Embed Size (px)
Citation preview
1
HASIL KOORDINASI EVALUASI RAPERDA KOTA LUBUKLINGGAU Tentang Perubahan Kelima Atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2011 Tentang Retribusi Daerah
Kode Daerah: 0610
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
1. Nama -
- -
2. Objek -
- -
3. Subjek -
- -
4. Golongan Retribusi -
- -
5. Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
- - -
6. Prinsip Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
- - -
7. Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal I
Ketentuan Pasal 11 Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kota Lubuklinggau Tahun 2011 Nomor 11) sebagaimana telah diubah beberapa kali dengan Peraturan Daerah : a. Nomor 12 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kota Lubuklinggau Tahun 2015 Nomor 12).
b. Nomor 12 Nomor Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kota Lubuklinggau Tahun 2016 Nomor 12).
c. Nomor 6 Tahun 2019 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kota Lubuklinggau Tahun 2019 Nomor 6).
d. Nomor 12 Tahun 2019 tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kota Lubuklinggau Tahun 2019 Nomor 12).
Diubah sebagai berikut:
- -
LAMPIRAN
Surat Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan
Nomor : S-23/PK/PK.4/2021
Tanggal : 5 Februari 2021
2
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
Pasal 11
(1) Struktur dan besarnya tarif retribusi untuk Puskesmas ditetapkan sebagai berikut:
No Jenis Retribusi Tarif (dalam
Rupiah)
1 Pelayanan Kesehatan Dasar : a. Rawat Jalan b. Pelayanan Kunjungan Rumah c. Pelayanan Rujukan d. Pelayanan Gawat Darurat e. PE Surveilans/ Jurim f. P3K (Maksimal 8 Jam)
10.000 20.000
5.000 20.000 20.000
1. Operasional Ambulans 2. Jasa Medis (Dokter) 3. Jasa Paramedis (Perawat/ Bidan) 4. Jasa Pengemudi 5. Obat-obatan
50.000 100.000
75.000 35.000
100.000
2 Pelayanan Persalinan : a. Partus Normal dengan Bidan b. Partus Normal dengan Dokter c. Partus Abnormal/ Normal dengan penyulit d. Partus Kunjungan e. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan f. Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan
dan atau Neonatal g. Pelayanan Antenatal Care h. Pelayanan Postnatal Care
700.000 800.000 950.000 500.000 175.000 125.000
50.000 25.000
3 Tindakan Medik Ringan : 1. Jahit Luka Ringan 2. Jahit Luka Berat 3. Atheroma 4. Lipoma 5. Insisi Abses 6. Sirkumsisi 7. Tindik daun telinga 8. Pemasangan IUD 9. Pencabutan IUD 10. Pemasangan Implant 11. Pencabutan Implant 12. Suntik KB
50.000
100.000 100.000 100.000
25.000 200.000
25.000 100.000 100.000 100.000 100.000
15.000
Pasal 11
(1) Struktur dan besarnya tarif retribusi untuk Puskesmas ditetapkan sebagai berikut:
No Jenis Retribusi Tarif (dalam
Rupiah)
1 Pelayanan Kesehatan Dasar : a. Rawat Jalan b. Pelayanan Kunjungan Rumah c. Pelayanan Rujukan d. Pelayanan Gawat Darurat e. PE Surveilans/ Jurim f. P3K (Maksimal 8 Jam)
10.000 20.000
5.000 20.000 20.000
6. Operasional Ambulans 7. Jasa Medis (Dokter) 8. Jasa Paramedis (Perawat/ Bidan) 9. Jasa Pengemudi 10. Obat-obatan
50.000 100.000
75.000 35.000
100.000
2 Pelayanan Persalinan : i. Partus Normal dengan Bidan j. Partus Normal dengan Dokter k. Partus Abnormal/ Normal dengan penyulit l. Partus Kunjungan m. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan n. Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan
dan atau Neonatal o. Pelayanan Antenatal Care p. Pelayanan Postnatal Care
700.000 800.000 950.000 500.000 175.000 125.000
50.000 25.000
3 Tindakan Medik Ringan : 45. Jahit Luka Ringan 46. Jahit Luka Berat 47. Atheroma 48. Lipoma 49. Insisi Abses 50. Sirkumsisi 51. Tindik daun telinga 52. Pemasangan IUD 53. Pencabutan IUD 54. Pemasangan Implant 55. Pencabutan Implant 56. Suntik KB
50.000
100.000 100.000 100.000
25.000 200.000
25.000 100.000 100.000 100.000 100.000
15.000
Struktur dan besarnya tarif retribusi untuk Puskesmas diperbaiki dengan pertimbangan sebagai berikut: 1. Objek Retribusi Pelayanan
Kesehatan dibatasi atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang/ masyarakat oleh fasilitas kesehatan yang dimiliki Pemerintah Daerah, sebagaimana diatur dalam UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Jenis pelayanan kesehatan bersifat closed list.
3. Pemberian Surat Keterangan Rujukan, Surat Rekomendasi/ Keterangan dari Puskesmas, Pemusnahan Limbah (Infecsius Incenerator)/Kg merupakan layanan bersifat administratif pembebanan biaya dapat disatukan atas kegiatan pelayanan kesehatan terkait.
4. Pemeriksaan sampel contohnya untuk sanitasi lingkungan dan praktik pendidikan kesehatan di puskesmas bukan merupakan objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sesuai dengan UUNo. 28 Tahun 2009 sehingga harus dihapus.
3
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 13. Penanganan Komplikasi KB 14. Pil Planotab 15. Pil Microgynon 16. Kondom 17. Insisi Hordeolum 18. Vasektomi 19. Tubektomi 20. TT Bumil/ Caten 21. Pemasangan Kateter 22. Pencabutan Kateter 23. Nebulizer 24. Oksigen 2 jam pertama
Per jam berikutnya 25. Pemasangan Infus 26. Pencabutan Infus 27. Pemasangan Transfusi Set 28. Pencabutan Transfusi Set 29. Pemasangan NGT 30. Pencabutan NGT 31. Angkat Jahitan 32. Ganti Verban 33. Eksterpasi Kuku 34. ATS/ ABU/ SAR (Subsidi Pemerintah) 35. Perawatan Luka Bakar < 10 % 36. Perawatan Luka Bakar 10 % - 20 % Tanpa
Komplikasi 37. Perawatan Luka Bakar dengan Komplikasi 38. Perawatan Dislokasi Sederhana tertutup 39. Perawatan Gigitan Binatang 40. Eksplorasi Luka 41. Rectal Tocher (RT) 42. Pemeriksaan Inspeksi Visual Acetat 43. Pemeriksaan Pap Smear 44. Pelayanan Krio Theraphy
125.000 5.000
10.000 5.000
75.000 350.000 350.000
25.000 30.000 15.000 20.000 25.000
20.000 10.000 25.000 10.000 35.000 15.000 15.000 10.000 35.000 30.000 60.000 75.000
100.000
75.000 25.000 25.000 25.000 25.000
125.000 150.000
4 Tindakan Medik Sedang : 1. Operasi Katarak 2. Pengangkatan Pteregium 3. Kuretase 4. Vakum Ekstraksi
200.000 150.000 200.000 150.000
5 Tindakan Medik Gigi : a. Pembersihan Karang Gigi (scalling atas/ bawah)
150.000
57. Penanganan Komplikasi KB 58. Pil Planotab 59. Pil Microgynon 60. Kondom 61. Insisi Hordeolum 62. Vasektomi 63. Tubektomi 64. TT Bumil/ Caten 65. Pemasangan Kateter 66. Pencabutan Kateter 67. Nebulizer 68. Oksigen 2 jam pertama
Per jam berikutnya 69. Pemasangan Infus 70. Pencabutan Infus 71. Pemasangan Transfusi Set 72. Pencabutan Transfusi Set 73. Pemasangan NGT 74. Pencabutan NGT 75. Angkat Jahitan 76. Ganti Verban 77. Eksterpasi Kuku 78. ATS/ ABU/ SAR (Subsidi Pemerintah) 79. Perawatan Luka Bakar < 10 % 80. Perawatan Luka Bakar 10 % - 20 % Tanpa
Komplikasi 81. Perawatan Luka Bakar dengan Komplikasi 82. Perawatan Dislokasi Sederhana tertutup 83. Perawatan Gigitan Binatang 84. Eksplorasi Luka 85. Rectal Tocher (RT) 86. Pemeriksaan Inspeksi Visual Acetat 87. Pemeriksaan Pap Smear 88. Pelayanan Krio Theraphy
125.000 5.000
10.000 5.000
75.000 350.000 350.000
25.000 30.000 15.000 20.000 25.000
20.000 10.000 25.000 10.000 35.000 15.000 15.000 10.000 35.000 30.000 60.000 75.000
100.000
75.000 25.000 25.000 25.000 25.000
125.000 150.000
4 Tindakan Medik Sedang : 1. Operasi Katarak 2. Pengangkatan Pteregium 3. Kuretase 4. Vakum Ekstraksi
200.000 150.000 200.000 150.000
5 Tindakan Medik Gigi : j. Pembersihan Karang Gigi (scalling atas/ bawah)
150.000
4
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan b. Pencabutan Gigi (Ekstraksi komplikasi) c. Pencabutan gigi dengan komplikasi d. Pencabutan gigi pada Anak-anak (non injeksi) e. Pencabutan gigi pada Anak-anak (injeksi) f. Insisi Abses g. Tumpatan Gigi Sementara h. Tumpatan Gigi Permanen i. Pemasangan Mahkota Gigi (untuk 1 buah gigi)
40.000 100.000
20.000 30.000 30.000 30.000 60.000
700.000
6 Tindakan medik Mulut : a. Bedah Mulut ringan b. Bedah Mulut Sedang c. Bedah Mulut Berat
250.000 750.000
1.500.000
7 Tindakan Medik Mata : a. Refraksi b. Koreksi c. Funduskopi d. Retinoskopi e. Tonometri f. Irigasi Mata
30.000 25.000 25.000 25.000 25.000 75.000
8 Pelayanan Ortotik/ Prostetik: a. Gips Slenier b. Gips Spalk c. Gips Corset d. Gips Spica
20.000 20.000 20.000 20.000
9 Tindakan Medik THT: a. Serumen Plug b. Corpus Alienum c. Tindakan Spesialistik ( Lauage, sonde cateter dll )
40.000 40.000 60.000
10 Pemeriksaan Diagnostik : a. Rontgent Foto b. EKG c. USG 2 Dimensi
100.000
70.000 60.000
11 Rawat inap per – hari (kurang dari 24 jam) Dikenakan satu hari: a. kelas Sederhana / III b. Kelas Sedang / II
120.000 200.000
12 Pelayanan Penunjang Non Medik : a. Pengujian Kesehatan (Keur)
Untuk CPNS dan PNS
Untuk Pelajar dan Mahasiswa
Untuk melamar pekerjaan
15.000 10.000 15.000
k. Pencabutan Gigi (Ekstraksi komplikasi) l. Pencabutan gigi dengan komplikasi m. Pencabutan gigi pada Anak-anak (non injeksi) n. Pencabutan gigi pada Anak-anak (injeksi) o. Insisi Abses p. Tumpatan Gigi Sementara q. Tumpatan Gigi Permanen r. Pemasangan Mahkota Gigi (untuk 1 buah gigi)
40.000 100.000
20.000 30.000 30.000 30.000 60.000
700.000
6 Tindakan medik Mulut : d. Bedah Mulut ringan e. Bedah Mulut Sedang f. Bedah Mulut Berat
250.000 750.000
1.500.000
7 Tindakan Medik Mata : g. Refraksi h. Koreksi i. Funduskopi j. Retinoskopi k. Tonometri l. Irigasi Mata
30.000 25.000 25.000 25.000 25.000 75.000
8 Pelayanan Ortotik/ Prostetik: e. Gips Slenier f. Gips Spalk g. Gips Corset h. Gips Spica
20.000 20.000 20.000 20.000
9 Tindakan Medik THT: d. Serumen Plug e. Corpus Alienum f. Tindakan Spesialistik ( Lauage, sonde cateter dll )
40.000 40.000 60.000
10 Pemeriksaan Diagnostik : d. Rontgent Foto e. EKG f. USG 2 Dimensi
100.000
70.000 60.000
11 Rawat inap per – hari (kurang dari 24 jam) Dikenakan satu hari: a. kelas Sederhana / III b. Kelas Sedang / II
120.000 200.000
12 Pelayanan Penunjang Non Medik : a. Pemeriksaan Kesehatan (Keur)
Untuk CPNS dan PNS
Untuk Pelajar dan Mahasiswa
Untuk melamar pekerjaan
15.000 10.000 15.000
5
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
Untuk Calon Pengantin b. Visum et Repertum c. Surat Keterangan Rujukan d. Surat Keterangan Kelahiran Bidan e. Sewa Ambulance dalam kota f. Sewa Ambulance luar kota/ KM g. Keterangan Buta Warna h. Konsultasi Kesehatan (Gizi, KIA/ KB, Kesling,
Penyakit Menular/ Tidak Menular, Kesehatan Remaja dan Kesehatan Jiwa
i. Konsultasi Dokter Umum/ Gigi j. Konsultasi Dokter Spesialis k. Surat Keterangan Dokter l. Surat Rekomendasi/ Keterangan dari Puskesmas m. Pemusnahan Limbah (Infecsius Incenerator)/Kg
15.000 50.000
3.000 10.000 50.000 10.000 10.000 15.000
25.000 50.000 25.000 25.000 15.000
13 Pemeriksaan Laboratorium:
A. Hematologi Paket (Hb, Golongan Darah, Protein, Urine, Tes Kehamilan) Darah Rutin ( Hb. Leuko, LED, Diff ) Masing-masing : a. Hb b. Leukosit c. Eritrosit d. Diff.count e. L.E.D (Laju Endap Darah) f. Hematokrit g. Retikulosit h. Trombosit i. Waktu Perdarahan j. Waktu Pembekuan k. Golongan darah l. Faktor Rhesus m. Rumple Leed n. MCV (Maximum Concentration Value) o. MCH (Mean Corspuscular Hemoglobin) p. MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin
Concentration) q. Masa Protrombin r. Morfologi Sel s. LE Sel
45.000
15.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000
6.000 10.000 10.000
5.000 8.000
10.000
B. KIMIA KLINIK :
Untuk Calon Pengantin b. Pemeriksaan Kesehatan dalam rangka penerbitan
Visum et Repertum c. Dihapus d. Pemeriksaan Kesehatan dalam rangka penerbitan
Surat Keterangan Kelahiran Bidan e. Dipindah f. Dipindah g. Pemeriksaan Kesehatan dalam rangka penerbitan
Surat Keterangan Buta Warna h. Konsultasi Kesehatan (Gizi, KIA/ KB, Kesling,
Penyakit Menular/ Tidak Menular, Kesehatan Remaja dan Kesehatan Jiwa
i. Konsultasi Dokter Umum/ Gigi j. Konsultasi Dokter Spesialis k. Pemeriksaan Kesehatan dalam rangka penerbitan
Surat Keterangan Dokter l. Dihapus m. Dihapus n. Sewa Ambulance dalam kota o. Sewa Ambulance luar kota/ KM
15.000 50.000
-
10.000
Dipindah Dipindah
10.000
15.000
25.000 50.000 25.000
- -
50.000 10.000
13 Pemeriksaan Laboratorium:
C. Hematologi Paket (Hb, Golongan Darah, Protein, Urine, Tes Kehamilan) Darah Rutin ( Hb. Leuko, LED, Diff ) Masing-masing : t. Hb u. Leukosit v. Eritrosit w. Diff.count x. L.E.D (Laju Endap Darah) y. Hematokrit z. Retikulosit aa. Trombosit bb. Waktu Perdarahan cc. Waktu Pembekuan dd. Golongan darah ee. Faktor Rhesus ff. Rumple Leed gg. MCV (Maximum Concentration Value) hh. MCH (Mean Corspuscular Hemoglobin)
45.000
15.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000
6.000 10.000
6
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan A. DARAH :
1. Bilirubin Total 2. Bilirubin
Bilirubin Direct
Bilirubin Indirect 3. Alkaline Phosphatase 4. Acid Phosphatase 5. T,T,T 6. Total Lipid 7. Takata Ara 8. Cholesterol 9. HDL Cholesterol 10. LDL Cholesterol 11. Total Protein 12. Albumin 13. Globulin 14. Ureum 15. Urea Cleareance Test 16. BUN 17. Uric Acid 18. HBDH 19. Phosphor 20. Chlorida 21. Natrium 22. Kalium 23. Kalsium 24. B. Lipo Protein 25. Amalise Darah 26. SGOT 27. SGPT 28. Creatinin 29. CPK 30. Triglycerida 31. Cretinin Clearcance 32. Gula Darah
BSN
BSP
BSS 33. GTT 34. LDH 35. Gamma GT
35.000
28.000 14.000 10.000 10.000 10.000 10.000 80.000 28.000 45.000 60.000 10.000 10.000 10.000 30.000 12.000 12.000 15.000 10.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 15.000 10.000 28.000 28.000 30.000 20.000 50.000 14.000
15.000 15.000 15.000 15.000
15.000 15.000
ii. MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration)
jj. Masa Protrombin kk. Morfologi Sel ll. LE Sel
10.000
5.000 8.000
10.000
D. KIMIA KLINIK : C. DARAH :
38. Bilirubin Total 39. Bilirubin
Bilirubin Direct
Bilirubin Indirect 40. Alkaline Phosphatase 41. Acid Phosphatase 42. T,T,T 43. Total Lipid 44. Takata Ara 45. Cholesterol 46. HDL Cholesterol 47. LDL Cholesterol 48. Total Protein 49. Albumin 50. Globulin 51. Ureum 52. Urea Cleareance Test 53. BUN 54. Uric Acid 55. HBDH 56. Phosphor 57. Chlorida 58. Natrium 59. Kalium 60. Kalsium 61. B. Lipo Protein 62. Amalise Darah 63. SGOT 64. SGPT 65. Creatinin 66. CPK 67. Triglycerida 68. Cretinin Clearcance 69. Gula Darah
35.000
28.000 14.000 10.000 10.000 10.000 10.000 80.000 28.000 45.000 60.000 10.000 10.000 10.000 30.000 12.000 12.000 15.000 10.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 15.000 10.000 28.000 28.000 30.000 20.000 50.000 14.000
15.000
7
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 36. CKMB 37. Cholinesterase
B. URINE: Urine Rutin, meliputi : 1. Berat jenis 2. PH / Reaksi 3. Urobilin 4. Billirubin 5. Protein kwalitatif 6. Protein kwantitatif 7. Reduksi 8. Sedimen 9. Aceton 10. Protein Bence Jones 11. Tes Kehamilan 12. Napza (6 Parameter)
15.000 15.000
6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000
10.000 200.000
IMUNOSEROLOGI: a. Widal b. HBS Ag (RPHA) c. HBS Ab (RPHA) d. DHF
60.000 35.000 35.000 20.000
MIKROBIOLOGI : 1. Malaria 2. Filaria 3. Jamur / Amuba 4. Cel Candida 5. Trichomonas Vaginalis 6. GO 7. Lepra 8. C. Difteri 9. BTA 10. Faeces Rutin 11. Benzidin Test 12. Biakan (Kultur) 13. Resistensi 14. Biakan (Kultur ) + Resistensi 15. Bakteriologi Air :
angka kuman
coli form
E. coli
vibrio cholera
20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 35.000 40.000
220.000
BSN
BSP
BSS 70. GTT 71. LDH 72. Gamma GT 73. CKMB 74. Cholinesterase
D. URINE: Urine Rutin, meliputi : 13. Berat jenis 14. PH / Reaksi 15. Urobilin 16. Billirubin 17. Protein kwalitatif 18. Protein kwantitatif 19. Reduksi 20. Sedimen 21. Aceton 22. Protein Bence Jones 23. Tes Kehamilan 24. Napza (6 Parameter)
15.000 15.000 15.000
15.000 15.000 15.000 15.000
6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000
10.000 200.000
IMUNOSEROLOGI: e. Widal f. HBS Ag (RPHA) g. HBS Ab (RPHA) h. DHF
60.000 35.000 35.000 20.000
MIKROBIOLOGI : 18. Malaria 19. Filaria 20. Jamur / Amuba 21. Cel Candida 22. Trichomonas Vaginalis 23. GO 24. Lepra 25. C. Difteri 26. BTA 27. Faeces Rutin 28. Benzidin Test 29. Biakan (Kultur) 30. Resistensi
20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 35.000
8
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
shigella
salmonella 16. Angka Lempeng Total 17. Bakteriologi makanan / minuman lengkap
65.000 220.000
14 THERAPI REHABILITASI MEDIS 1. Bicara 2. Accupresure Anak 3. Accupresure Dewasa 4. Pijat Bayi 5. IRR
25.000 35.000 45.000 25.000 30.000
15 PEMERIKSAAN SAMPEL a. Inspeksi sanitasi b. pengambilan sampel air, sisa makanan, bahan
makanan, alat makan minum c. Pengiriman sampel air, sisa makanan, bahan
makanan, alat makan minum: 1. Jarak 1-5 km 2. Jarak >5 km
25.000 25.000
25.000 50.000
16 PRAKTIK PENDIDIKAN KESEHATAN 1. Praktik Klinik
a. Magang Profesi/Hari/Orang b. D4/S1/Mhs/Minggu/Orang c. D3/Mhs/Minggu/Orang d. CI/1 Periode Praktek/Orang e. Pimpinan Puskesmas/1 Periode Praktek
2. Praktik Non Klinis a. Magang Profesi/Hari/Orang b. D4/S1/Mhs/Minggu/Orang c. D3/Mhs/Minggu/Orang d. SMA/Siswa/Minggu/Orang e. CI/1 Periode Praktek/Orang f. Pimpinan Puskesmas/1 Periode Praktek
3. Pelayanan Studi Banding a. Orang/hari b. Sarana/prasarana/hari
4. Pelayanan Penelitian a. Pengambilan data/orang/hari b. Pelaksanaan penelitian/orang/hari
1. D3 2. S1 3. S2
75.000 50.000 50.000
350.000 750.000
70.000 50.000 50.000 50.000
350.000 750.000
150.000 250.000
75.000
100.000 150.000 200.000
31. Biakan (Kultur ) + Resistensi 32. Bakteriologi Air :
angka kuman
coli form
E. coli
vibrio cholera
shigella
salmonella 33. Angka Lempeng Total 34. Bakteriologi makanan / minuman lengkap
40.000 220.000
65.000 220.000
14 THERAPI REHABILITASI MEDIS 6. Bicara 7. Accupresure Anak 8. Accupresure Dewasa 9. Pijat Bayi 10. IRR
25.000 35.000 45.000 25.000 30.000
15 Dihapus
16 Dihapus
9
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
(2) Struktur dan besarnya tarif retribusi untuk Rumah Sakit Umum Daerah ditetapkan sebagai berikut:
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN RAWAT DARURAT
No JENIS PELAYANAN TARIF
1 2 3
I PEMERIKSAAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT
A. Rawat Jalan Tingkat I ( Dokter umum dan Dokter Gigi )
35,000
B. Rawat Jalan Tingkat II ( Dokter Spesialist / Ahli)
85,000
C. Rawat Darurat / IGD 35,000
II PEMERIKSAAN KESEHATAN ( MEDICHAL CHEK )
A. Surat Keterangan Sehat
1. Pelajar /Mahasiswa ( diluar biaya laboratorium dan rongsen )
2. Pencari Kerja (diluar biaya laboratorium dan rongsen ) 3. Keperluan lainnya (diluar biaya laboratorium dan
rongsen )
15,000
20,000 30.000
B. Medical Chek up Sederhana CPNS/PNS GOL I DAN II (diluar biaya laboratorium dan rongsen )
30.000
C Medical Chek up Sederhana CPNS/PNS GOL III DAN IV (diluar biaya laboratorium dan rongsen )
50.000
D Medical Chek up Sederhana Umum atau swasta (diluar biaya laboratorium dan rongsen )
60.000
E Surat Keterangan Kesehatan Kejiwaan 250.000
F Visum Et Revertum ( VER ) 70.000
G Surat Keterangan Kesehatan ( Asuransi ) 65.000
III TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN DAN RAWAT DARURAT
A. Poliklinik Bedah IGD
1. Ganti Verban Ringan 2. Angkat jahitan 3. Insisi Abses 4. Punctiie Abses 5. Heating Kecil 1-6 cm 6. Heating Sedang 7-15 cm 7. Heating Besar 15 cm 8. Pasang NGT
26.400 25.000
165.000 165.000
60.000 120.000 250.000
55.000
- Telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009 .
10
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 9. Injeksi Formalin 10. Tampon Epistaksis ( Vaselin ) 11. Tampon Epistaksis ( Adrenalin ) 12. Angkat Kuku tanpa Heating 13. Angkat Peluru / gram 14. Angkat CA pada telinga 15. Angkat CA gram pada mata 16. Angkat CA pada tulang 17. EXsplorasi Tusukan paku 18. EXsplorasi luka tusuk 19. DC Shock 1 kali 20. DC Shock 2 kali 21. DC Shock 3 kali 22. Bilas Lambung dengan NGT 23. Rangsang Muntah 24. Reposisi Lengan / tungkai tanpa luka 25. Nagel Bor 26. Sambung Tendo 27. Amputasi 1 jari Ekstremitas 28. Supra Publik Puncti (SPP) 29. Reposisi Mandubula 30. Pemasangan Mitela 31. Cervikal coller 32. Tes ATS/ABU/SAR 33. TT 0,5 34. Tes Antibiotik / skin tes 35. Pasang Spalk tangan 36. Pasang Spalk lengan 37. Pasang Spalk Tungkai 38. Wound Toilet Kecil 39. Wound Toilet Sedang 40. Wound Toilet Besar 41. Mylanta 1 cup 42. Pasang Gudel / Mayo 43. Resusitasi JantungParu (RJP) 44. Irigasi Mata 45. Up Kateter 46. Kateterisasi 47. Puncti Thorax 48. Reposisi prolaps hemoroid 49. Tampon Beloq 50. Nebulizer Tanpa Bahan
60.000 95.000 95.000 45.000
169.000 168.000 168.000 160.000
64.000 152.000
66.000 142.000 198.400 154.000 134.000
72.800 40.000
180.000 150.000 184.000
70.500 35.000
115.000 25.000 36.000 25.000 85.000 85.000
145.000 25.000 40.000 60.000
5.000 37.600
165.000 25.000 35.000 80.000 80.000
180.000 80.000 30.000
11
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 51. Angkat Aterum 52. Angkat lipoma 53. Angkat ganglion 54. Angkat klavus 55. Eks. Korpus Alienum 56. Eks Palpasi Hemoroid 57. Spul Urine 58. Reposisi Palpasi Hernia 59. Reposisi Palpasi Hemoroid 60. Racre Touch untuk Prostat 61. Nagel Ekstraksi Kuku 62. GV Post Operasi 63. Pasang Gips 64. Pasang Kateter Urine 65. Pasang Infus 66. Sirkumsisi Biasa 67. Sirkumsisi dengan Cateurisasi 68. Biopsi Jaringan Kecil 69. Biopsi Jaringan Sedang 70. Biopsi Jaringan Besar 71. Irigasi MAE 72. Ekstraksi Cerumen 73. Irigasi Sinus 74. Rangsel Perban
175.000 225.000 275.000 180.000 175.000 175.000
75.000 150.000 150.000
25.000 35.000 40.000
125.000 45.000 35.000
250.000 400.000
60.000 95.000
120.000 60.000 75.000
400.000 50.000
B. Poliklinik Mata
1. Tonometri 2. Visus 3. Refraksi 4. Korekal 5. Anel Tes 6. Kalazion 7. Khoedelum 8. Ruf pelpebra kecil 9. Abses Pelpera 10. Litiasis 11. Pterigium 12. GV Post Operasi 13. Spul keratitis 14. Korpus alineum 15. Granuloma sub pelpera 16. Trauma
28.000 28.000 28.000 28.000 83.000 83.000 25.000 65.000 65.000 65.000 66.000 40.000 25.000 50.000 50.000 66.000
12
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 17. Kir buta warna 18. Tindakan medis ringan poliklinik mata 19. Tindakan medis sedang poliklinik mata
25.000 82.500
165.000
C. Poliklinik THT
1. Ekstraksi benda asing dalam hidung dan telinga 2. Spooling serumen 3. Spooling Sinus/ 1 kali 4. Tindakan medis ringan THT 5. Tindakan medis sedang THT
175.000 175.000 350.000 110.000 165.000
D. Poliklinik Kebidanan dan Kandungan
1. Heating prineum 2. pengambilan spesimen untuk Pap Smear 3. Gv post operasi 4. Bilas vagina 5. PD 6. Inspekulo 7. Tindakan medis sedang 8. Hidorotubasi
175.000 145.000
40.000 85.000 85.000 85.000
140.000 650.000
E. Pelayanan Keluarga Berencana
1. Suntik KB (termasuk BHP dan obat) 2. Pasang Implant 3. Buka Implant 4. Pasang IUD 5. Buka IUD 6. Pil KB
15.000 150.000 100.000 150.000 150.000
5.000
F. Poliklinik Penyakit Dalam dan Penyakit Anak
1. Tindakan Medis Ringan 2. Tindakan Medis Sedang 3. Tindakan Medis Berat
60.000 120.000 275.000
G. Konsultasi Medis Pasien Rujukan Swasta
1. Dokter Spesialis/ahli 2. Dokter umum/ Gigi
185.000 90.000
H. Konsultasi Gizi
1. Pasien Umum/ rujukan puskesmas 2. Pasien rujukan swasta 3. VVIP dan Paviliun 4. Kelas I dan II 5. Kelas III
18.500 32.000 35.000 25.000 15.000
I. Tindakan Darurat Medis Pada IGD
1. Tindakan Medis Ringan 2. Tindakan Medis Sedang
65.000 185.000
13
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 3. Tindakan Medis Berat 4. Tindakan Medis Non Bedah
295.000 65.000
J. Tindakan Medis Poliklinik Gigi dan Mulut
a. Tindakan Poliklinik Gigi
1. Odontektomi I 2. Odontektomi II 3. Odontektomi III 4. Eksisi Mucocele 5. Alveolectomi per gigi 6. Reposisi fiksasi pergigi 7. Insisi Abses 8. Scalling per rahang 9. Tambalan Sementara 10. Tambalan Amalgam I 11. Tambalan Amalgam II 12. Tambalan Ligth curing I 13. Tambalan Light Curing II 14. Ekstraksi Tetap 15. Ekstraksi Komplikasi 16. Ekstraksi gigi susu tanpa injeksi 17. Ekstraksi gigi susu dengan injeksi 18. Fiksasi Fraktur
300.000 400.000 500.000 250.000
75.000 75.000
150.000 100.000
40.000 80.000 80.000
100.000 100.000
70.000 150.000
25.000 40.000
250.000
b. Aplikasi Gigi Tiruan
1. Gigi lepasan
a) Akrilik Gigi pertama ( diluar lab gigi )
b) Akrilik Gigi berikut ( diluar lab gigi ) 2. Gigi Tiruan Logam
a) Gigi pertama ( diluar lab gigi )
b) Gigi berikut ( diluar lab gigi )
79.200 35.200
138.600
52.800
3. Gigi Cekat
a) Akrilik Satu Gigi ( diluar lab gigi )
b) Akrilik Backing logam ( diluar lab gigi )
c) Porselin satu gigi ( diluar lab gigi )
d) Pin ( diluar lab gigi )
e) Pin Crown Porselen ( diluar lab gigi )
f) Pin Crown Cobalt ( diluar lab gigi )
138.600
36.900 237.600
46.200 323.400
70.400
4. Gigi Tiruan Penuh
a) Akrilik Rahang per rahang (diluar lab gigi)
b) Akrilik kasus flabby ( diluar lab gigi )
616.000 739.200 924.000
14
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
c) Akrilik kasus flat ( diluar lab gigi )
d) Logam Rahang ( diluar lab gigi )
e) logam per rahang ( diluar lab gigi )
924.000 484.000
5. Obturator ( diluar lab gigi ) 6. Fedding plate
132.000 55.400
7. Reparasi a. Rebasing b. Relining c. Retak / patah
36.900 55.400 26.400
8. Perawatan jaringan lunak dan syaraf a. Kuretse Per Regio b. Exterpasi / kunjungan c. Perawatan Ganggren Lengkap /
kunjungan d. Perawatan Pulpitis Lengkap / kunjungan e. Gingivactomy f. Root canal filling
52.800 70.400 52.800
52.800 88.000 70.400
K. Tindakan Rehabilitasi Medis/ Fisioterapi
1. Nebulizer / inhalasi 2. Short Wave Diathemi 3. Exercise Khusu 4. Exercise Biasa 5. Traksi Lumbal / Cervikal 6. Infra red 7. Ultra sound diathemi 8. Faradiasi 9. Tens 10. Terapi Wicara 11. Terapi okupasi 12. Paket dua alat 13. Paket tiga alat 14. Paket lebih dari tiga alat
45.000 54.000 42.000 27.600 84.000 42.000 85.000 85.000 85.000 70.800 97.200
183.600 265.600 320.000
IV PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS
A. Darah
1. Hematologi ( paket ) / Darah Rutin Hematokrit Sel darah putih Hitung jenis (paket) Eosinofil Basofil SUAF
56.400
15
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan Segment Limposit Monosit Trombosit LED
Hemaglobin
10.000 15.000
2. Golongan darah + reksus 3. Waktu perdarahan 4. Waktu pembekuan 5. 5. DDR Malaria
42.000 15.000 15.000
125.000
B. Urine (Paket) 45.000
1. Urinelisa (Paket) 2. warna 3. berat jenis 4. PH 5. Kejernihan 6. Protein 7. Reduksi 8. Urobilin 9. Billirubin 10. sediment 11. sel darah merah 12. sel darah putih 13. sel epitel 14. cylinder 15. crystal
C. Faeces Rutin (paket)
- Konsistensi (paket): - darah - lendir - sel darah merah - sel darah putih - amoeba - cysle - telur cacing
42.400
D. Kimia darah
1. Billirubin tottal 2. billirubin direct 3. billirubin indirect 4. SGOT 5. SGPT
43.000 43.000 43.000 43.000 43.000
16
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 6. protein tottal 7. albumin 8. globulin 9. ureum 10. craetinin 11. URIC ACID/ASAM URAT 12. CHOLESTEROL TOTAL 13. HDL Cholesterol 14. LDL Cholesterol 15. TRIGLYSERIDE 16. gula darah nuchter 17. gula darah P.P/jam 18. gula darah sewaktu 19. serologis 20. HBs. Ag 21. Anti HBs 22. WIDAL TEST 23. TEST KEHAMILAN 24. LPB
43.000 43.000 43.000 43.000 43.000 43.000 52.000 52.000 52.000 52.000 35.000 35.000 35.000
184.000 53.000 53.000 65.000 25.000 30.000
E. Mikrobiologi
1. Pemeriksaan jamur 2. Sediaan langsung pewarnaan garam 3. Narkoba 1 parameter 4. Narkoba 6 parameter
37.000 37.000
120.000 275.000
V UTDRS (Unit Transfusi Darah)
Transfusi Darah per bag 300.000
VI PEMERIKSAAN DINOGSIS ELEKTROMEDIS
A. Ultra Sono Grafi (USG) 1. USG 2 dimensi 2. USG 3 Dimensi 3. USG 4 Dimensi
B. Elektro Kardi Grafi (EKG)
50.000
100.000 110.000 500.000
VII RADIOLOGI
A. Sederhana 1. Thorak 2. thorak AP/lat 3. thorak anak 4. thorak anak AP/Lat 5. abdomen BNO 6. Abdomen 3 anak 7. abdomen anak 3 posisi
65.000 78.000 90.000 80.000 65.000 56.000
130.000
17
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 8. abdomen 3 posisi 9. scheider Ap/Lat 10. water's 11. basis cranil 12. Orbita 13. mandibula AP/Lat 14. TMJ 15. Mastoid 16. nasal bone 17. vert. cervical AP/Lat 18. vert. cervical AP/Lat/Obl 19. vert. lumbal AP/Lat 20. vert. lumbal AP/ Lat /Obt 21. Os. Sacrum 22. Os. Coccygis 23. pelvis/coxae 24. pelvis anak 25. cocae AP/Lat 26. scapula 27. clavicula 28. shoulder joint 29. humerus 30. antebrachli 31. wrist joint 32. manus 33. femur 34. genu 35. cruris 36. ankle 37. pedis 38. soft tissue 39. gigi/ dental
91.000 91.000 60.600 70.600 60.600 85.000 85.000 85.000
110.000 85.000
130.000 85.000
125.000 85.000 85.000 85.000 85.000 85.000 65.600 65.600 65.600 65.600 65.600 65.600 65.600 65.600 65.600 65.600 85.000 65.600 91.000 50.000
B. Pemeriksaan sedang
1. cor analis 2. cor analis anak 3. bone survey
135.000 135.000 325.000
C. Pemeriksaan canggih
1. BNO-IVP 2. BNO-IVP Anak 3. colon inloop 4. colon inlop anak
276.000 230.000 253.000 207.000
18
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 5. appendicogram 6. oesophagogram 7. maag duodenum 8. OMD 9. chystogram 10. HSG
133.400 147.200 184.000 207.000 184.000 253.000
VIII PELAYANAN RAWAT INAP
A. Rawat Inap Kelas Utama
1. akomodasi 2. BHP 3. jasa para medis 4. administrasi 5. jasa non medis 6. makan pasien 7. jasa pengelola makanan ( ahli gizi)
jumlah 362.500
visite dr. Umum visite dr. Spesialis
40.000 85.000
B. Tindakan Rawat Inap Kelas Utama
1. ganti verban (GV) 2. angkat jahitan 3. Insisi abses 4. scorstain 5. suction 6. pasang NGT 7. Injeksi formalin 8. tampon efitaksis (vaselin) 9. tampon efitaksis (adrenalin) 10. injeksi intra muscular (IM) 11. injeksi supcutan (SC) 12. injeksi intravena (IV) 13. huknah 14. DC Shock 1 kali 15. DC shock 2 kali 16. DC shock 3 kali 17. bilas lambung dengan NGT 18. Rangsang muntah 19. reposisi lengan / tungkai tanpa luka 20. nager bor 21. supra pubic puncti (spp) 22. pemasangan mitela
66.000 62.600
412.500 56.000 75.000
137.000 350.000 237.500 237.500
55.000 55.000 55.000
110.000 165.000 355.000 496.000 385.000 335.000 182.000 100.000 460.000
87.500
19
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 23. cervikal coller 24. tes ATS / ABU / SAR 25. tes antibiotik / skintes 26. pasang spalk tangan 27. pasang spal lengan 28. pasang spalk tungkai 29. wound toilet kecil 30. wound toilet sedang 31. wound toilet besar 32. mylanta 1 cuf 33. pasang gudel / mayo 34. resusitasi jantung paru / RJF 35. irigasi mata 36. kateter 37. kateterisasi 38. tampon beloq 39. nebulizer tanpa bahan 40. necrotomi jaringan 41. eks. Papiloma 42. spul urine 43. reposisi palpasi hermia 44. reposisi palpasi hemaroid 45. ace touch untuk prostat 46. post operasi 47. pasang gibs 48. pasang infus 49. irigasi MAE 50. Intraksi cerumen 51. irigasi sinus
287.600 62.500 62.500
212.500 212.500 362.500
62.500 100.000 150.000 120.500
94.000 412.500
62.500 67.000
200.000 200.000
75.000 110.000 437.000 187.500 375.000 375.000
65.500 100.000 312.500
87.500 150.000 187.500
1.000.000
C. Rawat Inap Kelas I
1. akomodasi 2. BHP 3. jasa para medis 4. administrasi 5. jasa non medis 6. makan pasien 7. jasa pengelola makanan ( ahli gizi)
jumlah 290.000
visite dr. Umum visite dr. Spesialis
35.000 70.000
D. Tindakan Rawat Inap Kelas I
20
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 1. ganti verban (GV)
2. angkat jahitan 3. Insisi abses 4. scorstain 5. suction 6. pasang NGT 7. Injeksi formalin 8. tampon efitaksis (vaselin) 9. tampon efitaksis (adrenalin) 10. injeksi intra muscular (IM) 11. injeksi supcutan (SC) 12. injeksi intravena (IV) 13. huknah 14. DC Shock 1 kali 15. DC shock 2 kali 16. DC shock 3 kali 17. bilas lambung dengan NGT 18. Rangsang muntah 19. reposisi lengan / tungkai tanpa luka 20. nager bor 21. supra pubic puncti (spp) 22. pemasangan mitela 23. cervikal coller 24. tes ATS / ABU / SAR 25. tes antibiotik / skintes 26. pasang spalk tangan 27. pasang spal lengan 28. pasang spalk tungkai 29. wound toilet kecil 30. wound toilet sedang 31. wound toilet besar 32. mylanta 1 cuf 33. pasang gudel / mayo 34. resusitasi jantung paru / RJF 35. irigasi mata 36. kateter 37. kateterisasi 38. tampon beloq 39. nebulizer tanpa bahan 40. Necrotomi Jaringan 41. Eks Papiloma 42. Spul Urine
52.800 50.000
330.000 40.800 52.800 11.000 12.000
190.000 190.000
44.000 44.000 44.000 88.000
132.000 284.000 396.000 308.000 268.000 145.000
80.000 368.000
70.000 280.000
50.000 50.000
170.000 170.000 290.000
50.000 80.000
120.000 10.000 75.200
330.000 50.000 44.000
160.000 160.000
60.000 88.000
350.000 150.000
21
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 43. Reposisi Palpasi Hernia 44. Reposisi Palpasi Haemoroid 45. Recre Touch Untuk Prostat 46. GV Post Operasi 47. Pasang Gibs 48. Pasang Infus 49. Irigase MAE 50. Ekstraksi Cerumen 51. Irigasi Sinus
300.000 300.000
50.000 80.000
250.000 70.000
120.000 150.000 800.000
E. Rawat Inap Kelas II 145.000
1. Akomodasi 2. BHP 3. Jasa Paramedis 4. Biaya Administrasi 5. Jasa Non Medis 6. Makan Pasien 7. Jasa Pengelola Makanan (Ahli Gizi)
Jumlah 145.000
8. Visite dr. Umum 20.000
9. Visite dr. Spesialis 40.000
F. Tindakan Rawat Inap Kelas II
1. Ganti verban 2. Angkat jahitan 3. insisi abses 4. scorstain 5. suction 6. pasang NGT 7. injeksi formalin 8. tampon epistaksis (vaselin) 9. tampon epistaksis (adrenalin) 10. injeksi intra muscular (IM) 11. injeksi subcutan (SC) 12. injeksi intra vena (IV) 13. huknah 14. OC shock 1 kali 15. OC shock 2 kali 16. OC shock 3 kali 17. Bilas Lambung Dengan NGT 18. rangsang muntah 19. reposisi lengan/ tungkai tanpa luka 20. nagel bor
39.600 37.500
247.500 33.600 39.600 82.500 90.000
142.500 142.500
33.000 33.000 33.000 66.000 99.000
213.000 297.000 231.000 201.000 109.200
60.000
22
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 21. supra pubic puncti (SPP) 22. pemasangan pintela 23. carvikal coller 24. tes ATS/ABU/SAR 25. tes antibiotik/ skin tes 26. pasang spalk tangan 27. pasang spalk lengan 28. pasang spalk tungkal 29. wound toilet kecil 30. wound toilet sedang 31. wound toilet besar 32. mylanta 1 cuf 33. pasang gudel/ mayo 34. resusitasi jantung paru/ RJP+ 35. irigasi mata 36. meter 37. katerisasi 38. tampon beloq 39. Nebulizer tanpa bahan 40. necrotomi jaringan 41. Eks. Papiloma 42. spul urine 43. reposisi palpasi hernia 44. reposisi palpasi haemoroid 45. recre touch untuk prostat 46. GV Post Operasi 47. pasang gibs 48. pasang infus 49. irigasi MAE 50. Estraksi cerumen 51. irigasi
276.000 52.500
172.000 37.500 37.500
127.000 127.000 217.500
37.500 60.000 90.000
7.500 56.400
247.500 37.500 33.000
120.000 120.000
45.000 66.000
262.500 112.500 225.000 225.000
37.500 60.000
187.500 52.500 90.000
112.500 600.000
G. Rawat inap kelas III
1. akomodasi 2. BHP 3. Jara para medis 4. biaya adminidrasi 5. jasa non medis 6. makan pasien 7. jasa pengelola makanan
72.501
Jumlah 72.501
8. visite dr. umum 15.000
23
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 9. visite dr. spesialis 30.000
H. Tindakan rawat inap kelas III
1 Ganti verban 2 Angkat jahitan 3 insisi abses 4 scorstain 5 suction 6 pasang NGT 7 injeksi formalin 8 tampon epistaksis (vaselin) 9 tampon epistaksis (adrenalin) 10 injeksi intra muscular (IM) 11 injeksi subcutan (SC) 12 injeksi intra vena (IV) 13 huknah 14 OC shock 1 kali 15 OC shock 2 kali 16 OC shock 3 kali 17 Bilas Lambung Dengan NGT 18 rangsang muntah 19 reposisi lengan/ tungkai tanpa luka 20 nagel bor 21 supra pubic puncti (SPP) 22 pemasangan pintela 23 carvikal coller 24 tes ATS/ABU/SAR 25 tes antibiotik/ skin tes 26 pasang spalk tangan 27 pasang spalk lengan 28 pasang spalk tungkal 29 wound toilet kecil 30 wound toilet sedang 31 wound toilet besar 32 mylanta 1 cuf 33 pasang gudel/ mayo 34 resusitasi jantung paru/ RJP+ 35 irigasi mata 36 meter 37 katerisasi 38 tampon beloq 39 Nebulizer tanpa bahan
26.400 25.000
165.000 22.400 44.220 55.000 60.000 95.000 95.000 22.000 22.000 22.000 44.000 66.000
142.000 198.000 154.000 134.000
72.800 40.000
184.000 35.000
115.000 21.400 25.000 85.000 85.000
145.000 25.000 40.000 60.000
5.000 37.600
165.000 25.000 22.000 80.000 80.000 30.000
24
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 40 necrotomi jaringan 41 Eks. Papiloma 42 spul urine 43 reposisi palpasi hernia 44 reposisi palpasi haemoroid 45 recre touch untuk prostat 46 GV Post Operasi 47 pasang gibs 48 pasang infus 49 irigasi MAE 50 Estraksi cerumen 51 irigasi Sinus
44.000 175.000
75.000 150.000 150.000
25.000 40.000
125.000 35.000 60.000 75.000
400.000
X TINDAKAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
A. partus normal (dokter) B. bidan C. pendampingan bidan D. dokter jaga E. non medis
jumlah 850.000
F. patologi dokter spesialis G. partus dengan tindakan (dokter spesialis)
1. vakum 2. forsep
H. kuretase/ manual placenta
1.250.000
750.000 750.000 600.000
XI PELAYANAN RAWAT INSENTIVE CARE UNIT (ICU)
A. akomodasi B. BHP C. jasa paramedis D. biaya adminidtrasi E. jasa non medis F. makan pasien G. jasa pengelola makanan (ahli gizi)
jumlah 439.500
H. visite dr. Umum I. visite dr. Spesialis
40.000 80.000
XI TINDAKAN PERAWATAN INSENTIF UNIT CARE
A. ganti verban B. angkat jahitan C. halsi abses D. soorstain E. suction
66.000 62.000
412.500 56.000 75.000
25
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
F. pasang NGT G. injeksi formalin H. tampon epistaksis (vaksin) I. tampon epistaksis (adrenalin) J. injeksi intra muscular (IM) K. injeksi supcutan (SC) L. huknah M. DC Shock 1 kali N. DC shock 2 kali O. DC shock 3 kali P. bilas lambung dengan NGT Q. Rangsang muntah R. reposisi lengan / tungkai tanpa luka S. nagel bor T. supra pubic puncti (SPP) U. pemasangan mitel V. cwervikal coller W. tes ATS/ABU/SAR X. tes antibiotik / skintes Y. pasang spalk tangan Z. pasang spal lengan A.A. pasang spalk tungkai A.B wound toilet A.C wound toilet sedang wound toilet sedang A.D wound toilet besar A.E myanta1 cut A.F pasang gundel / mayo A.G resusitasi jantung paru irgasi mata A.H Irigasi Mata A.I kateter A.J kateterisasi A.K tampon belog A.L nebulizer tanpa bahan A.M necrotomi jaringan A.N eks. Papiloma A.O spul urine A.P reposisi palpasi hemia A.Q reposisi palpasi haemorroid A.R recre touch untuk prostat A.S GV Post Operasi A.T Pasang Gibs A.U Pasang infus
137.500 350.000 237.000 237.000
55.000 55.000 11.000
165.000 355.000 496.000 385.000 335.000 182.000 100.000 460.000
87.500 287.500
62.500 62.500
212.500 212.500 365.500
62.500 100.000 150.000 120.500
94.000 412.500
62.500 67.000
200.000 200.000
75.000 110.000 437.500 187.500 375.000 375.000
62.500 100.000 312.500
87.500
26
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
A.V Ipasi MAE A.W Ekstraksi Cerumer A.X Irigasi sinus A.Y analisa gas darah (AGD) A.Z pemasangan CVP B.A Ventilator B.B resusitasi B.C cefibrilator B.D incubasi tracheal B.E EKG monitor B.F infus pump B.G Syringe pump B.H Meditherm B.I Dekubitus bed B.J nebulezer B.K ekstubasi B.L echo kardiografi
150.000 187.500
1.000.000 55.000
132.000 167.000 110.000 143.000 167.000 148.520
82.500 55.000 82.500 82.500 65.000 75.000
275.000
XII TINDAKAN OPERASI BEDAH
1. Anestesi Lokal
1. Tindakan Medis Operatif Kecil
a) Tarif Pertindakan
1) Kelas Utama 2) Kelas I 3) Kelas II 4) kelas III 5) Poli
270.000 225.000 180.000 135.000 180.000
2. Tindakan medis Operatif sedang
a. Tarif pertindakan
1) Kelas Utama 2) Kelas I 3) Kelas II 4) kelas III 5) Poli
480.000 400.000 320.000 280.000 320.000
3. Tindakan operatif besar
a. Tarif Pertindakan
1) kelas utama 2) kelas I 3) kelas II 4) kelas III
1.920.000 1.600.000 1.200.000
800.000
2. Anestesi Umum
a. Tarif Per Tindakan
27
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 1) kelas utama
2) kelas I 3) kelas II 4) .kelas III
1.710.000 1.600.000 1.400.000 1.200.000
2. Tindakan Medis Operatif Sedang
a. Tarif Per Tindakan
1) Kelas Utama 2) Kelas I 3) Kelas II 4) Kelas III
3.200.000 2.600.000 2.200.000 1.600.000
3. Tindakan medis opuratif sedang (sc)
a. Tarif pertindakan
1) kelas utama 2) kelas I 3) kelas II 4) kelas III
2.560.000 2.080.000 1.760.000 1.280.000
4. Tindakan Medis Operasitif Besar
a. Tarif pertindakan
1) kelas utama 2) kelas I 3) kelas II 4) 4. kelas III
4.000.000 3.400.000 3.000.000 2.400.000
XII TINDAKAN OPERASI MATA
A. Operasi Kecil
1. Hordeolum 2. Benda 3. Lithiasis 4. Intubasi Ductus 5. Irigasi Bola Mata 6. Epilasi 7. Suntikan Sub Koniunetva 8. Angkat Jahitan 9. Granuloma 10. Kalazion 11. Incisi Milla
68.000 40.000 40.000 20.000 40.000 40.000 40.000 40.000 68.000 68.000 40.000
B. Operasi Sedang
1. Penguacula 2. Pterygium dengan Basclera 3. Pterygium dengan Graft 4. Robekan Palpebra 5. Robekan Konjungtiva (Jahitan Konjungtiva)
60.000 240.000 440.000 200.000 240.000
28
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 6. Tarsorapi 7. Xan Thelesma 8. Keraktektomi 9. Graft Amnion 10. Kanthotomi 11. Flap Konjungtiva 12. Blepharo Plasti (Satu Kelopak Mata) 13. Jahitan Kelopak Mata>2cm Mengenai Margo 14. Jahitan Kornea (Tanpa Perporasi) 15. Jahitan Kornea(dengan Perporasi) 16. Jahitan Sclera (<0.5cm) 17. Jahitan Sclera (>0.5cm) 18. Injeksi Intra Vitreal 19. Kriodiatremi 20. Reposisi Iris Prolap 21. Vitrektomi Anterior 22. Vitrektomi Prosterior 23. Latihan Fusi dengan Synoptophone 24. Korokan dan Debridement Kornea 25. Cam Vision Stimulator 26. Probing (Untuk Terapeutic) 27. Fitting Lensa Kontak 28. Training Low Vision
400.000 480.000
80.000 440.000 562.000 562.000 640.000 800.000 640.000
2.000.000 640.000
1.200.000 120.000 560.000 508.000 510.000
1.014.400 60.000 64.000 60.000 60.000 56.200 52.000
C. Operasi Besar
1. Eviseras/ Enukleasi 2. Yang Laser 3. ECCE/ICCE 4. ECCE/IOI 5. Trabokulektomi 6. ECCE/ICCE + Trabekulektomi 7. Robekan Korneosklera 8. Parasintesa 9. Paco + IOL 10. IOL Sekunder PC. Fiksasilera 11. Sics (Small Incisi Cataray Surgery + IOI) 12. ECCE + IOL + Trabekulektomi 13. Indektomi 14. Indotomi 15. Laser Glaucoma 16. Laser Retina Sederhana 17. Laser Retina PRP (Pan Retina Photo Coagulasi)
2.000.000 280.000
1.200.000 1.400.000
920.000 2.120.000
200.000 280.000
4.000.000 1.400.000 9.400.000 2.320.000
320.000 320.000 320.000 288.000 360.000
29
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 18. Simblepharon 19. Repair Ptosis 20. DCR (Dakno Systotomi Cysto Rhinostomi) dan
Anestesi Umum 21. Ektirvasi Tumor Orbita melalui Anterior 22. Ektirvasi Tumor Jinak Palpebra Yang Luas
1.200.000 1.200.000
960.000
1.200.000 1.040.000
D. D. Operasi Khusus
1. VPP+SB+EL+SF 6 2. VPP+SB+EL+SO/IIF 3. VPP+FAKO+IOL 4. VPP+SB+FAKO+IOL 5. VPP+Extlensa/IOL+IIF+Fiksasi Selera IOL 6. VPP + Lansektomi 7. VPP + Ext Kopral LO + Fikasi 8. SB +FAKO+IOL 9. Kerotoplasti+ECCE+IOL 10. Trabekulektomi + ECCE/Phaco+IOL 11. Rekontreuksi Frakturaorbita +Implant 12. Strabismus 3 Otot atau Lebih 13. Vitotomi lateral 14. ostirpasi tumor+eksisiluas+rekonstruksi 15. Trabekulektomi + Trabekuloktomi 16. operasi lasix
a. satu mata b. dua mata
4.400.000 5.600.000 4.800.000 5.600.000 5.600.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 3.200.000 3.600.000 2.800.000 3.200.000 2.800.000 2.800.000 2.800.000 2.800.000 4.800.000 8.800.000
XII PELAYANAN RUANGAN
A. Kelas Utama B. Kelas I C. Kelas II D. Kelas III E. ICU F. Poli Gizi (Rawat Jalan)
40.000 32.000 28.000 20.000 40.000 28.000
XIII PELAYANAN MOBIL AMBULANCE
A. Pelayanan Mobil Ambulance
1. Dalam Kota 2. Luar Kota Berdasarkan jarak antar ditambah Rp.
5.000.-/KM
80.000 5.000
XIV PELAYANAN PERAWAT PENDAMPING PASIEN RUJUKAN LUAR KOTA
1 Rujukan kerumah sakit lain a. luar kota dalam provinsi ( 0-300km)
350.000
30
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan b. luar kota luar provinsi (>350km) 700.000
XV PELAYANAN PEMULANGAN JENAZAH
1. Perawatan jenazah 2. sewa kamar jenazah tanpa pendingin per hari 3. sewa kamar jenazah dengan pendingin per hari 4. pengawetan jenazah (diluar obat dan BHP)
120.000 24.000 48.000
200.000
Tarif
(2) Struktur dan besarnya tarif retribusi untuk Laboratorium Kesehatan Daerah ditetapkan sebagai berikut:
No Jenis Retribusi Tarif
I Pemeriksaan Klinik :
A Hematologi
Darah Lengkap (Hb. Leukosit. LED, Diff) masing-masing:
1. Hb 2. Leukosit 3. Eritrosit 4. Diff. Count 5. LED (Laju Endap Darah) 6. Hematokrit 7. Retikulosit 8. Trombosit 9. Waktu Pendarahan 10. Waktu Pembekuan 11. Golongan Darah 12. Faktor Rhesus 13. Rumple Leed 14. MCV (Maximum Concentration Value) 15. MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) 16. MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin
Concentration) 17. PT (Protrombin Time) 18. Morfologi Sel 19. LE Sel 20. D-Dimer 21. Fibrinogen 22. APTT 23. INR PT 24. HBAIC
25.000 25.000 25.000 35.000 25.000 25.000 25.000 25.000 10.000 10.000 25.000
7.000 10.000 15.000 15.000 15.000
80.000 20.000 15.000 80.000 80.000 80.000 80.000
160.000
B Kimia Klinik
(3) Struktur dan besarnya tarif retribusi untuk Laboratorium Kesehatan Daerah ditetapkan sebagai berikut:
No Jenis Retribusi Tarif
I Pemeriksaan Klinik :
A Hematologi
Darah Lengkap (Hb. Leukosit. LED, Diff) masing-masing:
25. Hb 26. Leukosit 27. Eritrosit 28. Diff. Count 29. LED (Laju Endap Darah) 30. Hematokrit 31. Retikulosit 32. Trombosit 33. Waktu Pendarahan 34. Waktu Pembekuan 35. Golongan Darah 36. Faktor Rhesus 37. Rumple Leed 38. MCV (Maximum Concentration Value) 39. MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) 40. MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin
Concentration) 41. PT (Protrombin Time) 42. Morfologi Sel 43. LE Sel 44. D-Dimer 45. Fibrinogen 46. APTT 47. INR PT 48. HBAIC
25.000 25.000 25.000 35.000 25.000 25.000 25.000 25.000 10.000 10.000 25.000
7.000 10.000 15.000 15.000 15.000
80.000 20.000 15.000 80.000 80.000 80.000 80.000
160.000
B Kimia Klinik
Struktur dan besarnya tarif retribusi untuk Laboratorium Kesehatan Daerah diperbaiki dengan pertimbangan sebagai berikut: 1. Objek Retribusi Pelayanan
Kesehatan dibatasi atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang/ masyarakat oleh fasilitas kesehatan yang dimiliki Pemerintah Daerah, sebagaimana diatur dalam UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Jenis pelayanan kesehatan bersifat closed list.
3. Pemeriksaan laboratorium untuk sanitasi lingkungan bukan merupakan objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sesuai dengan UUNo. 28 Tahun 2009 sehingga harus dihapus.
31
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan a. Darah :
1. Bilirubin Total 2. Bilirubin:
a. Bilirubin Direk b. Bilirubin Indirek
3. Alkaline Phosphatase 4. Acid Phosphatase 5. T.T.T 6. Total Lipid 7. Takata Ara 8. Cholesterol 9. HDL Cholesterol 10. LDL Cholesterol 11. Total Protein 12. Albumin 13. Globulin 14. Ureum 15. Urea Cleareance Test 16. BUN 17. Uric Acid 18. HBDH 19. Phosphor 20. Chlorida 21. Natrium 22. Kalium 23. Kalsium 24. B Lipo Protein 25. Amalise Darah 26. Lipase 27. SGOT 28. SGPT 29. Creatinin 30. CPK 31. Triglycerida 32. Cretinin Clearcance 33. Gula Darah
a. BSN b. BSS c. BSN + BSPP (roti) d. BSN + BSPP (nasi)
34. GTT 35. LDH
40.000
30.000 20.000 20.000 20.000 20.000 45.000 80.000 35.000 25.000 25.000 25.000 20.000 20.000 25.000 20.000 25.000 25.000 35.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 35.000
20.000 20.000 30.000 40.000 20.000 25.000
b. Darah :
40. Bilirubin Total 41. Bilirubin:
a. Bilirubin Direk b. Bilirubin Indirek
42. Alkaline Phosphatase 43. Acid Phosphatase 44. T.T.T 45. Total Lipid 46. Takata Ara 47. Cholesterol 48. HDL Cholesterol 49. LDL Cholesterol 50. Total Protein 51. Albumin 52. Globulin 53. Ureum 54. Urea Cleareance Test 55. BUN 56. Uric Acid 57. HBDH 58. Phosphor 59. Chlorida 60. Natrium 61. Kalium 62. Kalsium 63. B Lipo Protein 64. Amalise Darah 65. Lipase 66. SGOT 67. SGPT 68. Creatinin 69. CPK 70. Triglycerida 71. Cretinin Clearcance 72. Gula Darah
e. BSN f. BSS g. BSN + BSPP (roti) h. BSN + BSPP (nasi)
73. GTT 74. LDH
40.000
30.000 20.000 20.000 20.000 20.000 45.000 80.000 35.000 25.000 25.000 25.000 20.000 20.000 25.000 20.000 25.000 25.000 35.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 35.000
20.000 20.000 30.000 40.000 20.000 25.000
32
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 36. Gamma GT 37. CKMB 38. Cholinesterase 39. IRON
30.000 30.000 30.000 35.000
b. Urine :
1. Urine lengkap, meliputi :
a. Berat Jenis b. PH/ Reaksi c. Urobilinogen d. Bilirubin e. Protein Kualitatif f. Protein Kuantitatif g. Reduksi h. Sedimen i. Aceton j. Protein Bence Jones
7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000
20.000 7.000 7.000
2. Napza :
a. Morphin b. Metamphetamin c. Amphetamin d. Ganja/ THC e. Benzodiazepam f. Cocaine g. Ketamine h. Barbiturat
40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000
c. Analisa Cairan Tubuh
1. Analisa Sperma 150.000
2. LIQOUR Cerebro Spinal:
a. Glucose b. Protein c. Chlorida d. Ncone e. Pandy f. Rivalta g. Albumin h. Globulin i. Jumlah Sel j. Diff. Count
65.000 20.000 20.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000
d. Imunoserologi
1. Widal 60.000
75. Gamma GT 76. CKMB 77. Cholinesterase 78. IRON
30.000 30.000 30.000 35.000
f. Urine :
3. Urine lengkap, meliputi :
k. Berat Jenis l. PH/ Reaksi m. Urobilinogen n. Bilirubin o. Protein Kualitatif p. Protein Kuantitatif q. Reduksi r. Sedimen s. Aceton t. Protein Bence Jones
7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000
20.000 7.000 7.000
4. Napza :
i. Morphin j. Metamphetamin k. Amphetamin l. Ganja/ THC m. Benzodiazepam n. Cocaine o. Ketamine p. Barbiturat
40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000
g. Analisa Cairan Tubuh
3. Analisa Sperma 150.000
4. LIQOUR Cerebro Spinal:
k. Glucose l. Protein m. Chlorida n. Ncone o. Pandy p. Rivalta q. Albumin r. Globulin s. Jumlah Sel t. Diff. Count
65.000 20.000 20.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000
h. Imunoserologi
37. Widal 60.000
33
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 2. VDRL 3. R.A Test (Rh. Faktor) 4. CRP 5. ASTO 6. TPHA 7. Tes Kehamilan 8. HBS Ag (Rapid) 9. HBS Ab (Rapid) 10. HBS Ag (ELISA) 11. HBS Ab (ELISA) 12. DHF 13. Anti HIV (ELISA) 14. Anti HIV (Rapid) 15. T3 16. T4 17. TSH 18. FT3 19. FT4 20. Toxo IgG 21. Toxo IgM 22. Rubella IgG 23. Rubella IgM 24. Chikungunya IgM 25. Salmonella IgM 26. Testosteron 27. Progesteron 28. Anti HCV 29. Anti Hbe 30. HbeAg 31. HAV IgM 32. Ca 19-9 33. Ca 1-25 34. Ca 15-3 35. CD 4 36. CD 8
40.000 40.000 40.000 40.000 50.000 15.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000
140.000 140.000 140.000 175.000 185.000 160.000 160.000 160.000 160.000 175.000 205.000 270.000 250.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000
e. Mikrobiologi :
1. Malaria 2. Filaria 3. Jamur/ Amuba 4. Cel Candida 5. Trichomonas Vaginalis
20.000 20.000 20.000 20.000 20.000
38. VDRL 39. R.A Test (Rh. Faktor) 40. CRP 41. ASTO 42. TPHA 43. Tes Kehamilan 44. HBS Ag (Rapid) 45. HBS Ab (Rapid) 46. HBS Ag (ELISA) 47. HBS Ab (ELISA) 48. DHF 49. Anti HIV (ELISA) 50. Anti HIV (Rapid) 51. T3 52. T4 53. TSH 54. FT3 55. FT4 56. Toxo IgG 57. Toxo IgM 58. Rubella IgG 59. Rubella IgM 60. Chikungunya IgM 61. Salmonella IgM 62. Testosteron 63. Progesteron 64. Anti HCV 65. Anti Hbe 66. HbeAg 67. HAV IgM 68. Ca 19-9 69. Ca 1-25 70. Ca 15-3 71. CD 4 72. CD 8
40.000 40.000 40.000 40.000 50.000 15.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000
140.000 140.000 140.000 175.000 185.000 160.000 160.000 160.000 160.000 175.000 205.000 270.000 250.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000
i. Mikrobiologi :
17. Malaria 18. Filaria 19. Jamur/ Amuba 20. Cel Candida 21. Trichomonas Vaginalis
20.000 20.000 20.000 20.000 20.000
34
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 6. GO 7. Lepra 8. C Diptheri 9. BTA 10. Faeces Rutin 11. Benzidin Test 12. Biakan (kultur) 13. Resistensi 14. Biakan + Resistensi 15. Biakan TBC 16. Biakan + Resistensi TBC
20.000 30.000 25.000 20.000 30.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000
Buta Warna 15.000
2 Pemeriksaan Lingkungan
a Kimia Sederhana dengan metode Spektrofotometri, meliputi pemeriksaan :
1. Fisika Air
a. Bau b. Kekeruhan c. Rasa d. Suhu e. Warna f. TDS g. DHL h. Sisa Clor i. TSS j. Conduktivity
15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 20.000 20.000 20.000
2. Kimia Air
a. Besi (Fe) b. Derajat Keasaman (PH) c. Flourida (F) d. Kesedahan (CaCO3) e. Khlorida (Cl) f. Mangan (Mn) g. Nitrit (NO2) h. Nitrat (NO3) i. Sulfat (SO4) j. Zat Organik (KmnO4)
25.000 15.000 25.000 20.000 40.000 25.000 25.000 25.000 30.000 30.000
b Kimia Lengkap dengan metode Spektrofotometri :
1. Arsen (As) 2. Air Raksa (Hg) 3. Kadmium (Cd)
50.000 50.000 50.000
22. GO 23. Lepra 24. C Diptheri 25. BTA 26. Faeces Rutin 27. Benzidin Test 28. Biakan (kultur) 29. Resistensi 30. Biakan + Resistensi 31. Biakan TBC 32. Biakan + Resistensi TBC
20.000 30.000 25.000 20.000 30.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000
Buta Warna 15.000
2 Dihapus
(4) Bagi penduduk yang mengikuti Jaminan Kesehatan Masyarakat, Jaminan Kesehatan Sosial,Jaminan Kesehatan Daerah dan asuransi kesehatan lainnya ditanggung oleh penjamin sesuai ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
35
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 4. Kromium Valensi 6 (Cr+6) 5. Seng (Zn) 6. Selenium (Se) 7. Sianida (Cn) 8. Timbal (Pb) 9. Aluminium (Al) 10. Tembaga (Cu) 11. Chlorine 12. Amonium 13. Amonia
50.000 40.000 50.000 25.000 50.000 45.000 50.000 30.000 50.000 40.000
c AAS + Grafite Furnace
1. Cadmium (AAS) 2. Pb (AAS) 3. Arsen (AAS) 4. Mn (AAS) 5. Zn (AAS) 6. Cu (AAS) 7. Crom Total (AAS) 8. Nikel (AAS) 9. Cobalt (AAS) 10. Calcium (AAS) 11. Magnesium (AAS) 12. Natrium (AAS) 13. Kalium (AAS) 14. Selenium (AAS) 15. Hg (AAS) 16. Barium (AAS)
160.000 160.000 160.000 160.000 160.000 160.000 160.000 160.000 160.000 160.000 160.000 160.000 160.000 160.000 160.000 160.000
d Toksiologi :
PESTISIDA
a. Golongan Karbanat (Paraguat, BPMC, Karbatit,
Aldicarb, Karbofuran, Propoxur)
1. Metode KLT 2. Metode AAS
350.000 350.000
b. Golongan Organophospat (Dlazainon DDVP, Fethoat, Malathion, Dimethoat, Temo as, Monokrotopos, Leptopos, Klorpiriphon, Metiphirimphos)
1. Metode KLT
2. Metode GC
350.000 350.000
c. Golongan Organo Klorin (DDT, Aldrin Dieldrin,
Lindan, Thiodan, Endrin, Hetapkror, Mitosiklor)
36
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
1. Metode KLT 2. Metode GC
350.000 350.000
16 KIMIA LAIN
1. Boraks 2. Formalin 3. Rodamin 4. Metil Yellow 5. Salinitas 6. Tes Kandungan Babi
100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 150.000
Lain-lain:
1. BOD 2. COD 3. Minyak Lemak 4. DO 5. Phenol 6. Deterjen
65.000 70.000
100.000 25.000
100.000 100.000
Mikrobiologi
1. E-Coli 2. Coliform 3. ALT
110.000 110.000
65.000
(3) Bagi penduduk yang mengikuti Jaminan Kesehatan Masyarakat, Jaminan Kesehatan Sosial,Jaminan Kesehatan Daerah dan asuransi kesehatan lainnya ditanggung oleh penjamin sesuai ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
8. Wilayah Pemungutan -
-
9. Penentuan Pembayaran, Tempat Pembayaran, Angsuran, dan Penundaan Pembayaran
- - -
10. Sanksi:
a. Administratif
-
-
-
b. Pidana -
- -
11. Penagihan -
- -
12. Penghapusan Piutang Retribusi yang Kedaluwarsa
- - -
37
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan
13. Tanggal Mulai Berlakunya. Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Lubuklinggau.
- Telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
14. Lain-lain -
- -
Catatan:
Dengan adanya perumusan kembali bab/bagian/pasal/ayat dan/atau penambahan bab/bagian/pasal/ayat dalam Raperda, maka urutan bab/bagian/pasal/ayat, penunjukan pasal/ayat, dan penjelasan bab/bagian/pasal/ayat dalam Raperda agar disesuaikan dengan perubahan dimaksud.
Ditandatangani secara elektronik
Bhimantara Widyajala
Jakarta, 5 Februari 2021 a.n. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan, Direktur Kapasitas Keuangan dan
