H RATIONEL Y P QUAND ? O COMBIEN DE TEMPS … · Convulsions absentes Fréquentes Mal épileptique, EEG plat ... coma « hyperalert » ... METABOLIQUE INFECTIEUX RECHAUFFEMENT

RATIONELPOURQUOI ?COMMENT CA MARCHE ?QUAND ?COMBIEN DE TEMPS ?CHEZ QUELS ENFANTS ?

EN PRATIQUEMATERIELEFFETS SECONDAIRESSURVEILLANCE

Cénéric ALEXANDREThomas PENNAFORTEAnnick HUYGHEJean-Philippe COURCOL

Services de médecine NéonatalesCH Arras / CHRU Lille

HYPOTHERMIE

SAINT AMAND30 SEPTEMBRE 2010



POURQUOI ?L’ANOXIE PERINATALE

L’encéphalopathie anoxo-ischémique (EAI) n’a pas disparue– 1,5 à 2/1000 naissances à terme

Le pronostic reste défavorable– Décès 15 à 20%– Séquelles : 50 à 75% des survivants

Etude régionale Nord-Pas de Calais réalisée durant l’année 2000

mortalité 27% (dont la moitié par limitation de soins)51% des EAI avait un devenir péjoratif à 2 ans (décès ou handicap sévère)

Pierrat et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal,2005


Diagnostic fréquemment évoqué mais quels sont les critères diagnostiques d’anoxie périnatale……………


DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

1. pH <7,00 et/ou Base Deficit ≥ 12mmol/l

2. hyperlactacidémie au cordon (ou 1ère h) > 6 mmol/l

Intérêt majeur de la cinétique++++Risque élevé d’encéphalopathie si absence de normalisation en 10 heures

Critères de l’international Cerebral Palsy Task Force (1999) revisités par l’ACOG et l’AAP en 2003Murray et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal, 2006


DIAGNOSTIC CLINIQUE

1. Score d’Apgar

Un score < 7 à 5min est corrélé au pronosticd’encéphalopathie hypoxo-ischémique (EHI)


DIAGNOSTIC CLINIQUE

1. Score d’Apgar

2. Liquide méconial

3. Anomalies du Rythme Cardiaque

4. Stades de Sarnat


Mal épileptique, EEG platFréquentesabsentesConvulsions

ApnéesRespiration périodiqueNormaleRespiration

VariableBradycardieNormalRC

Dilatées ou non réactivesMyosisNormalesPupilles

AbsentFaiblePeut être faibleSuccion

AbsentIncompletComplet Moro

FlaccideHypotonieHypertonieTonus

DécérébrationFlexion distale, extensionExtenseurs >FléchisseursPosture

AbsenteDiminuéeAugmentéeActivité spontanée

Stupeur, comaLéthargiquePas d’altération mais « hyperalert »

Conscience

Encéphalopathie sévèreSARNAT III

Encéphalopathie modéréeSARNAT II

Encéphalopathie légèreSARNAT I


Mal épileptique, EEG platFréquentesabsentesConvulsions

ApnéesRespiration périodiqueNormaleRespiration

VariableBradycardieNormalRC

Dilatées ou non réactivesMyosisNormalesPupilles

AbsentFaiblePeut être faibleSuccion

AbsentIncompletComplet Moro

FlaccideHypotonieHypertonieTonus

DécérébrationFlexion distale, extensionExtenseurs >FléchisseursPosture

AbsenteDiminuéeAugmentéeActivité spontanée

Stupeur, comaLéthargiquePas d’altération mais « hyperalert »

Conscience

Encéphalopathie sévèreSARNAT III

Encéphalopathie modéréeSARNAT II

Encéphalopathie légèreSARNAT I


Pas de réel progrès pour la prise en charge– Prise en charge non optimale : OR = 4,5 [IC à 95% 2.4 – 8.4]– Donc nécessité d’optimiser le PEC actuelle

Paediatr Perinat Epidemiol, 1993Perlman,Clinical Therapeutics,2006

POURQUOI ?L’HYPOTHERMIE

Seule stratégie neuro-protectrice ayant actuellement démontré qu’elle améliore la survie et le pronostic neurologique des anoxies périnatales modérées à sévères

Ainsi, en traitant 7 enfants, on permet la survie d’un enfant sans séquelles

POURQUOI ?L’HYPOTHERMIE

COMMENT CA MARCHEPHYSIOPATHOLOGIE




QUAND ?

Gunn, Pediatrics 1998

QUAND ?


QUAND ?


COMBIEN DE TEMPS ?

Thoresen M, Acta Paediatr 1997

COMBIEN DE TEMPS ?

Thoresen M, Acta Paediatr 1997

EN PRATIQUE

• Délai < H6

• Durée = 72 H

• Température 33-34 °C

• Hypothermie Corps entier (Globale)

RECHAUFFEMENT

• Réchauffement après 72 h en principe ou si décision arrêt traitement

• Doit être progressif : maximum +0.5°/1-2 h

• Augmenter la température désirée du nouveau né de 0,5°C toutes les heures pendant 12h

CHEZ QUELS ENFANTS ?SFN 2010

A. Nouveau-nés ≥ 36.0 SA et PN > 1800 grammes+EAI per-natale

Apgar ≤ 5 à 5 minutes après la naissanceou Réanimation (intubation endotrachéale ou ventilation au masque), à 10 minutesou Acidose (cordon ou tout autre gaz réalisé dans les 60 minutes après naissance)• pH < 7 et BD ≥ 14 mmol/l • ou taux de lactates ≥ 11 mmol/l

B. EAI modérée à sévèreTroubles de la conscience et

Hypotonieou Réflexes anormaux y compris anomalies oculomotrices ou pupillairesou Absence de succionou Convulsions cliniques

C. Anomalies EEG




A + B + C = HYPOTHERMIE



EN PRATIQUEMATERIEL

Hypothermie corporelle globale

– réalisée avec un matelas d’eau avec possibilité de réglage de latempérature comme CRITICOOL° ou TECOTHERM°

– monitorage de la température rectale en continu +++

Hypothermie cérébrale sélective

– casque « réfrigérant » (Head Cooling) avec monitoring de la température pharyngée (utilisé dans étude COOLCAP)

– Problème : moindre hypothermie dans structures profondes comme noyaux gris centraux

EN PRATIQUEMATERIEL

EN PRATIQUEMATERIEL

EN PRATIQUEMATERIEL

EN PRATIQUEMATERIEL

TECOTHERM° (EUROCARE)

EN PRATIQUEMATERIEL

CRITICOOL° (SEBAC)

EN PRATIQUEMATERIEL

CRITICOOL° (SEBAC)

EN PRATIQUEMATERIEL

CRITICOOL° (SEBAC)

EN PRATIQUEMATERIEL

RETROCONTROLE DE LA TEMPERATURE

Il se fait au moyen d’une sonde rectale à usage unique(+ sécurité : sonde cutanée)

Celle-ci est raccordé à un câble dédié lui-même raccordéau module cardio-respiratoire du scope et/ou au dispositifd’hypothermie

L’objectif est une STABILITE de la T° à 33,5°

EN PRATIQUEMATERIEL

RETROCONTROLE DE LA TEMPERATURE

EN PRATIQUEEFFETS SECONDAIRES


Problème technique de rétrocontrôleDouleur et frissons

Hypertension artérielle pulmonaireBradycardie

ThrombopénieEscarres


Arrêt de la table chauffante

Vérification de la sonde rectaleà 6 cm +++

Les alarmes sont réglées à 33°-34°

Attention aux alarmes rouges

TECHNIQUE

DOULEUR

RESPIRATOIREHEMODYNAMIQUECUTANEEHEMATOLOGIQUEMETABOLIQUEINFECTIEUX

RECHAUFFEMENT


TECHNIQUE

DOULEUR


RECHAUFFEMENT

L’hypothermie est douloureuse +++Morphine

EDIN non adaptée



Ventilation systématique

Capteurs de saturation pré et post ductaux

Attention aux bouchons de sondeSurveillance du volume courant

Gaz du sang capillaires : à interpréter avec température

TECHNIQUE

DOULEUR


RECHAUFFEMENT


TECHNIQUE

DOULEUR


RECHAUFFEMENT


Thrombopénie

Risque d’accidents hémorragiquesEx: pose de CVO

TECHNIQUE

DOULEUR


RECHAUFFEMENT


Escarres

Matelas de GelChangement point d’appuis

TECHNIQUE

DOULEUR


RECHAUFFEMENT


ThrombopénieRisque d’accidents hémorragiquesEx: pose de CVO

TECHNIQUE

DOULEUR


RECHAUFFEMENT


Sensibilité accrue aux infections ?TECHNIQUE

DOULEUR


RECHAUFFEMENT


Réchauffement progressif

Risque de convulsionsRisque de choc vasoplégique

TECHNIQUE

DOULEUR


RECHAUFFEMENT

EN PRATIQUESURVEILLANCE

NomPrénom EtiquetteDate naissance Heure naissancePoids AGHeure mise en hypothermie 1er jour hypothermie

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24Fréquence cardiaque /minTA moy mmHgVentilation VAC/HFOFiO2 en %TcPCO2 mmHgDiurèse quantifiée ml/3h Température rectale °CVérif. sonde rectale 6cm /3hDextro /6hVérif. montage EEG /3hVérif, points d'appui /3hVérif. tête dans l'axe /3hAspi. trachéales systémat/ 3Mouvements anormaux o/nRéactivité pupillaire /3hRéactivité aux soins o/nBilan par 24h :

ionogrammeNFS

coagulationgaz du sang

ETF /24hEEG standard /24h

Objectifs T° 33,5±0,5° pendant 72h TAmoy 45-65mmHg

SaO2 > 95% PCO2 mesurée à 37° 45-55mmHg

L’EXPERIENCEARRAS

Données arrageoisesPériode juin 2009 - septembre 2010

• 8 enfants mis en hypothermie dont 3 inborn• 1 exclu car non-indication (maladie métabolique)• 3 hypothermies « contrôlées » (choix du CRITICOOL°)• Pas de complications infectieuses, hémorragiques ou de

decubitus• 1 enfant avec trouble hémodynamique (choc cardiogénique)• 4 décès/7 par limitation des soins de réanimation• 3 évaluations neuromotrices entre 4 et 10 mois: 1 IMC, 2

évaluations normales

L’EXPERIENCELILLE

Données lilloisesPériode janvier 2009 - avril 2010

• 25 enfants mis en hypothermie dont 12 inborn• 6 hypothermies « contrôlées » (2 CRITICOOL, 4 TECOTHERM)• 1 enfant sous NO pour HTAP• Pas de complications infectieuses, hémorragiques ou de

decubitus• 5 décès• 2 examens neurologiques préoccupants à la sortie• 18 évolutions favorables à la sortie

CONCLUSION

Indications de l’hypothermie contrôlée sur des critères diagnostiques

Mise en place pratique du matériel d’hypothermie associé à l’EEG de surface

Monitorage strict de la température centrale

Surveillance des effets secondaires

CONCLUSIONCONCLUSION



Cénéric ALEXANDREThomas PENNAFORTEAnnick HUYGHEJean-Philippe COURCOL

Services de médecine NéonatalesCH Arras / CHRU Lille

HYPOTHERMIE

SAINT AMAND30 SEPTEMBRE 2010

Documents

H RATIONEL Y P QUAND ? O COMBIEN DE TEMPS … · Convulsions absentes Fréquentes Mal épileptique, EEG plat ... coma « hyperalert » ... METABOLIQUE INFECTIEUX RECHAUFFEMENT