H. Dehn, H. Löhr, F. El-Hamouti, D. Scivoli,N. El Bondouhi, C. Röthel, V. Kraus

sowie J. Witzke-Gross, J. Gross

Langzeit-EKG-Auswertung einfach gemacht

H. Dehn, H. Löhr, F. El-Hamouti, D. Scivoli,N. El Bondouhi, C. Röthel, V. Kraus

sowie J. Witzke-Gross, J. Gross

Langzeit-EKG-Auswertung einfach gemacht

Mit einem Vorwort von Herrn Prof. Dr. med. Jörg Neuzner, Direktor der Klinik für Herz- undKreislauferkrankungen am Klinikum Kassel

283 Abbildungen5 Tabellen

Impressum

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Illustrationen und Abbildungen: Praxis Dres. med. J. Witzke-Gross und J. Gross, RüsselsheimSatz & Layout: LATEX(Zapf Palatino) Volker Thurner, BerlinDruck und Bindung: Elanders • WaiblingenISBN 978-3-86541-941-5 www.lehmanns.de

Inhaltsverzeichnis

1 Indikationen zur Langzeit-EKG-Registrierung 4

2 Langzeit-EKG-Richtlinie der kassenärztlichen Bundesvereinigung 5

3 Artefaktbildung 73.1 Durch die Anlagetechnik und die Elektroden bedingte Artefakte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73.2 Durch den Patienten bedingte Artefakte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93.3 Durch den Rekorder bedingte Artefakte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103.4 Durch die Kabel bedingte Artefakte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113.5 Durch externe Geräte bedingte Artefakte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

4 Grundlagen der elektrischen Vorgänge am Herzen 144.1 Normaler Erregungsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144.2 Schenkelblöcke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154.3 WPW-Tachykardien (AVRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

4.3.1 Antidrome Reentry-Tachykardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194.3.2 Orthodrome Reentry-Tachykardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

4.4 AV-junktionale Reentry-Tachykardien (AVJRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214.4.1 Die gewöhnliche „slow-fast“ Form: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224.4.2 Die ungewöhnliche „fast-slow“ Form: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

4.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

5 Systematische Einteilung der Herzrhythmusstörungen nach elektrophysiologischen Kriterien 255.1 Grundrhythmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

5.1.1 Sinusrhythmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255.1.2 Respiratorische Arrhythmie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255.1.3 Vorhofflimmern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255.1.4 Vorhofflattern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265.1.5 Präautomatische Pause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265.1.6 Schrittmacher-Rhythmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

5.2 Ersatzrhythmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285.2.1 Junktionaler Rhythmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285.2.2 Multifokaler atrialer Rhythmus (wandernder Schrittmacher des Herzens) . . . . . . . . . . . . . . 285.2.3 Idioventrikulärer Rhythmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

5.3 Verbreiterung der QRS-Komplexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295.3.1 Schenkelblock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295.3.2 Intermittierender Schenkelblock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305.3.3 Herzschrittmacher mit Ventrikelstimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305.3.4 WPW-Anomalie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

5.4 Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315.4.1 SVES (supraventrikuläre Extrasystole) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

5.4.2 SVES im Bigeminus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315.4.3 SVES im Bigeminus mit Aberranz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315.4.4 SVES über einen Schrittmacher übergeleitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325.4.5 Blockierte SVES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325.4.6 Blockierte Vorhoftachykardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325.4.7 SVT (supraventrikuläre Tachykardie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335.4.8 SVT mit Verlangsamung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335.4.9 SVT mit Beschleunigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335.4.10 SVT mit AV-Block II. Grades (beweist die Überleitung über den AV-Knoten) . . . . . . . . . . . . 345.4.11 SVT mit frequenzabhängigem Schenkelblock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345.4.12 AV-junktionale Reentry-Tachykardie (AVJRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345.4.13 WPW-Reentry-Tachykardie (AVRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355.4.14 Posttachykardie-Pause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

5.5 Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355.5.1 VES (ventrikuläre Extrasystole) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355.5.2 Interponierte VES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365.5.3 VES im Bigeminus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365.5.4 VES im 2:1 Rhythmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365.5.5 Monomorphe (monotope) VES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375.5.6 Polymorphe (polytope) VES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375.5.7 R-auf-T-Phänomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375.5.8 Spät einfallende VES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385.5.9 Couplet (V-Paar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385.5.10 Triplet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385.5.11 Akzelerierter idioventrikulärer Rhythmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395.5.12 Ventrikuläre Tachykardie (VT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395.5.13 VT mit Capture Beat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395.5.14 Torsade de Pointes (Spitzenumkehrtachykardie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405.5.15 Kammerflattern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405.5.16 Kammerflimmern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

5.6 SA-Blöcke (sinuatriale Blöcke) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415.6.1 SA-Block 2:1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415.6.2 Höhergradige SA-Blockierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415.6.3 Sinusknoten-Dysfunktion, Sinusarrest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

5.7 AV-Blöcke (atrioventrikuläre Blöcke) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425.7.1 AV-Block I. Grades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425.7.2 AV-Block II. Grades Typ Wenckebach (englisch: Mobitz I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425.7.3 AV-Block II. Grades Typ Mobitz (englisch Mobitz II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425.7.4 AV-Block III. Grades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435.7.5 AV-Dissoziation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

5.8 Präexzitationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435.8.1 Lown-Ganong-Levine-Anomalie (LGL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

5.8.2 Wolff-Parkinson-White-Anomalie (WPW) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

6 Auswertungsablauf mit einem computergestützten System 456.1 Übernahme der Rohdaten und Einstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456.2 24-Stunden-Herzfrequenzgrafik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

6.2.1 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586.3 QT-Zeit/QTc-Zeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596.4 Seitenansicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616.5 Editieren der Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636.6 Auswahl der Beispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676.7 Tabellarische Darstellung der Ereignisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686.8 Herzfrequenzvariabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686.9 Erstellung des Befundes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696.10 Beispiele zur Formulierung des Befundes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

6.10.1 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

7 Einteilung der Herzrhythmusstörungen nach morphologischen Kriterien 727.1 Schmalkomplex-Extrasystolen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727.2 Breitkomplex-Extrasystolen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767.3 Bradykardien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 837.4 Längere R-R-Abstände und Pausen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917.5 Schmalkomplex-Tachykardien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

7.5.1 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107.6 Breitkomplex-Tachykardien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

7.6.1 Zusammenfassung: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1127.7 EKG-Streifen mit Spikes (Herzschrittmacher) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

7.7.1 Die häufigsten Betriebsarten eines Schrittmachers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1287.7.2 Fusionsschläge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1367.7.3 Zusatz-Optionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1377.7.4 Schrittmacherdysfunktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

7.8 ST-Strecken-Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

8 Quiz 151

9 Quiz-Lösungen 168

10 Abrechnung der Langzeit-EKG-Auswertung 17710.1 Gesetzliche Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17710.2 Private Krankenversicherungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

11 Weiterführende, deutschsprachige Literatur 178

Register 183

Vorwort

Die kontinuierliche Erfassung und Registrierung des Elektrokardiogramms, eine Leistung des amerikanischen Wis-senschaftlers Norman J. Holter, begleitet die Kardiologie als ein wesentliches diagnostisches Verfahren seit mehr als60 Jahren. Technischer Fortschritt hat die Diagnostik vereinfacht, sicherer und leistungsfähiger gemacht. Weitere posi-tive methodische Attribute werden die Zukunft dieses nicht-invasiven diagnostischen Verfahrens in der Kardiologiesichern.Das Buch „Langzeit-EKG-Auswertung einfach gemacht“ stellt den Komplex Langzeit-EKG in vielen unterschiedli-chen Aspekten dar. In klarer inhaltlicher Gliederung erfolgt die Abhandlung administrativer Inhalte, eine Übersichtzur Indikationsstellung, die Darstellung technisch apparativer Aspekte, eine umfangreiche Darstellung sehr sehens-werter EKG Beispiele und ein Abschnitt zur automatischen computergestützten Auswertung. Das Buch schließt miteinem EKG-Quiz zur Selbstkontrolle des Lesers. Die 283 Abbildungen sind repräsentativ und sehr gut erklärt.Für dieses Buch kann ohne Einschränkung die wertvolle Umschreibung gelten: „aus der Praxis für die Praxis“. Ausder beispielhaften Initiative von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern einer kardiologisch-angiologischen Praxis wurdeeine sehr lesenswerte Anleitung zum Einstieg in die Auswertung von Langzeit-EKG.Das Buch „Langzeit-EKG-Auswertung einfach gemacht“ richtet sich an alle die mit der Auswertung von Langzeit-EKG beginnen, wie medizinische Fachangestellte, Krankenpflegekräfte als auch junge Ärztinnen und Ärzte undschließt damit eine Lücke in diesem Bereich deutschsprachiger Fachliteratur.Dem vorliegenden Buch wünsche ich eine breite Leserschaft in Praxen und Kliniken, denn nicht weniger hat diebeispielhafte Initiative der Autorinnen und Autoren aus Rüsselsheim verdient.

Kassel im Frühjahr 2017

Prof. Dr. med. Jörg Neuzner

1

Einleitung

Langzeit-EKG-Auswerten kann so spannend sein und zudem Spaß machen, wenn man versteht, was im Erregungs-kreislauf so vor sich geht und die verschiedenen Herzrhythmusstörungen erkennen kann.Als MFAs der Facharztpraxis für Kardiologie/Angiologie Dres. med. Jutta Witzke-Gross und Joseph Gross in Rüs-selsheim ist es unter anderem unsere Aufgabe, nach intensiver Einarbeitung, die von der Langzeit-EKG-Softwareherausgesuchten Herzrhythmusstörungen zu überprüfen, gegebenenfalls zu korrigieren sowie mit weiteren relevan-ten Beispielen, wie etwa aus der Seiten-Ansicht, zu ergänzen. Unsere Befunde werden anschließend von unserenÄrzten zeitnah überprüft und wenn nötig nachgebessert. So entsteht für uns eine permanente Rückkopplung, dieuns sehr hilft, unsere Kenntnisse zu verbessern. Außerdem sammeln wir alle interessanten und /oder schwierigenBeispiele, um sie im Rahmen von Praxis internen Fortbildungen im Team noch einmal zu besprechen. So können wiralle aus Fehlern lernen und unser Wissen vertiefen.Im Rahmen unserer Langzeit-EKG-Auswertungen und auch zur Einarbeitung neuer MFAs hätten wir uns ein einfa-ches Handbuch zu diesem Thema gewünscht. Allerdings gibt es dazu auf dem Markt nur wenige einfache und auchfür Nicht-Mediziner verständliche Bücher. So reifte in uns der Entschluss, ein eigenes Buch mit vielen Beispielen undso wenig Text wie möglich bzw. nötig zu entwerfen. Unsere Idee dabei war, das Buch sehr praxisnah zu gestalten unddie Vorgänge der Auswertung so zu beschreiben, wie wir sie von unserer Praxis kennen. Natürlich ist eine Kenntnisder elektrophysiologischen Vorgänge am Herzen wichtig, um die Herzrhythmusstörungen zu verstehen und sie er-kennen zu können; daher sind auch die entsprechenden Kapitel im Buch zu finden. Bei der praktischen Auswertungder Langzeit-EKGs geht man allerdings anders vor. Man leitet von der Morphologie der Rhythmusstörungen dieDifferentialdiagnose ab. Die Auswerte-Software teilt uns die Auffälligkeiten in der Registrierung in verschiedeneKategorien auf, zum Beispiel Pausen, Bradykardien oder Tachykardien. Die in diesem Buch genannten Kriteriensollen die Auswerter dabei unterstützen, zu korrekten elektrokardiographischen Diagnosen zu kommen. Allerdingshaben wir absichtlich Angaben zur Klinik und Therapie vermieden, da wir uns nur auf die Auswertung von Langzeit-EKGs konzentrieren wollten. Die Konsequenzen aus den Langzeit-EKG-Befunden anhand der Anamnese, Klinik undaktuellen Medikation zu ziehen ist die Aufgabe des behandelnden Arztes.Jetzt liegt „unser Werk“ vor! Wir würden uns wünschen, dass unsere Leser von diesem einfachen Buch genausobegeistert sind wie wir, und dass es ihnen bei der Auswertung von Langzeit-EKGs hilfreich ist.

Helma Dehn und Heike Löhr, im Namen unseres Teams

2

Abkürzungsverzeichnis

A Atrium

AAI Stimulation und Wahrnehmung im Vorhof(Schrittmacher)

Abb. Abbildung

anschl. anschließend

AV atrioventrikulär

AVJRT atrioventrikuläre junktionaleReentry-Tachykardie

AVRT atrioventrikuläre Reentry-Tachykardie

Bsp. Beispiel

bzw. beziehungsweise

DDD Stimulation und Wahrnehmung im Vorhof undVentrikel (Schrittmacher)

d. h. das heißt

EKG Elektrokardiogramm

ggfs. gegebenenfalls

HF Herzfrequenz

HRV heart rate variability, Herzfrequenzvariabilität

KBV kassenärztliche Bundesvereinigung

KHK koronare Herzkrankheit

LA linkes Atrium (linker Vorhof)

LGL Lown-Ganong-Levine (-Syndrom)

LV linker Ventrikel (linke Kammer)

MFA Medizinische Fachangestellte

ms Millisekunde

QTc korrigierte QT-Zeit

RA rechtes Atrium (rechter Vorhof)

regelm. regelmäßig

R-R-Abstand Abstand zwischen 2 R-Zacken von 2aufeinanderfolgenden QRS-Komplexen

RV rechter Ventrikel (rechte Kammer)

s. siehe

SA sinuatrial

Schl./Min. Schläge/Minute

SDNN Standard Deviation of Normal to NormalR-R-Intervals

Sek. Sekunde

SR Sinusrhythmus

SVES supraventrikuläre Extrasystole

SVT supraventrikuläre Tachykardie

TENS transkutane elektrische Nervenstimulation

TIA transitorische ischämische Attacke

u. a. unter anderem

usw. und so weiter

V Ventrikel

VAT Wahrnehmung im Vorhof, durch TriggerungStimulation im Ventrikel (Schrittmacher)

v. a. vor allem

Verd. Verdacht

VES ventrikuläre Extrasystole

VT ventrikuläre Tachykardie

VVI Stimulation und Wahrnehmung im Ventrikel(Schrittmacher)

WPW Wolff-Parkinson-White (-Syndrom)

z. B. zum Beispiel

z. T. zum Teil

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1 Indikationen zur Langzeit-EKG-Registrierung

• Synkopen, Sturz unklarer Ursache,

• Verspürte Herzrhythmusstörungen, wie z. B. Anfälle von Herzrasen,

• Dokumentierte Herzrhythmusstörungen im Ruhe- bzw. Belastungs-EKG,

• Erniedrigte oder erhöhte Herzfrequenz im Ruhe-EKG,

• Transitorische ischämische Attacke (TIA) oder Schlaganfall (auf der Suche nach Phasen von Vorhofflimmern/-flattern),

• Therapiekontrolle bei vorbekannten Herzrhythmusstörungen,

• Koronare Herzkrankheit (KHK),

• Herzklappenfehler,

• Herzfehlbildungen,

• Eingeschränkte linksventrikuläre Pumpenfunktion,

• Kardiomyopathien,

• Herzmuskelentzündung,

• Schlafapnoe,

• Chronisch obstruktive Ventilationsstörung,

• Wolff-Parkinson-White-Anomalie (WPW),

• Lown-Ganong-Levine-Anomalie (LGL),

• Verdacht auf Dysfunktion eines Herzschrittmachers,

• Diabetes mellitus (auf der Suche nach asymptomatischer „stummer“ Myokardischämie bzw. Neuropathie desHerzens),

• Mögliche Verlängerung der korrigierten QT-Zeit (QTc), z. B. unter Psychopharmaka,

• Verdacht auf Brugada-Syndrom.

Anmerkung: Bei der Vielzahl der Indikationen kann natürlich nicht bei jedem Patienten ein Event-Rekorder implan-tiert werden, sodass uns die Langzeit-EKG-Registrierung bzw. -Auswertung sicherlich noch lange begleiten wird.

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2 Langzeit-EKG-Richtlinie der kassenärztlichen Bundesvereinigung(Stand vom 1.1.2015)1

„Langzeit-elektrokardiographische Untersuchungen dürfen in der kassenärztlichen Versorgung nur solche Ärzte durchführen, dieder Kassenärztlichen Vereinigung nachgewiesen haben, dass sie die nachfolgenden Anforderungen an die persönliche Qualifikati-on sowie die apparativen Voraussetzungen erfüllen.

A. Fachliche Voraussetzungen

1. Die Durchführung Langzeit-elektrokardiographischer Untersuchungen erfordert eingehende Kenntnisse des Arztes inder Elektrokardiographie mit der Fähigkeit, auch seltene Rhythmusstörungen unter erschwerten Bedingungen (z. B. beiArtefakt-Überlagerung) zu erkennen.

2. Langzeit-elektrokardiographische Untersuchungen dürfen daher nur von solchen Ärzten durchgeführt werden, welchenachgewiesen haben, dass sie mindestens 100 kontinuierlich aufgezeichnete Langzeit-EKG-Untersuchungen, einschließlichAuswertung und Beurteilung, selbständig durchgeführt haben.

B. Apparative Voraussetzungen

3. Langzeit-EKG-Untersuchungen dürfen in der kassenärztlichen/vertragsärztlichen Versorgung nur mit solchen Gerätendurchgeführt werden, die den nachfolgend genannten Voraussetzungen entsprechen:

1) Die Geräte müssen eine kontinuierliche Aufzeichnung über 24 Stunden bei simultaner, mindestens 2-kanaligerEKG-Ableitung gewährleisten.

2) Die kontinuierliche oder diskontinuierliche Auswertung muss sicherstellen, dass alle wichtigen Ereignisse erfasstwerden. Als wichtige Ereignisse gelten:

• Asystolie über 2,0 sec. Dauer,• supraventrikuläre Tachykardie• Vorhofflimmern,• Vorhofflattern,• ventrikuläre Extrasystolen,• höhergradige tachykarde ventrikuläre Rhythmusstörungen,• Kammertachykardie,• Kammerflattern,• Kammerflimmern.

3) Der im Auswertesystem verfügbare Dokumentationsspeicher muss gewährleisten, dass auch bei gehäuft auftretendenEreignissen eine in quantitativer Hinsicht korrekte Beurteilung möglich ist.

1Quelle: http://www.kbv.de/media/sp/Langzeit_EKG.pdf

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C. Genehmigungsverfahren

4. Der Antrag auf Durchführung und Abrechnung Langzeit-elektrokardiographischer Untersuchungen ist bei der zuständi-gen Kassenärztlichen Vereinigung zu stellen. Dem Antrag sind die erforderlichen Zeugnisse und Bescheinigungen überdas Vorliegen der fachlichen Voraussetzungen nach Abschnitt A sowie der apparativen Voraussetzungen nach AbschnittB beizufügen. Der Nachweis der Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung „Arzt für Innere Medizin“ gilt alsNachweis der fachlichen Voraussetzungen nach Abschnitt A. Eine Gewährleistungsgarantie des Herstellers, dass das ver-wendete Gerät den in Abschnitt B genannten Voraussetzungen entspricht, gilt - vorbehaltlich einer Prüfung der Angabendurch die Kassenärztliche Vereinigung - als Nachweis der apparativen Voraussetzungen nach Abschnitt B.

5. Über die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Langzeit-EKG-Untersuchungen entscheidet die Kas-senärztliche Vereinigung. Bestehen trotz der vorgelegten Zeugnisse und Bescheinigungen nach Abschnitt A begründeteZweifel an der fachlichen Befähigung des antragstellenden Arztes, so ist die Qualifikation in einem Fachgespräch (Kollo-quium) vor der hierfür bei der Kassenärztlichen Vereinigung eingerichteten Kommission zu überprüfen. Das Kolloquiumkann frühestens nach drei Monaten wiederholt werden.“

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3 Artefaktbildung

Eine gute Anlagetechnik des Langzeit-EKG-Aufnahmegeräts ist das „A und O“ einer guten Registrierungsqualitätund damit einer optimalen Auswertung. Allerdings gibt es auch Artefakte durch Bewegungen des Patienten, durchdefekte Aufnahmegeräte oder durch externe Einflüsse.

3.1 Durch die Anlagetechnik und die Elektroden bedingte Artefakte

• Die Haut des Patienten sollte mit Küchenpapier und Haut-Desinfektionsmittel großzügig entfettet werden,um die Klebefähigkeit der Klebeelektroden zu verbessern. Kosmetik-Öle und Cremes verursachen eine sehrschlechte Registrierungsqualität.

• Bei Körperbehaarung den Patienten vor dem Anbringen der Klebeelektroden unbedingt rasieren, da sich sonstdie Elektroden ablösen könnten.

• Die Verwendung von Klebeelektroden mit Solid Gel und einem Durchmesser von 55 mm ist nach unsererErfahrung aufgrund der guten Klebefähigkeit der Elektroden vorteilhaft.

• Bei stark schwitzenden Patienten und/oder im Sommer empfiehlt es sich nach unserer Erfahrung, Klebeelektro-den mit Lochvlies-Klebefläche zu benutzen.

• Die Klebeelektroden sollten vor dem Anbringen auf den Körper mit den Leitungen verbunden werden, damit dasElektroden-Gel nicht herausgedrückt wird und zur Ablösung der Klebeelektroden führt.

• Die Klebeelektroden sollten oberhalb der getasteten Knochen geklebt werden, um Artefakte durch die Musku-latur zu vermeiden, da die Muskelpotentiale zu einer fein verzitterten Grundlinie führen können.

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Abbildung 1: Störung der Langzeit-EKG-Registrierung infolge Ablösung der Klebeelektroden

Abbildung 2: Feine Verzitterung in allen Kanälen (Muskelpotentiale)

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3.2 Durch den Patienten bedingte Artefakte

Trotz guter Anlagetechnik kann es, vor allem bei schnelleren Bewegungsabläufen (Joggen, Radfahren, Rasieren,Kratzen usw.), zu starker Artefaktbildung kommen.Artefakte können sogar ähnlich wie eine ventrikuläre Tachykardie aussehen.

Abbildung 3: Starke Bewegungsartefakte. Im Kanal 2 sind die Spitzen der QRS-Komplexe erkennbar!

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3.3 Durch den Rekorder bedingte Artefakte

Abbildung 4: Spikeähnliche Artefakte im 1. Kanal durch defektes Aufnahmegerät, kein Schrittmacherträger

Eine defekte Platine des Aufnahmegeräts kann spikeähnliche Artefakte verursachen (Verwechslungsgefahr mit Schritt-macherimpulsen).

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3.4 Durch die Kabel bedingte Artefakte

Abbildung 5: Zeitweise keine Registrierung im 1. und 3. Kanal

Abbildung 6: Starke Verzitterung im 3. Kanal durch defekte Kabel

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