GÜNCEL TIBBIN TEMELLERİ

LAWRENCE M. TIERNEY, Jr.SANJAY SAINTMARY A. WHOOLEY

Çeviri Editörü

Prof. Dr. Mehmet Akif Karan

LANGE

LANGE

GÜ

NCEL

TIBBIN TEM

ELLERİ

Çeviri Editörü

Prof. Dr. M

ehmet A

kif Karan

Tierney

Saint

Whooley

GÜNCEL TIBBIN TEMELLERİLawrence M. Tierney, MD • Sanjay Saint, MD, MPH Mary A. Whooley, MD

Çeviri EditörüProf. Dr. Mehmet Akif Karan

Klinikte ve poliklinikte mükemmel bir hızlı başvuru kaynağı!

Klinik uygulamada en sık görülen 500’den fazla hastalığın tanı ve tedavisi hakkında güncel bilgiler

Her sayfada bir hastalık

Her hastalık için maddeler halinde “Tanı Esasları, Ayırıcı Tanı, Tedavi, İpucu ve Kaynak”

Hem ayaktan hem yatan hastaları kapsamakta

İç Hastalıkları ile birlikte Kadın Hastalıkları ve Doğum, Cerrahi ve Pediatri gibi uzmanlık dallarını içermekte

Tamamıyla güncellenmiş klinik belirtiler, tanı testleri ve tedavi seçenekleri

22

21

20

19

18

17

16

15

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1 Kardiyovasküler Hastalıklar

Pulmoner Hastalıklar

Gastrointestinal Sistem Hastalıkları

Hepatobiliyer Sistem Hastalıkları

Hematolojik Hastalıklar

Romatolojik ve Otoimmun Hastalıklar

Endokrin Hastalıklar

İnfeksiyon Hastalıkları

Onkolojik Hastalıklar

Sıvı, Asit-Baz ve Elektrolit Bozuklukları

Genitoüriner ve Böbrek Hastalıkları

Nörolojik Hastalıklar

Geriatri

Psikiyatrik Bozukluklar

Deri Hastalıkları

Jinekolojik, Obstetrik ve Meme Hastalıkları

Sık Karşılaşılan Cerrahi Hastalıklar

Sık Karşılaşılan Pediatrik Hastalıklar

Genetik Hastalıklar

Sık Görülen Göz Hastalıkları

Kulak Burun ve Boğazın Sık Rastlanan Hastalıkları

Zehirlenmeler

Editörler

Lawrence M. Tierney, Jr., MDProfessor of MedicineUniversity of California, San FranciscoAssociate Chief of Medical ServicesVeterans Affairs Medical CenterSan Francisco, California

Sanjay Saint, MD, MPHAssociate Chief of Medicine, Ann Arbor VA Medical CenterDirector, VAIUM Patient Safety Enhancement ProgramProfessor of Internal Medicine, University of Michigan Medical SchoolAnn Arbor, Michigan

Mary A. Whooley, MDProfessor of Medicine, Epidemiology and BiostatisticsUniversity of California, San FranciscoDepartment of Veterans Affairs Medical CenterSan Francisco, California

Çeviri Editörü

Prof. Dr. Mehmet Akif Karanİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,İç Hastalıkları Anabilim Dalı,Geriatri Bilim Dalı

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

GÜNCELTIBBIN TEMELLERİ

© 2013 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.

Güncel Tıbbın Temelleri, Dördüncü Baskı

Çeviri Editörü: Prof. Dr. Mehmet Akif Karan

ISBN: 978-975-420-937-2

Current Essentials of Medicine, Fourth EditionLawrence M. Tierney, Sanjay Saint, Mary A. WhooleyISBN: 978-0-07-163790-9© 2011 McGraw-Hill Companies

Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı © McGraw-Hill Companies tara-fından NOBEL TIP KİTABEVLERİ’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tek-rarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

Düzenleme: NobelTıpKitabevleri

HandeDalsaldıÇaçur

Kapak: HakkıÇakır

Baskı / Cilt: NobelMatbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ.

ANKARASağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87

ANTALYAMeltem Mahallesi Dumlupınar BulvarıBaşkent Sit. B Blok. No: 4 Meltem-Antalya Tel: (0242) 238 15 55

BURSAUludağ Üniversitesi Görükle Kampüsü Kampüs AVM No: 7 Nilüfer-BursaTel: (0224) 224 60 21

ELAZIĞYahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43

SAMSUNUlugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

ÇAPAMillet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17

CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58

KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08

Anne babasına hayatlarının son döneminde mutlak bir bağlılıkla hizmet eden ve kendisini tanıma bahtına sahip olan herkes için bir model olan bir kız kardeş, Katherine Thirney’e

Lawrence M. Tierney, Jr.

Eğitime olan bağlılıkları yeni kuşaklara ilham verecek olan, babam Prem Saint ve kayınpederim James McCarthy’e

Sanjay Saint

Annem Mary Aquinas Whooley (1940-2003)’in anısına,

Mary A. Whooley

v

İçindekiler

Katkıda Bulunanlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .vii

Önsöz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi

Çeviriye Katkıda Bulunanlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii

1. Kardiyovasküler Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

2. Pulmoner Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

3. Gastrointestinal Sistem Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

4. Hepatobiliyer Sistem Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

5. Hematolojik Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

6. Romatolojik ve Otoimmun Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

7. Endokrin Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

8. İnfeksiyon Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

9. Onkolojik Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

10. Sıvı, Asit-Baz ve Elektrolit Bozuklukları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

11. Genitoüriner ve Böbrek Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

12. Nörolojik Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

13. Geriatri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372

14. Psikiyatrik Bozukluklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381

15. Deri Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399

16. Jinekolojik, Obstetrik ve Meme Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450

17. Sık Karşılaşılan Cerrahi Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468

18. Sık Görülen Pediatrik Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481

19. Genetik Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500

20. Sık Görülen Göz Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509

21. Kulak Burun ve Boğazın Sık Rastlanan Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529

22. Zehirlenmeler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540

İndeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565

vii

Katkıda Bulunanlar

Timir Baman, MDCardiology Fellow, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, MichiganCardiovascular Diseases

Alex Benson, MDFellow, Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Colorado Hospital, Aurora, ColoradoPulmonary Diseases

Aaron Berg, MDClinical Lecturer and Hospitalist, Department of Internal Medicine, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, MichiganFluid, Acid–Base, and Electrolyte Disorders

Jeffrey Critchfield, MDAssociate Professor of Clinical Medicine, Department of Medicine, San Francisco General Hospital, University of California, San Francisco School of Medicine, San Francisco, CaliforniaRheumatologic & Autoimmune Disorders

Vanja Douglas, MDAssistant Clinical Professor, Department of Neurology, University of California, San Francisco, CaliforniaNeurologic Disorders

Rebecca A. Jackson, MDAssociate Professor & Chief, Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, San Francisco General Hospital, University of California, San Francisco, CaliforniaGynecologic, Obstetric, and Breast Disorders

Kirsten Neudoerffer Kangelaris, MDResearch Fellow, Division of Hospital Medicine, University of California, San Francisco, CaliforniaSelected Genetic Disorder

viii Katkıda Bulunanlar

Helen Kao, MDAssistant Professor, Division of Geriatrics, Deparment of Medicine, University of California, San Francisco, San Francisco, CaliforniaGeriatrics

Kewchang Lee, MDAssociate Clinical Professor of Psychiatry, University of California, San Francisco; Director of Psychiatry Consultation, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, CaliforniaPsychiatric Disorders

Joan C. Lo, MDResearch Scientist, Division of Research, Kaiser Permanente Northern California; Associate Clinical Professor of Medicine, University of California, San Francisco, Oakland, CaliforniaEndocrine Disorders

Michael P. Lukela, MDDirector, Medicine-Pediatrics Residency Program, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, MichiganCommon Pediatric Disorders

Read G. Pierce, MDChief Resident, Internal Medicine, University of California, San

Francisco, San Francisco, CaliforniaReferences

Jack Resneck, Jr., MDAssociate Professor of Dermatology and Health Policy, Department of Dermatology and Phillip R. Lee Institute for Health Policy

Studies, University of California, San Francisco School of Medicine, San Francisco, CaliforniaDermatologic Disorders

Michael Rizen, MD, PhD, and Stephanie T. Phan, MDEye Clinic of Bellevue, Ltd, P.S., Bellevue, WashingtonCommon Disorders of the Eye

Amandeep Shergill, MDAssistant Clinical Professor of Medicine, Division of Gastroenterology, Department of Medicine, San Francisco Veterans Affairs Medical Center & University of California, San Francisco, San Francisco, CaliforniaGastrointestinal DiseasesHepatobiliary Disorders

ixKatkıda Bulunanlar

Sanjay Shewarkramani, MDClinical Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, Georgetown University Hospital, Washington, DCPoisoning

Emily Shuman, MDClinical Lecturer, Department of Internal Medicine, Dvision of Infectious Diseases, University of Michigan, Ann Arbor, MichiganInfectious Diseases

Jennifer F. Waljee, MD, MSDepartment of Surgery, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan Common Surgical Disorders

Sunny Wang, MDAssistant Clinical Professor of Medicine, Hematology/Oncology, University of California, San Francisco & San Francisco VA Medical Center, San Francisco, CaliforniaHematologic DiseasesOncologic Diseases

Suzanne Watnick, MDMedical Director, VA Dialysis Unit, Associate Professor of Medicine, Portland VA Medical Center and Oregon Health & Science University, Portland, OregonGenitourinary and Renal Disorders

Katherine C. Yung, MDAssistant Professor, department of Otolaryngology-Head and Neck

Surgery, Division of Laryngology, University of California, San Francisco, CaliforniaCommon Disorders of the Ear, Nose, and Throat

xi

Önsöz

Güncel Tıbbın Temelleri’nin dördüncü baskısı (orijinal ismi Tanı & Te-davinin Temel İlkeleri), ikinci baskıda başlanan her tanı için bir ipucu uygulamasına devam ediyor. Bu ipuçları her zaman geçerlidir. Her düzeyde ve birçok ülkede, öğrenenler bu ipuçlarını her türlü hasta-lık hakkında daha ayrıntılı bilgi sahibi olmak için hatırlamaktadırlar. Her ipucu kısa, özlü, nükteli ve genel olarak günlük konuşma dilinde yazıldı; kesinlikle yüzde yüz doğru olacak şekilde ifade edildi. Tabii ki tıpta hiçbir ipucu “Eğer elli yaşın üstünde multipl skleroz tanısı ko-yacaksanız, başka bir teşhis bulun!” şeklinde kolayca ezberlenemez. Bu yüzden, ipuçları önerildiği gibi kabul edilmelidir. Önceki baskıla-ra oranla birçok değişiklik yapıldı, okuyucularımızı kendi ipuçlarını oluşturmaya teşvik ediyoruz, çünkü bu sadece bizim ipuçlarımızla yetinmelerinden daha yararlı olacaktır. Tıpkı önceki baskılar gibi, dördüncü baskı da her hastalığa bir say-fa ayırmakta ve okuyucularımıza klinik uygulamada karşılaşılabile-cek en yaygın hastalıklar hakkında kısa ama yararlı bir özet sunmak-tadır. Daha ayrıntılı bilgi isteyen okuyucular için her hastalıkla ilgili güncel bir referans verilmiştir. Mevcut hastalıkların sayısını da geçen baskıya oranla artırdık, ayrıca klinik belirtileri, tanı testlerini ve teda-vi yaklaşımlarını konunun uzmanlarının katkılarıyla güncelledik. Yeni baskıdan da en az öncekilerden olduğu kadar yararlanmanızı temenni ederiz.

Lawrence M. Tierney, Jr., MDSan Francisco, California

Sanjay Saint, MD, MPHAnn Arbor, Michigan

Mary A. Whooley, MDSan Francisco, California

xiii

Çeviri Editörünün Önsözü

Elinizdeki kitap birçok hastalık hakkında güncel bilgileri özetleyen, klinisyenlerin günlük uygulamalarında yararlı olabilecek nitelikte bir eser. Hastalıkların temel özelliklerini, tanı, ayırıcı tanı ve tedavi yak-laşımlarını kısa notlar halinde sunuyor. Dikkatinizi çekeceği üzere, çoğu satırlar cümlelerden değil, temel ifadeleri içeren notlarda olu-şuyor. Yazarların en çok vurguladıkları yön ise her hastalık için bir ipucu sunmaları: Bazı ipuçları oldukça yerel özellikleri vurgulamakta, çoğunluğu ise bize de uygun ve ince ayrıntıları gösteren, faydalı bil-giler. Tercümelerin en sıkıntılı yanı, bire bir tercümenin bazen gün-lük kullanımımıza uygun düşmemesi; ancak yazarların ifadeleri-ni değiştirmek ise söz konusu bile edilemez. Yine de ana amacımız İngilizceden Türkçeye çevrilmiş olan bu metni okuyucunun bir kez de “Türkçeden Türkçeye” çevirmeye ihtiyaç duymaması. Bu nedenle bazı kelimeleri seçerken günlük tıp jargonunun çok da dışına çıkmak istemedik. Tüm tıp mensupları kutsal bir görev yapıyorlar, insanların sağlı-ğına hizmet ediyorlar. Bu süreçte katkımızın olması en büyük dileği-mizdir.

Prof. Dr. Mehmet Akif KARANİstanbul

xv

Çeviriye Katkıda Bulunanlar

Çeviri EditörüProf. Dr. Mehmet Akif KARAN

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı

ÇevirenlerDr. Turgut Aksoy

İstanbul Üniversitesi SamatyaTıp Fakültesi Biyokimya A.B.D.

Dr. Alev AtışŞişli Etfal Hastanesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D.

Dr. Ekrem Bilalİstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kardiyoloji Kliniği

Dr. Esra Derya DinçTaksim Eğitim Araştırma Hastanesi

Nöroloji Kliniği

Dr. Tayfun ElibolTaksim Eğitim Araştırma Hastanesi

Endokrinoloji Kliniği

Dr. Onur FikriTaksim Eğitim Araştırma Hastanesi

2. Üroloji Kliniği

Dr. Doğa KalyoncuTaksim Eğitim Araştırma Hastanesi

Genel Cerrahi Kliniği

Dr. Meryem Yılmaz Kaysınİstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, FTR Kliniği

Dr. Şevki KonürHaydarpaşa Numune Eğitim ve

Araştırma Hastanesi, Dahiliye Kliniği

Dr. Ömer KüçükdemirciTaksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Gastroenteroloji Kliniği

Dr. Aslı KüçükünalŞişli Etfal Hastanesi Dermatoloji Kliniği

Dr. Fatih MutluKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

KBB Kliniği

Dr. Ayşe ÖçalGöztepe Eğitim Araştırma Hastanesi

Oftalmoloji

Dr. Arif ÖzkanTaksim Eğitim Araştırma Hastanesi,

2. Üroloji Kliniği

Dr. Tuğba SevenGöztepe Eğitim Araştırma Hastanesi

Pediatri Kliniği

Dr. Tuncay Şahutoğluİstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Kliniği

Dr. Aybike TelkökKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Psikiyatri Anabilim Dalı

Dr. Celaleddin TurgutKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Psikiyatri Anabilim Dalı

Dr. Kıvanç Yalınİstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kardiyoloji Kliniği

1

Akut Koroner Sendrom■ TanıEsasları

• STelevasyonlu(Qdalgalı)miyokardinfarktüsü(MI),STelevas-yonsuz(Qdalgasız)MI,kararsızanginaolaraksınıflanır

• Uzamış (>30dakika)göğüsağrısınanefesdarlığı,bulantı, solkolveyaboyunağrısı,terlemeeşlikedebilir;diyabetiklerdeağrıgörülmeyebilir

• S4sıktır;S3,mitralyetersizliğiolabilir• Kardiyojenikşok,ventriküleraritmilerilekomplikeolabilir• Şiddetiazalmayangöğüsağrısınınsürmesimiyokardüzerinde-

kitehditinsürdüğünügösterir

■ AyrıcıTanı• Kararlıangina,aortdiseksiyonu,pulmoneremboli• Tietzesendromu(kostokondrit)• Servikalyadatorakalradikülopati,pre-erüptifdönemzonadahil• Özofagusspazmıyadareflü;kolelitiyazis• Perikardit,miyokardit,Takotsubo(stresilişkili)kardiyomiyo-

patisi• Pnömokokpnömonisi,pnömotoraks

■ Tedavi• Monitörizasyon,oksijen,aspirin,oralbetablokerler,kontrendi-

kasyonyokiseheparin;klopidogrelidüşünün• STelevasyonuolanyadayenigelişensoldalblokuolanseçilmiş

hastalardatrombolizileveyaperkütankoronergirişimile(PCI)erkenreperfüzyon

• PCI uygulanan ST elevasyonlu MI hastalarında GlikoproteinIIb/IIIainhibitörlerinidüşünün

• Tekrarlayaniskemikağrı içinkullanılabileceknitrogliserinvemorfin ayrıca pulmoner konjesyon, sempatik tonusun azaltıl-ması,kanbasıncınındüşürülmesiiçindeişeyarayabilir

• Anjiyotensindönüştürücüenziminhibitörleri(ACE-İ),anjiyo-tensinIIreseptörblokerleri,eplerenongibialdosteronblokerleriinfarktüssonrasıventriküleryenidenşekillenmeyidüzeltebilir

■ İpucuST elevasyonlu MI’da erken uygulanan reperfüzyonda zaman kas demektir.

KaynakKumar A, Cannon CP. Acute coronary syndromes: diagnosis and manage-

ment,partII.MayoClinProc2009;84:1021.[PMID:19880693]

1Kardiyovasküler Hastalıklar

2 Güncel Tıbbın Temelleri

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Akut Perikardit■ TanıEsasları

• Perikarttaki inflamasyon, viral infeksiyona, ilaçlara, yakındageçirilenmiyokardinfarktüsüne,otoimmünsendromlara,böb-rekyetersizliğine,kalpcerrahisine, travmalarayadaneoplaz-malarabağlıgelişebilir

• Sıkgörülensemptomlararasındaomuzayayılan(trapezkassı-nırı)plöretikgöğüsağrısıvenefesdarlığısayılabilir.Ağrıöneeğilmekleveekspiryumilehafifler

• Muayenedeateş,taşikardiveintermittanfrotmansaptanabilir,bazıhastalardakalptamponadıgelişebilir

• Elektrokardiyografide sıklıkla, PR depresyonu, diffüz konkavSTelevasyonunuizleyenTnegatifliklerigörülür,resiprokalde-ğişiklikgörülmez

• Ekokardiyografideperikardiyalsıvısaptanabilir

■ AyrıcıTanı• Akutmiyokardinfarktüsü• Aortdiseksiyonu• Pulmoneremboli• Pnömotoraks• Pnömoni• Kolesistitvepankreatit

■ Tedavi• Aspirinveyaibuprofenyadaindometazingibinonsteroidanti-

inflamatuar ilaçlar semptomların azaltılması için kullanılabi-lir,kolşisininrekkürrensleriazalttığıgösterilmiştir.Rekkürrenhastalardasteroidkullanılabilir

• Ciddi effüzyona ait bulgulardan şüphelenildiğinde, kalp tam-ponadıgeliştiğinde,biyomarkerlarınelevasyonunda,veyayenitravma,cerrahidurumlarındahospitalizasyon

■ İpucuPerikardit hastalarında sıklıkla sırt üstü yatarken şiddetlenen ağrı mevcuttur.

KaynakImazioM,CecchiE,DemichelisB,etal.Myopericarditisversusviraloridio-

pathicacutepericarditis.Heart2008;94:498.[PMID:17575329]

560 Güncel Tıbbın Temelleri

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Organofosfat ve Karbamatlar■ TanıEsasları

• Böceköldürücüler(orten,malatyon,paratyon)vekimyasalsa-vaşsilahları(sarin)solunum,sindirimveyaciltyouluylavücu-daalınırveeritrositlerdebulunanasetilkolinesterazı(AchE)veplazmakolinesterazınıinhibeeder

• OrganofosfatlarAchEgeridönüşsüzinaktiveeder;karbamatlariseancak24saatsonraAchE’danayrılır

• Kolinerjikuyarılara sekonderklinikbulgular (SLUDGE):Sal-yaartışı, lakrimasyon,ürinasyon,defekasyon,gastrointestinalbulgular,emesis

• Miyozis,bradikardi,bronkospazmvebronkoredegelişebilir

■ AyrıcıTanı• Kürarveyanöromuskulerblokerzehirlenmesi• Hipotiroidizm• Pulmonerödem• Astımveyakronikobstrüktifakciğerhastalığnın(KOAH)alev-

lenmesi

■ Tedavi• Ciltyoluylaalınmışsa,dekontamineedinvesağlıkpersoneline

sekonderbulaşıönleyin• İlk1saatiçindenazogastriktüpleaspirasyon,mümkünseaktif

kömür;eğerhastasüreklikusuyorsauygulamakzorolabilir• %100oksijen;yeterlihavayoluvegerekiyorsasolunumdesteği,

entübasyongerekirsesuksinilkolindenkaçınılmalıdırnondep-larizebirajankullanın

• Atropin(2-4mgIVerişkinde,0.05mg/kgdozlarıçocuklarda)sekresyonlarduranakadar5-10dakikadabirdozlarbirönce-kininikimisliolacakşekildeverilir;çok büyükdozlardatekrarveyainfüzyongerekebilir

• Pralidoksim1-2g30dakikaiçindeverilmelidir,1saatsonraveher4-8saattebirtekrarlanabilir

■ İpucuKarbamatlar kolinesterazın geri dönüşlü inhibitörüdür; kolinerjik kriz-leri organofosfatlarınkinden daha kısa sürer ve atropin tercih edilen te-davidir.

KaynakLeibsonT,LifshitzM.Organophosphateandcarbamatepoisoning:reviewof

thecurrentliteratureandsummaryofclinicalandlaboratoryexperienceinsouthernIsrael.IsrMedAssocJ2008;10:767.[PMID:19070283]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

561Bölüm 22 Zehirlenmeler

Salisilatlar■ TanıEsasları

• Reçetesizalınabilenaspirindışındakipekçokilaçsalisilatiçe-rir,Pepto-Bismolveçeşitliağrıkesicimerhemlerdahil

• Hafifakutalım:Hiperpne,letarji,tinnitus• Orta şiddetli zehirlenme: Şiddetli hiperpne, nörolojik bozuk-

luklar,şiddetliletarji• Şiddetlizehirlenme:Ateş,ajitasyon,konfüzyon,şiddetlihiperp-

ne,nöbetler• Çocuklarda sürekli kullanım: Hiperventilasyon, hipovolemi, asi-

doz,hipopotasemi,metabolikasidoz,respiratuaralkaloz;erişkinde:hiperventilasyon,konfüzyon,tremor,paranoya,bellekbozukluğu

■ AyrıcıTanı• Diğerartmışanyonaçıklımetabolikasidozsebepleri• Sepsis;karbonmonoksidzehirlenmesi

■ Tedavi• Artmış serum salisilat düzeyi; tedavide hem serum düzeyleri

hemdeklinikdurumgözönündetutulmalıdır• Gastrointestinal lavaj veya total-barsak irrigasyonu erken ve

çokmiktardayadasüreklisalınımformlarındafaydalıdır• Yeterlihavayoluaçıklığıvevantilasyondesteğisağlanır,buhas-

talarmetabolikasidozukompanseedebilmek içinçokyüksekdakikaventilasyonunuihtiyaçduyarlar

• Koma,hipertermi,hipotansiyonvenöbet içindestek tedavisi;hipoglisemivehipopotasemidüzeltilmelidir

• Serumfizyolojiklesıvıresusitasyonuileidrarçıkışı2-3mL/kg/saat’detutulur;salisilatınatılımınıartırmakiçinidrarsodyumbikarbonatilealkalileştirilir(pH:7.5-8)

• Hemodiyalizendikasyonları:(1)akutalımdaserumsalisilatdü-zeyleri>100mg/dL(kronikalımda60mg/dL),koma,nöbetler,böbrekvekaraciğeryetersizliğivepulmonerödem;(2)şiddetliasid-baz dengesizliği; (3) artan serum salisilat düzeyleri; veya(4)konservatiftedaviyecevapalınamaması

■ İpucuDahiliyede görülen “üçlü dalgalanma”lardan biri: anyon açıklı asidoz, kontraksiyon alkalozu ve respiratuar alkaloz.

KaynakPearlmanBL,GambhirR.Salicylateintoxication:aclinicalreview.Postgrad

Med2009;121:162.[PMID:19641282]

562 Güncel Tıbbın Temelleri

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Siyanür■ TanıEsasları

• Laboratuarveyasanayiürünlerine(plastikler,çözücüler,yapıştı-rıcılar,kumaşlar)maruzkalma,yangındumanıinhalasyonu

• Nitroprussidyıkımürünleri,bitkilerdeneldeedilensiyanojenikglikozidlerinalımı(acıbadem,kayısıçekirdeği)

• İnhalasyon,ciltvegastrointestinalkanalyoluylahızlaemilir• İnhalasyonveyayutmanınardındanhızlabulguverir;asetonitril

(kozmetikamaçlıtırnaktemizleyici)gibibazımaddelerhidrojensiyanürümetabolizeeder,semptomlarıngörülmesigecikir

• Doza-bağımlıtoksisite;başağrısı,dispne,anksiyete,bulantı,kon-füzyon,bradikardi,hipotansiyon,şok,nöbetveölümeyolaçabilir

• Dokularınoksijenkullanabilmeyetisinibozar;hipoksivederinlaktikasidozuandırır

• Venözkandayüksekoksijensatürasyonu;muayenederetinalda-marlarparlakkırmızıgörülür

• Hastanınnefesindeyadakusmuğundaacıbademkokusu,yalnız-ca%40vakada

• İstenebilecektestlerarasındarutinbiyokimya,renalpanel,serumglukozu,arterkangazı,serumlaktatdüzeyi

■ AyrıcıTanı• Karbonmonoksidyadahidrojensülfürzehirlenmesi• Methemoglobinemi;akutkoronersendromu• Diğerasidozyapanmaddelerinalınması:metanol,etilenglikol,

salisilat,demir,metformin

■ Tedavi• Hasta ortamdan uzaklaştırılır, cilt dekontaminasyonu sağlanır,

yüzmaskesiyle%100oksijen,intravenözsıvılar,kardiyaktakip• Oralyoldanalınmışsaaktifkömür• İnhaler amil nitrit ya da intravenöz sodyum nitrit artı sodium

tiosülfatantidotolarakkullanılır;nitritlerhipotansiyonuşiddet-lendirebiliryadamasifmethemoglobinemiyeyolaçabilir

• Yangınamaruzkalmışsa,tekbaşınatiosülfatverin,methemoglo-binemivekarbonmonoksidoksijentaşımakapasitesiniazaltabilir

■ İpucuTiyatro yangınından kurtarılmış hastada laktik asidoz varsa, tanınız bu olmalıdır.

KaynakKernsW2nd,BeuhlerM,TomaszewskiC.Hydroxocobalaminversusthiosul-

fateforcyanidepoisoning.AnnEmergMed2008;51:338.[PMID:18282534]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

563Bölüm 22 Zehirlenmeler

Teofilin■ TanıEsasları

• Hafif:Bulantı,kusma,taşikardi,titreme• Şiddetli:Taşiaritmi,hipopotasemi,hiperglisemi,metabolikasi-

doz,haüsinasyonlar,hipotansiyon,nöbetler• Kronik:Kusma,taşikardivenöbetler(kronikzehirlenmeninilk

ve tek bulgusu olabilir) gelişebilir, ama hipopotasemi veya hi-perglisemigörülmez

• Erkendönemdenabızbasıncıartar• Teofilindüzeyitedavideönemlidir

■ AyrıcıTanı• Salisilataşırıdozu• Kafeinaşırıdozu• Demirzehirlenmesi• Sempatomimetikzehirlenmesi• Antikolinerjikzehirlenmesi• Tiroidfırtınası• Alkolyadadiğerilaçlarınyoksunluğu

■ Tedavi• Birsaatiçindebaşvuranhastadagastriklavaj• Aktifkömürtedavininesaskısmıdır• Totalbarsakirrigasyonu,aktifkömürecevapvermeyenyadaya-

vaşsalınımlıtabletalmışhastalariçinkullanılmalıdır• Oksijen;havayolukorunurveventilasyonayardımcıolunur• Aritmitakibiyapılır;hipopotasemidüzeltilmelidir• Nöbetlerdebenzodiazepinuygulanır• Hipotansiyonvetaşikardi,betareseptörblokajınacevapverebilir• Hemodiyaliz veya hemoperfüzyon endikasyonları: Akut evrede

teofilindüzeyi>90mg/Lveyahızlabudüzeyeyaklaşması;aktifkömüreiyicevapvermeyenvenöbetleriolanhastadasürekliola-rak>40mg/Lüzerindeyse,venöbetleringelişmesiventrikülerritmbozukluğuolması,tedaviyesınırlıcevapverenhipotansiyonolması

■ İpucuTeofilin KOAH hastalarında eskisi kadar kullanılmamakla birlikte, si-nüsal taşikardi gelişirse, toksik düzeylere dikkat edilmelidir; nöbetlerin gelişmesi kötü prognoz göstergesidir.

KaynakCharytanD,JansenK.Severemetaboliccomplicationsfromtheophylineintoxi-

cation.Nephrology(Carlton)2003;8:239.[PMID:15012710]