11 - 1 2 с е н т я б р я 2 0 1 4 г . г . СТАВ Р О П О Л Ь

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ И ПОВЫШЕНИЕ

КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ХБП

АГРАНОВИЧ Н.В.

Д.М.Н., ПРОФЕССОР

ЗАВЕДУЮЩАЯ КАФЕДРОЙ

ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ СТГМУ

• Демографическое постарение становится государственной проблемой в

каждой стране.

• В большинстве развитых стран мира группа пожилых и престарелых людей

является самой быстрорастущей частью пожилого населения и к 2025 году

более 20% населения промышленно развитых стран будут составлять лица в

возрасте 65 лет и старше, из которых группа в возрасте 80 лет и более составит

27%.

• В России также увеличивается индекс демографического старения. Из общей

численности населения доля лиц 60 лет и старше на сегодняшний день

составляет 23,7%.

• В связи с этим общество заинтересовано

в продолжении полноценной жизни,

прежде всего в удлинении периода

активности человека

в пожилом и старческом возрасте.

АКТУАЛЬНОСТЬ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО И

СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

• наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений со

стороны различных органов и систем;

• часто наличие двух и более заболеваний у одного больного

(полиморбидность);

• преимущественно хроническое течение заболеваний;

• атипичность клинических проявлений заболеваний;

• наличие “старческих” болезней;

• социально-психологическая дезадаптация.

ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В

ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

• Нарушение взаимодействия между факторами роста и вазоактивными факторами

• Несоответствие между пролиферацией клеток и их апоптозом

• Несоотвествие между синтезом экстрацеллюлярного матрикса и его деградацией

Старение

характеризуется накоплением

в почках соединительнотканных

компонентов

Атрофия почек – потеря к 80-90 годам жизни

от ¼ до ½ массы почек

30 лет

400 г

90 лет

230 г

70-80 лет

300 г

ИЗМЕНЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ СТАРЕНИИ

МЕХАНИЗМЫ

ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОЧЕК

Снижение почечного кровотока

•Снижение процесса ультрафильтрации почек

•Снижение канальцевого транспорта веществ

•Снижение осмотического концентрирования и разведения мочи

•Снижение инкреторной деятельности почек

Достоверно установлены корреляции между:

Возрастом величиной АД СКФ почечного

сосудистого сопротивления

КЛУБОЧКОВАЯ ФИЛЬТРАЦИЯ (КФ)

• КФ после 40 лет редуцируется в среднем на 0,75 мл/мин ежегодно

• У людей в возрасте 80 лет и старше КФ составляет в среднем 60 мл/мин.

• Снижение КФ не приводит к повышению сывороточного креатинина, в связи с

уменьшением с возрастом мышечной массы.

• У людей 80 лет и старше снижение клиренса мочевины до 20 мл/мин (против 60

мл/мин) ведет к повышению уровня мочевины крови.

Важно! при назначении нефротоксичных препаратов пожилому человеку необходимо

ориентироваться не на уровень креатинина, а на расчет СКФ с учетом возраста и веса

пациента.

Отмечается значительное увеличение доли лиц пожилого и

старческого возраста среди пациентов с почечной патологией

• Немодифицируемый фактор - возраст данного контингента больных

ПРИЧИНЫ

Снижение функции почек наблюдается

у 36% лиц в возрасте старше 60 лет

(у лиц трудоспособного возраста в 16% случаев)

• Проведенные исследования канадских ученых-медиков доказали, что нелеченная почечная недостаточность чаще встречается у пожилых.

Изучали информацию о СКФ почти 2 млн. взрослых жителей Канады в период 2002 и 2008 г.г.

При включении в исследование СКФ пациентов соответствовал границам нормы пациентов данного возраста

Через пять лет 5,4 % участников исследования поступили на лечение по поводу почечной недостаточности, а у 0,17 % обнаружены признаки начальной почечной недостаточности

http://thetherapy.ru/news/pochechnaya_nedostatochnost_u_pozhilyh.html © Thetherapy.ru

«Паспортный» возраст сам по себе не может

быть достаточным основанием для принятия

клинических решений. Необходимо оценка

функционального статуса, качества жизни и

предпочтений каждого отдельного пациента.

По данным Государственного регистра

пациентов, страдающих болезнями почек

в РФ на 01.01.2012

Частота ХБП в различных возрастных группах

по данным исследования NHNES.

Anderson S et al. JASN 2009;20:1199-1209

ВЛИЯНИЕ ДОКЛИНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК НА

СМЕРТНОСТЬ

Anderson S et al. JASN 2009;20:1199-1209 2009 by American Society of Nephrology

Отмечается значительное увеличение доли лиц пожилого и

старческого возраста среди пациентов с патологией почек и

мочевыводящей системы

• Немодифицируемый фактор - возраст данного контингента больных

• Большую роль играет коморбидность (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, простатит, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевания бронхо-легочной системы и т.д.) часто встречающиеся у пожилых людей

• У пожилых пациентов заболевания почек и мочевыводящих путей часто начинаются и длительное время протекают без выраженных клинических симптомов.

Хронизация процесса на фоне малосимптомных и латентных форм заболеваний почек является самой частой причиной развития осложнения - хроническая почечная недостаточность.

ПРИЧИНЫ

Интегративная нефрологическая помощь

Совместное ведение пожилых пациентов

• Врачи первичного звена (терапевты) отвечают за:

1. Скрининг ХБП в популяции пациентов «группы риска»

2. Диагностику ХБП на основе современных руководств

3. Своевременное направление пациента к нефрологу в случаях:

Неустановленного диагноза (причины развития ХБП)

СКФ <60

Быстрого прогрессирования ХБП

Неконтролируемой АГ

4. Обсуждение с пациентом информации об оценке течения ХБП

Поскольку распространенность ХБП у пожилых высока, влияние

старения населения на общественное здоровье отчасти будет зависеть

от раннего выявления и адекватного лечения пожилых пациентов с ХБП

• В исследование были включены пациенты старше 60 лет, проходившие

лечение в терапевтическом отделении ГКБСМП и на приеме врача-кардиолога

ГП №1 и городской клинической консультативно-диагностической поликлиники

г.Ставрополя.

• Период исследования с января по июль 2014 г.

• В стационаре пролечено 603 больных, из них 65,1% (395 человек) старше 60

лет.

Врачами кардиологами поликлиник было принято всего 4965 больных, среди

них 2584 - на первичном приеме старше 60 лет было – 982 (38%) человек.

• Средний возраст пациентов составил 72,2 ± 3,6 года (от 60 до 83 лет).

• Среди сердечнососудистых заболеваний старшей возрастной группы были:

гипертоническая болезнь – 45,4%, ИБС: стенокардия – 41,5%, ИБС: ОИМ –

1,1%, другие заболевания (дилатационная кардиомиопатия, симптоматическая

артериальная гипертензия, постинфарктный кардиосклероз и др.) – 12%.

На кафедре поликлинической терапии проведено исследование

по выявлению ХБП у пожилых пациентов с кардиологической патологией.

Анализ полученных данных показал, что из общего количества больных

старшей возрастной группы , имеющих кардиологическую патологию

(1123 больных) 128 человек (11,4%) имели признаки хронической

болезни почек.

• Нужно отметить, что у всех этих больных СКФ была ниже нормы: 80-60 мл/мин – 27,7%, 59-30 мл/мин – 53,5% и 29 -10 мл/мин – 11,3%.

• Вместе с тем, у 43% из них показатели креатинина крови были в пределах нормы.

• У 26% больных - уровень креатинина был незначительно повышен до 130 мкмол/л.

• И, только у 6,3% пациентов находился в пределах 200-380 мкмол/л.

• На основании полученных данных у 37 больных впервые установлен диагноз ХПН (у 32 больных - I ст., а у 5 пациентов IIA ст.).

Безусловно, что лечение пожилого человека с ХБП на

всех этапах сопряжено со значительными трудностями.

• Именно пожилые – первая группа, у которой следует избегать

полипрогмазии и чаще возникают осложнения лекарственной

терапии.

• При развитии ТХПН именно в этой категории возникают

проблемы выбора метода заместительной терапии

(противопоказания и невозможность проведения ГД, ТП и т.д. в

силу различных причин).

• Кроме того, ряд клинических исследований ( в частности

исследование IDEAL , 2010 г. ) показали, что раннее начало

программного ГД не приносит пожилым больным пользы.

Поэтому основной вид терапии для пожилых больных

консервативный.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ

ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК

• Диета со сниженным содержанием белка; Особой проблемой для пожилых пациентов является нарушение

нутритивного статуса, которое может возникать и с сохраненной

функцией почек, но всегда прогрессирует при возникновении ХБП.

• Контроль АД: иАПФ или БАР;

• Контроль гликемии;

• Применение статинов для удержания уровня холестерина ЛПНП;

• Назначение антиагрегантов для профилактики тромбозов;

• Применение эритропоэтина – при наличии анемии;

• Применение активных метаболитов витамина D – при гиперпаратиреоидизме;

• Прекращение курения с целью профилактики прогрессирования

атеросклероза.

ЭФФЕКТЫ МБД ПРИ ХБП

К/DOQI, 2000

ПРИ УМЕНЬШЕНИИ СОДЕРЖАНИЯ БЕЛКА В РАЦИОНЕ НИЖЕ 0.6 Г. /КГ В ДЕНЬ

НЕ ПРОИСХОДИТ ДАЛЬНЕЙШЕЕ СНИЖЕНИЕ ОКИСЛЕНИЯ АМИНОКИСЛОТ, НО

СНИЖАЕТСЯ ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО БЕЛКА В ОРГАНИЗМЕ.

Проблемы БЭН

у лиц пожилого и старческого возраста :

• Причина дисбаланса (снижения) иммунитета

• Прогрессирование заболеваний сердечно –

сосудистой системы и головного мозга.

•Нарушения работы пищеварительной системы.

•Психологические расстройства (нарушения сна,

инверсия сна, снижение памяти и т.д.).

•Ухудшение общего самочувствия, увеличение слабости, быстрая утомляемость,

снижение работоспособности, ухудшение аппетита .

•В некоторой степени снижает функциональное состояние миокарда. Снижение

сократительной функции сопровождается более низкой перфузией тканей.

•Низкая масса тела у пожилых пациентов также служит дополнительным фактором

риска развития нежелательных лекарственных реакций, в том числе токсических.

Все эти факторы - причины прогрессирования как старения так и

заболеваний и даже смерти.

KETOSTERIL® МАЛОБЕЛКОВАЯ ДИЕТА

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ: Уменьшение

уремической

интоксикации.

Уменьшение

метаболического

ацидоза.

Контроль уровня

фосфатов,

гиперпаратиреоза

улучшение ренальной

дистрофии.

Улучшение

чувствительности к

инсулину/толерантности

к глюкозе.

Коррекция нарушений

профиля липидов

Уменьшение

оксидативного

стресса.

ПОЧЕЧНЫЕ:

Уменьшение

азота

мочевины

Уменьшение

гиперфильтра

ции.

Уменьшение

протеинурии.

НУТРИТИВНЫЕ

ЭФФЕКТЫ: Поддерживает

нeйтральный

азотный

баланс и

хороший

нутритивный

статус.

Улучшение

приверженност

и при

увеличении

разнообразия

рациона

При использовании КА может быть достигнуто даже очень

низкое потребление белка (до 0,3 г/кг массы тела в сутки)

без увеличения риска развития синдрома белково-

энергетической недостаточности (Walser M, Hill S., 2009).

ПРЕИМУЩЕСТВА КЕТОАНАЛОГОВ АМИНОКИСЛОТ (КА) ПО СРАВНЕНИЮ С

НЕЗАМЕНИМЫМИ АМИНОКИСЛОТАМИ (НАК) ПО ВОЗДЕЙСТВИЮ НА ПОЧКИ

• КА значительно снижают поступление

азота;

• не стимулируют гиперфильтрацию в

почках;

• при введении кетокислот нет секреции

глюкагона;

• нет ингибирования скорости

клубочковой фильтрации;

• положительно воздействуют на

гиперфосфатемию;

• положительно воздействуют на

гиперпаратиреоз

удовлетворяется потребность в незаменимых аминокислотах,

одновременно уменьшает образование азотистых «шлаков» и как

следствие – уменьшаются симптомы уремии при сохранении

нутритивного статуса.

• В настоящее время уже накоплен некоторый опыт применения лекарственных препаратов – кетоаналогов аминокислот для предупреждения и коррекции БЭН у пожилых пациентов с ХБП.

• При этом назначение комплекса малобелковой диеты в сочетании с кетоаналогами аминокислот обеспечивал клинически значимый антипротеинурический эффект, показал облегчение симптомов ХПН, метаболического синдрома и артериальной гипертензии.

KETOSTERIL®

МАЛОБЕЛКОВАЯ ДИЕТА

РАНДОМИЗИРОВАННОЕ, ПРОСПЕКТИВНОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

СРАВНИВАЕТ:

МБД + КЕТОСТЕРИЛ И ДИЕТУ С ДИАЛИЗНЫМ ЛЕЧЕНИЕМ

У 112 БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 70 ЛЕТ БЕЗ СД

Результаты:

•Выживаемость двух групп не отличалась, но количество

госпитализаций и дней, проведенных в больнице, было значительно

ниже при строгой МБД+КА, что позволяет считать эффект такого

рода диеты положительным для уремических больных.

•Анализ затрат показал, что 1 пациент на диализе обходится

больше, чем в 60 000 евро в год, в то время как 1 больной на

комбинированной консервативной терапии стоит около 9 000 евро

в год.

/Giuliano Brunori , 2008/

НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ (МБД + КА) НА ДОДИАЛИЗНОМ ЭТАПЕ:

102 ПАЦИЕНТА ( 62.4 ±11.3 ЛЕТ)

СРЕДНЕЕ ВРЕМЯ НАБЛЮДЕНИЯ: 90 ±63 МЕС.

Результаты:

•выживаемость: 1-год: 97%

2-год: 88%

5-год: 60%

10-год: 33%

• возраст является значимым фактором, влияющим на

смертность

•строгая МБД позволила отсрочить начало диализа на 15.4 мес.

Chauveau et al. (2009): Long-term outcome on renal replacement therapy in patients who

previously received a keto acid-supplemented very-low-protein diet. Am J Clin Nutr,

2009. doi:10.3945/ajcn.2009.27980.

Диетотерапия при ХПН в

комбинации кетоаналогами

с отсроченным началом

диализного лечения, может

сэкономить значительные

средства и улучшить

качество жизни пожилых

пациентов !

Заключение

• ХБП является одной из основных глобальных пандемий, как СД

• ХБП и ССЗ представляют серьезную угрозу для жизни пациентов

• Скрининг и лечение на ранних стадиях используются неадекватно

• Знания о ХБП у пожилых недостаточны

• Скрининг и ранняя терапия экономичны

• У большей части пациентов прогрессирование можно предотвратить

• Использование МБД и Кетостерила позволяют делать это эффективно

КЕТОАНАЛОГИ НЕ РЕШАТ ПРОБЛЕМЫ ИЗЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ, НО ЗНАЧИТЕЛЬНО УЛУЧШАЮТ

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ!

СТАРОСТИ НЕЛЬЗЯ ИЗБЕЖАТЬ,

НО ВОЗМОЖНО ЕЁ ЗАДЕРЖАТЬ.

ЖИЗНЬ МОЖНО ПРОДЛИТЬ.

К И Т А ЙСКА Я П О СЛ ОВИЦ А