Transmurale zorg COPD

Hans in ‘t Veenh.intveen@SFG.nl

ZORGSTANDAARD COPD

Transmurale zorg COPD

COPD - definitie

COPD is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door een niet volledig reversibele luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is en wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen.

(de onderverdeling in emfyseem en chronische bronchitis is in de GOLD richtlijn vervallen vanwege de overlap tussen de beide aandoeningen)

Transmurale zorg COPD

Waarom een zorgstandaard COPD?

Transmurale zorg COPD

Drijvende krachten achter veranderende zorg

Factoren aan de vraagkant (patiënt)

• epidemiologie

• veranderend zorgvisie

• toenemende verwachtingen

Factoren aan de aanbodkant (zorgverlener)

Transmurale zorg COPD

Epidemiologietoenemend aantal patiënten

Ernst stadia COPD vlgs GOLD & prevalentie ernst stadia bij COPD patiënten in NL populatie

GOLD stadium FEV1 (voorspelde waarde) + **Prevalentie

I licht >80

II matig ernstig 50-80

III ernstig 30-50

IV zeer ernstig< 30 (of <50 bij aanwezigheid van longfalen)

** alle grenswaarden zijn postbronchodilatoire waarden

+120 %+120 %28 %28 %

+120 %+120 %

+27 %+27 %

15 %15 % +30 %+30 %

54 %54 %

3 %3 %

HedenHeden 20252025

Transmurale zorg COPD

Luchtwegobstructie

Structureleveranderingen

Systemischecomponent

Muco-ciliairedisfunctie

Ontsteking

Veranderde zorgvisie COPD: nu

Transmurale zorg COPD

Toenemende verwachtingen door toegang tot informatie

• Informatie over de kwaliteit (?) van ziekenhuizen (Elsevier, AD)

• Informatie van lotgenoten: www.copd-international.com

• Informatie van zorg-professionals: www.goldcopd.com

• Eisende maatschappij

Transmurale zorg COPD

Drijvende krachten achter veranderende zorg

Factoren aan de vraagkant

(patiënt) Factoren aan de aanbodkant

(zorgverlener)

•wijzigingen zorginrichting

• informatie technologie

• druk op menskracht

Transmurale zorg COPD

Veranderingen in zorginrichting

Toverwoord…Functionele of integrale

bekostiging ??

Transmurale zorg COPD

Informatie Technologieveranderingen in zorgprocessen

• van papieren dossiers naar elektronische dossiers• van meerdere dossiers naar gedeelde dossiers• van gegevens sturen naar gegevens delen

• → van monodisciplinair behandelen naar multi-disciplinaire zorg

Transmurale zorg COPD

Druk op menskracht

• Zorg wordt onbetaalbaar

0

200

400

600

800

1000

2000 2025

astma COPD

€280miljoen

€1 miljard

Transmurale zorg COPD

Druk op menskracht

• Zorg wordt onbetaalbaar

• Een afname van het aantal huisartsen/specialisten

• Toetreding van nieuwe zorgverleners: praktijkondersteuners, nurse practitioners, HBO-dokters

• Taakverdeling/delegatie en deskundigheids-bevordering

Transmurale zorg COPD

De Toekomst van COPD

Zorg-vraag/aanbod rond COPD toenemen èn veranderen.

Ketenzorg:

Disease managementprogramma, patiënt centraal,sluitende keten

Zorgstandaard:

Beschrijft op hoofdlijnen waaruit de zorg tenminste moet bestaan.

Patiënt en zorgverlener wat zij moeten doen en kunnen verwachten.

Transmurale zorg COPD

Transmurale zorg COPD

Zorgstandaard COPD

• LAN opdrachtgever• Multidisciplinair document op hoofdlijnen

• Primair doel niet:Kostenbesparing• Primair doel wel: Kwaliteit van zorg

• Beschrijft niet: “Wie doet wat” • Beschrijft wel: Op welke zorg COPD patiënt kan rekenen

• Gebaseerd op CBO, LTA, NHG, LESA richtlijnen

• Indeling volgens Meta-Model Zorgstandaard

Transmurale zorg COPD

Uitgangspunten

• Multidisciplinaire zorg leidt aantoonbaar tot betere zorg;

• Patiënt centraal, niet belangen van hulpverlener/verzekeraar;

• Iedere patiënt heeft recht op zorgvuldige diagnostiek en behandeling;

• Iedere patiënt heeft recht op zorg, waar mogelijk dicht bij huis;

• Het streven moet zijn om de patiënt snel terug te brengen in eerste lijn, niet het voorkomen van bezoek aan tweede lijn.

Transmurale zorg COPD

Visie op zorg

• Patiënt als partner in behandeling

• Dynamisch zorgmodel, patiënt “gaat door de lijnen heen”, zorgvraag kan van moment op moment wisselen

• COPD: complexe en heterogene ziekte

• Algemene (NHG) en persoonlijk behandeldoelen

• Optimalisatie van de• Fysiologische stoornis• Adaptatie aan de stoornis (klachten, beperkingen, QoL)

• Juiste diagnose en ziekteclassificatie (multidimensioneel assessment); Resultante bepaald intensiteit en locatie van de zorg….

Transmurale zorg COPD

Diagnose

Spirometriehuisarts & POHhuisartsen Labtweede lijn

Provide GP’s with spirometry, not spirometers.

Paul Enright, Editorial Thorax 2008;63:387

Transmurale zorg COPD

Assessment ?

Transmurale zorg COPD

• stadium 1 mild COPD FEV1/FVC 70% FEV1 80% pred

• stadium 2 matig COPD FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% pred

• stadium 3 ernstig COPD FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% pred

• stadium 4 zeer ernstig COPD FEV1/FVC 70% FEV1 30% pred

GOLD: classificatie COPD o.b.v. FEV1

Transmurale zorg COPD

COPD: classificatie o.b.v. FEV1?

Isolde Study, AJRCCM 2001

Transmurale zorg COPD

COPD – classificatie: vele parameters

Cazzola M, et al. Chest 2004;126:220-237

Transmurale zorg COPD

COPD – classificatie: vele parameters

Jones and Augusti, Eur Respir J 2006

Transmurale zorg COPD

AssessmentEvaluatie van de integrale gezondheidstoestand

Fysiologie, klachten, beperkingen, QoL

Basaal (trapsgewijs) Assessmentanamneseexacerbatiefrequentiedyspneu: MRCklachten: CCQvoedingstoestand: BMIlongfunctiebeperking: FEV1

Uitgebreid Assessmentvele parameters, veelal in tweede lijn

Transmurale zorg COPD

Uitgebreide inventarisatie

1. Diagnostische problemen

2. Niet/onvoldoende bereiken behandeldoelen ondanks therapie

3. Wens patiënt

Transmurale zorg COPD

• Leeftijd ≤ 50jaar• BMI < 21 of VVMi <15 (vrouw), 16 (man)• MRC ≥ 3, of CCQ ≥ 2• FEV1 < 50%, of 1500 ml absoluut• Progressief beloop, snelle longfunctiedaling• Exacerbatiefrequentie ≥ 2/jaar• Nooit gerookt, geen onderbehandeld astma• Comorbiditeit • Saturatie ≤ 92% of desaturatie van > 3% bij inspanning

• Adaptatie problemen• Indicatie zuurstof, revalidatie

Transmurale zorg COPD

Indeling naar ziektelast en niet naar FEV1

Patiënt met COPD met een lichte ziektelast:Iedere patiënt met COPD, die volgens het assessment niet (meer) voldoet aan de criteria voor nadere analyse.

Patiënt met COPD met een matige ziektelast: Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse, waarbij behandeling dicht bij huis mogelijk is, maar wel infrequent bezoek in de tweede lijn noodzakelijk is. Gedeelde zorg.

Patiënt met COPD met een ernstige ziektelast: Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse waarbij intensieve begeleiding in de tweede of derde lijn (bv. door middel van multidisciplinaire revalidatie) noodzakelijk is.

Transmurale zorg COPD

Na assessment: Individueel zorgplan

•Adaptatie, gedrag van de patiënt staat centraal•Voorlichting en educatie•Zelfmanagement•Life Style verandering•SMR•Voeding•Bewegen

beweegadviesbeweegprogrammalongrevalidatie, basaal vs intensief

•Medicatie•Management van hoest en dyspneu

Transmurale zorg COPD

Organisatie van de zorg

• Rol verandering: meer behandeling (onder voorwaarden) dicht bij huis, na nauwgezet assessment

• Huisarts is coördinator in eerste lijn: lusten en lasten

• Case manager

• Zorggroep

• Intervisie, casuïstiek, communicatie, epd • Certificering, visitatie & accreditatie (onderdelen vd) keten