H Legzes Gyakorlat

7/25/2019 H Legzes Gyakorlat

http://slidepdf.com/reader/full/h-legzes-gyakorlat 1/50

A légzési elégtelenségkórélettana



Légzési elégtelenség

A légzőrendszer nem képes biztosítani a szervezet számáraa szükséges O2-felvételt és CO2-leadást PaO2<60 Hgmm

Hypoxaemiás légzési elégtelenség: PaO2 60 mmHg

hyperventillació pCO2 resp.alkalosis

Hyperkapniás légzési elégtelenség : PaO2 60 mmHg és PaCO2 50 Hgmm

Akut légzési elégtelenség

Gyorsan alakul ki (percek-órák), nincs kompenzáció súlyossav-bázis zavar jöhet létre

Életet veszélyeztető állapot

Krónikus légzési elégtelenség Napok-hónapok alatt alakul ki, ált. kompenzáló

mechanizmusokkal együtt

Hyperkapnia pH és HCO3-

Hypoxaemia Haemoglobin



A tüdőbetegségek típusai

Légutak megbetegedései A tüdőben a gázáramlás a légutak szűkülése vagy teljes elzáródása miatt

csökkent pl.: asthma bronchiale, krónikus obstruktív tüdőbetegség(COPD).

(A betegek leggyakrabban nehézlégzést panaszolnak, mintha ülnének amellkasukon)

Tüdőparenchyma károsodása A tüdő szöveti struktúrája károsodik gyulladás és/vagy hegesedés

következtésben, így a tüdő

képtelen lesz teljesen kitágulni. diffúzparenchymális tüdő betetgségek (DPLD) közel 150 fajtája van.Végállapotban a tüdő képtelen funkcióját ellátni.

(Leggyakoribb tünet: a terhelésre jelentkező dyspnoe és a száraz köhögés. Abetegek úgy írják le mintha egy túl szoros pulóver vagy ing nem engedné, hogymély lélegzetet vegyenek.)

Tüdő vérkeringésének zavarával összefüggő betegségek A tüdő erei alvadási zavar, hegesedés, gyulladás miatt károsodnak.

Emiatt a tüdő nem tudja felvenni O2 –t és leadni CO2 –t

Hatással van a jobbszívfél-funkcióra is.



Obstruktív tüdőbetegségek Asthma

Krónikus obstruktív tüdő

betegségek (COPD) krónikus bronchitis emphysema bronchiolitis obliterans

Cisztás fibrózis (mukoviszcidózis)Restriktív tüdőbetegségek

Diffúz parenchymális tüdőbetegségek – intersticiális tüdőbetegségek – sarcoidosis – a tüdő fertőzéses megbetegedései – kardiovaszkulásis betegségekkel

kapcsolatos tüdőbetegségek

– bronchoalveolaris carcinoma (BAC) stb.

Főbb ventillációs zavaron alapuló légzésielégtelenségek típusai



Obstruktív tüdőbetegségek

ASTHMA COPD

Légúti obstrukció reverzibilitása

Teljes Nincs

EMPHYSEMA

KRÓNIKUSBRONCHITIS

ASTHMA



Irreverzibilis: COPD Légutak fibrózisa és szűkülése Alveoláris pusztulás miatt csökken a tüdőszövet

rugalmassága, az elasztikus recoil Az alveoláris károsodás következtében fokozódik a kis

légutak permeabilitása

Reverzibils: bronchiális asthma A bronchusokban gyulladásos sejtek, nyák és exsudatum

halmozódik fel Simaizom kontrakció a perifériás és a centrális légutakban Terheléskor dinamikus hyperinflatió alakul ki

Az obstruktív tüdőbetegségek

reverzibilitása



Bronchialis asthma

Az asthma periodikus, reverzibilisen jelentkező zihálást, nehézlégzést, mellkasfeszülést, és köhögést okoz. Rendszerintéjszaka vagy kora reggel jelentkezik

Az asthma a légutak krónikus gyulladásos megbetegedése. Akrónikusan gyulladt légutak: hyperreaktívak emiatt elzáródnakha a levegőben valamilyen allergén jelenik meg. A bronchokon-strikció, a nyákdugók és a fokozott gyulladásos reakciók

csökkentik a gázáramlást. Kiváltó okok: házi poratka, állatok szőre, pollenek, virális légúti fertőzések, fizikai

és emocionális megterhelés, kémiai anyagok, gyógyszerek (pl.: aspirin, béta-blokkolók) stb.

Gyulladásos mechanizmusok asthmában Korai (<15 perc) IgE-mediálta, és késői (4-8 óra) ismeretlen

mechanizmusú

Sok sejt (makrofág, eosinofilek, hisztociták,T-limfociták) és

rengetek mediátor (citokinek, növekedési faktorok, enzimek éssuperoxidok) vezet a különböző patológiás eltérésekhez.



COPD

A COPD egy progresszív tüdőbetegség. A betegállapota egyre rosszabbodik. A károsító részecskék,

gázok, gőzök a tüdőben gyulladást okozva vezetnek agázáramlás irreverzibilis csökkenéséhez.

COPD a nagy mennyiségű nyák képződése miatt

(nyákos köpet) köhögéssel, zihálással, légzés-rövidüléssel, mellkasfeszüléssel és egyéb tünetekkel

jelentkezhet.

A dohányzás vezető szerepet tölt be a COPDkialakulásában. Hosszú időn keresztül egyéb tüdőirritánsok (légszennyeződésből eredő gázok, porok)

szintén elősegítik a COPD kialakulását.



COPD

Bronchiális folyadék mennyiség megn

ő

Gyulladás, bronchusfal-megvastagodás, simaizmokhypertrófiája

A proteáz antiproteáz egyensúly megbomlásamiatt alveoláris károsodás jön létre

A krónikus gyulladás, fibrózis miatt szűkülnek a

kis légutak nő a légutak ellenállásaÁltalában kevert légzéselégtelenség



Krónikus bronchitis

Két egymást követő évben jelentkező, legalább90 napig tartó krónikus, produktív köhögéssel

járó állapot.

Kizárandó TBC, tumor, congestív szívelégtelenség Okok:

Dohányzás, légszennyeződés, foglalkozási ártalomstb.

Patológiás elváltozások: A mucint termelő mirigyek száma nő Mucinózus anyag halmozódik fel a kis légutakban < 2mm légutak beszűkülnek

A visszatér ő gyulladásos, fertőzéses epizódok

megváltoztatják a terminális légutakat szerkezetétfibrózus

Raw

(ellenállás) Kompenzáció: alveolaris hypoventillació PACO2,

pCO2 CSF [HCO3]-

légzésdepresszió

hypoxia, cyanosis pulmonalis hypertonia

polycythaemia , jobbszívfél-elégtelenség, “Blue bloater típus (kéken pöfögő)” Hypoxaemiás.

(klinikai diagnózis)



Emphysema

A terminális bronchiolusoktól distalisan kitágulnak alégutak. Az alveolusok fala pusztul, de fibrotikuselváltozások nem láthatók

A septális oldalon történik károsodás Eltűnik a pulmonális kapilláris hálózat

Megnő az acinusok térfogata, levegőcsapdák (pleura

közeli légterek) és bullák (nagy légterek) jönnek létre Mechanikusan csökken a légutak belső átmér ő je

(acinusok kompressziója)

Csökken az elasztikus recoil



Az emphysema típusai

Centrilobularis (centriacinaris) emphysema

A felső lebenyekben, illetve a felsőszegmensek alsó lebenyeiben

Dohányosokra jellemző

Panlobularis (panacinaris) emphysema

Általában 1-antitripszin hiányban. Az egész

acinus érintett, már a kialakuláskor is.Distalis (periacinaris, paraseptalis, subpleuralis)

emphysema

A distalis alveolusokban és ductusokban,különösen a felső lebenyekben. Gyakransubpleuralisan, vagy a fibrotikus interlobularisseptum mentén. Fiatalon, spontán kialakulópneumothoraxos egyénekre jellemző.



Az emphysema patogenezise

A proteáz antiproteáz egyensúlymegbomlása A neutrophilekből kiszabaduló

elasztáz enzim károsítja azalveolusokat

A dohányzás gátolja az 1-antitripszint Generalizált alveolaris hyperventilació

Kompenzáció: Tachypnoe

pCO2,

PACO2 normal, nem cyanoticus, nincspolycythaemia vagy oedema “Pink puffertípus” (rózsaszín fújtató)



Krónikus bronchitisEmphysema

1. Enyhe dyspnoe

2. Dyspnoe előtti köhögés

3. Bő, purulens köpet

4. Fertőzések gyakoriak

5. Ismétlődő légz.elégtelenség

6. PaCO2 50-60 mmHg7. PaO2 45-60 mmHg

8. Hematocrit 50-60%

9. DLCO kevésbé

10.Cor pulm. gyakori

1. Súlyos dyspnoe

2. Dyspnoe utáni köhögés

3. Kevés köpet

4. Fertőzések ritkák

5. Terminális légzéselégtelenség

6. PaCO2 35-40 mmHg7. PaO2 65-75 mmHg

8. Hematocrit 35-45%

9. DLCO csökkent10. Cor pulmonale ritka

DLCO: CO tüdő diffúziós kapacitása



Bronchiolitis obliterans (BOOP)

Bronchiolitis obliterans ritka életetveszélyeztető nem reverzibilis obstruktívtüdő betegség, mely a bronchiolusok

kompressziójával és a gyulladás és/vagyfibrózis miatti szűkületével jár.

Klinikai megjelenése hasonlít a pneumo-niára, de antibiotikum terápiára nem reagál



BOOP kialakulását okozhatják:

Maró gázok belégzése (SO2, NH3, NO2, foszgén)Paraneoplastikus pemphigus (PNP)

Tüdő és egyéb szervek transzplantációja

Kötőszöveti betegségek (SLE, RA, DM/PM)

Fertőzések (Mycoplasma pneumonia,viral,

pneumocystis carinii pneumonia , malaria)Idiopátiás

DM: Dermatomyositis, PM polymyositis



Cisztás fibrózis (CF)

A CF a cisztás fibrózis transzmembrán konduktanciaregulátor fehérje (CFTR) mutációja következtébenkialakuló megbetegedés

Elégtelen celluláris NaCl-retenció elsősorban atüdőben és a pancreasban.

NaCl vizet köt meg légutakban viszkózusmucinréteg légúti obstrukció, következményesfertőzés és szövetsérülés.

Megközelítőleg 1:20 a hordozók aránya. Jellemzően6 hónapos korig diagnosztizálják. Várható élettartam~29 év.



Intersticiális tüdőbetegségek

A tüdő parenchyma gyulladásával és/vagy

hegesedésével járó megbetegedések csoportja, azoxigén diffúziója csökken.

Autoimmun betegségek, foglalkozási ártalmak

(penészek, porok, gázok, gőzök) következtében jöhetnek létre.Néhány típusa ismeretlen eredetű.



Pathomechanizmusa

Az intersticium mindig érintett.

Sérülés: Károsodnak az 1-es típusú alveoláris epithelsejtek,

illetve a kapillárisok endothelsejtjei oedema, vérzés fibrin lerakódás az alveolusfalban (hyalinmembrán)

Gyulladásos fázis: neutrophil-, macrophag- és lymphocyta-

infiltráció cytokinek befolyásolja a késő

bbiekbenbekövetkező fibróis és gyógyulás folyamatának intenzitásátés idejét

Gyulladás konszolidációja: A gyulladásos reakciók

fokozzák a 2-es típusú alveolaris sejtek proliferációjátfibrines exsudatum

kollagén lerakódás tüdőszerkezettorzulása az alveoláris tér megnövekedését okozza

További gyulladásos reakciók a tüdő

szövetpusztulásához vezetnek



A légzési elégtelenség diagnózisa

Anamnézis és fizikális vizsgálat Beteg tünetei

Idegrendszer: fejfájás, látás zavarok, zavartság,memória kiesés, hallucinációk, eszméletvesztés

Dyspnoe (nyugalmi vs. terhelés). Köhögés, köpet, mellkasi fájdalom.

Fizikális vizsgálat

Laboratóriumi vizsgálatok Artériás vérgáz

Megmutatja a légzési elégtelenség súlyosságát ésfennállásának időtartamát

3 dologról ad információt: – Hypoxaemia jelenlétér ől és fokáról (PaO2)

– Hypercapnia jelenlétér ől és fokáról (PaCO2)

– Arteriás sav-bázis statusról (pH) Tüdő funkcionális tesztek



A tüdő funkcionális tesztjei

Spirometria Tüdő térfogat Gáz diffúziós teszt

Bronchialis provokációs teszt



Spirometria Spirometria olyan funkcionális teszt mely a légzési térfogatokat

méri az időfüggvényében a ki- és belégzés során.

Spirometria méri hogy a beteg mennyi levegőt és milyen

gyorsan képes mély légzéssel eltávolítani a tüdejéből. Spirometria képes mérni az áramlást, vagyis azt a térfogatot

melyet egységi idő alatt megmozgat a vizsgált személy.



Kor

FVC-t és áramlási paraméterek függenek az egyén életkorától. AzFVC értéke 24 éves korig nő, majd 35 éves korig állandó marad,

ezután folyamatosan csökken.Testmagasság

Minden spirometriával mért adat testmagassággal arányosan nő.Egy nagyobb tüdőben relatív nagyobb számú és/vagy méretű

légutak találhatók, mint egy kisebben.Nem

A legtöbb tüdő funkcionális értékei kisebbek nőkben mintférfiakban

Testtömeg

A spirometriás eredmények pozitívan változnak a testsúllyal ha eza magasság és az izom tömeg változásával függ össze. Elhízásesetén a spirometriás értékek (elsősorban az ERV) csökken a

rekeszizom kitérésének csökkenése miatt.

A spirometriával kapott adatokatbefolyásoló tényezők



FVC (Forced Vital Capacity/ Er őltetett Vitálkapacitás). A teljeskilélegezhető levegő mennyiséget mutatja, a mély belégzés utánier őltetett, gyors kilégzés során.

FEV1 : Az er őltetett kilégzés során az első másodpercben kilégzettlevegő mennyisége.

FEV1/FVC: Megmutatja hogy mekkora hányadát képes egy másodpercalatt kilélegezni az FVC-hez képest. Ez az érték nagy segítséget

nyújt az obstruktív és a restriktív légzészavarok elkülönítésében.FEF25%: A vitálkapacitás 25%-ig mért kilégzett levegő mennyisége.

FEF75% : A vitálkapacitás 75%-ig mért kilégzett levegő mennyisége.

FEF25% - FEF75% : Maximális kilégzési áramlás félideje alatt mért levegőtérfogata.

A kilégzési térfogat változásátábrázolja az idő függvényében.

Térfogat-idő grafikon



A légút átmérő és az áramlás közötti

kapcsolat



Erőltetett kilégzés COPD, restriktív

zavarban és normál állapotban

COPD: megnövekedett

kilégzési idő



Áramlás-térfogat görbe

A függőleges tengely a be- és kilégzésiáramlást, a vízszintes tengely az ezekheztartozó térfogatokat mutatja. A görbe amaximális erejű be- és kilégzés soránrögzített adatokat ábrázolja.

A görbe lefutása segít adiagnózis felállításában és alégúti obstrukció helyéneklokalizációjában. Egyesbetegségek jellemző, köny-nyen felismerhető mintázatot

mutatnak.



Az egészséges görbe egygyors csúcskilégzésiáramlás után fokozatosancsökken a nulláig.

Áramlás-térfogat görbe

ObstruktívNormál

Gyors, csúcskilégzésiáramlás után hirtelenáramláscsökkenés konkávformát hoz létre.

Restriktív

A görbe alakja nemváltozik, de lényegesenkisebb lesz.



Spirometria lépésr ől-lépésre

1. Nézzük meg az áramlás-térfogat görbét2. Nézzük meg FEV1 –t (N ≥ 80%)

3. Nézzük meg FVC –t (≥ 80%)

4. Nézzük meg FEV1 /FVC arányt (≥ 70%)

5. Nézzük meg FEF25-75% -t (≥ 60%)



Normál tüdőfunkció: Ha FEV1, FEV1 /FVC, és FEF25-75%

normál tartományban vannak.

Kezdődő obstrukció vagy kis légúti obstrukció: Ha mindFEV1 mind FEV1 /FVC normál, de FEF25-75% ≤ 60%.

Tisztán obstrukció: Ha FEV1 ≤ 80% és FEV1 /FVC ≤ 70%, de

FVC normál.

Kevert típus (obstruktív és restriktív): Ha FEV1 ≤ 80%, ésFEV1 /FVC ≤ 70%, és FVC ≤ 80%. Tüdőtérfogat-vizsgálattal

meger ősíthető.

Restriktív zavar: Ha FEV1 ≤ 80%, FVC ≤ 80% és FEV1 /FVC ≥

70%. Tüdőtérfogat-vizsgálattal meger ősíthető.

Spirometriás adatok értelmezése



Bronchodilatátoros reverzibilitási teszt

Általában egyszer, a diagnózis felállításakorvégzik

Asthma és COPD diagnózisában fontos

Alap FEV1 mérése Bronchodilatátor adása (200

g salbutamol)

Ha FEV1 javul asthma

FEV1 változatlan COPD



Tüdő funkcionális tesztek

Spirometria

Tüdőtérfogat Gáz diffúziós teszt




Alacsony FVC- Restriktív?

- Obstruktív hyperinflatióval vagy légcsapdákkal?- Kevert mintázatú?

- Spirometriás mérés kiegészítésére (FEV1&FVC anormál határ alatt)

Mikor végezzünk tüdőtérfogat-vizsgálatot?

Leggyakoribb módszerek:1. Gázdilúciós teszt2. Test pletizmográfia (Body Box)



A vizsgált személy egy csőből, meghatározott időbennitrogént* vagy héliumot lélegzik be.

A végső hígulásból számolható a mellkasban lévő levegőmennyisége.

Mérési hibák

Gáz elszivárgása

Tüdő bullákba nem jut be a hélium így ezek rontják a mérésieredményt.

Gázdilúciós teszt

*Helium nem diffundál át az alveolocapil láris membránon



A legelfogadottabb eljárás A páciens egy teljesen zárt merevfalú dobozba ül és egy

szájcsövön keresztül lélegzik, ez egyben el is zárja a légútjait adoboz belső levegő jétől, térfogatától.

A légzés során a beteg mellkasának növekedéséhez vezet ezpedig fokozza a dobozban a nyomást.

Ki- és belégzés közben a mellkasban lévő levegő mennyisége a

dobozban uralkodó nyomás változásából mérhető

.

Testpletizmográfia



Tüdőtérfogatok



Obstruktív tüdőbetegségek

FRC

Levegőcsapda: Normál TLC megnövekedett RV/TLC aránnyal

Hyperinflatio: Mind a TLC mind pedig az RV/TLC megnő

RV

RV/TLC

VC

ő



Extrinsic RLD

TLC , RV normál, RV/TLC , FRC , VC

Restriktív tüdő betegségek (RLD)

Intrinsic RLD és súlyos mellkasfal deformitások (pleuralis és skeletalis)

TLC , RV , RV/TLC normál, FRC , VC



Obstruktív RLD intrinsic RLD extrinsic

FEV1

FVCFEV1 /FVC

RV

TLC

RV/TLC

VC

FRC

COPD (tüdő funkcionális teszt)



COPD (tüdő funkcionális teszt)

SpirometryFVC

FEV1

FEV1/FVC

FEF25-75%PEF

Lung VolumesTLC

RV

RV/TLC

FRC PLERV

VC

ResistanceRaw

sRaw

DiffusionDLCO

DLCO /V A

V A

Comments: The patient could not fully expire during forced and slow expiration, therefore the results were notquite accurate, even though they were repeatable.

Interpretation: Stable lung function.

ID: BDD9943 Date: 23/06/04 Gender: Male Age: 55

Weight(kg): 65.0 Height(cm): 168 Race: BMI: 23.03

PB: 754 Temp: 21

Pre Pre Post Post PostRef Meas % Ref Meas % Ref % Chg4.2 (2.0) (48.0)

3.1 (.8) (25.0)

73.0 (37.0)

3.1 (.3) (10.0)7.8 (2.6) (33.0)

5.8 (9.3) (162.0)

2.0 (7.0) (346.0)

36.0 (75.0)

3.4 (7.1) (211.0)1.4 (.3) (19.0)

4.2 (2.4) (57.0)

1.4 7.0 518.0

4.6 56.6 1243.0

20.6 14.7 71.0

4.0 3.1 78.0

6.3 (4.8) (75.0)

Raw: Airways Resistance

sRaw = Raw x TGV

TGV: thorcic gas volume

PEF: peak expiratory flow




Spirometria

Tüdő térfogat Gáz diffúziós teszt




DLCO mérés indikációi

Kóros spirometriás adatok: Obstruktív: asthma vs COPD (emphysema)

Restriktív: interstitialis vs mellkasfal deformitás.

Pulmonális vasculáris betegség gyanúja. (P-HT)

DLCO: Szénmonoxid tüdő diffúziós kapacitása más néven TLCOvagyis a CO-ra vonatkozó tüdő transzferfaktor

Gázdiffúziós teszt

A DLCO eltérés súlyossága

Normál 81-140%Enyhén csökkent 60-80%

Közepesen csökkent 41-60%

Súlyosan csökkent < 40%



A páciens kevés, ismert mennyiségű CO-t inhalál,10mp-ig visszatartja lélegzetét a kilégzés előtt.

CO azért használható mert fizikai tulajdonságaibanhasonlít O2-re (oldódás és membrán diffúziós készség). ACO er ősen kötődik hemoglobinhoz így az összes

alveolocapilláris membránon átdiffundált CO akeringésben marad, a kilégzés során csak a tüdőbenmaradt CO távozik.

A teszt alapja hogy összehasonlítja az inhalált és akilégzett levegő CO koncentrációját. A koncentrációkülönbségből következtethetünk a tüdőben zajló

gázcsere hatékonyságára.

Gázdiffúziós teszt



Olyan betegségekben melyekben a kevésbé ventillált tüdőterületek is megfelelő vérellátást kapnak a DLCO csökken Obstruktív tüdőbetegségek

emphysema, cystás fibrosis Intrinsic interesticiális tüdőbetegségek

tüdő fibrosis, ARDS, pneumonia

Kardiovaszkuláris betegségek

primer pulm. HT, tüdő ödéma, tüdőembólia, zsírembólia Egyéb

Anemia, dohányzás, tüdő rezekció, terhesség

Megnövekedett kapilláris véráramlással járó állapotokban a

DLCO csökken. polycythemia, tüdővérzés, bal-jobb intrakardiális shunt, (megnő a tüdő

véráramlása)

enyhe congestív szívelégtelenség, asthma, súlyos elhízás, fizikai terhelés

DVCO értelmezése




Spirometria

Tüdő térfogat Gáz diffúziós teszt

Bronchiális provokációs teszt

B hiáli ká ió t t



Bronchiális provokációs teszt

A bronchiális provokációs teszt segít az asthma diagnózisában. Ateszt során a beteggel metacholint lélegeztetnek be. (Ezért szoktákmetacholin provokációs tesztnek is nevezni)

IndikációjaHa a páciensnek tipikus asthmás tünetei vannak de a

terheléses vizsgálat és az általános spirometria

bronchodilatátorral kiegészítve sem er ő

síti meg adiagnózist.

Azon betegeknél akiknél az asthma nem specifikus tüneteiláthatók (pl.: krónikus köhögés, mellkas feszülés, alvás

zavarok).

A teszt fizikálisan megterhelő. Az inhalált gyógyszerek stimuláljáka felső légutakat, ezzel er ős köhögést okozhatnak. Súlyos légúti

obstrukcióban tovább rontja a beteg állapotát ezért ezenesetekben kontraindikált.



6-perces járás teszt

Intersticiális tüdő betegségek diagnózisánál

használjákVérnyomás, pulzus, vérgáz paraméterek

mérése

Bármilyen sebességgel, annyi megállássalamennyi szükséges

Ha oxigénszaturáció tartósan 88% alatti, a

teszt megismételhető oxigénadás mellett.



Extra diák



Metacholin Kolinerg bronchokonstrictor hatóanyag.

Acetilkolin származék , de hosszabban és szelektíven

hat a bronchiális simaizomzatra.

HisztaminBronchiális provokációs teszt során ezt is használják, direktbronhospasztikus hatása van.

B hiáli h k i i á k i



Bronchiális hyperreaktivitás okai Asthma bronchiale

Dohányzás miatti COPD Congestív szívelégtelenség

Cisztás fibrózis

Akut bronchitis és felső légúti infekciók (URTI) Allergiás rhinitis

Tényezők melyek csökkentik a hyperreaktivitást

(ál-negatív) Kávé, tea, kóla, csoki Bronchodilatátor szerek alkalmazása

Tényezők melyek növelik a hyperreaktivitást(ál-pozitív) Dohányzás, URTI vagy pneumonia, külső antigén expozíció,

légszennyezettség, kémiai anyagok.

Documents

H Legzes Gyakorlat