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Fall 1 Im Oktober 2011 erfolgte die Aufnahme eines 19-jährigen Patienten aufgrund von rezidivierendem „Herzstolpern“. Anamnese. Bei der Aufnahmeuntersu-chung berichtete der Patient von einer ihm seit Jahren bekannten und, da zu-letzt deutlich progredient, zunehmend störenden Extrasystolie. Ein Therapie-versuch mit Beta-Blockern habe keine Besserung erbracht. Synkopen habe er nicht erlitten. Niemand in seiner Familie sei eines plötzlichen Herztodes gestor-ben. Internistische Vorerkrankungen habe er nicht. Zum jetzigen Zeitpunkt nehme er keinerlei Medikamente ein. Diagnostik. Im Ruhe-EKG (Abb. 1) zeigten sich ventrikuläre Extrasystolen in der für einen Ursprung im rechtsven-trikulären Ausflusstrakt (RVOT) typi-schen Morphologie (Steiltyp, Linksschen-kelblock, RS-Umschlag von V3 auf V4) [1, 2]. Ein Langzeit-EKG vom Aufnahme-tag zeigte eine ausgeprägte monomor-phe ventrikuläre Extrasystolie (40% aller QRS-Komplexe). Die kardiale Basisdia-

Extrasystolen – sind sie blande und mit einer kurativen Ablation aus der Welt zu schaffen oder erstes Symptom einer ernstzuneh-menden kar diologischen Grunderkrankung? Welche Anhaltspunkte haben Sie, um die richtige Entscheidung für Ihre Patienten treffen zu können? Die folgenden beiden Kasuistiken verdeutlichen dies exemplarisch.

Zwei Patienten mit Herzstolpern

Harmlos oder gefährlich?

gnostik ergab keinen Anhalt für eine kardiale Grunderkrankung, insbesonde-re nicht für eine arrhythmogene rechts-ventrikuläre Kardiomyopathie.Therapie. Im Rahmen einer elektro-physiologischen Untersuchung konnte

FORTBILDUNG–KASUISTIK

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Dr. med. Georg von Bodman Oberarzt, Innere Medizin – Kardiologie, Klinik Augustinum München

Koautoren: Dr. med. Jürgen Brömsen, Dr. med. Carsten Kopf, Dr. med. Markus Füller, Prof. Dr. med. Michael Block, München

Abb. 1 Ventrikuläre Extrasystolie mit Ursprung im Bereich des rechtsventrikulären Aus-flusstraktes (RVOT).

wie vermutet ein Fokus im Bereich des rechtsventrikulären Ausflusstrakts identifiziert werden. Auf Grund der Symptomatik des Patienten erfolgte hier eine Ablation. Die Erfolgsrate ei-ner Abla tion ventrikulärer Extrasysto-len mit Ursprung im RVOT beträgt 85–100% [1, 2]. Auf Grund der mas-siven Häufung der Extrasystolen wäre im Langzeitverlauf die Entwicklung einer linksventrikulären Funktionsstö-rung nicht auszuschließen [3, 9–12]. Ohne eine solche Entwicklung kommt dieser Extrasystolie bei fehlender kar-dialer Grunderkrankung zunächst kei-

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FORTBILDUNG–KASUISTIK

Abb. 2 Das EKG nach Ablation zeigt einen normfrequenten Sinusrhythmus, keine ven trikulären Extrasystolen.

Abb. 3 Ventrikuläre Salve mit Ursprung im linken Ventrikel bei überdrehtem Rechtstyp und atypischem Rechtsschenkelblock.

ne prognostische Bedeutung zu, insbe-sondere bei Fehlen einer rechtsventri-kulären Kardio myo pathie. Das Ruhe-EKG (Abb. 2) und das Langzeit-EKG vom Folgetag zeigten keine einzige ventrikuläre Extrasystole mehr. Der Pa-tient ist zwölf Monate nach der Abla-tion weiter beschwerdefrei.

Fall 2Im Mai 2010 erfolgte die Aufnahme eines 63-jährigen Patienten aufgrund von rezidivierendem Herzstolpern und Episoden eines über wenige Sekunden anhaltenden Herzrasens. Anamnese. Der Patient berichtete über seit Monaten z. T. mehrfach täglich auf-tretendes und jeweils nur über Sekun-den anhaltendes Herzrasen ohne Synko-pen, ohne pektanginöse Beschwerden oder eine Belastungdyspnoe. Internis-tische Vorerkrankungen seien keine be-kannt. Eine durch den Hausarzt doku-mentierte Episode (Abb. 3) zeigte eine spontan terminierende monomorphe ventrikuläre Breitkomplexsalve oder Ta-chykardie (Be ginn nicht erfasst, Herz-frequenz ca. 210/min.). Der überdrehte Rechtslagetyp und die diskordanten Brust wand ableitungen sprechen für eine ventrikuläre Salve aus dem linken Ven-trikel und gegen ein intraventrikuläres Blockbild bei supraventrikulärem Ur-sprung der Salve. Die QRS-Breite von 150 ms spricht ebenfalls für den ventri-kulären Ursprung. Zum Ende der Auf-zeichnung zeigt sich der neuerliche Be-ginn einer ventrikulären Salve mit glei-cher Morphologie (Ende nicht erfasst). Dazwischen ist eine über den AV-Kno-ten übergeleitete Sinusak tion (Indiffe-renztyp, schmaler QRS-Komplex) zu se-hen. Diagnostik. Die initiale Echokardio-grafie zeigte eine konzentrische Hyper-trophie (intraventrikuläre Septumdicke 12 mm ohne Hinweis auf eine Obstruk- tion im linksventrikulären Ausflus-strakt). Eine Koronarangiografie zeigte unauffällige Koronarien. Eine Darstel-lung des linken Ventrikels erfolgte auf-grund der bekannten Niereninsuffizi-enz zunächst nicht. Im Rahmen der elektrophysiologischen Untersuchung

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FORTBILDUNG–KASUISTIK

Abb. 4 Auch echokardiografisch konnte die mittventrikuläre Hypertrophie des linken Ventrikels (LV) dargestellt werden (Pfeile) in einer parasternal langen Achse (links) und einem apikalen Blick (rechts).

(EPU) konnten insgesamt drei ver-schiedene anhaltende monomorphe ventrikuläre Tachykardien (VT) indu-ziert werden. Im Rahmen des Map-pings der VTs fiel auf, dass der links-ventrikuläre Apex nur schwer mit der Katheterspitze zu erreichen war, wo-raufhin schließlich trotz der Nierenin-suffizienz eine Laevokar diografie des linken Ventrikels erfolgte.

Hier zeigte sich eine ausgeprägte mittventrikuläre obstruktive Hypertro-phie im Sinne einer hypertrophen ob-struktiven Kardiomyopathie (HOCM). Eine erneute gezielte Echokardiografie konnte post ablationem dann ebenfalls die zuvor übersehene mittventrikuläre Hypertrophie darstellen (Abb. 4). Die maximale Myokard dicke wurde mitt-ventrikulär mit 19 mm gemessen. Der intraventrikuläre Druckgradient betrug in Ruhe maximal 50 mmHg.

ICD gegen den plötzlichen HerztodAlle induzierten drei VTs konnten in gleicher Sitzung erfolgreich abladiert werden. Obwohl formal mit Vorliegen ventrikulärer Salven nur ein Risikofak-tor entsprechend den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardio-logie [5–7] zur Risikostratifizierung für den plötzlichen Herztod bei Patienten mit hypertropher obstruktiver oder nichtobstruktiver Kardiomyopathie (HOCM / HNOCM) erfüllt war, wurde aufgrund der Häufigkeit und der leich-ten Induzierbarkeit im Rahmen der programmierten ventrikulären Stimu-lation die Indikation zur Implantation

Two patients with palpitations. Always benign?

Premature ventricular contraction – rvot tachycardia – hypertrophic cardio-myopathy – ventricular ablation

Keywords

Fall 1: Bleibt bei einer ventrikulären Extrasystolie mit vermutetem Ur-sprung im RVOT ein medikamentöser Therapieversuch erfolglos, sollte eine Abla tion erfolgen. Die Erfolgsrate beträgt 85–100%. Auf Grund der mas-siven Häufung der Extrasystolen wäre im Langzeitverlauf die Entwicklung einer linksventrikulären Funktions-störung nicht auszuschließen. Ohne eine solche Entwicklung kommt dieser Extrasystolie bei fehlender kardialer Grunderkrankung zunächst keine prognostische Bedeutung zu, insbesondere bei Fehlen einer rechts-ventrikulären Kardiomyo pathie. Ein Herzstolpern kann allerdings auch das erste Symptom einer kardialen Grund-erkrankung sein.

Im Fall 2 wird im Rahmen der Abklä-rung kurzer ventrikulärer Salven eine hypertrophe obstruktive Kardiomyo-pathie erstdiagnostiziert. Dieses hat prognostische Konsequenzen (Gefahr des plötzlichen Herztodes) und damit weitreichende therapeutische Kon-sequenzen (hier ICD-Implantation, Ablation, Beginn einer Therapie mit Beta-Blockern und Amiodaron). Alle Patienten mit einer hypertrophen obstruktiven oder nichtobstruktiven Kardiomyopathie sollten einer Risiko-stratifizierung bezüglich ihres indivi-duellen Risikos für einen plötzlichen Herztod unterzogen werden. Als Risikofaktoren gelten eine un-geklärte Synkope, eine Häufung plötzlicher Todesfälle in der Familie, ein abnormer Blutdruckansteig bei Belastung (< 20 mmHg), multiple oder lange anhaltende ventrikuläre Tachy-kardien im Langzeit-EKG und eine Septumdicke ≥ 30 mm.

Fazit für die Praxis

eines ICDs gestellt und ein Zwei-Kam-mer-ICD implantiert.

In den folgenden Monaten verneinte der Patient weitere Episoden des kurzen Herzrasens. Allerdings erfolgte etwa fünf Monate nach Entlassung eine erneute Aufnahme wegen mehrfacher ICD-Schock abgaben. Die ICD-Abfrage zeigte 44 Episoden monomorpher VTs mit einer Frequenz um 200/min. Größten-teils wurden die Episoden durch die pro-grammierte Burst-Überstimulation im ersten Versuch terminiert. Häufig fand sich aber eine Reinitiierung der VTs nach wenigen Schlägen Sinusrhythmus, so dass entsprechend des programmierten Algorithmus durch den ICD die Episode als noch nicht terminiert gewertet wurde und weitere ATP-Therapien bis hin zur Schockabgabe durchlaufen wurden.

Insgesamt erfolgten deshalb drei Schockabgaben. Da die Situation einer unaufhörlichen Kammertachykardie vorlag, wurde neben dem Wiederbe-ginn der zuletzt vom Patienten eigen-ständig abgesetzten Beta-Blocker-Me-dikation eine antiarrhythmische Medi-kation mit Amiodaron begonnen und für den Fall weiterer Episoden einer ventrikulären Tachykardie eine neuer-liche Ablation empfohlen. Die vier Wo-chen nach Entlassung durchgeführte ICD-Abfrage zeigte lediglich eine asymptomatische VT mit einer Herz-frequenz von ca. 150/min, die mit dem ersten Versuch einer Burst-Übersti-mulation terminiert wurde. Zu einer Schock abgabe kam es in den folgenden zwei Jahren nicht mehr.

Literatur unter mmw.de

Für die Verfasser:Dr. med. Georg von BodmanOberarzt, Innere Medizin - Kardiologie Klinik Augustinum München Wolkerweg 16D-81375 MünchenE-Mail: bodman@med.augustinum.de

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