonn ddee ll''ééppaauullee,, àà llaa ssoorrttiiee ddeess uurrggeenncceess ssoonntt ::

c L'écharpe qui permet la mise au repos et une limitation des mouvements.c Le Mayo-clinique qui associe une écharpe à un blocage du coude au corps.

Le repos de l'épaule est ainsi plus complet mais n'immobilise que la scapulo-humérale et la région sous-acromiale.

c Le Dujarrier qui, solidarisant le membre supérieur au thorax, est le seul systèmeimmobilisant l'épaule et qui se justifie ainsi pour le traitement orthopédiqued'une fracture instable de l'extrémité supérieure de l'humérus.

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 155

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156 > Traumatologie >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

55 c TTrraauummaattiissmmeess dduu ccoouuddee

A - Définition

L'anatomie du coude rend les axes vasculo-nerveux vulnérables lorsqu'ilexiste un traumatisme pénétrant de cette articulation ou lorsqu'une fractureosseuse est déplacée

Dans les traumatismes fermés, les structutres osseuses sont les plus vulnérablesL'immobilisation du coude doit être courte et la rééducation précoce du fait

de l'ankylose rapide de cette articulationQuelque que soit la nature du traumatisme, il faut enlever rapidement les

bagues des doigts

B - Points importants

LLee mmééccaanniissmmee dduu ttrraauummaattiissmmee rreennsseeiiggnnee ssuurr lleess llééssiioonnss ppootteennttiieelllleess ààrreecchheerrcchheerr..

c Traumatismes directs : �� en cas de traumatisme pénétrant, il existe un risque vasculo nerveux

et l'exploration chirurgicale doit être large�� en cas de traumatisme non pénétrant, il faut distinguer la direction

du choc : • choc postérieur et inférieur : risque de lésion de la palette humérale

et de l'olécrane ainsi que de la bourse séreuse olécranienne• choc latéraux : risque de lésion de l'épicondyle latéral

c Traumatismes indirects :�� chute main en avant : les structures les plus exposées sont la tête

radiale, la palette humérale. C'est dans ce type de traumatisme quel'on observe les cas de luxation

�� en cas de mouvement forcé latéral en varus ou en valgus, les ligamentssont les plus exposés

c en cas de traction du membre supérieur en particulier chez l'enfant, il existeun risque de pronation douloureuse

EExxaammeenn dduu ccoouuddee ::

c l'examen s'effectue si possible en flexion extension puis en pronation supination�� Les repères normaux du coude sont :

• Alignement épicondyle, olécrane, épitrochlée en extension : lignede Malgaigne

• Triangle isocèle de l’épicondyle, olécrane, épitrochlée en flexion :triangle de Nélaton

�� Une palpation sans douleur localisée n'élimine pas une lésion osseuse;une flexion active indolore du coude supérieure à 90° est fortementprédictive de l'absence de lésion osseuse

D Pateron, J Manamani

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 156

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157Traumatologie >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

RRaaddiioollooggiiee ::

c face et profil : de profil, coude à 90°, l’olécrane est à la verticale de l’épitrochléeet de l’épicondyle

c + ou - incidence "tête radiale capitulatum"

C - Traitements selon la lésion

LL''aannttaallggiiee eesstt àà aaddmmiinniissttrreerr ddèèss ll''aarrrriivvééee aauuxx uurrggeenncceess

c Fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus

�� Il s'agit de fractures Instables�� Il existe un risque d’atteinte du nerf ulnaire, de l’artère humérale�� Le type de fracture doit être analysé :

• Supra-condylienne, fréquente chez l’enfant, en extension forcée• Condylienne externe• Condylienne interne

�� Elle nécessite l'avis chirurgical

c Luxation du coude

�� Elle est due en général à une chute bras en extension2 types de luxation sont possibles :

• luxation postéro externe du coude en valgus forcé atteintedu ligament colatéral médial

• luxation postéro externe du coude en rotation externe forcéatteinte du ligament colatéral latéral

�� la position du coude luxé ne permet pas de définir le type de lésion, ilfaut donc faire l’examen après réduction pour savoir s'il existe une atteintedu du ligament colatéral médial ou du du ligament colatéral latéral

�� Clinique• si les repères de la ligne de Malgaigne et du triangle de

Nélaton sont retrouvés, il n'y a pas de luxation• il existe un coup de hache et perte des repères• il existe dans ce cas un risque atteinte du nerf médian et

ulnaire qu'il faut tester avant de réduire l'articulation

c Entorse du coude

�� Elles sont le plus souvent médiane en valgus et sont respoonsablesd'une atteinte du ligament colatéral médial. Une atteinte musculairepeut s'y associée

�� Le traitement est en règle orthopédique avec une attelle brachioanté brachiale amovible 15- 20 jours

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 157

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158 > Traumatologie >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c Fracture de l’olécrane

�� Elle sont la conséquence d'un choc direct et s'associe à des lésionscutanées.

�� Il faut rechercher des lésions associées : fracture du processus coronoïde,de la tête radiale

�� Le traitement est chirurgical

c Fracture de la tête radiale

�� Classification : • type I : sans déplacement• type II : un fragment déplacé• type III : comminutive

�� Il faut rechercher des lésions associées fréquentes :• Au niveau du coude

- une luxation huméro-cubitale- la rupture ligament colatéral médial- une fracture olécrane- une fracture dutiers supérieur de l'ulna

• Au niveau du poignet - une dislocation radio-cubitale inférieure

�� Le traitement dépend du type de fracture et de l'existence de lésionsassociées

• Stade I : attelle antalgique 3 à 4 j puis mobilisation précoce• Stade II et III : Chirurgie

c Pronation douloureuse

�� Il s'agit d'un enfant de moins de 4 ans qui a subi une traction brutaledu membre supérieur entrainant une impotence totale du membresupérieur avec une attitude du coude en pronation, légèrement flechi

�� La manoeuvre de réduction consiste en un mouvement doux desupination et d'extension du coude se terminant par une flexioncomplète du coude

�� Il fait vérifier que l'enfant reprend ses activités après la réduction

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 158

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159Traumatologie >

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66 c TTrraauummaattiissmmee dduu ppooiiggnneett

A - Définition

Le poignet est une zone articulaire reliant l'avant-bras à la main. En traumatologie,il faut dissocier les atteintes de l'extrémité distale des deux os de l'avant-bras,comprenant également l'articulation radio-ulnaire distale, de celles du carpe.

L'impotence se définit par :• l'impossibilité de la mobilisation active du poignet, y compris la prono-

supination, complète ou partielle (dont il faut alors noter les degrés de liberté).• Et/ou l'impossibilité de la mobilisation passive.• Dans les deux cas, il faut préciser le délai d'apparition après le traumatisme

de ces éléments s'ils existent.

La déformation se juge comparativement au membre sein par :• La déformation de l'extrémité distale de l'avant-bras, la plus classique

étant la déformation en dos de fourchette lors d'une fracture des deux os(Pouteau-Colles).

• La tuméfaction en regard du carpe, sur la face dorsale.

B - Eléments importants

IIll ffaauutt ttoouujjoouurrss rreecchheerrcchheerr uunn aauuttrree ssiittee llééssiioonnnneell aassssoocciiéé..

Notamment du coude et plus particulièrement de la tête radiale.L'examen clinique initial diffère selon les éléments retrouvés à l'interrogatoire età l'inspection. Par exemple :

c Lors d'une présentation clinique bruyante avec une impotence fonctionnellecomplète, une déformation de la partie distale de l'avant-bras, il faut rechercherles lésions vasculo-nerveuses d'aval et les radiographies seront le premiertemps, dont les incidences sont guidées par la palpation, après des mesuresantalgiques.

c Lors d'une présentation clinique moins bruyante, l'examen va permettre dediscerner les atteintes du carpe de celles de l'extrémité distale de l'avant-bras,la palpation orientant les incidences radiologiques.

c Il n'y a pas, à ce jour, d'élément permettant, comme pour la cheville et le genou,de se dispenser de radiographie devant un traumatisme récent du poignet.

LLaa pprreessccrriippttiioonn ddee rraaddiiooggrraapphhiiee ::

En dehors d'incidence plus spécifique devant telle ou telle hypothèse diagnostique,les incidences de base sont un cliché de face, un profil et, s'il existe uneatteinte du carpe, une incidence scaphoïdienne. A titre indicatif, les différenteslésions sont :

E. Hinglais

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 159

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c les lésions osseuses :�� La fracture des deux os de l'avant-bras.�� La fracture du scaphoïde.�� La fracture articulaire du radius.�� Chez l'enfant, une fracture en motte de beurre du radius.

c Les lésions articulaires :�� La luxation rétro-lunaire du carpe.�� La luxation de la radio-ulnaire distale, toujours associées à des

lésions osseuses pouvant siéger plus haut.�� Les atteintes du ligament scapho-lunaire.�� Les entorses du carpe, c'est-à-dire des ligaments collatéraux. Cette

dernière est un diagnostic d'élimination qui peut être fait seulementdans un deuxième temps.

C - Pronostic

Le pronostic est non seulement la récupération des amplitudes articulaires maiségalement la stabilité du poignet, essentielle pour la préhension. Cette stabilitéest liée à l'intégrité du carpe et surtout du ligament scapho-lunaire. Ceci expliquel'importance du diagnostic de la fracture du scaphoïde mais également de larecherche d'éléments radiologiques d'instabilité passive, témoignant d'uneatteinte du ligament scapho-lunaire dont la réparation est chirurgicale.Ainsi, l'analyse des radiographies doit être méthodique

D - Traitement

LL''aannttaallggiiee aauuxx uurrggeenncceess eesstt àà aaddmmiinniissttrreerr ddèèss ll''aarrrriivvééee..

c Elle doit associer l'immobilisation, en respectant l'attitude antalgique, et l'antalgiemédicamenteuse. Cette dernière se fera en parentérale avec une prescription deParacétamol (Perfalgan®). Cette antalgie peut être complétée, selon l'importancede la douleur par de la Morphine en IV.

c Ces mesures doivent être mises en œuvre avant tout examen clinique ouradiologique.

LL''iimmmmoobbiilliissaattiioonn dduu ppooiiggnneett,, àà llaa ssoorrttiiee ddeess uurrggeenncceess ddooiitt êêttrree ssyyssttéémmaattiiqquuee..

Cela se justifie par la crainte d'une atteinte scapho-lunaire, soit osseuse soitligamentaire, non vue à l'examen clinique et radiologique initial, justifiant uneconsultation se suivi sous huitaine avec contrôle radiologique statique et dynamiqueafin d'infirmer cette hypothèse.Selon l'importance des signes cliniques, celle-ci peut être soit une attelle palmaireen position neutre, soit une manchette plâtrée.

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 160

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161Traumatologie >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

77 c TTrraauummaattiissmmee ddee hhaanncchhee

A - Définition

Il existe deux contextes très différents :

• Soit il s'agit d'un sujet jeune dans le cadre d'un trauùmatisme à hauteénergie (AVP, AT), la prise en charge doit être très rapide et le risque de complicationsfonctionnelles est élevée. Les lésions possibles sont la fracture du col fémoralavec un risque élevé de nécrose céphalique, la luxation de hanche avec un risqueélevé de nécrose céphalique et la fracture pertrochantérienne qui représenteune urgence opératoire différée

• Soit, de façon beaucoup plus fréquente, il s'agit d'un sujet agé dans lecadre d'un traumatisme à faible énergie. Les lésions les plus fréquentes sont lesfractures du col et les fractures pertrochantériennes. Les complications à redoutersont générales et vitales

B - Points importants

c Les lésions associées sont fréquentes chez le sujet jeune (polytraumatisme outraumatisme du membre inférieur

c La réduction d'une luxation de hanche est urgente et doit se faire sous anesthésiec Chez le sujet agé, le pronostic est lié à la rapidité de verticalisation du patientc Le degré d'ostéoporose conditionne le type d'intervention et doit être apprécié

d'embléec Toutes les fractures sont opérables

C - Traitements selon la lésion

LL''aannttaallggiiee eesstt àà aaddmmiinniissttrreerr ddèèss ll''aarrrriivvééee aauuxx uurrggeenncceess

FFrraaccttuurree eexxttrréémmiittéé ssuuppéérriieeuurree dduu fféémmuurr

c Fracture cervicale ou du colc Associe une impotence fonctionnelle, un raccourcissement sauf si la fracture

est engrenée ou non déplacée, une rotation externe du pied et une adductionc radios :hanche de face et de profil :c fracture oblique instablec fracture horizontal stablec classification de GARDEN

�� I : travée en valgus (20%)�� II : travée axée (5%)�� III : travée en varus (45%)�� IV : travée déplacée (30%)

c Le traitement est chirurgical, la technique dépend du type de fracture et duterrain, l'objectif est une verticalisation la plus rapide possible

D Pateron, J Manamani

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162 > Traumatologie >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

FFrraaccttuurree ttrroocchhaannttéérriieennnnee oouu eexxttrraa ccaappssuullaaiirree

c fracture cervico trochanteriennec fracture située à la jonction du col et le massif des trochanter, elle est stable

déplacement faible, comminution faiblec fracture pertrochantériennec fracture passant par le petit et le grand trochanter, stable si l'un des trochanter

n'est pas détachéc fracture sous trochantérienne : sous le massif trochantérienc fracture trochantéro diaphysaire : le trait de fracture avec trait de refend diaphysairec Toutes les fractures sont opérables

LLuuxxaattiioonn ttrraauummaattiiqquuee ddee hhaanncchhee

c Elles sont dues le plus souvent à un traumatisme axial lié à un choc surtableau de bord ou d'une luxation sur prothèse totale de hanche

c Classificationc Luxation iliaque (vers l’iliaque ) la plus fréquente

�� Rotation interne�� Extension de hanche

c Luxation ischiatique vers l’ischion, luxation des prothèsec Luxation pubienne vers la branche pubienc luxation obturatrice vers le trou obturateurc Radiologie (Bassin F et P et hanche F et P)

�� Perte du parallélisme des surfaces articulaires�� perte du ceintre cervico-obturateur�� Disparition du petit trochanter�� Recherche de lésions associées�� Fracture du cotyle�� Fracture parcellaire de la tête fémorale

c Recherche d'une atteinte du nerf sciatiquec Réduction

�� dès que possible, sinon risque de nécrose vasculaire de la tête fémoralepar étirement de l’artère circonflexe

�� Sous AG et malade curarisé

TTrraauummaattiissmmee ddee hhaanncchhee ssaannss ffrraaccttuurree éévviiddeennttee mmaaiiss ddoouulleeuurr

Il faut évoquerc une fracture du col engrenéec une fracture du bassin ; cadre obturateur (branche ilio et ischio pubienne)c une bursite du grand trochanter ( blocage ou accrochage à la flexion )c une contusion du moyen fessierc une pubalgiec une épiphysiolyse, une ostéochondrite ou un rhume de hanche chez l'enfant

(IRM)

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163Traumatologie >

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88 c TTrraauummaattiissmmeess dduu ggeennoouu

A - Définition

Un traumatisme du genou se définit par :• Le mécanisme lésionnel. On distingue :

- les traumatismes directs où les lésions osseuses sont au premier plan- les traumatismes indirects où la stabilité, et donc les éléments ligamentaires

sont prépondérants- dans les deux cas, la cinétique du choc dont il faudra préciser l’importance,

permet d’apprécier la gravité potentielle

• L’impotence qui se définit par : - l’impossibilité de l’appui du poids du corps sur le membre traumatisé- et/ou l’impossibilité d’une mobilité de l’articulation - dans les deux cas, il faut préciser le délai d’apparition après le traumatisme

de ces éléments s’ils existent

• La déformation se juge comparativement au membre sain par : - la perte de l’axe normal du membre- ou l’existence d’un épanchement articulaire - le délai d’apparition après le traumatisme d’un épanchement articulaire

est important à définir (l’apparition précoce fait suspecter une hémarthrose,témoin d’une atteinte intra-articulaire)

B - Points importants

c IIll ffaauutt ttoouujjoouurrss rreecchheerrcchheerr uunn aauuttrree ssiittee llééssiioonnnneell aassssoocciiéé.. Notammentl’articulation sus et sous-jacente.

c LL’’eexxaammeenn ccll iinniiqquuee iinniittiiaall ddiiffffèèrree sseelloonn lleess éélléémmeennttss rreettrroouuvvééss ààll’’ iinntteerrrrooggaattooiirree eett àà ll’’iinnssppeeccttiioonn

�� Par exemple :• lors d’un traumatisme direct de cinétique importante

(accident de la voie publique avec choc sur le tableau debord), l’impotence est immédiate et il existe une déformationde l’axe du membre. L’examen clinique est impossible. Il fautrechercher les lésions vasculo-nerveuses d’aval associées etles radiographies seront le premier geste après des mesuresantalgiques (Cf. infra)

• lors d’un traumatisme indirect à type de torsion en valgus,flexion et rotation externe (footballeur en pleine course dontle pied a été retenu lors d’un tacle, alors que le corps a continuésa course). La reprise de l’activité a été possible. L’impotenceest apparue secondairement après le match. Il n’y a pas dedéformation ou d’épanchement articulaire. On note égalementqu’il n’y a pas eu de sensation de craquement dans le genoulors du traumatisme. L’examen va rechercher une entorse, laprescription de radiographies se fera selon les règlesd’Ottawa du genou (Cf. infra)

E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc

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Page 164: GUIDE  URG  MEDICO  CHIRURG  2010.pdf

164 > Traumatologie >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c LLaa pprreessccrriippttiioonn ddee rraaddiiooggrraapphhiieess�� les incidences demandées seront systématiquement une face et un

profil, une incidence du défilé fémoro-patellaire lorsqu’on suspecteune atteinte rotulienne. La face et le profil seront complétés par des3/4 lors de la suspicion d’une fracture d’un plateau tibial

�� les règles d’Ottawa de prescriptions de radiographies du genou sontles suivantes : lorsque l’âge est inférieur à 18 ans ou supérieur ouégal à 55 ans, lorsqu’il existe une douleur de la tête de la fibula, unedouleur isolée de la patela, l’impossibilité de flexion à 90°, l’impossibilitéde porter son poids immédiatement ou de faire 4 pas au SAU

�� l’existence d’un de ces signes justifie la prescription de radiographies

c AA ttiittrree iinnddiiccaattiiff,, lleess ddiifffféérreenntteess aatttteeiinntteess ssoonntt ::�� les lésions osseuses :

• fracture des condyles fémoraux dans des trauma directs àhaute cinétique. L’association est alors fréquente avec desfractures de la patela et possible avec des fractures du cotyle

• la fracture de la patela est faite par un trauma direct • la fracture des plateaux tibiaux est également due à des

trauma directs et également des trauma indirects lors de laréception d’une chute sur le tiers supérieur de jambe

�� les atteintes méniscales.• elles sont rarement isolées, survenant lors d’un traumatisme

indirect en compression par une chute sur les pieds, lesgenoux étant en extension. Elles sont souvent associées soità une fracture du plateau tibial, soit à une entorse grave ducompartiment du ligament colatéral médial.

C - Pronostic

Le pronostic fonctionnel d’une entorse est lié au degré d’atteinte du ligamentcroisé antérieur. C’est un diagnostic difficile aux urgences. Cela justifie uneconsultation spécialisée à distance.

D - TraitementLL’’aannttaallggiiee aauuxx uurrggeenncceess eesstt àà aaddmmiinniissttrreerr ddèèss ll’’aarrrriivvééee

c Elle doit associer l’immobilisation et l’antalgie médicamenteuse. Cette dernièrese fera en parentéral avec une prescription de Propacétamol (Perfalgan®).Cette antalgie peut être complétée, selon l’importance de la douleur et deslésions par de la Morphine en IV.

c Ces mesures doivent être mises en oeuvre avant tout examen clinique ouradiologique.

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165Traumatologie >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

LLoorrss dd’’uunnee ssuussppiicciioonn dd’’eennttoorrssee

c Les orientations thérapeutiques initiales visent au confort du malade et untraitement anti-oedémateux pour permettre un examen clinique complet lorsde la deuxième consultation. Cela comprend :

�� repos par l’arrêt de la mise en charge de l’articulation. Cela justifiel’utilisation de cannes anglaises

�� l’immobilisation, soit par une attelle plâtrée postérieure, le genoufléchi à 10°, prenant de la racine de la cuisse jusqu’aux malléoles,soit par des attelles préfabriquées que l’on achète en Pharmacie(attelle de type Zimmer)

�� l’élévation du membre inférieur doit être maintenue aussi longtempsque possible

�� les traitement médicaux adjuvants sont : • traitement antalgique comportant d’emblée des médicaments

de la classe 2 de l’OMS qui associent au paracétamol, soit dela codéine, soit du dextro-proproxyphène

• un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien, en cas denon contre indication, (ulcère évolutif, dernier trimestre de lagrossesse) ou en respectant les précautions d’emploi (priseau moment du repas, autre mode contraceptif en cas de portd’un dispositif intra-utérin).

GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 165

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166 > Traumatologie >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

99 c TTrraauummaattiissmmeess ddee llaa cchheevviillllee

A - Définition

Une entorse de la cheville se définit comme une atteinte de l’appareilligamentaire de l’articulation tibio-tarsienne, quelle que soit la sévérité de l’atteinteligamentaire.

Du fait de sa rareté et de son association fréquente avec une fracture bi-malléolaire, ne sera pas abordée ici l’entorse du ligament collatéral médial maisuniquement les atteintes du ligament collatéral latéral.La démarche diagnostique est avant tout clinique et doit se faire en deux temps:

• le premier temps se fait aux urgences et permet d’affirmer le diagnosticpour ainsi mettre en place une thérapeutique à visée antalgique.

• le second temps, sera fait entre j3 et j5 permettant de confirmer le diagnosticet surtout d’apprécier l’importance de la lésion ligamentaire pour ainsiorienter vers une thérapeutique adaptée.

B - Eléments importants

AAffffiirrmmeerr llee ddiiaaggnnoossttiicc vveeuutt ddiirree éélliimmiinnaattiioonn ddeess ddiiaaggnnoossttiiccss ddiifffféérreennttiieellss

c une fracture malléolaire ou du pilon tibialc les fractures du thalus et du calcanéusc une luxation des tendons des fibulaires latérauxc les lésions de la syndesmose fibulo-tibiale, de la membrane interosseuse, les

fractures associées de la fibulac les lésions de l’articulation transverse du tarsec les lésions du tendon calcanéenc les décollements épiphysaires de la malléole fibulaire chez l’enfant

PPiièèggeess

c Ne pas méconnaître également 2 diagnostics associés à l’entorse qui sont :�� l’arrachement de la base du 5ème métatarsien�� une atteinte de l’articulation fibulo-tibiale supérieure

EExxaammeenn cclliinniiqquuee iinniittiiaall

c Il va permettre de dégager les indications radiologiques soumises aux règlesd’Ottawa (Cf.Infra). Cet examen comprend l’interrogatoire, l’inspection (toujourscomparative) et la palpation.

c L’interrogatoire précise :�� les circonstances de survenue. Cela retrace l’anamnèse en s’attachant

sur la violence du traumatisme, le mécanisme lésionnel et le délaientre le traumatisme et la prise en charge aux urgences. Dans le casd’une entorse de la talo-crurale, le mécanisme est un varus du piedou un mécanisme de varus inversion. Tout autre mécanisme doitfaire suspecter d’autres lésions

E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

�� les signes fonctionnels : la perception d’un craquement lors du traumatismeet l’évolution des douleurs sont des signes classiques mais qui nepréjugent pas de l’importance de la rupture ligamentaire. Par contre,l’instabilité et l’impotence fonctionnelle au moment de l’accident etpersistant lors de l’examen, témoignent de la sévérité du traumatisme

�� le terrain : l’âge modifie la nature des lésions (un traumatisme decheville est un décollement épiphysaire chez l’enfant jusqu’à preuvedu contraire). et après 55 ans la fragilité osseuse est accrue et lasémiologie moins typique. Il est également important de préciserl’existence d’antécédents traumatiques sur cette cheville

c Examen clinique�� Il se déroule en deux temps : tout d’abord pour évaluer cliniquement

la probabilité d’une fracture ou d’une complication associée justifiantune prescription de radiographies et un second temps pour faire unepremière évaluation de l’importance des lésions ligamentaires.

c AAtttteennttiioonn ppiièèggeess :: la négativité de la recherche des signes de laxité, dansune situation post-traumatique aiguë, n’exclue pas la rupture ligamentairecar elle peut être due à la douleur, un oedème ou une contraction muscu-laire.

La radiographie

c La prescription de radiographie est soumise à la positivité d’un des critèressuivants :

�� un age <18 ans et >55 ans�� une impossibilité de réaliser quatre pas à l’issue du traumatisme ou

aux urgences�� une douleur provoquée à la palpation

• sur la crête de la maléole latérale sur une hauteur de 6cm àpartir de la pointe

• sur la maléole médiale sur une hauteur de 6cm à partir de lapointe

• de l’os naviculaire • de la base du 5ème métatarsien

c dans tous les cas pour tout patient dont l’âge est inférieur à 12 ans ou supérieurà 55 ans. Elle est également indiquée lorsqu’il existe une douleur à la palpationde l’articulation fibulo-tibiale supérieure.

c les incidences sont au nombre de 2. Il s’agit d’un profil (en faisant attentionque le pied ne soit pas en équin) et d’une face en rotation interne de 20° (oucentré sur le 4ème métatarsien) permettant ainsi de dérouler l’ensemble de lapince tibio-fibulaire et le dôme talien

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c peuvent être associées des incidences ciblées sur le pied en fonction de lasuspicion de lésions associées. Cela est vrai lorsqu’il existe, de manière associée,une douleur du cou de pied accompagnée d’une douleur à la pression desos du tarse (scaphoïde tarsien et naviculaire) ou une sensibilité à la palpationosseuse de la base du 5ème métatarsien.

C - Pronostic

En cas d’entorse de la tibio-tarsienne isolée, le pronostic fonctionnel, lié à l’importancede l’atteinte ligamentaire, ne pourra réellement être apprécié qu’à la deuxièmeconsultation. Le pronostic initial reste donc la mise en évidence d’un diagnostic différentiel,seul garant d’une prise en charge chirurgicale précoce.

D - Traitement

Les orientations thérapeutiques initiales visent au confort du malade et à untraitement anti-oedémateux pour permettre un examen clinique complet lorsde la deuxième consultation entre J3 et J5. Cela repose sur l’application desprincipes popularisés sous le terme de “Rice” (rest, ice, compression, elevation).

c LLee rreeppooss ppaarr llaa ddiimmiinnuuttiioonn oouu ll’’aarrrrêêtt ddee llaa mmiissee eenn cchhaarrggee ddee ll’’aarrttiiccuullaattiioonn�� ils dépendent de la douleur. Cela justifie l’utilisation de cannes

anglaises. Il peut être discuté la mise d’une attelle postérieure maintenantla cheville à angle droit selon le terrain, le contexte et l’importancedes phénomènes algiques.

c LLee ggllaaççaaggee�� la méthode la plus fréquente utilise une poche remplie de glaçons et

d’eau à poser sur la peau par l’intermédiaire d’un ligne mouillé. Elleest maintenue par une bande élastique pendant une période de 20à 30 minutes, répétée 4 fois par jour.

c LLaa ccoommpprreessssiioonncelle peut être réalisée par des blocs de mousse péri-malléolaires maintenus pardes bandes élastiques. Elle peut être également réalisée par des attelles comportantdes compartiments gonflables.

c LL’’éélléévvaattiioonn dduu mmeemmbbrree iinnfféérriieeuurr �� elle doit être maintenue aussi longtemps que possible.

c UUnn ttrraaiitteemmeenntt mmééddiiccaall aaddjjuuvvaanntt,, nnoottaammmmeenntt aannttaallggiiqquuee,, eesstt pprreessccrriitt.. �� il s’agit avant tout du Paracétamol mais peut comporter d’emblée

des médications de la classe 2 de l’OMS qui associe au paracétamolsoit de la codéine soit du dextro-propoxyphène. Par ailleurs, mêmesi leur utilisation est courante, les AINS n’ont pas, à ce jour, démontréleur bénéfice.

D’après les recommandations de la conférence de consensus sur l’entorse de lacheville au SAU, Roanne, 28/04/1995, SFUM.

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

1100 c TTrraauummaattiissmmee ddee ll''aavvaanntt--ppiieedd eettdduu ppiieedd

A - Définition

Le pied et l'avant pied comporte plusieurs articulations, l'articulation soustalienne (sous astragalienne), l'articulation transverse du tarse (Chopart) etl'articulation tarso métatarsienne (Lisfranc). Cet ensemble permet des mouvementsfins d'adaptation au sol malgrè la charge importante qu'il supporte.

B - Points importants

c Se méfier des phlébites en cas de fracture

c Le traitement est souvent fonctionnel

c Le mécanisme du traumatisme renseigne sur les lésions potentielles à rechercher.�� Traumatismes directs :

• chute sur le talon : lésions osseuses au premier plan : calcaneuset talus

• Impact sur l'avant-pied• pied posé sur le sol en appui : si l'agent vulnérant est large, les

lésions osseuses sont au premier plan, si l'agent vulnérant est finet tranchant les plaies interessant rapidemnt les tendons quisont juste sous cutanés sont à craindre

• pied sans appui sur le sol : lésion possible des métatarses et du tarse�� Impact postérieur : lésion du tendon d'Achille

c L'examen clinique précise s'il existe un gros pied oedémateux et des hématomesainsi que la localisation des hématomes et de douleurs exquises. L'existenced'anesthésie, de paralysie ou de modification des pouls sont des signes de gravité

c Radiologie : �� pied de face et profil �� éventuel profil oblique interne dégageant l'ensemble des os du pied�� éventuel incidence rétro-tibiale : calcaneus

C - Traitements selon la lésion

LL''aannttaallggiiee eesstt àà aaddmmiinniissttrreerr ddèèss ll''aarrrriivvééee aauuxx uurrggeenncceess

RRuuppttuurree dduu tteennddoonn dd''AAcchhiillllee

c Sujet jeune et sportif

c Sensation de coup porté sans traumatisme avec impossibilité de monter surla pointe du pied

c Perte de l'équinisme et signe de Thomson positif (la compression desgastrocnémiens, patient en décubitus ventral sur un brancard ne provoquepas d'extension du pied)

D Pateron, J Manamani

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c Le traitement est essentiellement chirurgical

c Botte platrée en équin en attente

FFrraaccttuurree dduu TTaalluuss

c Responsable d'une impotence fonctionnelle totale

c Il faut apprécier l'état de la peau

c Il s'agit soit d'une fracture totale par impaction de l'avant pied ou par chutesur les talons, soit d'une fracture parcellairecompliquant une entorse de latalocrurale ou de la sous talienne

c risque d'arthrose ou d'ostéonécrose important

c fracture non déplacée• botte plâtrée 6 semaines sans appui sous couvert d'anticoagulant ,

avec pied surélevé et antalgiques• consultation avec radiographie de controle à 8 jours• Rééducation

c fracture déplacée : avis chirurgical

FFrraaccttuurree dduu ccaallccaannééuuss

c Elle est due au cisaillement du calcanéus entre le sol et le poids du talus (astragale)

c secondaire à une chute supérieure à deux mètre, en général un homme

c responsable d'oedème, d'un talon élargi, d'un hématome plantaire,

c reherche d'une ouverture cutanée, de phlyctène, des pouls

c Radiologie• radio face, profil et incidence rétro tibiale• S italique couché de profil, angle de Bohler entre 20° et 40°

normal. recherche d'un enfoncement du thalamus• Enfoncement vertical le plus fréquent ou mixte

c Scanner en plan sagittal et frontal avec reconstructionc Traitement orthopédique par platre à chambre talonnière si fracture non

déplacée, parcellaire ou traitement fonctionnelc Fracture thalamiques : avis chirugical

LLuuxxaattiioonn ssoouuss aassttrraaggaalliieennnnee

c Rare

c luxation sous astragalienne interne la plus fréquente 85% la tête de l’astra-gale est en dehors et le pied en dedans; choc violent le plus souvent avecouverture cutanée

c urgence chirurgicale, réduction sous anesthésie générale

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

EEnnttoorrssee ssoouuss aassttrraaggaalliieennnnee

c Due à un mouvement contrarié ou éxagéré d’inversion

c Un oedème sous malléolaire peut être présent

c Radio normale; recherche d'un arrachement du rebord supérieur de l'os naviculaire(scaphoide)

c traitement fonctionnel en cas d'entorse simple, par botte plâtrée pendant 21jours en cas d'entorse sévère

EEnnttoorrssee mmeeddiioo ttaarrssiieennnnee

c Liée à un mouvement en varus forcéc Possible hématome médio pédieuxc Pas de gravitéc cannes anglaises sans appui pdt 10-15j

FFrraaccttuurree dduu nnaavviiccuulluumm ((ssccaapphhooïïddee ttaarrssiieenn))

c La fracture du naviculum est associée à un entorse de l'articulation deChopart lorsqu'elle est parcellaire ou complète lorsqu'il y a une impaction

c Il existe une écchymose du dos du pied avec une saillie dorsale en cas deluxation associée

c La radiographie standard est complétée par un scannerc Le traitement par botte platrée pendant 45 jours est indiqué si il n'y a pas

de déplacement c Le traitement est chirugical dans les fractures déplacée et comminutives

FFrraaccttuurree ddeess ccuunnééiiffoorrmmeess eett ccuubbooïïddeess

c Elle est liée plutôt à un mécanisme d'écrasement pour le cunéiforme et à unchoc direct externe pour le cuboïde

c Il faut rechercher une douleur exquisec Le traitement consiste en une botte plâtrée avec talonnette d'appui sur l'arrière

pied pendant 6 semaines sous anticoagulant ou en une chaussure de Baruck

FFrraaccttuurree ddeess mmééttaattaarrssiieennss mmééddiiaannss

c Liée à un mouvement d'hyper flexion ou d'hyper extension de l’avant piedou par choc direct ( chute d’objet )

c Le traitement est fonction du déplacementc marche soulagée 3 semaines avec appui talonnier par chaussure de Baruckc traitement chirurgical en cas de déplacement c consolidation avec appui car sinon cal vicieux

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FFrraaccttuurree ddee llaa bbaassee dduu VV mmééttaattaarrssiieenn

c Mécanisme d'entorse de la cheville en varus-rotation internec Il existe une douleur exquise et un hématome c La radio de profil oblique interne dégage le Vème métatarsienc L'évolution peut se faire vers pseudo arthrosec Le traitement consiste en un plâtre avec appui 1 mois s'il n'existe pas de

déplacement associé à la prescription d'anticoagulant ou fonctionnel (béquillageet chaussure de Baruck®)

c Chirurgie en cas de déplacement important

FFrraaccttuurree dduu II mmééttaattaarrssiieenn

c Le premier métatarsien joue un rôle important dans l’architecture du piedc La fracture est due le plus souvent à un choc direct par écrasement. La peau

peut être léséec Le traitement est chirurgical le plus souvent

LLuuxxaattiioonn mmééttaattaarrssoo pphhaallaannggiieennnnee ddeess oorrtteeiillss

c Il faut faire attention au premier métatarsien du fait du risque d’incarcérationdes sésamoïdes lors de la réduction

c La manoeuvre de réduction consiste à tenir l'orteil atteint dans sa partieproximale et à pousser le segment distal à l'aide des pouces de l'examinateur

c S'il ne s'agit pas d'une atteinte du I métatarsien, on peut effectuer une tractiondans l’axe

FFrraaccttuurree ddeess pphhaallaannggeess ddeess oorrtteeiillss

c Elles sont généralement secondaires à un traumatisme directc Il existe fréquemment une contusion cutanée ou hématome sous unguéalc Le traitement consiste en une syndactylie de 2 à 3 semaines et une

hrombonisation en cas d'hématome sous unguéal

LLuuxxaattiioonn iinntteerr pphhaallaannggiieennnnee ddeess oorrtteeiillss

c La luxation la plus fréquente est celle de l'IPPc Le traitement est la réduction suivie d'une syndactylie

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11 c HHyyppeerrtteennssiioonn aarrttéérriieellllee aauuxx uurrggeenncceess

A - Définition

Il faut savoir distinguer l'hypertension artérielle simple qui est fréquemmentconstatée aux urgences de l'urgence hypertensive caractérisée par une souffrancemultiviscérale et qu'il faut traiter immédiatement.

IIll ffaauuddrraa ddoonncc aavvaanntt ttoouutt éévvaalluueerr llaa ttoolléérraannccee ffoonnccttiioonnnneellllee eett rreecchheerrcchheerruunnee aatttteeiinnttee ppoollyyvviissccéérraallee,, ccaarrddiiaaqquuee,, rréénnaallee,, ccéérréébbrraallee eett ooccuullaaiirree..

B - Points importants

c L'urgence hypertensive vraie est une situation rare. EEnn ffaaiitt,, ll''hhyyppeerrtteennssiioonnaarrttéérriieellllee rreennccoonnttrrééee aauuxx uurrggeenncceess nn''aa ssoouuvveenntt ppaass bbeessooiinn ddee ttrraaiitteemmeennttiimmmmééddiiaatt.. L'épistaxis, les acouphènes ou les céphalées ne sont pas à euxseuls des signes de souffrance viscérale.

c Le traitement ne doit donc pas être indiqué en fonction des chiffres de pressionmais du contexte pathologique.

DDiiaaggnnoossttiicc

c La difficulté ne tient pas tant au diagnostic de la simple crise hypertensivequ'une mesure minutieuse après repos de la pression artérielle (PA) pourraconfirmer, qu'à l'appréciation de la défaillance multiviscérale (importance dufond d'œil).

c L'encéphalopathie hypertensive :�� Le tableau clinique associe une symptomatologie neurologique variée

composée de céphalées, nausées vomissements, troubles neurosensorielsvisuels ou auditifs, troubles de la conscience et dans les formes gravescrises convulsives.

c L'hypertension artérielle maligne :�� Le tableau clinique polymorphe associe des signes neurologiques

(céphalées, confusion, somnolence, voire un coma) et rénaux avecl'apparition rapidement progressive d'une insuffisance rénale parnéphroangiosclérose faisant le pronostic de cette affection qui peutentraîner une microangiopathie thrombotique avec thrombopénie,anémie hémolytique.

CCaass ppaarrttiiccuulliieerr

c Les accidents vasculaires cérébraux : le diagnostic d'un accident vasculaire cérébralparfois difficile est essentiel. L'intérêt d'une thérapeutique anti-hypertensivepour éviter un saignement secondaire ou un œdème cérébral est à apprécierpar rapport au risque d'une baisse trop importante de la PA, néfaste pour laperfusion cérébrale. On aboutit en règle à l’abstension thérapeutique.

J.L. Mégnien

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174 > Divers

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c L’insuffisance coronarienne aigue, l’insuffisance ventriculaire gauche décompensée,la dissection aortique, la prééclampsie et l’éclampsie sont des situations où letraitement anti-hypertensif est à discuter.

c Les hypertensions cathécholinergiques : cocaïne, amphétamines, sevrage à laclonidine, phéochromocytome posent des problèmes thérapeutiques particuliers.

LLeess ppiièèggeess

c La surestimation des chiffres tensionels est habituelle. La mesure de la PA estun acte technique difficile qui nécessite de la précision. Il faut donc répétercette mesure en respectant des règles élémentaires (patient au repos, rassuré ;brassard de taille adaptée au bras dont la poche a été positionnée en face del'artère humérale ; pavillon du stéthoscope libre, dégagé du brassard).

c Chez le sujet initialement normotendu comme c'est souvent le cas chez l’enfantou la femme enceinte, l’encéphalopathie hypertensive peut apparaître pourdes pressions de l’ordre de 150/ 100 mm Hg. Il est donc important d'apprécierla tolérance fonctionnelle dans ces deux situations, même pour une élévationmodérée de la PA.

C - Gravité

L'encéphalopathie hypertensive, l'hypertension artérielle maligne et l'éclampsiereprésentent les formes les plus graves, péjoratives sur le plan pronostique.

D - Traitement

c Hypertension artérielle simple

�� rassurer le patient, le mettre au repos (un lit c'est mieux qu'un brancard !)

�� traiter les facteurs déclenchants (douleur, anxiété)

�� mesurer plusieurs fois la PA (surveillance par un système automatique,type Dinamap).

�� ces simples mesures suffisent souvent à baisser les chiffres de pressions(PAS < 180 mmHg et PAD < 110 mmHg) et à renvoyer le patient àson médecin traitant.

�� si la PA reste élevée un traitement per os pourra être proposé par dela nicardipine (Loxen®) 20 mg per os en proscrivant l'administrationde nifédipine (Adalate®) par voie sub-linguale (risque d'hypotension,effet trop bref)

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c Hypertension satellite d’une pathologie

�� accidents vasculaire cérébraux: traiter si PA>200-120 mmHg�� insuffisance ventriculaire gauche : dérivés nitrés, furosémide (Lasilix®)�� hypertension catécholinergiques: labétalol (Trandate®), esmolol

(Brévibloc®)

c Urgences hypertensives

�� la prise en charge spécialisée devra s'effectuer en unité de soinsintensifs de façon à mettre en route les traitements IV de l'urgencehypertensive ainsi que les traitements spécifiques (dissection aortique,CIVD compliquant une hypertension artérielle maligne).

�� lorsqu’il existe une souffrance viscérale le traitement doit pouvoirbaisser la PA tout en maintenant une perfusion suffisante aux niveauxdes organes. Ainsi la normalisation de la PA doit être évitée dans lespremiers jours, en se contentant d’une baisse de la pression aux environsde 160/100 mm Hg (à l'exception des urgences cardiovasculaires).

�� types d’anti-hypertenseurs utilisés aux urgences :• nicardipine (Loxen®) IV (Ampoules à 5 et 10 mg)

- doses initiales : pour un effet rapide 1 mg en IVD/mnjusqu’à une dose cumulée de 10 mg

- doses d’entretien : 0,5 à 5 mg/h avec adaptation parpalier de 0,5 mg/h ou relais par voie orale nicardipine(Loxen®) 20mg, 1cp toutes les 8 heures)

• urapidil (Eupressyl®) (Ampoules à 25 et 50 mg)

- doses initiales : 25 mg en 20 secondes IV, à renouveleréventuellement 1 ou 2 fois 5 min après.

- doses d’entretien : 10 à 30 mg/h

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176 > Divers >

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22 c FFiièèvvrree aauu rreettoouurr dd’’uunn ppaayyss ttrrooppiiccaall

A - Définition

Les infections spécifiquement tropicales représentent près de 50 % des casde fièvre survenant au retour d’un pays (sub-)tropical ; les infections nécessitantun traitement urgent doivent être recherchées en priorité : ppaalluuddiissmmee ((llaa pplluussffrrééqquueennttee)), fièvre typhoïde, shigellose, rickettsiose et abcès amibien du foie.

B - Points importants

DDiiaaggnnoossttiiccc IInntteerrrrooggaattooiirree

�� le patient : antécédents pathologiques (diabète, néoplasie, infectionà VIH), traitements immunosuppresseurs en cours(corticothérapie), prophylaxie anti-infectieuse (antipalustre,vaccinale, immunothérapie passive, préservatifs).

�� le voyage : pays (et les régions dans le pays) visité, saison, durée,conditions hôtelières, boissons, escales.

c EExxaammeenn cclliinniiqquuee �� la fièvre et son type�� les signes cliniques associés :

• neuropsychiatriques : - troubles de la conscience ou crises comitiales : ppaalluuddiissmmee- méningoencéphalites : bactériennes (rickettsiose, ttyypphhooïïddee) ;

virales (herpès, arbovirose, VIH) ; parasitaires (trypanosomiase)• céphalées : ppaalluuddiissmmee, typhoïde, arbovirose• Sd pseudo-grippal : hhééppaattiitteess vviirraalleess, herpès, VIH• douleur de l’hypochondre droit et ictère : surtout hhééppaattiitteess

vviirraalleess,, ppaalluuddiissmmee eett aammiibbiiaassee,, également leptospirose,fièvre jaune

• Sd anémique : paalluuddiissmmee, leishmaniose viscérale• splénomégalie : septicémie dont ttyypphhooïïddee; ppaalluuddiissmmee,

leishmaniose viscérale, borréliose• adénopathies superficielles : surtout infections virales (EBV,

CMV, VVIIHH), parfois parasitaire• diarrhée contingente d'une infection bactérienne, virale ou

parasitaire (paludisme) ou directement liée à l’agent pathogène :ssaallmmoonneellllee, sshhiiggeellllee, ccoolliibbaacciillllee, amibiase

• Sd hémorragique : arbovirose (dengue) , paludisme, leptospirose,fièvre hémorragique virale

• autres : douleurs musculaires , trichinose

Recommandations pour la pratique clinique : prise en charge et prévention dupaludisme d’importation à Plasmodium falciparum, révision 2007 de la conférencede consensus de 1999, SPILF

J. Schmidt, T. Mathevon

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177Divers >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c DDééllaaii dd''iinnccuubbaattiioonnLa plupart des maladies "exotiques" se déclarent dans les 15 premiers jours suivantle retour

�� < 7 jours : ssaallmmoonneelllloosseess nnoonn ttyypphhiiqquueess, sshhiiggeelllloossee, trichinose,aarrbboovviirroosseess, fièvre hémorragique, borréliose, diphtérie

�� 1 - 3 semaines : ppaalluuddiissmmee, aammiibbiiaassee hhééppaattiiqquuee, ttyypphhooïïddee, leptospirose,fièvre hémorragique, trypanosomiase africaine

�� > 3 semaines : ppaalluuddiissmmee, aammiibbiiaassee hhééppaattiiqquuee, hhééppaattiitteess, VVIIHH,ttuubbeerrccuulloossee, brucellose, leishmaniose viscérale, trypanosomiase, rage

c EExxaammeennss ccoommpplléémmeennttaaiirreess

�� Systématiques aux urgences• hémogramme :

- anémie : ppaalluuddiissmmee, leishmaniose viscérale- polynucléose : aammiibbiiaassee, leptospirose, trypanosomiase

africaine- leucopénie : ppaalluuddiissmmee, arboviroses, ttyypphhooïïddee, leishmaniose

viscérale- hyperéosinophilie : bilharziose invasive, trichinose, distomatose- lymphomonocytose : pprriimmoo--iinnffeeccttiioonn àà VVIIHH, EBV, hhééppaattiitteess

vviirraalleess- thrombopénie : ppaalluuddiissmmee, arboviroses, leishmaniose

viscérale, rickettsiose• frottis sanguin et goutte épaisse : affirment l’accès palustre ;

le résultat du frottis sanguin est obtenu rapidement et précisel’espèce en cause et la parasitémie. A répéter si forte suspiscionet premier résultat négatif

• hémocultures : contributives dans les infections à germespyogènes dont la typhoïde (en plus du sérodiagnostic)

• ECG : avant traitement antipaludéen

�� AA ddiissccuutteerr aauuxx uurrggeenncceess ::• transaminases : franche augmentation oriente vers une hépatite

virale (surtout A)• bilirubine : augmentée (fraction libre) au cours des hémolyses

accompagnant l’accès palustre • ponction lombaire : permet d’affirmer le diagnostic de

méningite ou de méningo-encéphalite. • coproculture : permet l’isolement des salmonelles, des shigelles

et plus rarement des yersinia et campylobacter• radiographie thoracique : peu contributive dans les infections

tropicales spécifiques, indispensable en cas de symptomatologierespiratoire

• échographie abdominale : intérêt majeur en cas de suspiciond’abcès amibien hépatique

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178 > Divers >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

�� AA ddiissccuutteerr ::• examen parasitologique des selles : amibiase digestive ou

isosporose (sujets VIH)• sérodiagnostics : hépatites A, B, C ; HIV (+ antigène P24),

rickettsiose, fièvre Q, typhoïde• isolement sanguin des arbovirus affirmant la fièvre dengue

(confirmée par le test sérologique)• myélogramme (+ culture) : indispensable au diagnostic de

leishmaniose viscérale

EElléémmeennttss ddee ggrraavviittéé ((PPaalluuddiissmmee))

Imposent l’hospitalisation ((eenn rrééaanniimmaattiioonn :: ccaarraaccttèèrreess ggrraass))c parasitémie > 5 %c notion d’hyperthermie sévère ( 40°) et persistantec anémie sévère : hématocrite < 20 %, hhéémmoogglloobbiinnee << 77 gg//ddLLc ictère clinique et biologique (bilirubinémie totale > 50 µmol/L) c insuffisance rénale (ccrrééaattiinniinnéémmiiee >> 226655 µµmmooll//LL) et oolliigguurriiee ((<< 440000 mmll// 2244hh))c troubles métaboliques : hypoglycémie < 2,2 mmol/L, acidosec hémoglobinurie macroscopiquec ssyynnddrroommee hhéémmoorrrraaggiiqquuee,, OOAAPP,, ttrroouubblleess hhéémmooddyynnaammiiqquueessc signes d’infection associéec mmaanniiffeessttaattiioonnss nneeuurroo--eennccéépphhaalliiqquueess :: céphalées intenses, désorientation

temporo-spatiale, agitation, obnubilation, troubles de la conscience, convulsions,signes focalisés

c terrain : grossesse, splénectomie, immunodépressionc DDiiaaggnnoossttiicc ddiifffféérreennttiieell

Evoquer systématiquement toutes les autres causes de fièvre liées à desinfections ubiquitaires “ non tropicales ” (>50% des causes de fièvre) enparticulier pneumococcies, méningites à méningocoques, pyélonéphrites.

C - Traitement (Paludisme)

Un traitement doit être entrepris, y compris en l’absence de signe de gravité, sila suspicion clinique est suffisamment forte même si un premier frottis est interprétécomme négatif.

c AAccccèèss ssiimmppllee àà ppllaassmmooddiiuumm ffaallcciippaarruumm ((pprrééssuumméé nnoonn cchhlloorrooqquuiinnoo--rrééssiissttaanntt)),, vviivvaaxx,, oovvaallee oouu mmaallaarriiaaee ;; ssaannss vvoommiisssseemmeennttss

�� Chloroquine (Nivaquine®) : 10 mg/kg/j à J1 et J2, 5 mg/kg/j de J3 à J5AAtttteennttiioonn :: une prise de 25 mg/kg/j est mortelle par toxicité cardiaque

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Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

c AAccccèèss ssiimmppllee àà ppllaassmmooddiiuumm ffaallcciippaarruumm ((pprrééssuumméé cchhlloorrooqquuiinnoo--rrééssiissttaanntt)) ;;ssaannss vvoommiisssseemmeennttss

�� Atovaquone + proguanil (Malarone®) : 4 comprimés en une prise àrenouveler 2 fois à 24h d‘intervalle soit 12 comprimés en 48h. Pas decontre-indication en dehors d’allergie à l’un des constituants.

�� Méfloquine (Lariam®) : 25 mg/kg en 2 ou 3 prises, espacées de 6 à12 heures sur une seule journée

�� Contre-indication : grossesse, convulsions, ATCD psychiatriques, fièvrebilieuse hémoglobinurique, insuffisance hépatique sévère, hypersensibilitéà la méfloquine, traitement par Dépakine®

�� En deuxième intention, Halofantrine (Halfan‚) : 24 mg/kg en 3 prisesespacées de 6 heures, à prendre à distance des repas ; faire uneseconde cure une semaine après la première cure

�� Contre-indication : grossesse et allaitement, aalllloonnggeemmeenntt dduu QQTTcongénital ou médicamenteux, ATCD de ccaarrddiiooppaatthhiiee, hypovitaminose B,nombreuses interactions médicamenteuses à risque

�� Quinine per os : 8 mg/kg 3 fois /jour pendant sept jours. Seul anti-paludéenutilisable en cas de grossesse.

�� Contre-indication : ttrroouubblleess ddee ccoonndduuccttiioonn iinnttrraa--vveennttrriiccuullaaiirree

c FFoorrmmeess sséévvèèrreess oouu ccoommpplliiqquuééeess oouu aavveecc iinnttoolléérraannccee ddiiggeessttiivvee�� Quinine IV (Quinimax®, 125 mg d’alcaloides base / mL)

(Quinoforme®, 219 mg de quinine base / mL) : dose de charge de17 mg/kg en 4 heures puis traitement d’entretien de 8 mg/kg toutesles 8 heures en perfusions de 4 heures ou en perfusion IV continue.Relais per os dès que possible. Traitement pendant 5 à 7 jours (maxi1,5 à 2 g/j)

�� Contre-indication : ttrroouubblleess ddee ccoonndduuccttiioonn iinnttrraa--vveennttrriiccuullaaiirree risque d’hypoglycémie justifiant un apport de glucosé IV et uncontrole de la glycémie/4 heures

�� Doxycycline (Vibraveineuse®) 100 mg 2x/j en association avec la quinine en cas de paludisme àP. falciparum de sensibilité diminuée à la quinine (Sud-est asiatiqueet Amazonie) (hors AMM)

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33 c HHyyppootthheerrmmiieess

A - Définition

Une hypothermie se définit comme un abaissement de la température centraleen dessous de 35°C. Il en existe deux types : les hypothermies à “défensesmaximales” ou accidentelles (alpinisme, noyade, naufrage, etc.) et les hypothermiespar atteinte de la commande centrale de la thermorégulation. Ces dernièrespeuvent être d’origine toxiques, endocriniennes ou infectieuses. Des formesmixtes sont communes et se rencontrent par exemple chez un patient en comaéthylique exposé au froid.

B - Points importantsDDiiaaggnnoossttiiccc La prise de température se fera par des procédés fiables (thermomètre hypo-

thermique) et parfois invasif (sonde oesophagienne, sonde de Swann-Ganz).c On distingue trois degrés d’hypothermie :

�� Hypothermie légère (35°C-32°C)• le patient est conscient, a froid, frissonne. Les réflexes ostéo-

tendineux (ROT) sont vifs• il existe une pâleur cutanée avec une marbrure des extrémités• la pression artérielle est normale ou augmentée. La fréquence

cardiaque est augmentée�� Hypothermie grave (32°C-28°C)

• il existe des troubles mineurs de la conscience (obnubilation,dysarthrie, hypertonie)

• les ROT sont abolis. Les pupilles sont en myosis • le frissonnement disparaît. La peau est cyanosée, sèche, elle

peut être le siège de gelures• la pression artérielle et la fréquence cardiaque sont diminuées

proportionnellement à l’intensité de l’hypothermie• l’ECG montre des troubles de la repolarisation à type d’allongement

du QT et d’inversion de l’onde T. Des ondes d’Osborn peuventse voir (crochetage de la branche descendante de l’onde Rsurtout visible en D2)

• une bradypnée s’installe si la température descend en dessousde 30°C.

�� Hypothermie majeure (< 28°C)• un coma s’installe, profond, aréactif avec une rigidité musculaire

intense• l’EEG est plat si la température est inférieure à 20°C• les pupilles sont en mydriase aréactive• la pression artérielle et le pouls sont difficilement perceptibles.

Il existe une bradypnée extrême voire une apnée. La bradycardieconstatée sur l’ECG peut être inférieure à 20/min

• il y a un risque majeur de trouble du rythme à type de fibrillationventriculaire. Le tableau clinique réalise un état de mort apparent.

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F. AdnetPPiièèggeess

Il existe un risque majeur et non théorique de diagnostic erroné de mort avec rigiditécadavérique. Seul, l’ECG et le réchauffement du patient peut corriger le doute diagnostic.

C - Pronostic

Tout patient en hypothermie doit être hospitalisé. L’âge, un mauvais état généralou la présence de lésions associées (polytraumatisme) sont de mauvais pronostic.Un patient avec une hypothermie grave ou majeure doit être hospitalisé en réanimation.

D - Traitement

Le premier geste est de soustraire le patient à un environnement froid et de l’isolergrâce à une couverture de survie (gain de 0,5°C/h) qui assure un réchauffementprogressif. L’utilisation de première intention de catécholamines est contre-indiquéeà cause de l’hyperexatibilité ventriculaire majorée par l’hypothermie. Uneoxygénothérapie est systématique. En cas d’arrêt cardiaque, la fin des manoeuvresde réanimation ne peut être décidé que lorsque le patient a récupéré unetempérature 32°C.Schéma thérapeutique généralc Maintien des grandes fonctions vitales

�� le maintien des fonctions vitales doit être prudent à cause du risquemajeur de survenue d’une fibrillation ventriculaire

�� le collapsus sera corrigé par la perfusion prudente de macromolécules (500 mL)�� la bradycardie doit être respectée�� en cas de fibrillation ventriculaire, les chocs électriques externes (CEE)

sont en général inefficaces en dessous de 30°C. Après échec de troisCEE successifs, le patient doit être réchauffé sous massage cardiaqueexterne avant de renouveler les défibrillations

�� les indications d’intubation endotrachéale et de ventilation mécaniquedoivent être large dès l’apparition d’un trouble de conscience

c Réchauffement�� les techniques de réchauffement dépendent de la profondeur de

l’hypothermie�� en cas d’hypothermies légères, le réchauffement externe (actif ou passif)

est suffisant (couverture de survie). On peut utiliser les matelaschauffants, la couverture chauffante, l’insufflation d’air chaud pulsé(air réchauffé autour de 40°C)

�� lors d’hypothermies sévères (< 32°C), on doit utiliser les techniques deréchauffement interne (ces méthodes évitent la vasodilatation périphériquequi aggrave le collapsus). Certaines de ces techniques (lavage gastriquechaud, perfusion de liquides réchauffés, réchauffement de l’air inspiré)ne peuvent être mise en oeuvre que dans des unités de soins intensifspossédant l’équipement nécessaire

�� en cas d’extrême gravité (présence d’un ACR ou instabilité hémodynamiquegravissime) un réchauffement par circulation extra-corporelle peut êtreenvisagé. Celui-ci a l’énorme avantage de procurer un réchauffementrapide (gain : 10-15°C/h) et de restaurer l’hémodynamique.

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44 c AAcccciiddeennttss dd’’eexxppoossiittiioonn aauuxx lliiqquuiiddeess bbiioollooggiiqquueess

A - Définition

Risque de contamination par exposition à un liquide biologique (principalementpar le sang mais également par sperme, LCR, sérum, liquide pleural etc...). Lacontamination peut se faire par contact avec une lésion cutanée, unemuqueuse ou par effraction cutanée par un objet pointu préalablement souillé(aiguille, bistouri).Les situations les plus fréquentes rencontrées aux urgences sont :

• les piqûres septiques ou la projection de liquides biologiques, notammentdans le cadre professionnel

• les rapports sexuels non protégés (en particulier viols, rupture de préservatif)

B - Points importants

VVIIHHc Le risque existe lors d'une exposition au sang ou par voie sexuelle

(agression sexuelle).c Lors d’une exposition aux liquides biologiques, la plus grande angoisse est

liée à la transmission du VIH. Ce risque a été évalué à 0.3% lors d’un expositionau sang d’un patient VIH+ par piqûre d'aiguille. Ceci doit être expliqué auxpatients pour “dédramatiser” la situation.

HHééppaattiittee lliiééee aauu vviirruuss BBc Le risque faible de transmission du VIH occulte parfois le risque plus élevé de

transmission de l’hépatite B chez le sujet non vacciné qui existe lors d'uneexposition au sang ou par voie sexuelle.

c Le traitement par immunoglobulines est efficace et ne doit pas être omis.

HHééppaattiittee lliiééee aauu vviirruuss CCc Il n’y a pas de traitement médicamenteux à proposer aux urgences pour prévenir

la transmission de l’hépatite C.c Le risque de transmission existe par le sang et est extrêmement faible par

voie sexuelle

C - Traitement

LLee nneettttooyyaaggee iimmmmééddiiaatt

c Nettoyage par de eau et savon puis désinfection par de l’eau de Javel à 12°diluée au 10éme ou à défaut par de l’alcool à 70° pendant un quart d’heure.

c C'est une mesure thérapeutique essentielle et probablement la plus efficace.

D. Pateron, B. Bernot

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TTrraaiitteemmeenntt pprréévveennttiiff ddee ll''hhééppaattiittee BB

c L’injection de gammaglobulines spécifique à la dose de 8 à 10 UI/ Kg en IM(maximum 500 UI)

TTrraaiitteemmeenntt pprréévveennttiiff dduu VVIIHH

c Lorsque le traitement anti-rétro-viral est initié aux urgences (cf. arbre décisionnel),il ne doit pas éxéder 48 heures et doit être réévalué dans ce délai par un référentdésigné dans l’hôpital

c L’efficacité du traitement anti-rétroviral est lié à la précocité de sa mise enroute, au mieux dans les 4 premières heures

c Lorsqu’un traitement anti-rétroviral est mis en route, il faut prévoir unecontraception efficace chez la femme en âge de procréer

c Anti-rétroviraux utilisés :�� zidovudine, AZT (Rétrovir®) : 250 mg per os matin et soir à 12 heures

d’intervalle�� lamivudine, 3TC (Epivir®) : 150 mg per os matin et soir à 12 heures

d’intervalle�� Combivir® utilisé préférentiellement est une combinaison des deux

précédents et s’utilise à la dose d’une gel. matin et soir�� indinavir (Crixivan®) : 800 mg per os à jeun trois fois par jour à 8

heures d’intervalle�� stavudine, d4T (Zerit®) : 40mg per os toutes les 12 heures pour

patients > 60 kg �� didanosine, ddI (Videx®) : 400 mg par jour en une ou deux prises

per os pour patient > à 60 kg

c Surveiller les transaminases et de la NFS

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CChhooiixx dduu ttrraaiitteemmeenntt aannttii--rrééttrroovviirraall ddeevvaanntt uunn aacccciiddeennttdd’’eexxppoossiittiioonn àà uunn lliiqquuiiddee bbiioollooggiiqquuee

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55 c TTrraaiitteemmeenntt ddee llaa ddoouulleeuurr aauuxx uurrggeenncceess

c Toute douleur aiguë nécessite un diagnostic étiologique précis, d'où découleraun traitement en rapport avec la cause. Cependant, la nécessité d'entreprendredes investigations à but diagnostique ne doit pas entrer en concurrence aveccelle de traiter la douleur.

c L'existence et le retentissement de la douleur doivent être évalués dès l'arrivéedu patient aux urgences, éventuellement à l'aide de différentes échelles. Laplus utilisée est l'Echelle Visuelle Analogique, qui permet une auto-évaluationde l'intensité de la douleur et surtout de son évolution par le patient. Lorsquele patient ne peut pas communiquer normalement, en raison par exempled'une confusion mentale, la douleur est évaluée par les manifestations gestuellesattestant celle-ci. Contrairement à une idée qui reste répandue, le contrôlede la douleur aux urgences ne perturbe pas la qualité du diagnostic, y comprisdans les douleurs abdominales.

c Les médicaments utilisés pour le traitement de la douleur aux urgences sont,en premier lieu, les antalgiques dits périphériques, dont le chef de file est leparacétamol. Il peut être administré par voie orale, à la dose de 1 g renouvelabletoutes les 6 heures. Lorsque la voie orale n'est pas autorisée, le propacétamol(qui est catabolisé en paracétamol dans l'organisme) peut être utilisé à ladose de 2 g par voie IV.

c Dans certaines douleurs fréquemment rencontrées aux urgences, il est établique les AINS injectables ont un effet antalgique très remarquable qui justifieleur utilisation en premier recours (coliques néphrétiques, douleurs dentaires,douleurs pelviennes (dysménorrhée) et douleurs pleurales). Contrairement auparacétamol, ces médicaments présentent des contre-indications (par exemplela grossesse) et des effets indésirables, notamment le risque hémorragique.

c Lorsque la douleur ne peut être contrôlée par les antalgiques périphériques,et dans les douleurs viscérales profondes (IDM), on fait appel aux antalgiquescentraux, et tout particulièrement à la morphine, qui est l'antalgique de référencede cette famille.

c La voie IV est la voie la plus rapide et la plus fiable, les voies intramusculairesou sous cutanées ayant une résorption irrégulière et la voie orale (sulfate demorphine) étant mal adaptée à l'urgence.

c Il est recommandé de faire une titration par injection IV fractionnée jusqu'àobtention de l'effet antalgique désiré. La durée d'action de la morphine estde 4 heures et les réinjection doivent être administrées autant que nécessaire.

c Les autres traitements de la douleur sont l'immobilisation des fractures, etl'utilisation des anesthésies locales, et notamment l'anesthésie loco-régionalepar technique du bloc (bloc crural, bloc périphérique, anesthésie tronculairede la face).

J.L. Lejonc, E. Roupie, E. Hinglais

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TTrraaiitteemmeenntt ddee llaa ddoouulleeuurr aauuxx UUrrggeenncceess

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TTrraannssffuussiioonn ddee CCGGRR :: ((aannéémmiiee ggrraavvee))

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188 > Divers >

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TTrraannssffuussiioonn ddee ccoonncceennttrrééss ppllaaqquueettttaaiirreess ::((tthhrroommbbooppéénniiee ggrraavvee << 2200 000000//µµll))

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189Divers >

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11 c MMééddiiccaammeennttss ddee ll’’uurrggeenncceecchheezz llaa ffeemmmmee eenncceeiinnttee

Risques spécifiques des médicaments chez la femme enceinte :• pour l'embryon ou le fœtus : risque tératogène, risque abortif, effet indésirable

avant la naissance• pour le nouveau-né : effet indésirable survenant après la naissance• ppoouurr llaa mmèèrree :: modification de l'effet de certains médicaments du fait de la

grossesse

La prescription des médicaments chez la femme enceinte doit être réduite auminimum nécessaire. La gravité de la situation doit être prise en compte pourl'utilisation de médicaments déconseillés voire exeptionnellement contrindiqués.

B. Richard

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190 > Douleurs thoraciques >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

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191Remerciements >

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

• L’ANEMF remercie en premier lieu les auteurs de l’APNET, sans qui ceguide ne pourrait exister. Notre attention se porte particulièrement surle président de l’APNET le Professeur HILLON, ainsi qu’envers leProfesseur PATERON et le Professeur QUENEAU qui sont les coordinateursde cet ouvrage

• Les partenaires financiers : GPMCMV Médiforce

• Les partenaires logistiques pour le routage : GPM

• La société d’impression : Agence 3COM Service

• L’ANEMF remercie enfin l’ensemble des équipes des associationslocales pour leur dévouement à la diffusion et à la communication dece guide

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192 > NOTES

Guide des urgences médico-chirurgicales f 2009

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