H IPERGLUCEMIAS Inés González Leonor López de Dicastillo Luis Palazuelos

HIPERGLUCEMIAS

Inés GonzálezLeonor López de DicastilloLuis Palazuelos

Enf. Agudas:Infecciones

QuemadurasHemorragias GI

IAMPancreatitis

Traumatismos

Glu

Enf. Crónicas:Insuf. RenalAlcoholismo.

Endocrinopatias

Fármacos:Diuréticos

CorticoidesSimpaticomiméticos

AmiodaronaAntg. Calcio

Tratamientos:Hemodialisis

Dialisis peritonealNutrición enteral

Postpandrial

Caso clínico:

• Mujer de 58 años de edad, residente en Santander, vive con su marido.

• Alergia a la codeína.• No habitos tóxicos.• H.T.A.• Hipercolesterolemia.• Obesidad( I.M.C: 35).• Sin tratamientos.

• La paciente viene para los resultados de una analítica debido a su hipercolesterolemia y en la misma se reflejan los siguientes valores:– Glu: 128 mg/dl (70-110 mg/dl)– Urea: 40 (10-50 mg/dl)– Creatinina: 1 (0.55-0,96 mg/dl)– Colesterol T: 258 (100-200 mg/dl)– TG: 137 (0-200 mg/dl)– GOT: 21 (0-40 U/L)– GPT: 36 (0-40 U/L)

Análisis de orina era normal (E/S)

DIAGNÓSTICO

Glucemia al azar > o = 200 mgr/dl +sínt. de diabetes (poliuria, polidipsia o perdida de peso inexplicable).

Glucemia en ayunas (de al menos 8 horas) > o = 126 mgr/dl.

Glucemias > 200 mgr/dl a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa de 75 mg de glucosa.

• Analítica 13 días después:– Glucemia: 116 mg/dl– Hb1c: 5,9% (4,1-6,1%)

Glucemia en ayunas (de al menos 8 horas) > o = 126 mgr/dl.

Glucemia (70-110 mg/dl)

DIAGNÓSTICO:

• Glucemia basal alterada (GBA):– Glucemia basal:

• ADA= 100-125 mgr/dl• OMS= 110-125 mgr/dl

• Intolerancia a la glucosa (ITG):– Pacientes con niveles de 140-190 mgr/dl 2

horas después de la sobrecarga oral de glu.

• ITG

• GBA

Riesgo cardiovascular

Modificaciones del estilo de vida ( dieta, ejercicio y control del peso)

Metformina y acarbosa

Sobrecarga oral de glucosa (75mg):(4 meses después)

• Glucemia basal: 114 mg/dl (70-110)

• Glucemia a los 120 min: 244mg/dl

(>200mg/dl criterio de dto de diabetes)

DIAGNÓSTICO PRECOZ

• Cada 3 años en mayores de 45 años.• Anualmente y cualquier edad en población

de riesgo:• Antecedentes familiares de 1º grado.• Dto previo de ITG o GBA.• Etnias de alto riesgo.• Antecedentes personales de enf. cardiovascular.• Otros marcadores de resistencia a insulina

(dislipemias, obesidad, sedentarismo, HTA, Sd. de ovario poliquístico o acantosis nigrans).

¿QUÉ HACER CON UN PACIENTE DIAGNOSTICADO DE DM?

• 1. Valoración integral del paciente:• Descartar DM tipo I o secundarias (anti GAD)• Preguntar por antecedentes familiares de DM y enf.

Cardiovascular.• Valoración de factores de riesgo (tabaco, HTA, obesidad y

dislipemias)• Grado evolutivo de la diabetes ( complicaciones crónicas).• Toma de medicamentos.• Conocimientos del paciente sobre la enf. y el tto.

• 2. Fijación de objetivos iniciales de control y acuerdo con el paciente.

• 3. Control de los factores de riesgo.

1.Valoración integral del paciente:1. Paciente que debuta a los 59 años de edad y con diagnostico de

obesidad.2. No antecedentes familiares de DM ni dislipemias, sí de HTA y

obesidad, y cabe destacar la muerte de su abuelo a edad temprano por IAM.

3. Factores de riesgo: – No habitos tóxicos.– Dislipemias.– Obesidad (IMC: 35).– HTA.

4. Grado evolutivo de la diabetes: – Interconsulta a oftalmología, que nos indica que no hay patología

retiniana.– Valoramos la función renal a través de la analítica, los niveles de

creatinina y urea era normal.– Exploración (más adelante).

5. No toma fármacos.6. Conocimientos sobre la enfermedad.

2.OBJETIVOS A ALCANZAR:

Objetivosde control

HbA1c (%) <7

Glucemia basal y prepandrial 90-130

Glucemia postpandrial <180

Colesterol total (mg/dl) <185

LDL (mg/dl) <100

HDL ( mg/dl) >40

Triglicéridos (mg/dl) <150

Presión arterial (mmhg) 130/80

Peso (IMC=Kg/m2) IMC<27

Cintura 102H; <88 M

Consumo de tabaco no

3. CONTROL DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES:

• HTA:– < 130/80mmhg

< 140/90 mmhg Cambios de estilo de vida

>/= 140/90mmhg Diuréticos, B-bloqueantes, IECAS, ARA II• HIPERLIPEMIAS:

-LDL <100MG/DL

-TG <350mg/dl

Medidas higienico dietéticas.

Estatinas

Fibratos

• TABAQUISMO:

• OBESIDAD:

Advertir de los riesgos e incidir en su abandono.

Instaurar una dieta hipocalórica y realizar ejercicio de forma regular

3.Control de los factores riesgo cardiovascular:

a) T.A y obesidad: La paciente llega a la consulta el 26/12/2001 (53años), con una hoja de registro de TA que le hace su hija enfermera, donde la presión diastólica no baja de 90, llegando a valores de 170/120.

– Se le mide la TA: 155/100

– Se le mide y pesa: IMC: 34

b) Hipercolesterolemia:

Hasta el momento, la paciente no seguía tratamiento farmacológico ,pero en su última analítica tras obtenerse un valor de colesterol de 258 mg/dl,se le añade sinvastatina (10mg), para control del colesterol.

Visitas de seguimientos:

• Sint. Hiperglucemia.• Sint. hipoglucemia.• Sint. Complicaciones.• Cumplimiento dietas y ejercicio.• Cumplimiento terapéutico.• Consumo de alcohol y tabaco.• Autoanálisis de sangre.• Intervenciones educativas.• Peso y TA.• Exploración de pies.• Fondo de ojo.• Glucemia capilar.• Hemoglobina glicoxilada.• Perfil lipídico.• Creatinina.• Albuminuria.• ECG.• Vacunación gripe.

Inicio 3 meses 6 meses AnualPolidipsia.

Poliuria.

Polifagia.

Disminución del peso.Agudeza visual.

Dolor torácico con el esfuerzo y en reposo.

Claudicación intermitente.

Alt. Ritmo intestinal.

Impotencia.

Parestesias, dolores o calambres en ee.

• Sint. Hiperglucemia.• Sint. hipoglucemia.• Sint. Complicaciones.• Cumplimiento dietas y ejercicio.• Cumplimiento terapéutico.• Consumo de alcohol y tabaco.• Autoanálisis de sangre.• Intervenciones educativas.• Peso y TA.• Exploración de pies.• Fondo de ojo.• Glucemia capilar.• Hemoglobina glicoxidada.• Perfil lipídico.• Creatinina.• Albuminuria.• ECG.• Vacunación gripe.

Inicio 3 meses 6 meses Anual





INTERVENCIÓN TERAPEUTICA:

• Si los objetivos glucémicos no se alcanzan en 2-4 meses intensificar intervenciones en el estilo de vida y avanzar al siguiente nivel terapeutico.

Terapia no farmacológica

Monoterapia agentes orales

Terapia oral combinada

Insulina nocturana +/- agentes orales

Insulina2-4/día


• Si los objetivos glucémicos no se alcanzan en 2-4 meses intensificar intervenciones en el estilo de vida y avanzar al siguiente nivel terapéutico.




Insulina nocturna +/- agentes orales

Insulina monoterapia

Terapia no farmacológica:

• Dieta:– Cantidad de calorías individualizadas.– Consumo moderado del alcohol.– Grasas <del 30 % de las calorías (<10% ác.sat).

• Actividad física:– Individualiza.– Considerar riesgos.– Intensidad ligera o moderada 30 min/3 veces/ sem.

• Nuestra paciente es controlada con MHD con dieta saludable y ejercicio. Sin la necesidad de fármacos adicionales.

• En la última analítica: (21/03/2007)– Glu: 102mg/dl– HbA1C: 5,5%– Colesterol: 258 mg/dl– HDL: 43 mg/dl– LDL-C: 193 mg/dl– TG: 111 mg/dl– La función renal esta dentro de los valores de normalidad de urea ,

cretinina y no hay hemoglobinuria.

• Peso: 69,7 kg y talla: 1,51 m ( IMC: 30,5).• T.A: contolada

CASO:








Fármacos orales:

• Estimulan la secreción de insulina:– Sulfunilureas.– Secretagogos de acción rápida ( Glinidas).

• Disminuyen la resistencia a la insulina:– Biguanidas (Metformina). – Glitazonas.

• Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa:– Inhibidores de la α-glucosidasas (Acarbosa y Miglitol).

• Sulfunilureas.• Secretagogos de acción rápida ( Glinidas).

Biguanidas (Metformina).

Glitazonas.Inhibidores de la α-glucosidasas

Fármacos orales:Dieta + ejercicio

Mal control

Obesidad sino MetforminaSulfunil ureas

Segretagogos rápidos

(-) alfa-glucisidasa

Añadir:

Metformina

(-) alfa-glucosidasa

Farmacos orales + insulina nocturna nocturna

+ sulfunil ureas

Segretagogos

(-) alfa-glucosidasa

Metformina + insulina nocturna

Metformina + multiples dosis de insulina

Insulina como monoterapia








Tipos de insulinas:

Inicio pico duración Nombre comercial

Ultrarápida 15 min 45 min 5h Lispro (humalog pen®)

Aspart ( Novorrapid Flexpen®)

Rápida 30 min 3 h 6h Regular(Actrapid innolet®)

Intermedia 1-2 h 4-8 h 16-24 h NPH ( Insulatard NPH flexpen e innt®, Humulina NPH pen®)

Prolongada 4 h 10-16 h 28 h En desuso

Ultralenta 1h 1-24 h 24 h Glargina ( Lantus optiset®)

¿Cuándo uso insulina?• Criterios de insulinización

en DMII:1. Contraindicados para el uso de

farmacos orales.2. Control metabolico deficiente

(HbA1c>8%) a pesar de dosis plenas de farmacos orales.

3. Perdida de peso no explicable por dieta hipocalórica, perisistencia de sintomas cardinales o cetonuria.

4. Embarazo o lactancia.5. De forma transitoria en casos de

descompensación hiperglucémica aguda, enf. Febril intercurrente, tto con corticoides, IAM o traumatismo grave.

a) Tratamiento oral + insulina intermedia (NPH) nocturna o lenta.

b) Insulina en monodosis (NPH):a) Desayuno

b) La cena

INSULINA:

• INYECCIÓN DE INSULINA:

CONTROL DE LA GLUCEMIA:

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