Gyógyszerészi gondozás

a gasztroenterológiában

Dr. Birinyi Péter

Mikszáth Gyógyszertár

1088 Budapest Mikszáth K. tér 4.

Gasztrointesztinális alarm tünetek:

étvágytalanság, fogyás, rektális vérzés, folyamatos puffadás, anaemia, funkcionális kezelésre rossz terápiás válasz

Rizikófaktorok:

pozitív családi anamnézis, 45 év feletti kor, alkoholizáció és dohányzás

Hasmenések felosztása mechanizmusuk szerint

• Szekretoros– A belek vizet választanak ki a lumenbe, amikor arra nincs szükség– Leggyakoribb okok: virális és bakteriális fertőzések, gyógyszerek,

(táplálékallergiák, alkohol, epesavak, endokrin tumorok)

• Ozmotikus– A béllumenben lévő anyag nem szívódik fel, „kiszívja” a vizet a bélfalból– Leggyakioribb okok: étrendi (pl. rágógumi-hasmenés a szorbittól),

ozmotikus hashajtók, táplálékallergiák, malabszoprció

• Exudatív/Gyulladásos– A gyulladt bélfal ereinek permeabilitása megnő: vér jut a lumenbe, de

gennyesedés (esetleg sipoly) is kialakulhat– Leggyakoribb okok: IBD, fertőzések (főként baktériumok), carcinomák

• Motoros– Bélmotilitási zavar– Leggyakoribb okok: IBS, (diabetes, hyperthyreosis, Parkinson-kór)

Az akut hasmenés kezelése a patikában

• A széklet konzisztenciája csökken

• A székletürítések száma nő

• Láz és hányás kisérheti

• Dehidráció kialakulhat

• Bakteriális gastroenteritis

• Virális gastroenteritis

• Amőbás dysenteria

Az esetek túlnyomó többségében nem szükséges antibiotikum kezelés!!!

Nem szabad magas cukor koncentrációjú italokat sem alkalmazni!!!

Tüneteket enyhíti:

• Probiotikumok

• Adszorbensek

Orális rehidráló oldat (ORS)

• Hipoozmoláris glükózoldat

• Az orális rehidrálás gyorsan történjen, 3-4 óra alatt

• Indokolatlan gyógyszeradás kerülése!!!

• Összetétel:

ORS

Nátrium 60 mmol/l

Kálium 20 mmol/l

Klorid 60 mmol/l

Citrát 10 mmol/l

Glükóz 75-111 mmol/l

Ozmolalitás 225-260 mosmol/l

Adagja függ: hasmenés intenzitásától, dehidráció mértékétől

Antiemetikumok:

• Rutin alkalmazása nem indokolt

• Hányások száma csökken, hasmenések száma nő

• Szerotonin antagonista: Ondansetron

• Dopamin antagonista: Metoclopramid

Motilitás gátlók alkalmazása ellenjavallt!!!

A07 HASMENÉSGÁTLÓK, INTESTINALISGYULLADÁSCSÖKKENTŐ/FERTŐZÉSELLENES SZEREK

• A07A BÉLFERTŐTLENÍTŐK

– nystatin, rifaximin

• A07B BÉLADSZORBENSEK

– orvosi aktív szén

– Mg-szilikát (kaolin) és bizmutvegyület kombinációja

– Mg-Al-szilikát (diosmectit)

• A07C ELEKTROLITOK SZÉNHIDRÁTTAL

• A07D BÉLMOZGÁST CSÖKKENTŐ SZEREK

– opioid bélbénítók: difenoxilát (atropinnal kombinálva az abúzus elkerülésére), loperamid

• A07E BÉLRE HATÓ GYULLADÁSGÁTLÓ SZEREK

• A07F DIARRHOEA-ELLENES MIKROORGANIZMUSOK

• A07X EGYÉB HASMENÉSGÁTLÓK

– enkefalinázgátló: racekadotril

Hasmenés gyógyszereskezelése (ATC A07)

• BÉLFERTŐTLENÍTŐK

– nystatin, rifaximin

• BÉLADSZORBENSEK

– orvosi aktív szén

– Al-szilikát (kaolin) + csersavas fehérje + bizmut-vegyület (=Bolus Adstringens®)

– Al-Mg-szilikát (diosmectit) (=Smecta®)

• BÉLMOZGÁSCSÖKKENTŐ SZEREK

– opioid bélbénítók: difenoxilát + atropin (=Reasec®), loperamid (=Imodium®)

• MIKROORGANIZMUSOK

– probiotikumok

• EGYÉB HASMENÉSGÁTLÓK

– enkefalinázgátló: racekadotril (=Hidrasec®)

Nem ajánlott

Bizmutvegyület

rutinszerűen nem adható

Választható

Nem adhatók

A bizonyított hatásúak

választhatók

Választható

ESPID/ESPGHAN (2008)

ajánlások gyermekeknek

Csak meghatározott patogének

és klinikai állapotok esetén

Guarino A, et al. J Ped Gastroenterol Nutrition 46(5): 619-621, 2008

A napi folyadékforgalom

2. Hall J. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology.12th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011:753-798.

4. Camilleri M, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. USA: McGraw-Hill; 2012. 2008:308-319.

Gastrointestinalis

szekréció (7 l/nap)

Elfogyasztott folyadék

(1,5 l/nap)

Kiürített folyadék

0,2 l/nap

• Vékonybélnedv

• Epe

• Pancreasnedv

• Nyál

Gastrointestinalis

abszorpció (8 l/nap)

Szekréció Abszorpció

Kapcsolatunka külvilággal (m2)

2

Bőr

300

Tápcsatornai nyálkahártya

100

Légúti nyálkahártya

http://www.vendian.org/envelope/dir2/lungsout.html

Intesztinális enkefalinok és enkefalinázok:Egyensúlyban tartják a bélnedv-szekréciót

AbszorpcióSzekrécióEnkefalináz

Enkefalinok

Delta (δ)-

receptor

ATP

cAMP

Enterocyták

Szekréció nőSzekréció csökken

VIP

prosztaglandinok

Schwartz JC. Int J Antimicrob Agents. 2000;14(1):75-79.

VIP = vazoaktív intesztinális polipeptid

ATP = adenozin-trifoszfát

cAMP = ciklikus adenozin-monofoszfát

Az akut infekciós hasmenés patofiziológiája

Farthing MJ. J Gastroenterol Hepatol. 2000;15 Suppl:G38-G45.

WHO Web site. http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf. Accessed 3 March 2012.

Hiperszekréció

DIARRHOEA

AbszorpcióEnkefalináz

Delta (δ)-

receptor

Vírusokból / baktériumokból

származó toxikus peptidek

VIP

prosztaglandinok

Crypta:

szekréció

fokozódik

ATP

cAMP

Enkefalinok

Boholycsúcs:

reszorpció

károsodik

Az akut infekciós hasmenés patofiziológiája

Farthing MJ. J Gastroenterol Hepatol. 2000;15 Suppl:G38-G45.

WHO Web site. http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf. Accessed 3 March 2012.

Enkefalináz

Delta (δ)-

receptor

Vírusokból / baktériumokból

származó toxikus peptidek

VIP

prosztaglandinok

Crypta:

szekréció

fokozódik

ATP

cAMP

Enkefalinok

RACEKADOTRIL

Boholycsúcs:

reszorpció

károsodik

AbszorpcióSzekréció

Metabolizmus és exkréció

HIDRASEC

(racekadotril/acetorfán)

Schwartz J.C. Int J Antimicrob Agents. 2000;14:75-79.

tiorfán

Inaktív

metabolitok

Vizelet(széklet)

Aktív metabolitAlapvegyület (prodrug)

• A racekadotril gyorsan felszívódik

és hidrolizálódik egy aktív metabolittá

(tiorfán)

• Vérplazma: enzimgátlás 30 perc alatt

Bélhám: szekréciógátlás 8 órán át

Racekadotril vs. loperamid: összehasonlítás

Racekadotril Loperamid

Gyógyszercsoport Enkefalinázgátló Opiát

Farmakológiai célpont Delta (δ)-receptor Mű (µ)-receptor

Hatásmechanizmus Az antiszekretorosδ-receptorokat aktiváló enkefalinoklebomlását gátolja

A motilitásgátló µ-receptorokat közvetlenülserkenti

Hatás a bélnedv-hiperszekrécióra

Fő hatása a hiperszekréció gátlása(a normoszekréciót nem befolyásolja)

Nem jelentős

Hatás a széklet (ürített víz) mennyiségére

Jelentősen csökkenti Nem igazolt

Hatás a hasmenés időtartamára

Jelentősen csökkenti Jelentősen csökkenti

Hatás a motilitásra Nem hat a motilitásra Fő hatása a bélbénítás

Racekadotril (HIDRASEC®)– Alkalmazás felnőtteknél

• Javallatok

– Akut hasmenés tüneti kezelése (ha oki terápia nemlehetséges)

– Akut hasmenés kiegészítő tüneti kezelése (ha oki terápia lehetséges)

• Abszolút és relatív ellenjavallatok

– Összetevőre túlérzékeny

– Örökletes laktózanyagcsere-zavarok

– Terhesség/Szoptatás

– Krónikus hasmenés

– Véres/gennyes hasmenés

– Antibiotikum-szedés mellett kialakult hasmenés

Adszorbensek:

• alumínium-magnézium szilikát (Smectit) -1 nap

bevonja és védi a bélnyálkahártyát

gyulladáscsökkentő

• Kaolin, pektin, aktív szén (1g/ttkg)

Szekréciót gátló szerek

• Bizmut-szubszalicilát (szalicil mérgezés!!!)

• Racekadotril (gátolja az intesztinális enkefalináz enzimet)

Megakadályozza az enkefalin lebomlását

Csökkentik az intesztinális víz és elektrolit szekréciót

Probiotikumok:

• Lactobacillus GG

• Sacharomyces boulardii

• Invazív baktériumok okozta hasmenésre nem hatnak

• Vírus okozta hasmenést dózisfüggő módon kedvezően befolyásolják

Antibakteriális kezelés:

• Általában nincs szükség antibiotikum kezelésre

• Kiv.: Shigella gastroenteritis (Azithromycin, Fluorokinolon, Ceftriaxon)

• Kiv.: Campylobacter pylori (Azithromycin)

• Salmonella gastroenteritis-ben tilos antibiotikumot adni!!!

A Clostridium difficile

fertőzések

gyógyszerészi vonatkozásai

Clostridium difficile

Spóra-képző, mozgó

Obligát anaerob pálca

Gram-pozitív

A exotoxin (enterotoxikus)

B exotoxin (cytotoxikus)

Binary toxin -virulancia↑

Adhezin, proteolytikus enzimek

AB asszociált hasmenés 25%-ért felelős

Új törzs: PCR 027, 078 ribotípus (hipervirulens, fluoroquinolon-rezisztens) –fokozott toxin termelés (géndeléciómiatt)

Clostridium difficile

Normál bélflórát károsítja, kolonizálódik, toxinhatás kifejlődik

Vegetatív forma levegőn hamar elpusztul

Spóra:

• kedvezőtlen körülmények között is hónapokig elél

• Ellenáll hőhatásnak, szárításnak, kémiai anyagoknak (alkohol alapú fertőtlenítőszereknek)

• Kedvező körülmények között szaporodásra képes baktériumsejtté alakul

Megjelenési forma

Tünetmentes hordozó C. difficile kis mennyiségben a normál flóra része

C. difficile asszociált hasmenés C. difficile asszociált colitis Pseudomembranozus colitis

Nyálkahártyán tapadó, szürkés, baktériumokat, fehér- és vörösvérsejteket tartalmazó sziget, álhártya

Fulminans colitis-toxicusmegacolon

Atípusos, jobb colonfelet érintő forma

Epidemiológia

• Quebec

• Incidencia 1991-2003 4x ↑

• Letalitas 1991-2003 4.7%-13.8%

• Clindamycin és fluorokinolonok széles körű alkalmazása váltotta ki

• Új, virulens, rezisztens törzs:

• 078/027 PCR ribotípus

• CDI súlyosabb lefolyás, magas visszaesési arány, jelentős halálozás

C. difficile okozta enteritis infectiosa esetek az ápolás helye

szerint (kórházban vagy otthon ápolt), Magyarország, 2004-

2010

Bejelentésre került C. difficile okozta enteritis infectiosa

esetek főbb korcsoportonként, Magyarország, 2004-2010

C. difficile infekció gyakorisága IBD-ben

» Issa et all, Clin Gastroenterology and Hepatology, 2007

C. Difficile infekció rizikó

tényezői

Vastagbél normál mikroflóra változásai

• Kolonizációs rezisztencia csökken

• Antibiotikum terápia

• Savszekréció gátlás (PPI, H2RB)

• Nasogastricus, jejunum szonda, mint fertőzőforrás

• Citosztatikus kezelés

• C. difficile expozició

• Hospitalizáció, ITO

• Idősek otthona

C. Difficile infekció rizikó faktorai IBD-ben

• Gyógyszerek:

• AB kezelés

• Kortikoszteroid kezelés 3x rizikó ↑

• IBD specifikus:

• Colitis ulcerosa vs Crohn betegség

• Vastagbél érintettség

• Hospitalizáció

• Nem nyári hónapok 20%-os↑

• Életkor

• Idősek otthonában, chr. osztályon ápolás

Antibiotikum

Gyakran: Közepes: Ritkán:

• Ampicillin Penicillin Aminoglikozidok

• Cephalosporinok Erythromicin Tetracyclin

• Clindamycin TMP Metronidazol

Vancomycin

• Amoxicillin

• Fluoroquinolonok

Pathogenesis

• AB kezelés• Normál bélflóra egyensúlyának

felborulása• Kolonizációs rezisztencia

megszűnik• C. Difficile kolonizáció• Toxin termelés- toxin rec-mediált

endocitózisa• Epithelsejtekben gyulladásos

kaszkád• Epithelsejtek aktinváza sérül-

apoptózis• Permeabilitás fokozódás• Hasmenés, Colitis

• C. difficile mellett

• Staphylococcus aureus

• Enterotoxint termelő C. perfringes

• Klebsiella oxytoca

• Salmonella

Pathogenesis• Vastagbél epithelsejtjeinek felszínéhez kötődik

• Toxinok receptormediált endocytosis révén az IC térbe jutnak

• Aktiválják a gyulladásos kaszkádot

• GTP-áz fehérjéket inaktivál (A-, B-toxin) – glycosilációjuk katalizálása révén

A sejt aktinvázának integritása megbomlik

Apoptózissal elpusztul

• A bél vaszkuláris permeábilitása fokozódik

• Folyadékkiáramlás és vastagbélnyálkahártya gyulladás alakul ki

• Pseudomembranosus colitis (nekrolitikus álhártya)

Klinikai tünetek

• Láz, hidegrázás

• Hemodinamikai instabilitás

• Peritonitis, csökkent bélhangok, hasi fájdalom

• Ileus jelei, hányás, bélmozgások hiánya

• Megacolon

Klinikai tünetek

Enyhe Hasmenés Pseudomembranozus colitis

• vizes hasmenés • Vizes hasmenés

• Típusosan alacsony láz

• Leukocytosis

• Pozitív endoscopia

• Extraintestinalis manifesztáció:

• Septicaemia

• Reaktív arthritis

• Subphrenicus tályog

Pseudomembranozus colitis

Súlyos C. difficile fertőzés

szövődményei

• Toxikus megacolon-50-60% halálozás

• Bélperforáció

• Proteinvesztő enteropathia

• Halál

• Kezelésre látszólag reagáló esetek 20-30%-ban későbbiekben visszatér

C. Difficile fertőzés forrásaBeteg

Tünetmentes hordozó

Egészséges felnőtt 3%-nál mutatható ki

Hospitalizált betegek 16-35% C. difficile hordozó

Újszülött és csecsemőkorban 80% tünetmentes hordozás

2-3 éves korban a hordozás csak néhány százalék

Hosszabb ápolási idejű, idősek otthonaiban a hordozás 7%

Acut belgyógyászati osztályon kezelt idősek körében 14%

Chr. belgyógyászati osztályon kezelt idősek körében 20%

C. Difficile fertőzés

• Tünetmentes hordozás 3-5x gyakoribb, mint a megbetegedés

• Tünetmentes hordozás kezelést nem igényel

• Fertőződés:

• Hasmenéses betegek környezetében jelentős

• Rezisztens, spórás baktériumok szóródása kórházi környezetben

C. Difficile fertőzés terjedése

• Direkt

• Indirekt-szennyezett felületek, tárgyak

• Kedvez: Beteg mozgása

• Spórák terjedése az ápolószemélyzet keze által történik

Terápia

Enyhe CDI:

• A kiváltó AB elhagyása 15-25%-os siker

• Folyadék és elektrolit pótlás

Középsúlyos CDI:

• 7-10 napig AB terápia

• Metronidazol 3x500mg per os / elsőként választandó vagy intolerancia esetén iv

• Vancomycin 4x250mg per os, iv NEM

Terápia

Súlyos fertőzés esetén:

• 4x500mg Vancomycin per os 10 napig

Ileus, Toxicus megacolon esetén:

• 3x500mg metronidazol iv mellett

• 4x500mg Vancomycin gyomorszondán át

• Vancomycin 2-4x500mg klysma

formájában

Motilitásgátló kezelés ellenjavallt!!!

125 mg Vancomycin kapszula

Rp./

Vancomycini

grammata decem (g 10,00)

Vehiculi

quantum satis

Misce fiant capsulae!

Divide in doses No octoginta (No 80)

D.S.: 4 X 2 kapszulát (250 mg) naponta

bevenni!

Magisztrális gyógyszerkészítés a CDI

terápiában

Klysmae vancomycini

Rp./

Vancomycini

gramma semmis (g 0,50)

Mucilagonis hydroxyaethylcellulosi

grammata quinquaginta (g 50,00)

Aquae destillatae

ad grammata centum (g 100,00)

Misce fiat solutio!

Detur ad vitrum fuscum!

Doses unam!

S.: Testhőmérsékletre melegítve egyszerre

beadni körtefecskendővel.

Sirupus vancomycini

Rp./

Vancomycini

grammata decem (g 10,00)

Mucilagonis hydroxyaethylcellulosi

grammata centum (g 100,00)

Solutionis conservantis

grammata tres (g 3,00)

Aquae destillatae

grammata quinqaginta (g 50,00)

Sirupus aurantii

ad grammata ducenti sexaginta (g 260,00)

Misce fiat solutio! Detur ad vitrum fuscum!

D.S.: 4 X 5 ml-t naponta (4 x 250 mg)

Felhasználható: 1 hónap

Hűtőszekrényben tárolandó!

Terápia Relapsus esetén

Első relapsus 25%

• 10 napig tartó iniciális AB kúra

Ismételt Relapsus 45-60%

• Per os Vancomycin leépítő kezelés alkalmazása, kombinálható sz.e. iv metronidazollal

Leépítő kezelés:

• 4x125mg Vancomycin 10-14 napig

• 2x125mg Vancomycin 7 napig

• 1x125mg Vancomycin 7 napig

• 2 naponta 1x125mg Vancomycin 2-8 hétig

Terápia

• Fidaxomicin 2 x 200mg per os (bactericid hatású)

• Teicoplanin

• Rifampin• Bacitracin• Rifaximin• Ramoplanin• Tygecyclin

Egyéb terápiás lehetőségek

• Monoclonalis AT terápia a C. difficile toxin ellen, AB kezelés mellett

• Passzív immunizálás: immunglobulin C. difficile antitoxin tartalma miatt hatásos, AB mellett refrakter C. difficile fertőzés esetén

• Széklet transzplantáció, ill. bakterioterápia

• Probiotikumok a kezelésben nem bizonyultak hatékonynak!

A gyógyszertári higiéné betartása

• CDI-val fertőzőtt beteg vagy hozzátartozójának történt gyógyszer

expediálás után alapos kézmosás, kézfertőtlenítés (Clarasept,

Bradonett, Innosept, Betadine folyékony szappan)

• Laboratórium rendszeres fertőtlenítése (Innocid, Sekusept aktív)

• Sporocid hatáserősségű, felületfertőtlenítő szer előírt koncentrációjú

oldatával, a megadott behatási idő betartásával, illetve az oldatnak a

felületre történő rászárításával kell fertőtleníteni, csak erre a célre

alkalmazott mopok segítségével

• A jó fertőtlenítő szer: baktericid, fungicid, virucid, tuberkulocid,

sporocid

Összefoglalás

• CDI incidencia növekszik, egészségügyi és

gazdasági teher növekedését vonja maga

után

• CDI és IBD együttes előfordulása növekszik

• CDI Relapsusok kezelése klinikai kihívást

jelent

• Csökkentett dózisú Vancomycin

• Fidaxomicin

• Széklet transzplantáció biztonságos eljárás

Összefoglalás• C. Difficile fertőzés gyakorisága ↑ mind

egészséges, mind az IBD populációban

• IBD CDAD esetén fokozott a morbiditás és a mortalitás

• C. difficile elősegíti az IBD relapsus gyakoriságát

• IBD relapsus (láz!) szűrni kell

• IBD CDAD rizikó tényezői antibiotikum kezelés az életkor, az immunszupresszív kezelés, komorbiditás, vastagbél érintettség

• Terápia: Metronidazol, Vancomycin

Leggyakoribb GIT kórképek:

• GERD, gyomor- és

nyombélfekély

• Máj - és epebetegségek

• Gyulladásos bélbetegségek

A GERD definíciója

A nyelőcső motilitás-zavara következtében a nyelőcsőbe (valamint garatba, szájba, gégébe, alsó légutakba) jutó savas gyomortartalom reflux-oesophagitist és/vagy életminőséget rontó tüneteket okoz.

Mik a GERD oesophagealis tünetei?

A sav káros hatásai

A GERD extraoesophagealis tünetei

• Rossz szájíz, égő nyelv, fog-erosiok• Torokfájás, nyákos torok, torokszáradás• Köhögés, krákogás, rekedtség, gégefájás,

postnasalis csorgás• Krónikus otitis, tuba hurut, sinusitis• Krónikus köhögés, fulladás, éjszakai

köhögési roham, asthma, aspiratiospneumonia, fibrosis, tumor

• Angina pectoris szerű fájdalom

A GERD oesophagealis tünetei

• Gyomorégés, retrosternalis égés, torokégés

• Epigastrialis fájdalom

• Savas felbüfögés, büfögés

• Émelygés, hányinger, teltségérzés

• Nyelési nehézség, nyelési fájdalom

• Csuklás,salvatio

„Gyomorégést” okozhat

• Savas reflux

• Reflux okozta erosio, ulcus

• Egyéb eredetű erosio, ulcus

• Koszorúérbetegség

• Tietze syndroma

(Chondropathia tuberosa)

• Tracheitis

• Funkcionális betegségek

Életmód ajánlások

• a nagy étkezések kerülése• evés után 2 órán belül függőleges testhelyzet• korai vacsora• magas párna, ágyvég megemelése• dohányzás kerülése• alkohol kerülése

Életmód ajánlások

• kávé, erős tea, illó anyagok kerülése• csokoládé mérsékelt fogyasztása• zsír dús étkezés kerülése• irritáló anyagok (erős fűszerek, szénsavas italok)

kerülése• fogyókúra• szoros ruházat, öv kerülése• hajolgatás kerülése

Antacidák• Bázikus sók (nátrium-bikarbonát, Ca-karbonát, Mg-karbonát, Al-hidroxid)– Pro:• jó akut panaszcsökkentés• olcsó– Contra:• Időleges hatékonyság (1-2 óra)• Rebound effektus• Mellékhatás Na-bikarb.: elektrolit terhelés, met. alkalózis, Ca-sók: tej-alkali syndr.Mg-Al-sók: közepes és súlyos veseelégtelenségben tilos!Mg-só hashajtó, Al-só obstipans

• PPI hatását csökkenti

Az antacidokat étkezés után 1 órával kell bevenni, a H2 receptor blokkolókat és protonpumpa inhibitorokat naponta 1x vagy 2x kell szedni!

GERD, gyomor- és nyombélfekélySzekréció gátlók:

• H2-blokkolók (ranitdin,famotidin,nizatidin)• Jól tolerálják, kevés mellékhatás (hasmenés, bőrkiütés, izomfájdalom, hypergastrinaemia)• Vényre és vény nélkül is kapható• Gyomor-, nyombélfekély 4-8 hét alatt gyógyul (75%)• NSAID mellé gyomorvédelem!• Panasz: ranitidin 2x150mg, famotidin 2x20mg (v. E:1x)• Fenntartókezelés: napi dózis fele, este

A H2RA rebound-jelenségdöntő oka

• H2 receptor up-reguláció a P sejtben

fokozott érzékenység

Hamar létrejön (3 nap)

Rövid ideig tart (10 nap)

GERD, gyomor- és nyombélfekélyszekréció gátlók:

• PPI (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol,rabeprazol, esomeprazol)• Jól tolerálhatóak (hányinger, hányás, bőrkiütés, fejfájás)• Vényre és vény nélkül is kapható• Nyombélfekély: 4 hét, gyomorfekély: 6-8 hét• NSAID mellé gyomorvédelem!• Napi dózis: lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40mg,rabeprazol 20 mg, esomeprazol 20-40 mg• Step-down kezelés: emelt dózis PPI, alap dózis PPI, fél dózisPPI, alap dózis H2-blokkoló• Clopidogrel: omeprazol NE! Pantoprazol javasolható• Biszfoszfonátok hatása csökken!

PPI

omeprazol

lanzoprazol

pantoprazol

rabeprazol

esomeprazol

Losec 10, 20

Lansone 30

Controloc 20, 40

Pariet 10, 20

Nexium 20, 40

PPI rebound-jelenség

• Hypergastrinaemia

• P sejt hyperplasia

• ECL sejt hyperplasia plasia

Lassabban alakul ki (7-14 nap)

Tovább tart tart (>2 hónap)

Peptikus fekély és GERDBevonószerek:

• Sucralfat• Obstipatio (Al-tartam miatt),Cave veseelégtelenségben (Al)!

• Aktiválodásához savas pH kell, nem adhatópárhuzamosan antaciddal, H2-blokkolóval, PPI-val• Bizmut-vegyületek• Bactericid hatás: H. pylori• Fogat elszínezhetik, veseelégtelenségben:encephalopathia veszélye• Nyálkahártya bevonókat (sucralfat) étkezés előtt 30-60 perccel kell bevenni

Epebetegségek:

• Étkezéshez kapcsolódó kellemetlenségtől azakut hasig terjedő panasz spektrum• Aki egyszer epebeteg, az mindig epebeteg is marad• Diétás megfontolások a tüneteknekmegfelelően alakíthatok(mindenki más ételt tolerál)

Epebetegségek:

• Cholagogumok, choleretikumok– Aromás és illó anyagok (Cholagol, Rowachol) (VN)– Simaizomgörcsoldó kombináció(Neo-bilagit: papaverin+homatropin+dehidrocholsav)(VN)– Gyógyteák, Fono VII: Species cholagoga, choleretica (VN)• Epekőoldásra– Ursodesoxicholsav (Ursofalk): antacidával együttnem szedhető

Epebetegségek

Simaizom görcsoldók:• Pinaverin (Dicetel)• Drotaverin (No-spa)(VN)• Papaverin• Hyosciamin-butirat (Buscopan)(VN)

Májelégtelenség:

• Májvédelem– Gyógyszerelés• Hepatotoxikus szerek kerülése– Dózisfüggő: paracetamol, vas, szalicilát, tetracyclin– Nem dózisfüggő: antituberkulotikumok, phenylbutazon, antiepileptikumok• Májban metabolizálodó szerek dóziskorrekciója– Antioxidánsok, gyökfogók (Silegon, Legalon)

Gyulladásos bélbetegségek (IBD)

hasmenés > 4hét

> 2 székürítés/nap

folyékony/pépes széklet

hasi fájdalom

véres széklet

fogyás

Crohn betegség vs colitis ulcerosa?

Crohn betegség Colitis ulcerosa

tünetek hasi fájdalom

anorexia

hányás

hasmenés

véres széklet

eredet ismeretlen ismeretlen

lokalizáció bárhol

(termin.ileum, colon)

colon, rectum

diagnózis

(endoszkópia)

minden bélfalréteg

érintett - fistula

mucosa-submuc.

kifekélyesedett

IBD terápia remisszió• Crohn-betegség

- akut szakban: prednisolon (+PPI, +K)

- rosszul felszívódó, jó lokális hatású szteroidok: budesonid (Budenofalk, Entocort kapszula, klizma)

- 5-ASA – vékonybél érintettség-Eudragit bevonatú Salofalk, Xalazin(pH-függő)

– vastagbél érintettség- salazopyrin (mesalazin)

– több bélszakasz érintettsége- etilcellulóz bevonatú Pentasa (egyenletes felszabadulás)

- szteroiddependens- immunmodulánsok

azathioprin (Imuran)

- TNF-alfa gátlás: Infliximab (Remicade)

IBD terápia

• Colitis ulcerosa– Súlyos esetben szteroid+5-ASA– Szteroid dependens estek –

– immunszupresszív szerek• Azathioprin (Imuran), 6-merkaptopurin• cyclosporin A (Sandimmun)

folsav prebiotikumtáplálkozás –elemi diéta - energia 140% vas-vitamin pótlás

Étvágytalanság:

• Az étvágytalanság TÜNET– Tisztázandó hogy a beteg mit ért rajta: (nyelési zavar-korai teltségérzés-ételundor-jó étvágymelletti fogyás-depresszio-stb.)• Próbálható: snaps, fűszeresebb étkezés,multivitamin,Fono VII-ből Gutta stomachica vagy carminativa, Tinct. amara

Digestivumok, achlorhydria:

• Savpótlás– Acidum hydrochloricum dil. 10%• 20-40 csepp 2dl vízben + szívószállal igya meg• Sav + pepszin pótlása– Sol. pepsini• 1-2 hetes eltarthatóság– Betacid (betain-HCl + pepszin)• por formában kapható (VN)

Digestivumok,emésztőenzim-pótlás:

• Pancreas, duodenum porlipáz, amiláz, proteáz

(Dipankrin, Mezym, Kreon, Pankreoflat, stb)– Nehéz ételek fogyasztását követően– Krónikus pancreatitisben– Epehólyag eltávolítás után

Hányinger-hányás:

• Tünet! (hátterében leginkább akut infectio, demérgezés, akut hasi katasztrófa, terhesség,gyógyszer mellékhatás, stb. is állhat)• Állapotfüggő az adagolás módja (per os adásinkább preventíven, vagy fenntartóadagolásra)

Hányinger-hányás:• Phenothiazinok (H1-R blokkoló)– Promethazin (Pipolphen)– Thiethylperazin (Torecan)» extrapiramidalis mellékhatás– Dimenhydrinat (Daedalon)» Kinetosis (tenger v. utazási betegség) ellen jó, de sajnos szedatív

Hányinger-hányas:• D2-antagonisták– Metoclopramid (Cerucal)– Domperidon (Motilium)• B6 vitamin• HT5-antagonisták– ondansetron (Zofran, Antivom, Emetron)• Kemoterápia esetén

Hasmenés• Tünet!• Akut esetek nagy része diétahiba, banalisinfekció• Csecsemők, kisgyermekek, idősek, idültbetegek esetében önmagaban is komolykövetkezményű lehet• Legfontosabb a folyadék- (és az elektrolit) pótlás!

Akut hasmenésgyakori székelés több, mint 2-3x naponta több, mint 1

hétig

• Utazási hasmenés• Stressz függő hasmenés

• láz• vizes-nyákos-véres székürítés• émelygés-hányás társul hozzá

infekciós eredet– vírus– baktérium– protozoon

Akut bakteriális fertőzésben nem pótolunk vasat!!!

Krónikus hasmenés II.

• krónikus hasmenés• haspuffadás• anaemia

+ fogyáshypoproteinaemia oedema

• laktóz malabszorpció• tejallergia enterális formája• Coeliakia

Gyógyszer okozta hasmenés

• szorbit (max. 30g/nap)• vérnyomáscsökkentők• E-vitamin • antibiotikumok • daganat th.• maláriaellenes szerek • féregűző szerek • fluorokinolonok• Mg tartalmú antacidák• biguanid típ. antidiabeticumok (metformin)

Hasmenés• Rehidrálás:– Rehidraciós oldat• 20 g glukóz• 3,5 g NaCl• 2,9 g Na-citrát• 1,5 g KCl• 1000 ml víz– Normolyt por (V)

Hasmenés:• Adszorbensek– Aktív szén (1g/ttkg)– Diosmectit-agyagásvány (Smecta)• Adstringensek– Acid. tannic. (Bolus adstringens)– Bismuthum subgallicum, -subsalicylicum FoNo VII.

Hasmenés:• Obstipánsok– Opioidok• Diphenoxylate + atropin (Reasec)• Loperamid (Imodium, lopedium, Enterobene)

Funkcionális obstipáció

Tartósan (legalább 3 hónapig) fennálló nehezített, ritka v. elégtelen székürítés (heti székletszám 2 alatti, napi széklettömeg 25 g alatti, „erőltetni kell”, a béltranzit idő több mint 93 óra)

Epidemiológia:

- 20% körüli gyakoriság

Terápia:

- laxativumok (rostok, rövidtávra lubrikánsok, pl. paraffinolaj), biofeedback

Székrekedés

• Tünetek:felfúvódás, hasi fájdalom, émelygés, gyakran visszatérő

panaszok

• Okok:- hiányos táplálkozás/ kiszáradás- mozgáshiány- bélelzáródás

- vastagbélgyulladás- vastagbélrák

- depresszió- endokrin betegségek- mérgezés (ólom, higany, arzén)- gyógyszer mellékhatás

Gyógyszer okozta székrekedés

• Fájdalomcsillapítók (opiátok, codein, oxycodon)

• Pszichotróp szerek

• Antacidák (Al- és Ca-sók)

• Antihypertensiv szerek (ganglion blokkolók)

• Izomrelaxánsok, anaestheticumok

• Diuretikumok K-hiány

• Stigmosan invaginatio

• Vaspótló készítmények

Székrekedés:• A székelési szokások egyéni variációkat mutatnak• Ezen felül befolyásolja:– Életmód, étrend, életkor– Betegségek, gyógyszerek• A krónikus székrekedés időskorban a gyengülőhasprés és az inaktivitás miatt gyakori- Érelmeszesedés!

Székrekedés:• Székletrendezés!!!– Napi 2l folyadék (víz) fogyasztás– Napi rostbevitel 30-40 g élelmi rostnak megfelelő mennyiségben– Rendszeres testmozgás– Székelési ingert ne halogassa– Napi rendszeresség kialakítása

Tanácsok székrekedés esetén

• bőséges folyadékfogyasztás

• változatos, növényi rostokban gazdag táplálkozás

• testmozgás -masszázs

• vízmegkötő hashajtót csak 2-3 székletmentes napután ajánlott bevenni

• Az antrakinon tartalmú hashajtók szedése nemajánlott, csökkentik a K-szintet, bélpangást okoznak.

Székrekedés:• Ozmotikus elven hatók:– Mg- és Na-foszfát ill. szulfát• Gyógyvizek (Hunyadi, Ferenc József, Míra)• Sók (Fono VII. Natrium sulfuricum, Karoly-só)– Laktulóz (Duphalac, Laevolac)– Sorbitol, mannitol– Mindegyik esetében ügyelni kell a folyadék-elektrolitegyensúlyra!

Székrekedés:• Bélfal izgatók– Antrakinon-glikozidok (szenna tartalmú: Species laxans, depurans, Bolus laxans, Tisasen stb.)– Natrium-pikoszulfát (Guttalax)– Phenolphtalein– Bisacodyl (Stadalax)– Ricinus olaj (inkább csak egyszeri alkalmazásra,mert purgatív)– Glicerines végbélkúp (székelesiingert okoz)

Köszönöm a figyelmet!