Archivo Mdico de Camagey 2007; 11 (3) ISSN 1025-0255Hospital Provincial Docente Clnico Quirrgico Manuel Ascunce Domenech. CamageySNDROME DE GUILLAIN-BARR. ACTUALIZACIN ACERCA DEL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTODr. Fermn Casares Albernas*; Dr. Orestes Herrera Lorenzo**; Dr. Jos Infante Ferrer***; Dr. Ariel Varela Hernndez***** Especialista de I Grado en Neurologa. Profesor Asistente.** Especialista de II Grado en Neurologa. Profesor Instructor.*** Especialista de I Grado en Neurologa.**** Especialista de II Grado en Neurociruga.RESUMENSe realiz una revisin bibliogrfica donde se abordaron los principales cambios ocurridos en los ltimos aos en relacin con la inmunopatognesis, formas clnicas, diagnstico y tratamiento. Se comentaron los aspectos histricos, principales mtodos diagnsticos aceptados internacionalmente, las medidas teraputicas aprobadas por la evidencia y algunos de los principales retos y controversias relacionadas con el diagnstico y el tratamiento. El sndrome de Guillain-Barr(SGB) es una enfermedad autoinmune, frecuente y controlable aunque potencialmente mortal, muchos de sus sntomas y signos pueden confundirse con varias afecciones neurolgicas, por lo que su diagnstico precoz es de suma importancia para instaurar en breve plazo las medidas especficas destinadas a preservar la vida, sobre todo en nios y pacientes jvenes. En ausencia de un marcador biolgico ms especfico para el diagnstico se recomienda utilizar los criterios clnicos, as como las medidas teraputicas de la Academia Americana de Neurologa. DeCS: SNDROME DE GUILLAIN-BARR/ diagnstico/terapia

INTRODUCCIN

Dentro del grupo de las enfermedades neuromusculares, el sndrome de Guillain-Barr (SGB) es el cuadro clnico que acapara mayor inters y con la eliminacin virtual de la poliomielitis en varias regiones, el SGB es la causa ms frecuente de parlisis aguda generalizada. En la actualidad se realizan grandes avances en el conocimiento de las neuropatas desmielinizantes (ND). El sndrome de Guillain Barr (SGB) posee una patogenia bien precisada gracias a los progresos que se realizan en la reaccin y la respuesta del sistema nervioso perifrico (SNP); por lo cual han mejorado los aspectos clnicos y teraputicos del sndrome y se obtienen resultados beneficiosos. El SGB es una enfermedad autoinmune que se desencadena por una infeccin vrica o bacteriana y se caracteriza por presentarse como una debilidad simtrica rpidamente progresiva, de comienzo distal y avance proximal, a veces llega a afectar a la musculatura bulbar respiratoria; cursa con prdida de reflejos osteotendinosos y con signos sensitivos leves o ausentes.1-3El lquido cefalorraqudeo (LCR) muestra una disociacin albuminocitolgica con aumento de protenas y normalidad celular. An cuando la fisiopatognesis de este trastorno no est del todo dilucidada, investigaciones de diversa ndole sugieren que el SGB puede obedecer al desencadenamiento de un proceso autoinmune, en cuya patognesis intervienen tanto factores humorales como celulares.4-6Todo esto resulta en la aparicin de una desmielinizacin primaria, en el establecimiento de una interferencia en la conduccin del impulso nervioso o la transmisin neuromuscular debido al efecto de un grupo de factores humorales (anticuerpos),que se adhieren a los nervios perifricos y a la placa motora. El tratamiento del SGB grave requiere capacidad y experiencia en el cuidado de pacientes crticos, as como suficiente paciencia y sensibilidad para atender sus necesidades diarias y a sus familiares. El tratamiento temprano con plasmafresis (PF) o inmunoglobulinas intravenosas (IgIV) modifica de forma favorable el curso inicial de la enfermedad. El objetivo fundamental de este trabajo es enfatizar en el diagnstico de esta enfermedad y manejo intensivo de los pacientes con SGB grave.

DESARROLLO

Desde los inicios del siglo XIX se recogen en la literatura mdica informes sobre cuadros de entumecimiento con debilidad que evolucionaban por un perodo corto y tenan una recuperacin espontnea. La mejor descripcin del SGB en esa poca se le atribuye al francs Jean Baptiste Octave Landry de Tesilla4, en 1859 introduce el trmino parlisis aguda ascendente, postula que la condicin se produca despus de otras enfermedades y que tena una mortalidad del 20 %. La autopsia en uno de los pacientes no mostr proceso patolgico alguno que explicara el cuadro clnico. Westphal5 fue el primero en usar el epnimo parlisis ascendente de Landry(PAL) cuando informa de cuatro pacientes con este sndrome que fallecieron de insuficiencia respiratoria en 1876. Mills6 en la autopsia de un caso de PAL, encuentra degeneracin de los nervios perifricos. En 1892 se introduce el trmino polineuritis febril aguda y se sealan caractersticas similares a las del SGB con la diferencia de que los pacientes presentaban fiebre.7A principio del siglo XX Georges Charles Guillain y Jean-Alexandre Barr8 durante la primera Guerra Mundial, ejercan como mdicos dentro de las filas del ejrcito francs; all encuentran dos soldados que se volvieron parcialmente paralticos y posteriormente se recuperaron de este trastorno.

Guillain, Barr y Strohl8, quien llev a cabo los estudios electrofisiolgicos, publican su clsico informe sobre este trastorno donde sealan la afectacin de los reflejos, pero mencionan un rasgo especial o distintivo el aumento en la concentracin de protenas en el lquido cefalorraqudeo (LCR) sin elevacin en el nmero de clulas (disociacin albumino-citolgica) lo que constituy un descubrimiento crucial para la poca.9El trmino sndrome de Guillain-Barr se emplea por primera vez en una presentacin efectuada por Dragonescu y Claudian ; por razones desconocidas, el nombre de Strohl se omiti de dicha presentacin y no se reconoci que el sndrome fue descrito previamente por Landry,4 Alajouanine et al10 describen dos pacientes con diplejia facial que murieron de insuficiencia respiratoria en los cuales los nervios perifricos presentaban en forma segmentaria infiltracin por mononucleares, lo que sugera la naturaleza inflamatoria del proceso. En 1949 Haymaker y Kernohan11 informan 50 pacientes fatales que en los primeros das del proceso solamente se encontraba edema en los nervios perifricos y races seguido eventualmente de desmielinizacin y en cierto grado de degeneracin de los axones e infiltracin linfocitaria tarda.

Waksman y Adams12 producen experimentalmente polineuritis alrgica en conejos mediante la administracin de una mezcla de nervios perifricos y adyuvantes, sealan la similitud de los hallazgos clnicos y patolgicos con el SGB. Estos hallazgos fueron corroborados posteriormente por Asbury et al13 en 19 pacientes que fallecieron de SGB. Prineas7 demuestra con microscopa electrnica la patognesis de la desmielinizacin y la subsiguiente reparacin. Muchos de los casos descritos por diferentes autores no cumplen con el criterio diagnstico establecido por Guillain et al8. En 1956 Miller Fisher14 describe el sndrome que lleva su nombre, caracterizado por ataxia de las extremidades inferiores, oftalmopleja y ausencia de reflejos de estiramiento musculares como una forma menos comn del SGB. Feasby et al15 describen a cuatro adultos con SGB de comienzo fulminante, secundario a degeneracin de los axones motores y sensitivos sin afectacin de la mielina. Posteriormente McKhann et al16 describen en una zona rural del norte de China de modo epidmico entre nios, la presencia de una forma semejante, axnica con afectacin predominante de los axones motores.

En la actualidad se reconocen cuatro subtipos del SGB o polirradculo neuropata autoinmune aguda, dos con afectacin primaria de la mielina (polineuropata desmielinizante inflamatoria aguda y sndrome de Miller Fisher) y dos con afectacin primaria del axn (neuropata axnica motora aguda y neuropata axnica motora y sensitiva aguda) de las races y nervios raqudeos y craneales.16-18La mayora de los pacientes en los cuatro subtipos se pueden diferenciar desde el punto de vista clnico, electrofisiolgico y patolgico. Serolgicamente en todos los subtipos existen grados variables de diferentes IgG e IgM anticuerpos contra ganglisidos de la mielina perifrica o del axolema en los ndulos de Ranvier, aunque algunos predominan en uno de los subtipos, como sucede con el IgGantiGQ1b que se encuentra elevado hasta en el 90 % de los pacientes con sndrome de Miller Fisher (SMF).

EpidemiologaEl sndrome de Guillain Barr representa la causa ms frecuente de ND adquirida inmunomediada y de parlisis neuromuscular aguda en pases desarrollados. Su incidencia anual vara desde 0.16 a 4.00 por 100 000 habitantes, puede presentarse a cualquier edad, con mayor incidencia entre la quinta y la octava dcadas de la vida y ligeramente ms frecuente en el hombre que en la mujer, as como en personas blancas. No se le reconoce vinculacin alguna con factores de tipo ocupacional o hereditario hasta el momento, aunque s parece asociarse a ciertas vacunas, infecciones vricas o a la enteritis por Campylobacter jejuni.19-23Su incidencia es similar a lo largo de la vida, con algunas excepciones, es ms raro en la lactancia, hay un ligero aumento del riesgo en la adolescencia y un aumento del riesgo en la tercera edad.Diversos estudios epidemiolgicos se han realizado tanto en Europa como en los Estados Unidos con muy escasa variacin entre ellos. En Cuba su incidencia anual es de 0.8 1 x 100 000 habitantes, sta puede variar al existir epidemias nicas tales como influenza, dengue y conjuntivitis hemorrgica.Fenmenos precedentes Una amplia variedad de estados patolgicos se asocian con el SGB, los ms frecuentes son las infecciones virales como la varicela, la papera, la rubeola, la citomegaluvirus, el virus de Epstein- Barr, la hepatitis B, el herpes simple, la adenovirus, el ECHO, el coxsacefie y el VIH. De igual forma se asocian infecciones por micoplasma como la pneumoniae, la diftenia, la enteritis por Campilohacter jejuni, con menos frecuencia se encuentran otras infecciones bacterianas tales como brucelosis, yersinias, fiebre tifoidea, tularemia, listeriosis o borreliosis. Dos tercios de los pacientes padecieron una a tres semanas antes una infeccin del tracto respiratorio o gastrointestinal. Los grmenes causantes ms frecuentes son el Campylobacter jejuni (26-41 %) que se relaciona especialmente con las formas axonales del SGB y con el sndrome de Miller-Fisher (SMF), pero tambin se puede hallar en el tipo desmielinizante clsico del SBG. En las heces se logra aislar hasta varias semanas tras el cese de la diarrea, el Citomegalovirus (10-22 %) particularmente frecuente en nias, el Epstein Barr (10 %), el Haemophilus influenzae se comprob infeccin reciente por H. influenzae en el 2 % y en el 11-13 % de los SGB tanto en las formas desmielinizantes como en las axonales y en el SMF. Se describe un mejor pronstico para el SGB respecto a cuando son otros grmenes los implicados a igualdad de otras variables. Sin embargo, algunos estudios no encuentran mayor frecuencia de infeccin reciente por H. influenzae en el SGB que en la poblacin control.24-27De inters especial es la asociacin con el uso de vacunas, tales como la rabia, la influenza en el pasado, aunque rara vez se reporta con otras vacunas como antipolio, DPT, neumococos.28,29Aunque se han publicado casos aislados de SGB despus de vacunacin reciente de sarampin rubola y parotiditis, estudios recientes a gran escala realizados en el Reino Unido, en Latinoamrica y en Finlandia no encuentran asociacin causal de la vacunacin con el SGB. La relacin del SGB con las vacunaciones de poliovirus oral, de difteria y ttanos, as como con la vacuna antigripal, no est bien probada.30-33El SGB se reporta asociado a crisis aguda de porfinia intermitente aguda, seguida a la anestesia espinal para diversas intervenciones quirrgicas. Como otros antecedentes menos frecuentes est la ciruga y la anestesia, el embarazo especialmente durante el primer trimestre, la picadura de insectos y el perodo posparto.9,18Una proporcin ms pequea de casos suele presentarse en el transcurso de ciertos trastornos sistmicos como el lupus eritematoso sistmico, la enfermedad de Hodgkin, la sarcoidosis o la infeccin reciente por VIH o de otras neoplasias; algunos autores prefieren denominarlos con el trmino SGB sintomtico. Aunque el SGB se presenta generalmente de manera espordica en algunos pases como Estados Unidos, Cuba o China se han producido brotes epidmicos de esta afeccin; las vacunaciones o la presencia de C. jejuni se vinculan como posibles factores desencadenantes. La mortalidad por SGB suele oscilar entre 2 y 8 %; no obstante los pacientes que requieren ventilacin mecnica puede ascender hasta un 30 %.34-37La lesin caracterstica de la SGB consiste en un infiltrado de clulas linfocitarias perivenular con desmielinizacin segmentaria en el SNP. Los hallazgos patolgicos del SGB pueden ser dismiles en cuanto a la dependencia de varios factores, como el tiempo de evolucin transcurrido desde el inicio de los sntomas hasta que se toma la biopsia, el sitio escogido para la obtencin de la misma, la gravedad de la afeccin y el subtipo o variante del sndrome. El sello distintivo de este trastorno para los casos tpicos lo constituye la presencia de un infiltrado inflamatorio mononuclear con desmielinizacin mediada por macrfagos, as como la existencia de un dao axonal variable. Los hallazgos antes mencionados se aprecian tambin en la polirradiculoneuropata desmielinizante inflamatoria crnica (PDIC) pero entre ambas entidades en adicin a la clnica existe un grupo de caractersticas que ayudan en gran medida a diferenciar ambos procesos. En el SGB predomina la desmielinizacin sobre el dao axonal, y en cambio en la PDIC, an cuando tambin existe desmielinizacin el dao axonal suele ser ms prominente. Adems en la PDIC puede detectarse la presencia de bulbos de cebolla en un 15 a 40 % de los pacientes Estas estructuras son la consecuencia de episodios repetidos de desmielinizacin y remielinizacin y no estn presentes en el SGB.38Entre los agentes infecciosos que preceden el comienzo de la polineuropata desmielinizante inflamatoria aguda (PDIA), se encuentra el Campylobacter jejuni con diarrea en el 20 % de los pacientes, ste induce la formacin de anticuerpos GM1 que no slo actan sobre C. jejuni, sino tambin en la parte externa de la membrana de las clulas de Schwann internodales y paranodales donde existen ganglisidos similares a los existentes en la capa externa de C. jejuni, activando el complemento con el desarrollo de vacuolizacin de la mielina paranodal de los nervios motores e internodal de los nervios sensitivos, principalmente las races motoras y en los plexos, seguido de desintegracin de la mielina fagocitada por macrfagos que invaden el rea afectada y ms tarde de infiltracin con linfocitos. En ocasiones, cuando la reaccin inflamatoria es muy intensa, el axn que ha perdido su mielina puede experimentar degeneracin.39,40El agente infeccioso ms frecuente que precede el comienzo de la neuropata axnica motora aguda (NAMA) es el C. jejuni, produce diarrea (60 %) e induce la formacin de anticuerpos GM1, GD1a y GM1b, que no slo actan sobre C. jejuni, sino tambin en el axolema de los ndulos de Ranvier de los nervios motores, races anteriores y porcin terminal de los axones en la placa motora donde existen ganglisidos similares a los encontrados en la capa externa de C. jejuni, activando el complemento, lo cual atrae a numerosos macrfagos que se adhieren a la cara externa del axolema. Esto abre los espacios periaxonales que son invadidos por un nmero mayor de macrfagos, lo que lleva a la retraccin del axn y en algunos casos a la degeneracin del mismo, con alguna infiltracin linfocitaria. La mielina y el axolema de los axones mielinizados sensitivos raramente se afectan.41,42Los agentes infecciosos que preceden el comienzo de la neuropata axnica motora sensitiva aguda (NAMSA), como el C. jejuni (60 %), que produce enteritis, provocan la formacin de anticuerpos GM1, que no slo actan sobre C. jejuni, sino tambin en el axolema de los ndulos de Ranvier de los nervios motores y sensitivos y races anteriores y posteriores donde existen ganglisidos similares a los encontrados en la capa externa de C. jejuni, activando el complemento lo cual atrae a numerosos macrfagos que se adhieren a la cara externa del axolema. Ello abre los espacios periaxonales, que son invadidos por un nmero mayor de macrfagos, lo que lleva a la retraccin del axn y, en algunos casos, a la degeneracin del mismo, con escasa si alguna infiltracin linfocitaria. La mielina raramente se afecta.41,42Los agentes infecciosos que preceden el comienzo del sndrome de Miller Fisher (SMF), como C. jejuni, provocan la formacin de anticuerpos por ejemplo, GQ1b que no slo actan sobre C. jejuni, sino tambin en la parte externa de la membrana de las clulas de Schwann paranodales donde existen estos ganglisidos (GQ1b) similares a los existentes en la capa externa de C. jejuni, activando el complemento con el desarrollo de vacuolizacin de la mielina paranodal de los pares craneales oculomotores (III, IV y VI), races, nervios motores y sensitivos raqudeos, principalmente de las extremidades inferiores, seguido de desintegracin de la mielina fagocitada por macrfagos que invaden el rea afectada y luego de infiltracin con linfocitos. La reaccin inflamatoria raramente es tan intensa como para que el axn que ha perdido su mielina pueda experimentar degeneracin.41,42Aspectos ms novedosos relativos a la hiptesis de la reaccin y respuesta inmunitaria en el SNP y SGB en particular.

INCLUDEPICTURE "http://www.amc.sld.cu/amc/2007/V11n3-2007/2030_archivos/image003.gif" \* MERGEFORMATINET

INCLUDEPICTURE "http://www.amc.sld.cu/amc/2007/V11n3-2007/2030_archivos/image002.gif" \* MERGEFORMATINET Agente infeccioso Otro agente causal Activacin de las clulas T Proliferacin de las clulas B Autoreactivas Anticuerpos mielnicos(PO, P2) (Glicolipidos, PO, P2)

INCLUDEPICTURE "http://www.amc.sld.cu/amc/2007/V11n3-2007/2030_archivos/image008.gif" \* MERGEFORMATINET Barrera hematoenceflica Permeabilidad en la barrera Adhesin, migracin Hemato-enceflicos PermeabilidadReactivacin local MO, Ag, MHC, TCR Anticuerpos mielnicos (glicolpidos,Proliferacin de clulas T PO, P2, Activacin complemento

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INCLUDEPICTURE "http://www.amc.sld.cu/amc/2007/V11n3-2007/2030_archivos/image005.gif" \* MERGEFORMATINET Tiempo retardado de la hipersensibilidadDTH. Activacin de macrfagos, citoquinas Lesin nerviosaproinflamatorias (TNF IFN) esencialmente desmielinizacin

Cuadro clnicoSe caracteriza por la aparicin brusca de un dficit motor simtrico agudo con trastornos sensitivos subjetivos ligeros y dolores en las extremidades o el raquis. El defecto motor se inicia con mayor frecuencia en los miembros inferiores y progresa a los superiores, tronco, msculos del cuello, deglucin y fonacin. En otros casos comienza por los miembros superiores y desciende a los inferiores en sentido inverso. En un 1/3 de los pacientes el defecto motor queda limitado a miembros superiores o inferiores; habitualmente es simtrico con predominio distal o proximal indistintamente. En el 60 % se acompaa de parlisis facial bilateral, aunque puede ser unilateral. El 90 % de los pacientes no pueden caminar a las 72 horas de recuperacin. Es comn la hipotona, hiporreflexia y arreflexia osteotendinosa en los segmentos afectados. Los sntomas sensitivos son escasos, aunque pueden proceder en horas a los sntomas motores, dolores musculares, calambres o endurecimiento en las extremidades son los ms comunes. Existe una desproporcin entre los sntomas y los signos objetivos, cuando se demuestran estn relacionados con la sensibilidad profunda (palestesia, estereognosia, barestesia y barognosia ).43-45En cuanto a los trastornos sensitivos motores viscerales y la funcin circulatoria puede encontrarse inestabilidad de la tensin arterial, taquicardia, cambios vasomotores en la piel y la temperatura. Respecto a la funcin respiratoria se pueden producir broncoespasmos que ocasionan hiperventilacin con insuficiencia respiratoria y atelectasias y respecto a la funcin gstrica gastrectasia Los trastornos esfintereanos son infrecuentes, cuando aparecen son transitorias y desaparecen en los primeros das, consisten en incontinencia y/o retencin urinaria y se debe a la parlisis de la musculatura auxiliar de la vejiga.43-45En la actualidad se reconocen cuatro subtipos del SGB o polirradiculo-neuropata autoinmune aguda, dos con afectacin primaria de la mielina (AIDP y SMF) y dos con afectacin primaria del axn (AMAN y AMSAN) de las races y nervios raqudeos y craneales. La mayora de los pacientes en los cuatro subtipos se pueden diferenciar electrofisiolgica y patolgicamente, pero slo SMF se diagnostica con certeza desde el punto de vista

clnico (arreflexia, ataxia y oftalmopleja) y serolgico IgG antiGQ1b elevado en el 90 %.El SGB se presenta habitualmente como una debilidad progresiva que comienza en las piernas y asciende paulatinamente hasta alcanzar su nivel mximo en menos de tres semanas en el 80 % y en menos de un mes en el 90 % de los pacientes para mejorar posteriormente. En los nios pequeos la debilidad puede ser malinterpretada como ataxia. La debilidad es generalizada en ms de la mitad de los pacientes, habitualmente con predominio distal, pero en una proporcin de casos puede ser proximal. De una cuarta a una tercera parte de los pacientes muestran debilidad facial y algn trastorno bulbar, y en el 7-15 % se precisa ventilacin mecnica. La mitad de los pacientes se aquejan por dolor muscular en las piernas o en la espalda, a veces ste es el sntoma predominante y complica el diagnstico porque inicialmente no se sospecha que se trate del SGB. En la mayora de los SGB la lesin es desmielinizante, afecta primariamente a la clula de Schwann, pero en otros el dao es exclusivo o fundamentalmente axonal y conduce a una degeneracin walleriana y a un peor pronstico.9,18 ,44,45Formas clnicas1. Forma localizada benigna: evidente en miembros inferiores, parlisis facial y con perodo de progresin corto.

2. Forma generalizada grave: de cinco a siete das toman todos los msculos de las extremidades tronco, cuello, fonacin, deglucin y respiracin, fenmenos vegetativos severos.

En la actualidad se distinguen las siguientes formas clnicas del SGB, aunque no todas las variantes son reconocidas por los centros e instituciones dedicadas al estudio y tratamiento del SGB.

1- Formas clnicas tpicas.2- Formas clnicas atpicas:a) Recidivantes. b) Disautonoma prevalente.c) Hiperalgsicas.d) Pseudomioptica. e) Fugaz.3-Variantes regionales: a) Sndrome de Miller-Fisher.b) Diaplejia facial aislada.c) Mesenceflica.

d) Paresia del motor ocular externo con parestesias y arreflexia. e) Plexopata dolorosa lumbar bilateral. 4-Variantes funcionales:

a) Motora pura.

b) Sensitiva pura.

c) Ataxiante axonal grave.

En esta revisin slo se discuten las formas clnicas aceptadas por la mayora de los autores como la polirradiculoneuritis inflamatoria aguda desmielinizante (AIDP), la neuropata motora axonal aguda (AMAN), la

neuropata motora y sensitiva axonal aguda (AMSAN), la pandisautonomia aguda, el sndrome de Miller-Fisher y el

sndrome de Guillain-Barr recidivante.

La polirradiculopata inflamatoria aguda desmielinizante (AIDP)es la forma clsica y supone alrededor del 80 % de los pacientes con SGB en Occidente y en menor proporcin en China. Un tercio de los pacientes presentan anticuerpos (Ac) antiganglisido del tipo IgG, la mayora de las veces Ac anti-GM1. En este trastorno la respuesta autoinmune va dirigida contra la clula de Schwann pero todava no se sabe contra cul de sus estructuras. En la membrana externa de sta se depositan componentes activados del complemento e infiltrado linfocitario.9,18La polirradiculopata inflamatoria aguda axonal motora y sensitiva(AMSAN) es un trastorno ms grave que causa degeneracin axonal motora y sensitiva con mnima o nula desmielinizacin, la recuperacin es ms lenta. Fue descrita primeramente por Feasby et al 15 en pacientes con signos clnicos de SGB, pero cuyos nervios perifricos eran inexcitables, con extensa degeneracin walleriana de stos y sin pruebas de desmielinizacin en el estudio neuropatolgico, el axn es el objetivo primario de la respuesta autoinmune. Parte de los pacientes con degeneracin axonal pueden corresponder a formas desmielinizantes fulminantes que destruyen el axn adems de la mielina como se demuestra en necropsias de fallecidos en estadios iniciales. Aos atrs se discuti sobre la existencia o no de una forma primariamente axonal. No obstante se ha comprobado en biopsias y necropsias la existencia de pacientes con una grave degeneracin axonal de escaso infiltrado linfocitario y con poca desmielinizacin.9,18Existen pacientes con SGB cuyo estudio neurofisiolgico slo descubre un trastorno axonal motor sin afectacin de los nervios sensitivos y con poca o nula alteracin de las velocidades de conduccin que representan un 10-20 %

de los casos de SGB en el mundo occidental y son mucho ms frecuentes en el norte de China (60-70 %) donde se presentan preferentemente en verano. Alrededor del 40-50 % en Occidente y ms del 70 % en China son seropositivos a C. jejuni y entre el 30 y 50 % de los pacientes muestran valores elevados de Ac antiganglisido (GM1,GD1a y GD1b). Los Ac anti-GD1a se asocian con la polineuropata axonal aguda motora (AMAN) y no con la forma desmielinizante del SGB, la diana del trastorno inmunolgico en este tipo es el axn motor, degeneran selectivamente las terminales axonales motoras, en los pacientes graves resulta afectado todo el trayecto axonal. El cambio patolgico inicial parece ser la unin de IgG y el complemento activado al axolema en los nodos de Ranvier distales y en los terminales motores. Se propone esta secuencia de acontecimientos, las cepas de C. jejuni relacionadas con esta forma tienen en su membrana eptopos similares a GM1 que contienen Gal (13) GalNac. El husped produce Ac contra estos ganglisidos que estn especialmente presentes en el axolema de los nodos de Ranvier y de las terminales motoras. La unin de los Ac antiganglisidos al axn que activa el complemento ocasiona el dao axonal. El pronstico depende de la extensin de este dao, que no por fuerza ser grave. Si slo resultan afectadas las regiones terminales la recuperacin es rpida y completa. Como mecanismo de lesin tambin se sugiere un efecto isqumico, consecuencia del edema inflamatorio del tronco nervioso que llega a comprimirse con el epineuro y perineuro inextensibles y si no es muy intenso puede producir una disfuncin reversible (bloqueo de la conduccin o isquemia parcial del nervio).9 ,18, 45El comienzo de la pandisautonomia es habitualmente agudo en personas generalmente saludables, es ms frecuente en el adulto o en la infancia, la relacin de mujer a hombre es de 2 a 1 y progresa entre una a ocho semanas. El fenmeno precedente est presente en el 59 % de los pacientes y se presenta como una enfermedad viral, aunque puede tener la forma de una infeccin del tracto respiratorio superior o un sndrome parecido a la influenza. El cuadro clnico lo domina la hipotensin ortosttica donde casi nunca existe taquicardia compensatoria.

Las manifestaciones gastrointestinales consisten en trastornos de la motilidad y en ocasiones producen una gastrectasia o un leo paraltico, el 80 % de los pacientes tienen sntomas y signos de disfuncin gastrointestinal.

En el 60 % existe algn grado de anhidrosis, sin embargo ojos y boca secos estn presentes en el 50 %. La respuesta pupilar a la luz se encuentra reducida en el 30 % al igual que los trastornos genitourinarios tales como disfuncin sexual erctil (DSE) e incontinencia o disfuncin vesical.18,43,45,46La expresin de toma de fibras sensitivas finas se expresa clnicamente por parestesias en las extremidades tanto superiores como inferiores y se puede evidenciar con los estudios neurofisiolgicos y se encuentra reduccin de las velocidades de conduccin en las fibras pequeas.

El sndrome de Miller-Fisher se caracteriza por la presencia de la trada oftalmopleja, ataxia y arreflexia. Est desencadenado por ciertas cepas de C. jejuni que inducen la formacin de Ac antiganglisido GQ1b o por H. influenzae. Se observan valores elevados de Ac anti-GQ1b en el 90-97 % de los casos de SMF, mientras que es raro encontrar otras formas de SGB salvo en la forma clsica desmielinizante con oftalmopleja. Los Ac anti-GQ1b son marcadores bastante especficos de oftalmopleja y ataxia, tambin se encuentran en encefalitis de tronco y en oftalmoplejas agudas aisladas. Estos Ac reconocen eptopos que se expresan especficamente en las regiones nodales de los nervios oculomotores, en los ganglios dorsales y en neuronas cerebelosas, estructuras responsables de la sintomatologa del SMF. Se considera la forma que, an siendo la ms atpica es la ms frecuente de las variantes del sndrome de Guillain-Barr (SGB); a menudo se asocian otros sntomas como parestesias distales, debilidad facial, orofarngea o de extremidades que ocasionalmente progresan a una forma clsica de SGB. No hay muchos estudios neurofisiolgicos de pacientes con SMF, pero se han encontrado signos de polineuropata perifrica de tipo desmielinizante o bien axonal, con predominio sensitivo lo que puede explicar la ataxia como disfuncin de los nervios perifricos sensitivos y en segmentos proximales y radiculares de los mismos, por lo que su consideracin dentro del espectro del SGB est justificada. Tanto el SMF como la encefalitis de tronco (Bickerstaff), la oftalmopleja aislada y el SGB poseen un espectro clnico con solapamiento entre ellas. Aunque los criterios que definen estos trastornos son bien precisos en la prctica clnica los pacientes expresan con frecuencia

signos de una y otra entidad. Todas ellas se preceden frecuentemente de infeccin respiratoria o gastrointestinal y comparten el mismo mecanismo autoinmune. El mismo germen, por ejemplo C. jejuni, puede inducir la formacin de Ac anti-GM1, GD1a, GQ1b, entre otros, ya que lleva eptopos comunes a todos ellos. En caso de que los Ac sean exclusivamente anti-GQ1b la expresividad de la enfermedad ser en forma de una oftalmopleja aguda aislada o de SMF. Si adems hay Ac contra otros ganglisidos la expresividad tiende a ser mixta, SMF y SGB o encefalitis de tronco con o sin SGB.36, 39-41De forma excepcional el sndrome de Guillain Barr recidiva para algunos autores no es ms que el inicio de una neuropata crnica desmielinizante (CIDP) sin embargo, para otros constituye una forma clnica inusual del SGB, pero parece adecuado al menos por el momento, considerar este cuadro clnico dentro del SGB hasta que investigaciones posteriores la desmientan.44,45Se presentan signos de meningismo en un 30 % de los pacientes los iniciales son de irritabilidad, cefalea, nuseas o vmitos, decaimiento y somnolencia, dolor raqudeo y signos menngeos. En estos pacientes el diagnstico presuntivo inicial es de meningitis y a la vista del LCR con baja celularidad, de origen posiblemente vrico. El dolor persistente se estima que es debido a la puncin lumbar, y el diagnstico de SGB puede retrasarse varias semanas, despus de los resultados normales de las pruebas de neuroimagen se solicita un estudio de conduccin nerviosa y se observa la polineuropata desmielinizante. De cualquier forma la afectacin de los nervios faciales es bastante frecuente, aunque pase clnicamente inadvertida y se pone de manifiesto al explorar el reflejo del parpadeo.9, 18En algunas ocasiones existe una indudable afectacin del SNC con obnubilacin y enlentecimiento del EEG. Se coment la presencia de formas mixtas de encefalitis de tronco y SGB. Tambin suele haber ataxia pero es difcil determinar si se debe a una alteracin del SNC o a la polineuropata sensitiva e incluso distinguirla de la propia debilidad.9, 18Forma clnica benignaPor ltimo, se puede considerar otra forma especial, la subclnica. Se han estudiado pacientes que luego de varias semanas han llegado al servicio de neurologa o la consulta externa con debilidad leve posvrica en los que el electroneurograma descubre una desmielinizacin de los nervios perifricos, lo que hace pensar que con frecuencia el SGB leve pase inadvertido si no se valoran apropiadamente la hiporreflexia o la arreflexia.

Curso. PerodosEn su evolucin la enfermedad se divide clsicamente en los perodos de progresin (de nueve a diez hasta 21das), la estabilizacin, que comienza cuando no progresa la enfermedad y termina con los primeros signos de recuperacin, como mnimo de tres a cuatro, mximo diez das y la recuperacin que es la ejecucin de actos motores previamente desaparecidos, el paciente debe permanecer ingresado despus de iniciado este proceso.

DiagnsticoAunque el diagnstico del SGB es esencialmente clnico, el trastorno debe cumplir los criterios neurofisiolgicos e internacionalmente conocidos como criterios de SGB de Asbury.17 Criterios diagnsticos de SGB Datos requeridos para el diagnsticoDebilidad motora progresiva en ms de una extremidad.

Prdida de los reflejos osteotendinosos (arreflexia o marcada hiporeflexia).

Datos que sugieren fuertemente el diagnsticoDatos clnicosProgresin por cuatro semanas o menos.

Relativa simetra de la debilidad.

Ligeros sntomas o signos sensitivos.

Participacin de nervios craneales (facial principalmente).

Recuperacin entre dos y cuatro semanas despus que la progresin se detiene.

Disfusin autonmica.

Ausencia de fiebre al comienzo de los sntomas neurticos.

Datos del LCRProtenas del LCR aumentadas despus de la primera semana.

Monocin 80 % del LBN.

- Menor del 70 % del LBN si la amplitud es