Habilidades Terapéuticas - Rodríguez

8/3/2019 Habilidades Teraputicas - Rodrguez

1/11

5 .HABILIDADES TERAPEUTICASM.Qde la Fe Rodrigue: Munoz

M.a Belin Nieto Centeno

La profesi6n del psicologo clinico, poco a poco, esta alcanzando impor-tantes cotas de prestigio y de reconocimiento en nuestra sociedad. Este pres-tigio se ha venido consolidando a traves de una labor callada de multitud deprofesionales que han sabido integrar el conocimiento cientifico, Ips princi-pios te6ricos, metodologicos, habilidades de evaluaci6n y planificacion detratamientos efectivos, elaboracion de juicios clfnicos adecuados, junto alautoconocimiento personal, empatia, autenticidad, firmeza, calidez y cordia-lidad (Ruiz Fernandez y Villalobos, 1998) necesarios para llevar a cabo unabuena practica clfnica, En el presente capitulo nos centraremos en esa parteaparentemente menos cientffica pero igual de importante que son las habi-lidades terapeuticas.

Recomendaciones generales para la practiea clinic aKanfer y Schefft (1988) agrupan estas habilidades en 10 que han denomi-nado 21 reglas, es decir una serie de recomendaciones que consideranimportantes para la practica dinica. A continuacion se presentan algunas de

las habilidades terapeuticas estudiadas por Kanfer y Schefft y otras que con-sideramos aportuno traer a colacion dada la naturaleza y destinatarios delpresente texto:

Aiin cuando pueda resultar obvio, la primera premisa a tener en cuentaes que el objetivo de toda terapia esta en la presencia del diente. Portanto, se debe mantener la motivaci6n adecuada para ello, aunque siem-pre hay que tener claro que incluso los pacientes pueden decidir esta maly querer abandonar la terapia. En caso de abandono resulta interesantepreguntarse, de cara al aprendizaje de los propioserrores: GOue podrfa

.-haberdicho0 hecho distinto para que el paciente se hubiera quedado? Las preguntas deben ser relevantes, si no ayudan a obtener informa-cion es mejor no formularlas. EI psicologo debe cuidar no promover.una tendencia voyerista.


2/11

280 GufA DE EVALUACI6N Y TRATAMIENTO PSICOL6GICOS EN EL CONTEXTO CLiNICO Dice la tradicion, quizas leyenda, quizas historia que el Dios-Lunallam6 a Sin.Mullaabit, rey de Babilonia y Ie exhort6 a dictar una Ley delRey conlas siguientes recomendaciones: jSe justol, [habla poco, hablaclaro, habla cierto, habla bien y habla bello! (Martfnez-Card6s, 2002).Tales recomendaciones encierran el.autentico canon de la tecnica tera-peutica, Es importante manejar un lenguaje adecuado: ser claro, conci-so, adem as dicho lenguaje es necesario adaptarlo al nivel de la personaque tenemos delante, es decir nuestro cliente,

Como continuaci6n de la recomendaci6n anterior, debe cultivarse, entodo momento, la capacidad de escucha. Como norma el paciente debehablar mas que el terapeuta. Las formas de actuar, las conductas, los estilos de vida ... del paciente, notienen porque ser coincidentes con las del terapeuta y ademas dichosestilos de vida del terapeuta tampoco tienen porque ser los mejores nilos mas adecuados. El respeto a otros puntos de vista, a otras formas deentender la vida, es parte de las habilidades terapeuticas,

EI autoconocimiento es una parte del cn~~cimiento personal. Crecer yconocerse van de la mano, es recomendable por tanto, saber 1 0 que sedomina; saber 10 que se desconoce y tener en cuenta aquello que sedeberfa conocer.

Intentar no caer en la autoterapia, en el peligro de hacer 0decir cosasbus cando la mejora del terapeuta y no la del cliente. EI interes tiene queestar centrado en el paciente, en la persona que tenemos delante. Hay que tener especial cuidado con las relaciones interpersonaies masalia de los objetivos terapeuticos (a este tema se Ie dedica posterior-mente un apartado). La labor del psicologo consiste en ayudar al cam-bio no el establecer relaciones interpersonales. Cualquier ser humano que pide ayuda, en principio, tiene aspectos,conductas, pensamientos e inquietudes positivas. Es labor del terapeu-ta encontrarlas, creer en ellas, potenciarlas y por supuesto, hacerselasver y creer al paciente.

Entre eI dicho y el hecho existe un trecho este refran pone de mani-fiesto que las palabras no tienen porque coincidir con los actos y portanto es necesario obtener informaci6n adicional, a veces, incluso deotros observadores.

En terapia, qui en tiene que invertir mas esfuerzo y energia es el pacien-teoEl terapeuta pone en juego su buen hacer profesional pero el interesvital por el cambio debe provenir del paciente. Reforzar al paciente contingentemente y estimularlo para que se auto-refuerce ante la realizaci6n de minimos avances.


3/11

HABILIDADES TERAPEUTlCAS 281 La terapia, es un proceso de cierta continuidad en el tiempo. Se hacenecesario poner atenci6n a los pacientes que fallan y no acuden conregularidad, en la mayorfa de los casos este tipo de lenguaje conduc-tual, es una forma de sefialarnos que se encuentran desmotivados haciala terapia,

Manejo de las situaciones problematicas m a s frecuentesvAdemas de las habilidades genericas que hemos propuesto, tambien es

necesario que el terapeuta sepa manejar exitosamente los problemas de resis-tencia en el proceso terapeutico que puedan aparecer. Por esta resistenciaentendemos (Ruiz Fernandez y Villalobos, 1994) ciertas conductas 0 actitu-des del paciente que suponen una clara interferencia en el proceso terapeuti-co0impiden la consecuci6n de metas programadas, Acontinuaci6n desarro-llamas algunos de estos problemas de resistencia al cambio.

El paciente no realiza las tareasEn terapia, nos podemos encontrar con pacientes a los que se les pida

alguna tarea intersesiones y que no sea realizada. Dicho trabajo intersesio-nes, en ocasiones es fundamental para la consecuci6n de los objetivos tera-peuticos, bien porque las tareas van encaminadas ala obtenci6n de informa-ci6n relevante durante la evaluaci6n 0 bien porque estas tareas sonnecesarias para la instauraci6n, generalizaci6n 0mantenimiento de objetivosterapeuticos,

En eI caso de poblaci6n infantil (ver el apartado de tecnicas para ninos): Es muy titil adaptar las tareas al nivel cognitivo del nino mediante lautilizacion de pegatinas, dibujos etc.

Explicar las distintas situaciones en un lenguaje adecuado. Los nifios,en general, suelen motivarse bastante, si les explica adecuadamente.

Utilizar el refuerzo, castigo, extincion.,; en funci6n de las distintassituaciones

Con los adultos, el hecho de que no se realicen las tareas, puede estar cau-sado por un simple descuido, porque el paciente no haya entendido bien 10que se Ie pedfa, porque el ejercicio sea demasiado pesado, 0porque a veces seobtienen refuerzos secundarios por mantener las conductas problema .entreotros. Muchos pacientes acuden a la terapia (Ruiz Fernandez y Villalobos,1994) ademas de con el malestar que les causa su problema, con sentimien-tos de indefension, incompetencia subjetiva, baja autoestima 0 impotencia.Estos sentimientos tambien pueden generar apatfa a la hora de Ilevar a caboel trabajo intersesiones. Recomendaciones:


4/11


5/11

H AB IL ID AD ES TE RA PE UT IC AS 283

Disefiar un programa de intervenci6n especifico (incluyendo un ami-lisis funcional) como se realiza en cualquier otra conducta proble-ma.

Agresividad en niiiosEI manejo de la agresividad en nifios por parte del psicologo, se acerca en

alguna medida, ala intervenci6n con los adultos. En un primer momenta hayque dejar claro al nino que la conducta agresiva no se va a consentir durantela terapia. Si aun asi, el nino se sigue comportando agresivamente, al igualque en el adulto, se aconseja la eliminaci6n de objetos, la colaboraci6n decoterapeuta, bajar el tone de voz, permanecer en silencio 0marcharse de lasala. En ocasiones, conviene utilizar la tecnica del tiempo fuera combinadacon el coste de respuesta.

Temor a perder ganancias secundariasPodemos encontrarnos, en la practica clinica diaria, pacientes que se des-

motivan hacia la terapia porque temen perder elementos positivos que obtie-nen de su malestar. Asf, se han senalado una serie de motivos que puedenestar propiciando este temor (Ruiz Fernandez y Villalobos, 1994):

Cambios en el estilo cotidiano de vida, como por ejemplo tener queincorporarse al mundo laboral. Falta de estrategias de afrontamiento a las conductas desadaptativas.Por ejemplo si un paciente ha vertebrado sus relaciones con los otros atraves de las quejas puede que no tengan habilidades sociales alternati-vas a esta forma de relacionar y por tanto prefiera mantener una malaestrategia a no tener ninguna.

El miedo a la perdida de identidad, a convertirse en un tipode personanuevo y desconocido, Esto es bastante habitual cuando se realiza laTerapia Racional Emotiva, los pacientes pueden tener miedo a pensar yestructurar el mundo de manera distinta por 10 que en ocasiones pre-fierenquedarse como estan,

La intervenci6n terapeutlca, es aconsejable que vaya encaminada en lossiguientes terrninos:

Realizar una evaluaci6n de cuales pueden ser los temores y a que pue-dan deberse,

Ayudar eI paciente a que se explicite sus sentimientos, ideas, percepcio-nes. Asi, y dependiendo de cada uno de los motivos, incluir cada una delas circunstancias, como objetivos terapeuticos dentro del programaglobal de tratamiento.


6/11

284 Gu1A DE EVALUACI6N Y TRATAM IENTO PSICOL6G ICOS EN EL CONTEXTO CLiN ICO Aunque la intervenci6n 6ptima dependera del analisis funcional reali-zado de esta conducta problema, podemos decir que el trabajo con ere-encias irracionales (reestructuraci6n cognitiva), eneontrar fuentes derefuerzo alternativo y mas adaptativas que las realizadas hasta ahora ydesarrollar estrategias para mantener la motivaci6n para el cambio,son, entre otros, posibles maneras de intervenir eficazmente ante unpaciente que presenta temor por perder ganancias secundarias.

Cuando e1Jlapaciente infonna sobre ideas 0comportamientos suicidasAlgunos trastomos van acompafiados de sfntomas relacionados con ideas

de muerte 0 comportamientos suicidas. Estos sintomas son de especialimportancia y el comportamiento del terapeuta no puede ser aleatorio y tam-poco puede ignorar esta informacion. Estos episodios pueden ir desde que elpaciente cuenteal terapeuta que en ocasiones se le pasa por la cabeza la ideade quitarse la vida, hasta el extremo mas grave, en el eual el paciente no solohabla de pensarnientos.sino que ademas ha realizado ya eonductas prepara-torias para llevar a cabo el suicidio. Veamoslas segun el grado de gravedad:

Cuando el paciente trasmite que alguna vez ha pensado en quitarse lavida: Esta informaci6n no puede dejarse pasar desapercibida, habriaque actuar de acuerdo con las siguientes orientaciones: EI terapeuta no puede pensar que haciendo easo omiso de esta infor-maci6n le resta importancia y con ella el paciente atendera a otrascuestiones mas positivas.

Poner especial atencion en 10 que dice el paciente e informarle que esasideas deben ser analizadas minuciosamente. Promover que el pacientedesglose toda la informacion en sus facetasemocionales y cognitivas. Transmitir compresion y empatfa al grado de sufrimiento que padece, ypartiendo de am, plantear el dialogo sobre las causas de esas ideas y losobjetivos que persiguen. Plantear y discutir con el paciente las alternativas comportamentales ylos pensamientos racionales que pueden facilitar ellogro de los objeti-vos perseguidos por el paciente: valoracion, atencion, cuidados, peroesta vez desde planteamientos vitales positivos y construetivos.Entre las causas mas comunes suelen aparecer sentimientos de infravalo-racion y desgarro emocional. Los objetivos que persiguen este tipo de pensa-mientos estan orientados a acabar con el sufrimiento, a llamar la atencionsobre la 0las personas de su entrono con el fin de hacerlas reaccionar haciacomportamientos de cuidado y afecto, 0a promover en los otros reflexionessobre Ia valoracion delpaciente.


7/11

HABILIDADES TERAPEUTICAS 285- Cuando el paciente piensa y lleva a cabo conductas orientadas al suicidio:

En este caso no hablamos s610de ideas que aparecen ocasionalmentesino de un planteamiento mas consistente hacia comportamientosautoliticos. Las ideas no aparecen de forma esporadica sino que tienenuna presencia mas persistente y continua, acompariadas de conductaspreparatorias, (ej: guardar medicamentos) por 1 0 tanto el riego de quelas lleve a termino es mayor y la necesidad de que el terapeuta abordeel tema indiscutible.

E1proceso de exploraci6n de emociones y pensamientos es igual que en elcaso anterior y debe ser sostenido por el psicologo con grandes dosis de empa-tfa y receptividad, con toda probabilidad durante varias sesiones, pero ademas:

Estar atentos al tipo de conductas preparatorias que el sujeto ha lleva-do a cabo.

Si el nivel de deterioro emocional es muy grave puede resultar necesa-rio ponerse en contacto con los familiares y personas que comparte laconvivencia con el, para que esten alerta sobre las conductas que llevaa cabo el sujeto en tratamiento, para que eliminen objetos que puedanservir al paciente para quitarse la vida, y si se consideramos necesario,puede resultar adecuado indicar a los familiares que no 10 dejen solo enningun momento del dia mientras el psicologo considere que elnivel deriego es alto.

En terapia seguir el proceso de tratamiento indicado teniendo comoobjetivo prioritario la desaparici6n de conductas orientadas a la auto-destrucci6n y la modificaci6n de pensamientos y emociones negativas.

Analizar si el paciente obtiene ganancias secundarias de esta actitud,evidentemente si sus allegados reaccionan adecuadamente conseguira laatenci6n y el cuidado que consciente 0inconscientemente reclama parasf. por ello en el momenta indicado, es decir cuando haya pas ado el peli-gro, el terapeuta debe sefialar este hecho, hablarlo y discutirlo con el finpromover el trabajo psicol6gico hacia la compresi6n de su funciona-miento mental y hacia la busqueda de alternativas no destructivas que Iepermitan conseguir sus objetivos sin poner en peligro su vida.

Manejo de problemas emocionales en la terapiaEn la relaci6n terapeutica se ponen de manifiesto aspectos emocionales

(sentimientos que experimenta el paciente), y no emocionales, (informacion,tecnicas especfficas, conceptos, etc.) Ninguno de estos dos aspectos se pue-den separar. Si la relacion terapeutica es buena el tratamiento se vera benefi-ciado, por el contrario si la relaci6n terapeutica no es adecuada el tratamien-to se ve perjudicado. El manejo de la relacion terapeutica es un requisitoimprescindible para ellogro de los objetivos y resultados, hasta el punto de


8/11

286 Gut\ DE EVALUACr6N Y TRATAM IENTO psrcoL6G ICOS EN EL CONTEXTO CLiN ICque parece ser un componente fundamental del exito terapeutico, mas alla dlos modelos te6ricos y tecnicas de aplicacion,

En el trascurso de la terapia pueden surgir fuertes sentimientos positives(adrniracion, idealizaci6n, enamoramiento) 0negativos (enfado, miedo, velguenza, agresividad) tanto por parte de I paciente como del terapeuta, que sno se abordan adecuadamente son muy perjudiciales para el tratamiento.

Desde el punto de vista cognitive, cuando aparecen estos sentimientos erel paciente y tiene un caracter intense, suelen ser un reflejo de determinadospensamientos autornaticos y significados personales, Estos problemas estarcausados por cogniciones disfuncionales, y normalmente aparecen en rela-ci6n con la aplicacion de las tareas para casa y con la evaluaci6n de los pro-gresos terapeuticos, Derivan de una percepcion erronea 0 irracional delpaciente sobre el terapeuta y 10 que puede esperar de este, y producen unaserie de sentirnientos (positives 0negatives) que se manifiestan en conductasque impiden el desarrollo adecuado de la terapia. El tratamiento de estas difi-cultades es similar al que tienen otras distorsiones y creencias disfuncionales.

Igualmente el terapeuta puede percibir emociones exageradas respecto ala persona que esta tratando. En estas situaciones se recornienda: Que el propio psicologo analice Ia raiz de estos procesos y S 1 entiendeque no puede manejarlos con suficiente competencia es recomendableel debate sobre los mismos con un supervisor e incluso la intenupci6nde la terapia.

En determinados casos en los que el trastorno del paciente producecomportamientos aberrantes como en el caso de violadores, rnaltrata-dores, proxenetas, xenofobos etc., las ernociones negativas del terapeu-ta hacia su paciente deben entenderse como una reacci6n normal haciaconductas objetivamente nocivas y su trabajo personal consistira encontener y manejar dichas emociones para conseguir que no interfie-ran en el proceso y los objetivos de la terapia.Cuando elJla paciente se enamora del terapeutaEn algunas ocasiones el paciente puede llegar a expresar vehementemen-te sentimientos de amor hacia el terapeuta. En estas circunstancias el psic6-logo debe analizar si esas ernociones desbordan al paciente e impiden eltra-bajo, 0 si pueden estar promovidas por situaciones 0 estados de carenciaemocional. .- En el supuesto de que los sentimientos desborden al paciente las nor-

mas eticas dictan informar al paciente de que el intercambio que seestablece en un tratamiento psicologico no admite este tipo de relaci6nya que se pierde la objetividad necesaria para el trabajo terapeutico y


9/11

HABILIDADES TERAPEUTICAS 287por tanto se recomienda la suspension del tratamiento y la derivaci6nhacia otro colega que pueda abordar el trabajo sin contaminaci6n sen-timental.

- Si el paciente puede confundir sus emociones debido a su estado decarencia emocional. Si una persona se encuentra sola, abatida, sesiente incomprendida, etc., puede equivocar las actitudes de empatiay de comprensi6n del terapeuta y reaccionar con emociones que lapersona en tratamiento identifica como enamoramiento. Ante estasituacion: El psicologo debe reaccionar explicando su opinion pero no acce-diendo nunca a las demandas de correspondencia. Utilizar los pensamientos y emociones que expresa el paciente comoherramientas de trabajo para el analisis de carencias, necesidades ydeseos del sujeto y su adecuaci6n a la realidad.

Tener mucho cuidado en no herir los sentimientos y trasmitir alpaciente respeto por las emociones que siente pero mostrando unagran firmeza a la hora de no responder a las demandas afectivas. Explicar al sujeto la confusi6n que un estado carencial afectivopuede producir y como la imagen del terapeuta puede ser distorsio-nada.

Preguntas personalesEs frecuente que algunos pacientes cuando se abordan determinadostemas: hijos, trabajo, familia, etc., hagan preguntas personales aI psic6logo,como por ejemplo si estan casados, si tienen hijos, si han tenido problemaslaborales, etc. En estos casos el terapeuta debe explicar: Que la raz6n por la que ambos mantienen una relaci6n especial es lasalud y el bienestar del paciente, Que los datos referentes al psicologo son irrelevantes para el desarrollodel tratamiento.

Contestar a sus preguntas no tiene mayor utilidad que el satisfacer sucuriosidad y corre el riesgo de que se modifique el encuadre terapeuti ~co derivando en una relaci6n de intercambio igualitario y coloquial,

Que el terapeuta mantenga al margen su vida y circunstancias perso-nales tiene como objetivo tanto evitar la manipulacion por parte delpaciente, como salvaguardarle del riesgo de que se desatiendan lasautenticas razones que han llevado al paciente a acudir a consulta, esdecir SU vida y SUS problemas personales.


10/11

288 GufA DE EVALUACI6N Y TRATAM IENTO PSICOL6GICOS EN EL CONTEXTO CLOOCOEsta actitud no escontradictoria con la opinion de algunas orientaciones

psicologicas que aceptan la idea de que el psicologo pueda recurrir a explicarexperiencias personales con el fin de trasmitir comprensi6n empatica y clari-dada algun concepto 0aspecto que se este manejando. Este recurso puede uti-lizarse en momentos concretos siempre y cuando este motivado para benefi-cio de la terapia y sirva para aclarar ideas y experiencias y no haya lugar a quese confunda con charla coloquial al margen del proceso de terapia,

Cuando los pacientes lloran en la sesi6nEn momentos determinados cuando los pacientes recuerdan un aconte-

cimiento doloroso 0una experiencia personal negativa puede que exprese susemociones a traves del llanto, en estas circunstancias:

La actitud empatica del terapeuta debe trasmitir al paciente, respeto ycompresi6n hacia su desahogo emocional.

o Lo mas recomendable es guardar silencio y trasmitir verbalmente laaceptaci6n de su dolor con frases del tipo: Es comprensible que 1 1 0 -res ... no te preocupes por el llanto.rlesahogate, tranquilo/a ... etc.,

Segun vaya remitiendo y se encuentre mas sereno pedirle que expreselos sentimientos y los pensamientos que experimenta para analizarlos ytrabajar sobre elios.

En otras ocasiones el paciente puede reprimir ellianto 0 evitar ciertostemas cuando percibe que sus emociones se desbordan, en estos casos 10 quele impide a la persona en tratamiento afrontar ciertas cuestiones son senti-mientos de pudor y verguenza ante la idea de echarse a liorar en la sesion, 0tambien la evitaci6n a volver a sentir emociones dolorosas y pensamientosnegativos. Cuando se presenta esta circunstancia:

o El terapeuta debe comunicar que la capacidad de expresar emocionesante el dolor es algo natural y que el hecho de que 10 muestre no es unamanifestaci6n de descontrol sino una respuesta natural.

En el casoen que contenga su necesidad de llorar por evitaci6n, el psi-cologo debe alentar al paciente a enfrentarse ante los recuerdos y senti-mientos negativos para trabajar sobre elIos

o Indicarle que reprimir sus expresi6n emocional entorpece el avanceterapeutico, que puede darse permiso para liorar en la sesi6n con elobjetivo de, tras el desahogo, poder analizar los sucesos 0sentimientosque le producen el malestar.

En otras ocasiones el llanto de los clientes no responde a un malestaremocional, algunas personas pueden utilizarlo como estrategia de afronta-miento ante situaciones que provocanfrustraci6n 0 incomodldad. En estos


11/11

H AB IL ID AD ES T ER AP EU TIC AS 289casos podnamos decir que el llanto es operante. (Ruiz Fernandez y Villalo-bos, 1994). El llanto operante, segun Kanfer y Scheff (1988), puede ser utili-zado por el paciente para controlar la interaccion terapeutica can el objetivode eliminar determinadas actitudes del terapeuta, evitar la confrontacion condeterrninados temas, etc. En estos casos:

E1 terapeuta debe explicar al paciente el manejo que hace del llantopara obtener determinadas conductas de los demas

Plantearle comportamientos alternativos. En la sesion es conveniente no reforzar eillanto, mostrando consuelo 0atenci6n.

REFERENClAS BmLIOGRAFIcASMARTfNEZ-CARD6s,. (2002): Tecnica normativa. Madrid. Escuela de practica Juridica.RU IZ FERNANDEZ , MA. yVILLALOBOS, A. (1994): Habilidades terapeuticas. Madrid. Fun-daci6n Universidad Empresa.KANFER, F:y SCHEFfT, B. (1988); Guiding the process of therapeutic change. Champaing,Research Press.

Documents

Habilidades Terapéuticas - Rodríguez