HASTALIK VE ANALIK

SİGORTASI

T.C.

MARMARA ÜNĠVERSĠTESĠ

SOSYAL BĠLĠMLER ENSTĠTÜSÜ

ĠġLETME ANABĠLĠM DALI

ĠNSAN KAYNAKLARI YÖNETĠMĠ BĠLĠM DALI

Müge ISPARTALI

Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Müjdat ġAKAR

Ġstanbul, 2012

mugeispartali@marun.edu.tr

HASTALIK

SİGORTASI

1. GĠRĠġ

Dünyada ilk olarak kurulan sosyal sigorta koludur. Ġlk

defa 1883 te Almanya da kurulmuĢtur. Ülkelerin çoğunda

hastalık ve analık sigortası programları birlikte

düzenlenmiĢtir. Her ne kadar hastalık ve analık sigortaları , iĢ

kazası ve meslek hastalığı sigortasıyla birlikte kısa vadeli

sigorta kolları adı altında bulunsa da arada fark vardır.

01.10.2008 tarihinde 5510 sayılı Kanunun yürürlüğe

girmesi ile genel sağlık sigortası uygulaması hayata geçtiğinden,

hastalık sigortası kapsamında yapılan yardımlardan geçici iĢ

göremezlik ödeneği ödenmesi hariç hepsi genel sağlık sigortası

kapsamına alındı.

Nitekim 5510 sayılı Kanunun 63 üncü maddesi uyarınca,

genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kiĢilerin iĢ

kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli

görülen sağlık hizmetleri genel sağlık sigortası tarafından

karĢılanacaktır.

2. HASTALIK KAVRAMI

Hastalık hali, sigortalının gelir kaybına ve giderartıĢına uğramasına yol açan bir sosyal tehlikedir. Hastalıksigortası da, “Sigortalının sağlığını korumak, çalışmagücünü yeniden kazandırmak ve kendi ihtiyaçlarını görmekabiliyetini artırmak amacıyla iş kazaları ile meslekhastalıkları sigortası kapsamı dışında kalan hastalık vesakatlık hallerinde 5510 sayılı Kanun’da belirtilenyardımların yapılmasını sağlayan sigorta koludur”

3. HASTALIK SĠGORTASINDAN SAĞLANAN

YARDIMLAR

• Sağlık yardımı yapılması

• Protez araç ve gereçlerinin sağlanması

• Sigortalıya geçici iĢ göremezlik ödeneği verilmesi

• Sağlık yardımları için yurt içinde baĢka bir yere

gönderilmesi

• Sağlık yardımları için yurt dıĢına gönderilmesi

3.1. Sağlık Yardımlarının Türleri

Kanunun 63. Maddesine göre sağlanacak sağlık hizmetleriĢunlardır:

• KiĢilerin hastalanmalarına bakılmaksızın kiĢiye yönelik koruyucusağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığınıönlemeye yönelik sağlık hizmetleri

• KiĢilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; hekimtarafından yapılacak muayene, hekimim göreceği lüzum üzerineteĢhis için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik vetahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teĢhise dayalı olarakyapılacak tıbbî müdahele ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyonhizmetleri, organ doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerineyönelik sağlık hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunlarıgereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararıüzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler.

• KiĢilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak;

ağız ve diĢ muayenesi, diĢ hekiminin göreceği lüzum

üzerine ağız ve diz hastalıklarının teĢhisi için gereken

klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer

tanı yöntemleri , konulan teĢhise dayalı olarak yapılacak

tıbbî müdahele ve tedaviler, diĢ çekimi, konservatif diĢ

tedavisi ve kanal tedavisi, hasta takibi, diĢ protez

uygulamaları, ağız ve diĢ hastalıkları ile ilgili acil sağlık

hizmetleri, 18 yaĢını doldurmamıĢ kiĢilerin ortodontik

diĢ tedavilerinin 72. maddeye göre belirlenen tutarı,

• Sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teĢhis vetedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri,kemik iliği, aĢı, ilaç, protez, protez, tıbbî araç ve gereç,kiĢi kullanımına mahsus tıbbî sarf, iyileĢtirici niteliktekitıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garantisüresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesihizmetleri

• Sigortalı ve bakmakla yükümlü olduğu kiĢilerinyatarak yatarak tedavileri sırasında, hekimin veya diĢhekiminin tıbben göreceği lüzum yerine yanında kalanrefakatçinin yatak ve yemek giderleri bir kiĢi ile sınırlıolmak üzere kurumca karĢılanır.

• Hekimin veya diĢ hekiminin muayene veya tedavi

sonrası tıbben göreceği lüzum üzerine sigortalı ve

bakmakla yükümlü olduğu kiĢilerin sağlık hizmetinden

yararlanmaları için muayene ve tedavi edildikleri

yerleĢim yeri dıĢına yapılan sevkinde, ayakta

tedavilerde kendisinin ve bir kiĢi sınırlı olmak üzere

refakatçinin gidiĢ dönüĢ yol giderleri ve gündelikleri;

yatarak tedavilerde ise gidiĢ ve dönüĢ tarihleri için

gündelikleri ile yol gideri kurumca karĢılanır.

• Sağlık Bakanlığının uygun görüĢü üzerine yurt içinde

tedavisi nin yapılamadığı tespit edilen kiĢilerin sağlık

hizmetleri yurt dıĢında sağlanır. Yurt içinde yapılması

mümkün olmayan tetkiklerin de yurt dıĢında yapılması

sağlanabilir(m. 66). Ancak, yurt dıĢında sağlanan sağlık

hizmetlerinin Kurumca karĢılanacak bedelleri, yurt içinde

sözleĢmeli sağlık sunucularına ödenen tutarı geçemez. Bu

tutarı aĢan kısım iĢverenler tarafından ödenir. Uluslararası

sosyal güvenlik sözleĢmeleri hükümleri saklıdır. Yurt içinde ve

yurt dıĢına yapılan sevkler nedeniyle ödenecek gündelik, yol,

yatak ve yemek giderlerinin tutarı 72. maddede belirtilen

Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından

belirlenir.

3.2. Sağlık Yardımlarının Süresi

Hastalık sigortasından sağlanan sağlık

yardımları, esas olarak sigortalının

iyileĢmesine kadar devam eder.

4. SAĞLIK YARDIMLARININ HAK KAZANMA

ġARTLARI

ĠĢ kazası, meslek hastalığı, acil haller gibi durumlarda, 4/b

kapsamındaki sigortalıların da sağlık hizmetlerinden

yararlanabilmesi için, borcunun olup olmadığına bakılmayacak.

Sigortalının 5510 sayılı Kanunun 63. maddeleri gereğince

sağlanan sağlık yardımlarına hak kazanabilmesi için, hastalığın

anlaĢıldığı tarihten önceki altı ay içinde olmak üzere toplam

olarak 90 gün hastalık sigortası primi ödemiĢ olmaları Ģartı

aranır.

5. SAĞLIK HĠZMETĠNĠ VERECEK KURULUġLAR

Önceleri SSK sağlık tesislerinde sigortalı olanlar hizmet

alıyordu. 19.01.2005 günlü Resmi Gazetede yayımlanan 5283

sayılı “Bazı Kamu Kurum ve Kuruluşlarına Ait Sağlık

Birimlerinin Sağlık Bakanlığına Devredilmesine Dair Kanun”

ile SSK sağlık tesislerinin Sağlık Bakanlığına devri sağlanmıĢtır.

Artık sigortalılar anlaĢmalı özel

Hastanelere de gidebilmektedirler. Ancak

katkı payı adı altında bir fark ödeyerek

hizmet almaktadırlar.

6. GEÇĠCĠ Ġġ GÖRMEZLĠK ÖDENEĞĠ

Sigortalının hastalığının hastalanması, tedavi süresinin

uzaması halinde iĢ göremezlik ödeneği verilir.

6.1. Geçici ĠĢ Görmezlik Ödeneği Alma ġartları

• Geçici iĢ göremezliğin 2 günden fazla sürmesi,

• ĠĢ göremezlik halinin Kurum hekim veya sağlık

kurullarından alınan raporla belgelenmesi,

• Geçici iĢ göremezliğin baĢladığı tarihten önceki bir yıl

içinde en az 90 gün hastalık sigortası primi ödemiĢ olması

gerekmektedir.

• Kurumca yetki tanınan iĢyeri hekimi bir kerede en fazla 2

gün istirahat verebilir.

• Sigortalının, geçici iĢ göremezlik ödeneği almasına esas

istirahat raporu süresi içinde, sigortalılık hâlinin herhangi bir

nedenle sona ermesi hâlinde istirahat süresince geçici iĢ

göremezlik ödeneği ödenmeye devam edilir.

Ayrıca, bir sigortalıda iĢ kazası, meslek hastalığı, hastalık

ve analık hâllerinden birkaçı birleĢirse geçici iĢ göremezlik

ödeneklerinden en yükseği verilir.

6.2. Geçici ĠĢ Görmezlik Ödeneğinin Miktarı

ĠĢ kazası, meslek hastalığı, hastalık ve sigortalı kadının

analığı halinde, verilecek geçici iĢ göremezlik ödeneği, yatarak

tedavilerde Kanunun 17 nci maddesine göre hesaplanacak günlük

kazancının yarısı, ayaktan tedavilerde üçte ikisidir.

7. HASTALIK HALĠNDE KURUMUN

ĠġVERENE RÜCÛ

Kanunun 21 inci maddesinde,

ÇalıĢma mevzuatında sağlık raporu alınması gerektiği

belirtilen iĢlerde, böyle bir rapora dayanılmaksızın veya eldeki

rapora aykırı olarak bünyece elveriĢli olmadığı iĢte çalıĢtırılan

sigortalının, bu iĢe girmeden önce var olduğu tespit edilen veya

bünyece elveriĢli olmadığı iĢte çalıĢtırılması sonucu meydana gelen

hastalığı nedeniyle, Kurumca sigortalıya ödenen geçici iĢ

göremezlik ödeneği iĢverene ödettirilir.

.

ĠĢ kazası, meslek hastalığı ve hastalık, üçüncü bir

kiĢinin kusuru nedeniyle meydana gelmiĢse, sigortalıya ve

hak sahiplerine yapılan veya ileride yapılması gereken

ödemeler ile bağlanan gelirin baĢladığı tarihteki ilk peĢin

sermaye değerinin yarısı, zarara sebep olan üçüncü kiĢilere

ve Ģayet kusuru varsa bunları çalıĢtıranlara rücû edilir.

Hastalık; kamu görevlileri, er ve erbaĢlar ile kamuidareleri tarafından görevlendirilen diğer kiĢilerin vazifeleriningereği olarak yaptıkları fiiller sonucu meydana gelmiĢ ise, bufiillerden dolayı haklarında kesinleĢmiĢ mahkûmiyet kararıbulunanlar hariç olmak üzere, sigortalı veya hak sahiplerineyapılan ödemeler veya bağlanan gelirler için kurumuna veyailgililere rücû edilmez.

Ayrıca, iĢ kazası veya meslek hastalığı sonucuölümlerde, bu Kanun uyarınca hak sahiplerine bağlanacak gelirve verilecek ödenekler için, iĢ kazası veya meslek hastalığınınmeydana gelmesinde kusuru bulunan hak sahiplerine veya iĢkazası sonucu ölen kusurlu sigortalının hak sahiplerine, Kurumcarücû edilmez.

ANALIK

SİGORTASI

1. GĠRĠġSigortalı kadının veya sigortalı erkeğin sigortalı olmayan

karısının doğum yapması, gelir kaybına ve/veya gider artıĢına yolaçan bir sosyal tehlikedir.

2. ANALIK KAVRAMI4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri

kapsamındaki sigortalı kadının veya sigortalı erkeğin sigortalıolmayan eĢinin, kendi çalıĢmalarından dolayı gelir veya aylıkalan kadının ya da gelir veya aylık alan erkeğin sigortalı olmayaneĢinin gebeliğinin baĢladığı tarihten itibaren doğumdan sonrakiilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on haftalık süreyekadar olan gebelik ve analık haliyle ilgili rahatsızlık ve özürlülükhalleri analık hali kabul edilir(md. 15)

3. ANALIK SĠGORTASINDAN SAĞLANAN

YARDIMLAR

• Gebelik muayenesinin yaptırılması ve gerekli sağlık

yardımlarının sağlanması,

• Doğumda gerekli sağlık yardımlarının sağlanması,

• Emzirme yardım parası verilmesi,

• Sigortalı kadının doğumdan önce ve sonra iĢinden kaldığı

günler için ödenek verilmesi,

• Analık hali sebebiyle gerekirse yurt içinde baĢka bir yere

gönderilmesi,

• Sağlık yardımlarının kurumca doğrudan doğruya yapılmasına

imkan bulunmayan yer veya hallerde gebelik ve doğum sağlık

yardımı yerine maktu (önceden belirlenmiĢ miktarda) yardım

yapılmasıdır.

1. SAĞLIK YARDIMLARI

Analık sebebiyle ayakta veya yatarak; hekim

tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum

üzerine teĢhis için gereken klinik muayeneler, doğum,

laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri,

konulan teĢhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve

tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, tıbbî sterilizasyon ve

acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık

meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine

yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler sağlanır.

2. GEÇĠCĠ Ġġ GÖREMEZLĠK ÖDENEĞĠ

Hastalık ve analık sigortasından sigortalıya hastalık veyaanalık hallerine bağlı olarak ortaya çıkan iĢ göremezlik süresince,günlük geçici iĢ göremezlik ödeneği verilir (md. 16)

4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) bendi ile (b)bendinde belirtilen muhtarlar ile aynı bendin (1), (2) ve (4)numaralı alt bentleri kapsamındaki sigortalı kadının analığıhalinde, doğumdan önceki bir yıl içinde en az doksan gün kısavadeli sigorta primi bildirilmiĢ olması Ģartıyla, doğumdan öncekive sonraki sekizer haftalık sürede, çoğul gebelik halinde isedoğumdan önceki sekiz haftalık süreye iki haftalık süre ilâveedilerek çalıĢmadığı her gün için,

4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) bendi ile (b)

bendinde belirtilen muhtarlar ile aynı bendin (1), (2) ve (4)

numaralı alt bentleri kapsamındaki sigortalı kadının, erken

doğum yapması halinde doğumdan önce kullanamadığı

çalıĢtırılamayacak süreler ile isteği ve hekimin onayıyla doğuma

üç hafta kalıncaya kadar çalıĢması halinde, doğum sonrası

istirahat süresine eklenen süreler için,

geçici iĢ göremezlik ödeneği verilir.

4/b kapsamında sigortalı sayılanlara iĢ kazası veya

meslek hastalığı ya da analık halinde geçici iĢ göremezlik

ödeneği, genel sağlık sigortası dahil prim ve prime iliĢkin her

türlü borçlarının ödenmiĢ olması Ģartıyla yatarak tedavi

süresince veya yatarak tedavi sonrası bu tedavinin gereği

olarak istirahat raporu aldıkları sürede ödenir. Ancak bu

maddenin birinci fıkrasının (c) bendine göre doğum öncesi ve

doğum sonrası çalıĢmadığı sürelerde geçici iĢ göremezlik

ödeneğinin ödenebilmesi için yatarak tedavi Ģartı aranmaz.

4/b kapsamında Ģirket ortağı olan kadın sigortalılaranalık sigortasında sağlanan geçici iĢ göremezliködeneğinden faydalanamazlar; ancak emzirme ödeneğindenfaydalanabilirler.

ĠĢ kazası, meslek hastalığı, hastalık ve sigortalıkadının analığı halinde verilecek geçici iĢ göremezliködeneği, yatarak tedavilerde 17 nci maddeye görehesaplanacak günlük kazancının yarısı, ayaktantedavilerde ise üçte ikisidir.

ĠĢ kazası ve meslek hastalığındaki gibi hesaplanır;esas tutulacak aylık kazanç, yukarıdaki hükümlere görehesaplanacak günlük kazancın otuz katıdır.

3. EMZĠRME ÖDENEĞĠ

«Mama parası» olarak anılır.

Analık sigortasından sigortalı kadına veya sigortalıolmayan karısının doğum yapması nedeniyle sigortalı erkeğe, buKanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentlerikapsamındaki sigortalılardan; kendi çalıĢmalarından dolayı gelirveya aylık alan kadına ya da gelir veya aylık alan erkeğinsigortalı olmayan eĢine, her çocuk için yaĢaması Ģartıyla doğumtarihinde geçerli olan ve Kurum Yönetim Kurulunca belirlenipBakan tarafından onaylanan tarife üzerinden emzirme ödeneğiverilir.

Sigortalı kadına veya sigortalı olmayan eĢinin doğumyapması nedeniyle sigortalı erkeğe emzirme ödeneğiverilebilmesi için, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının;

a) (a) bendi kapsamında olanlar için doğumdan öncekibir yıl içinde en az 120 gün kısa vadeli sigorta kolları primibildirilmiĢ olması,

b) (b) bendi kapsamında olanlar için doğumdan öncekibir yıl içinde en az 120 gün kısa vadeli sigorta kolları primiyatırılmıĢ ve genel sağlık sigortası primi dahil prim ve primeiliĢkin her türlü borçlarının ödenmiĢ olması, Ģarttır.

Emzirme ödeneğine hak kazanan sigortalılardan 9 uncumaddeye göre sigortalılığı sona erenlerin, bu tarihten baĢlamaküzere üçyüz gün içinde çocukları doğarsa, sigortalı kadın veya eĢianalık sigortası haklarından yararlanacak sigortalı erkek, doğumtarihinden önceki onbeĢ ay içinde en az 120 gün prim ödenmiĢolması Ģartıyla emzirme ödeneğinden yararlandırılır.

Emzirme ödeneği miktarı 75.00 TL olarak

belirlenmiĢtir.

Emzirme ödeneği alabilmek için, sigortalının iĢ

yerinden alınan vizite kağıdı, doğum raporu, nüfus cüzdanı

fotokopisi(sigortalının ve yeni doğan çocuğun), evlenme

cüzdanı (sigortalının eĢi doğum yaapmıĢ ise) ile birlikte

bağlı bulunulan SGK Ġl/Merkez Müdürlüklerine müracaat

etmek gerekmektedir.

Dinlediğiniz için teşekkür

ederim…