HASIL PENGUJIAN KESEHATANNomor : 445/RS/YANMED-I/2014/

DokterPenguji Tersendiri/Tim Penguji Kesehatan/Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di RSUD Selasih yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 143/Menkes/Per/VII/77 tanggal, 1 Juli 1977 yang anggota anggotanya dalam hal ini telah dilakukan Pengujian Kesehatan dengan teliti menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ArpanGolongan/Ruang: -Nama Kecil : Kerpeg: -Jenis Kelamin : Laki laki Tempat/Tanggal Lahir : Air Tiris/03-11-1976Pekerjaan : HonorStatus Pernikahan: KawinNIP : -Alamat: Pangkalan Kerinci

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan nomor Badan Kepegawaian Daerah (BKD)Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT/TPK (Peraturan Pengujian Kesehatan) No. 26 Tahun 1977 tanggal, 1 Juli 1977.

Pangkalan Kerinci, 26 Maret 2014Ketua Tim Penguji KesehatanRSUD Selasih Kabupaten Pelalawan

Dr. ANDA CITRA UTAMA, SpPDNIP. 19621103 199103 1 003

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBANomor : 445/RS/YANMED-1/2014/.

Yang bertanda tangan dibawah ini a/n. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Selasih Pangkalan Kerinci Kabupaten Pelalawan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama: ArpanTempat/Tanggal Lahir: Air Tiris, 03 November 1976Jenis Kelamin: Laki Laki Pekerjaan: Tenaga TeknisAlamat: Jl. Tengku Said Jaafar RT.003/RW.005 Pangkalan Kerinci Kota Pangkalan Kerinci

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Zat Adiktif / Narkoba pada Urine yang bersangkutan dengan hasil sebagai berikut :

PositiveNegativeA. PositiveNegativeAmphethamine: B. Opiate/Morphine:C. PositiveNegativeCannabinoid/THC:

Kesimpulan : Yang bersangkutan Bebas dari Zat Adiktif / Narkoba tersebut.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pangk/ t alan Kerinci, 26 Maret 2014Pemeriksa Laboratoriuma/n. Direktur RSUD Selasih Kabupaten Pelalawan

IRNIWATI Dr. BARINGIN SIAHAANNIP. 19750430 200604 2 001NIP. 19590713 198912 1 001