Hämodynamisches Monitoring Theoretische und praktische Aspekte

Hämodynamisches Monitoring

Theoretische und praktische Aspekte

2

Hämodynamisches Monitoring

A. Physiologische Grundlagen

B. Monitoring

C. Optimierung des HZV

D. Messung der Vorlast

E. Einführung in die PiCCO-Technolgie

F. Praktisches Vorgehen

G. Anwendungsgebiete

H. Limitationen

3

Vorlast

Füllungsdrucke

ZVD / PCWP

Volumetrische Vorlastparameter, Volumenreagibilität und Füllungsdrucke

Messung der Vorlast

Volumenreagibilität

SVV / PPV

Volumetrische Vorlastparameter GEDV

/ ITBV

3

4

Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699

Korrelation des zentralen Venendrucks ZVD mit dem kardialen Auswurf

Messung der Vorlast

Rolle der Füllungsdrucke ZVD / PCWP

4

5

Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699

Korrelation des pulmonalkapillären Verschlussdrucks PCWP mit dem kardialen Auswurf

Messung der Vorlast


5

6

Die Füllungsdrucke ZVD und PCWP sind zur Abschätzung der kardialen Vorlast nicht geeignet.

Der PCWP ist diesbezüglich dem ZVD nicht überlegen. (ARDSNetwork, N Engl J Med 2006;354:2564-75)

Druck ist kein Volumen!

Einflussfaktoren:-Ventrikelcompliance-Katheterlage (PAK)-Beatmung-Intraabdominelle Hypertension


Messung der Vorlast

6

7

Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV

Messung der Vorlast

Vorlast

Füllungsdrucke

ZVD / PCWP


SVV / PPV


/ ITBV

7

8

Summe der Blutvolumina aller 4 Herzkammern

linkes Herzrechtes Herz

Messung der Vorlast


kleiner Kreislauf

Lunge

großer Kreislauf

GEDV = Globales Enddiastolisches Volumen

8

9

Messung der Vorlast


GEDV zeigt eine gute Korrelation mit dem kardialen Auswurf!

Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908

9

10

ITBV = Intrathorakales Blutvolumen

Summe des Blutvolumens aller 4 Herzkammern + pulmonales Blutvolumen

linkes Herzrechtes Herz

Messung der Vorlast


kleiner Kreislauf

Lunge

großer Kreislauf

ITBV =GEDV + PBV

10

11

Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187

Messung der Vorlast


ITBV beträgt im Normalfall das 1,25 - fache des GEDV

11

ITBVTD (ml)

ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]

GEDV vs. ITBV bei 57 Intensivpatienten

0

1000

2000

3000

0 1000 2000 3000 GEDV (ml)

12

Die statischen volumetrischen Vorlastparameter GEDV und ITBV


Messung der Vorlast

• sind zur Abschätzung der kardialen Vorlast den Füllungsdrucken überlegen (DSG/DIVI S2-Leitlinien)

• werden im Gegensatz zu den Füllungsdrucken nicht durch Druckeinflüsse (Beatmung, intraabdomineller Druck) verfälscht

12

13

Messung der Vorlast

Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV

Vorlast

Füllungsdrucke

ZVD / PCWP


SVV / PPV


/ ITBV

13

14

intrathorakaler Druck

venöser Rückstrom zum linken und rechten Ventrikel

Linksventrikuläre Vorlast

Linksventrikuläres Schlagvolumen

Systolischer arterieller Blutdruck

intrathorakaler Druck

„Auspressen“ der pulmonalen Strombahn

Linksventrikuläre Vorlast

Linksventrikuläres Schlagvolumen

Systolischer arterieller Blutdruck

PPPPmaxmax PPPPminmin

PPPPmaxmax

PPPPminmin

Inspiration

nach Reuter et al., Anästhesist 2003;52: 1005-1013

Messung der Vorlast

Physiologie der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität

Expiration Inspiration Expiration

Frühe Inspiration Späte Inspiration

14

Schwankungen des Blutdrucks über den Atemzyklus

15

SV

VorlastV

SV

V

SV

Maschinelle Beatmung

Messung der Vorlast

Schwankungen im Schlagvolumen

intrathorakale DruckschwankungenVeränderungen des intrathorakalen Blutvolumens

Vorlastveränderungen

15

Physiologie der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität

Schwankungen des Schlagvolumens über den Atemzyklus

16

SVSVmaxmax

SVSVminmin

SVSVmittelmittel

Messung der Vorlast


SVV = Schlagvolumen-Variation

• ist die Variation der Schlagvolumina über den Atemzyklus • korreliert gut mit der Reaktion des kardialen Auswurfs auf Vorlasterhöhung

(Volumenreagibilität)

16

17

Sensitivität

- - - ZVD__ SVV

Messung der Vorlast


SVV ist zur Vorhersage der Volumenreagibilität wesentlich besser geeignet als der ZVD

Berkenstadt et al, Anesth Analg 92: 984-989, 2001

Spezifität 1 0,5 0

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

17

18

Messung der Vorlast


PPV = Pulse Pressure Variation (Pulsdruck-Variation)

• ist die Variation der Pulsdruckamplitude über den Atemzyklus • korreliert ebenso wie die SVV gut mit der Volumenreagibilität

PPPPmaxmax

PPPPmittelmittel

PPPPminmin

18

19

SVV

= Schlagvolumen-Variation

Keine Reaktionn = 24

Reaktionn = 16

Respiratorische Veränderungen im art. Pulsdruck (%)

Messung der Vorlast


Michard et al, Am J Respir Crit Care Med 162, 2000

19

Ein PPV-Schwellenwert von 13% unterscheidet zwischen Respondern und Non-Respondern auf Volumengabe

20

Die dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV und PPV

Messung der Vorlast


- sind gute Prädiktoren eines potenziellen HZV-Anstiegs nach Volumenzufuhr

- sind nur bei kontrolliert beatmeten Patienten ohne kardiale Arrhythmien verwertbar

20

21

extravaskulärer Wassergehalt der Lunge

kleiner Kreislauf

linkes Herz

rechtes Herz

Lunge

Rolle des extravaskulären Lungenwassers EVLW

Exkurs

EVLW = Extravaskuläres Lungenwasser

großer Kreislauf

21

22

Rolle des extravaskulären Lungenwassers EVLW

Exkurs

- dient zur Erfassung und Quantifizierung eines Lungenödems

- ist hierfür der einzige bettseitig verfügbare Parameter

- fungiert als Warnparameter einer Volumenüberladung

Das Extravaskuläre Lungenwasser EVLW

22

23

Zusammenfassung

• Die volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV sind zur Messung der kardialen Vorlast den Füllungsdrucken ZVD / PCWP überlegen.

• Die dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV und PPV können eine HZV-Erhöhung nach Volumengabe vorhersagen.

• GEDV und ITBV sind Parameter des aktuellen Volumenstatus, während SVV und PPV die Volumenreagibilität des Herzens widerspiegeln.

• Zur optimalen Steuerung der Volumentherapie ist die gleichzeitige Messung von statischen Vorlastparametern und dynamischen Parametern der Volumenreagibilität sinnvoll (F. Michard, Intensive Care Med 2003;29: 1396).

Messung der Vorlast

23

Documents

Hämodynamisches Monitoring Theoretische und praktische Aspekte